El Libro De La Espalda: Cómo Entender, Evitar Y Superar Los Dolores De Espalda 3q3626

Índice Portada AGRADECIMIENTOS PREFACIO 1. BREVE RECORDATORIO: CÓMO ES Y CÓMO FUNCIONA LA ESPALDA 1.1 La columna vertebral 1.2 Los discos intervertebrales 1.3 Los músculos 1.4 Los ligamentos y la estabilidad de la columna vertebral 2. ¿POR QUÉ ME DUELE, O PUEDE DOLER, LA ESPALDA? 2.1 El dolor de espalda debido a enfermedades generales 2.2 El dolor debido a un síndrome mecánico del raquis 2.2.1 El dolor debido a alteraciones estructurales de la columna vertebral 2.2.1.1 La protrusión y la hernia discal 2.2.1.2 La estenosis espinal 2.2.1.3 La espondilólisis 2.2.1.4 Artrosis facetaria y síndrome facetario 2.2.1.5 La fibrosis quirúrgica y el síndrome de cirugía vertebral fallida o de fracaso quirúrgico 2.2.1.6 Esguinces y luxaciones

2.2.1.6.1 El esguince cervical (latigazo cervical) 2.2.1.6.2 La luxación atlanto-axoidea 2.2.1.6.3 El esguince o luxación del coxis (coxigodinia o coxidinia) 2.2.1.7 La degeneración discal y la artrosis vertebral (o discopatía degenerativa, o deshidratación discal, o espondilosis o espondiloartrosis) 2.2.1.8 Los signos Modic 2.2.1.9 La fisura discal 2.2.1.10 La espondilolistesis 2.2.1.11 La inestabilidad segmentaria o vertebral 2.2.1.12 La escoliosis 2.2.1.13 Las anomalías de transición lumbosacra (lumbarización de S1 y sacralización de L5) 2.2.1.14 La hipercifosis 2.2.1.15 La hiperlordosis 2.2.1.16 Las rectificaciones 2.2.2 Los síndromes mecánicos del raquis de carácter inespecífico 3. ¿QUÉ PUEDO HACER PARA AYUDARME A MÍ MISMO? 3.1. Factores asociados a un mayor riesgo de padecer dolor de cuello o espalda 3.2. Métodos para prevenir el dolor, acortar su duración, aliviar sus consecuencias y reducir el riesgo de que repita 3.2.1 Mantener el mayor grado posible de actividad física (incluso cuando hay dolor) 3.2.2 Evitar o restringir el reposo en cama o la inmovilización

3.2.3 El ejercicio y el deporte 3.2.4 La actitud mental 3.2.5 La educación sanitaria 3.2.6 Las características de la cama 3.2.7 Otras medidas propuestas 3.3. Falsos mitos perjudiciales sobre las dolencias del cuello y la espalda 3.3.1 Es conveniente hacerse un chequeo de la espalda, o hacer revisiones a los niños 3.3.2 Necesito atención sanitaria periódica para evitar que la espalda me vuelva a doler 3.3.3 Si me duele la espalda, debo guardar reposo (preferentemente en una cama dura) 3.3.4 Mi médico necesita una radiografía o resonancia magnética para saber por qué me duele la espalda; si no me la hace, es porque le han ordenado ahorrar 3.3.5 Estoy grave, mi médico me ha dicho que tengo la espalda «como una señora de 90 años» 3.3.6 La cirugía es la única manera de curar definitivamente el dolor de cuello o espalda 3.3.7 Más vale operar ahora que más tarde cuando esté peor 3.3.8 Tengo que ir al médico en cuanto me duela la espalda 4. ¿QUÉ TENGO QUE HACER PARA SABER CUÁL ES LA CAUSA DE MI DOLOR? 4.1 El interrogatorio clínico y la exploración física 4.2 Pruebas diagnósticas complementarias: en qué consisten y para qué sirven

4.2.1 La resonancia magnética (RM) 4.2.2 El escáner (tomografía axial computarizada o TAC) 4.2.3 La radiografía simple 4.2.4 La mielografía 4.2.5 La gammagrafía 4.2.6 El SPECT (o tomografía computarizada de emisión monofotónica) 4.2.7 La electromiografía o EMG 4.2.8 La discografía 4.2.9 Análisis de sangre (VSG) 4.3 El proceso diagnóstico que recomienda el conocimiento científico actual 5. TRATAMIENTOS PARA LAS DOLENCIAS DEL CUELLO Y LA ESPALDA 5.1 Tratamientos propuestos para las dolencias del cuello y la espalda 5.1.1 La educación sanitaria 5.1.2 La aplicación local de calor o frío 5.1.3 Los tratamientos tópicos 5.1.4 Los medicamentos de primera línea (antiinflamatorios, corticoides, relajantes musculares, analgésicos [no opiáceos] y antiepilépticos) 5.1.5 La intervención neurorreflejoterápica (NRT) 5.1.6 El ejercicio

5.1.7 El masaje

5.1.8 Los fármacos de segunda línea (antidepresivos y opiáceos) 5.1.9 Los tratamientos psicológicos 5.1.10 La toxina botulínica 5.1.11 Las infiltraciones (epidurales, facetarias e intradiscales) 5.1.12 La cirugía 5.1.12.1 La discectomía, microdiscectomía y discectomía percutánea 5.1.12.2 La laminectomía, laminotomía y foraminotomía 5.1.12.3 La colocación de un dispositivo interespinoso 5.1.12.4 La artrodesis y la colocación de una prótesis de disco intervertebral 5.1.13 Fajas, corsés y collarines 5.1.14 Los procedimientos de denervación (rizólisis, IDET y PIRFT) 5.1.15 La acupuntura 5.1.16 La ozonoterapia 5.1.17 La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) 5.1.18 El láser de baja energía 5.1.19 La vibroterapia (ultrasonidos y vibraciones) 5.1.20 Los infrarrojos y la onda corta 5.1.21 Otras formas de electroterapia (magnetoterapia, corrientes galvánicas o interferenciales, iontoforesis y estimulación eléctrica muscular) 5.1.22 La manipulación y movilización vertebral

5.1.23 La tracción (cervical o lumbar) y la descompresión axial 5.1.24 La proloterapia o terapia esclerosante 5.2 Pauta de tratamiento recomendada 6. CLAVES PARA RECIBIR LA MEJOR ASISTENCIA MÉDICA SIN SER VÍCTIMA DEL MÁRQUETIN SANITARIO 6.1 Que algo se esté aplicando no significa que sea eficaz o seguro, ni que me convenga 6.2 Cómo saber si lo que me recomiendan me conviene 6.2.1 Buscar la información por sí mismo 6.2.2 Las preguntas apropiadas al médico que recomienda una prueba diagnóstica o un tratamiento 6.2.3 Pedir una segunda opinión si se plantean tratamientos agresivos en situaciones no urgentes 6.3 La decisión médica compartida (shared decision making) 6.3.1 Los materiales didácticos 6.3.2 El pronóstico individualizado 6.4 Otras medidas colectivas 6.4.1 Los programas de formación médica continuada 6.4.2 La publicación de información transparente sobre resultados 6.4.3 Los contratos de riesgo compartido (CRC) 7. LA CRISIS: UNA OPORTUNIDAD (¿PERDIDA?) PARA MEJORAR EL PROCESO DE ADOPCIÓN DE LAS INNOVACIONES SANITARIAS EN LA SANIDAD ESPAÑOLA 7.1 Definición de conceptos

7.1.1 Tecnología sanitaria 7.1.2 Eficacia, efectividad y eficiencia 7.1.3 La seguridad 7.1.4 Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas 7.1.5 Las series de casos y los registros 7.2 El proceso óptimo de adopción de las innovaciones sanitarias 7.2.1 Medidas previas al uso de un tratamiento con fines asistenciales 7.2.2 Evaluación de los resultados que obtiene en la práctica clínica habitual 7.2.3 La evaluación de una tecnología después de su implantación en la práctica clínica habitual 7.3 La realidad en España 7.3.1 El cauce istrativo establecido 7.3.2 La realidad habitual 7.4 Mejorar es posible y se sabe cómo hacerlo BIBLIOGRAFÍA CRÉDITOS

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A mi padre, que me enseñó a amar la vida, enfocarla a ayudar del mejor modo a quienes lo necesitan y anteponer esa prioridad a mi propio interés y al beneplácito de terceros

AGRADECIMIENTOS Al Excmo. Sr. D. Sabino Fernández Campo y al Prof. Dr. D. Domingo Ruano Gil, que junto con mi padre constituyen tres modelos de los que he aprendido tanto por lo que me han enseñado como por lo que su ejemplo inspira. A las personas y entidades que constituyen el Patronato de la Fundación Kovacs, cuya altura de miras permitió constituir una institución que actualmente representa más del 90 por ciento de la inversión española en investigación científica sobre dolencias del cuello y la espalda, y consolidarla como la principal del mundo hispanohablante en ese campo. Al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España - Organización Médica Colegial que, en un sector en el que confluyen intereses contrapuestos y poderosos, representa el baluarte de lo que significa ser médico y defender el interés de los pacientes por encima de cualquier otra consideración. A Víctor Abraira, Francisco Pozo y David Kleinbaum, que me enseñaron a amar la investigación clínica y su metodología, y cuya inteligencia, calidad humana y honradez intelectual seguirán siendo un referente para generaciones enteras de investigadores. A los colaboradores con los que tengo el privilegio de trabajar, y que llevan años dedicando su ilusión, ingenio y tesón a que cada día sean mejores los tratamientos que reciben los pacientes. Trabajar con ellos convierte cada dificultad en un reto estimulante y divertido. A los investigadores médicos en general, y en particular a los de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda, cuyo entusiasmo, esfuerzo y generosidad permiten que España lidere varias líneas de investigación en el ámbito internacional. Sus logros demuestran que en nuestro país es posible realizar con éxito investigación científica rigurosa y útil. A los clínicos que se esfuerzan constantemente por actualizar sus conocimientos en función del progreso científico, anteponiendo el bienestar de sus pacientes a su propia comodidad. Su labor es la esencia de nuestra profesión y un estímulo constante para seguir investigando.

A la inmensa mayoría de médicos y demás profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS), que con su esfuerzo cotidiano mantienen uno de los logros colectivos de los que los españoles podemos sentirnos orgullosos, y mantienen su profesionalidad y la calidad de la atención sanitaria entre vaivenes políticos, irracionalidades istrativas, intereses espurios y cantos de sirena de la industria sanitaria. A la mayoría de técnicos y funcionarios del SNS, cuyo rigor y honradez compensan la desidia de otros, y cuya identificación con el interés del Sistema es una pieza clave para su sostenimiento. A los estudiantes de Medicina, cuyo ímpetu y compromiso con los ideales médicos representa la savia nueva que mantiene viva nuestra profesión. A todos y cada uno de los pacientes que he atendido, de los que tanto aprendo de la vida y dan sentido a la mía. Su curación es la mayor alegría que un médico puede sentir. A los enfermos, que son la razón de ser de nuestra profesión.

PREFACIO Las dolencias del cuello y la espalda son el motivo más frecuente de petición de asistencia sanitaria en los países industrializados. En todo el mundo, el dolor lumbar constituye por sí solo la causa más importante de restricción de las actividades cotidianas.¹-⁵ Desde que hace más de 30 años terminé la carrera de Medicina, el desarrollo científico y técnico ha modificado drásticamente el tratamiento de esas dolencias. Estudié que era imprescindible realizar pruebas diagnósticas que han resultado ser inútiles y peligrosas, y que convenía prescribir de manera rutinaria algunos tratamientos que han demostrado ser ineficaces y contraproducentes… Mucho de lo que aprendimos en la facultad ya no es válido porque se ha comprobado que hacía más mal que bien a los pacientes. Pero mucho de ello se sigue haciendo, porque trasladar los resultados de la investigación científica a la práctica clínica no es fácil ni rápido. Cada año aparecen miles de estudios, publicados en diferentes idiomas, de rigor heterogéneo y fiabilidad variable, y algunos de ellos con resultados contradictorios. Para evaluar la fiabilidad de los resultados de cada uno de ellos es necesario invertir mucho tiempo y esfuerzo aplicando criterios metodológicos propios de la investigación médica que ni se enseñan en la facultad de Medicina ni son necesarios para el ejercicio puramente asistencial de la profesión. Muchas veces las aparentes contradicciones entre los resultados de estudios diferentes siembran dudas sobre qué es lo mejor para un paciente concreto e incitan a seguir haciendo «lo que se ha hecho siempre» o lo que uno «cree» que es mejor, aunque no se haya comprobado que lo es. O aunque realmente las pruebas científicas demuestren lo contrario. Además, prácticamente toda la población tiene dolor en el cuello o la espalda en algún momento de su vida, y un campo con tal número de potenciales clientes atrae a muchos desaprensivos. Por ejemplo, a todos los humanos se nos va desgastando la columna vertebral, y las imágenes que reflejan ese proceso (perfectamente normal, y no enfermizo) son una excusa perfecta para convencer a un sano de que está enfermo. Anteponiendo el afán de lucro al interés de los pacientes, se han desarrollado múltiples estrategias para presentar como indispensables tecnologías o servicios que realmente son inútiles o contraproducentes. Y algunos sectores de la industria sanitaria han logrado lo

mismo con muchos médicos. Así, junto con nuevas tecnologías sanitarias que han demostrado mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, coexisten otras que son inútiles o perjudiciales, y en la práctica se aplican tanto las unas como las otras. Múltiples ejemplos concretos, algunos de los cuales se citan en este libro, reflejan que, desgraciadamente, eso no resulta excepcional. Por otra parte, los gestores rigurosos han intentado ahorrar recursos superfluos mediante la supresión selectiva de tecnologías inútiles o contraproducentes, pero han tenido que enfrentarse a maniobras de quienes veían amenazados sus ingresos, presionaban a las autoridades, alarmaban a la opinión pública y asustaban a los pacientes asegurando que eso empeoraría su tratamiento o les expondría a todo tipo de males futuros. Para la mayoría, lo más cómodo ha sido recortar los gastos que resultaba más fácil suprimir desde el punto de vista contable, istrativo o político, aunque fueran eficientes, y mantener otros que no lo son. Y en medio de todo esto están los pacientes, que ya no saben si su espalda está enferma para siempre —o no—, si padecen —o no— graves defectos en su columna vertebral, si deben comprar —o no— cualquiera de los muchos productos diseñados para ellos, si la idoneidad de su tratamiento se ve amenazada —o no— por la racionalización del gasto sanitario, o si deben —o no — someterse a cada uno de los distintos tratamientos más o menos agresivos que les sugieren sus amigos, vecinos, familiares, fisioterapeutas, médicos o cirujanos. Curar a los pacientes, mejorar su dolor, reducir sus limitaciones y ayudarles a que no vuelvan a padecerlas es lo que nos motiva a los médicos a estudiar y ejercer nuestra profesión. Sin embargo, no es raro que el paciente, cuyo interés debe ser la máxima prioridad en el ámbito sanitario, termine sintiéndose desatendido y confundido por las recomendaciones contradictorias que recibe de todo el circo que se mueve a su alrededor. Por eso, el objetivo de este libro es aportar a quienes han padecido dolencias del cuello o la espalda, las están padeciendo o creen que pueden sufrirlas, la información necesaria para que sepan cómo ayudarse eficazmente a sí mismos. No lo he escrito para promover los intereses de la industria, defender una u otra tecnología, disculpar a algunas autoridades sanitarias, ni elogiar todo lo que

hacemos los médicos. Mi objetivo es aportar al lector información útil y fiable, es decir, basada en el conocimiento científico. Cuando los médicos padecemos afecciones que son ajenas a nuestro campo de especialización, disponemos de mecanismos que nos ayudan a seleccionar en manos de quién ponernos, valorar racionalmente las opciones que nos plantean y organizar nuestra asistencia sanitaria del modo más apropiado. Quisiera que el lector dispusiera de la información necesaria para estar en una situación parecida. Con ese fin, los primeros cinco capítulos contienen información referida a las dolencias del cuello y la espalda. Definen qué hacer para reducir el riesgo de padecerlas, cómo actuar si se sufren y cómo disminuir el riesgo de volver a padecerlas en el futuro. Además, en esos capítulos se repasan los procedimientos diagnósticos y los tratamientos que se usan habitualmente (tanto los que han demostrado ser eficaces como los que siguen aplicándose pese a haber demostrado resultar inútiles). Los últimos dos capítulos aportan información útil para no creerse enfermo cuando resulta injustificado, saber cómo navegar por el sistema sanitario obteniendo todo lo que puede ofrecer de provecho —que es mucho— y reducir los riesgos que ese tránsito conlleva, que no son menos. Este libro tiene varias limitaciones. En primer lugar, el número de condicionantes que pueden afectar a un paciente concreto es prácticamente ilimitado, y son necesarios los conocimientos de un médico y la información que aporta el interrogatorio clínico y la exploración física para determinar cómo aplicar el conocimiento científico a su caso específico. Por eso, nada de lo que contiene este libro vale tanto como el consejo de un médico después de que haya interrogado clínicamente y explorado físicamente a su paciente. Ni este libro pretende sustituir el consejo específico de un médico a su paciente, ni ninguno podría hacerlo. En segundo lugar, la información que aporto está basada en los estudios científicos que cito. Para actualizar mi propia práctica clínica aplico mecanismos sistemáticos que analizan el rigor de los estudios científicos que se publican, y la Fundación cuya actividad científica dirijo aplica mecanismos de formación médica continuada que nos dan a una base bibliográfica amplísima y que se actualiza continuamente. No obstante, es imposible descartar que algún estudio concreto me haya pasado inadvertido. Además, el progreso científico es constante, por lo que en el período transcurrido entre el momento en el que este

libro ha sido escrito y ha llegado a sus manos es posible que hayan aparecido nuevos estudios fiables y relevantes. Por eso me he centrado en aspectos que están suficientemente consolidados como para que no sea probable que los estudios que se realicen en un futuro próximo los modifiquen sustancialmente. Eso me ha obligado a excluir hallazgos recientes que todavía no están suficientemente contrastados, aunque algunos de ellos resultan prometedores para grupos muy concretos de pacientes. Sin embargo, como la mayoría de los «resultados prometedores» obtenidos en el pasado (incluso muy reciente) han terminado siendo «decepciones clamorosas», esta aproximación me parece más sensata y útil que correr el riesgo de prescribir prematuramente tratamientos que terminan causando más perjuicios que beneficios. En tercer lugar, soy un investigador médico especializado en el campo en el que se centra este libro, he participado en varios de los estudios que cito y he dirigido algunos de ellos. Aunque intento ser objetivo y baso mis recomendaciones en las pruebas científicas más sólidas que existen, es imposible descartar que mi propia actividad investigadora influya en mi criterio. No obstante, si decidí invertir el tremendo esfuerzo que requirió cada uno de esos estudios es porque consideré que eran útiles para resolver aspectos que resultan importantes en la práctica. Por lo tanto, hubiera sido absurdo prescindir de sus conclusiones simplemente por haber participado en ellos, cuando todos han sido refrendados por la comunidad científica internacional y ninguno ha sido rebatido. E igualmente absurdo habría resultado renunciar a escribir este libro y sugerir que, para evitar esa eventual influencia, lo hiciera un lego o un médico sin producción científica en este campo. Por eso he preferido basarme en todos los estudios que resultaran oportunos en cada caso y mostrar su referencia en la sección de bibliografía, de manera que el lector pueda profundizar en los que le interesen e identificar aquellos en los que he participado. Las dolencias del cuello y la espalda constituyen un campo fascinante que en los últimos años ha experimentado cambios radicales y en los que la evolución de los conocimientos es constante. Desde el punto de vista intelectual, para un investigador médico interesado en la repercusión práctica de su labor, es apasionante. Para un paciente, también, pero resulta más fácil disfrutar de ese estímulo intelectual cuando el dolor se ha resuelto y resulta posible llevar una vida normal sin limitaciones. Espero que este libro les resulte útil para que así sea.

1 BREVE RECORDATORIO: CÓMO ES Y CÓMO FUNCIONA LA ESPALDA

1.1 LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral del humano está formada por 33 vértebras. Las siete cervicales, las doce dorsales y las cinco lumbares están separadas por los 23 discos intervertebrales correspondientes. Las cinco sacras están fusionadas, al igual que las cuatro coxígeas, formando los huesos sacro y coxis. Cada vértebra tiene un agujero en su centro (el agujero medular) por el que discurre la médula. Por delante de ese agujero está el cuerpo vertebral, y por detrás la apófisis espinosa; ambas partes están unidas por los pedículos y las láminas. En la intersección entre pedículos y láminas están las carillas articulares (superior —que mira hacia atrás— e inferior, que mira hacia adelante), y de ahí nace la apófisis transversa. Los pedículos tienen una forma cóncava hacia arriba y hacia abajo, de manera que al colocarse una vértebra sobre la otra forman a cada lado un agujero (el foramen intervertebral, derecho e izquierdo).

El foramen de cada lado es atravesado por la raíz nerviosa, que en cada segmento abandona la médula y se dirige hacia los tejidos que inerva. Con ella, también atraviesan el foramen vasos (arteria y venas) y nervios que inervan las estructuras vecinas (los nervios sino-vertebrales). Además, las carillas articulares (superior e inferior) de cada vértebra se articulan con las de las vértebras superior e inferior, formando las articulaciones facetarias. Las vértebras están unidas por diversos ligamentos, y en ellas se insertan diferentes músculos. Si se observan de frente, las vértebras están alineadas verticalmente. Sin embargo, de perfil forman unas curvas. La superior —en la zona cervical— y la inferior —en la lumbar— son cóncavas hacia atrás y se llaman «lordosis cervical y lumbar», respectivamente. La curva media es cóncava hacia adelante y se denomina «cifosis dorsal».

Esta disposición permite que la columna sea muy resistente a la carga aplicada en dirección vertical, puesto que sus curvaturas le dan flexibilidad. Si la carga es muy importante, las curvaturas pueden aumentar transitoriamente, amortiguando la presión.

1.2 LOS DISCOS INTERVERTEBRALES Entre las vértebras cervicales, dorsales y lumbares existe un amortiguador, llamado «disco intervertebral». El disco está compuesto por dos partes: la central, de consistencia gelatinosa (núcleo pulposo), y una envuelta fibrosa que lo mantiene en su lugar (anillo o envuelta fibrosa). El anillo fibroso es más grueso en la porción anterior del disco, por lo que la pared posterior es más frágil. Ese es el motivo por el que la mayoría de las veces en las que el anillo se rompe, causando una hernia discal, lo hace por detrás (véase la ilustración de la página 24). Al estar de pie o sentado, la columna vertebral soporta el peso del cuerpo y la carga sobre el disco aumenta. Dada su consistencia gelatinosa, eso hace que a medida que pasan las horas vaya perdiendo altura y se deforme ligeramente, ensanchándose concéntricamente (lo que se denomina «bulging» o «protrusión concéntrica»). Eso es normal; de hecho, por ese motivo un individuo sano pierde unos dos centímetros de estatura a lo largo del día. Durante la noche, al estar acostados y desaparecer la carga vertical, se reduce la compresión sobre el disco, su núcleo pulposo se rehidrata y se recupera el espesor perdido durante el día, esos dos centímetros mencionados. Con el paso de los años el núcleo pulposo se va deshidratando y el disco va perdiendo altura; por eso se suele perder estatura a partir de cierta edad. Ese proceso se llama «degeneración discal» o «artrosis vertebral», y es un proceso normal, que se produce en todos los individuos sanos a partir de aproximadamente los 30 años y no causa dolor. En condiciones normales, aproximadamente el 80 por ciento de la carga se transmite de una vértebra a otra por su apoyo anterior (es decir, a través del disco intervertebral), y el 20 por ciento a través de sus apoyos posteriores (las articulaciones facetarias). Con el paso del tiempo también se va desgastando el cartílago de la articulación facetaria, lo que se denomina «artrosis facetaria». Ese también es un proceso normal, que se puede observar en la mayoría de las personas sanas por encima de cierta edad.

Los datos disponibles sugieren que hay un componente genético en la precocidad y la rapidez con la que evolucionan estos procesos. - Sin embargo, también influyen otros factores, como el estado de la musculatura o la carga que ha soportado, aunque esta última influencia es distinta de la que se ha creído durante años, pues se ha comprobado que entre gemelos univitelinos el desgaste del disco es más lento en aquellos que pesan algo más que sus hermanos,⁸ lo que sugiere que el «entrenamiento» que supone cargar algo más de peso, y el desarrollo de la masa muscular que eso conlleva, también puede retrasar ese proceso. Aunque en unos sujetos aparezca antes o progrese más rápidamente, el proceso de desgaste (o «degeneración») discal nos afecta a todos y, en sí mismo, no puede ser considerado una «enfermedad» ni tiene por qué condicionar ningún cambio en la calidad de vida; solo es una consecuencia más del paso del tiempo.

1.3 LOS MÚSCULOS Antiguamente se creía que las vértebras aportaban la estabilidad de la columna y que el papel de los músculos se limitaba a moverla. Hoy día se sabe que, además, son imprescindibles para generar la tensión necesaria para que la columna se mantenga estable cuando está quieta (como en un barco hacen los obenques con el mástil), y para mantener el equilibrio compensando las variaciones del centro de gravedad que suceden cuando nos movemos. En ese mecanismo participan varios grupos musculares que trabajan coordinadamente; los paravertebrales, situados en la espalda, los abdominales, en el abdomen, el psoas, que cruza desde la columna vertebral hacia la parte superior interna del muslo, los isquiotibiales, que están en la parte posterior de los muslos y contribuyen a mantener la columna erguida, y los glúteos, situados en las nalgas, que fijan la columna a la pelvis y dan estabilidad al sistema. Eso significa que, para que la espalda funcione bien, es necesario que esa musculatura tenga una potencia y resistencia mínimas, y que los distintos grupos musculares coordinen su actividad y mantengan un tono suficiente.

