Generalidades De Imagenologia 4s4f3i

IMAGENOLOGIA 1. Fundamento de los rayos X

Los rayos X se originan cuando algunos electrones chocan a gran velocidad contra una placa metálica, su energía cinética se transforma una parte en calor (99%) y una cantidad minúscula, cerca del 1% se transforma en rayos X. Se producen por el choque de un “chorro” de electrones que se origina y viaja desde un cátodo, dentro del cual hay un filamento de tungsteno, contra los átomos que forman al ánodo, formado por una placa de tungsteno, provocando cambios momentáneos en sus orbitales que producen la liberación de energía al volver a su posición normal o inicial. Esa energía está formada principalmente por calor, y en menor cantidad por radiaciones ionizantes, los denominados rayos X. Este proceso ocurre en el vacío del interior del tubo de rayos X. Estos rayos X atravesarán al sector del organismo que se desee estudiar radiológicamente, y posteriormente sensibilizarán una película radiográfica colocada por detrás. Cuando los rayos X llegan a la película radiográfica la ennegrecen (sensibilizan a las sales de plata de la emulsión de las placas radiográficas). En la actualidad, puede reemplazarse a la película radiográfica por detectores electrónicos que enviarán la información a una computadora, digitalizando las imágenes, las que posteriormente podrán ser procesadas (radiología digital).

Propiedades de los Rayos X a) Capacidad de atravesar la materia, poder penetración. Dependiendo de la naturaleza anatómica, densidad, el espesor de la sustancia y la dureza de los rayos, unos cuerpos absorben más cantidad de radiación que otros, es decir, tendrían mayor o menor coeficiente de atenuación b) Se propagan en línea recta en todas las direcciones. c) Capacidad de emitir luz al incidir sobre ciertas sustancias, efecto luminiscente: Efecto de fluorescencia sustancias que emiten luz al ser bombardeadas por rayos X y cuando estas siguen emitiendo luz por un periodo corto de tiempo, después de cesado la radiación se llama fosforescencia. d) Capacidad de producir cambios en las emulsiones fotográficas, efecto fotográfico. La película empleada para esta finalidad está cubierta con una emulsión de plata. e) Capacidad de producir cambios en los tejidos vivos, efectos biológicos: son los cambios más importantes y se utilizan en la radioterapia, sim embargo a partir de 100 rads se empiezan a presentar efectos nocivos como pérdida del cabello, náuseas y eritema, el efecto local suprime la habilidad de las células para multiplicarse y reproducirse por sí mismas. Las partes del organismo absorben radiación en cantidades diferentes. Por lo tanto si un haz de rayos X penetra un organismo (radiación incidente), esta radiación será absorbida en forma e intensidad diferente, según la parte del cuerpo que atraviesan, esto dependerá del espesor, la densidad y el número anatómico. Los distintos tonos de grises obtenidos entre el negro y el blanco representarán el grado de dificultad de los rayos X para atravesar al objeto colocado entre ellos y la película radiográfica o los detectores electrónicos. Esto significa que cuando el objeto interpuesto es muy denso, como el metal (difícil de atravesar por los rayos), la imagen en la película se verá blanca, porque los rayos X no llegan a la placa para sensibilizarla al no poder trasponer ese material, se le denomina radiopaco. Por el contrario, si el objeto interpuesto es muy poco denso, como el aire, los rayos X atravesarán fácilmente al mismo y sensibilizarán en consecuencia a la placa, viéndose la imagen negra, se le denomina radiolucido. Todos los objetos con densidades intermedias entre el aire

(negro) y el metal (blanco), tendrán distintos tonos de grises, según su densidad. En general, en RAD se reconocen cinco densidades básicas, que de menor (negro) a mayor (blanco) son el aire, la grasa, el líquido, el calcio y por último el metal o medios de contraste positivos, tales como sales de bario, compuesto yodados. Los parénquimas de los órganos sólidos se presentan con una densidad similar a la hídrica, por encontrarse vascularizados

Contraindicaciones absolutas de las pruebas con RX 1. Alergia grave endovenoso.

al

contraste

yodado en

estudios

con

contraste

Contraindicaciones relativas de las pruebas con RX 1. Embarazo (consultar la sección Seguridad del Paciente de la web). En estudios con contraste endovenoso: 2. Insuficiencia renal, sobre todo tomando antiarrítmicos, digitálicos o betabloqueantes. 3. Antecedentes de reacción alérgica leve (valorar la idoneidad de hacer el estudio después de una premedicación preventiva). 4. Antecedentes de alergia a fármacos o alimentos (marisco). 5. Asma. 6. Hipertiroidismo. 7. Miastenia gravis. 8. Feocromocitoma. 9. Niños < 1 año. 10. Factores predisponentes a una nefropatía inducida por contraste yodado: -

Diabetes melitus. Mieloma múltiple. Policitemia vera. Deshidratación.

