Guia De Practica Clinica - Celulitis 5x3m5r

DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

LIMA – PERU 2014

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA

1. INTRODUCCION El Departamento de

Medicina

en su

contínuo

desarrollo

técnico y

istrativo, afronta un aspecto de suma importancia que es disponer de los documentos de gestión necesarios en la orientación, regulación y control de las actividades asistenciales que se desarrollan en los servicios bajo su responsabilidad. En ese sentido es que las Guías de Práctica Clínica que se presentan

a

continuación, servirán para el tratamiento consensuado de nuestros pacientes a cargo de los profesionales de la salud de las diversas especialidades que integran el sector y beneficiarán a los pacientes que acuden en búsqueda de atención. 2. GENERALIDADES 2.1 OBJETIVO El objetivo principal de las presentes Guías de Práctica Clínica es servir como instrumento normativo que oriente y regule la metodología a seguir por los profesionales de la salud al efectuar la atención asistencial de los pacientes que se atienden en los servicios especializados del Departamento. 2.2 ALCANCE Las Guías de Práctica Clínica serán de utilidad para el Departamento de Medicina del Hospital Sergio E. Bernales, como órgano de línea de atención final.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

CELULITIS I. FINALIDAD : orientar y regular la metodología a seguir por los profesionales de la salud al efectuar la atención asistencial de los pacientes que presenten cuadro clínico de Celulitis.

II. OBJETIVO : . Estandarizar criterios de diagnóstico . Establecer pautas de manejo . Reducir la estancia hospitalaria. III. AMBITO DE APLICACIÓN : áreas de atención de pacientes con Celulitis, procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos de establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los médicos especialistas del Departamento de Medicina. IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS 4.1 NOMBRE Y CODIGO CELULITIS

CIE- 10: L03.9

V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION La Celulitis es una infección piógena aguda que compromete la dermis y el tejido subcutáneo. 5.2 ETIOLOGIA Los gérmenes implicados con más frecuencia son: Streptococcus beta hemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Difteroides aerobios y anaerobios, Candida, Pseudomonas. 5.3 FISIOPATOLOGIA Usualmente consecutiva a una herida traumática, ulcera o dermatosis. El área comprometida se encuentra edematizada, dolorosa, caliente y eritematosa, y además se caracteriza porque sus límites periféricos se confunden con la piel no comprometida, lo que diferencia este cuadro de la erisipela. La localización de la lesión, la historia médica del paciente y la exposición previa a algún

trauma o agente infeccioso particular, deben guiar el inicio de la terapia antibiótica. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES El Streptococcus beta hemolítico del grupo A, llamado también Streptococcus pyogenes, es el principal patógeno humano. Habitualmente es encontrado en la faringe o fosas nasales de portadores sanos y constituye una fuente potencial de infección. En cambio la piel no es un hábitat usual de este germen. Se transmite fácilmente a partir de lesiones cutáneas infectadas, portadores nasales, ropa y objetos. El Staphylococcus aureus causante de la mayoría de piodermias, se encuentra en el 20% de la población normal en las fosas nasales en forma persistente y en el 60% intermitentemente. El periné es también un sitio frecuente de colonización llegando a un 20% en personas sanas.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1) Medio ambiente 2) Estilo de vida:  Pacientes cirróticos  Diabetes  Insuficiencia renal  HIV  Cáncer  Quimioterapia  Adicto a drogas EV  Alcohólicos  Obesidad  Heridas quirúrgicas  Traumatismos (picaduras, quemaduras, abrasiones, laceraciones, úlceras). 3) Factores hereditarios: anomalías anatómicas locales que comprometen circulación venosa o linfática (ejm: dermatitis crónica de estasis). VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 1. Cuadro clínico sistémico: caracterizado por la presencia de fiebre, escalofríos y malestar general; en ancianos se puede evidenciar alteración del nivel de conciencia o desorientación.