La importancia de la musculatura para mantener la columna estable tiene muchas implicaciones prácticas. En primer lugar, explica por qué las vértebras pueden desgastarse o la columna cambiar de forma (por ejemplo, cuando existe escoliosis o se produce un aplastamiento vertebral), sin que eso cause dolor ni afecte a su funcionamiento. El papel fundamental de las vértebras consiste en servir de punto de anclaje para la musculatura; mientras esta sea potente, la forma del hueso tiene menos importancia en la columna vertebral que en otras articulaciones. En segundo lugar, también explica que las personas cuyos músculos están insuficientemente desarrollados tengan mayor propensión a sufrir dolor; si la musculatura carece del tono y la fuerza mínimas para cumplir su papel, se sobrecarga y causa dolor, aunque los huesos y los discos intervertebrales estén bien. De hecho, el mal funcionamiento de la musculatura es la causa de más del 90 por ciento de los dolores del cuello y la espalda (véase el capítulo 2).², ¹ -¹² Además, cuando el disco intervertebral y la articulación facetaria se van desgastando, aumenta la intensidad del trabajo que tiene que hacer la musculatura para sostener la columna vertebral y mantenerla en equilibrio. Si la musculatura no está suficientemente desarrollada para poder asumir ese «incremento de trabajo», es más fácil que se sobrecargue y desencadene dolor. Eso podría explicar que entre los ancianos (en los que los procesos de degeneración discal y «artrosis facetaria» están más avanzados) el dolor de espalda sea más frecuente que entre los jóvenes. Pero también refleja una buena noticia, puesto que si la musculatura está suficientemente desarrollada y entrenada, la espalda puede no doler aunque los discos o las vértebras estén desgastados. Además, es factible mejorar el estado muscular en plazos relativamente tan cortos como tres meses,¹³ tanto en hombres como en mujeres, e incluso en edades avanzadas.¹⁴-²⁴

1.4 LOS LIGAMENTOS Y LA ESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL Los ligamentos actúan como cuerdas que sujetan los huesos que forman una articulación. En algunas articulaciones, como la rodilla, son muy potentes y juegan un papel fundamental en su estabilidad. Sin embargo, en la columna, por la orientación, tamaño y resistencia de sus fibras, no parecen tener un papel fundamental en la sujeción de las vértebras. Por sí misma, la forma de las vértebras tampoco genera gran estabilidad (pues no «encajan» las unas dentro de las otras, a diferencia de lo que sucede con los huesos que forman otras articulaciones, como la cadera). La congruencia entre el tamaño del cartílago de la articulación facetaria y el grosor de los discos intervertebrales, y la adherencia de estos a las vértebras adyacentes, contribuye en cierto grado a la estabilidad de la columna vertebral, pero en la práctica su influencia es escasa. En condiciones normales, la estabilidad de la columna vertebral depende esencialmente del efecto coordinado de la activación de los mecanorreceptores presentes en los ligamentos (y tendones) y la musculatura. Los mecanorreceptores son receptores nerviosos situados en los ligamentos y tendones, que se excitan cuando estos se estiran. Al hacerlo, envían impulsos nerviosos que informan del grado de tensión que están soportando, lo que también permite al sistema nervioso central inferir la postura que se está adoptando y el movimiento que se está realizando. Eso pone en marcha mecanismos reflejos que desencadenan la contracción de la musculatura de la espalda, lo que compensa las variaciones del centro de gravedad y permite mantener el equilibrio en las distintas posturas y movimientos. Para reducir el esfuerzo que debe hacer la musculatura de la espalda, en ese mecanismo también participan algunos músculos abdominales, que se contraen coordinadamente con los de la espalda.²⁵-³¹ Así, los mecanorreceptores actúan como detectores que, cuando es apropiado, activan la contracción de los músculos necesarios para mantener la estabilidad de la columna vertebral en cada postura o movimiento. Ese mecanismo explica la estabilidad de la columna en mayor medida que la forma de los huesos (vértebras) y la sujeción que aportan los ligamentos en sí mismos.

2 ¿POR QUÉ ME DUELE, O PUEDE DOLER, LA ESPALDA?

Excluyendo los casos en los que el dolor se debe a un golpe o caída, o a una fractura producida por ese motivo, el cuello y la espalda pueden doler a causa de dos tipos de afecciones: • Una enfermedad sistémica (es decir, una enfermedad general del organismo que desencadena un dolor «en» la espalda, pero no «de» la espalda).

• Un síndrome mecánico del raquis (es decir, una afección propia de la espalda). A su vez, en estos casos el dolor puede deberse:

– A la irritación o compresión de una raíz nerviosa causada por una alteración de la estructura de la columna vertebral (esencialmente, una estenosis espinal o una protrusión o hernia discal).

– Al mal funcionamiento, sobrecarga o desgarro de los tejidos blandos de la espalda (como músculos y ligamentos). Estos casos se denominan «síndromes mecánicos del raquis de carácter inespecífico».

De cada 100 pacientes que consultan a su médico por dolor de espalda, aproximadamente 95 tienen un síndrome mecánico inespecífico; cuatro, una alteración estructural de la columna vertebral, y uno, una enfermedad sistémica.², ¹², ³²-³ Una revolución en el concepto del dolor de cuello y espalda En las últimas décadas se ha asistido a una verdadera revolución en el campo de las dolencias del cuello y la espalda,² que ha modificado el concepto de esas afecciones y la manera de diagnosticarlas y tratarlas. Antiguamente se asumía que estas dolencias se debían a sobreesfuerzos

musculares o a alteraciones de la estructura de la columna vertebral.² Así, durante los primeros días o semanas se recomendaba reposo en cama para que el músculo se recuperara del esfuerzo, y analgésicos para aguantar el dolor mientras tanto. Pero, si el dolor no mejoraba en unos días, se asumía que se debía a alguna alteración estructural, y: • El proceso diagnóstico se orientaba a identificar «la» alteración estructural de la columna vertebral que estaba causando el dolor (prescribiendo radiografías, escáneres o resonancias magnéticas para identificarla).

• Se asumía que tarde o temprano habría que operar al paciente para corregir esa alteración y evitar que el dolor se perpetuase o repitiese constantemente.

La investigación científica desarrollada en los últimos 40 años ha demostrado que ese concepto es erróneo, y que el tratamiento basado en él conduce al fracaso:

• El reposo en cama es perjudicial (véase el capítulo 5):², ¹², ³⁷-⁴¹ reduce la irrigación al músculo, prolonga el dolor, facilita que reaparezca y, cuando dura más de 48 horas, también empeora el tono y la coordinación muscular.

• La mayoría de las alteraciones estructurales que se consideraban como una causa de dolor (como la degeneración discal o la escoliosis) son hallazgos irrelevantes, que se observan tan frecuentemente entre los pacientes con dolor como entre los sanos que no lo padecen. E incluso aquellas que pueden causar dolor (como algunos tipos de hernia discal o estenosis espinal) solo lo hacen en casos muy concretos. La mayoría de las personas que tienen esas alteraciones estructurales están perfectamente sanas y no tienen dolor.

• La cirugía solo ha demostrado ser efectiva en menos del 1 por ciento de los

pacientes, en los que se dan unas características muy concretas y en los que obtiene excelentes resultados. El resto de los pacientes evoluciona mejor si no se les opera.

Así, los estudios científicos hoy día disponibles recomiendan:², ¹², ³ , ⁴ , ⁴²

• No catalogar a los pacientes en función de lo que muestren sus radiografías, escáneres o resonancias magnéticas, puesto que la mayoría de esos hallazgos son solo «peculiaridades personales» carentes de importancia.

• En vez de eso, interrogarlos y explorarles físicamente para clasificarlos en uno de estos tres grupos, que determinan cuál es el proceso diagnóstico y de tratamiento más adecuado en su caso concreto:

– Pacientes en los que el dolor puede deberse a una enfermedad sistémica y requerir tratamiento específico.

– Pacientes con síndromes mecánicos del raquis en cuyo caso específico puede estar indicada la cirugía.

– Resto de los pacientes, que padecen síndromes mecánicos del raquis en los que no está indicada la cirugía (casos inespecíficos y pacientes con alteraciones estructurales en los que la cirugía no mejora la evolución).

En este capítulo se repasa la causa del dolor en cada uno de estos grupos.

2.1 EL DOLOR DE ESPALDA DEBIDO A ENFERMEDADES GENERALES Las enfermedades sistémicas que causan más frecuentemente un dolor percibido en la espalda son algunas enfermedades reumáticas inflamatorias (como la espondilitis anquilosante), los aplastamientos vertebrales por osteoporosis, algunos tipos de cáncer o metástasis, ciertas infecciones (como la del disco intervertebral [discitis]) y los aneurismas arteriales.², ¹², ³²-³ Además, otras enfermedades pueden provocar un dolor reflejo similar al que causan algunos tipos de dolor de cuello o espalda. El caso más conocido es el dolor percibido en el brazo que suele desencadenar la angina de pecho o el infarto de miocardio, pero también sucede con algunas afecciones ginecológicas, digestivas, renales o urológicas,² como el dolor menstrual, la esofagitis o el cólico nefrítico. En esos casos, el interrogatorio clínico y la exploración física permiten al médico sospechar la verdadera causa del dolor.², ¹², ³²-³ Cómo saber si el dolor se debe a una enfermedad sistémica Como las enfermedades sistémicas son una causa muy infrecuente de dolor en la espalda, es fácil que pasen inadvertidas. Pero es necesario evitar que eso suceda porque algunas son graves y requieren tratamiento urgente. Con ese fin se han definido los signos de sospecha. Son síntomas y signos, fáciles de detectar mediante el interrogatorio y la exploración física, que el médico debe buscar cuando atiende por primera vez a un paciente con dolor en el cuello o la espalda (véase el punto 4.1).², ¹², ³²-³ , ⁴³-⁴⁴ El que exista uno o varios de estos signos no significa que el dolor se deba a una enfermedad sistémica; solo implica que el médico tiene que pensar si, en ese paciente concreto, tiene sentido pedir alguna prueba diagnóstica para descartar esa posibilidad.², ¹², ³²-³ , ⁴³-⁴⁴ Por el contrario, si el paciente no tiene ningún signo de sospecha, puede descartar esa posibilidad; en ese caso sería contraproducente pedir alguna prueba diagnóstica, pues sus resultados no mejorarían el tratamiento ni el pronóstico y, sin embargo, realizarlas conlleva riesgos y efectos adversos innecesarios (además de costes superfluos).², ¹², ³²-³ , ⁴²-⁴³, ⁴⁵-⁴⁸

Cuando el dolor de espalda se debe a una enfermedad sistémica, su manejo y tratamiento es el propio de la enfermedad que lo causa. Sin embargo, hay una que tiene sentido tratar en este libro: el aplastamiento vertebral. El aplastamiento vertebral Qué es Corresponde al aplastamiento del cuerpo de la vértebra, que pierde su altura normal y se deforma. Puede aparecer a causa de un traumatismo muy importante o porque se haya reducido la solidez del hueso vertebral. Esto último puede deberse a algunos tumores (como el mieloma) o a metástasis de cánceres originados en otros tejidos (como el pulmón, la próstata o la mama). Sin embargo, la causa más frecuente es la osteoporosis; la pérdida de la cantidad de calcio que contiene el hueso lo hace más frágil, hasta que no puede soportar la carga y la vértebra se aplasta.

Traumatismo y osteoporosis se pueden combinar: cuanto más osteoporótica está la vértebra, menos importante tiene que ser el traumatismo necesario para aplastarla. En la osteoporosis avanzada el aplastamiento puede desencadenarse espontáneamente. A veces también se pueden observar aplastamientos vertebrales alrededor de la pubertad, especialmente en niñas. Se asume que se deben a que los cambios en la maduración ósea que se producen en esa etapa pueden reducir transitoriamente la solidez del hueso vertebral. Tienden a curarse solos y su pronóstico es excelente. En condiciones normales el hueso se está reformando constantemente; unas células (los osteoclastos) lo están destruyendo (o reabsorbiendo) y otras (los osteoblastos) lo están creando de nuevo. El equilibrio de ambos procesos configura la solidez del hueso en un momento dado. Distintas sustancias (hormonas [incluidas las hormonas sexuales], fármacos [como los corticoides], etcétera) pueden estimularlos o inhibirlos alterando el equilibrio entre la formación y reabsorción del hueso. El hecho de que el hueso soporte carga, y el tirón de los tendones sobre el hueso cuando se activan los músculos, también estimula de manera muy potente la formación y consolidación del hueso. Por eso el ejercicio físico aumenta su solidez, mientras que el reposo lo debilita.⁴ Ese factor es importante a todas las edades, pero resulta especialmente determinante entre las personas mayores, en las que el nivel de hormonas sexuales es menor. El aplastamiento vertebral por osteoporosis no es un síndrome mecánico del raquis, puesto que se debe a una situación metabólica general. Sin embargo, se menciona aquí porque con frecuencia los pacientes son tratados como si su dolor se debiera a un síndrome mecánico del raquis y es frecuente que las personas de edad avanzada con osteoporosis, con o sin dolor de espalda, presenten uno o varios aplastamientos vertebrales (que pueden doler o no). Por qué puede doler o causar otros síntomas Muchos aplastamientos vertebrales no causan dolor y son simples hallazgos casuales. Sin embargo, en algunos casos el aplastamiento puede estimular las fibras nerviosas presentes en el propio hueso y desencadenar un dolor muy intenso.

Esto sucede más frecuentemente cuando la vértebra ha perdido un tercio o más de su altura. El dolor suele sentirse como una «puñalada», situado sobre la propia columna vertebral y frecuentemente irradiado hacia un lado o ambos, ser más intenso al estar de pie, andar o cargar peso, y mejorar al reducir la carga o acostarse. Como la mayoría de los aplastamientos se producen en la parte anterior del cuerpo de la vértebra, esta suele quedar con una forma de cuña con el vértice en la parte anterior. Por eso, múltiples aplastamientos vertebrales pueden producir cifosis (véase el punto 2.2.1.14). Por otra parte, el aplastamiento también puede afectar a la parte posterior del cuerpo de la vértebra y, si lo deforma, en casos excepcionales puede llegar a producir una estenosis espinal (véase el punto 2.2.1.2). Cómo saber si es la causa del dolor Para deducir que el aplastamiento vertebral es «la» causa del dolor se tienen que dar todos estos criterios: • El dolor aparece o aumenta al estar de pie o andando, y desaparece —o se alivia mucho y relativamente rápido— al acostarse. En pacientes con osteoporosis avanzada el hecho de que no haya habido un golpe o caída no excluye que exista un aplastamiento (pues puede producirse espontáneamente).

• Se observa un aplastamiento vertebral que está en una localización consistente con la del dolor, y:

– No se observaba en pruebas de imagen previas, y/o

– Una gammagrafía (o, en menor medida, una resonancia magnética o un escáner) (véase el punto 4.2) detecta que todavía existe inflamación, distinguiendo un aplastamiento reciente —que puede ser causa del dolor— de un aplastamiento antiguo, que resulta irrelevante.

¿Es grave? En general, no. En los casos que causa dolor este puede ser muy intenso y limitante, pero habitualmente es transitorio (hasta que la fractura se repara y el hueso se consolida). Solo en los casos (excepcionales) en los que el aplastamiento comprime una estructura nerviosa la situación es grave y obliga a operar. Qué es previsible que suceda Los aplastamientos que no causan dolor resultan irrelevantes (salvo como eventual indicio para sospechar la existencia de osteoporosis u otras enfermedades). En la mayoría de los casos en los que sí lo causa, el dolor tiende a mejorar espontáneamente a medida que el tejido óseo se consolida, y habitualmente hacia los tres meses prácticamente ha desaparecido. Una vez que la vértebra se consolida, el hecho de que pueda tener una forma distinta de la normal resulta irrelevante siempre que no comprima una estructura nerviosa. Cómo se puede tratar No hay que tratar aquellos que no causan dolor, ya que carecen de importancia. En ese caso, el tratamiento del dolor de espalda es el mismo que si no existiera aplastamiento (véase el capítulo 5). Si el aplastamiento causa dolor, el tratamiento consiste en controlarlo mientras la propia evolución espontánea va consolidando el hueso; la evolución de los pacientes a medio plazo varía en función de las características personales del paciente (uso de corticoides —que desencadenan o aceleran la osteoporosis—, duración del dolor, magnitud del aplastamiento, afectación o no de estructuras nerviosas, etcétera), pero es la misma sea cual sea el tratamiento que se aplique.⁵ En las fases iniciales, el control del dolor puede requerir el uso transitorio de analgésicos muy potentes (incluyendo opiáceos).

En las primeras fases es necesario aliviar la carga que soporta la vértebra. Así, en esos casos el reposo en cama es un arma de doble filo. Al principio puede ser inevitable, pues el dolor puede impedir cualquier otra postura. Pero, si se prolonga innecesariamente, puede atrofiar la musculatura, prolongar el dolor, desencadenar un síndrome mecánico inespecífico del raquis, e incluso retrasar la consolidación del hueso (véase el punto 2.2.2). La primera manera de evitar ese riesgo es adaptar el reposo a lo que la evolución vaya permitiendo: en cuanto sea posible, el paciente debe ir sentándose (tanto tiempo como pueda sin desencadenar o empeorar el dolor, y tantas veces como le sea posible a lo largo del día), y luego normalizar progresivamente su actividad. La segunda manera es colocar una faja ortopédica. Su uso puede acelerar la normalización de la actividad, pero su abuso también debilita la musculatura. Así, la idea es usarla para ir normalizando más rápidamente la vida del paciente, y retirarla progresivamente en cuanto es posible. Habitualmente, puede retirarse definitivamente unos tres meses después del aplastamiento. Otros métodos propuestos son la vertebroplastia y la cifoplastia. La primera consiste en inyectar un cemento líquido en el interior de la vértebra, que una vez introducido se solidifica. La segunda, en introducir un globo, que se hincha (para que la vértebra recupere la forma que tenía antes del aplastamiento), y después introducir el cemento para solidificarla. Los resultados difundidos inicialmente generaron gran entusiasmo,⁵¹-⁵² pero posteriormente se ha comprobado que la cifoplastia no mejora la relación entre el coste y la efectividad del tratamiento,⁵³ y sus efectos secundarios, aunque muy infrecuentes, son graves.⁵⁴ Tampoco existe fundamento científico para aplicar la vertebroplastia desde que dos estudios muy rigurosos han demostrado que no tiene más efecto que el placebo.⁵⁵-⁵ No obstante, algunos médicos siguen convencidos de que pueden ser eficaces en algunos casos concretos; actualmente, las pruebas científicas no permiten identificar esos casos ni sustentan ese convencimiento.⁵⁵-⁵ Si hay motivos para sospechar que el aplastamiento se ha debido a osteoporosis, conviene realizar una densitometría ósea (una prueba que mide la cantidad de calcio por unidad de hueso) y, si se confirma, tratarla. Aunque existen fármacos para ello, el ejercicio es esencial, pues mejora de manera importante la densidad ósea y el desarrollo de la musculatura.⁴ , ⁵⁷-⁵⁸ Qué casos hay que operar

Solo se plantea la fusión vertebral (o artrodesis vertebral) (véase el punto 5.1.12.4) en aquellos casos en los que se da alguna de estas circunstancias: • El aplastamiento ha deformado el muro posterior de la vértebra y este invade el canal medular causando una estenosis espinal que comprime la médula o las raíces nerviosas (véase el punto 2.2.1.2).

• Tres meses después del aplastamiento el hueso sigue sin consolidar y el dolor sigue siendo muy intenso y limitante. Sin embargo, cuando esto se debe a osteoporosis, la pobre calidad del hueso puede dificultar la inserción de los tornillos que se suelen usar para fijar la vértebra, por lo que es mayor la dificultad técnica de la operación y la incertidumbre sobre su resultado.

2.2 EL DOLOR DEBIDO A UN SÍNDROME MECÁNICO DEL RAQUIS Muchas personas sanas muestran en sus resonancias magnéticas alteraciones estructurales de la columna vertebral que son meras peculiaridades personales y no les causan ningún problema.², ¹², ³²-³ , ⁴², ⁴⁵-⁴ , ⁴⁸, ⁵ - ³ De hecho, resultan irrelevantes las alteraciones estructurales que presentan más del 90 por ciento de los pacientes con dolencias del cuello o la espalda.², ¹², ³²-³ Por eso: • No basta ver una alteración estructural para concluir que es la causa del dolor; para comprobar si realmente lo es resulta indispensable interrogar al paciente, explorarlo físicamente, y cotejar sus signos y síntomas con la imagen observada.², ¹², ³²-³

Solo tiene sentido prescribir una prueba de imagen (como una resonancia magnética) en aquellos pacientes en los que el interrogatorio clínico y la exploración física reflejan que una estructura nerviosa está siendo comprimida. Pedir una resonancia magnética sin haber explorado físicamente al paciente, o cuando no hay datos de compresión nerviosa, no mejora el tratamiento ni el pronóstico, y conlleva riesgos injustificados (incluyendo el de ser operado innecesariamente).², ¹², ³²-³ , ⁴², ⁴⁵-⁴ , ⁴⁸, ⁵ - ³

2.2.1 El dolor debido a alteraciones estructurales de la columna vertebral Las principales alteraciones anatómicas que han demostrado que pueden causar dolor en algún caso concreto son: • La protrusión o hernia discal

• La estenosis espinal

• La espondilólisis

• La artrosis facetaria y el síndrome facetario

• La fibrosis quirúrgica y el síndrome de cirugía vertebral fallida

• Ciertos esguinces y luxaciones.

Por el contrario, el conocimiento científico cuestiona que sean causa habitual de dolor otras alteraciones que durante muchos años los médicos hemos creído que lo causaban, tales como:

• La degeneración discal y la artrosis vertebral (o espondiloartrosis)

• Los signos Modic

• La fisura discal

• La espondilolistesis

• La inestabilidad segmentaria

• La escoliosis

• Las anomalías de transición lumbosacra

• La hipercifosis

• La hiperlordosis

• Las rectificaciones.

A continuación se describen brevemente estas alteraciones. Puede hallarse una descripción más detallada en www.espalda.org.

2.2.1.1 La protrusión y la hernia discal Qué es Una protrusión discal consiste en el abombamiento de la envuelta fibrosa que rodea el disco intervertebral. Una hernia discal consiste en la salida de parte del núcleo pulposo a través de esa envuelta (véase el punto 1.2).

En comparación con la pared anterior de la envuelta fibrosa, la pared posterior es menos gruesa y resistente. Algunas posturas o esfuerzos aumentan la presión del núcleo pulposo contra ella, y en teoría pueden facilitar que se produzca una protrusión o hernia; eso sucede, por ejemplo, al inclinarse hacia delante con las piernas estiradas y levantarse cargando un peso. Pero la mayoría de las protrusiones o hernias aparecen a consecuencia del propio desgaste del disco; las fibras de la envuelta fibrosa (véase el capítulo 1) van perdiendo resistencia y elasticidad, y se retraen o parten espontáneamente, facilitando que el núcleo gelatinoso protruya o se hernie. Se asume que la probabilidad de que aparezca una hernia o protrusión discal es mayor entre quienes: • Tienen una musculatura débil, pues la contracción coordinada de los distintos grupos musculares reparte y amortigua la carga que soporta el disco.

• Están mucho tiempo sentados, inclinados o en otras posiciones en las que la parte posterior de la vértebra soporta más carga que la anterior.

• Están sometidos a vibraciones que afectan a todo el cuerpo (como tractoristas u operarios de maquinaria industrial), que podrían facilitar el desgarro de la envuelta fibrosa. ⁴

• Tienen ciertos genes, probablemente asociados a una menor resistencia de la envuelta fibrosa. ⁵-

No obstante, el riesgo asociado a cada uno de esos factores es pequeño, y el hecho de que aparezca una hernia discal no significa que cause dolor u otras molestias.

Por qué puede doler o causar otros síntomas El núcleo pulposo del disco contiene sustancias que irritan los nervios. No hay nervios en el interior del disco, pero sí en la parte más superficial de la envuelta fibrosa. Si al herniarse el núcleo pulposo su contenido entra en o con esos nervios, los activa y eso desencadena: • La liberación de unas sustancias (neurotransmisores y neuromoduladores) que irritan químicamente e inflaman la raíz nerviosa, el disco y los tejidos blandos de la zona, desencadenando dolor irradiado (al brazo, en el caso de protrusiones o hernias cervicales, o a la pierna, en el caso de las lumbares), eventualmente con alteraciones de la sensibilidad en los territorios que inerva esa raíz o de la fuerza en los músculos que dependen de ella. ⁷-⁷⁴

• Además, la hernia y la inflamación pueden comprimir la raíz nerviosa, lo que agrava los signos y síntomas que causa su irritación.

• La rotura de la envuelta fibrosa y la contractura muscular refleja pueden causar dolor local (en el cuello o en la espalda). Además, la contractura puede aumentar la comprensión sobre la raíz.

Sin embargo, si la protrusión o hernia no excita ni comprime ningún nervio, no causa ningún problema; el 30 por ciento de las personas sanas (sin dolor) tiene hernias, y el 70 por ciento, protrusiones. , ⁷⁵-⁸ Cómo saber si el dolor se debe a la protrusión o hernia discal Solo se puede atribuir el dolor a una protrusión o hernia si existen síntomas y signos que demuestran que una estructura nerviosa está siendo irritada o comprimida. Aunque duela el cuello o espalda, si no hay dolor irradiado al brazo o la pierna, ni pérdida de fuerza o sensibilidad en los músculos o territorios que inerva, la hernia resulta irrelevante. Por eso lo fundamental es buscar si existen síntomas o signos de irritación

radicular mediante el interrogatorio clínico y la exploración física. Detectar uno solo puede no ser suficiente para establecer el diagnóstico con certeza,⁸¹ pero la presencia de varios de ellos permite establecer el diagnóstico y: • Comprobar que la raíz nerviosa afectada coincide con la localización de la hernia o protrusión y, si es así, concluir que es la causa del problema.

• Identificar a los pacientes en los que tiene sentido plantearse la cirugía.², ⁴ , ⁸²-⁸⁸

Como muchos pacientes tienen dolor y hernia discal (pero no dolor a causa de la hernia), solo tiene sentido prescribir una resonancia magnética cuando el interrogatorio y la exploración física reflejan síntomas y signos que sugieren irritación o compresión de una raíz nerviosa; en los demás casos es inútil y potencialmente contraproducente.², , ¹², ³², ⁴², ⁴⁵, ⁴⁷-⁴⁸, ⁵ - ¹, ⁷⁵-⁸ , ⁸ - ² Por otra parte, en algunos casos puede tener sentido realizar pruebas neurofisiológicas (como electromiogramas o electroneurogramas) que determinan de manera objetiva el estado de las raíces nerviosas. Esas pruebas son innecesarias si los síntomas y la exploración física ya demuestran claramente que la raíz nerviosa está comprimida o, a la inversa, que la eventual compresión es tan nimia que carece de relevancia clínica. Sin embargo, en pacientes con otras enfermedades crónicas que pueden afectar a los nervios (como la diabetes mal controlada, o algunas enfermedades neurológicas progresivas), en los que además aparece una hernia discal, estas pruebas son útiles para determinar si la afectación del nervio es reciente (aguda) o crónica, y si se debe a esa enfermedad o a la hernia, lo que ayuda a definir el tratamiento adecuado. Una vez que el episodio está resuelto, no tiene sentido ir repitiendo pruebas diagnósticas (de imagen ni neurofisiológicas). Nadie debe considerarse enfermo porque su resonancia muestre imágenes de la hernia discal que (en su día) le dio problemas, o porque las pruebas neurofisiológicas muestren rastros de la compresión nerviosa que padeció hace años. No requiere tratamiento ni supone ninguna amenaza para el futuro. ¿Es grave?

Lo realmente importante no es que exista una protrusión o hernia, sino que comprima la raíz nerviosa. Si no lo hace, no supone ningún problema ni incrementa el riesgo de padecerlo en el futuro. , ⁷⁵-⁷ Es muy frecuente que coexistan dolor lumbar y protrusión o hernia discal; más del 80 por ciento de la población general tiene dolor lumbar alguna vez en su vida, y más del 70 por ciento tiene protrusiones o hernias discales. Pero eso no significa que el dolor se deba a ellas; si no hay dolor irradiado ni otros signos de compresión nerviosa, la protrusión o la hernia son anomalías «inocentes», que no son la verdadera causa del dolor y cuya presencia resulta irrelevante. En los casos en los que la protrusión o hernia comprimen la raíz nerviosa, la gravedad depende de la intensidad y duración de esa compresión.⁸ , ⁸²-⁸⁸ Aproximadamente el 95 por ciento de esos casos se resuelven sin que sea necesario operar al paciente,², ⁸², ⁸⁷-⁸⁸ mientras que en el 5 por ciento restante la cirugía es muy efectiva.⁸²-⁸⁸ Las únicas situaciones en las que una hernia discal se puede considerar grave y hay que operarla sin perder tiempo son aquellas en las que causa: • Compresión de la médula a nivel cervical,⁸⁷, ³- ⁵ que puede manifestarse como mielopatía cervical o como síndrome de Brown-Sequard.

