Hernia Inguinal Y Crural Ange 4ko1r
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- Words: 2,939
- Pages: 52
Universidad Central De Venezuela Hospital Dr. Domingo Luciani Postgrado Cirugía General
Hernia inguinal y crural ANGÉLICA CUEVAS SOARES. RESIDENTE DE PRIMER AÑO
SERVICIO DE CIRUGÍA II
Caracas, septiembre 2017
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
4000 a de C“ Herniotomi a”
1560 a.C papiro de Ebers “TU en los genitales donde se mueven los intestinos
400 a.C Praxagoras de Cos
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Intentos de reducir hernias estranguladas
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia 1785 Richter 1724 Lorenz Hesiter diferencia hernia inguinal directa e indirecta
“pellizcamiento parcial del intestino.
Cooper 1768 precursor de la cirugía moderna de la hernia
1700 d.C Littré: hernia contenia divertículo Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409 de Meckel
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
1814 Scarpa Hernia por deslizamien to
1892 Marcy reduce el saco sin abrirlo
400 a.C Praxagoras de Cos
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Intentos de reducir hernias estranguladas
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
1884 Bassini padre de la herniorrafia moderna
Halsted 1922
400 a.C Praxagoras de Cos
Reforzamiento de pared posterior
Intentos de reducir hernias estranguladas
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Concepto La
protrusión anormal de tejidos o uno o más órganos abdomino-pélvicos, o parte, a través de las capas músculofascio-aponeuróticas de la pared abdominal anterior que se encuentra por debajo del nivel de las EIAS.
Orificios
congénitos o adquiridos.
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Conceptos
Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia con los tejidos de los pacientes y suturas.
Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética, o tejidos liofilizados, o no pediculados, del propio paciente.
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Epidemiologia
1 de cada 30 individuos desarrollara una a lo largo de su vida.
Representa >20 millones de intervenciones al año
Inguinales mas frecuentes que crurales relación 7:1
Relación hombre-mujer 12:1.
H. crural > mujeres 3:1
Indirectas > en niños
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de Práctica Clínica: GPC2007/01
Componentes de la hernia Boca Continente: saco herniario (peritoneo)
Cuello Cuerpo
Fondo Componentes
Contenido (estructuras anatómicas)
Vísceras mas próximas y con > movilidad
Anillo
dilatado o no
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Etiopatogenia
Congénitas -Descenso testicular
-Migración del ligamento redondo -Falta de obliteración completa del proceso peritoneo
Hernias inguinales Adquirida -Elevación de la presión abdominal -Debilidad de los músculos abdominales, adquirida con la edad.
La causa de la hernia crural es desconocida. Se ve favorecida por el incremento de la presión abdominal y su incidencia aumenta con la edad.
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de
Etiopatogenia Factores predisponentes
Factores desencadenantes
La
Aumento
edad
de la presión intraabdominal:
Herencia
La
Sexo Falta
de ejercicio físico
Embarazos Cirugías
múltiples
previas y reposo en cama
obesidad
La
enfermedad pulmonar crónica
El
estreñimiento y el prostatismo.
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de Práctica Clínica: GPC2007/01
Clasificación
Según su origen
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Congénitas Adquiridas
Clasificación hernia inguinal Indirectas Según su anatomía
Directas
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Protruyen a través del conducto inguinal Debilidad de pared posterior
- Punta de hernia
- Intersticial -funicular -Escrotal
Clasificación
De acuerdo a su condición
Reductible
Coercible
Incoercible
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Irreductible
Encarcelada o atascada
Estrangulada
Clasificación hernia inguinal Según el contenido del saco H. deslizada
H. Ritcher
Colon
Parte de al pared intestinal
Vejiga
H. Littré
H. Amyand
Divertículo Meckel
Apéndice cecal
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. Mayddls Dos porciones de la misma asa.