-

Enfermedad cardiovascular. Edad avanzada. HTA. Hiperuricemia. Fármacos nefrotóxicos.

Una zona del cuerpo puede ser reconocida radiológicamente de acuerdo a los siguientes principios: 1) Por estar envuelta en grasa o fascia 2) Por el habitual contenido gaseoso (pulmones o tracto gastrointestinal) 3) Por su contenido normal en sales minerales tales como las sales de calcio en el hueso 4) Por contener anormalmente gas, gases o sales de calcio. 5) Por la introducción de un medio de contraste radiopaco o radiotransparente. 2. Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) era, en el momento de su introducción clínica en 1971, una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente imágenes axiales del cerebro de interés en neurorradiología. Con el paso del tiempo se ha convertido en una técnica de imagen versátil, con la que se obtienen imágenes tridimensionales de cualquier área anatómica, y que cuenta con una amplia gama de aplicaciones en oncología, radiología vascular, cardiología, traumatología, o en radiología intervencionista, entre otras. La TC se utiliza en el diagnóstico y en los estudios de seguimiento de pacientes, en la planificación de tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de subpoblaciones asintomáticas con factores de riesgo específicos. La TC crea un plano tomográfico transversal de cualquier parte del cuerpo. El paciente es barrido por el haz de un tubo de RX que gira alrededor de un segmento corporal en estudio, unos detectores de radiación recogen las señales emitidas las cuales pasan a un computador que mediante un proceso de cálculo, reconstruye las densidades detectadas en forma de puntos luminosos, proyectándolos a un monitor de TV. Se eliminan con este procedimiento las sombras producidas por superposiciones y se amplía las gamas de densidades lo que permite que la estructuras profundas se visualicen con gran nitidez.

-

Tomografia Helicoidal.

Hasta 1989 sólo se podía adquirir en TC axial. En 1989, la adquisición de datos con el tubo de rayos X rotando continuamente y con la camilla desplazándose simultáneamente dio origen a la adquisición helicoidal o espiral. La introducción de la adquisición helicoidal ha mejorado considerablemente el rendimiento de la TC. Algunas de las ventajas de la TC helicoidal: se acorta el tiempo de exploración, permite hacer 2 a 64 cortes o más por rotación de 0,5seg y se obtiene una información más coherente para reproducir imágenes en 3D del volumen explorado. La desventaja principal de la TC helicoidal fue la aparición de algunos artefactos asociados (molinos de viento, etc.). La trayectoria circular del tubo de rayos X se transforma en una hélice desde la perspectiva del paciente. La adquisición helicoidal posibilitó la obtención de datos de un gran volumen del paciente en apnea, lo que constituía un requisito previo para el desarrollo de la angiografía con TC (angio-TC) de alta calidad. El desplazamiento de la camilla se expresa generalmente en relación con la anchura nominal del haz (igual a la anchura de corte en equipos de corte único); el cociente entre el desplazamiento de la camilla en una rotación de 360° del tubo y la anchura nominal del haz se denomina factor de paso o pitch.