– La mielopatía cervical no suele causar dolor, sino alteraciones de la fuerza o control de los movimientos. La porción de la médula que suele comprimirse es aquella por la que discurren las vías nerviosas que transmiten las órdenes del cerebro a los músculos de las piernas, de manera que el paciente percibe una pérdida progresiva de fuerza en las piernas, con un tono muscular aumentado. En función de cuál sea la porción de la médula comprimida, también puede causar pérdida de fuerza en los brazos o alteraciones del control de la movilidad fina de los dedos. La mielopatía puede deberse a tumores o infecciones, pero lo más frecuente es que se deba a una hernia discal o, más habitualmente, a una estenosis espinal en la columna cervical (véase el punto 2.2.1.2). Se trata mediante cirugía para descomprimir la médula. La percepción de la mayoría de los médicos es que en esos casos la cirugía detiene la progresión de la mielopatía, aunque las pruebas científicas que lo demuestran son todavía escasas e insuficientemente rigurosas.⁸⁷, ³-

– El síndrome de Brown-Sequard consiste en la compresión (o sección) de la mitad de la médula, que causa pérdida de fuerza en el brazo y/o pierna del lado en el que la médula está comprimida, y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado contrario. Dentro de su rareza suele ser causado por traumatismos muy importantes o tumores, aunque también puede serlo —de manera excepcional— por una hernia discal cervical. ³ En esa situación, también conviene operar en cuanto sea posible.

• Síndrome de la cola de caballo, que es la única situación que requiere cirugía inmediata porque, cuanto antes se opere, menor es el riesgo de que queden secuelas. ⁷- ⁸ Es muy infrecuente (menos de siete de cada 100 000 casos), ⁷, y consiste en la compresión de la porción final de la médula espinal (llamada la «cola de caballo»). Puede acompañarse de dolor lumbar y en una o ambas piernas, pero no tiene por qué hacerlo. Se caracteriza por uno o varios de estos signos: pérdida muy importante o total de fuerza en la/s pierna/s, pérdida de control de los esfínteres anal o vesical (de manera que el paciente orina o defeca sin poder controlarlo, y cuando orina no vacía completamente la vejiga), pérdida súbita de la erección, o anestesia en silla de montar (pérdida de sensibilidad en la zona genital y el periné).

Qué es previsible que suceda La tendencia espontánea de una hernia o protrusión discal es ir desinflamándose y deshidratándose, de manera que se reduce su tamaño hasta que deja de comprimir la raíz nerviosa y desaparecen las molestias.¹ -¹ ⁴ En los casos debidos a la irritación de la raíz nerviosa, basta que cese la liberación de los neurotransmisores que la mantienen irritada para que la hernia o protrusión deje de causar problemas, con independencia de que se reduzca o no su tamaño. En la mayoría de los casos, eso sucede a lo largo de las primeras seis semanas.¹ -¹ ¹ Solo tiene sentido plantearse la cirugía en la pequeña proporción de pacientes en los que el tratamiento conservador no consigue una mejoría apreciable durante

las primeras 6-12 semanas, o sufren mielopatía cervical, síndrome de BrownSequard o síndrome de la cola de caballo (véase «Qué casos hay que operar» en esta sección).⁸²-⁸⁸ Cómo se puede tratar • Las protrusiones o hernias discales que no comprimen una raíz nerviosa o la médula no deben ser tratadas, pues solo son una variante de la normalidad. Operarlas conlleva los riesgos superfluos inherentes a la cirugía innecesaria y resulta contraproducente.², , ¹², ³², ⁴⁵, ⁴⁸, ⁵ - ¹, ⁷⁵-⁸ , ⁸ - ², ¹ ⁵

• Las que sí comprimen una raíz nerviosa tienden a evolucionar bien por sí mismas.¹ -¹ ¹ El objetivo del tratamiento conservador es coadyuvar y acelerar ese proceso, reduciendo mientras tanto la intensidad del dolor. Excepto en los casos en los que hay criterios para operar, el tratamiento es similar al de un síndrome inespecífico (véase el capítulo 5),¹², ⁴¹, ¹ -¹ ⁷ y la existencia de la hernia no influye en sus resultados.¹ , ¹ ⁸ Así, se pueden usar antiinflamatorios, analgésicos y otros fármacos, realizar una intervención neurorreflejoterápica,¹ ⁸¹¹ comenzar a hacer ejercicio en cuanto el dolor lo permite,¹¹¹-¹¹² usar ciertos antiepilépticos,⁴¹ o, en algunos casos muy concretos, realizar infiltraciones epidurales de corticoides,¹¹³ aunque en general el efecto de estas es transitorio y no muy intenso.¹¹⁴-¹¹⁵

• En los pacientes en los que existen criterios para operar (véase más abajo):

– La quimionucleolisis consiste en inyectar en el disco quimiopapaína, un derivado de la papaya que destruye químicamente el núcleo pulposo y, por lo tanto, reduce el volumen de la hernia. Este procedimiento ha demostrado ser más eficaz que el placebo, y sus resultados son similares a los de la cirugía.⁴ , ¹¹ -¹¹⁸ Esta tecnología empezó a usarse en la década de 1960, hasta que se detectó que una pequeña parte de la población era alérgica a la papaína y en ella podía provocar efectos secundarios graves e incluso la muerte. Eso llevó a que la quimionucleolisis dejara de usarse y el producto dejara de fabricarse. En los últimos años, se está abogando porque vuelva a usarse como alternativa a la

cirugía (obviamente, protocolizando su aplicación para que nunca se aplique a pacientes alérgicos).¹¹⁷-¹¹⁸

– La cirugía ha demostrado ser muy efectiva si se aplica exclusivamente en los pacientes en los que está indicada, que son aproximadamente un 5 por ciento de aquellos con dolor irradiado debido a hernia discal que se atienden en atención primaria, y aproximadamente al 20-25 por ciento de los derivados a un servicio de cirugía ortopédica o neurocirugía.⁸²-⁸ , ¹ -¹ ¹ En el resto supone un riesgo innecesario, pues no mejora los resultados del tratamiento ni el pronóstico.¹ , ⁸ , ¹⁸

Qué casos hay que operar Hace años se creía que una hernia discal era siempre una enfermedad gravísima, que tenía que operarse siempre y cuanto antes. Sin embargo, eso es un error; las pruebas científicas demuestran que los resultados mejoran cuando solo se opera a los pacientes que cumplen unos criterios concretos, y no a los demás.⁸ Conceptualmente, estos criterios reflejan que la hernia discal está comprimiendo una estructura nerviosa y el tratamiento conservador no está siendo efectivo, o que la compresión es tan grave que no se puede esperar. Concretamente, merece la pena operar: • De manera inmediata a los pacientes con el síndrome de la cola de caballo (véase el apartado «¿Es grave?», en «La protrusión y la hernia discal» punto 2.2.1.1), pues cuanto antes se opere, menor es el riesgo de que queden secuelas. ⁷- ⁸

• Sin pérdida de tiempo, aunque no de manera urgente, en los casos (excepcionales) en los que la compresión de la médula cervical está causando mielopatía cervical o síndrome de Brown-Sequard (véase el apartado anterior).⁸⁷, ³- ⁵

• Sin premura, en aquellos casos en los que, tras haber aplicado todos los tratamientos no quirúrgicos indicados durante un mínimo de 6-12 semanas:

– Persiste una pérdida muy importante de fuerza que no se está empezando a recuperar. Aunque muchos médicos opinan que este es un criterio para recomendar la cirugía, los estudios más recientes han demostrado que la eventual pérdida de fuerza (incluso cuando ha sido casi total) se recupera igual en los pacientes operados y no operados —aunque más lentamente en estos últimos—, de manera que el criterio fundamental para indicar la cirugía tiene que ser la persistencia del dolor irradiado, y no la pérdida de fuerza.¹¹ -¹²¹

– El dolor irradiado sigue siendo intenso o limita mucho la calidad de vida del paciente.⁸³-⁸⁸ En esos casos:

* La cirugía mejora el dolor irradiado al brazo o la pierna (debido a la compresión de la raíz nerviosa), pero no el dolor del cuello o la espalda. Por lo tanto, solo tiene sentido operar cuando el dolor irradiado es el que realmente hace sufrir al paciente.⁴¹, ⁸³-⁸⁸

* La cirugía acelera la mejoría del dolor irradiado, pero a partir de un año después de la operación los pacientes no operados están igual que los operados.⁸³-⁸⁵, ⁸ , ⁸⁸

* En contra de lo que se creía antiguamente, está demostrado que no sucede nada trágico si esos pacientes no se operan (es decir, no quedan «abocados a una silla de ruedas» ni nada similar).⁸³-⁸ , ⁸⁸, ¹¹ -¹²¹ Por eso es esencial que el paciente esté bien informado y decida si, en su caso concreto, la intensidad del dolor irradiado y su repercusión en su vida cotidiana son suficientemente intensas como para que la cirugía le merezca la pena.

La cirugía ha demostrado ser eficaz para acelerar la mejoría del dolor irradiado debido a una hernia discal, pero no para prevenir que reaparezcan episodios dolorosos o se produzcan nuevas hernias; no tiene sentido operar con fines preventivos.⁸² Las distintas técnicas quirúrgicas que se pueden realizar en casos de hernia discal se describen en el capítulo 5. En general, la técnica de elección es la «microdiscectomía», que conceptualmente consiste en quitar solo la parte de disco herniado que está comprimiendo la raíz nerviosa (véase el capítulo 5). Pero más importante que la técnica quirúrgica es asegurarse de que solo se operan aquellos pacientes en los que está indicado hacerlo.

2.2.1.2 La estenosis espinal Qué es Consiste en el estrechamiento del canal medular. En la columna lumbar se observa cada año en cinco de cada 100 000 individuos y en la columna cervical es cuatro veces menos frecuente.¹²²-¹²³ Solo constituye una enfermedad si comprime una estructura nerviosa; muchas personas nacen con un canal medular más estrecho de lo normal sin que eso les cause problemas a lo largo de su vida, y la estenosis espinal se observa frecuentemente en personas sanas (sin dolores ni otros problemas) por encima de cierta edad. , ¹²³-¹²⁷ Las causas más frecuentes son el crecimiento de la articulación facetaria por un proceso degenerativo (véase «Artrosis facetaria» en este capítulo) y el desplazamiento de una vértebra hacia delante o atrás (véase «Espondilolistesis» en este capítulo).¹²³, ¹²⁸-¹³ También puede deberse al crecimiento (hipertrofia) de algunos ligamentos que sujetan las vértebras entre sí, a deformaciones producidas por fracturas vertebrales o cirugía previa, o por una cicatrización excesiva después de la cirugía (fibrosis postquirúrgica). De manera mucho menos frecuente puede ser secundaria a enfermedades sistémicas como reumatismos inflamatorios (como espondilitis anquilosante, artritis reumatoide o enfermedad de Paget), tumores, infecciones del disco o la vértebra, acromegalia o acondroplasia.¹²³, ¹²⁸-¹³ Por qué puede doler o causar otros síntomas Al estrecharse el canal medular, la médula y/o la raíz nerviosa pueden ser comprimidas directamente por el hueso,¹³¹-¹³³ o por un mecanismo vascular (cuando la compresión de los vasos sanguíneos causa congestión venosa).¹³⁴-¹³ Además, la estenosis puede desencadenar un proceso inflamatorio en el que se liberan sustancias químicas que irritan la raíz nerviosa. ⁸ Esos fenómenos pueden coexistir y afectar a la porción central del canal medular (por donde discurre la médula), a su porción lateral (por donde pasa la raíz nerviosa), o a ambas áreas. Por eso, los síntomas de la estenosis espinal pueden variar de una persona a otra.

• En los segmentos lumbares, la estenosis espinal puede producir dolor irradiado a la pierna, acorchamiento y otras alteraciones de la sensibilidad de las piernas, o pérdida de fuerza en ellas. Al flexionar la columna vertebral hacia adelante se separan las «colas» de las vértebras (apófisis espinosas), lo que aumenta el área del canal medular y reduce la compresión.¹²⁸, ¹⁴ Por eso, el síntoma más típico de la estenosis espinal es la claudicación neurógena,¹⁴¹ que consiste en un dolor irradiado a la nalga y/o las piernas, que aparece al andar y va aumentando de intensidad hasta obligar a detener la marcha, pero que desaparece en segundos o minutos al sentarse o flexionar la columna hacia adelante; el paciente suele estar limitado para andar, pero puede no sentir ninguna molestia ni limitación inclinado hacia delante o al montar en bicicleta. A diferencia de lo que sucede en la claudicación intermitente de origen vascular, causada por la reducción de la irrigación arterial a las piernas, en la claudicación neurógena no basta pararse para que el dolor desaparezca, sino que es necesario sentarse o flexionar la columna vertebral hacia adelante para que el dolor mejore o desaparezca.

La limitación de la marcha suele inducir al paciente a moverse menos y al cabo de un tiempo suele ir perdiendo fuerza muscular en la pierna. Además, cuando la estenosis espinal comprime la raíz nerviosa motora (es decir, la que inerva la musculatura), esa compresión también provoca pérdida de fuerza y, secundariamente, atrofia de la musculatura.

Por otra parte, la estenosis espinal también puede comprimir una raíz nerviosa de manera constante, provocando un dolor irradiado a la pierna que no aparece solo al andar, y excepcionalmente puede causar síndrome de la cola de caballo (véase «Síndrome de la cola de caballo», en «La protrusión y la hernia discal», punto 2.2.1.1).

• En la columna cervical, puede provocar dolor irradiado al brazo o brazos si comprime la raíz o raíces nerviosas, pero dentro de su rareza es más frecuente que afecte a la porción central del canal, causando mielopatía cervical y pérdida de fuerza en la pierna o piernas (véase «La mielopatía cervical» en el mismo

apartado).

Cómo saber si el dolor se debe a la estenosis espinal Esencialmente, mediante el interrogatorio clínico y la exploración física: • Si no hay ningún síntoma ni signo de irritación ni compresión nerviosa, la estenosis espinal resulta irrelevante (aunque haya dolor cervical o lumbar, que en ese caso se debería a otro motivo).

• Si hay dolor irradiado, claudicación neurógena o pérdida de fuerza que duran más de 6-12 semanas, tiene sentido indagar si existe una estenosis espinal realizando una resonancia magnética. Prescribirla si no existe ninguna de esas alteraciones resulta inútil y aumenta el riesgo de cirugía innecesaria.², , ¹², ³², ⁴², ⁴⁵, ⁴⁷-⁴⁸, ⁵ - ¹, ⁷⁵-⁷ , ⁸ - ¹, ¹⁴²-¹⁴³

En algunos casos puede tener sentido realizar pruebas neurofisiológicas para determinar de manera objetiva el estado de las raíces nerviosas. Su valor e indicaciones son similares a los que tienen en los casos de hernia discal (véase «¿Cómo saber si el dolor se debe a la protrusión o hernia discal?» en el apartado 2.2.1.1). A veces se ha planteado la conveniencia de repetir esas pruebas cada seis meses para determinar si la compresión está progresando. Sin embargo, lo que realmente determina el tratamiento es la persistencia e intensidad de las molestias y limitaciones y no el resultado de esas pruebas. ¿Es grave? La estenosis espinal solo es una enfermedad cuando afecta a una raíz nerviosa o a la médula: • Tener un canal espinal más estrecho de lo normal es, en sí mismo, irrelevante; no supone más que una característica personal y, obviamente, no requiere tratamiento.

• También carece de importancia en los casos en los que el dolor de cuello o espalda, o el dolor irradiado, no se deben a la estenosis; en esos casos no supone ningún cambio en el tratamiento ni el pronóstico.¹ ⁸, ¹⁴²

• Si comprime la médula o las raíces nerviosas, causando mielopatía cervical (véase «La mielopatía cervical», en «La protrusión y la hernia discal», punto 2.2.1.1), claudicación neurógena, dolor irradiado o pérdida de fuerza, sí requiere tratamiento, pues no tiende a mejorar espontáneamente.

Qué es previsible que suceda Si no está comprimiendo ninguna estructura nerviosa, lo previsible es que no suceda nada y no hay que tener ninguna precaución especial. Si la estenosis causa compresión: • Los mecanismos inflamatorios y vasculares pueden mejorar espontáneamente o con tratamiento médico o rehabilitador.

• Sin embargo, el grado de deformación ósea no mejora espontáneamente; solo puede detenerse o progresar, porque el canal medular no se reensancha espontáneamente. Por eso, cuando los síntomas de la estenosis espinal se deben a que el hueso está comprimiendo la raíz nerviosa o la médula, suele ser necesaria la cirugía. El objetivo es descomprimir los elementos nerviosos, y la cirugía lo logra de manera efectiva.

• En los casos en los que la estenosis espinal se debe a la deformación del hueso por artrosis facetaria, la cirugía no frena el proceso de degeneración de la articulación, por lo que después de la cirugía el canal medular puede volverse a estrechar en el futuro en otro segmento. Sin embargo, la cirugía ha demostrado

tener un efecto que se mantiene a largo plazo (hasta, como mínimo, cuatro y probablemente diez años después de haberla realizado).¹⁴² Por lo tanto, incluso si, en el peor de los supuestos, la degeneración produjera una nueva estenosis en el futuro, habría merecido la pena operar para obtener una mejoría persistente durante al menos diez años. Además, el ritmo de progresión de la degeneración es variable e impredecible, y si en un momento dado se produce una nueva estenosis que comprima una raíz nerviosa, puede volverse a operar. Por lo tanto, no tiene sentido angustiarse con el riesgo de lo que pueda suceder en el futuro.

• En los casos en los que está indicada la cirugía, pero resulta imposible realizarla (por ejemplo, porque lo impiden otras enfermedades concomitantes), si la compresión sigue progresando, la capacidad de andar puede reducirse hasta terminar obligando al paciente a desplazarse en una silla de ruedas, aunque, afortunadamente, eso resulta excepcional.

Cómo se puede tratar • Si no comprime una estructura nerviosa, la estenosis espinal no constituye una enfermedad y, por lo tanto, no debe ser tratada; ningún tratamiento aportaría ningún beneficio que compensara sus riesgos, costes y molestias.

• Los pacientes con dolor de cuello o espalda, con o sin dolor irradiado (al brazo o la pierna), que muestran imágenes de estenosis espinal, pero en los que esta no es la causa del dolor, tienen que ser tratados exactamente igual que si no tuvieran estenosis (véase el capítulo 5).¹², ⁴¹, ¹ -¹ ⁷ En ellos, la estenosis no influye en su respuesta al tratamiento ni en su pronóstico.¹ , ¹ ⁸

• En los casos en los que la estenosis espinal sí comprime una estructura nerviosa y es la causa del dolor, se pueden aplicar tratamientos conservadores y quirúrgicos. En las primeras fases, en las que la irritación o compresión de la raíz nerviosa pueden deberse a mecanismos vasculares o inflamatorios que pueden ser reversibles, tiene sentido probar tratamientos conservadores.

– Los que se aplican más habitualmente son el ejercicio (de la musculatura de la espalda y, sobre todo, abdominal), los antiinflamatorios, los antiepilépticos (con el objetivo de reducir la excitación de la raíz nerviosa irritada o comprimida) (véase el capítulo 7), y las infiltraciones epidurales de corticoides (véase el capítulo 5).¹⁴⁴-¹⁴⁵ Desgraciadamente, las pruebas científicas existentes sobre la efectividad de estos tratamientos en estos casos no son muy sólidas.¹⁴⁴-¹⁴

– Recuperar la atrofia de la musculatura de las piernas requiere tiempo y esfuerzo. Por eso, conviene hacer lo necesario para evitarla. Como habitualmente los pacientes no suelen tener problemas para ejercitarse con una bicicleta estática, esa es una estrategia recomendable, pues aunque obviamente no mejora la estenosis en sí misma, sí evita una secuela que después puede ser más difícil recuperar.

• Si el tratamiento conservador fracasa durante 3-6 meses (lo que sugiere que no es un mecanismo inflamatorio el que está causándolo, sino el estrechamiento del hueso en sí mismo), es más efectivo operar que prolongar ese tratamiento.¹⁴², ¹⁴⁷

Qué casos hay que operar Aquellos en los que se dan todos los siguientes criterios: • El dolor no mejora tras 3-6 meses de tratamiento conservador.

• A juicio del paciente, el impacto que está teniendo en su calidad de vida es suficientemente intenso como para que merezca la pena operarle, y resulta factible.

Esto último significa que en la decisión de operar:

• Lo importante es el dolor y las limitaciones que causa la estenosis, y no cuán estrecho parezca el canal en un escáner o resonancia magnética.

• Tiene que considerarse el estado general del paciente. Con frecuencia, la estenosis aparece en pacientes de edades relativamente avanzadas con otras enfermedades que pueden aumentar el riesgo de la cirugía. Hay que considerar si los beneficios esperables de la intervención compensan sus riesgos en cada caso.

• Esa decisión tiene que ser consensuada entre el médico, el cirujano y, sobre todo, el propio paciente (véase «La decisión médica compartida», punto 6.3).

Una vez dicho esto, los estudios científicos demuestran claramente que en los pacientes en los que la cirugía está indicada y es viable es mucho más efectivo operar que mantener el tratamiento conservador.¹⁴² Las técnicas quirúrgicas que se mencionan seguidamente se describen en el capítulo 5.

• La colocación de un dispositivo interespinoso está indicada en los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios:¹⁴²

– Tienen claudicación neurógena (véase «Por qué puede doler o causar otros síntomas» más arriba), pero pueden andar 45 metros o más.

– No tienen pérdida importante de fuerza.

– Tienen estenosis espinal a uno o dos niveles vertebrales (y no más), y no tienen espondilolistesis (o solo la tienen de grado I) (véase «Espondilolistesis» más abajo).

Este dispositivo es menos agresivo que la laminectomía y, en los pacientes que cumplen estos criterios, obtiene resultados similares y es más coste-efectiva,¹⁴⁸¹⁴ aunque conlleva una probabilidad mayor de que sea necesario volver a operar.¹⁵

• En los pacientes que no cumplen todos los criterios establecidos para colocar un dispositivo interespinoso, o este ha fracasado, la técnica quirúrgica de elección para descomprimir las estructuras nerviosas es la «laminectomía» (véase el punto 5.1.12.2).¹⁴²

• Solo se recomienda añadir la fijación de las vértebras (artrodesis) a la laminectomía en aquellos pacientes con una espondilolistesis de grado II o más (véase «Espondilolistesis» más abajo),¹⁴², ¹⁵¹ que representan una proporción pequeña de casos.¹⁵²-¹⁵³ La artrodesis es más agresiva que la laminectomía, y puede impedir la operación en pacientes con otras enfermedades o un estado general relativamente frágil.¹⁵⁴-¹⁵⁷ Cuanta más instrumentación se use, peores son sus resultados y mayores sus riesgos y costes.¹⁵⁴-¹⁵

2.2.1.3 La espondilólisis Qué es Consiste en la rotura de la «lámina», la parte de la vértebra que une la articulación facetaria (por delante) con la apófisis espinosa (por detrás).

El 11,5 por ciento de la población general tiene espondilólisis.¹²⁷ Se asume que es más frecuente entre quienes tienen peculiaridades anatómicas que facilitan que se transmita más carga a través de esa porción de hueso,¹ o practican actividades que aumentan la carga que soporta antes de que haya madurado plenamente (como adolescentes que practiquen, a nivel de alta competición, gimnasia rítmica o esquí alpino). Por qué puede doler o causar otros síntomas Habitualmente no duele ni causa ningún problema, incluso a lo largo de períodos de hasta 45 años.¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵ Sin embargo, la fisura en el hueso puede doler al producirse o cuando, poco tiempo después de haberse producido, se vuelve a someter al hueso a cargas superiores a las que puede soportar. En esa situación, a la fisura ósea en sí misma se le pueden sumar mecanismos inflamatorios y musculares, y desencadenar dolor (transitoriamente). Antiguamente se creía que al haberse fisurado la unión entre las partes anterior y posterior de la vértebra, la espondilólisis provocaba tarde o temprano una espondilolistesis que sería necesario operar (véase el punto 2.2.1.10). Realmente, eso es falso.¹²⁷, ¹ ¹ • La espondilolistesis no se produce cuando la espondilólisis es unilateral, ni tampoco en la mayoría de los casos en los que es bilateral.¹ ¹

• Incluso en los casos en los que aparece espondilolistesis, su ritmo de progresión va reduciéndose con el paso del tiempo (es decir, en vez de ir a más, la tendencia espontánea es que se vaya estabilizando).¹ ¹

• No existe asociación entre la (eventual) progresión de la espondilolistesis y la existencia de dolor, y la calidad de vida de los sujetos con espondilólisis y espondilolistesis es la misma que entre quienes no las padecen.¹²⁷, ¹ ¹

Cómo saber si el dolor se debe a la espondilólisis Habitualmente no es una causa de dolor, especialmente crónico.¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵ Sin embargo, puede causarlo cuando la fisura se acaba de producir, sobre todo si se sobrecarga la porción de hueso que acaba de fisurarse. Ese sería el caso cuando se dan todas las siguientes circunstancias: • Se trata de un dolor de aparición reciente, con antecedentes claros (sobrecarga repetida de la articulación con esfuerzos importantes), y que se percibe esencialmente en la zona lumbar (no en la pierna).

• Una prueba radiológica demuestra que la espondilólisis es reciente:

– Se ve en un paciente en el que eventuales pruebas radiológicas previas demuestran que no existía con anterioridad, y/o

– Una gammagrafía (véase el punto 4.2.5) demuestra que todavía existe inflamación alrededor de la zona fisurada.

¿Es grave? No. Solo en algunos casos concretos puede causar dolor transitorio y limitar temporalmente la práctica de ejercicio intenso. Qué es previsible que suceda El pronóstico espontáneo de la espondilólisis es excelente.¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁴ En los casos en los que no duele, lo previsible es que no cause ningún problema. En los casos en los que duele en su fase aguda, lo previsible es que responda

bien al tratamiento, solo obligue a suspender (transitoriamente) el ejercicio o deporte intenso, y después deje de tener importancia. Cómo se puede tratar En la mayoría de casos no es la causa del dolor y no precisa tratamiento. En los pacientes con dolor de espalda (y con o sin dolor irradiado), la existencia de la espondilólisis no influye en su tratamiento ni su pronóstico.¹ , ¹ ⁸ Si en su fase aguda produce dolor, el objetivo del tratamiento es aliviar las molestias hasta que desaparezcan por sí solas aplicando los mismos tratamientos que si no tuvieran espondilólisis (véase el capítulo 5).¹², ⁴¹, ¹ -¹ ⁷ Sin embargo, en los casos en los que se puede asumir que la espondilólisis ha aparecido a consecuencia de sobrecargas repetidas (típicamente, en deportistas de élite), es necesario reducir la intensidad del entrenamiento hasta que la fase aguda haya pasado. Como en el resto de casos de los dolores de espalda (véase el capítulo 5), el criterio general es mantener el mayor grado de actividad física que sea posible, pero sin llegar a desencadenar o agravar el dolor. A medio y largo plazo resulta esencial reforzar la musculatura (abdominal y de la espalda) para reducir el riesgo de que reaparezcan episodios dolorosos. Qué casos hay que operar y cómo Antiguamente se operaban mediante artrodesis (que consiste en fijar dos o más vértebras, habitualmente usando placas y tornillos) (véase el punto 5.1.12.4). Algunos cirujanos todavía la plantean cuando el dolor persiste durante meses, pero no hay pruebas de que mejore la evolución espontánea del dolor.¹², ⁴¹, ¹ Hoy día no existe un fundamento científico para recomendar la cirugía por espondilólisis.

