Fibrosis Pulmonar Idiopática 252r4s

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDICIPLINARIA DE

ASIGNATURA: NEUMOLOGIA CATEDRÁTICO: DR. ROBERTO CARLOS LIMA ASCENCIO ELABORADO:  ELSY RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ SEMESTRE: 7°C CARRERA: LIC. MÉDICO CIRUJANO

COMALCALCO, TABASCO A 20 DE NOVIEMBRE DE 2015

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Introducción La fibrosis pulmonar idiopática es la neumonía intersticial idiopática más frecuente y la de peor pronóstico. La mediana de supervivencia para la enfermedad, según la nueva clasificación, es de 2-3 años, es decir, inferior a la portada en estudios previos (5 años) en los que se incluían otras neumonías (C. Montero-Martínez). La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una forma específica de neumonía intersticial fibrosante, progresiva, limitada a los pulmones, que ocurre principalmente en hombres mayores, asociada a hechos radiológicos e histopatológicos, que se expresan en un patrón que puede ser característico llamado de neumonía intersticial usual (UIP) (Dr. Álvaro Undurraga P.) Incidencia y prevalencia Se han realizado varios estudios para evaluar la incidencia y la prevalencia de la FPI los datos más fiables estiman que la incidencia varía entre ,6 y 7,4/100.000 habitantes, y la prevalencia se sitúa entre 13/100000 habitantes en mujeres y 20/100,000 habitantes envarones. De acuerdo con estos datos, se estima que en España la FPI puede estar afectando a unas 7.500 personas (Antoni Xaubet).

Historia natural La historia natural de la FPI es variable e impredecible en el momento del diagnóstico. Algunos pacientes pueden permanecer asintomático durante 2.3 años. No obstante, la mayoría presentan una lenta progresión con deterioro clínico y funcional que finalmente ocasiona insuficiencia respiratoria crónica. En otros casos existen periodos de relativa estabilidad con episodios de agudización (exacerbaciones agudas u otras complicaciones) que son causa de una alta morbimortalidad. En una minoría de pacientes la enfermedad es de corta duración, con una progresión más rápida (forma acelerada). En general la supervivencia media es de 2-5 años desde el inicio de los síntomas. (Antoni Xaubet). Presentación clínica Tos persistente, generalmente de meses de evolución, muchas veces instalada después de un cuadro respiratorio agudo en un hombre mayor de 60 años er la queja inicia más común. El antecedente de tabaquismo se encuentra en la mayoría de los enfermos (Dr. Álvaro Undurraga). Puede caracterizarse por disnea de esfuerzo progresiva. El inicio de los síntomas es lecto, pero van empeorando con el tiempo. La demora entre el inicio de la sintomatología y el diagnostico final es variable y puede estar entre los 6 meses y los 2 años. (Antoni Xaubeta)

Patogenia La hipótesis inflamatoria prevaleció por años, pero evidencias del componente menor de la inflamación en la histopatología de la enfermedad y sobre todo por el fracaso de la terapia antiinflamatoria publicado recientemente, han descartado tal hipótesis que se ha reemplazado por el modelo epitelial fibrótico, siendo las células alveolares epiteliales y los fibroblastos los componentes claves en la patogenia. Es precisamente a este nivel donde se han focalizado todos los intentos terapéuticos de los últimos años. (Dr. Alvarado Undurruga) Diagnostico El diagnóstico definitivo de FPI requiere: a) La exclusión de otras entidades clínicas definidas o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de causa conocida (exposición ambiental u ocupacional. Enfermedades del tejido conectivo, toxicidad por fármacos) b) La presencia de un patrón histológico de NIU en el examen del tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonar quirúrgica, o bien la evidencia radiológica de patrón NIU en la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR), o ambas. Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial El LBA ha sido ampliamente empleado en el estudio de las EPID. Su análisis en la FPI suele mostrar neutrofilia discreta con o sin eosinofilia, y su empleo clásicamente ha estado relacionado con su capacidad para descartar otras entidades. En elultimo conceso internacional se señala que el LBA con análisis celular no debería realizarse de forma sistemática a todos los pacientes en el proceso diagnostico pero, sin embargo, podría ser apropiado para una minoría. No obstante, en caso determinado en LBA puede ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la neumonitis por hipersensibilidad crónica o la neumonía intersticial no especifica. La biopsia transbronquial es útil en las enfermedades con distribución linfática y centrolobulillar en las enfermedades con distribución linfática y centrolobulillar o en las que presentan rasgos diagnósticos característicos y que tienen una distribución difusa. Con mayor frecuencia se utiliza para el diagnóstico de sarcaidosis, infecciones y tumores.

