Historia Clinica Traumatologica Clase 1.docx 662v2j

HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGICA Ortopedia y traumatología La Traumatología y Cirugía Ortopédica es la Especialidad médicoquirúrgica que se ocupa del estudio, desarrollo, conservación y restablecimiento de la forma y de la función de las extremidades, la columna vertebral y sus estructuras asociadas, por medios médicos, quirúrgicos y físicos. Historia de la traumatología 

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Desde tiempo inmemorial el hombre se ha preocupado de recuperar y rehabilitar a los individuos que habían perdido sus condiciones físicas naturales, como consecuencia de enfermedades o por algún accidente. Es razonable aceptar el hecho de que el hombre primitivo ya tuviera padecimientos y que necesitara de sus semejantes para intentar aliviar o solucionar sus dolencias. La Paleopatología (Sir Marc Armand Ruffer), demuestra callos de fractura, tumores óseos, huellas de osteomielitis(artrosis), signos degenerativos articulares, así como sífilis y tuberculosis ósea en restos óseos y momificados. También se han encontrado malformaciones esqueléticas en fósiles (asimetrías de pelvis, sindactilias ...) en yacimientos prehistóricos tanto de Europa como de África. Se han hallado evidencias de huesos fracturados, en algunos de los cuales se produjo la consolidación con un alineamiento bastante aceptable. Es inevitable que, en algún momento, el hombre prehistórico creara alguna férula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre primitivo también fue probablemente el primero en realizar amputaciones de y dedos.

CIVILIZACIONES ANTIGUAS 

Los primeros testimonios escritos referentes a la práctica de la medicina se hallan en Mesopotamia inicia la medicina (año 3000 a.C.), época en la que las ciencias y las artes alcanzaron un desarrollo paralelo a los logros económicos y políticos de las distintas culturas.

EL ANTIGUO EGIPTO 

Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglíficos, muestran que los egipcios sufrían las mismas afecciones que padecemos hoy en día. Se han hallado férulas fabricadas con bambú, caña. Existen pruebas del uso de muletas, siendo el testimonio más antiguo del uso de una muleta un grabado realizado en el año 2.830 a.C. en la entrada de la tumba de Hirkou

GRECIA  

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Fueron los primeros en utilizar una concepción científica del mundo. Homero (800 a.C.), en su relato de La Ilíada contiene referencias a varias deformidades musuloesqueléticas. Homero utilizó un léxico anatómico de unas 150 palabras (esqueleto –óstea-, vértebras –sphondylioi-, clavícula –kleis-, cavidad cotiloidea –kotyle-, rodilla –gony-, tendón –tenenon-, espalda –rakhis-, etc). En la Ilíada describe 147 heridas, 21 de ellas en las extremidades. Hipócrates (Cos 460-370 a.C.) es conocido por haber otorgado a la medicina una metodología sistemática y científica y por haber definido por vez primera la posición y el papel del médico en la sociedad. “La Cirugía”(Bendajes). “Sobre fracturas”(clacificacion de facturas y tipos de consolidación). “Sobre articulaciones”(mecanismo de las luxaciones).

EL IMPERIO ROMANO 

Desde los comienzos de la república romana existieron médicos, pero la medicina no se consideraba una profesión digna de los ciudadanos, por lo que era ejercida sobre todo por extranjeros.

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Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C) recogió de forma enciclopédica en "Artes" el conocimiento médico de su época a pesar de que no era médico. En el libro IV de "Artes" se enuncian los cuatro signos clásicos de la inflamación: Rubor - Dolor- Calor - Tumor. Galeno (129-199 d.C.) Fue cirujano de gladiadores y adquirió cierta experiencia en el tratamiento de heridas, huesos, articulaciones y músculos. Se le conoce como el padre de la medicina deportiva. Fue también un gran anatomista. Hizo una excelente descripción del esqueleto y de los músculos que lo mueven. En patología osteoarticular, habla de la destrucción ósea, de los secuestros y de la reparación en la osteomielitis, llegando a realizar algunas resecciones en estos casos. Anti cirugía todo para él era clínico.

EPOCA MEDIEVAL 

Desde la caída de Roma en manos de los godos (476 d.C.) y hasta el siglo XV, en el mundo occidental, la superstición impidió la realización de estudios serios de anatomía y patología quirúrgica (todo se basaba en la religió). No fue hasta el siglo XII cuando Europa comenzó a despertar gradualmente de su edad oscura. Empezaron a fundarse universidades y hospitales, la disección humana se reanudó y los importantes textos griegos comenzaron a traducirse del árabe al latín.