2.2.1.4 Artrosis facetaria y síndrome facetario Qué es La artrosis facetaria consiste en la degeneración del cartílago que separa la articulación facetaria (véase el capítulo 1). En las fases más avanzadas se reduce la capacidad de amortiguación del cartílago, aumenta la carga que soporta el hueso y este crece. El síndrome facetario corresponde al dolor atribuido a la sobrecarga o inflamación de la articulación facetaria, aunque no exista artrosis facetaria. En condiciones normales existe una proporción entre el espesor del cartílago facetario y del disco intervertebral, por lo que se asume que el desgaste de uno de ellos puede facilitar la sobrecarga y posterior desgaste del otro. También se asume que la sobrecarga o degeneración del cartílago podría ser más rápida si la carga que soporta la parte posterior de la vértebra es mayor de lo normal, tal y como puede suceder en la hiperlordosis (véase el punto 2.2.1.15). Por qué puede doler o causar otros síntomas Puede causar dolor cervical en un grupo concreto de pacientes,¹ ⁷-¹ ⁸ en los que es eficaz la rizólisis (que consiste en destruir los nervios que recogen la sensibilidad de la articulación mediante sustancias químicas, calor o radiofrecuencia) (véase el punto 5.1.14).¹ ⁸ Se asume que en esos casos la inflamación o sobrecarga mecánica de la articulación excita los nervios y desencadena el dolor.

Al andar, aumenta la carga que soporta la articulación facetaria lumbar, lo que cuando está inflamada podría desencadenar dolor lumbar y, a veces, dolor «referido» a la pierna. Sin embargo, es muy frecuente observar signos de artrosis facetaria lumbar en personas sanas, que ni tienen dolor ni lo han tenido,¹² , ¹ ⁵ y la rizólisis no ha demostrado ser eficaz en la columna lumbar.¹¹³, ¹ Además, el hecho de tener artrosis facetaria no modifica el tratamiento recomendado para el dolor lumbar ni su pronóstico.¹¹-¹², ³⁴, ³ -⁴¹, ¹ -¹ ⁷ Cómo saber si el dolor se debe a la artrosis facetaria Se sospecha que el síndrome facetario podría ser la causa del dolor lumbar en los casos en los que aparece o se agrava rápidamente al andar, y mejora o desaparece al sentarse. El problema es que no hay signos exploratorios ni métodos que hayan demostrado identificar de manera fiable a los pacientes en los que el dolor se debe a esa causa.¹⁷ En la columna cervical, para comprobar que el dolor se origina en la articulación facetaria, deben realizarse tres infiltraciones sucesivas, separando cada una varios días. En dos de ellas se infiltra un anestésico, y en una suero salino sin efecto (que se usa como placebo). El paciente no tiene que saber cuál se le está inyectando; si mejora después de las infiltraciones con anestésico, y no de la de suero, puede concluirse que su dolor cervical emana de esa articulación y plantearse la opción de realizar una rizólisis (véase «Cómo se puede tratar» más abajo).¹ ⁷-¹ ⁸ ¿Es grave? En algunos casos puede causar espondilolistesis o estenosis espinal (véase «Espondilolistesis» y «Estenosis espinal» en este capítulo), pero habitualmente solo provoca dolor y existen tratamientos eficaces (véase más abajo). Qué es previsible que suceda Es previsible que el proceso de desgaste de la articulación facetaria siga progresando a un ritmo que depende, entre otros, de factores genéticos y mecánicos. Pero eso no implica que tenga que causar dolor u otros problemas. Cómo se puede tratar

Inicialmente, los pacientes con dolor lumbar tienen que ser tratados igual, ya tengan o no artrosis facetaria.¹¹-¹², ³⁴, ³ -⁴¹, ¹ -¹ ⁸ En aquellos en los que el dolor no mejora y se sospecha que se origina en la articulación facetaria, se plantean infiltraciones facetarias lumbares y, si son efectivas pero su efecto es breve, rizólisis lumbar. No obstante, ninguno de esos procedimientos ha demostrado científicamente ser eficaz.¹¹³, ¹ Tal vez porque se han evaluado en grupos de pacientes de los que solo una parte tenían dolor verdaderamente debido a esa causa. En la columna cervical, la rizólisis ha demostrado ser eficaz en los pacientes en los que se ha comprobado que el dolor se origina en una articulación facetaria, tal como se describe más arriba.¹ ⁷-¹ ⁸ Si la mejoría ha sido apreciable, pero disminuye con el tiempo, el procedimiento puede repetirse. Se asume que eso se debe a que, al estar inervada cada articulación facetaria por nervios procedentes de varios segmentos, los no destruidos durante la rizólisis pueden sustituir a los destruidos.¹ ⁷ Qué casos hay que operar Antiguamente, algunos médicos recomendaban la fusión vertebral quirúrgica (artrodesis). Actualmente, las pruebas científicas impiden recomendarla como tratamiento habitual del dolor lumbar atribuido a la artrosis facetaria;¹², ⁴ , ⁸², ¹⁷ solo algunas recomendaciones la plantean como una opción para considerar cuando el tratamiento conservador ha sido incapaz de mejorar el dolor durante dos o más años.¹²

2.2.1.5 La fibrosis quirúrgica y el síndrome de cirugía vertebral fallida o de fracaso quirúrgico Qué es Se diagnostica en aquellos pacientes en los que, tras una operación quirúrgica de columna vertebral, el dolor se ha mantenido o ha empeorado sin que ningún error técnico lo justifique. A veces también se le ha denominado síndrome postlaminectomía o postartrodesis, pues es más frecuente tras este tipo de operaciones (véase el capítulo 5). Cualquier corte conlleva cicatrización, por lo que es normal que después de una operación de columna vertebral la resonancia magnética muestre cierto grado de fibrosis. Sin embargo, se diagnostica fibrosis postquirúrgica cuando esa cicatrización es excesiva, y se cree que comprime o irrita estructuras nerviosas y causa dolor. Se asume que la (excesiva) fibrosis postquirúrgica es una de las causas del síndrome de cirugía vertebral fallida. No constituye un síndrome de cirugía vertebral fallida la situación de los pacientes en los que, tras una operación exitosa, aparece otro motivo que aconseja volver a operar (por ejemplo, una hernia discal al mismo u otro nivel, tras haber operado una previa con éxito). Si eso sucede y existen criterios para operar, procede hacerlo y el pronóstico es bueno (a diferencia de lo que ocurre si se opera un síndrome de fracaso quirúrgico). Por qué puede doler o causar otros problemas Por varios mecanismos:¹⁷¹ • La fibrosis postquirúrgica, que puede irritar o comprimir la raíz nerviosa y causar dolor irradiado.

• Las adherencias, que son partes del tejido cicatricial que pueden crecer hasta englobar o comprimir la raíz nerviosa, irritándola o comprimiéndola, y causar dolor irradiado.

• La propia manipulación e irritación de los tejidos durante la operación (al cortar músculos, manipular raíces nerviosas o insertar en el hueso elementos metálicos, como placas y tornillos), que puede causar dolor local o irradiado.

• La alteración del reparto normal de cargas a consecuencia de la fijación de dos o más vértebras (artrodesis), que puede sobrecargar otras articulaciones o la musculatura, y provocar dolor,¹⁷² especialmente si requiere reposo prolongado y eso atrofia la musculatura.

• Sea cual sea la causa inicial del dolor, la activación de las fibras nerviosas que lo transmiten (llamadas A delta y C) causan dolor local y liberan sustancias que potencian la inflamación de los tejidos, lo que puede causar dolor en la espalda e irritar o comprimir la raíz nerviosa, desencadenando también dolor irradiado. Si el dolor persiste durante suficiente tiempo, se activan unos genes de las células nerviosas que lo transmiten, que las mantienen constantemente excitadas y hacen que el dolor pueda persistir aunque desaparezca la causa que lo desencadenó inicialmente (véase «Los síndromes mecánicos del raquis de carácter inespecífico» en este capítulo).

Cómo saber si el dolor se debe a un síndrome de fracaso de la cirugía vertebral El diagnóstico se establece cuando, tras haber operado a un paciente por un síndrome mecánico del raquis, el dolor no mejora (o empeora) y las pruebas de imagen demuestran que eso no se debe a un error técnico durante la operación. Se asume que el dolor se debe específicamente a fibrosis postquirúrgica cuando se dan todos estos criterios: • Una resonancia magnética muestra tejido fibroso cicatricial rodeando o comprimiendo una raíz nerviosa. Para verlo mejor, se suele inyectar en vena un contraste que se fija al tejido cicatricial y lo realza en la imagen.

• Se confirma (mediante exploración física o un «Electromiograma», véase el punto 4.2.7) que existen signos de irritación y/o compresión de esa raíz nerviosa (tales como dolor irradiado a lo largo del trayecto de esa raíz nerviosa, o pérdida de fuerza o sensibilidad en los músculos o territorios que inerva).

En los casos en los que no es así resulta difícil confirmar cuál es el origen exacto del dolor (aunque se observe fibrosis postquirúrgica, puesto que —en menor o mayor grado— ese hallazgo es común a todo paciente que ha sido operado). ¿Es grave? Es más difícil de tratar que otros tipos de dolor. Eso no significa que no pueda ser tratado eficazmente, pero un porcentaje de pacientes requiere tratamiento constante o más agresivo, y no en todos se logra eliminar el dolor completamente.¹ ⁸, ¹⁷¹, ¹⁷³-¹⁸⁸ Qué es previsible que suceda En la inmensa mayoría de los pacientes se termina encontrando un tratamiento (o combinación de tratamientos) que permite controlar el dolor. Cómo se puede tratar Lo más importante es prevenir su aparición. Con ese fin: • Operar solo los casos en los que existen criterios que predicen que la cirugía va a ser eficaz.

• Usar las técnicas quirúrgicas menos agresivas posibles.¹⁵⁴-¹⁵⁸, ¹⁸

• Durante la operación, lavar constante y concienzudamente el campo quirúrgico. El sangrado propio de la operación facilita que lleguen al espacio epidural los

fibroblastos (un tipo de célula que induce el proceso de cicatrización), y algunos cirujanos asumen que, cuantos menos queden tras la operación, menor será la fibrosis.

• Sin embargo, existen variaciones individuales en el proceso de cicatrización, y algunos sujetos tienden a cicatrizar más de lo normal en cualquier herida. Por lo tanto, incluso la técnica quirúrgica menos agresiva ejecutada perfectamente conlleva cierto riesgo, que es inherente al paciente.

Cuando ha aparecido el síndrome de fracaso de la cirugía vertebral, conviene comenzar con los tratamientos menos agresivos, plantear los más complejos solo cuando los previos han fracasado y mantener solo los que realmente son efectivos en cada paciente concreto. Algunos pacientes necesitan opiáceos y otros tratamientos propios de Unidades del Dolor.

• Inicialmente, tiene sentido ir probando todos los tratamientos que están indicados para un síndrome mecánico inespecífico (véase el capítulo 5), tales como el ejercicio,¹⁷³ la intervención neurorreflejoterápica¹ ⁸, ¹¹ , ¹ -¹ ¹ y la atención consciente (o meditación [mindfulness-based stress reduction]).¹⁷⁷-¹⁷⁸

• También pueden ser efectivos un tipo concreto de antiepilépticos, que «duermen» los nervios que transmiten el dolor.

• Aunque las pruebas científicas sobre la eficacia de las infiltraciones epidurales de corticoides en estos casos son endebles,¹⁷ resultan menos agresivas que otras alternativas. Por sus efectos secundarios no pueden repetirse indefinidamente, por lo que solo tiene sentido usarlas si deparan mejorías relevantes y persistentes.

• La epidurolisis o adhesiolisis percutánea consiste en inyectar una sustancia para disolver el tejido cicatricial adherido a los nervios. Habitualmente se inyecta con corticoides y un analgésico, y ha demostrado ser eficaz en los casos de dolor por fibrosis postquirúrgica.¹⁷⁴-¹⁷

• La neuroestimulación también ha demostrado ser eficaz.¹⁷ -¹⁸⁸, ¹ ²-¹ ³ Consiste en implantar unos electrodos en la médula espinal que, al emitir descargas eléctricas, estimulan unas células nerviosas que liberan una sustancia que bloquea la transmisión de dolor. Esta técnica es más efectiva que la cirugía para el tratamiento del síndrome de cirugía vertebral fallida.¹⁸⁷

• En los pacientes en los que han fracasado los tratamientos previos también es efectivo infundir opiáceos en el sistema nervioso central (por vía intratecal), aunque las pruebas científicas que lo sustentan son más endebles.¹ ⁴-¹ ⁷

Qué casos hay que operar En los casos en los que el dolor se debe al síndrome de cirugía vertebral fallida no tiene sentido operar. La cirugía ha demostrado obtener peores resultados que la neuroestimulación, aunque en (solo) un estudio cuyo diseño impide tener una certeza óptima en la fiabilidad de sus resultados.¹⁸⁷ Antiguamente se planteaba operar en dos supuestos en los que hoy día se sabe que no resulta apropiado: • Para cortar las adherencias o liberar la raíz englobada por la fibrosis postquirúrgica. En esos casos es mejor la epidurolisis o la neuroestimulación, pues cuanto más se corte el tejido cicatricial, mayor será el sangrado, la fibrosis subsiguiente y el riesgo de que a medio plazo la situación empeore.¹⁷⁴-¹⁷ , ¹⁸⁷

• Para fijar más fuertemente las vértebras (realizando una artrodesis o añadiendo instrumentación adicional a la ya realizada) al atribuir el dolor a la supuesta

inestabilidad desencadenada por la cirugía previa (véase «Inestabilidad» en este capítulo y en el capítulo 5). Realmente, cuanto más agresiva y compleja es la artrodesis, peores son sus resultados.¹⁵⁴-¹⁵⁸ Cuando la artrodesis no ha dado buenos resultados (o es la causa del síndrome de cirugía vertebral fallida), son más apropiados y menos arriesgados otros tratamientos menos agresivos (como ciertos tipos de fármacos, el ejercicio, la intervención neurorreflejoterápica, la epidurolisis o la neuroestimulación).¹ ⁸, ¹⁷¹, ¹⁷³-¹⁸⁸

Actualmente, solo tiene sentido plantear la cirugía cuando el síndrome de fracaso quirúrgico se debe a un error técnico subsanable o a una complicación de la operación previa (por ejemplo, un abceso causado por una infección quirúrgica).

2.2.1.6 Esguinces y luxaciones Un esguince consiste en la lesión de los ligamentos que unen los huesos que forman una articulación. En una luxación, la lesión del ligamento es tan importante que deja de sujetar los huesos en su posición habitual. La causa más habitual es el desgarro del ligamento por accidentes o movimientos extremos y descoordinados en los que se sobrepasan los límites de movimiento de la articulación. Los músculos y sus tendones también contribuyen a mantener unidos los huesos. En el interior de todos esos elementos existen mecanorreceptores que detectan su grado de distensión. La activación de los «mecanorreceptores» informa al sistema nervioso central de la posición del cuerpo y le permite coordinar la contracción de la musculatura para mantener el equilibrio de manera inconsciente (véase el punto 1.4). En la columna vertebral los ligamentos son menos resistentes que en otras articulaciones, y actúan más como detectores que como fijadores. Cuando el movimiento de una articulación se aproxima a su límite, la activación de los mecanorreceptores desactiva los músculos que están forzando el movimiento y desencadena la contracción refleja de la musculatura opuesta («antagonista»). Si el mecanismo actúa rápidamente y el músculo es potente, eso refuerza la función del ligamento, detiene el movimiento excesivo y evita la lesión. Se asume que un esguince en la espalda o el cuello puede causar dolor, ya sea por el desgarro del ligamento o porque desencadena una contracción muscular refleja, involuntaria, dolorosa y persistente (contractura). Sin embargo, en un esguince sin luxación suele no verse nada anormal en las pruebas de imagen, por lo que en la práctica resulta imposible demostrar si, en un paciente concreto, el dolor se debe a un esguince, a una contractura muscular —sin esguince—, o cualquier otro tipo de síndrome mecánico del raquis inespecífico (véase el punto 2.2.2). En teoría, una ecografía o una resonancia magnética permitirían observar lesiones ligamentosas grandes, pero en la práctica no se suelen ver, y los signos indirectos (como la inflamación local) tampoco permiten identificar el origen exacto del dolor. Por eso, el diagnóstico de esguince es esencialmente de presunción. Se sospecha cuando el dolor ha sido desencadenado por un movimiento brusco o accidente y

se observa una contractura de la musculatura con limitación dolorosa del movimiento, sin signos de compresión nerviosa. En la práctica, salvo en los casos de esguince cervical, luxación atlanto-axoidea o coxigodinia, el tratamiento de los casos en los que se sospecha que un esguince es la causa del dolor es el mismo que el de la contractura y otras formas de síndrome mecánico inespecífico del raquis (véase el capítulo 5).¹², ³⁴, ⁴ La luxación de las vértebras es excepcional (y típicamente debida a traumatismos muy importantes, como accidentes de coche o precipitaciones), y puede ser grave y requerir cirugía si comprime una estructura nerviosa o amenaza con hacerlo. De hecho, ciertas luxaciones de las vértebras cervicales (por ejemplo, producidas por accidentes de coche o ciertas técnicas de artes marciales) pueden seccionar la médula y causar la muerte inmediata. El esguince cervical, la luxación atlanto-axoidea y la luxación del coxis son casos especiales.

2.2.1.6.1 EL ESGUINCE CERVICAL (LATIGAZO CERVICAL) Qué es Consiste en el desgarro de alguno de los ligamentos que une las vértebras cervicales. En la práctica es casi imposible confirmar que el dolor se debe específicamente a esa causa y no a un síndrome inespecífico, por lo que el término «esguince cervical» suele usarse para referirse al latigazo cervical. El latigazo cervical consiste en la lesión producida por una flexión y extensión extremas del cuello, que se producen rápidamente (de manera que la musculatura no tiene tiempo de contraerse para limitar el rango de movimiento). La causa más típica es un accidente de coche en el que se produce un impacto por detrás, especialmente si la musculatura es poco potente.¹ ⁸-² ² Por qué puede doler o causar otros problemas El latigazo cervical puede provocar dolor por el desgarro de los ligamentos cervicales durante la fase de flexión (lo que propiamente constituye el esguince), la sobrecarga de la articulación facetaria en la fase de hiperextensión, o la contractura muscular (desencadenada por cualquiera de esos motivos o por el propio movimiento brusco).¹ , ² ³ Cómo saber si es la causa del dolor El diagnóstico es puramente clínico; se sospecha cuando, tras un accidente de coche en el que se ha producido un movimiento de hiperflexión/hiperextensión del cuello, aparece un dolor en el cuello y/o cabeza, con o sin dolor irradiado al brazo, habitualmente con limitación dolorosa de la movilidad y a veces con sensación de inestabilidad o mareo. El resultado de las pruebas complementarias (radiología, electromiograma, etcétera) suele ser normal, o mostrar alteraciones irrelevantes. ¿Es grave? Solo causa dolor —y, a veces, sensación de inestabilidad—, y no deja secuelas ni lesiones neurológicas, pero puede ser limitante y duradero.

Qué es previsible que suceda En la mayoría de los casos evoluciona bien y el dolor desaparece en unas semanas. El riesgo de que se convierta en crónico es mayor en las personas que tenían una musculatura poco desarrollada. En ese riesgo también influyen la existencia de alteraciones en el mecanismo mediante el que el sistema nervioso central procesa los estímulos dolorosos, y factores psicológicos, culturales y sociales, que incluyen las fórmulas de seguro, litigación y compensación por los accidentes de coche.¹ ⁸-² ² Por ello, se aconseja no «medicalizar» en exceso los latigazos cervicales, reservando los tratamientos más complejos para los casos (excepcionales) en los que el dolor no mejora durante mucho tiempo; aplicar tratamientos complejos en fases demasiado tempranas ha demostrado retrasar la recuperación del paciente y tener un efecto iatrogénico innecesario (físico y psicológico).² ⁴ Cómo se puede tratar Tradicionalmente se inmovilizaba el cuello mediante un collarín para impedir movimientos que pudieran agravar el desgarro del ligamento. Sin embargo, el collarín ha demostrado empeorar la evolución de los pacientes, probablemente porque reduce el tono muscular o aumenta la sensación de fragilidad y miedo al movimiento.¹ , ² ⁵-² Hoy día se plantea solo excepcionalmente en pacientes que lo necesitan para reanudar antes su vida normal, y su uso se restringe y acorta al máximo reservándolo para momentos especiales en los que el paciente siente mayor riesgo o va a estar expuesto a vibraciones (como al conducir).² ⁷-² ⁸ En los casos de latigazo cervical tiene sentido probar los tratamientos indicados para los síndromes mecánicos del raquis (véase el capítulo 5), aunque los únicos cuya eficacia se ha comprobado son: la educación sanitaria (enfocada a evitar el reposo, reducir el uso del collarín y fomentar el retorno a una vida normal tan pronto como sea posible),² ⁷-² ⁸ la movilización y el ejercicio.² , ² -²¹ Una sola sesión de educación sanitaria (con posterior refuerzo telefónico) ha demostrado obtener los mismos resultados que un programa intenso de fisioterapia (de 20 sesiones).²¹¹

En los casos en los que el dolor se mantiene pese a todos los tratamientos propios de un síndrome inespecífico: • Si se sospecha que también existe una lesión de las articulaciones facetarias, se plantea la rizólisis por radiofrecuencia,² ³, ²¹² que consiste en destruir mediante calor el nervio que recoge la sensibilidad de esa articulación (véase «Artrosis facetaria», punto 2.2.1.4).

• La infiltración de toxina botulínica, que se planteó para eliminar la contractura muscular, no resulta efectiva.²¹²

Qué casos hay que operar La cirugía no está indicada. Antiguamente se planteaba la artrodesis cervical (fusión de las vértebras cervicales) cuando el dolor resistía a todos los demás tratamientos, pero el análisis científico de su resultado en esos casos impide recomendarla. 212

2.2.1.6.2 LA LUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA La segunda vértebra cervical (o axis) tiene en su parte anterior una protuberancia ósea (la apófisis odontoides), que se eleva hasta articularse con la primera vértebra cervical (o atlas). La luxación atlanto-axoidea consiste en la separación entre el atlas y la odontoides, que se desplaza hacia atrás.

Esta luxación no es realmente un síndrome mecánico del raquis, por lo que solo se menciona someramente en este libro. Aparece a consecuencia de: • Complicaciones de algunas enfermedades generales, en las que la inflamación y/o el depósito de infiltrados separa los huesos que forman la articulación. Eso puede suceder en la artritis reumatoide,²¹³ o, más raramente, en pacientes con espondilitis anquilosante,²¹⁴ mucopolisacaridosis,²¹⁵ o síndrome de Down.²¹

• Fracturas de la base de la odontoides, de manera que el extremo articulado con el atlas queda separado de su base y mantenido en su posición solo por los ligamentos, que no son muy potentes. Esto puede suceder a consecuencia de accidentes de tráfico o ciertas técnicas de artes marciales.²¹⁷

En algunos casos, la odontoides fracturada o desplazada por un traumatismo puede consolidarse en su nueva posición sin comprimir ninguna estructura vascular o nerviosa.²¹⁸ Sin embargo, hasta que esa consolidación sea plena se corre el riesgo de que movimientos anodinos del cuello desplacen la odontoides hacia atrás y causen eventos catastróficos, como la muerte inmediata, si la odontoides comprime bruscamente la médula cervical,²¹⁷, ²¹ o embolias y otros problemas vasculares cerebrales si comprime las arterias que irrigan la parte posterior del cerebro.²² -²²¹ Las pruebas de imagen permiten confirmar la luxación atlanto-axoidea. Esta luxación es una complicación grave y temida (aunque infrecuente), de manera que esas pruebas se prescriben en cuanto se producen traumatismos cervicales importantes o cuando un paciente, con alguna enfermedad sistémica que pueda causarla, avisa de dolor en el cuello o signos de compresión vascular o medular.²²² En casos excepcionales, en los que la luxación no ha comprimido nada y se ha consolidado en nueva posición, puede tratarse de manera conservadora.²¹⁸ Sin embargo, en cuanto se diagnostica suele operarse de urgencia para fijar la odontoides en su posición correcta.²²³

2.2.1.6.3 EL ESGUINCE O LUXACIÓN DEL COXIS (COXIGODINIA O COXIDINIA) Qué es Consiste en el dolor en la zona final de la columna, atribuido al esguince o luxación de la articulación que une el coxis y el sacro (véase la ilustración de la página 24). El coxis está unido al sacro por unos ligamentos (sacro-coxígeos). El esguince consiste en el desgarro de esos ligamentos; la luxación, en la separación de ambos huesos. Habitualmente se debe a un traumatismo directo (al caer sobre la rabadilla), pero también puede aparecer después del parto (atribuido al paso del recién nacido por el canal del parto) o por causas desconocidas. Por qué puede doler o causar otros problemas Los ligamentos que unen el coxis al sacro están muy bien inervados, por lo que su desgarro puede ser muy doloroso y causar dolor en la zona de la rabadilla, que es más intenso al estar sentado. A veces se acompaña de dolor en la zona lumbar. Además, ciertos aspectos psicológicos pueden facilitar que el dolor persista más tiempo, o sea mayor su repercusión en la calidad de vida general del paciente.²²⁴ Cómo saber si es la causa del dolor Esencialmente por las características del dolor y la exploración física; ninguna prueba complementaria permite confirmar o descartar el diagnóstico con plena certeza. ¿Es grave? No, aunque puede ser muy molesto. Qué es previsible que suceda La inmensa mayoría de los pacientes con coxigodinia evolucionan bien

espontáneamente, y el tratamiento está orientado a hacer más llevadero ese período (y, eventualmente, acortarlo). Cómo se puede tratar Se recomienda evitar cargar el peso sobre el coxis, reducir la sedestación y usar dispositivos que amortigüen la carga sobre el coxis al estar sentado (como cojines de silicona o flotadores). En algunos casos también se usan analgésicos o antiinflamatorios durante las fases más agudas. Para los pacientes en los que el dolor persiste se han propuesto muchos tratamientos:²²⁴ la fisioterapia, la proloterapia (consistente en inyectar sustancias esclerosantes en los ligamentos, para desencadenar una fibrosis reactiva que los endurezca),²²⁵ el tratamiento psicológico y procedimientos propios de Unidades del Dolor, como bloqueos nerviosos, lesiones por radiofrecuencia o neuroestimulación.²² -²²⁷ Sin embargo, estos tratamientos carecen de pruebas científicas que demuestren su eficacia en estos casos y se adoptan basándose en el convencimiento personal de los médicos que los aplican. Qué casos hay que operar Solo aquellos excepcionales en los que el dolor persiste de manera muy intensa y prolongada, resulta limitante y todos los demás tratamientos han fracasado. Consiste en extirpar quirúrgicamente el coxis. Obtiene algún grado de mejoría en la mayoría de los pacientes, pero aproximadamente un 11 por ciento sufre problemas (especialmente infección y otras complicaciones de la herida postquirúrgica).²² -²²⁷

2.2.1.7 La degeneración discal y la artrosis vertebral (o discopatía degenerativa, o deshidratación discal, o espondilosis o espondiloartrosis) La degeneración discal corresponde al desgaste del disco intervertebral, que como todos los tejidos va envejeciendo con el paso del tiempo; el núcleo pulposo se deshidrata y pierde espesor (véase el capítulo 1), y se retraen o rompen algunas fibras de la envuelta fibrosa, apareciendo fisuras, protrusiones o hernias discales (véase «La fisura discal» y «La protrusión y la hernia» en este capítulo). En la rapidez con la que ese proceso aparece y progresa influyen factores genéticos, nutricionales, traumáticos y mecánicos. -⁸, ⁴², , ¹ ⁵, ²²⁸-²³ , Cuando el disco se desgasta, disminuye su capacidad de amortiguación, aumenta la carga que soporta la vértebra y el hueso crece, apareciendo osteofitos (o picos de loro), que a veces pueden llegar a unir vértebras adyacentes. Habitualmente son irrelevantes; solo causan problemas en los casos (infrecuentes) en los que producen una estenosis espinal (véase el punto 2.2.1.2).

