Hta Et Grossesse 533i3f

Association Marocaine des Échographistes

PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE

Quit Quit

Association Marocaine des Échographistes

La compétence du MG doit être triple • Suivre les grossesses normales, c’est un état physiologique • Dépister les grossesses à risque et les adresser à une équipe obstétricale compétente • Travailler en harmonie avec les spécialistes

Association Marocaine des Échographistes

PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE • Établir un calendrier de suivi • Expliquer les points importants de la prévention • Donner les conseils hygiéno-diététiques • Proposer le dépistage de la trisomie 21

Pourquoi repérer les grossesses à risques? • Mortalité périnatale 7/1000 en , 10 ème rang européen • Mortalité maternelle: 9.3 à 13.2/100 000 soit 135 à 165 femmes par an • 7% de prématurés

HTA ET GROSSESSE • DEFINITIONS : HTA GRAVIDIQUE : PAS > ou égal à140 mm Hg et/ ou PAD > ou égal à 90mmHG , survenant après 20 SA et disparaissant avant le 42 j du post partum.

HTA ET GROSSESSE • DEFINITIONS : Préeclampsie : HTA et protéinurie ( >0,3 g/24 h ) , après 20 SA et disparaissant avant la 6ème semaine du post -partum

HTA ET GROSSESSE Préeclampsie sévère : - HTA sévère (PAS > ou égal 160 et ou PAD> ou égal à 110 mm Hg) - Atteinte rénale : oligurie < 500 ml/24H , proteinurie > 5g/J , créatinine > 135 micromol/l - OAP ou barre épigastrique ou HELLP syndrome -

troubles neurologiques rebelles ( troubles visuels , ROT céphalées

- HRP ou retentissement foetal

HTA ET GROSSESSE • DEFINITIONS : HELLP SYNDROME : hémolyse , transaminases élevés , thrombopénie , ECLAMPSIE : survenue d’une crise convulsive tonicoclonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse

HTA ET GROSSESSE • INCIDENCE DE LA PREECLAMPSIE :

•

1 et 3°/° pour les nullipares

•

0,5 et 1, 5 °/° pour les multipares

HTA ET GROSSESSE

• FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE : •

facteurs génétiques

•

facteurs immunologiques

•

facteurs nutritionnels

•

age maternel > 35 ans

HTA ET GROSSESSE • FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE : facteurs liés à la grossesse : grossesse multiple anomalies congénitales , chromosomiques , môle hydatiforme infection urinaire

HTA ET GROSSESSE • FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE : Pathologies maternelles hypertension chronique et maladie rénale obésité , insulinorésistance et diabète thrombophilies

Physiopathologie de la préeclampsie La préeclampsie est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire :

- défaut de remodelage vasculaire utérin ( lié à un défaut d’invasion trophoblastique ) responsable d’une hypoperfusion de la chambre intervilleuse.

- hypoxie placentaire et un stress oxydant induisant un dysfonctionnement généralisé du syncytiotrophoblaste .

Physiopathologie de la préeclampsie La préeclampsie est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire :

- dysfonctionnement de l’endothélium maternel lié à diverses

substances libérées par le placenta dans la circulation maternelle ( radicaux libres , lipides oxydés , cytokines …..) et conduisant aux signes cliniques de la maladie

Physiopathologie de la préeclampsie HTA , PROTEINURIE HELLP CIVD ECLAMPSIE

Maladie Endothéliale maternelle Radicaux libres Lipides oxydes cytokines

DEFAUT D’INVASION TROPHOBLASTIQUE

Hypoxie placentaire FŒTUS : RCIU , SFC, MFIU PLACENTA : HYPOTROPHIE INFARCTUS

Antécédents médicaux Maladies maternelles

Risque théorique

cardiopathie

RCIU Prématurité

Affection respiratoire

RCIU SFC

Diabète

Malformations MFIU Macrosomie

Pathologie thyroïdienne

RCIU

Sdr vasculo -rénaux

HTA toxémie

Infection urinaire

RCIU SFC Prématurité

Épilepsie(dépakine)

Malformations (spina)

Antécédents gynécologiques Maladies maternelles

Risques théoriques

Stérilité endocrinienne Induction FIV

RCIU Gémellaire Prématurité Mortalité périnatale

Malformation utérine

Prématurité RCIU Insertion placentaire

fibromes

Prématurité Dystocies…

DES (distilbène)65/75

prématurité

Antécédents obstétricaux(1) Antécédents obstétricaux

Risques théoriques

Avortement < 12 SA

récidive

Avortement >12 SA

prématurité

ASR

Récidive Prématurité RCIU

MFIU

Récidive

Antécédents obstétricaux(2)

Malformations maladies héréditaires chromosomes

Récidive

Accouchement prématuré

Récidive(* 2 ou 3)

Incompatibilité rhésus

Récidive MFIU

Macrosomie

Récidive Diabète

RCIU

Récidive

Facteurs individuels et sociaux(1) Facteur maternel Age <16 ans >35 ans > 38 ans Grande multipare (> 5)