EL RENACIMIENTO 

La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue crucial en el desarrollo de la cultura occidental, siendo reconocido como el padre del alto Renacimiento. Sus estudios anatómicos recogidos en el "Manuscrito Anatómico A" (1510-1511) se centran en la osteología y la miología, y en sus láminas se plasman los intentos de comprender el funcionamiento humano.

EL SIGLO XVIII 

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El siglo XVII trajo la era de la revolución científica. Los estudiosos empiezan a preguntarse cómo ocurren las cosas. El "nuevo método", una actitud nueva ante la ciencia, consistía en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar las observaciones científicas en un lenguaje matemático exacto. Galileo sintetizó ese espíritu de ataque a lo tradicional. Su ruptura propició después el camino de Newton, en el que el método científico permite la generalización de la Mecánica clásica. La evolución de la Ciencia se apoyó también en nuevas corrientes del pensamiento aportadas por Descartes y Bacon. Nicholas Andry (1658-1759), doctor en medicina, profesor adjunto y Decano de la Facultad de París fue el primero en utilizar el término Ortopedia.

EL SIGLO XIX 

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Se producen hechos que marcan el desarrollo de la Traumatología: o Se fusionan la medicina y cirugía, siendo consideradas como una ciencia. o El inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez. El desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una cirugía más segura. El descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, posibilita un abordaje directo a la patología ósea.

EL SIGLO XX 

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La 1ª y 2ª Guerras Mundiales, así como la Revolución Soviética, Guerra Civil Irlandesa, Guerra Civil Española, etc. supusieron una gran fuente de lesiones esqueléticas. La Primera Guerra Mundial fue uno de los factores más influyentes en la evolución de la ortopedia moderna. Se utilizaron técnicas de asepsia, con el resultado de que

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un gran número de soldados con graves lesiones ortopédicas sobrevivieron. Estos soldados precisaron, y en muchos casos dieron lugar a la creación de nuevas técnicas, tanto quirúrgicas como de rehabilitación, prótesis, etc. Otro factor de notable importancia fue el desarrollo de los antibióticos, principalmente después de la Segunda Guerra Mundial. La aparición del motor de explosión y el desarrollo de vehículos han propiciado el aumento en la frecuencia de aparición de lesiones musculoesqueléticas de alta energía. (accidentes de tránsito aumento de estos casos)

HISTORIA CLINICA 

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Es el registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. Se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. La historia clínica es un documento médico donde queda plasmada la actuación del equipo profesional. La correcta confección resulta imprescindible para brindarle una buena prestación al paciente. La historia clínica posee las siguientes caracteristicas: 1. Complejidad: descripción de los tratamientos practicados, protocolos quirúrgicos, anestésicos, informes A/P, I/C, consentimiento informado 2. Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra especialidad, que actúan en forma consecutiva y/o simultánea. 3. Masividad de la atención: el incremento en la demanda de atención en los servicios públicos obliga a una mejor clasificación y al ordenamiento de la documentación. Por otra parte, la historia clínica también resulta necesaria para el profesional que la confecciona por razones: 1. Asistenciales: permite una correcta evolución y análisis de la patología. 2. Científicas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema científico determinado. 3. Médico-legales. Durante las entrevistas iniciales a menudo resulta difícil hacer las preguntas correctas y clasificar la información en las categorías adecuadas. Por otra parte, cuando se observa a un médico experimentado tomar una historia clínica, todo parece natural y sin esfuerzo. La entrevista fluye libremente y la historia médica se lleva a cabo sin problemas. Con el tiempo, los médicos desarrollan un estilo personal de entrevista.

Características y condiciones de la historia clínica          

Única: una sola historia clínica por persona y centro. Integrada: engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial. Acumulativa: se va incorporando información progresivamente. Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden. Normalizada: utiliza soportes y documentación (registros, formatos) previamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio. Ordenada: la documentación se clasifica en un orden establecido. Auténtica: la información es veraz. Identificada: por la asociación entre nombre y número de historia clínica. Conservable: puede archivarse y custodiarse. Recuperable: puede reproducir información en el futuro