Durante muchos años se ha creído que la degeneración discal era una enfermedad caracterizada por un proceso de desgaste más rápido de lo normal.²²⁸ Sin embargo, las pruebas científicas cuestionan que sea una enfermedad; todos los humanos de más de 40 años tenemos degeneración discal, , ⁴⁷, ¹ ⁵, ²²⁸ y el 80 por ciento de la población general tiene dolor de espalda alguna vez en su vida,³⁴ por lo que es frecuente que ambas cosas coincidan. Pero que se den a la vez no significa que la degeneración sea la causa del dolor; de hecho, un mayor grado de degeneración discal no se asocia a un riesgo mayor de padecer dolor ni de padecerlo en el futuro. , ²³¹-²³³ Antiguamente, en los casos de degeneración discal grave se planteaba fijar las vértebras (artrodesis) o extraer el disco y sustituirlo por una prótesis (véase el capítulo 5). Sin embargo: • El diagnóstico no es fiable; incluso entre radiólogos experimentados, el grado de concordancia al clasificar el grado de degeneración discal visible en una resonancia magnética es, en el mejor de los casos, solo mediocre.²³⁴-²³

• La cirugía (artrodesis o colocación de una prótesis discal) no obtiene mejores resultados que el ejercicio físico, mientras que sus riesgos y efectos secundarios (además de costes) son mucho mayores. , ¹², ⁴ , ⁸², ⁸⁸, ¹ , ²³²-²³³, ²³⁷-²⁴

• Cuando se informa verazmente a los pacientes de las molestias y riesgos que conlleva la cirugía por degeneración discal, el grado de mejoría que consideran que debería asegurárseles para que mereciera la pena planteársela es mucho mayor que la que obtienen.²⁴¹

• Es imposible seleccionar a los pacientes en los que la cirugía por degeneración discal podría estar indicada; son diferentes los criterios que usan distintos cirujanos, y esos criterios han demostrado no ser válidos. , ², ²³¹-²³³, ²⁴²-²⁴⁴ Así, la cirugía por degeneración discal es un caso peculiar de «tratamiento que busca pacientes a los que aplicarlo», sin que existan criterios fiables para

identificarlos.²⁴⁵

• Realmente, el tratamiento del dolor de cuello o espalda es el mismo existan signos de degeneración discal o no;¹¹-¹², ³ -⁴ , ⁸², ¹ -¹ ⁷ tener degeneración discal no modifica la respuesta al tratamiento ni influye en su pronóstico.¹ , ¹ ⁸

No obstante, como todos los humanos tendremos degeneración discal tarde o temprano, son enormes los incentivos económicos para considerarla una enfermedad y fomentar el uso de tratamientos caros (aunque no hayan demostrado ser eficaces):

• En Estados Unidos el coste medio del tratamiento de cada caso de dolor lumbar aumentó un 65 por ciento entre 1997 y 2005 (descontando el efecto de la inflación);²⁴ la presión comercial hace que se opere más de lo necesario y que cada vez se usen procedimientos más complejos y caros,²⁴⁷ aunque no mejoran los resultados (que, de hecho, empeoraron en ese período).¹⁵⁴-¹⁵ , ²⁴ -²⁴⁷

• En España, en 2002, solo en los servicios públicos de cirugía ortopédica y traumatología de nueve Comunidades Autónomas con una población de aproximadamente 25 millones de habitantes, se realizaron 10 739 operaciones de espalda.²⁴⁸ Esa cifra no incluye las operaciones que se realizaron en los servicios de neurocirugía y en la sanidad privada (cuyo número se desconoce), pero ya es más de un 10 000 por ciento superior al número total que se practica en otros países europeos con más población.²

• La industria financia asociaciones de cirujanos que siguen defendiendo la fusión vertebral como tratamiento de la degeneración discal avanzada²⁴⁴ y pagando estudios engañosos para recomendarla.²⁴ -²⁵ Eso puede confundir a cirujanos que, aun siendo perfectamente honrados, carezcan de la formación metodológica necesaria para darse cuenta de que, realmente, las pruebas

científicas fiables recomiendan lo contrario. , ¹², ⁴ , ⁸², ⁸⁸, ¹ , ²³²-²³³, ²³⁷-²³

No existen pruebas de que la degeneración discal sea una enfermedad (en vez de una consecuencia normal e irrelevante del paso del tiempo). Todo apunta a que cuando el disco se desgasta, aumenta el trabajo que tiene que realizar la musculatura para sostener la columna vertebral y mantener el equilibrio durante el movimiento. Si la musculatura es insuficiente, ese esfuerzo adicional puede resultar excesivo y causar dolor en el cuello o la espalda. Pero si está entrenada o se ejercita, es asumible y no causa ningún problema. Eso explicaría que el ejercicio intenso haya demostrado obtener el mismo efecto que la fijación quirúrgica de las vértebras. , ¹², ⁴ , ⁸², ⁸⁸, ¹ , ²³²-²³³, ²³⁷-²³

2.2.1.8 Los signos Modic Qué son Son unas imágenes que se observan en algunas resonancias magnéticas y reflejan cambios en la consistencia del hueso vertebral. Se asume que los signos tipo I reflejan la existencia de inflamación en el hueso, los tipo II, degeneración grasa, y los tipo III, regeneración ósea. Todo apunta a que esos signos son solo una manifestación más de la degeneración discal avanzada.²⁵¹-²⁵³ Inicialmente se creyó que podían causar dolor,²⁵² o servir como indicador de la gravedad de la degeneración discal para identificar a los pacientes que había que operar por ese motivo (véase el punto 2.2.1.7).²⁴⁴

Sin embargo, ambas cosas son falsas. Hoy día se sabe que los signos Modic resultan clínicamente irrelevantes. ²- ³ ¹ ⁸, ²⁵⁴-²⁵⁵ Nada sugiere que constituyan una enfermedad ni requieran tratamiento. El lector interesado puede hallar más información sobre los signos Modic en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/Modic.asp.

2.2.1.9 La fisura discal Consiste en un desgarro de las fibras de la envuelta fibrosa que rodea el núcleo pulposo del disco intervertebral (véase el capítulo 1). Antiguamente se creía que podía causar dolor (discogénico) si permitía que las sustancias contenidas en el núcleo pulposo activaran las fibras nerviosas presentes en las capas más externas de la envuelta fibrosa. Sin embargo, las pruebas científicas sugieren que las fisuras discales probablemente resulten irrelevantes:

• Un porcentaje importante de los sanos (sin dolor) tienen fisuras discales, y no resulta posible identificar de manera válida a los pacientes en los que podrían ser una causa de dolor.¹², ⁴ , ²⁴³, ²⁵ -²⁵

• Los tratamientos desarrollados específicamente para neutralizar el dolor atribuido a fisura discal, como la electrotermocoagulación intradiscal (IDET), no han demostrado ser eficaces (véase el punto 5.1.14).²⁵⁷

• El tratamiento de los pacientes con y sin fisura discal es el mismo, y su existencia no modifica el pronóstico.¹ ⁸

El lector interesado puede hallar más información en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/fisura.asp.

2.2.1.10 La espondilolistesis Consiste en el desplazamiento de una vértebra, con respecto a las adyacentes, hacia delante (anterolistesis) o hacia atrás (retrolistesis). Antiguamente se creía que podía causar dolor, pero hoy día se sabe que no es así. Es un hallazgo frecuente entre las personas sanas, que se observa tanto entre quienes tienen dolor de espalda como entre los que no lo tienen, cuya existencia no influye en el tratamiento ni pronóstico del dolor, y no requiere tratamiento.¹², ⁴¹, ⁴⁷, ¹ -¹ ⁸, ¹²⁷, ¹ ³-¹ , ² -² ¹

Solo puede tener alguna consecuencia si causa una estenosis espinal sintomática (véase el punto 2.2.1.2), en cuyo caso modifica el tipo de cirugía que pueda estar indicada, pero no tiene mayor trascendencia. Por otra parte, resulta imposible predecir si en un caso concreto la espondilolistesis va a terminar produciendo una estenosis espinal sintomática, por lo que es absurdo operarla preventivamente.¹ El lector interesado en la espondilolistesis puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/espondilolistesis.asp.

2.2.1.11 La inestabilidad segmentaria o vertebral Consiste en el aumento del desplazamiento de las vértebras en los movimientos de la columna. Conceptualmente, corresponde a que la columna vertebral no está «bien sujeta», de manera que las vértebras se mueven más de lo normal. Algunas alteraciones graves que afectan a las articulaciones vertebrales pueden causar inestabilidad estructural, como algunos casos de metástasis vertebrales o ciertas enfermedades sistémicas que pueden inflamar y deformar las articulaciones (véase «La luxación atlanto-axoidea», punto 2.2.1.6.2). Durante muchos años se ha considerado que también podía aparecer inestabilidad como consecuencia de la degeneración de los elementos que componen la columna vertebral (como los ligamentos, los discos o la articulación facetaria) o de la espondilolistesis (véanse apartados correspondientes en este capítulo), y que esa inestabilidad causaba dolor de cuello o de espalda.² ² Para diagnosticar la inestabilidad se hacían radiografías dinámicas; de perfil, se pedía al paciente que se arqueara tanto como pudiera hacia atrás y hacia adelante, y se medía el desplazamiento (de delante hacia atrás) de una vértebra sobre la adyacente durante esos movimientos. Si ese desplazamiento sobrepasaba cierto límite, se diagnosticaba inestabilidad. Sin embargo: • No existe base científica para definir ese límite (2 milímetros, 3 milímetros, etcétera), y el criterio al respecto ha variado a lo largo del tiempo de un ámbito a otro y de un médico a otro.² ³-² ⁵

• Las radiografías tienen un valor diagnóstico nimio o inexistente,¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹ ⁵, ² ² incluso en casos de sospecha de inestabilidad subsiguiente a un traumatismo.²

• No se ha logrado comprobar científicamente ninguna de las hipótesis que sugerían que la inestabilidad podía causar dolor.

• Aunque algunos médicos siguen planteando el diagnóstico de inestabilidad como argumento para fusionar quirúrgicamente las vértebras de pacientes con degeneración discal, la realidad es que ni es posible definir qué es inestabilidad, ni hay pruebas de que sea una enfermedad (ni cause dolor), ni las hay de que la fusión vertebral mejore la evolución de esos pacientes, ni de que los pacientes con inestabilidad tengan un pronóstico distinto de los que no la tienen.¹ -¹², ³ -⁴ , ⁴⁷, ⁸², ¹ -¹ ⁸, ¹ ⁵, ² ²-² ³, ³ ⁴-³ ⁵

Por lo tanto, de acuerdo con el conocimiento científico actual, la inestabilidad atribuida a procesos degenerativos resulta irrelevante; no es una enfermedad, no ha demostrado ser una causa de dolor, y su tratamiento tampoco ha demostrado mejorar la evolución de los pacientes. El lector interesado puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/inestabilidadvertebral.asp.

2.2.1.12 La escoliosis Se define como una curvatura lateral de la columna vertebral de carácter estructural. Esa definición excluye:

• La escoliosis postural (causada por una postura voluntaria, y que es reversible).

• Las escoliosis reflejas, que pueden aparecer (transitoriamente) a causa de la contractura muscular refleja desencadenada por un dolor intenso. En esos casos se trata de una postura escoliótica y no de una escoliosis.

• Las escoliosis compensatorias, en las que la curvatura de la columna aparece para equilibrar otras asimetrías (por ejemplo, una diferencia en la longitud de las piernas). A diferencia de lo que ocurre en estos casos, en las escoliosis primarias (es decir, las verdaderas escoliosis), la vértebra, además de estar inclinada, está rotada.

La escoliosis puede aparecer como una manifestación más de otras enfermedades (como la neurofibromatosis o distintas enfermedades neuromusculares), o a causa de malformaciones que se observan desde el nacimiento (escoliosis congénitas, como la debida a la falta de formación de la mitad de una vértebra). Sin embargo, la inmensa mayoría de los casos se deben a escoliosis idiopáticas que aparecen en niños sanos.² ⁷-² ⁸ Este tipo de escoliosis es el que se podría considerar un síndrome mecánico del raquis. Habitualmente aparece progresivamente en la infancia, se estabiliza cuando termina el crecimiento óseo, después de la pubertad, y puede aumentar ligeramente durante la vejez, cuando se suman fenómenos degenerativos (véase el punto 2.2.1.7). Su causa exacta es desconocida, pero se sabe que están implicados varios genes; unos en la aparición de la curva escoliótica y otros en su progresión.² -²⁷² La probabilidad de que un niño tenga escoliosis es mayor (aproximadamente un 36 por ciento) cuando uno o ambos padres la tienen.²⁷³ En general, ni las posturas que se adopten ni la realización de deportes desencadenan ni aumentan la escoliosis.²⁷⁴ La única excepción comprobada es la

pequeña curvatura que puede generar la práctica continuada y muy intensa (a nivel olímpico o equivalente) de gimnasia rítmica por parte de niñas con un esqueleto inmaduro.²⁷⁵ Los grados Cobb son el método más habitual de medición de la angulación de la curva con respecto de la vertical. Aproximadamente el 2-3 por ciento de los niños tienen algún grado de escoliosis (definido como una curva de 10 o más grados Cobb). Solo el 0,3-0,5 por ciento tienen una curva de más de 20 grados, y menos del 0,1 por ciento la tienen de más de 40 grados. La mayoría de las curvaturas de más de 20 grados se observan en niñas, y la proporción aumenta cuanto mayor es la curvatura.² ⁷-² ⁸ Antiguamente se creía que la escoliosis causaba dolor de espalda y que las curvaturas de más de 60 grados generaban problemas cardíacos o respiratorios, por lo que era conveniente «enderezar» quirúrgicamente la columna. Esas creencias son erróneas.²⁷ -²⁷⁸ • La escoliosis no aumenta apreciablemente el riesgo de padecer dolor de espalda (ni en la niñez ni en la vida adulta).⁴², ¹ ⁵, ²³², ²⁷ -²⁷

• Solo cuando la curvatura principal aparece específicamente en la columna dorsal y es de más de 80 grados, se asocia a un aumento (pequeño) de la frecuencia de limitaciones cardiorrespiratorias. Este dato procede de un estudio en el que se siguió durante 50 años la evolución de 117 personas con escoliosis a las que no se trató, y se comparó su estado con el de personas sanas de su misma edad y sin escoliosis.²⁷⁷ A los 62 años, el 15 por ciento de las personas sin escoliosis informaron que jadeaban al hacer esfuerzo en sus actividades diarias, mientras que esa proporción fue del 22 por ciento entre los que tenían escoliosis, especialmente si era dorsal y de más de 80 grados. Sin embargo:

– Los métodos de análisis aplicados en ese estudio y su pequeño tamaño muestral no excluyen la posibilidad de que esa diferencia se debiera a que, por azar, entre el pequeño número de escolióticos que participó en el estudio fuera peor el estado físico o la salud cardiovascular o general.

– La mayoría de las personas con escoliosis (incluyendo escoliosis dorsales y muy importantes) no tenían problemas en sus actividades diarias.

• En los adolescentes, el hecho de «enderezar» la columna no supone mejorías relevantes en el dolor o la calidad de vida,²⁷ , ²⁷ ni en el funcionamiento pulmonar,²⁸ y en los adultos que han sido operados por escoliosis, los grados de desviación que quedan después de la operación tampoco se correlacionan con su calidad de vida.²⁸¹

• Todo sugiere que la escoliosis idiopática no es más que una peculiaridad estética que no causa dolor ni otras repercusiones funcionales importantes.²⁷ , ²⁷⁸²⁷ , ²⁸¹

Sin embargo, algunos padres se angustian y sienten que tienen que hacer algo sin perder tiempo, al creer, infundadamente, que se trata de una enfermedad progresiva determinada por una influencia genética de la que a veces se culpan. Ese enfoque erróneo puede reforzarse involuntariamente por las campañas de detección precoz (que son inútiles, pero generan una alarma injustificada), o la información disponible en Internet, que está plagada de errores y falsedades.²⁸² Además, la escoliosis genera gastos importantes (visitas y pruebas radiológicas innecesarias, tratamientos costosos, etcétera), lo que representa un incentivo para que se prolongue ese enfoque erróneo. Realmente: • Si las escoliosis idiopáticas no se diagnostican, no pasa nada; la evolución de los niños escolióticos a corto y largo plazo es igualmente positiva.²³², ²⁷ , ²⁷⁸-²⁷

• El tratamiento y el pronóstico del dolor de espalda es el mismo se tenga o no escoliosis.¹ -¹², ³ -⁴², ⁴⁷, ⁸², ¹ ⁸, ¹ ⁵

Para el tratamiento de la escoliosis idiopática se ha planteado usar corrientes eléctricas, ejercicio, distintos tipos de corsé y cirugía:

• Las corrientes eléctricas pretendían estimular selectivamente la musculatura de un lado de la columna para «enderezar» el crecimiento de la columna vertebral. Hace años que se ha demostrado que son inútiles.²⁸³-²⁸⁴

• El ejercicio inespecífico pretende mejorar el estado muscular y cardiovascular. Ha demostrado tener un efecto positivo sobre la prevención y evolución del dolor de espalda, y sobre el estado muscular, metabólico y cardiovascular, tanto en los escolióticos como en los que no lo son.¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹¹¹-¹¹², ²⁸⁵-²⁸⁸

• El ejercicio específico pretende desarrollar aquellos grupos musculares que teóricamente podrían frenar la progresión de la curvatura escoliótica. Algunos estudios sugieren que podrían ser eficaces,²⁸ aunque las pruebas científicas disponibles impiden afirmarla.²

• El objetivo del corsé es reducir el ritmo de progresión de la curvatura:

– De hecho, su uso (durante 18-23 horas diarias) puede frenar la progresión de la curva.²⁸³, ² ¹ Pero ese efecto carece de repercusiones sanitarias presentes o futuras,⁴², ¹ ⁵, ²⁷ , ²⁷⁸-²⁷ , ²⁸¹ y su magnitud es tan pequeña que carece de relevancia (incluso estética).²⁸³-²⁸⁴, ² ²

– El uso continuado del corsé genera atrofia muscular, por lo que es necesario quitarlo unas horas al día para hacer ejercicio. Los corsés flexibles son más llevaderos, pero tienen menos efecto que los rígidos.²⁸⁴

– Así, el uso del corsé plantea dilemas éticos:²⁸⁴, ² ² ¿merece la pena exponer a una niña a incomodidades, molestias y riesgos (médicos y psicológicos) para lograr que su curva escoliótica tenga unos grados menos que si no lo hubiera llevado, cuando eso carece de repercusiones clínicas (e incluso estéticas) a corto y largo plazo? Personalmente, entiendo que el uso del corsé solo está justificado transitoriamente y en casos excepcionales.

• La cirugía está indicada en algunos casos de escoliosis debidas a malformaciones o secundarias a otras enfermedades. Pero ningún caso de escoliosis idiopática «necesita» ser operado,²⁷ , ²⁷ aunque «pueda» serlo si se considera que sus ventajas (estéticas) compensan sus perjuicios y riesgos.²⁷ , ²⁷

– La cirugía de la escoliosis es agresiva; incluso cuando es realizada por cirujanos especializados, aparecen complicaciones relevantes en el 17,9 por ciento de las operaciones por escoliosis debida a enfermedades neuromusculares, en el 10,6 por ciento de las causadas por malformaciones congénitas y en el 6,3 por ciento de las escoliosis idiopáticas.² ³

– La operación suele conllevar la realización de una artrodesis (véase el punto 5.1.12.4), a menudo colocando barras metálicas y otros dispositivos. La técnica que usa cada cirujano depende de sus preferencias personales; incluso cuando tratan casos similares, cirujanos especializados con formación equivalente y que trabajan en el mismo ámbito fijan niveles distintos, usan técnicas quirúrgicas dispares, aproximaciones quirúrgicas diferentes, tipos de instrumentación distintos y dan recomendaciones contradictorias con respecto a cuándo pueden comenzar a moverse los pacientes después de la cirugía.² ⁴-² ⁵ Se han empleado métodos desarrollados específicamente para forzar el consenso a fin de que los principales aspectos técnicos de la cirugía por escoliosis fueran acordados por un grupo internacional de 46 cirujanos especializados, que incluía algunos de los principales expertos mundiales en ese tipo de cirugía.² Paradójicamente, mostraron mayor grado de acuerdo en que la cirugía debe buscar objetivos que no han demostrado tener importancia («evitar la progresión de la curva» y

«mantener la columna equilibrada») que en lograr el que ha demostrado alcanzar (la corrección estética de la curva).²

Personalmente, entiendo que ningún riesgo es justificable cuando a cambio no supone ninguna mejoría relevante (o, como en este caso, solo estética), por lo que considero que el papel de la cirugía en la escoliosis idiopática es excepcional. El lector interesado en la escoliosis puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/escoliosis.asp.

2.2.1.13 Las anomalías de transición lumbosacra (lumbarización de S1 y sacralización de L5) Habitualmente, durante la vida embrionaria las cinco vértebras sacras se fusionan en un solo hueso (el sacro), de manera que lo más frecuente es que en un adulto existan cinco vértebras lumbares (separadas) y cinco sacras formando el sacro. En una lumbarización de S1, la primera vértebra sacra no queda englobada en la osificación de las vértebras sacras, de manera que existen seis vértebras separadas (lumbares) y cuatro fusionadas en el sacro. En la sacralización de L5, el sacro incluye seis vértebras y solo existen cuatro lumbares. A veces también se pueden observar sacralizaciones o lumbarizaciones parciales, de manera que, por ejemplo, solo una parte de la quinta vértebra lumbar aparece fusionada al sacro (sacralización parcial). Las anomalías de transición lumbosacra (lumbarización o sacralización) se observan desde el nacimiento en aproximadamente un 12 por ciento de la población, y su causa es desconocida.² ⁷ Antiguamente se creía que podían causar dolor por sí mismas y por la degeneración precoz de los discos.² ⁷ Sin embargo, actualmente se sabe que son hallazgos radiológicos casuales, que no pueden ser considerados como causa de dolor y resultan irrelevantes.¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹ ⁸, ¹ ⁵, ² ⁷ El lector interesado en las anomalías de transición lumbosacra puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/anomalias.asp.

2.2.1.14 La hipercifosis Qué es Corresponde al incremento de la curvatura que en condiciones normales forma la columna dorsal hacia adelante. En sus casos más pronunciados, da una apariencia de «joroba» o «chepa». Puede producirse por malformaciones óseas complejas o por cualquier enfermedad que provoque el acuñamiento del vértice anterior de la/las vértebras dorsales (como aplastamientos vertebrales repetidos, infecciones —típicamente, la tuberculosis ósea en la vértebra, o mal de Pott—, o enfermedades inflamatorias que sueldan las vértebras por delante, como la espondilitis anquilosante, o enfermedad de Bechterew). En esos casos la hipercifosis no constituye un síndrome mecánico del raquis.

En los países industrializados, en los que el mal de Pott es excepcional, lo más frecuente es que la hipercifosis sea idiopática (es decir, no debida a ninguna enfermedad, sino que aparece por motivos desconocidos), o bien degenerativa, que aparece a medida que los discos intervertebrales se van desgastando (véase el punto 2.2.1.7), especialmente cuando la musculatura dorsal no es muy potente.² ⁸ Actualmente se sabe que la hipercifosis idiopática es un hallazgo radiológico casual, que se observa frecuentemente en personas sanas, no causa dolor ni ningún problema presente ni futuro, ni por lo tanto precisa tratamiento.¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹ ⁵, ²³² En la hipercifosis degenerativa, está especialmente indicado el ejercicio (destinado esencialmente a fortalecer la musculatura dorsal).² ⁸ El lector interesado en la hipercifosis puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/hipercifosis.asp.

2.2.1.15 La hiperlordosis Corresponde al aumento de las curvaturas hacia atrás que en condiciones normales se observan a nivel cervical (hiperlordosis cervical) o lumbar (hiperlordosis lumbar) (véase la ilustración de arriba). Algunas enfermedades ajenas a la espalda pueden causar hiperlordosis, como la acondroplasia (una forma de enanismo que se acompaña de malformaciones óseas), o algunas enfermedades neuromusculares muy infrecuentes.² También los problemas de cadera (y, especialmente, la luxación congénita de ambas caderas) facilitan que se adopte una postura hiperlordótica.³ La hiperlordosis idiopática se diagnostica cuando el aumento de la curvatura es estructural (es decir, constante e involuntario), y se observa en personas por lo demás sanas. Eso excluye situaciones en las que la hiperlordosis es transitoria, como durante el embarazo,³ ¹-³ ² o al llevar zapatos de tacón alto.³ ³-³ ⁴ La hiperlordosis tal vez acelere el desgaste del disco intervertebral y la articulación facetaria (véanse puntos 2.2.1.7 y 2.2.1.4), tanto a nivel cervical³ ⁵ como lumbar.³ Sin embargo, no causa dolor y es solo una peculiaridad personal que se observa en las radiografías de muchas personas perfectamente sanas y no condiciona ningún problema presente ni futuro.¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹ ⁵, ²³² El fortalecimiento de la musculatura abdominal y el estiramiento de la musculatura isquiotibial (que discurre por la parte posterior del muslo) pueden facilitar la báscula de la pelvis hacia delante, reducir la hiperlordosis y disminuir el trabajo adicional que podría conllevar para la musculatura lumbar.³ ⁷-³ ⁸ No obstante, la solidez de las pruebas científicas que respaldan ese efecto es baja. El lector interesado en la hiperlordosis puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/hiperlordosis.asp.

2.2.1.16 Las rectificaciones La rectificación (cervical, dorsal o lumbar) consiste en la reducción de las curvaturas normales de la columna. En su aparición puede influir un componente genético y la falta de ejercicio durante la infancia.³ Teóricamente, la rectificación de la columna cervical podría asociarse a un desgaste más rápido del disco intervertebral,³ ⁵ o a un mayor riesgo de dolor cervical.³¹ Sin embargo, se observan rectificaciones tan frecuentemente en personas con dolor de cuello o espalda como sin él. No son una enfermedad, sino solo una «peculiaridad» personal y no causa ningún problema presente ni futuro.¹², ⁴ , ⁴⁷, ¹ ⁵, ²³² El lector interesado en las rectificaciones puede hallar información adicional en http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/rectificaciones.asp.

2.2.2 Los síndromes mecánicos del raquis de carácter inespecífico Qué son Se definen como el dolor localizado entre la base del cráneo y el límite inferior de las nalgas, que varía en función de las posturas y movimientos y suele asociarse a limitación dolorosa de la movilidad. Puede acompañarse de dolor referido o irradiado (a la cabeza, el brazo o la pierna), y no se debe a enfermedades generales (como infección, cáncer, fibromialgia, enfermedades reumáticas inflamatorias ni afecciones metabólicas, digestivas o ginecológicas).², ¹ -¹¹ En función de que se localice en la zona cervical, dorsal o lumbar, también se denominan cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia, inespecíficas. En los síndromes inespecíficos el dolor se origina en las partes blandas (como músculos, tendones o ligamentos). Se asume que la mayoría de los casos se deben a un mal funcionamiento de la musculatura, que puede ser causado por su sobrecarga (por ejemplo, por posturas mantenidas o esfuerzos que superen su capacidad) o por mecanismos reflejos (eventualmente desencadenados en algunos casos por lesiones de otros tejidos, como discos o ligamentos) (véanse los puntos 2.2.1.9, «La fisura discal», y 2.2.1.6, «Esguinces»). En algunos casos, las características del dolor y la exploración física permiten sospechar el grupo muscular responsable del dolor, como en el caso del síndrome piramidal, atribuido a la contractura de este músculo que se extiende entre el sacro y la cadera, y por cuyo seno pasa el nervio ciático. Pero las pruebas científicas con respecto a la fiabilidad de esos diagnósticos siguen siendo controvertidas.³¹¹-³¹³ De hecho, las fibras nerviosas que recogen la sensibilidad del disco intervertebral, la articulación facetaria, los ligamentos, los tendones y el músculo pueden converger en la misma neurona de la médula,³¹⁴-³¹⁷ de manera que el cerebro no puede identificar al responsable de su activación. Eso hace difícil localizar con precisión el origen anatómico exacto del dolor, lo que en la mayoría de los casos resulta imposible.² Afortunadamente, eso no tiene repercusión práctica, puesto que no modifica el tratamiento ni impide establecer un pronóstico acertado.², ¹², ³⁴, ⁴ , ¹ ⁸

Cuanto menos potente y entrenada está la musculatura, más fácilmente se sobrecarga o funciona mal, y más sensible es a múltiples factores, como las posturas que se adoptan, las variaciones de la presión atmosférica, las características del colchón, o la cantidad y calidad de sueño.³¹⁸-³²⁸ Por eso, si la musculatura no está suficientemente entrenada, el dolor puede aparecer ante desencadenantes nimios o incluso sin desencadenantes, simplemente porque es incapaz de desempeñar el mínimo grado de esfuerzo que resulta necesario para cumplir su función normal. En teoría, algunas alteraciones de la estructura de la columna vertebral (como la degeneración discal, las rectificaciones o la espondilolistesis) podrían incrementar el esfuerzo que debe realizar la musculatura y facilitar su sobrecarga. Sin embargo: • La mayoría de esas alteraciones han demostrado ser solo peculiaridades personales que se observan tanto entre quienes tienen dolor como entre los que no lo tienen (véase el punto 2.2.1).