2. Cuadro clínico local: caracterizado por la presencia de eritema macular de bordes no definidos, edema y dolor localizado en el área comprometida, calor al tacto y limitación funcional. Estos signos pueden o no estar asociados a linfa-adenomegalia regional dolorosa y/o linfagitis, y a la presencia de anormalidades en la piel como tiña pedis, psoriasis, dermatitis, entre otras. 3. Cuadro clínico según localización y otras manifestaciones: la presencia de bulas sobre el área comprometida es característico de la infección por Streptococcus del grupo A. Es importante considerar la localización de la celulitis lo cual nos obliga a buscar patología asociada: celulitis facial puede ser una manifestación de abscesos dentales o sinusitis; celulitis cercana a una articulación puede reflejar una artritis séptica u osteomielitis y celulitis perirrectal puede expresar la presencia de un absceso isquiorrectal. 6.2 DIAGNOSTICO 1) Criterios de diagnóstico:  Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobrelevantada, inicio 

agudo (< 24 h), asociado a fiebre en ocasiones (>38°C), escalofríos. Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la



pierna o el pie (85%) Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema,

     

puerta de entrada local, safenectomía reciente) Aparición de piel tensa, brillante Dolor o sensibilidad en el área Lesión de piel, erupción de inicio repentino Calor en el área de enrojecimiento Adenopatías Otros signos de infección: escalofríos, sudoración, fatiga, dolores



musculares (mialgias), malestar general Síntomas adicionales: náuseas, vómitos, rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación.

2) Diagnóstico diferencial a) Debe diferenciarse básicamente de la erisipela, tomando en cuenta las siguientes características: CARACTERISTICAS CLINICAS

CELULITIS

ERISIPELA

INICIO

INSIDIOSO Y PROGRESIVO

< 24 HORAS

INFLAMACION

PROFUNDA

SUPERFICIAL

SINTOMAS SISTEMICOS

BORDES

EN OCASIONES PRESENTES

MALESTAR GENERAL, FIEBRE, ESCALOFRIOS

IMPRECISOS Y NO

BIEN DELIMITADOS Y

ELEVADOS

ELEVADOS POSITIVO BAJO AL INICIO O

ASO

DURANTE EL SEGUIMIENTO (<40%)

b)

Dermatitis de estasis

c)

Tromboflebitis

d)

Trombosis de venas profundas

e)

Dermatitis de o

f)

Eritema nodoso

g)

Quemaduras solares

h)

Gota

i)

Reacción fija a drogas

j)

Síndrome de Sweet

k)

Síndrome de Wells

l)

Carcinomas erisipeloides

m) Gangrenas n)

Ántrax

o)

Fascitis necrotizante.

6.3 EXAMENES AUXILIARES 1) De patología clínica: Existe prácticamente siempre una brusca leucocitosis (15000 a 40000) con marcada desviación a la izquierda. A pesar que el proceso infeccioso local puede complicarse con bacteriemia, la utilidad de los hemocultivos es limitada y en la mayoría de estudios se reportan aislamiento de 2 a 4 % de la cepa productora de la infección, teniendo un impacto marginal en el manejo clínico y no parece tener beneficio costo-efectividad en la mayoría de pacientes con celulitis. 2) Imágenes: Las pruebas de imágenes tampoco están indicadas de forma rutinaria. La radiografía convencional y la TAC son de utilidad para descartar una osteomielitis subyacente. En la resonancia magnética se puede apreciar implicación de la fascia profunda, colecciones fluidas cuando se trata de una infección necrotizante.

6.4 MANEJO 1.- Criterios de Hospitalización: a) Toxicidad sistémica: fiebre o hipotermia, taquicardia>100 latidos/min, hipotensión (PA sistólica<90 mm Hg o 20 mm Hg por debajo del basal), escalofríos mialgias.