Taille < 1m50

Risques théoriques Prématuré Prématuré HTA DPPNI Malformations Prématurité Dystocie Praevia Accreta RCIU Bassin rétréci

Facteurs individuels et sociaux(2) Facteur maternel Poids maternel < 10% du poids idéal > 90% du poids idéal Niveau d’étude bas Difficultés sociaux écono Difficultés psychologiques

Risques théoriques

RCIU Prématuré HTA DPPNI Malformations Prématurité RCIU Maltraitance

ECHOGRAPHIE

Trois examens systématiques . - Au 1er trimestre : entre 11 & 13 SA et 6 jours. - Au 2éme trimestre : entre 23 & 25 SA. - Au 3éme trimestre : entre 32 & 33 SA. Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes

Echographie du 1er trimestre

- Type de grossesse. - Datation. - Vitalité et morphologie fœtale.

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes

Echographie du 1er trimestre

Type de grossesse : - Mono-fœtale. - Multiples : *- Nombre de chorions. *- Nombre de poches amniotiques.

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 1er trimestre

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes

Echographie du 1er trimestre

Datation : - DDR. - LCC. - BIP.

Quit Quit

Echographie du 1er trimestre

Clarté nucale: • Coupe sagittale médiane stricte • LCC entre 45 et 86 mm (11SA et 13SA +6J) • Fœtus en position intermédiaire • Mesure de la seule zone anéchogène rétro-nucale, en excluant les lignes échogènes sous-cutanée et cutanée(à différencier de l’amnios), s’étendant sur la face postérieure du thorax • Mesure effectuée sur fœtus occupant 75% de l’écran ou plus . Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes

Echographie du 1er trimestre Vitalité et morphologie fœtale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes

Echographie du 1er trimestre Vitalité et morphologie fœtale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Quit Quit

Examens du 1er trimestre Obligatoires: Groupage ABO et Rhésus Agglutinines irrégulières VDRL.TPHA Protéinurie et Glycosurie Sérologie rubéole et toxoplasmose

Examens du 1er trimestre Recommandés: Ag HBS Hépatite C CMV Frottis si < 2 ans

Surveillance de la grossesse normale à partir du 4ème mois date

4° et 5° mois

6° mois

7°, 8°, 9° mois

Examen clinique

Examens obligatoires

Examens recommandés

TA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif

Toxo. si nég. Sucre, albumine

Agglutinines irrégulières si Rh. – Dépistage T21 entre 14 et 17 SA révolues Echo. Morphologique 23-25 SA

TA, poids, BDC, HU, MF, TV ?

Agglutinines irrég. Rh – Toxo. si nég. NFS, sucre, albumine

Consultation obstétricale Poids,TA, BDC, HU, MF, TV

Toxo.si nég., sucre, albumine Agglutinines irrég. si Rh – au 8° mois et 9° mois

Test O’SULLIVAN à 26 SA

Echo. 32-33 SA Bilan de coag. 36 SA

Association Marocaine des Echographistes Marqueurs sériques maternel

- Beta HCG. - AFP. - Oestriol.

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Marqueurs sériques maternel

Le dosage doit être réalisé entre 14 et 17 SA Risque de T21 si HCG > 1/250 Cette méthode permet de détecter 70°/° de T21 au prix de 5°/° d’amniocentèses dans la population générale Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

L’examen se décompose en quatre temps imbriqués les uns dans les autres : - Les biométries. - L’évaluation générale du bien être fœtale. - La morphologie fœtale. - L’étude des annexes fœtales. Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométri es

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométries

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométries

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométri es

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométries

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométries

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométri es

Quit Quit

Echographie du 2éme trimestre

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométries

Quit Quit

Echographie du 2éme trimestre

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométri es

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre

Biométri es

Quit Quit

Echographie du 2éme trimestre

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Evaluation générale du bien être foetale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre Evaluation générale du bien être foetale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Echographie du 2éme trimestre Evaluation générale du bien être foetale

Quit Quit

Echographie du 2éme trimestre

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Morphologie foetale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Morphologie foetale

Quit Quit

Association Marocaine des Echographistes Séquence Video

Quit Quit

Echographie du 3ème T • • • • •

Se fait entre 32 et 33 SA Croissance fœtale Présentation de l’enfant Malformations non dépistées Recherche d’anomalies placentaires – Placenta praevia

Surveillance clinique • • • • • •

Prise de poids entre 9 et 12 kgs TA prise assise < 140 / 90 Hauteur utérine : à partir du 4° mois BCF à l’échog Les modifications du col La recherche d’œdèmes

Ombilical

Cérébral

Utérin

Arantius

Foetus Equilibre des échanges

Mère

Diminution des échanges Mère/Fœtus

= Hypoxie fœtale Diminution de l’apport en oxygène

Pathologie maternelle hypoxémique Pathologie vasculaire utérine Pathologie placentaire Pathologie funiculaire

Recherche étiologique Hypoxie maternelle

Anamnèse pathologie maternelle Pas de signe d’appel échographique Pathologie vasculaire maternelle