• El dolor puede aparecer y desaparecer con independencia de que esas eventuales alteraciones estructurales persistan inalteradas, lo que hace racionalmente difícil considerarlas la causa del dolor (véase el punto 2.2.1.7, «La degeneración discal»).

• En todo caso, lo fundamental es el estado de la musculatura; si está bien entrenada y es suficientemente potente, podría asumir el eventual trabajo adicional que condicionaran esas alteraciones.

Por otra parte, afecciones ajenas a la columna vertebral, pero que conllevan variaciones de la estática o dinámica corporal, pueden forzar a la musculatura de la espalda a hacer un esfuerzo mayor de lo normal y desencadenar síndromes inespecíficos. Eso se ha demostrado en el caso de algunas alteraciones de la cadera,³ y se sospecha en el de algunas de la rodilla. Por qué puede doler o causar otros problemas

Dolor en la zona vertebral El dolor aparece cuando la sobrecarga o lesión de la musculatura u otras partes blandas estimula unas fibras nerviosas concretas (llamadas A delta y C). Al activarse, esas fibras liberan unas sustancias (neurotransmisores o neuromoduladores) en los tejidos que inervan, desencadenando su inflamación (neurógena). La inflamación neurógena induce a que ciertas células de la sangre liberen sustancias que desencadenan la inflamación clásica (o humoral), de manera que los componentes neurógeno y humoral de la inflamación se potencian recíprocamente.⁷², ⁷⁴, ³² -³³² La liberación de los mediadores químicos de la inflamación también desencadena o incrementa el dolor. La activación de las fibras A delta y C también estimula unas células (neuronas) de la médula espinal, que transmiten el dolor hacia el cerebro. Su activación provoca por vía refleja la contractura de la musculatura. Si es suficientemente intensa, la contractu- ra muscular también puede provocar dolor y reducir la irrigación al propio músculo causando su isquemia relativa y convirtiéndose en una causa más de dolor. Así, en definitiva, dolor, contractura muscular e inflamación pueden potenciarse recíprocamente. Dolores en otras zonas de la columna vertebral Los distintos músculos de la espalda trabajan coordinadamente, de manera que cuando el dolor se mantiene durante cierto tiempo, pueden sobrecargarse otros grupos musculares y aparecer dolor en otros niveles de la columna. Además, cuando un músculo sufre una contractura dolorosa, se adoptan posturas compensatorias reflejas que intentan reducir la carga que soporta a costa de aumentar el trabajo de otros grupos musculares. Cuanto menos entrenada está la musculatura, mayor es el riesgo de que esos grupos musculares no puedan mantener el esfuerzo adicional que se les exige, se contracturen y se conviertan en focos adicionales de dolor. Dolor referido o irradiado a la cabeza, brazo o pierna Estos dolores pueden aparecer por diversos mecanismos.

• La inflamación puede comprimir una raíz nerviosa, produciendo dolor irradiado a lo largo de su trayecto, eventualmente acompañada de alteraciones de la sensibilidad o pérdida de fuerza. Eso no suele suceder en los síndromes inespecíficos, pero puede agravar la compresión producida por una hernia discal sintomática. Además, los neurotransmisores y neuromoduladores que se liberan durante la inflamación pueden irritar la raíz nerviosa causando un dolor irradiado similar aunque no exista verdadera compresión. ⁷-⁷², ⁷⁴

• La contractura muscular también puede aumentar la deformación de un disco protruido o herniado, aumentando su compresión sobre la raíz nerviosa, o incluso comprimir directamente la raíz nerviosa (como tal vez podría ocurrir en el síndrome piramidal).³¹¹-³¹³

• Las fibras nerviosas que inervan territorios distintos pueden converger sobre la misma neurona medular, de manera que la excitación de esa neurona puede ser percibida por el cerebro como un dolor «referido» (conceptualmente, un dolor reflejo que se siente en una zona distinta a aquella que lo desencadena).³³³ El dolor referido puede percibirse a otros niveles de la columna vertebral, el brazo, la pierna o la ingle.³¹⁴-³¹⁷ A diferencia del dolor irradiado, no se debe a la irritación o compresión de la raíz nerviosa, no suele seguir un trayecto tan preciso, ser tan intenso ni causar pérdida de fuerza, y la exploración física habitualmente permite distinguir uno de otro.

Mareos (inestabilidad de origen cervical) Los síndromes mecánicos del raquis localizados en el cuello pueden provocar mareos o sensación de inestabilidad por varios mecanismos: • En algunos casos, la deformación del hueso causada por la degeneración discal (véase el punto 2.2.1.7) y la eventual contractura muscular pueden comprimir arterias que irrigan la parte posterior del cerebro. Al adoptar ciertas posturas (como extender al máximo el cuello hacia atrás), la compresión es mayor, reduce

transitoriamente el flujo sanguíneo y el paciente cae como si hubiera perdido súbitamente la fuerza en las piernas, sin perder el conocimiento (drop attack).

• La compresión de las fibras nerviosas que rodean a las arterias (el simpático periarterial) puede provocar sensación de mareo aunque no se reduzca el flujo sanguíneo.³³⁴

• La contractura muscular puede alterar la información sensorial que recibe el cerebro. En condiciones normales, el cerebro es consciente de la postura del cuerpo a través de la información que procede de la vista, del oído interno (donde existen receptores que informan de la posición de la cabeza y del cuerpo) y de la sensibilidad propioceptiva (que informa sobre el grado de tensión de los músculos y tendones, lo que refleja cuáles están estirados y cuáles contraídos). En pacientes en los que la musculatura del cuello está contracturada (especialmente de manera asimétrica), la información de esas fuentes no coincide, puesto que el cerebro está percibiendo que —por ejemplo— un lado de la musculatura del cuello está más acortado que el otro, sugiriendo que el cuello está girado, mientras que su oído interno le indica lo contrario. Esa discrepancia genera sensación de inestabilidad.³³⁵-³³

Discapacidad y repercusión psicológica En ese contexto, «discapacidad» se define como la «reducción de las actividades cotidianas», y es la responsable de la mayoría de los costes y repercusiones sociales que conlleva el dolor (baja laboral, reducción de la vida social, etcétera). El dolor es una sensación, mientras que la reducción de la actividad es un comportamiento y, como tal, en él influyen más aspectos que la intensidad del dolor (como la personalidad, las creencias, los hábitos, etcétera). El grado de discapacidad varía mucho de una persona a otra y es distinto entre los pacientes en los que el dolor es reciente y los pacientes crónicos.³² , ³⁴ -³⁴² Por otra parte, como ciertas posturas o movimientos pueden aumentar el dolor, el paciente puede sentirse incitado a mantener reposo y desarrollar un miedo

exagerado a moverse (la cinesiofobia).³⁴³-³⁴⁷ Tal vez, en el pasado, los médicos hemos fomentado esa actitud contraproducente al recomendar erróneamente el reposo en cama como un tratamiento para el dolor de espalda (véase el punto 3.2.2).³⁷, ³⁴³, ³⁴⁵ Los factores psicológicos que influyen en el grado de incapacidad varían de un entorno cultural a otro, probablemente en función de aspectos sociales y de lo que se considera prioritario en cada ámbito.³² , ³⁴ , ³⁴², ³⁴⁸-³⁴ Las alteraciones psicológicas más estudiadas en personas con dolor de cuello o espalda son el catastrofismo (un estado mental exageradamente negativo ante un problema real o anticipado), la ansiedad, la depresión y las creencias en la evitación de las situaciones que generan miedo,³² , ³⁴² que han demostrado predecir la duración de la baja laboral.³⁵ Sin embargo, en los pacientes españoles todos esos aspectos han demostrado ser clínicamente irrelevantes; ni tienen una influencia apreciable en la intensidad del dolor o la discapacidad, ni modifican su tratamiento ni pronóstico.³⁴⁸-³⁴ ³⁵¹-³⁵ De hecho, no es que los pacientes españoles con una personalidad más catastrofista tengan un peor pronóstico, sino lo contrario; es la falta de mejoría del dolor la que induce la aparición de pensamientos catastrofistas.³⁵⁵ Es decir, cuando un paciente constata que los tratamientos que le van aplicando son inútiles, comienza a dudar de que llegue a curarse y tiende a desesperarse.³⁵⁷ Esto es un motivo más para aplicar preferentemente tratamientos cuya eficacia está comprobada (véase el punto 5.1.9). De todos los rasgos psicológicos que se han estudiado, tener una personalidad ansiosa (no estar ansioso en un momento dado, sino serlo) parece ser el principal factor que podría explicar los demás.³⁴² Cómo saber si el dolor se debe a un síndrome inespecífico Esencialmente, usando el interrogatorio clínico y la exploración física para comprobar si existe algún signo de sospecha (véanse esos signos en el punto 4.1) que sugiera que el dolor tal vez se deba a una enfermedad sistémica, o a una alteración estructural de la columna vertebral en la que pueda estar indicada la cirugía. Si no existe ningún signo de sospecha, se puede concluir con certeza que se está ante un síndrome inespecífico.², ¹², ³²-³ , ⁴ , ⁴⁵-⁴ , ⁴⁸ En ese caso, conviene instaurar inmediatamente el tratamiento, sin pedir ninguna prueba diagnóstica, porque sus resultados no modificarían el tratamiento ni el pronóstico, mientras

que su realización expondría al paciente a inconvenientes, costes y riesgos innecesarios (véase el capítulo 4).², ¹², ³²-³ , ⁴², ⁴⁵-⁴ , ⁴⁸, ⁵ - ¹ Si existe algún signo de sospecha, el médico ha de valorar si tiene sentido pedir alguna prueba diagnóstica para descartar una enfermedad sistémica o la necesidad de cirugía (véase el punto 4.1).², ¹², ³²-³ , ³⁵⁸ Si las pruebas la descartan (que es lo que sucede en la inmensa mayoría de los casos), se puede confirmar el diagnóstico de síndrome inespecífico. En caso contrario, se establece el diagnóstico correspondiente. La fibromialgia es una afección crónica caracterizada por cansancio injustificado, sueño no reparador y dolor generalizado (que suele incluir la espalda y el cuello), en la que ninguna prueba diagnóstica complementaria permite confirmar el diagnóstico. El que un paciente la padezca no excluye que, en un momento dado, además pueda tener un síndrome mecánico del raquis. Saber en esos casos qué parte del dolor se debe a una u otra afección puede ser difícil. La percepción del propio paciente y la exploración física pueden ayudar, pero es frecuente que en esos casos sea necesario tratar el síndrome inespecífico un tanto a ciegas, sin la certeza de que su mejoría vaya a tener un impacto apreciable en la calidad de vida general del paciente. En esos casos, esa incertidumbre obliga a sopesar de manera muy prudente (y con el conocimiento pleno y la participación activa del propio paciente en cualquier decisión) los beneficios y riesgos de cada tratamiento que se plantee para el síndrome inespecífico, con el fin de evitar el riesgo de generar molestias y efectos secundarios más importantes que la mejoría previsible. En la práctica, a menudo tiene que ser la propia evolución del paciente la que establezca si resulta «rentable» mantenerlos o no. ¿Es grave? Los síndromes mecánicos del raquis de origen inespecífico no entrañan riesgo vital ni causan eventos catastróficos. El peor riesgo es que el dolor persista o restrinja de manera importante las actividades diarias y la calidad de vida del paciente. Pero existen tratamientos eficaces y la inmensa mayoría de los pacientes evolucionan bien. Qué es previsible que suceda El 80 por ciento de los episodios de dolor inespecífico tienden a mejorar

espontáneamente en menos de 14 días.², ³⁴¹ Sin embargo, si el dolor persiste durante mucho tiempo, la excitación prolongada de las neuronas que lo transmiten induce la activación de unos genes que modifican las características de la membrana de la célula y alteran el paso de sustancias eléctricas a su través; a consecuencia de ello, esas células se mantienen constantemente activadas.⁷¹-⁷², ³³ , ³⁵ -³ ¹ Cuando eso sucede, el dolor puede mantenerse aunque desaparezca la causa que lo desencadenó inicialmente (lo que se denomina «dolor neuropático»). Se asume que eso puede comenzar a suceder cuando el dolor dura más de tres meses y se convierte en crónico.³ ²-³ ³ Cuanto más tiempo lleve manteniéndose el dolor constantemente, más probable es que exista un mayor componente neuropático. La intensidad del dolor no tiene nada que ver con su duración o pronóstico; es frecuente que dolores de espalda muy intensos desaparezcan en unas pocas horas o días. Para el pronóstico del dolor es más relevante su duración previa que su intensidad.¹ ⁸, ³⁴ -³⁴¹, ³⁵⁵, ³ ³-³ ⁴ Entre la fase aguda y la crónica existe una fase subaguda en la que comienzan a ponerse en marcha los mecanismos que pueden mantener constantemente activada la neurona.⁷¹-⁷², ³³ , ³⁵ -³ Estudios clínicos sugieren que eso comienza a suceder cuando el dolor alcanza los 14 días.³⁴¹ En la práctica, eso significa que hasta ese momento no conviene aplicar tratamientos muy agresivos, pues pueden causar más inconvenientes que beneficios, pero que, si el dolor sobrepasa esa duración, hay que pasar al siguiente escalón terapéutico, pues a partir de ese momento aumenta el riesgo de que se convierta en crónico y sea más difícil de tratar.³⁴¹ Mientras persiste el episodio doloroso, la inflamación, la contractura y la propia intensidad del dolor varían en función de múltiples factores (grado de tensión psíquica, posturas y esfuerzos, etcétera).³¹⁸-³²¹, ³²³-³²⁸ Por eso es normal que haya momentos buenos y malos sin que eso signifique que la enfermedad se esté agravando. Se han realizado estudios científicos para intentar predecir la probabilidad de que un episodio doloroso mejore o no en un paciente concreto.¹ , ¹ ⁸, ³ ⁵-³ Uno de los que ha deparado resultados válidos y aplicables se ha basado en el análisis de la evolución de miles de pacientes con dolencias lumbares atendidos en el Sistema Nacional de Salud español.¹ ⁸ Con ese fundamento se ha desarrollado

una aplicación informática que permite que cualquier persona introduzca los datos necesarios para calcular su probabilidad de mejoría y observe cómo se modifica esa probabilidad en función de los tratamientos que pueden aplicársele. Esa aplicación informática es de uso libre y gratuito y está disponible en www.pronosticodolorlumbar.es. La labor equivalente con respecto al dolor cervical está en curso.³ ⁷-³ ⁸ Una vez que el episodio está resuelto, muchos factores pueden influir en la probabilidad de volver a padecer otro en el futuro, pero el más determinante es el hecho de haber padecido previamente otros episodios.², ³ -³⁷² La medida más efectiva para reducir ese riesgo es el ejercicio (véase el punto 3.2.3). Sin embargo, el estado actual del conocimiento no permite cuantificar ese riesgo de manera precisa en un paciente concreto.³ Cómo se puede tratar Los estudios científicos realizados han permitido comprobar que existen tratamientos eficaces y seguros, y que es posible identificar a los pacientes concretos en los que cada uno de ellos está indicado.¹², ⁴ -⁴¹, ⁸², ¹ ⁸, ¹ Estos tratamientos se explican en el capítulo 5 de este libro. Qué casos hay que operar Las pruebas científicas disponibles no respaldan el uso de la cirugía para el tratamiento de los síndromes mecánicos inespecíficos.⁴ -⁴¹, ⁸², ¹⁸ , ²³⁸, ³⁷³-³⁷⁴ Operar a los pacientes con dolencias del cuello y la espalda en los que no está indicado hacerlo es un error y aboca a malos resultados clínicos, y a costes, riesgos y complicaciones innecesarias.¹², ³⁴, ⁴ , ¹⁸ , ²³⁸-²⁴ , ²⁴²-²⁴³, ³⁷³-³⁷⁴

3 ¿QUÉ PUEDO HACER PARA AYUDARME A MÍ MISMO?

El dolor lumbar representa la afección que genera mayor incapacidad en todo el mundo,⁵ y más del 80 por ciento de la población lo ha tenido alguna vez en su vida.¹, ⁴ Incluso más que su intensidad, lo que tiene un efecto demoledor sobre la calidad de vida es el hecho de que el dolor persista y restrinja las actividades habituales.³⁵⁷ Pero se pueden tomar medidas eficaces para reducir la probabilidad de que eso suceda.

3.1. FACTORES ASOCIADOS AUN MAYOR RIESGO DE PADECER DOLOR DE CUELLO O ESPALDA Los estudios científicos demuestran que se asocia con una mayor probabilidad de padecer dolor de cuello o espalda: • No tener una musculatura potente y entrenada.¹¹¹-¹¹², ²⁸⁷, ³⁷⁵-³⁷⁸

• El sexo femenino, a todas las edades.², ²⁷³, ³⁷¹-³⁷², ³⁷ -³⁸

• Algunos genes. Unos aumentan la facilidad con la que las neuronas que transmiten dolor se mantienen activadas persistentemente hasta convertirlo en crónico. , ⁷¹ ³ ¹, ³⁸¹-³⁸² Otros influyen en aspectos que no tienen por qué tener trascendencia: la solidez de las fibras de la envuelta fibrosa del disco intervertebral (lo que podría influir en el mayor o menor riesgo de que apareciera una hernia discal, doliera o no), ⁵- la rapidez del desgaste discal⁷-⁸, o la existencia de hiperlordosis, rectificaciones o escoliosis (véase el punto 2.2.1 «El dolor debido a alteraciones estructurales de la columna vertebral»).² -²⁷²

• Fumar (y específicamente, la cantidad que se ha fumado a lo largo de la vida).

• Tener un nivel académico bajo,³⁸³ tal vez porque esté relacionado con otras características asociadas con el dolor (como el tipo de trabajo o el tabaquismo).³

• Tener profesiones que requieran atender a pacientes con movilidad reducida;³⁸⁴ levantar cargas de ciertas maneras concretas;³⁸⁵ realizar esfuerzos y movimientos extremos³⁸ o mantener persistentemente posturas de flexión de la columna.³⁸ -³⁸⁷ Sin embargo, no han demostrado asociarse a ese efecto nocivo las profesiones que imponen otras posturas o movimientos, como estar mucho tiempo sentado,

de pie o andando.³, ³⁸⁴-³⁸ , ³⁸⁸-³ ³

• Tener una personalidad ansiosa no aumenta el riesgo de que el dolor aparezca, pero podría facilitar que se prolongue o que las limitaciones que induce sean mayores (véase «Discapacidad y repercusión psicológica», en «Los síndromes mecánicos...», punto 2.2.2).³² , ³⁴², ³⁴⁴, ³⁴⁸, ³⁵¹-³⁵³, ³⁵⁵, ³ ⁴-³

• En contra de lo que se ha creído en el pasado, el peso corporal no se asocia a un mayor riesgo de padecer dolor de espalda⁸ especialmente en los niños.²⁷³, ⁴ -⁴ ¹

En los niños ha demostrado asociarse a un mayor riesgo de dolor de espalda:

• El peso excesivo de las mochilas:⁴ ²

– Cargas inferiores al 10-15 por ciento del peso corporal pueden ser transportadas sin consecuencias biomecánicas,⁴ ³-⁴ ⁸ cardiovasculares⁴ ni cardiorrespiratorias,⁴ -⁴¹ por lo que ese es el límite que se recomienda habitualmente.⁴ ³-⁴ ⁴

– El riesgo es menor cuanto mayor sea la fuerza y capacidad de resistencia muscular.¹¹¹-¹¹², ³⁷ , ³⁷ , ⁴ ²-⁴ ³, ⁴¹¹-⁴¹⁴

• En la participación en deportes a nivel competitivo²⁷³, ³⁷ , ⁴¹⁴-⁴²⁴ es fundamental que los deportistas de alto nivel (y de cualquier edad) sigan las pautas que les marquen sus entrenadores y preparadores físicos, y realicen los eventuales ejercicios compensatorios que sean necesarios.

• Ciertas características del mobiliario:

– Usar sillas y pupitres de altura no regulable (especialmente cuando en una misma clase coexisten niños de distintas estaturas, y el mobiliario los obliga a adoptar posturas forzadas).⁴²⁵-⁴²

– Tener molestias en la cama.²⁷³

• Un entorno poco saludable,⁴ , ⁴¹¹, ⁴³ con problemas de conducta y de relación con padres y compañeros, problemas emocionales, hiperactividad o falta de atención.⁴¹¹, ⁴¹

3.2. MÉTODOS PARA PREVENIR EL DOLOR, ACORTAR SUDURACIÓN, ALIVIAR SUS CONSECUENCIAS Y REDUCIR EL RIESGO DE QUE REPITA Las principales medidas que se han planteado son:

3.2.1 Mantener el mayor grado posible de actividad física (incluso cuando hay dolor) La actividad física aumenta la irrigación al músculo, y mantenerlo activo evita que se pierda fuerza y tono muscular. Mantener la actividad física durante los episodios dolorosos acorta su duración, disminuye la incapacidad que causan y reduce el riesgo de que se repitan en el futuro.³⁷-³⁸ Solo hay que interrumpir las actividades que desencadenan o aumentan el dolor, y solo cuando realmente lo hacen. Si, por ejemplo, el dolor aparece o se intensifica después de haber andado diez minutos, siéntese y espere a que ceda para volver a andar. Sería un error seguir a costa de que el dolor fuera cada vez más intenso, pero sería un error todavía mayor dejar de andar por miedo a que el dolor apareciera. Y si el dolor no aumenta con una actividad física concreta, aunque persista durante ella, conviene hacerla.

3.2.2 Evitar o restringir el reposo en cama o la inmovilización Antiguamente, asumiendo que el dolor se debía a un sobreesfuerzo, se recomendaba reposo estricto en cama en casos de dolor lumbar, y collarines cervicales en casos de dolor de cuello. Se ha demostrado que ambas medidas resultan ineficaces y contraproducentes.², ³⁷, ¹ , ² , ³⁵², ³ , ⁴³¹-⁴³² El reposo y la inmovilización reducen la cantidad de sangre que recibe el músculo, lo que facilita que se prolonguen el dolor y la contractura muscular. A partir de las 48 horas, también induce pérdida del tono muscular y desajuste de los mecanismos de coordinación muscular. De manera puntual puede acostarse o usar un collarín si en un momento dado es lo único que alivia su dolor. Pero cuanto más breves sean esas medidas, mejor. En cuanto el dolor se haya aliviado (habitualmente en cuestión de minutos), siga adelante con su actividad y levántese de la cama o abandone el collarín. Y en cuanto mejore, abandone definitivamente esas medidas.

3.2.3 El ejercicio y el deporte El ejercicio ha demostrado mejorar la incapacidad que induce el dolor, reducir el riesgo de que en el futuro se repitan episodios dolorosos y, si aparecen, acortar su duración.¹², ⁴ , ¹¹¹-¹¹², ²¹ , ²⁸⁷-²⁸⁸, ³⁷⁵-³⁷ , ⁴³³-⁴³⁵ Además, es recomendable por sus efectos positivos sobre la salud general.¹² El ejercicio activa la circulación y aumenta la cantidad de sangre que reciben los músculos. Este efecto es inespecífico; lo desencadena cualquier tipo de ejercicio y beneficia a todos los tejidos. Son efectivos los ejercicios realizados en agua,⁴³ ⁴³⁷ los que fomentan la fuerza muscular,⁴³⁸ los prescritos con las pautas McKenzie y GDS (véase más abajo),⁴³ -⁴⁴¹ los de la musculatura que da estabilidad a la espalda,⁴⁴²-⁴⁴³ el yoga,⁴⁴⁴-⁴⁴ y, aunque con unas pruebas más controvertidas,⁴⁴⁷ el Pilates.⁴⁴⁷-⁴⁴ Cualquiera de ellos tiene efectos positivos, sin que ninguno haya demostrado ser mejor que los demás, y todos son más efectivos que la electroterapia u otras formas pasivas de fisioterapia.⁴³⁵, ⁴³⁷-⁴⁴ , ⁴⁵ -⁴⁵⁴ Es probable que los ejercicios enfocados específicamente a fomentar la fuerza, elasticidad y coordinación de los grupos musculares implicados en el funcionamiento del cuello y la espalda aporten cierto efecto adicional al de los ejercicios inespecíficos,¹¹², ²⁸⁸, ⁴⁵⁵ pero no hay pruebas científicas suficientemente sólidas como para recomendar un tipo concreto.¹¹¹-¹¹², ²¹ , ²⁸⁷, ⁴³³, ⁴³⁵, ⁴⁴⁷, ⁴⁵⁵-⁴⁵⁸ La Web de la Espalda muestra una lista de ejercicios diseñados para la musculatura del cuello y la espalda (http://espalda.org/divulgativa/ejercicios/ejercicios.asp), pero para individualizar el programa de ejercicio más adecuado para cada persona es necesario realizar un interrogatorio clínico y una exploración física. No obstante, no es perjudicial ningún ejercicio que no desencadene o aumente el dolor y que no exceda la capacidad física (muscular y cardiovascular). En general, recomiendo que: • Cuando no se está padeciendo dolor y se desea evitar que aparezca o se repita, haga tanto ejercicio como pueda y que sea el que más le guste, puesto que eso facilita que se mantenga en el tiempo.¹¹², ³⁷⁵, ⁴³³

• Durante un episodio doloroso:

– Mantenga el mayor grado de actividad física que resulte posible, evitando solo aquellas posturas, movimientos o esfuerzos que sobrecarguen la musculatura afectada y agraven el dolor. El único momento en el que no se recomienda hacer ejercicio intenso es en pleno episodio agudo de dolor, o en los períodos de exacerbación del dolor crónico.¹², ³ -⁴ , ¹¹¹-¹¹², ³⁷⁵

– En cuanto el dolor esté controlado, empiece con actividades físicas generales, como nadar, caminar o montar en bicicleta (estática o no), pues sirven para mejorar el tono, la irrigación y el estado muscular, sin sobrecargar específicamente los músculos que todavía se están recuperando.

– Cuando la mejoría esté consolidada, comience progresivamente a hacer ejercicio, o reiniciar el que se hacía previamente. Si al hacerlo siente solo molestias, no es necesario interrumpirlo. Pero, si causa dolor, conviene reducir su intensidad o posponerlo hasta que la recuperación esté más consolidada. Entre quienes no suelen hacer ejercicio es más difícil percibir la diferencia entre dolor y molestia; en la duda, mejor que interrumpan el ejercicio y consulten a su médico.