Desorientación o cambios del estado mental en

ancianos. b) Presencia de absceso. c) Celulitis que compromete un área extensa o cara. d) Alta sospecha de infección por Staphylococcus aureus meticilinaresistente e) Dificultad de seguimiento o de la capacidad del paciente de elevar la f)

extremidad. Otros indicios que nos hagan sospechar de infecciones severas de partes blandas como: dolor desproporcionado con los hallazgos clínicos, presencia de bulas violáceas, hemorragia cutánea, progresión rápida y presencia de gas tisular.

2.- Medidas Generales a) Reposo y elevación de la extremidad afectada b) Tratar fiebre con medios físicos y/o antipiréticos c) La adición de ibuprofeno 500 mg cada 6 h por 5 días puede acelerar la resolución de celulitis d) Si hay trauma buscar cuerpos extraños y retirarlos e) Drenar abscesos localizados de ser necesario 3. Medidas preventivas: ataques de recurrencia ocurren en 20-50% casos, por lo que se debe: a) Evitar traumas en el área y asegurar un buen cuidado de la piel y uñas b) Tratamiento de enfermedades subyacentes: infección de tinea pedis (con terbinafina oral o en crema) e insuficiencia venosa (con ligadura de la vena perforante incompetente) c) Terapia antibiótica supresiva crónica si existen más de 2 episodios por año.

Se usa Eritromicina 250 mg bid o Penicilina benzatínica G 1,2

millones

de

UI/mensual

para

prevenir

celulitis

recurrente

por

Streptococcus beta hemolítico, Cindamicina 150 mg qd para prevenir abscesos de piel recurrentes por Staphylococcus, o Mupirocina ungüento nasal bid por 5 días cada mes por 1 año en portadores nasales de Staphylococcus d) Vacuna contra Haemophilus influenzae es recomendada en la población pediátrica. 4.- Terapéutica: Metas a alcanzar con el tratamiento.

a) Terapia antibiótica inicial empírica: Oxacilina sódica IV 1 g c/4-6 h o Cefazolina 1-2 g IV c/8 h; en pacientes alérgicos a penicilina se recomienda Clindamicina 600 mg IV c/8 h; en infecciones severas asociadas a necrosis se recomienda Vancomicina 15 mg/kg cada 12 h si la

función

renal

es

normal;

en

sospecha

de

infecciones

por

Staphylococcus aureus meticilina-resistente se recomienda Linezolid 600 mg c/12 h o Vancomicina 15 mg/kg/cada 12 h si función renal es normal. b) Terapia antibiótica oral: Dicloxacilina 500 mg c/6 h o Cefalexina 500 mg c/6 h; en alérgicos a penicilina se recomienda Clindamicina 300 mg c/6 h o Levofloxacino 500 mg qd; en sospecha de infecciones por Staphylococcus meticilina-resistente se recomienda Linezolid 600 mg c/12 h. c) Duración de terapia: 10-14 días o hasta que se resuelva todo el eritema. En un estudio realizado luego de la implementación de guías institucionales que estandarizan la evaluación y el tratamiento hospitalario de pacientes con celulitis, hubo una disminución de la media de la duración de la terapia antibiótica de 13 días a 10 días y los datos sugieren que los pacientes que reciben un curso corto de tratamiento no tuvieron más probabilidad de experimentar falla clínica comparado con los pacientes que recibieron un curso largo de tratamiento. Los datos sugieren además que una duración corta de tratamiento dirigido contra patógenos gram positivos disminuye la exposición antibiótica innecesaria sin afectar la evolución clínica. d) Situaciones especiales: i. Infección por Staphylococcus

aureus

meticilina-resistente:

Vancomicina 15 mg/kg/12 h si función renal es normal, en pacientes severamente comprometidos y si hay falla con la terapia oral (clindamicina 300 mg c/6 h o doxiciclina 100 mg c/12 h o cotrimoxazol ii. iii.

forte 1 comp c/12 h) Diabéticos con úlcera plantar: Ampicilina-sulbactam 1.5-3 g c/12 o Imipenem-cilastatina 500 mg c/12 h. Exposición con agua: a. Agua fresca y trauma (especies de Aeromonas): Cefazolina 1-2 g IV c/8 h más Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h b. Agua salada (Vibrio vulnificus): Doxiciclina 100 mg VO c/12 h c. Baño en tina caliente (Pseudomonas aeruginosa): Ceftazidima 1 g

iv.