-Reconstruccion 3D La Tomografía sólo nos proporciona un criterio para determinar de que está compuesto un tejido; el coeficiente de atenuación, medido en unidades Hounsfield. La unidad elemental de la reconstrucción 3D. Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises usualmente con valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes tejidos tenemos que valernos de este único criterio. En líneas generales podemos clasificar los tejidos según sus coeficientes de atenuación en 6 grandes grupos:

Estas son las denominadas “ventanas de reconstrucción”, que no son mas que los rangos de visualización en unidades Hounsfield (UH). Todas las reconstrucciones tridimensionales se basan en estas diferencias de atenuación. Existen 3 técnicas de reconstrucción 3D: -. Reconstrucción de superficie sombreada -. Proyección de máxima intensidad -. Reconstrucción de volumen 3. Resonancia Magnética Es una sofisticada técnica de obtención de imágenes médicas de alta calidad del interior del cuerpo humano basada en el fenómeno de la resonancia magnética nuclear. Combina la generación de campos magnéticos estáticos muy intensos (superconductores) con la detección

de campos de radiofrecuencia muy débiles (teoría de la señal y electrónica digital). Ventaja de la RM frente a los RX: la RF es una radiación no ionizante. La información obtenida en RM proviene de las propiedades magnéticas naturales de átomos. La base física de este fenómeno está dada por la existencia de dos tipos de movimientos en los núcleos atómicos: el movimiento giratorio o spin (alrededor de su eje) y el movimiento de precesión (alrededor del eje gravitacional). Dichos movimientos generan un campo magnético alrededor de cada núcleo, especialmente los átomos que poseen un número impar de protones y neutrones. En estos predominan las cargas positivas y en consecuencia adquieren mayor actividad magnética. Dado que el hidrogeno es el átomo más abundante en los tejidos orgánicos y su núcleo tiene un protón resulta ideal para RM. En condiciones normales los vectores de los protones adoptan direcciones aleatorias y se anulan entre si. Ahora bien cuando se introduce un cuerpo en un campo magnético, este se magnetiza temporalmente, es decir que sus núcleos de hidrogeno se alinean con el campo magnético y precesan alrededor del mismo, creando el llamado vector de magnetización neta, puede alinearse en paralelo o antiparalelo. Dicho vector es la suma de los vectores de cada uno de los átomos. Los átomos de hidrógenos finalmente reestablecerán el equilibrio previo con el imán circundante y al hacerlo emitirán energía absorbida en forma de radiofrecuencia. Un computador analiza la distribución de las ondas de radiofrecuencia emitidas, produciendo una imagen. Cada tejido, según su abundancia de protones y a cuanto tardan en relajarse luego de ser estimulados (T1 Y T2), emite una señal de mayor o menor intensidad que es captada por el equipo. En distintas escalas de grises, de blanco al negro.

4. Econosografia La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que se utiliza fundamentalmente para evaluar los tejidos blandos. Se trata de un

procedimiento seguro, no invasivo y que no utiliza radiaciones ionizantes, por lo que no produce efectos biológicos adversos. Las imágenes ecográficas corresponden al aspecto macroscópico de cortes anatómicos, mostrando la arquitectura interna de los diferentes órganos. Con la suma de cortes se puede obtener una idea tridimensional del tamaño, la forma y la estructura de los órganos. La información obtenida a partir de las imágenes ecográficas puede complementar los resultados obtenidos mediante otros procedimientos diagnósticos, como la radiología. Un sistema de ultrasonido de diagnóstico clínico está compuesto de un grupo de transductores, una computadora con monitor y la unidad que suministra energía al sistema. El transductor es el aparato que envía y recibe las ondas del ultrasonido y está compuesto por un grupo de cristales de cuarzo que generan las ondas de ultrasónicas. Cada transductor opera a diferente frecuencia de 2 a 12 MHZ. Los US diagnósticos son generados en un dispositivo llamado transductor, el cual contiene uno o más cristales con propiedades piezoeléctricas. Esto quiere decir que, al ser sometidos a una corriente eléctrica alterna, vibran y emiten ultrasonidos de una frecuencia característica. Al aplicar el transductor sobre la superficie del cuerpo, las ondas de sonido viajan a través de los tejidos. A medida que avanzan, parte de ellas serán reflejadas en forma de ecos. Estos son devueltos al transductor, donde interaccionan con los cristales, produciendo una señal eléctrica que será analizada y transformada en un punto de luz. A esta capacidad de los cristales de transformar energía eléctrica en mecánica y viceversa se le denomina efecto piezoeléctrico, las ondas del US no reflejados seguirán avanzando a través de los tejidos para seguir mandando información de zonas más profundas. Los cristales piezoeléctricos actúan por tanto como emisores y receptores de US.