Syndrome vasculo rénal HTA ATCD Obstétrical

Doppler utérin

Pathologie maternelle Doppler Utérin

Repérage

Spectre Doppler

DG

Modification du Doppler utérin au cours de la grossesse

3T

Normal

Pathologie maternelle Doppler Utérin

Notch

 Vitesse diastolique

Pathologie maternelle Doppler Utérin Normal

Pathologique : Notch

Pathologique :

Baisse du flux diastolique

Pathologie maternelle Doppler Utérin

> 26 SA 2 indicateurs de risque trophique :

- incisure protodiatolique ou « notch » - diminution des flux diastoliques

Pathologie placentaire

Implantation sur une zone mal vascularisée

Le col Une cloison utérine Un utérus polymyomateux

Pathologie placentaire

Savoir reconnaître les insertions à risque

Pathologie placentaire

Infarctus

RCIU si +1/3 du placenta infarci

Décalage biométrique Vasodilatation cérébrale Diminution de la quantité de LA Hyperéchogénicité intestinale Diminution des vitesses diastoliques cordon Perturbation de l’Arantius Pulsatilité de la Veine ombilicale

C Talmant Marrakech 2008

Décalage Biométrique

• • •

• • •

• • •

ACM Doppler cérébral

• Normal : Vasoconstriction

• Normal : Vasoconstriction

•Vasodilatation : Redistribution

Doppler cérébral

Evolution inverse de l’IRP indice cérébro-placentaire IRC/IRP>1

0,9/0,6

Doppler cérébral

Evolution inverse de l’IRP indice cérébro-placentaire IRC/IRP>1 Pathologique si < 1

0,8/1

Anomalies vasculaires Doppler Ombilical

Normal

Diminution des V diastolique

Anomalies vasculaires Doppler Ombilical

Normal

Pathologique

Anomalies vasculaires Doppler Ombilical

Reverse flow

Synthèse Doppler et RCIU Doppler Utérin

Doppler Arantius

dépistage non surveillance

S F C Doppler ombilical

Doppler Cérébral

S F A † ERCF

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : utilisation classique :

_ prévention des pathologies vasculaires de la grossesse ;

_ prévention des fausses couches à répétition ;

_ +/- effet pro-implantatoire en AMP.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : diminution du risque de survenue de préeclampsie d’environ 10°/° 75 à 160 mg à débuter entre 12 et 14 SA Mécanisme : diminue le thromboxane A2 ( prostaglandine procoagulante et vasoconstrictrice) en faveur de la prostacycline (PGI2) prostaglandine Anticoagulante et vasodilatatrice .

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : -

risque hémorragique :

mineurs : épistaxis , métrorragies , hémorragies digestives minime

- ulcère gastrique : même à faible dose

.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : indications sans preuve NULLIPARE HTA PRE-EXISTANTE A LA GROSSESSE ATCD DE RCIU NON VASCULAIRE DOPPLER UTERIN PATHOLOGIQUES

.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : indications avec preuve Multipares avec ATCD : pré-éclampsie HELLP SYNDROME HRP VASCULAIRE RCIU VASCULAIRE MFIU VASCULAIRE

.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE ASPIRINE : autres indications

DIABETE PRE-EXISTANT

NEPHROPATHIE PRE-EXISTANTE

.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE HBPM

Antioxydants : vitamine E et C car présence de radicaux libres en cas de PE et toxiques pour l’endothélium

CALCIUM : 1,5 g/j dés 15 SA

AIL : diminue la pression artérielle , Inhibe l’agrégation plaquettaire et réduit le stress oxydatif .

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION PERIPHERIQUE

MEDICAMENTS ANTICONVULSIVANTS

MEDICAMENTS ANTICOAGULANTS

.

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE :

Clonidine : catapressan

Méthyldopa : ALDOMET

.

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION PERIPHERIQUE :

Dihydralazine : népressol (ETATS - UNIS)

INHIBITEURS CALCIQUES : loxen ( nicardipine)

ALPHA /BETABLOQUANT : LABETALOL (TRANDATE)

.

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

MEDICAMENTS ANTICONVULSIVANTS :

Sulfate de magnésium Benzodiazepines

.

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

MEDICAMENTS ANTICOAGULANTS :

ASPIRINE ET HBPM

.

CONCLUSION Toute préeclampsie nécessite une analyse rigoureuse dans le post-partum afin de rechercher une affection sous jacente rénale vasculaire , thrombophilique ou auto-immune ayant pu favoriser son apparition .

Le risque de récidive doit être particulièrement évalué en fonction de la précocité d’apparition de la pathologie gravidique .

.

CONCLUSION Si l’HTA et/ou la protéinurie persistent 3 mois après l’accouchement. Prendre un avis médical spécialisé.

Pas de biopsie rénale en post-partum sauf en cas : - insuffisance rénale persistante - signes d’affection systémique - protéinurie persistante à 6 mois du post-partum

Rechercher les anticorps anti-phospholipides après une préeclampsie sévère et précoce

.

CONCLUSION Bilan de thrombophilie :

ATCD de maladies veineuses thrombo-emboliques

PE précoce

association à un RCIU sévère , à un HRP ou à une MFIU

.