IV c/8 h. Mordedura de

animales

(Pasteurella

multocida,

especies

de

Streptococcus, Staphylococcus aureus, bacterias Gram negativas): Amoxicilina-clavulánico VO 500 mg c/8 h.

v.

Huésped

inmunosuprimido

(bacterias

Gram

positivas

y

Gram

negativas): Clindamicina IV 600 mg c/6 h más Ceftriazona IV 1 g c/12 vi.

h, o Oxacilina IV 1 g c/4-6 h más Levofloxacino VO 500 mg c/día Celulitis facial (bacterias Gram negativas), en asociación con otitis media o sinusitis: Ceftriazona IV 1 g c/12 h; si se sospecha Staphylococcus aureus agregar Vancomicina IV 500 mg c/12 h si la función renal es normal.

5.- Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo a. Beta lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, Imipenem): reacciones de hipersensibilidad. Suspender su istración. b. Vancomicina: toxicidad renal. Calcular dosis según función renal. c. Fluoroquinolonas, Clindamicina, Linezolid: náuseas, vómitos, cefalea, y rash cutáneo son poco frecuente. Se recomienda suspender su istración si son importantes. 6.- Signos de alarma a. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica b. Enfisema subcutáneo (crepitación) c. Áreas de necrosis 7.- Criterios de alta a. Mejoría de toxicidad sistémica b. Franca remisión de signos inflamatorios en el área comprometida c. Juicio clínico considere cambio de vía parenteral a la oral 8.- Pronóstico a) Factores de riesgo para celulitis recurrente de extremidad inferior: i. Compromiso de área tibial ii. Historia de cáncer iii. Dermatitis que afecta el miembro ipsilateral b) Incremento del riesgo de recurrencia según el número de factores de i. ii.

riesgo : 5% si no hay factores de riesgo 17% si hay un factor de riesgo iii. 51% si hay 2 factores de riesgo iii. 93% si hay 3 factores de riesgo.

6.5 COMPLICACIONES  Formación de absceso: requiere intervención quirúrgica para la cura.



Síndrome de shock tóxico: puede complicar la celulitis debida a Streptococcus



pyogenes. Infección metastásica: endocarditis infecciosa, osteomielitis y abscesos a distancia.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA  Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SHOCK SEPTICO Y/O 

TOXICO) indica manejo por Unidad de Cuidados Intensivos Generales Drenaje de absceso y/o enfisema subcutáneo indica manejo por Cirugía



General Presencia de áreas de necrosis indica manejo por Cirugía Plástica.

6.7

FLUJOGRAMA

INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INFECCIÒN

CELULITIS

OTRAS INFECCIONES

DESFAVORABLE CRITERIOS HOSPITALIZA-CION

NO

SI

MEDIDAS GENERALES Y ATB ORAL PRESENCIA DE SITUACIONES ESPECIALES

SI

NO

EVOLU-CIÓN

FAVORABLE

ANTIBIOTICOS SEGÚN GUIAS MEDIDAS CLINICAS GENERALES Y ATB EMPIRICA ALTA Y EVITAR RECURRENCIA

EVOLU-CIÓN DESFAVORABLE

SIGNOS DE ALARMA

FAVORABLE

CRITERIOS DE ALTA

PREVENIR RECURRENCIAS CRITERIOS DE REFERENCIA

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Fitzpatrick T. Dermatología en medicina general. 4ta edición. 1997 2. Sánchez-Saldaña L. Infecciones cutáneas bacterianas. Dermat Per 2006; 16:7-31 3. Andrews. Diseases of the skin. 9th edition. 2000 4. Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373 5. Morris, A. Cellulitis and erisipelas. Clin Evid 2002: 1483