Además la técnica doppler permite calcular las velocidades del flujo sanguíneo en estructuras vasculares y cardiacas. La técnica de onda pulsátil, onda continua o mapa de color fuljo son útiles para demostrar la velocidad del flujo sanguíneo, la resistencia a la velocidad del flujo sanguíneo y el flujo de una estructura hacia otra. Amerita profundo conocimiento de la anatomía detallada y la exacta comprensión del proceso de reconstrucción de la imagen tridimensional para obtener imágenes adecuadas. Cuanto más intenso sea el eco reflejado por una determinada estructura, más brillante aparecerá en la imagen. A esta intensidad de brillo se le conoce con el

nombre de ecogenicidad, utilizándose para describir las imágenes ecográficas los siguientes términos: - Hiperecogenico, hiperecoico: se produce una gran reflexión de US (escasa o nula transmisión). Los puntos en el monitor aparecen con una intensidad de brillo máxima, es decir, blancos (gas, hueso). - Hipoecogenico, hipoecoico: se produce una reflexión media (transmisión media), teniendo los puntos distinta intensidad de gris según la cantidad de ecos producidos (tejidos blandos). Para comparar la ecogenicidad de los tejidos entre sí, se utiliza esta terminología de forma comparativa, es decir, que un tejido puede ser híper, hipo o isoecogénico con respecto a otro. - Anecogénico, anecoico: ausencia de ecos por no producirse reflexión de US (transmisión completa). Los puntos aparecerán de color negro (líquidos).

Tórax y Generalidades. -Anatomía Morfológica

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino. Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por los 12 pares de costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.

La caja torácica se encuentra dividida en su interior por las regiones pleuropulmonares y el mediastino. Regiones pleuropulmonares: Corresponden a dos zonas ubicadas laterales al mediastino. Están ocupadas por la cavidad pleural y los pulmones. Las Pleuras una derecha y una izquierda son membranas serosas "que envuelven a los pulmones y tapizan las paredes de la cavidad pleural. Cada pleura forma un saco membranoso cerrado (cavidad pleural) que se interpone entre el pulmón respectivo y las formaciones anatómicas que lo rodean. Las dos cavidades pleurales, dentro de cada membrana pleural, no se comunican entre sí. Cada pleura está compuesta por dos hojas: pleura visceral y la pleura parietal. -

Pleura Visceral: Se aplica íntimamente a las caras pulmonares, así como a las caras interlobares de los diferentes lóbulos pulmonares. Es delgada y transparente; no puede ser disecada ni separada del parénquima pulmonar subyacente.

-

Pleura Parietal: Tapiza el interior de la cavidad torácica y reviste las paredes del espacio donde se encuentran los pulmones.

Recesos pleurales: Se denomina así a los fondos de saco pleurales que se forman en las zonas donde se unen las diferentes partes de la pleura parietal con la pleura visceral. Los recesos son: costodiafragmático, costomediastínico, vertebromediastínico y frenicomediastínico. El receso costodiafragmático uno de los recesos principales es una hendidura que se forma entre la pared torácica y el diafragma. El receso costomediastínico es anterior retroesternal y agudo. El receso vertebromediastínico es un receso redondeado ubicado en la región posterior de la porción mediastínica de la pleura parietal (Forma un canal a los lados de los cuerpos vertebrales). El receso frenicomediastínico es un receso pleural poco profundo situado entre la porción diafragmática y la porción mediastínica de la pleura parietal. Los pulmones se encuentran dentro de la caja torácica, en el interior del saco pleural, a ambos lados del mediastino. Tienen forma cónica, son elásticos y de consistencia esponjosa. El pulmón derecho es mayor que el izquierdo, con aproximadamente un 20% más de volumen. Cada pulmón tiene tres caras, diafragmática, costal y mediastínica, y está dividido por profundas hendiduras, llamadas cisuras, que delimitan los lóbulos pulmonares. El pulmón derecho tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lóbulos, superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene una cisura oblicua, que separa los lóbulos superior, con una gran escotadura donde se aloja el corazón, e inferior. A veces existen