HISTORIA CLINICA

1. Datos personales ANAMNESIS  Sexo. En determinadas enfermedades hay un predominio claro para el sexo. Así, la gota y la espondilitis anquilosante son más frecuentes en los varones, mientras que la artritis reumatoide, predomina en la mujer.  Edad. La artrosis de cadera y rodilla aparecen frecuentemente por encima de los cincuenta años.  Profesión, que requieren esfuerzo, o en relación con posturas forzadas (dorsalgia en personal istrativo). Las artrosis en personal militar – policial. 2. Historia de la enfermedad actual  que tiene  desde cuando  a quien lo que atribuyo 3. Modo de inicio  Dolor, fiebre, repercusión del estado general, aceptación de varias articulaciones 4. Forma de evolución de la sintomatología  Por brotes (osteomielitis crónica) cada cierto tiempo  De forma continúa y progresiva (fractura y luxaciones)  Por brotes con intensidad creciente (hernias del núcleo pulposo) 5. Duración y horario del dolor  La artrosis produce dolor de tipo mecánico que empeora con los movimientos y la carga y se alivia con el reposo.  El dolor inflamatorio aunque aumenta con la función articular, no desaparece con el reposo.  El dolor de la espondilitis anquilosante, es más agudo a primeras horas de la mañana.  El dolor en la gota, despierta al enfermo por la noche, fundamentalmente en la primera crisis.  El dolor de las deformidades aumenta paulatinamente durante el día.  La irradiación del dolor es muy demostrativa. El dolor de la artrosis de cadera aparece en el muslo y en rodilla. El dolor radicular sigue la trayectoria de la raíz afecta.(osea es posterior) 6. Interrogar acerca de las alteraciones locales de temperatura y de los cambios de coloración de la piel. 7. Interrogar acerca de la aparición del derrame articular. 8. Valorar la posibilidad de existencia de antecedente traumático o esfuerzo violento. 9. Completar la historia con antecedentes personales y familiares.  Enfermedades de la infancia fundamentalmente reumatismo cardíaco.  Enfermedades infecciosas, tuberculosis, brucelosis.  Trastornos endocrinológicos, menopausia.  Historia renal de cólicos nefrítico pueden llevarnos al diagnóstico de una gota úrica. EXAMEN FISICO 1. Inspección  Signos cutáneos: enrojecimiento de la piel .  Búsqueda de nódulos subcutáneos. Valorar la aparición de retracciones cutáneas como son las de la enfermedad de Dupuytren, gangliones, los cuales muchas veces nos van a dar el diagnóstico inmediato.  Búsqueda de actitudes anormales:

 Actitud viciosa. Cuando el miembro no puede colocarse activa o pasivamente en posición anatómica.  Actitud compensadora si existe una deformidad de una articulación superior o inferior.  Valoración de la marcha.  Valoración articular propiamente dicha.  Valoración de la movilidad activa y pasiva.  Medición de los arcos de movimiento, y si son dolorosos y partir de que rango 2. Palpación  Búsqueda de puntos dolorosos, que reproduzcan la sintomatología del paciente.  Búsqueda de zonas inflamadas y calientes EXPLORACIÓN MOTORA Y SENSITIVA 

Debemos constatar el rango de movilidad y si este es doloroso. Es importante valorarlo siempre en la primera exploración pues puede ser diagnostico, y en todas y cada una de las revisiones que efectuamos al paciente pues es uno de los mejores indicativos en cuanto a evolución y resultados del tratamiento. Compararemos la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.

MEDIOS DIAGNOSTICOS ANALITICA 

Hemograma, velocidad de sedimentación, Proteina C, fosfatasa ácida y alcalina,  - Aglutinaciones a Brucella y Salmonella, calcio, fósforo, ácido úrico, proteínas totales,  Factor reumatoide, Anticuerpos Antinucleares.

RADIOGRAFÍASe ven las fracturas, luxaciones, tumoraciones óseas

ECOGRAFIA departes blandasDesgarro muscular, derrame de líquido sinovial, lesiones de ligamentos

TEMDescribe fracturas intrarticulares

RMNTodo lo que es partes blandas, en rodilla si hay lesión de ligamento cruzado y lesiones meniscales

PUNCION LUMBAR El líquido articular aporta datos en cuanto posible origen de la lesión:     

Un líquido claro nos hace pensar un derrame de origen degenerativo. Un hemartros nos hace pensar en un origen traumático. La presencia de gotitas de grasa: fractura. Un líquido turbio, en un proceso de un cuadro febril nos hace pensar en una artritis séptica. La presencia de cristales articulares nos hace pensar en una gota.

GAMAMAGRAFÍA 

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Consiste en la inyección de un isótopo radiactivo (Tecnecio) que tiene la propiedad de acumularse en aquellos lugares en los cuales hay un aumento del metabolismo óseo. Cuando se realiza con determinados productos radiactivos (Galio, Leucocitos marcados con Indio), nos ayuda en el diagnóstico diferencial de tumores o infecciones (Osteomielitis). Útil para la valoración de fracturas por estrés.

DENSITOMETRIA OSEA Para el diagnóstico y control evolutivo de la osteoporosis y osteopenia

ELECTROFISIOLOGIA 

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Para el diagnóstico de enfermedades neurológicas, y como complemento de la exploración neurológica. Velocidades de conducción.