Clasificación hernia crural
Según orificio de salida H. Prevascular o de Hesselbach
H. Retrovascular de Serafini detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral
penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. Laugier o de Velpeau orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar
Clasificación hernia crural
Según el trayecto
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. pectínea o de Cloquet entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz. H. bisacular o mulitlocular o Cooper saco principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
Clasificación de Nhyus Tipo I Tipo I Tipo III
Tipo IV
Indirecta, anillo inguinal profundo no dilatado Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado A.Hernias directas B.Hernias en pantalón C.Hernias crurales Hernias recidivadas
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Clasificación de Gilbert con ampliación de Rutkow-Robbins Tipo 1 Indirecta, anillo inguinal profundo normal Tipo 2 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado <4cm
Tipo 3 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado >4cm Tipo 4 Disrupción completa del piso del canal inguinal Tipo 5 Directa diverticular <2cm Tipo 6 H. En pantalón
Tipo 7 H. crural Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico Clínico: Abombamiento
de la región
inguinal o crural Dolor o malestar vago en la región. Dolor extremo: encarcelmiento o estrangulación Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico
Examen físico
Paciente de pie:
Inspección: asimetría o abombamiento
Maniobras de valsalva
Palpación: maniobra de Landivar Maniobra de Edward
Maniobra Coley Maniobre de Alfred
Hernia crural: triángulo de Scarpa
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico diferenciales
Linfoma
Tuberculosis
Adenitis inguinal
Neoplasia metastasica
Lipoma
Epididimitis
Testículos ectópicos
Torsión testicular
Varicocele
Aneurisma o pseudoaneurisma Hematoma femoral Abscesos del psoas
Quiste sebáceo
apocrinas
Hidradenitis de glándulas Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Hidrocele
Técnicas quirúrgicas Reparación con tejido natural
Reparación con prótesis
Bassini
Lichtenstein
Shouldice
Gilbert
Mcvay
Rutkow-Robbins
• Vía laparoscópica Hernioplastia transperitoneal (TAPP) Hernioplastia total
extraperitoneal (TEP) Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Técnica quirúrgica
1. Incisión de la piel tomando como referencia EIA y el pubis
2. Disección TCS.
3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el OIS.
4. Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor. Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica 5.
Aislamiento del cordón espermático. 6. Disección del ms cremáster y extirpación del mismo. 7. Aislamiento del saco herniario. 8. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno. Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica 9.
Apertura completa de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis. 10. Separación de la fascia transversalis de la grasa preperitoneal y exposición del arco aponeurótico del transverso.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Bassini
Descrita en 1890
Técnica con tensión
Disección del saco y resección de su base
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Unión de tendón conjunto con ligamento inguinal.
Índice de complicaciones 7-10%
Índice de recidivas 15-25% Mucho dolor postoperatorio
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica Shouldice
1945 Earl Shouldice
Sutura en 4 planos:
Vaina del recto a cintilla ileopubica
Arco del transverso al ligamento inguinal
Tendón conjunto al ligamento inguinal
Tendón conjunto al oblicuo mayor
Índice de complicaciones del 5-10%
Recidivas del 10%
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de McVay
1967, Chester McVay
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Unión del tendón conjunto al Cooper
Índice de complicaciones 7-12%
Índice de recidivas 13-25% Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Gilbert Diseñada Técnica
Uso
en 1997
sin tensión
de material protésico en forma de cono
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Gilbert
Preparado una malla de polipropileno, que seccionaremos por la mitad de su lado más largo y hasta el medio. La plegaremos sobre sí misma. Introduciremos el dedo índice a través del orificio inguinal interno, valorando el tamaño y empujando al saco hacia dentro; con este reducido, colocaremos el paraguas, alojándolo en el plano preperitoneal y soltando la pinza.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins
Se reintroduce el saco a través del orificio inguinal profundo a la cavidad abdominal. Una vez reintroducido y reducido el saco en la cavidad, se pasa, el tapón a través del orificio inguinal profundo con la punta del mismo por delante (como un paraguas plegado), colocándolo por debajo y detrás de los pilares del orificio..