cisuras adicionales, como por ejemplo la que aísla el lóbulo de la vena ácigos del lóbulo superior derecho, que aparece en el 1% de la población. Mediastino Es la región media del tórax que se encuentra entre las regiones pleuropulmonares. Límites: ‐ Anterior: plastrón esternocostal. ‐ Posterior: columna vertebral. ‐ Lateral: pulmones y pleuras. ‐ Inferior: cara superior del diafragma. ‐ Superior: base del cuello. Para su estudio el MEDIASTINO se divide en 2 compartimientos un mediastino SUPERIOR y un mediastino inferior dividido plano transversal que pasa inferior al cuerpo de la 4ta vértebra torácica o dorsal. A) El mediastino superior: Contenido: Timo, troncos venosos braquiocefálicos, vena cava superior, cayado de la aorta y sus ramas, conducto torácico, nervios vagos y frénicos, nervios laríngeo recurrentes, tráquea, esófago, músculos prevertebrales. B) El mediastino inferior a su vez se divide en 3: Mediastino anterior, mediastino medio, y mediastino posterior Mediastino anterior: Se corresponde con el espacio entre la pared torácica anterior y una línea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la tráquea y anterior al corazón hasta el diafragma. (Contenido: arterias mamarias, músculo triangular del esternón, timo y grasa precardiaca) Mediastino medio: Espacio que se extiende desde la línea descrita con anterioridad para definir el mediastino anterior hasta otra línea, que une cada vértebra dorsal a un centímetro posterior a su borde anterior. (Contenido: tráquea y bronquios principales, ganglios linfáticos mediastinicos, arco aórtico y sus grandes vasos, Vena cava e innominada, ambos nervios frénicos, corazón, pericardio, ambos nervios vago). Mediastino posterior: Situado entre la línea descrita a un centímetro del borde anterior de las vértebras dorsales hasta la pared torácica posterior. (Contenido: esófago y nervio vago, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, cadena ganglionar simpática) -

Anatomía Radiológica.

a) Árbol traqueobronquial La tráquea es un tubo cilíndrico que se extiende verticalmente desde la laringe a los bronquios principales. La tráquea cervical está en la línea media mientras que la tráquea intratorácica se desvía a la derecha y atrás a medida que desciende. La pared lateral izquierda está ligeramente comprimida por el arco aórtico, signo

radiológico que será más marcado en personas de edad avanzada. La tráquea tiene una longitud de unos 12 cm con diámetro coronal menor que el sagital. En pacientes con broncopatía crónica y en algunas otras patologías se produce la llamada “tráquea en sable” consistente en un estrechamiento de su diámetro transverso y ensanchamiento del anteroposterior, signo muy útil para el diagnóstico de esta enfermedad. El sistema bronquial tiene un patrón de ramificación asimétrico. El bronquio principal derecho es mucho más corto y vertical que el izquierdo y ambos se ven bien en la PA. Hay tres bronquios lobares en el lado derecho y dos en el izquierdo. Hay 10 bronquios segmentarios derechos y 8 izquierdos.

b) Anatomía lobar y segmentaria El pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos por las cisuras mayor y menor. El superior recibe el bronquio del LSD y se divide en tres segmentos: anterior, apical y posterior. Estos segmentos no están delimitados por pleura. El lóbulo medio recibe el bronquio del lóbulo medio que nace del bronquio intermediario y se divide en dos segmentos: medial y lateral. El lóbulo inferior derecho recibe el bronquio del LID y se divide en cinco segmentos: apical, basal anterior, basal lateral, basal medial y basal posterior. El pulmón izquierdo se divide en lóbulo superior e inferior por la cisura mayor. El superior se divide en cuatro segmentos: los segmentos apicoposterior y anterior, y los segmentos superior e inferior lingular y recibe el bronquio del LSI que se dividirá en una rama superior y otra inferior o lingular para todos estos segmentos. El LII se divide en cuatro segmentos: apical y los tres segmentos basales: anteromedial, lateral y posterior, y recibe el bronquio del LII.

c) Cisuras Son invaginaciones de la pleura visceral en el pulmón y separan

los lóbulos. Hay dos cisuras en la derecha y una en la izquierda. Las cisuras mayores se extienden oblicuamente hacia abajo y delante desde la quinta vértebra dorsal. La cisura menor tiene un trayecto horizontal y termina medialmente a la altura del margen lateral de la arteria pulmonar interlobar. Las cisuras mayores se ven en la radiografía lateral como dos finas líneas oblicuas discurriendo de forma paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, no visualizándose en la PA debido a su orientación curvada con respecto al rayo. La cisura menor se suele ver casi siempre en las dos proyecciones, siendo su borde anterior más bajo que el posterior, y la parte lateral más inferior que la medial.