Tomografía axial computarizada de alta resolución

En este diagnóstico bien se menciona que representa posiblemente el mayor avance diagnóstico de las 2 últimas décadas en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas. La TCAR, ya sea mediante adquisición secuencial ( ), es la técnica indiscutible en el diagnóstico de la FPI. El conocimiento de la dosis de la radiación empleada en la TCAR volumétrica triplica los valores alcanzados mediante la TCAR secuencial. El objetivo es identificar los hallazgos típicos del patrón de NIU y distinguirlos de los patrones menos específicos presentes en las otras neumonías intersticial idiopáticas. Para evitar errores descriptivos y de concepto, la lectura radiológica debe utilizar una terminología descriptiva basada en la correlación radiológicopatológica (Antoni Xaubeta). Si el patrón radiológico es de UIP no es necesario la biopsia pulmonar. Si no lo es, puede estar indicada la biopsia que debe ser quirúrgica, hoy en día a través de videotoracoscopia realizada por un cirujano en tórax experto con muestras de dos sectores diferentes del pulmón, en áreas previamente seleccionadas con ayuda del scanner, lejos de las zonas de panal (Dr. Álvaro Undurraga). La histopatología de la FPI puede tener un patrón típico que comprende cuatro elementos: 1. Evidencia de fibrosis marcada con distorsión de la arquitectura y panal de una distribución predominantemente subpleural y paraseptal. 2. Presencia de compromiso fibroso en parches 3. Presencia de focos fibroblasticos 4. Ausencia de hechos excluyentes. Cuando se encuentran estos cuatro elementos el patrón es UIP fig. 1.

Fig. 1 Histopatología de UIP

Tratamiento Farmacológico El único fármaco aprobado hasta el presente para el tratamiento de la FPI es la Pirfenidona. La droga ha sido autorizada en Japón, Asia, Europa y América Latina para el tratamiento de la FPI leve a moderada. Su aprobación en USA está supeditada a los resultados del ensayo clínico en curso, cuyo objetivo es confirmar la eficacia y seguridad de la droga contra placebo.

Por lo tanto, N- acetilcisteina (NAC) aumenta la síntesis de glutatión, un potente mediador antioxidante, y disminuye la respuesta fibrótica en modelos animales de fibrosis pulmonar. Un estudio prospectivo multicéntrico en fase III evaluó la eficacia de la NAC (1.800 mg/día) en un cohorte de pacientes con FPI. Pirfenidona es un fármaco con propiedades antiinflatorias y antifibroticas. Inhibe la proliferación fibroblastica y la síntesis de proteínas pro-fibrogenicas y citosinas. Diversos estudios experimentales han demostrado el efecto antifibrótico de la Pirfenidona. La dosis que se utiliza es de una capsula de 267 mg/8 h durante una semana, en la segunda semana 2 capsula/8 h y, a partir de la tercera semana, 3 capsulas/8 h. la duración recomendable del tratamiento es de 12 meses como mínimo. Si existe mejoría o esta estabilización de la enfermedad, parece lógico que debe continuarse en cada paciente si es aconsejable continuar el tratamiento o instaurar otras estrategias terapéuticas (Antoni Xaubet). Las últimas investigaciones en la patogenia de la fibrosis pulmonar apuntan a que hay un excesivo depósito de la matriz extracelular, fracaso del mecanismo de remodelación normal y una angiogénesis anormal. Se han utilizado antifibróticos de gran espectro como la colchicina y la D-penicilamida, que no han mejorado la supervivencia, y por ello parece que es adecuado buscar otros antifibróticos más específicos. Estos antifibróticos deberían tener la capacidad de disminuir la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, incrementar su apoptosis, disminuir la síntesis de matriz extracelular y su depósito y promover la restauración de la arquitectura normal. Todavía no se ha encontrado este antifibrótico ideal y por ello una posible línea de tratamiento de esta compleja enfermedad consistiría en utilizar varios fármacos con mecanismos de actuación diferentes (Pablo Curbelo). Existen varios fármacos nuevos que también reúnen los criterios de agentes antifibróticos y que probablemente se analizarán en estudios futuros, como los anticuerpos contra factores de crecimiento, análogos de la talidomida, el micofenolato, la rapamicina, el sumarín, el relaxín, etc. Hay motivos para el optimismo. Se están ensayando fármacos basados en la etiopatogenia de esta enfermedad pero, dada la complejidad de los mecanismos inflamatorios y fibrótico, es probable que sólo estemos al inicio de un largo y arduo camino, como ya predecían hace 50 años Silverman y Talbot cuando decían que la rareza de la fibrosis pulmonar idiopática, la dificultad para realizar el diagnóstico precoz y el desconocimiento de la etiología serían obstáculos (C. MonteroMartínez).

Bibliografía

Antoni Xaubet. Julio Ancocheac, Elena Bollo. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática . (2014) C. Montero-Martínez. Nuevos tratamientos en la fibrosis pulmonar idiopática. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España. (2015) Dr. Álvaro Undurraga P. Revista IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS Centro de Enfermedades Respiratorias Adulto. Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes. Profesor Adjunto. Universidad de Chile. (2015) Pablo Curbelo. Monitoreo del tratamiento en fibrosis pulmonar idiopática. Departamento de Intersticiales de la Asociación Latinoamericana de Tórax. (2014). Revista Americana de Medicina Respiratoria. (2014)