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins
Se coloca en las hernias indirectas como directas una segunda malla monofilamento de polipropileno plana. Esta malla se coloca en la superficie anterior del canal inguinal en la pared posterior, desde el pubis hasta arriba del anillo interno. Esta segunda malla, no se considera una parte integral de la reparación, y actúa como profilaxis futura de una hernia directa. El tapón de redecilla y la segunda malla ya están colocadas en su sitio, y las estructuras del cordón se sitúan sobre la superficie anterior de esa segunda malla
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins Hernia crural
La disección del saco a través de una incisión infrainguinal, la reintroducción en cavidad y, si no se puede, la resección, la colocación de un tapón de paraguas, y la fijación del mismo al ligamento inguinal y músculo pectíneo.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Lichtenstein
Diseñada 1974
Solo se reduce el saco
Técnica sin tensión con colocación de material protésico
Se coloca la malla en la pared posterior y se fija al arco del transverso y al ligamento inguinal
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Anatomía Perspectiva posterior
Los puntos iniciales son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas.
Pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz umbilical: sínfisis del pubis y la vejiga.
Pliegue umbilical mediano: porción obliterada de la arteria umbilical fetal.
Pliegue umbilical lateral que contiene los vasos epigástricos inferiores.
Anatomía Perspectiva posterior
La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach
La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las hernias directas.
La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo inguinal profundo y por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales indirectas.
Más por debajo del cordón, los vasos iliacos se identifican en dirección profunda con respecto al peritoneo.
Anatomía Perspectiva posterior
Espacio de Bogros entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia transversalis.
Espacio vascular entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis; los vasos epigástricos inferiores.
Anatomía Perspectiva posterior
La corona mortis se localiza sobre el ligamento de Cooper y representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices.
Los vasos iliacos circunflejos profundos se originan de los vasos iliacos externos y deben protegerse, porque tienen relación íntima con la porción interna del haz iliopúbico.
Anatomía Perspectiva posterior
Orificio miopectíneo de Fruchaud: arco del músculo oblicuo interno y transverso borde superior, el músculo iliopsoas el borde externo, el borde externo del músculo recto del abdomen el límite interno y la cresta pectínea el borde interno.
El haz iliopúbico divide el orificio en una porción superior que da cabida al cordón espermático y la porción inferior que contiene los vasos iliacos.
Anatomía Perspectiva posterior
El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice superior. El contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral.
Anatomía Perspectiva posterior
El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales. Las estructuras en este espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la rama femoral.
Anatomía Perspectiva posterior
El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.
Transabdominal peritoneal (TAP)
Inspección inicial se identifican la vejiga y los ligamentos umbilical mediano e interno, los vasos epigástricos inferiores y los iliacos externos. Puede identificarse la hernia inguinal en relación con su anatomía.
El peritoneo del ligamento umbilical interno se sujeta y se realiza la incisión con tijeras endoscópicas. La incisión es de al menos 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario para permitir la colocación de una malla grande y permitir también el cierre del defecto peritoneal al finalizar el procedimiento.
La incisión se continúa en dirección externa sobre un plano horizontal hasta que se alcanza la espina iliaca anterosuperior. Se separa el peritoneo en sentido inferior para revelar el tejido areolar del espacio preperitoneal y se realiza disección roma y cortante para liberar el espacio preperitoneal con el objetivo de exponer las estructuras del cordón. Puede utilizarse la sínfisis del pubis para identificar el ligamento de Cooper, que se encuentra en dirección lateral.
Los sacos de las hernias indirectas se disecan de las estructuras del cordón. Antes de la manipulación del cordón y del saco herniario se identifican los vasos del cordón espermático y el conducto deferente. El saco herniario, se sujeta y se eleva en dirección cefálica. Se crea un espacio por debajo del cordón por medio de disección roma y más tarde se diseca y separa el saco del cordón y se aísla el cordón, lo que incluye la eliminación de lipomas sobre esta estructura.