d) Hilios Son las áreas situadas en el centro del tórax que conectan el

mediastino con los pulmones. En la proyección PA la opacidad superior derecha corresponde a la arteria pulmonar (tronco anterior) y a la vena pulmonar superior. La porción inferior está formada por la arteria interlobar orientada verticalmente. El hilio izquierdo, habitualmente mas alto que el derecho, lo forman la porción distal de la arteria pulmonar izquierda, la proximal de la arteria interlobar izquierda y la vena pulmonar superior izquierda(3). La anatomía radiográfica de los hilios en proyección lateral es compleja, ya que los componentes de ambos hilios se superponen en gran medida. La referencia más útil es la carina traqueal, con las columnas aéreas en forma circular por encima correspondientes al bronquio superior derecho y algo más bajo la del superior izquierdo. La mayor parte de los vasos del hilio y sobre todo las arterias pulmonares se identifican bien ya que la derecha presenta un curso más anterior,

visualizándose por delante de la tráquea, mientras que la izquierda es más posterior, situándose por detrás de la luz traqueal

e) Marcas

vasculares Son marcas lineales creadas por los troncos broncovasculares, estructuras que salen de ambos hilios, afilándose gradualmente a medida que van a la periferia. Todas las ramificaciones de ambas arterias pulmonares siguen y acompañan al bronquio correspondiente y se dividen de la misma forma que ellos. A diferencia de las arterias, las venas no acompañan a los bronquios. El alejamiento anatómico de las venas pulmonares de las arterias permite su distinción radiográficamente. En la región de las bases los vasos deben ser bastante aparentes tanto las arterias como las venas, siendo fácilmente distinguibles, dado que las venas discurren casi horizontalmente y en un plano inferior a las arterias, las cuales son verticales u oblicuas y tienen un bronquio adyacente. Los vasos de los lóbulos superiores son de reserva, y por tanto no se deben ver, y en cualquier caso no deben superar los 3 mm de diámetro. Hay que localizar la lucencia del bronquio superior derecho, que suele ser muy evidente, e identificar las venas que drenan los lóbulos superiores, ya que siempre se proyectan laterales a sus respectivas arterias, una relación particularmente valorable en la región superior del hilio derecho, en la que la vena pulmonar superior, que forma la cara lateral del hilio superiormente, presenta un ángulo agudo con la arteria interlobar. Este dato es fundamental cuando nos encontremos con vasos superiores que superen los 3 mm, y queramos saber si es a expensas de las arterias, venas o ambos. Es lo que denominamos redistribución vascular. Cuando el vaso del lóbulo superior que supera los 3 mm de espesor es la arteria, estamos ante una hipertensión precapilar, provocada por una patología respiratoria o vascular. Si, por el contrario, es la vena la que está dilatada, es debido a una hipertensión postcapilar, y diagnosticaremos una patología cardiaca. Si los dos vasos están aumentados de calibre y los inferiores son normales, lo que existe es una plétora pulmonar. Estos signos radiológicos no son valorables si la placa está realizada en decúbito supino, ya que desaparece el efecto gravitatorio y veremos siempre vasos dilatados en los lóbulos superiores.

f) Mediastino Es el espacio situado entre las pleuras parietales mediales, que contiene las estructuras centrales cardiovasculares, traqueobronquiales y el esófago, rodeados por grasa, en cuyo seno hay ganglios linfáticos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificación más utilizada es la anatomorradiológica o “clásica” en la cual una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo esternal por delante hasta el cuarto espacio intervertebral por detrás lo divide en superior e inferior. El compartimento inferior se subdivide en prevascular o anterior, medio y posterior y es puramente arbitraria, teniendo como referencia el corazón y la columna. No hay fronteras anatómicas entre ellos, pero son regiones que se reconocen con facilidad en la radiografía lateral de tórax. • Mediastino superior: las estructuras más importantes son el tiroides, los troncos supraaórticos, la vena cava superior y ácigos y algunos nervios. • Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrás del esternón y anteriores al corazón y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas.

• Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco aórtico, arterias y venas pulmonares centrales, la tráquea, el esófago, los bronquios principales y ganglios linfáticos. • Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos y nervios intercostales y del sistema nervioso autónomo. La clave para interpretar las radiografías frontales es conocer las interfases pulmón-mediastínicas normales (Tabla I). Aparecen como bordes nítidos en las zonas en que el pulmón y pleura adyacente an con diversas estructuras cardiovasculares. Cualquier desplazamiento, borramiento, etc., de alguna de estas interfases nos debe hacer sospechar la existencia de patología mediastínica y completar el estudio con un esofagograma baritado y, fundamentalmente, con TC.

g) Pleura El espacio pleural está limitado por la pleura visceral, que recubre los pulmones, y por la pleura parietal, que tapiza la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Ambas se unen en los hilios. El grosor total es normalmente insuficiente para permitir que sean visibles radiográficamente.

h) Diafragma Es una membrana musculotendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal. El hemidiafragma derecho recubre el hígado y el izquierdo, el estómago y bazo. Las cúpulas tienen forma redondeada y no es infrecuente que el derecho presente suaves elevaciones arqueadas o lobulaciones en la región anterolateral sin mayor significado. El hemidiafragma izquierdo está más bajo que el derecho debido a que es desplazado inferiormente por el ventrículo izquierdo, aunque en un 10% de los individuos normales están a la misma altura. En la lateral pueden distinguirse con facilidad ya que el derecho se ve en su totalidad y del izquierdo no se ve su porción más anterior por la interposición cardiaca. Es importante conocer que la porción posterior es mucho más profunda que la anterior, creando un surco costofrénico posterior profundo. Por tanto, alteraciones u opacidades en localización baja en la radiografía PA que

pensamos están en abdomen, pueden ser en realidad de origen pleural o pulmonar.

i) Huesos Son múltiples las estructuras óseas visualizadas en la radiografía de tórax. Destacar las costillas, esternón y columna dorsal. La calcificación de los cartílagos costales es común y comienza sobre los 20 años, siendo de carácter marginal en el hombre y central en la mujer. Como signo radiológico a tener en cuenta en la radiografía lateral, siempre debemos observar que existe una disminución uniforme de la densidad en los cuerpos vertebrales dorsales en dirección craneocaudal. Cualquier modificación o alteración de la misma es sospechoso de patología intratorácica subyacente

-Criterios para una buena realización 1. Verificación de los datos, internacionalmente arriba a la derecha. 2. Centralización: la apófisis espinosa de T4, equidistante de los extremos mediales de la clavícula 3. Penetración, la columna torácica o columna de aire debe verse atraves de la silueta cardiaca. 4. 4. Inspirada: debe observarse por encima del hemidiafragma el arco anterior de las 6ta costilla y el arco posteriores de la 9na costilla, en el hemitórax derecho 5. Borde medial de las escapulasse deben proyectar fuera del torax. 6. Angulos costodiafragmitcos deben estar presentes. 7. Se deben observar los vértices pulmonares -Proyecciones de la rx de torax. La exploración habitual del tórax consiste en la realización de dos radiografías con el paciente en bipedestación: una en proyección posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-película de dos metros. Se realizan en máxima inspiración y con la respiración totalmente suspendida. En pacientes en mal estado clínico, se realizan radiografías con equipos portátiles, a la cabecera del paciente y, por tanto, en proyección anteroposterior, con obtención de imágenes de peor calidad técnica. En la radiografía de tórax, las estructuras mediastínicas y el diafragma “oscurecen” parte del parénquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyección lateral en la detección y localización de patologías en áreas concretas del parénquima. Esta proyección es indispensable para la localización de lesiones mediastínicas, retrocardiacas, retroesternal, hiliares y en los senos costofrénicos posteriores, nos permite visualizar la columna dorsal y el esternón y las zonas tapadas por los diafragmas de los lóbulos inferiores.