– Una vez resuelto definitivamente el episodio, inicie un programa individualizado, centrado en los grupos musculares que deba reforzar o estirar, y defina los ejercicios concretos que lo compongan, su intensidad y ritmo de progresión.

Algunas pautas para definir los ejercicios concretos que deben hacer las personas que padecen dolor de espalda o cuello son:

• El método GDS (Godelieve Denys Struyf). Consiste en explorar físicamente al paciente para identificar qué grupos («cadenas») musculares están debilitados y cuáles acortados, y diseñar un programa de ejercicio para reequilibrarlos. Ha demostrado científicamente ser más eficaz que procedimientos de fisioterapia considerados placebo.⁴⁴¹

• El método McKenzie define los ejercicios y estiramientos que están indicados en función del alivio o empeoramiento del dolor (especialmente del dolor irradiado a la pierna) durante unas maniobras exploratorias específicas. Aunque las pruebas científicas que sustentan este método son más controvertidas, también hay datos que sugieren que puede ser eficaz,⁴⁵ aunque no más que otras pautas.⁴⁴ , ⁴⁵ -⁴⁵¹

El ejercicio en agua es una opción viable para personas con problemas articulares en rodillas o caderas que les dificultan hacer ejercicio «en seco», y ha demostrado ser eficaz incluso durante el embarazo, siempre que no existan contraindicaciones ginecológicas o cardiovasculares.⁴³⁴ Cada tipo de ejercicio tiene sus propias ventajas e inconvenientes, y pueden combinarse. Por ejemplo: • Los ejercicios de fortalecimiento muscular en gimnasio permiten ganar fuerza y resistencia en grupos musculares concretos con rapidez (a partir de aproximadamente seis semanas). Sin embargo, es mayor el riesgo de lesionarse (especialmente si se carece de experiencia y se hace sin supervisión), y suele mejorar menos la resistencia cardiovascular.

• El Pilates y ejercicios similares tampoco suelen mejorar la salud cardiovascular y pueden tardar más en desarrollar la fuerza. Sin embargo, el riesgo de lesión es menor, y para algunas personas puede ser más fácil o motivante.

• Los ejercicios más generales y de carácter aeróbico (gimnasia acuática, nadar, correr, etcétera) suelen mejorar la salud cardiovascular y conllevan un riesgo bajo de lesión, pero requieren una práctica mucho más intensa para fortalecer — algo— la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda. Habitualmente mejoran más la resistencia muscular que su potencia.

Toda persona que inicie un programa de ejercicio físico tiene que ser consciente de que:

• El efecto del ejercicio no es inmediato; se puede tardar 12-16 semanas en beneficiarse plenamente de su efecto.

• Si se abandona, su efecto desaparece al cabo de unas semanas; por eso conviene mantenerlo indefinidamente (y, para eso, hacer el tipo que más guste).

• Un supervisor (fisioterapeuta, licenciado de INEF, o profesional de preparación similar) ayuda a individualizar el ejercicio, reducir el riesgo de lesión, adaptarlo a la progresión, hacerlo más ameno y variado, y aportar motivación adicional, pero aumenta el coste. El efecto del ejercicio supervisado puede ser algo mayor que el del no supervisado, aunque la magnitud de esa diferencia depende de factores individuales del paciente (experiencia deportiva previa, grado de motivación, etcétera).

Además, el ejercicio ha demostrado ser eficaz a cualquier edad, y muchos de sus efectos (musculares, cardiovasculares, metabólicos, etcétera) son especialmente necesarios en la vejez. El tener una edad avanzada es un motivo adicional para realizar un programa de ejercicio físico. Cualquier ejercicio físico es mejor que ninguno, y eso es cierto a cualquier edad; no hay excusas para los vagos.

3.2.4 La actitud mental Cuando el dolor de cuello o espalda resulta molesto o limita las actividades cotidianas, se puede reaccionar de dos maneras: • Algunos pacientes suspenden toda actividad física creyendo que va a perjudicarles, y transforman el dolor en el eje central de su vida.

• Otros se enfrentan al dolor y no permiten que dirija sus vidas. Se mantienen tan activos como pueden e intentan mantener sus actividades cotidianas sin permitir que el dolor condicione su vida.

Quienes mantienen la segunda actitud evolucionan mejor.³ En la práctica, esto aconseja:

• Mantener una actitud activa y positiva.

• Participar en programas de educación sanitaria que enfaticen ese enfoque (véase «La educación sanitaria» más abajo).

• No hacer caso de los augurios nefastos a largo plazo ni dejarse llevar por la desesperación. Realmente, nada permite pronosticar con fiabilidad y precisión la evolución de este tipo de dolor a años vista. En la inmensa mayoría de los casos, su futuro a largo plazo depende más de usted mismo, y de lo físicamente activo que esté, que de lo que muestre una resonancia magnética.

3.2.5 La educación sanitaria Existen dos tipos básicos de educación sanitaria para los pacientes con dolencias del cuello y la espalda: la higiene postural y el manejo activo. La higiene postural Consiste en definir cómo se tienen que adoptar las posturas y realizar los movimientos para reducir la carga que soporta la columna vertebral.⁴ -⁴ ⁴ Sin embargo, cuando la musculatura está suficientemente desarrollada, resulta muy difícil lesionar los discos y las vértebras por sobrecarga.²⁵-³¹, ⁴ ⁵-⁴ ⁷ En contra de lo que se ha creído durante muchos años, la enseñanza de normas de higiene postural ha demostrado ser inútil para prevenir o tratar el dolor.¹², ⁴ , ³⁵², ³⁷ , ³ , ⁴⁵ , ⁴ ⁸ Es posible que eso se deba a que esa información sea intrínsecamente irrelevante, o a que su enseñanza no logre modificar los hábitos posturales. Pero en la práctica el resultado es el mismo. Por eso ya no se recomienda la educación sanitaria centrada en higiene postural,¹², ⁴ , ³⁷ , ⁴⁵ y algunos programas con ese enfoque (como la Reeducación Postural Global —o RPG— o la técnica de Alexander) han ido evolucionando hasta enfatizar más el control automático de los movimientos mediante el entrenamiento de la coordinación muscular. El escaso rigor del único estudio científico que conozco sobre la RPG hace que sus resultados sean irrelevantes.⁴ La técnica de Alexander ha demostrado que, cuando las sesiones se imparten por profesores acreditados, tiene un efecto positivo a partir de la sexta clase, que no aumenta significativamente con 18 clases más, y que mejora si se le añade un programa de ejercicio.⁴⁷ -⁴⁷¹ Ciertos preceptos de higiene postural pueden ser útiles para personas que tengan que realizar esfuerzos importantes o mantenidos, y en la Web de la Espalda son accesibles de manera libre y gratuita (http://espalda.org/divulgativa/prevencion/higiene.asp). No obstante, tienen que ser conscientes de que solo representan un plus, y lo fundamental es desarrollar una musculatura potente y entrenada. El manejo activo

Este tipo de educación sanitaria se basa en fomentar: • Una actitud mental positiva y activa (véase «La actitud mental» en el apartado anterior).

• El mantenimiento del mayor grado de actividad física que sea posible (incluso durante un episodio doloroso), y evitar o acortar el reposo en cama o la inmovilización.

• La realización de ejercicio excepto cuando, eventualmente, resulte imposible durante las fases más agudas de dolor.

Este tipo de educación sanitaria ha demostrado ser efectiva para prevenir el dolor, mejorarlo y reducir el riesgo de que se repita en el futuro, especialmente en el caso del dolor lumbar,¹², ⁴ , ³⁵², ³ , ⁴ ⁸ probablemente también cervical² ⁸ e incluso entre personas de más de 80 años.³⁵² Los formatos docentes que en España han demostrado ser efectivos son simples, baratos y generalizables. Consisten en: • En el caso de los escolares de entre ocho y diez años, entregarles el Tebeo de la espalda,⁴⁷²,¹⁴³ disponible libre y gratuitamente en Internet, en http://www.kovacs.org/es_publicaciones_documentaciondivulgativa.html#documentacionparaescolares.

• Programas para pacientes adultos, que en el Sistema Nacional de Salud han demostrado generar un efecto notable, ser muy baratos y reducir el consumo de tratamientos más caros, por lo que deberían generalizarse.³⁵², ³ Consisten en:

– Entregarles el Manual de la espalda.⁴⁷³ Este folleto concreto ha demostrado

generar un efecto de una magnitud apreciable.³⁵², ³ , ⁴⁷⁴-⁴⁷ Los derechos de copia de su versión original británica impiden distribuirlo gratuitamente, pero está disponible a un precio simbólico en amazon.es.

– Organizar charlas con ese mismo enfoque, impartidas por fisioterapeutas o médicos a grupos de hasta 20 pacientes.³⁵², ³

Las personas que quieran profundizar en las medidas preventivas pueden dirigirse a la Escuela Española de la Espalda (www.eede.org) u otras organizaciones que realicen programas docentes de contenido similar (centrado en el manejo activo y el ejercicio).

3.2.6 Las características de la cama El dolor y el grado de incapacidad que impone evolucionan mejor en los pacientes que duermen en un colchón de firmeza intermedia que entre aquellos que duermen en una cama muy dura.³²² La firmeza del colchón se determina mediante una escala estandarizada de «deformabilidad», en la que 1 punto corresponde a la mayor dureza y 10 a la menor.⁴⁷⁷ Un colchón de 5,6 puntos ha demostrado ser mejor que uno de 2,3. Si el vendedor no conoce la puntuación de firmeza del colchón, una alternativa es probarlo; la percepción del ha demostrado ser, en general, correcta.³²² La firmeza de un colchón resulta independiente de su textura o composición; un colchón viscoelástico (por ejemplo, de látex) puede tener la misma firmeza que uno de muelles en función de las características con las que se fabrique. Los estudios realizados para evaluar distintos tipos de colchones (de agua, espuma adaptable, aire comprimido de presión regulable, etcétera) tampoco han demostrado su superioridad.⁴⁷⁸-⁴⁸⁵ Así, no hay ninguna base científica para afirmar la superioridad de un tipo sobre otro; la única característica del colchón que hasta ahora ha demostrado influir en la evolución del dolor lumbar es su firmeza. Además, aunque no está comprobado, se asume que conviene que la cama sea suficientemente grande como para no restringir los movimientos, y que la almohada facilite que el cuello esté alineado con el resto de la columna vertebral (por ejemplo, si duerme apoyado sobre un hombro, ha de ser suficientemente gruesa para mantener el cuello en el eje de la columna dorsal, evitando que caiga o rote).

3.2.7 Otras medidas propuestas Para prevenir la aparición de las dolencias del cuello o la espalda, o reducir su impacto, también se han propuesto: Los corsés y fajas lumbares, y los collarines cervicales Las pruebas científicas reflejan que, en general, resulta inútil (es decir, no reduce la aparición del dolor ni su evolución) el uso de: • Corsés o fajas lumbares.³⁷ , ⁴⁸

• Cinturones pélvicos para las embarazadas.⁴³⁴

• El collarín cervical para los pacientes con dolor cervical e irradiado al brazo,⁴⁸⁷ o con latigazo cervical (véase el punto 2.2.16.1).¹ , ² ⁵-²

Solo en casos excepcionales puede tener sentido usar:

• Una faja o corsé en las primeras fases de recuperación de los aplastamientos vertebrales que causan dolor, y, a veces, de manera muy transitoria tras algunos tipos de cirugía vertebral (como la artrodesis) (véase el punto 5.1.12.4).

• Puntualmente cuando se exige a la musculatura lumbar que haga esfuerzos que pueden exceder su capacidad (como, por ejemplo, un cinturón lumbar ante esfuerzos muy intensos en un gimnasio o en el trabajo),⁴⁸⁸ o un collarín si se tienen que mantener prolongadamente posturas rígidas con el cuello.² ⁷-² ⁸

• Transitoriamente si, al recuperarse de un episodio doloroso, al paciente le resulta necesario para poder empezar a moverse.⁴⁸

• En ancianos en los que la musculatura es muy pobre y el ejercicio resulta imposible (por otras enfermedades), de manera que la alternativa al corsé es la inmovilidad.

El uso de un collarín, faja o corsé genera rápidamente pérdida del tono, coordinación y masa muscular. Por eso, su uso tiene que ser tan breve como sea posible, y lo deseable es que se alterne con ejercicio. Las sillas y el mobiliario Los estudios realizados prueban que lo que puede aumentar el riesgo de padecer dolor de espalda es llevar una vida sedentaria, no el hecho de tener que estar sentado muchas horas al día.³⁸⁸-³ La postura de la columna lumbar varía en función de las características de la silla.⁴ -⁴ ⁴, ⁴ -⁴ ¹ Pero los conceptos ergonómicos más sofisticados aplicados a las sillas no demuestran ningún efecto positivo para la prevención, tratamiento o recuperación del dolor lumbar.⁴ ² Solo aspectos tan básicos como la altura de la silla, que disponga de apoyo para los brazos o que tenga una base plana resultan útiles para los trabajadores con dolor cervical.⁴ ² Así, en la práctica, puede tener sentido: • Asegurar que el mobiliario no fuerza a adoptar posturas que sobrecargan innecesariamente la musculatura (por ejemplo, con discrepancias entre la altura del sujeto, la silla y la mesa sobre la que trabaja).

• Adoptar pautas ergonómicas muy básicas cuando se está sentado durante muchas horas trabajando con el ordenador, como colocar los elementos de su mesa de forma que evite que tenga que mantener el cuello en posiciones forzadas, y levantarse y moverse (aunque sea brevemente) cada 45 minutos.

Estas pautas pueden consultarse en http://espalda.org/divulgativa/prevencion/higiene/trabajadores/trabsentados.asp, pero no deben convertirse en una obsesión, pues no constituyen la medida preventiva más eficaz. Si su silla de trabajo no le desencadena dolor lumbar ni cervical, no hay ninguna prueba científica que sugiera que tenga sentido cambiarla. El tipo de calzado, plantillas y alzas Los estudios realizados reflejan que: • La musculatura lumbar tiene que hacer más esfuerzo cuando se llevan zapatos de tacón alto y fino, especialmente cuando existe más degeneración discal.⁴ ³ Así, en definitiva, las mujeres que quieran usar zapatos de tacón alto tienen que asegurarse de tener una musculatura lumbar fuerte, especialmente a medida que avance su edad.⁴ ³

• En general, las plantillas amortiguadoras son inútiles.⁴ , ³⁷ , ⁴ ⁴-⁴ ⁵ Solo tiene sentido plantearse el uso de plantillas hechas a medida (con mayor capacidad de amortiguación en las zonas que soportan más carga) en personas que tienen que andar mucho.⁴ ⁷-⁴ ⁸

• Un alza (para compensar la diferencia en la longitud de las piernas) puede probarse en pacientes en los que esa discrepancia es apreciable y el dolor es constante o se repite muy a menudo,⁴ ), estando dispuesto a retirarla si es inútil o aumenta el dolor.⁴⁵

• Los zapatos de apoyo cóncavo (como los MBT) modifican la manera de andar, reducen la carga en la rodilla,⁵ y el dolor por artrosis en esa articulación al andar.⁵ ¹-⁵ ² Sin embargo, globalmente no han demostrado efecto positivo en los pacientes con dolor de espalda.⁵ ³

Las manipulaciones vertebrales Las manipulaciones vertebrales consisten en colocar al paciente en una posición determinada y luego aplicar un movimiento adicional que sobrepasa muy ligeramente el rango normal de movimiento de la articulación. Frecuentemente se acompaña de un crujido audible en la zona manipulada. La posición en la que se coloca al paciente, y la dirección del movimiento que se le aplica, depende de la articulación que se desea manipular. Habitualmente las realizan osteópatas y quiroprácticos. Se ha planteado que manipular periódicamente la columna vertebral podría prevenir el dolor cervical o lumbar, pero eso ha demostrado ser falso tanto entre los pacientes en general⁴⁵ , ⁵ ⁴-⁵ como entre las embarazadas.⁴³⁴ Los episodios dolorosos aparecerán igual se manipule o no al paciente.

3.3. FALSOS MITOS PERJUDICIALES SOBRE LAS DOLENCIAS DEL CUELLO Y LA ESPALDA Los estudios científicos realizados en las últimas décadas prueban la falsedad de muchos conceptos asumidos como ciertos durante tantos años que se han convertido en mitos populares. En este apartado se repasan los más comunes.

3.3.1 Es conveniente hacerse un chequeo de la espalda, o hacer revisiones a los niños Algunas personas creen que: • Hacerse chequeos periódicos es útil para prevenir la aparición de dolencias del cuello o la espalda, y resulta necesario cuando hay alteraciones de la columna vertebral como degeneración discal, hernia discal o estenosis espinal.

• Aplicar a los escolares revisiones periódicas y programas de detección precoz de enfermedades de la espalda, y especialmente escoliosis, es necesario para evitar que en el futuro les causen dolores u otros problemas.

Realmente, esas asunciones son erróneas y potencialmente contraproducentes. Los estudios científicos han demostrado repetidamente que ningún hallazgo precoz aumenta significativamente el riesgo de tener problemas de cuello o espalda en el futuro, ni ninguna medida basada en él permite reducirlo (véase el punto 2.2.1.12 «Escoliosis», y puntos 3.3.2 y 3.3.4).², ¹², ³²-³ , ⁴², ⁴⁵-⁴⁸, ³ , ⁴⁵ En el campo del cuello y la espalda, los médicos, cirujanos o fisioterapeutas somos eficaces para resolver los problemas concretos cuando existen, y también podemos ayudar a individualizar el ejercicio (preventivo o rehabilitador) que resulte adecuado en un caso concreto. Pero, en general, no existe ningún motivo lícito para incitar a consultarnos (y, todavía menos, de manera periódica) cuando no existen síntomas.

3.3.2 Necesito atención sanitaria periódica para evitar que la espalda me vuelva a doler Algunas personas que han padecido episodios de dolor de cuello o espalda creen que necesitan estar indefinidamente bajo supervisión para que el dolor no se repita, y que esa necesidad es mayor cuando existen anomalías estructurales de la columna vertebral (véase el capítulo 2). Realmente, eso es un error: • La única medida efectiva para reducir la repetición de episodios dolorosos es el ejercicio.¹¹¹-¹¹², ²⁸⁷, ³⁷ Esa medida es útil para prevenir esas dolencias en cualquier persona sana, sea cual sea el resultado de la exploración física de su espalda o de las pruebas radiológicas, y estas no modifican esa recomendación.

• Ninguna medida adicional aplicada por médicos, fisioterapeutas o cirujanos ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de que el dolor se repita en el futuro.⁴⁵

• Es mucho más eficiente ir al médico solo si en un momento dado existen molestias o síntomas que lo justifiquen.

A algunos pacientes les ayuda que su médico o fisioterapeuta los vea periódicamente con el fin de explorarles y objetivar los progresos que están logrando con el ejercicio que realizan. En esos casos el objetivo es esencialmente mantener su motivación y eventualmente darles apoyo o resolver dudas. En otros supuestos, aunque fomentar relaciones injustificadas de dependencia en el ámbito sanitario pueda resultar rentable a corto plazo, resulta profesional, humana, deontológica y éticamente inaceptable.

3.3.3 Si me duele la espalda, debo guardar reposo (preferentemente en una cama dura) Durante años, los médicos hemos creído que el reposo estricto era útil para tratar un episodio de dolor de espalda, y que lo mejor era hacerlo en una cama dura. Ambas cosas son erróneas,³⁷, ³²² pero se tarda mucho más en erradicar una creencia errónea asentada que en demostrar su falsedad. La recomendación sobre el reposo nace de un concepto erróneo del origen del dolor de espalda, en el que este se atribuía casi en exclusiva a los sobreesfuerzos (véase el punto 2.2.2). No obstante, desde la primera vez que se evaluó el efecto del reposo en cama, se demostró que era inútil.³⁸ De hecho, el reposo en cama (especialmente si dura más de 48 horas) empeora el tono muscular y la irrigación al músculo, prolonga el dolor y aumenta el riesgo de que reaparezca en el futuro.³⁷ También la recomendación sobre la dureza de la cama es errónea; entre los pacientes con dolencias de la espalda, un colchón de firmeza intermedia es mejor que uno muy duro (véase 3.2.6).³²²

3.3.4 Mi médico necesita una radiografía o resonancia magnética para saber por qué me duele la espalda; si no me la hace, es porque le han ordenado ahorrar La creencia en la importancia de la radiografía simple proviene de la época en la que era el único método diagnóstico que permitía ver el interior del cuerpo humano sin operar. Sin embargo, realmente, en el campo de las dolencias del cuello y la espalda solo tiene utilidad en casos excepcionales (esencialmente, cuando se sospecha una fractura o aplastamiento vertebral). En los dolores debidos a hernia discal, estenosis espinal o síndromes inespecíficos es perfectamente inútil y expone a los pacientes a un riesgo innecesario; una sola radiografía de columna vertebral requiere una dosis de radiación ionizante que equivale a entre 15 y 50 radiografías de tórax (véase el punto 4.2.3 «La radiografía simple»). Por lo tanto, no es que no sea necesario hacerla; es que lo conveniente es no hacerla.², ¹², ³⁴, ⁴², ⁴⁷, ¹ ⁸, ¹² -¹²⁷, ¹ ³-¹ ⁵, ²³²-²³³, ⁵ ⁷ Sin embargo, todavía hoy, muchos pacientes siguen creyendo que es necesaria y esperan que se la hagan,⁵ ⁸ aunque después no les tranquiliza.⁵ En realidad, la decisión de prescribir algo inútil e innecesariamente perjudicial depende esencialmente de la predisposición del médico a la medicina de complacencia y de cuáles sean sus incentivos económicos.⁵¹ Por otra parte, muchas personas parecen creer que la resonancia magnética es «el» procedimiento óptimo para diagnosticar el origen del dolor de cuello o espalda y que su alto coste es el único motivo por el que no se puede aplicar siempre a todos. Eso es un grave error: • La resonancia magnética mejora mucho la visualización del disco intervertebral, pero es bastante poco fiable para diagnosticar la mayoría de las alteraciones de la columna vertebral.²³⁴-²³

• Solo está indicada para confirmar las sospechas inducidas por ciertos signos y síntomas concretos que se recogen mediante el interrogatorio clínico y la exploración física (véase el punto 4.1). En esos casos, la resonancia ayuda a confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento. Pero prescribirla sin haber

comprobado que existen esos signos y síntomas:

– Resulta inútil para diagnosticar la causa del dolor, predecir su aparición o pronosticar su evolución.

– Aumenta el riesgo de atribuir erróneamente el dolor a hallazgos que la resonancia permite observar en prácticamente todas las personas sanas, y que realmente resultan irrelevantes.⁷⁵, ¹²⁴

– Por eso, prescribir una resonancia cuando no está indicada aumenta un 400 por ciento el riesgo de ser operado innecesariamente⁵¹¹ y genera perjuicios adicionales.¹², ³⁴, ⁴², ⁴⁸, ⁵¹¹-⁵¹⁴ Los efectos secundarios de tratamientos innecesarios, aplicados a consecuencia de errores diagnósticos producidos por pruebas que no estaban indicadas, causan cada año entre 40 000 y 80 000 muertes evitables en los Estados Unidos.⁴

• Obviamente, es necesario prescribir pruebas diagnósticas en todos los casos en los que están indicadas, pero hacerlas cuando no lo están no beneficia a nadie. En España, hasta un 80 por ciento de las resonancias magnéticas lumbares que se prescriben no deberían hacerse, y entre un 25 y un 30 por ciento son absolutamente injustificables.⁵¹⁵-⁵¹⁷ En algún caso concreto el retraso en realizar una resonancia lumbar necesaria puede tener consecuencias nefastas, pero los datos demuestran que el problema habitual es el inverso: su sobreúso más que su infrautilización. Y ese problema es un 250 por ciento mayor en la sanidad privada, que en este campo es mucho menos eficiente que la pública.⁵¹⁷ Eso puede deberse a una mayor complacencia con los deseos del paciente, a la medicina defensiva o, tal y como ha sido demostrado, a la existencia de incentivos económicos (no necesariamente solo por parte del médico, sino también del propio sistema sanitario privado en el que se halla inmerso);⁵¹ , ⁵¹⁸ lo que es seguro es que eso perjudica a la salud de los pacientes.

Por tanto, hay que hacer una resonancia magnética en todos los casos en los que está indicada, pero solo en esos. Y si su médico no se la prescribe no suele ser porque «le tenga ojeriza» o «haya recibido órdenes para ahorrar», sino simplemente porque en su caso concreto no está indicada y no quiere exponerle inútilmente a riesgos innecesarios.

3.3.5 Estoy grave, mi médico me ha dicho que tengo la espalda «como una señora de 90 años» Esta es una de las frases más injustificadas, engañosas y potencialmente perjudiciales que se pueden decir a un paciente con dolencias del cuello o la espalda. Habitualmente se refiere a que el grado de artrosis que se ve en una radiografía o resonancia magnética es mayor que lo que el médico anticipaba por la edad del paciente (véase el punto 2.2.1.7, «La degeneración discal»). La verdad es que es un comentario inútil; cuál sea el grado de degeneración discal resulta poco menos que irrelevante (véase el citado punto 2.2.1.7); ni es causa del dolor ni predice que vaya a aparecer en el futuro. , ²³¹-²³³ Y además de inútil, puede ser perjudicial; si yo fuera un lego al que un especialista dijera que tengo la columna vertebral «como una señora de 90 años», interpretaría que es frágil y no tiene cura —como la edad—, por lo que debo tener precaución e interrumpir inmediatamente cualquier ejercicio o deporte para no forzarme y romperme. Es decir, me incitaría a tener miedo, comportarme (injustificadamente) como si fuera un enfermo, y reducir mi grado de actividad física; justo todo lo contrario de lo que resulta recomendable. Y si fuera una señora de 90 años pensaría que, simplemente por tener esa edad, mi espalda está en una situación suficientemente dramática e irresoluble como para ser usada como ejemplo de «lo peor posible», lo cual es absolutamente falso; ser anciano no es una enfermedad.

3.3.6 La cirugía es la única manera de curar definitivamente el dolor de cuello o espalda Algunas personas creen que la cirugía es la única manera de arreglar definitivamente lo que está mal y está causando el dolor. Eso es un error: • La cirugía ha demostrado ser eficaz solo en unos casos muy concretos, que representan una minoría de los pacientes con problemas específicos causados por tipos determinados de hernia discal o estenosis espinal sintomáticas (véanse los puntos 2.2.1.1 y 2.2.1.2). En los casos en los que la cirugía no está indicada, los pacientes evolucionan mejor si no se operan; hacerlo empeora su pronóstico y les expone innecesariamente a riesgos y problemas de difícil solución (véase «Fibrosis postquirúrgica» en el capítulo 2).

• La cirugía no tiene efecto preventivo; es decir, puede estar indicada para resolver un problema concreto en un momento dado, pero no tiene sentido plantearla para evitar que el dolor aparezca en el futuro.⁴ , ⁸²-⁸⁸, ¹⁴², ¹⁸ , ²³²-²³³, ²³⁸²³ , ³

• La mayoría de las alteraciones estructurales de la columna vertebral no son enfermedades ni aumentan el riesgo de padecer dolencias del cuello o la espalda, sino solo características personales que no causan ningún problema (véase el punto 2.2.1 «El dolor debido a alteraciones estructurales de la columna vertebral»). En esos casos, operar para corregirlas (estéticamente) no resuelve nada y genera riesgos y perjuicios innecesarios.