Una vez realizada la disección adecuada del espacio preperitoneal se coloca la prótesis de malla, se fija al ligamento de Cooper en dirección interna utilizando una grapadora. Con la otra mano es posible palpar el extremo del instrumento, con lo que se estabiliza la región inguinal desde el exterior. Más tarde la malla se coloca en tensión relativa y se fija por fuera con la espina iliaca anterosuperior, por arriba del nivel del haz iliopúbico. La malla puede fijarse sobre el borde superior, por arriba del haz iliopúbico, teniendo gran cuidado de evitar la fijación cerca de los vasos epigástricos inferiores.
El cierre del defecto peritoneal puede llevarse a cabo con material de sutura intracorpórea o a través de grapas. Todo desgarro en el peritoneo, en especial si se dividió el saco herniario, debe repararse para evitar el o directo de la malla con el contenido intestinal o la aparición de obstrucción intestinal aguda a través de estos defectos.
Procedimiento totalmente extraperitoneal -Espacio preperitoneal: entre la cara posterior del músculo recto del abdomen y la vaina posterior de dicho músculo
La disección preperitoneal en TEP es idéntica a la de TAPP.
La incisión inicial se realiza en dirección horizontal, ligeramente por debajo de la cicatriz umbilical. Se expone la vaina del músculo recto anterior.
Dicha vaina se abre lejos de la línea blanca para facilitar la identificación del músculo recto del abdomen el cual se separa hacia afuera y hacia arriba para permitir la colocación del globo disector que se hace avanzar hacia la sínfisis del pubis, se infla bajo visión directa con la ayuda de un laparoscopio de 30°.
El globo disector se infla con lentitud para permitir la disección inicial del espacio preperitoneal . Este globo se sustituye con un trocar de 12 mm que contiene un globo que conserva el neumoperitoneo. Se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en la línea media en la porción baja del abdomen.
Los desgarros en el peritoneo deben repararse antes de concluir la operación para evitar la erosión u obstrucción intestinal por la malla. Después de la colocación de la malla se desinfla el espacio preperitoneal y en forma deliberada bajo visión directa para asegurar la posición correcta de la malla. Una vez que se han retirado los trocares se cierra la vaina del músculo recto anterior con puntos de sutura separados.
Hernia inguinal y crural ANGÉLICA CUEVAS SOARES. RESIDENTE DE PRIMER AÑO
SERVICIO DE CIRUGÍA II
Caracas, septiembre 2017
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
4000 a de C“ Herniotomi a”
1560 a.C papiro de Ebers “TU en los genitales donde se mueven los intestinos
400 a.C Praxagoras de Cos
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Intentos de reducir hernias estranguladas
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia 1785 Richter 1724 Lorenz Hesiter diferencia hernia inguinal directa e indirecta
“pellizcamiento parcial del intestino.
Cooper 1768 precursor de la cirugía moderna de la hernia
1700 d.C Littré: hernia contenia divertículo Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409 de Meckel
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
1814 Scarpa Hernia por deslizamien to
1892 Marcy reduce el saco sin abrirlo
400 a.C Praxagoras de Cos
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Intentos de reducir hernias estranguladas
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia Aurelis Cornelis Celso 25 d de. C
1884 Bassini padre de la herniorrafia moderna
Halsted 1922
400 a.C Praxagoras de Cos
Reforzamiento de pared posterior
Intentos de reducir hernias estranguladas
2 clases de hernias: ombligo y escroto
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Concepto La
protrusión anormal de tejidos o uno o más órganos abdomino-pélvicos, o parte, a través de las capas músculofascio-aponeuróticas de la pared abdominal anterior que se encuentra por debajo del nivel de las EIAS.
Orificios
congénitos o adquiridos.
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Conceptos
Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia con los tejidos de los pacientes y suturas.
Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética, o tejidos liofilizados, o no pediculados, del propio paciente.
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Epidemiologia
1 de cada 30 individuos desarrollara una a lo largo de su vida.
Representa >20 millones de intervenciones al año
Inguinales mas frecuentes que crurales relación 7:1
Relación hombre-mujer 12:1.