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS En algunos casos no es posible hacer un diagnóstico definitivo con las dos radiografías estándar (PA y L) del tórax, por ello, y antes de recurrir a la solicitud de técnicas de alta tecnología, se deben conocer otras proyecciones complementarias que ayuden a resolver o confirmar la duda diagnóstica. a) Proyecciones oblicuas: son útiles para localizar una lesión, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas. Así, permite confirmar la presencia de un nódulo o aclarar lesiones óseas o imágenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía estándar. También pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposición al asbesto. Una proyección oblicua en la posición de nadador permite una excelente visualización de la tráquea en toda su longitud. Estas proyecciones oblicuas están siendo sustituidas por la Tomografía Axial Computarizada (TAC), pero no debemos olvidar su utilidad y rapidez de realización. b) Radiografías realizadas con bajo kilovoltaje (60-80 kVp): para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal. .

c) Proyección lordótica: se realiza en proyección anteroposterior con angulación del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrás con la columna hiperextendida. Las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas están más o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. En esta proyección, una lesión anterior se proyecta hacia arriba y una lesión posterior se proyecta hacia abajo. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio y língula.

d) Proyección en decúbito supino o decúbito lateral con rayo horizontal: para detectar pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad. e) Radiografía en espiración: su indicación fundamental es la confirmación de pequeños neumotórax y atrapamiento aéreo.

-Tomografía axial de tórax

La exploración por TAC del tórax se utiliza para: 

examinar anomalías encontradas en rayos X convencionales de tórax



ayudar a diagnosticar las causas de signos o síntomas clínicos de enfermedades de tórax, tales como tos, insuficiencia respiratoria, dolor torácico o fiebre



detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparezcan en el tórax, o tumores que se hayan propagado allí desde otras partes del cuerpo



evaluar si los tumores están respondiendo al tratamiento



ayudar a programar la radioterapia



evaluar lesiones en el tórax, incluyendo el corazón, los vasos sanguíneos, los pulmones, las costillas y la columna vertebral



evaluar anormalidades de tórax encontradas en los exámenes fetales por ultrasonido

La exploración por TAC del tórax puede demostrar varias afecciones de pulmón, como por ejemplo: 

cáncer de pulmón



neumonías



tuberculosis



enfisema y enfermedad obstructiva del pulmón (COPD)



bronquiectasia



inflamación u otras enfermedades de la pleura, la cobertura de los pulmones



enfermedad pulmonar intersticial difusa



anormalidades congénitas

Un angiograma por TAC puede realizarse para evaluar los vasos sanguíneos (las arterias y las venas) en el tórax. Esto involucra la inyección rápida en la vena de un líquido que contiene yodo (material de contraste), mientras se obtienen imágenes por TAC. Puesto que las

exploraciones por TC pueden detectar hasta nódulos bien pequeños en el pulmón, la TC de tórax es especialmente eficaz en diagnosticar cáncer de pulmón en su etapa más temprana y más curable. -Ecografía de Tórax.

La ecografía torácica es útil en la valoración de enfermedades del parénquima pulmonar periférico, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino, y también es de gran utilidad como guía en procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos. Sus principales ventajas radican en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente. Pleura Es en la enfermedad pleural donde tradicionalmente la ecografía torácica ha tenido mayor difusión, en especial en el diagnóstico y la punción del derrame pleural, si bien en múltiples centros se ha empleado exclusivamente como guía para la toracocentesis. El grosor de la pleura normal es de 0,2–0,4mm. Estas medidas están por debajo de la resolución de los aparatos de ecografía. Así pues, ambas hojas pleurales aparecen en la ecografía como una línea hiperecogénica única que se mueve con la respiración -

Derrame Pleural Engrosamiento pleural Masas pleurales Neumotórax

Pulmón La ecografía permite estudiar las enfermedades del parénquima pulmonar que afecten a la periferia del pulmón. Las que la respeten no podrán evaluarse con esta técnica, ya que la práctica totalidad de los ultrasonidos se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia acústica. -

Neumonía Embolia o Infarto pulmonares Atelectasias Neoplasias Enfermedades que cursan interlobulillares

con

afectación

de

los

septos

Estudios de lesiones y masas de partes blandas y óseas de la caja torácica. Intervenciones con guía ecográfica. Toracocentesis Drenaje pleural Biopsia pleural y de pulmón Puncion en Cancer de pulmón y neumonías con absceso pulmonar

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO ANZOATEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA CATEDRA: IMAGENOLOGIA

TEMA I Y II: IMAGENOLOGIA Y TORAX GENERALIDADES

Dra. Daisy Alcalá

Realizado: Br.

Diriangen

Rodríguez CI 23.898.533

Sección: 03

Omar

Salazar

ENERO 2016