H. crural > mujeres 3:1
Indirectas > en niños
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de Práctica Clínica: GPC2007/01
Componentes de la hernia Boca Continente: saco herniario (peritoneo)
Cuello Cuerpo
Fondo Componentes
Contenido (estructuras anatómicas)
Vísceras mas próximas y con > movilidad
Anillo
dilatado o no
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Etiopatogenia
Congénitas -Descenso testicular
-Migración del ligamento redondo -Falta de obliteración completa del proceso peritoneo
Hernias inguinales Adquirida -Elevación de la presión abdominal -Debilidad de los músculos abdominales, adquirida con la edad.
La causa de la hernia crural es desconocida. Se ve favorecida por el incremento de la presión abdominal y su incidencia aumenta con la edad.
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de
Etiopatogenia Factores predisponentes
Factores desencadenantes
La
Aumento
edad
de la presión intraabdominal:
Herencia
La
Sexo Falta
de ejercicio físico
Embarazos Cirugías
múltiples
previas y reposo en cama
obesidad
La
enfermedad pulmonar crónica
El
estreñimiento y el prostatismo.
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de Práctica Clínica: GPC2007/01
Clasificación
Según su origen
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Congénitas Adquiridas
Clasificación hernia inguinal Indirectas Según su anatomía
Directas
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Protruyen a través del conducto inguinal Debilidad de pared posterior
- Punta de hernia
- Intersticial -funicular -Escrotal
Clasificación
De acuerdo a su condición
Reductible
Coercible
Incoercible
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Irreductible
Encarcelada o atascada
Estrangulada
Clasificación hernia inguinal Según el contenido del saco H. deslizada
H. Ritcher
Colon
Parte de al pared intestinal
Vejiga
H. Littré
H. Amyand
Divertículo Meckel
Apéndice cecal
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. Mayddls Dos porciones de la misma asa.
Clasificación hernia crural
Según orificio de salida H. Prevascular o de Hesselbach
H. Retrovascular de Serafini detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral
penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. Laugier o de Velpeau orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar
Clasificación hernia crural
Según el trayecto
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
H. pectínea o de Cloquet entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz. H. bisacular o mulitlocular o Cooper saco principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
Clasificación de Nhyus Tipo I Tipo I Tipo III
Tipo IV
Indirecta, anillo inguinal profundo no dilatado Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado A.Hernias directas B.Hernias en pantalón C.Hernias crurales Hernias recidivadas
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Clasificación de Gilbert con ampliación de Rutkow-Robbins Tipo 1 Indirecta, anillo inguinal profundo normal Tipo 2 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado <4cm
Tipo 3 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado >4cm Tipo 4 Disrupción completa del piso del canal inguinal Tipo 5 Directa diverticular <2cm Tipo 6 H. En pantalón
Tipo 7 H. crural Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico Clínico: Abombamiento
de la región
inguinal o crural Dolor o malestar vago en la región. Dolor extremo: encarcelmiento o estrangulación Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico
Examen físico
Paciente de pie:
Inspección: asimetría o abombamiento
Maniobras de valsalva
Palpación: maniobra de Landivar Maniobra de Edward
Maniobra Coley Maniobre de Alfred
Hernia crural: triángulo de Scarpa
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico diferenciales
Linfoma
Tuberculosis
Adenitis inguinal
Neoplasia metastasica
Lipoma
Epididimitis
Testículos ectópicos
Torsión testicular
Varicocele
Aneurisma o pseudoaneurisma Hematoma femoral Abscesos del psoas
Quiste sebáceo
apocrinas
Hidradenitis de glándulas Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Hidrocele
Técnicas quirúrgicas Reparación con tejido natural
Reparación con prótesis
Bassini
Lichtenstein
Shouldice
Gilbert
Mcvay
Rutkow-Robbins
• Vía laparoscópica Hernioplastia transperitoneal (TAPP) Hernioplastia total
extraperitoneal (TEP) Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Técnica quirúrgica
1. Incisión de la piel tomando como referencia EIA y el pubis
2. Disección TCS.
3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el OIS.
4. Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor. Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica 5.
Aislamiento del cordón espermático. 6. Disección del ms cremáster y extirpación del mismo. 7. Aislamiento del saco herniario. 8. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno. Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica 9.
Apertura completa de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis. 10. Separación de la fascia transversalis de la grasa preperitoneal y exposición del arco aponeurótico del transverso.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Bassini
Descrita en 1890
Técnica con tensión
Disección del saco y resección de su base
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Unión de tendón conjunto con ligamento inguinal.
Índice de complicaciones 7-10%
Índice de recidivas 15-25% Mucho dolor postoperatorio
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica Shouldice
1945 Earl Shouldice
Sutura en 4 planos:
Vaina del recto a cintilla ileopubica
Arco del transverso al ligamento inguinal
Tendón conjunto al ligamento inguinal
Tendón conjunto al oblicuo mayor
Índice de complicaciones del 5-10%
Recidivas del 10%
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de McVay
1967, Chester McVay
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Unión del tendón conjunto al Cooper
Índice de complicaciones 7-12%
Índice de recidivas 13-25% Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Gilbert Diseñada Técnica
Uso
en 1997
sin tensión
de material protésico en forma de cono
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Gilbert
Preparado una malla de polipropileno, que seccionaremos por la mitad de su lado más largo y hasta el medio. La plegaremos sobre sí misma. Introduciremos el dedo índice a través del orificio inguinal interno, valorando el tamaño y empujando al saco hacia dentro; con este reducido, colocaremos el paraguas, alojándolo en el plano preperitoneal y soltando la pinza.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins
Se reintroduce el saco a través del orificio inguinal profundo a la cavidad abdominal. Una vez reintroducido y reducido el saco en la cavidad, se pasa, el tapón a través del orificio inguinal profundo con la punta del mismo por delante (como un paraguas plegado), colocándolo por debajo y detrás de los pilares del orificio..
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins
Se coloca en las hernias indirectas como directas una segunda malla monofilamento de polipropileno plana. Esta malla se coloca en la superficie anterior del canal inguinal en la pared posterior, desde el pubis hasta arriba del anillo interno. Esta segunda malla, no se considera una parte integral de la reparación, y actúa como profilaxis futura de una hernia directa. El tapón de redecilla y la segunda malla ya están colocadas en su sitio, y las estructuras del cordón se sitúan sobre la superficie anterior de esa segunda malla
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins Hernia crural
La disección del saco a través de una incisión infrainguinal, la reintroducción en cavidad y, si no se puede, la resección, la colocación de un tapón de paraguas, y la fijación del mismo al ligamento inguinal y músculo pectíneo.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Lichtenstein
Diseñada 1974
Solo se reduce el saco
Técnica sin tensión con colocación de material protésico
Se coloca la malla en la pared posterior y se fija al arco del transverso y al ligamento inguinal
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Anatomía Perspectiva posterior
Los puntos iniciales son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas.
Pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz umbilical: sínfisis del pubis y la vejiga.
Pliegue umbilical mediano: porción obliterada de la arteria umbilical fetal.
Pliegue umbilical lateral que contiene los vasos epigástricos inferiores.
Anatomía Perspectiva posterior
La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach
La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las hernias directas.
La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo inguinal profundo y por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales indirectas.
Más por debajo del cordón, los vasos iliacos se identifican en dirección profunda con respecto al peritoneo.
Anatomía Perspectiva posterior
Espacio de Bogros entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia transversalis.
Espacio vascular entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis; los vasos epigástricos inferiores.
Anatomía Perspectiva posterior
La corona mortis se localiza sobre el ligamento de Cooper y representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices.
Los vasos iliacos circunflejos profundos se originan de los vasos iliacos externos y deben protegerse, porque tienen relación íntima con la porción interna del haz iliopúbico.
Anatomía Perspectiva posterior
Orificio miopectíneo de Fruchaud: arco del músculo oblicuo interno y transverso borde superior, el músculo iliopsoas el borde externo, el borde externo del músculo recto del abdomen el límite interno y la cresta pectínea el borde interno.
El haz iliopúbico divide el orificio en una porción superior que da cabida al cordón espermático y la porción inferior que contiene los vasos iliacos.
Anatomía Perspectiva posterior
El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice superior. El contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral.
Anatomía Perspectiva posterior
El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales. Las estructuras en este espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la rama femoral.
Anatomía Perspectiva posterior
El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.
Transabdominal peritoneal (TAP)
Inspección inicial se identifican la vejiga y los ligamentos umbilical mediano e interno, los vasos epigástricos inferiores y los iliacos externos. Puede identificarse la hernia inguinal en relación con su anatomía.
El peritoneo del ligamento umbilical interno se sujeta y se realiza la incisión con tijeras endoscópicas. La incisión es de al menos 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario para permitir la colocación de una malla grande y permitir también el cierre del defecto peritoneal al finalizar el procedimiento.
La incisión se continúa en dirección externa sobre un plano horizontal hasta que se alcanza la espina iliaca anterosuperior. Se separa el peritoneo en sentido inferior para revelar el tejido areolar del espacio preperitoneal y se realiza disección roma y cortante para liberar el espacio preperitoneal con el objetivo de exponer las estructuras del cordón. Puede utilizarse la sínfisis del pubis para identificar el ligamento de Cooper, que se encuentra en dirección lateral.
Los sacos de las hernias indirectas se disecan de las estructuras del cordón. Antes de la manipulación del cordón y del saco herniario se identifican los vasos del cordón espermático y el conducto deferente. El saco herniario, se sujeta y se eleva en dirección cefálica. Se crea un espacio por debajo del cordón por medio de disección roma y más tarde se diseca y separa el saco del cordón y se aísla el cordón, lo que incluye la eliminación de lipomas sobre esta estructura.
Una vez realizada la disección adecuada del espacio preperitoneal se coloca la prótesis de malla, se fija al ligamento de Cooper en dirección interna utilizando una grapadora. Con la otra mano es posible palpar el extremo del instrumento, con lo que se estabiliza la región inguinal desde el exterior. Más tarde la malla se coloca en tensión relativa y se fija por fuera con la espina iliaca anterosuperior, por arriba del nivel del haz iliopúbico. La malla puede fijarse sobre el borde superior, por arriba del haz iliopúbico, teniendo gran cuidado de evitar la fijación cerca de los vasos epigástricos inferiores.
El cierre del defecto peritoneal puede llevarse a cabo con material de sutura intracorpórea o a través de grapas. Todo desgarro en el peritoneo, en especial si se dividió el saco herniario, debe repararse para evitar el o directo de la malla con el contenido intestinal o la aparición de obstrucción intestinal aguda a través de estos defectos.
Procedimiento totalmente extraperitoneal -Espacio preperitoneal: entre la cara posterior del músculo recto del abdomen y la vaina posterior de dicho músculo
La disección preperitoneal en TEP es idéntica a la de TAPP.
La incisión inicial se realiza en dirección horizontal, ligeramente por debajo de la cicatriz umbilical. Se expone la vaina del músculo recto anterior.
Dicha vaina se abre lejos de la línea blanca para facilitar la identificación del músculo recto del abdomen el cual se separa hacia afuera y hacia arriba para permitir la colocación del globo disector que se hace avanzar hacia la sínfisis del pubis, se infla bajo visión directa con la ayuda de un laparoscopio de 30°.
El globo disector se infla con lentitud para permitir la disección inicial del espacio preperitoneal . Este globo se sustituye con un trocar de 12 mm que contiene un globo que conserva el neumoperitoneo. Se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en la línea media en la porción baja del abdomen.
Los desgarros en el peritoneo deben repararse antes de concluir la operación para evitar la erosión u obstrucción intestinal por la malla. Después de la colocación de la malla se desinfla el espacio preperitoneal y en forma deliberada bajo visión directa para asegurar la posición correcta de la malla. Una vez que se han retirado los trocares se cierra la vaina del músculo recto anterior con puntos de sutura separados.
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