Realmente, la cirugía por síndrome mecánico del raquis solo ha demostrado ser efectiva cuando existe una compresión nerviosa que el tratamiento conservador no ha podido resolver, o resulta tan grave que no se puede esperar a que lo haga. De hecho:

• Solo debe realizarse urgentemente (en menos de 48 o, si es posible, 24 horas) en casos de síndrome de la cola de caballo, que padecen menos de 7 de cada 100 000 pacientes (véase «síndrome de la cola de caballo» en el capítulo 2).

• Está indicada (sin perder tiempo innecesario, pero sin urgencia) en casos de síndrome de Brown-Sequard o mielopatía cervical (véanse «síndrome de BrownSequard» y «mielopatía cervical» en el capítulo 2).

• La cirugía electiva y programada (es decir, sin urgencia) tiene sentido en los pacientes que tienen:

– Una hernia discal y, tras haber recibido todos los tratamientos conservadores indicados durante 6-12 semanas (véase «hernia discal», punto 2.2.1), siguen teniendo:

* Un dolor irradiado intenso o limitante al brazo o pierna, que no ha mejorado (o lo ha hecho muy poco).

* Eventualmente, una pérdida de fuerza en el brazo o pierna que no está mejorando de manera apreciable.

– Una estenosis espinal y, tras haber aplicado todos los tratamientos conservadores indicados durante 3-6 meses, siguen teniendo un dolor irradiado importante o limitante (y especialmente si causa claudicación neurógena) (véase el punto 2.2.1.2, «La estenosis espinal»).

• La indicación más controvertida de la cirugía son los casos en los que no existe dolor irradiado ni otros signos de compresión nerviosa, sino solo dolor crónico (cervical o lumbar) atribuido al desgaste del disco intervertebral. En general, en esos casos se recomienda no operar (véase «La degeneración discal», punto 2.2.1.7), , ¹², ⁴ , ⁸², ⁸⁸, ¹ , ²³²-²³³, ²³⁷-²³ , ²⁴² salvo de manera excepcional cuando el dolor dura más de dos años pese a todos los tratamientos conservadores, y el médico y el propio paciente consideran que las circunstancias que concurren en su caso específico merecen exponerse a un tratamiento agresivo (y de efectividad dudosa), que cuando fracasa puede dar lugar a una situación peor y de más difícil tratamiento (véase el punto 2.2.1.5).

3.3.7 Más vale operar ahora que más tarde cuando esté peor A veces, cuando en una radiografía, escáner o resonancia magnética se observan signos de degeneración discal o artrosis (véase el punto 2.2.1.7), a algunos pacientes se les ofrece operarles inmediatamente para evitar que la situación se haya deteriorado más cuando finalmente haya que operar. Realmente, eso es un error. En primer lugar, no existe ningún método que haya demostrado ser válido para predecir si algún día será necesario operar a un paciente concreto. En segundo lugar, nada demuestra que los cambios degenerativos sean una verdadera causa de dolor de cuello o espalda, que en los pacientes en los que se observan la cirugía sea más efectiva que el ejercicio (ni a corto ni a largo plazo), ni que su pronóstico sea peor si no se opera de manera precoz (véase el citado punto 2.2.1.7). De hecho, la existencia de degeneración discal o artrosis ha demostrado no influir en la respuesta de los pacientes al tratamiento conservador, ni en su pronóstico,¹ , ¹ ⁸ y no se recomienda operarlas (véase el punto 2.2.1.7). En tercer lugar, en los casos de síndromes mecánicos del raquis la cirugía ha demostrado ser efectiva solo en unas situaciones muy concretas, debidas a unas afecciones específicas (véanse «hernia discal» y «La estenosis espinal» en el capítulo 2). Pero incluso en ellos carece de efecto preventivo y no tiene sentido plantearla por si en el futuro aparecen o reaparecen problemas que no existen, o por si se agrava un dolor debido a una afección que no justifica operar en ese momento.⁴ , ⁸²-⁸⁸, ¹⁴², ¹⁸ , ²³²-²³³, ²³⁸-²³ , ³ Por último, nada demuestra que, salvo en los casos en los que la cirugía es urgente, el hecho de operar «antes» lleve a mejores resultados que hacerlo «más tarde». En realidad, solo es necesario operar con urgencia a los pacientes que padecen síndrome de la cola de caballo, y sin tardanza a los que tienen síndrome de Brown-Sequard o mielopatía cervical (véase «hernia discal» en el capítulo 2). En todos los demás casos en los que la cirugía puede ser útil está demostrado que no pasa nada catastrófico por retrasarla y es mejor dar tiempo a que el tratamiento conservador haga su efecto, pues eso con frecuencia hace innecesaria la operación y, además, permite seleccionar mejor a los pacientes en

los que realmente está indicada (véanse «hernia discal» y «La estenosis espinal» en el capítulo 2).⁴ , ⁸²-⁸⁸, ¹ ⁸, ¹⁴², ¹⁸ , ²³⁸-²³

3.3.8 Tengo que ir al médico en cuanto me duela la espalda Obviamente, en caso de duda siempre es mejor ir al médico que no hacerlo. Sin embargo, no siempre es necesario, y las consultas inútiles no solo implican costes superfluos y pérdidas de tiempo; también aumentan el riesgo de que se prescriban pruebas innecesarias que aboquen a tratamientos injustificadamente agresivos (véase el capítulo 4). Es necesario ir al médico en cualquiera de estas situaciones: • La primera vez que duele el cuello o la espalda para diagnosticar la causa y confirmar que se debe a una afección del cuello o la espalda, y no a una enfermedad general que se manifiesta allí y requiere un tratamiento distinto.

• Cuando el dolor se acompaña de signos generales o síntomas neurológicos:

– Hay que ir a urgencias hospitalarias inmediatamente si se pierde fuerza en la pierna o piernas, hay anestesia en silla de montar, hay pérdida del control de los esfínteres (vesical o anal) o nivel sensorial (un límite por debajo del cual se ha perdido la sensibilidad corporal) (véase «hernia discal» en el capítulo 2).

– Hay que ir sin perder tiempo (a urgencias de atención primaria u hospitalarias) si se tiene fiebre, imposibilidad de hacer la más mínima flexión hacia delante, pérdida evidente de fuerza o sensibilidad, o si el dolor no varía en función de las posturas y movimientos, es predominantemente nocturno, o es muy intenso y ha aparecido después de una caída o traumatismo (o en un paciente con osteoporosis o que ha tomado corticoides durante seis meses o más a lo largo del último año).

– Hay que ir a atención primaria (sin urgencia) cuando el paciente tiene antecedentes que aumentan la probabilidad de que el dolor se deba a una enfermedad general: enfermedades que hayan obligado a tomar inmunosupresores a lo largo de los últimos seis meses, enfermedades que bajen las defensas, drogadicción, cirugía o punción venosa en los últimos seis meses (colocación de un catéter, etcétera), cáncer, pérdida injustificada del 10 por ciento o más del peso corporal, osteoporosis (especialmente si ha habido una caída o traumatismo importante), o enfermedades reumáticas inflamatorias.

• Cuando el dolor es muy intenso (de manera que merece la pena considerar fármacos que requieren receta o tratamientos invasivos para controlarlo) o dura más de 14 días (pues a partir de ese momento aumenta la posibilidad de que el dolor se convierta en crónico y sea más difícil curarlo).

Por el contrario, no es necesario ir al médico cuando se dan estos dos criterios:

• Es un episodio de dolor similar a otros que el paciente ya ha tenido previamente, y dura menos de 14 días.

• No se acompaña de signos generales (como fiebre) ni de signos neurológicos, aunque pueda haber cierto dolor reflejo en el brazo o pierna.

Obviamente, en los casos en los que no es indispensable acudir al médico, tampoco tiene por qué pasar nada malo si se va. Sin embargo, si queriendo hacer más de lo necesario el médico pide una prueba de imagen que no está indicada, se corre el riesgo de observar una alteración estructural de la columna vertebral, considerar erróneamente que es la causa del dolor y entrar en una dinámica de pruebas diagnósticas innecesarias y tratamientos injustificadamente agresivos que resulta dañina y peligrosa.⁴ El hecho de prescribir una resonancia magnética cuando no está indicada aumenta un 400 por ciento el riesgo de que el paciente

termine operado sin necesidad (véase el capítulo 4).⁵¹¹

4 ¿QUÉ TENGO QUE HACER PARA SABER CUÁL ES LA CAUSA DE MI DOLOR?

La respuesta obvia es acudir a un médico. Pero los estudios realizados en las últimas décadas han cambiado drásticamente las pautas de diagnóstico que los médicos usamos para determinar cuál es la causa del dolor de cuello o espalda. De hecho, esos estudios han demostrado que algunas de las pautas que hemos usado en el pasado se basan en un concepto erróneo y resultan perjudiciales para los pacientes. Sustituirlas por las que recomienda el conocimiento científico más actualizado evita riesgos y molestias innecesarias y mejora el resultado del tratamiento. La evolución del concepto del diagnóstico de las dolencias del cuello y la espalda: de la ilusión por el diagnóstico anatómico a la eficacia de la clasificación diagnóstica Cuando terminé la carrera de Medicina, hace más de 30 años, asumíamos que, cuando el dolor era breve, se debía a un sobreesfuerzo de la musculatura, pero que, cuando persistía más allá de unos días o semanas, era secundario a alteraciones de la estructura de la columna vertebral. Algunas, como la espondilolistesis, podíamos verlas en las radiografías (véase el punto 2.2.1.10), y en los casos en los que no apreciábamos ninguna asumíamos que seguramente existían, pero que la tecnología disponible no nos permitía detectarlas. En esa época, la única manera de atisbar el disco intervertebral era el escáner (o TAC). Sin embargo, la nitidez de esa imagen no era óptima y una sola TAC implicaba someter al paciente a una dosis de radiación equivalente a unas 450 radiografías de pulmón. Cuando apareció la resonancia magnética, los médicos pudimos ver el disco intervertebral y otras partes blandas con nitidez y sin exponer al paciente a ninguna radiación. Resultaba fascinante y prometedor, pues podíamos detectar alteraciones que previamente eran invisibles, y pensamos que podían ser la causa del dolor en los casos en los que antes no encontrábamos ninguna. Así surgieron diagnósticos como la fisura discal o los signos Modic (véanse «La fisura discal» y «Los signos Modic» en el capítulo 2), y nos convencimos de que iba a ser posible identificar la causa del dolor en todos los pacientes. Pero la realidad desmintió nuestras ilusiones; la mayoría de las alteraciones que podemos observar gracias a una resonancia magnética son hallazgos casuales

que carecen de importancia, y están presentes tan frecuentemente en personas sanas como en enfermos con dolores crónicos (véase el punto 2.2.1). Habíamos transformado la irable potencia de la nueva tecnología en una amenaza, al desarrollar tratamientos agresivos para corregir anomalías perfectamente inocentes y que realmente no causaban ningún problema. La responsabilidad no era de la tecnología, sino nuestra, por haber dado por buenas nuestras ilusiones e hipótesis sin comprobarlas científicamente y haber aplicado a los pacientes tratamientos sin haber antes evaluado con rigor su eficacia y seguridad. Desgraciadamente, la historia de la medicina está llena de ejemplos similares. Incluso los tratamientos que «suenan bien» o «tienen sentido biológico» han de ser evaluados científicamente antes de ser aplicados a los pacientes para evitar que, con la mejor intención, les causemos más perjuicio que beneficio (véase el capítulo 7). Los numerosos estudios científicos realizados a lo largo de los últimos 30 años han permitido corregir el camino y avanzar sólidamente en el conocimiento científico sobre las causas del dolor de cuello. Su resultado no ha sido el que esperábamos, pero ha demostrado ser fiable. Ahora sabemos que el porcentaje de casos de dolor de cuello y espalda que se deben a una alteración de la estructura de la columna vertebral es mínimo (véase el capítulo 2),², ¹², ⁴ y que solo resulta conveniente identificar el origen del dolor de manera anatómicamente precisa en los casos en los que la cirugía es necesaria. Intentarlo en los síndromes inespecíficos genera riesgos innecesarios, resulta prácticamente imposible y no modifica el tratamiento. La actitud más eficaz y segura es la clasificación diagnóstica, es decir, determinar si el paciente está padeciendo una enfermedad sistémica que se manifiesta en la espalda, una afección en la que la cirugía está indicada, o un síndrome inespecífico. En este último supuesto hay que tratarlo directamente, evitando los retrasos, riesgos y costes de pruebas diagnósticas cuyo eventual resultado es irrelevante y no modificaría su tratamiento ni su pronóstico. Cómo establecer el diagnóstico en los casos de dolor de cuello y espalda Lo fundamental es el interrogatorio clínico y la exploración física. En la mayoría de los casos la información obtenida así es suficiente para determinar el tratamiento adecuado y, en la minoría de casos en los que son necesarias pruebas diagnósticas complementarias, son los resultados del interrogatorio y la

exploración física los que determinan esa necesidad y cuál es la o las pruebas que resultan convenientes en el caso concreto del paciente. Pedir una prueba diagnóstica complementaria sin haber interrogado y explorado al paciente, o cuando el resultado no refleja su conveniencia, no es hacer un favor al paciente; es una mala práctica médica que aboca a riesgos innecesarios, peores resultados clínicos y molestias y costes superfluos. No significa mejor atención, mayor preocupación por el paciente ni un proceso diagnóstico más riguroso, sino que simplemente refleja la mala calidad de la asistencia sanitaria prestada y sugiere la existencia de incentivos económicos para hacer pruebas innecesarias o justificar tratamientos superfluos.⁵¹ , ⁵¹⁸

4.1 EL INTERROGATORIO CLÍNICO Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA El interrogatorio clínico consiste en hacer al paciente las preguntas necesarias para recabar información sobre sus antecedentes médicos, las características del dolor (su aparición y localización, si se acompaña o no de dolor irradiado —al brazo o la pierna—, su trayecto, etcétera), y otros eventuales síntomas que lo acompañen (hormigueo, sensación de inestabilidad, etcétera). La exploración física consiste en pedirle al paciente que adopte ciertas posturas y movimientos y realizarle una serie de maniobras para determinar si modifican la intensidad o características del dolor, si existen signos de que una estructura nerviosa esté siendo irritada o comprimida, o si hay datos que sugieran que el dolor puede deberse a enfermedades generales. Además, puede servir para determinar aspectos importantes relativos al funcionamiento de la espalda (la fuerza y equilibrio de los distintos grupos musculares implicados, etcétera). Combinando la información recabada mediante el interrogatorio y la exploración se puede determinar si, en un paciente concreto, el dolor se debe a una posible enfermedad sistémica, a la compresión de una estructura nerviosa para cuyo tratamiento puede ser necesaria la cirugía, o a un síndrome inespecífico. Los pacientes en los que el dolor puede deberse a una enfermedad sistémica Ciertas enfermedades generales (sistémicas) pueden manifestarse inicialmente como dolor de cuello o espalda, y algunas de ellas son muy graves y potencialmente letales (como el dolor debido a cáncer, o metástasis vertebrales). El dolor se debe a estas dolencias en menos del 1 por ciento de los pacientes, por lo que en el trajín de la asistencia de cada día podrían pasar fácilmente desapercibidos. Para evitar ese riesgo se han definido unos signos de sospecha que resultan fáciles de detectar mediante el interrogatorio clínico y la exploración física. Si el paciente no tiene ninguno, puede descartarse con total certeza que el dolor se deba a una enfermedad sistémica. Por el contrario, si tiene uno o varios, no significa que la padezca, sino simplemente que el médico tiene que pararse a valorar si en su caso concreto conviene pedir una prueba complementaria para descartarlo.², ¹², ³³-³ , ⁴²-⁴³, ⁴⁷, ⁵¹⁷ Los signos de sospecha son:², ¹², ³³-³⁴, ⁴²-⁴³

• Edad de 70 o más años.

• Traumatismo en los últimos seis meses (importante —a cualquier edad o de cualquier intensidad— por encima de los 50 años).

• Padecer o haber padecido osteoporosis, enfermedades reumáticas inflamatorias (como espondilitis anquilosante o enfermedad de Bechterew) o cáncer.

• Consumo de corticoides durante seis o más meses a lo largo de los 12 meses previos.

• Dolor que no varía en función de las posturas, los movimientos y esfuerzos.

• Imposibilidad de hacer la más mínima flexión hacia delante (ni cinco grados).

• Dolor predominantemente nocturno, que mejora con el movimiento.

• Bajas defensas (inmunosupresión) o uso de fármacos inmunosupresores.

• Fiebre de origen desconocido.

• Punción venosa en los últimos seis meses (colocación de un catéter intravenoso, uso de drogas intravenosas, etcétera).

• Pérdida injustificada de peso, correspondiente al 10 por ciento o más del peso corporal.

• Pérdida de fuerza o sensibilidad.

Estos signos son tan inespecíficos que los estudios más recientes plantean la conveniencia de que la mayoría de ellos solo se tengan en cuenta si aparecen agrupados.³⁵-³ En los pacientes en los que uno o varios de esos signos llevan al médico a sospechar que existe un riesgo real de que el dolor se deba a una enfermedad sistémica, procede prescribir una prueba diagnóstica complementaria para dilucidarlo. Cuál sea esa prueba o pruebas depende de cuál sea la enfermedad específica que los signos sugieren en su caso concreto (véase el punto 4.2, «Pruebas diagnósticas complementarias»). Los pacientes con signos de compresión nerviosa Algunas alteraciones de la estructura de la columna vertebral pueden comprimir una raíz nerviosa o la médula espinal. El interrogatorio clínico y la exploración física permiten identificar a los pacientes con los signos y síntomas que sugieren que pueden padecer: • Síndrome de la cola de caballo (véase en el capítulo 2). En ese caso debe realizarse una resonancia magnética urgentemente y, en caso de confirmarse el diagnóstico, operar inmediatamente al paciente.

• Síndrome de Brown-Sequard o mielopatía cervical (véase en el capítulo 2). En ese caso debe realizarse una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y operar al paciente sin perder tiempo (en cuestión de días o pocas semanas).

• Hernia discal sintomática o estenosis espinal sintomática sin motivos para operar de urgencia (véanse en el capítulo 2). En estos casos la exploración física permite identificar con precisión cuál es la raíz nerviosa comprimida, especialmente cuando coinciden varios signos exploratorios.⁸¹, ³⁵⁸, ⁵¹ -⁵²⁵ En estos pacientes, si los tratamientos conservadores fracasan durante varias semanas o meses, debe realizarse una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y la localización de la compresión, y valorar (conjuntamente con el paciente) la conveniencia de operarle. Realmente, la resonancia solo es útil antes de la operación, para planificarla, pero a veces se prescribe antes si confirmar el diagnóstico resulta intelectualmente reconfortante (para el paciente o para el propio médico), o porque se prevé que los plazos de espera para realizar la prueba van a ser largos, de manera que se va solicitando «por si» el dolor persiste lo suficiente como para que esté indicado valorar la cirugía.⁵¹⁷

• En pacientes en los que, además de la hernia discal o la estenosis espinal, existen otras afecciones o antecedentes que pueden explicar algunos de los signos de afectación de la raíz nerviosa que se han hallado por exploración física, puede ser conveniente prescribir un electromiograma para discernir qué parte de la «responsabilidad» recae en cada afección (véase el punto 4.2.7).

Los signos de compresión nerviosa que reflejan la conveniencia de pedir una resonancia magnética son:

• Con carácter inmediato y de máxima urgencia (por la posibilidad de padecer un síndrome de la cola de caballo), uno o varios de los siguientes: pérdida del control de los esfínteres (vesical o anal; el paciente orina o defeca sin poder controlarlo); anestesia en silla de montar (periné y zona genital); nivel sensorial (anestesia por debajo de un nivel determinado); pérdida de fuerza súbita (o muy rápida), muy importante o rápidamente progresiva en las piernas.

• Con rapidez, cualquiera de los siguientes: pérdida progresiva de fuerza en brazo/s o pierna/s; pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura.

• Sin urgencia, cualquiera de los siguientes: dolor irradiado intenso al brazo o la pierna, que dura seis o más semanas pese al tratamiento conservador; claudicación neurógena durante doce o más semanas (dolor en la/s nalga/s o pierna/s, que aparece al andar y va aumentando progresivamente de intensidad hasta obligar a sentarse; en ese momento cede con rapidez y el ciclo se reinicia cuando el paciente vuelve a andar) (véanse los puntos 2.2.1.1 y 2.2.1.2).

Los pacientes sin signos de sospecha de enfermedad sistémica ni compresión nerviosa Representan más del 90 por ciento de los que acuden al médico por dolor de cuello o espalda,², ¹², ³³-³ , ⁴²-⁴³ y en ellos lo mejor es instaurar el tratamiento directamente, sin retrasos innecesarios (véase el capítulo 5). De hecho, en estos pacientes las pruebas diagnósticas complementarias acarrean riesgos innecesarios y han demostrado ser inútiles para afinar más el diagnóstico, decidir el tratamiento adecuado o establecer el pronóstico.², , ¹², ³²-³ , ⁴²-⁴⁵, ⁴ -⁴⁸, ⁵ - ¹, ⁸ , ¹ ⁸, ¹² -¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵, ²²⁸, ²³²-²³³, ² , ⁵ ⁷-⁵¹⁸

4.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS: EN QUÉ CONSISTEN Y PARA QUÉ SIRVEN Las principales pruebas diagnósticas complementarias que se ha planteado realizar en algunos pacientes concretos con dolencias del cuello y la espalda son las siguientes.

4.2.1 La resonancia magnética (RM) En qué consiste Conceptualmente, consiste en aplicar un imán muy potente que alinea los núcleos atómicos de los elementos situados en su campo magnético. Los elementos que reaccionan lo hacen por la frecuencia del campo magnético, y habitualmente se usa la correspondiente al hidrógeno. En ese momento se emite una radiación electromagnética que cambia la orientación de esos núcleos y que permite que la cámara capte su localización. Eso permite visualizar la forma del tejido en el que están distribuidos esos átomos. Además, durante la realización de una resonancia se puede usar un contraste intravenoso, que resalta la distribución de la circulación sanguínea en la zona explorada. Para qué sirve Permite visualizar los distintos tejidos que componen la columna vertebral (hueso, disco intervertebral, cartílago, médula espinal, etcétera). Actualmente, ninguna otra prueba diagnóstica permite ver tan bien los tejidos blandos. También permite detectar algunos cambios en la consistencia del hueso (véase el punto 2.2.1.8). Qué riesgos o efectos secundarios tiene Solo emite un campo electromagnético, sin efectos nocivos conocidos sobre el cuerpo humano. Eso la distingue de otras pruebas de imagen (como la radiografía o el escáner), que lo exponen a radiación ionizante (radiactividad), cuyo efecto nocivo es acumulativo. Para que el cuerpo esté sometido a un campo magnético intenso, lo ideal es que este le rodee y el emisor esté lo más cerca posible. Con ese fin, es necesario introducir al paciente en el aparato. Eso puede ser desagradable para pacientes con claustrofobia. Para reducir este inconveniente existen resonancias magnéticas abiertas, aunque es peor la resolución y calidad de las imágenes que se obtienen.

El principal riesgo de la RM es la mala utilización de la información que aporta, pues detecta muchos hallazgos que son irrelevantes, pero que, si erróneamente se consideran «enfermizos», desembocan en tratamientos agresivos, irreversibles e inútiles. De hecho, la realización de una resonancia magnética en los casos en los que no está indicada aumenta un 400 por ciento el riesgo de ser operado sin necesidad.², , ¹², ³²-³ , ⁴²-⁴³, ⁴⁵-⁴⁸, ⁵ - ¹, ⁸ , ¹ ⁸, ¹² -¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵, ²²⁸, ²³²-²³³, ² , ⁵¹¹ Cuándo conviene realizarla y cuándo no Conviene hacer una resonancia magnética a los pacientes:¹², ³⁴-³⁵, ⁴ , ⁴², ⁴⁷, ⁵ • Con signos de sospecha que sugieren que pueden:

– Estar padeciendo una enfermedad sistémica. Es la prueba de elección cuando se sospecha que el dolor se debe a infección o cáncer.⁴ , ⁵

– Requerir cirugía por hernia discal o estenosis espinal, tanto de manera urgente como no urgente (véase el punto 2.2.1).⁴ , ⁵ Aunque la estenosis espinal también puede detectarse con un escáner (TAC), la resonancia magnética es preferible porque no genera la emisión de radiación ionizante y permite visualizar mejor las estructuras nerviosas.⁴ , ⁵

• En los que ha fracasado la cirugía (véase el punto 2.2.1.5). Aunque no hay pruebas científicas que demuestren su utilidad en estos casos,⁴ la resonancia magnética permite visualizar el grado de fibrosis postquirúrgica y suele realizarse para intentar indagar a qué se debe el fracaso de la cirugía.

Conviene no hacer una resonancia magnética en aquellos casos en los que no existen signos de sospecha que sugieran la existencia de enfermedades sistémicas ni compresión nerviosa. Un ejemplo típico de situación en la que no conviene hacer una resonancia

magnética es la de los pacientes sin dolor irradiado ni síntomas de compresión nerviosa, y que no presentan signos de sospecha de enfermedad sistémica. Esos casos son los más frecuentes y en ellos la resonancia no aporta nada útil y supone riesgos y costes innecesarios.², , ¹², ³²-³ , ⁴²-⁴³, ⁴⁵- ¹, ⁸ , ¹ ⁸, ¹² -¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵, ²²⁸, ²³²-²³³, ² , ⁵¹¹ Sin embargo, hasta el 80 por ciento de las resonancias lumbares que se realizan en nuestro país se prescriben a ese tipo de pacientes,⁵¹⁵-⁵¹ de las que aproximadamente un 27 por ciento son absolutamente injustificables.⁵¹⁷

4.2.2 El escáner (tomografía axial computarizada o TAC) En qué consiste En hacer muchas radiografías a la vez, desde distintos ángulos, que después un ordenador combina para reconstruir la imagen tridimensional. Para qué sirve La TAC es mejor que la resonancia magnética para valorar ciertos tumores óseos y visualizar algunos detalles de la estructura ósea (como el grado de fusión entre dos vértebras después de una artrodesis), y también se usa para sustituir la resonancia magnética en los pacientes en los que esta no se puede realizar o en ámbitos en los que esta no está disponible. Qué riesgos o efectos secundarios tiene La TAC genera una radiación ionizante (radiactividad) equivalente a la de varias radiografías a la vez; una TAC lumbar emite una dosis de radiación equivalente a unas 450 radiografías de pulmón. Así, su repetición conlleva los riesgos asociados con esa radiación, esencialmente cáncer. El aumento del número de exploraciones entre 1980 y 2006 ha incrementado un 600 por ciento la dosis media de radiación que se recibe cada año, y predice que el 2 por ciento de los futuros cánceres se deberán a la realización de TAC.⁵² Cuándo conviene realizarlo y cuándo conviene no hacerlo Conviene restringir su uso a los casos en los que realmente está justificado (esencialmente, casos en los que en una resonancia magnética se observan imágenes sospechosas de tumor óseo que conviene explorar con mayor nitidez). En los demás casos, la resonancia magnética permite obtener mejores imágenes y evita los riesgos emanados de la radiación.

4.2.3 La radiografía simple En qué consiste Es emitir rayos X sobre una película fotográfica interponiendo entre ambas el tejido que se desea examinar. Cuanto menos denso sea ese tejido, más oscura es la imagen que aparece en la película; por ejemplo, si no se interpone nada más que el aire, la imagen aparece en negro, mientras que los huesos aparecen en blanco. Actualmente, en vez de sobre una película fotográfica, la imagen también puede recogerse en un formato digital. Para qué sirve Históricamente, fue la primera prueba diagnóstica complementaria que permitió explorar el interior del cuerpo humano sin abrirlo. Durante muchos años fue la única prueba que permitía hacerlo, por lo que se desarrolló un conocimiento profundo sobre la interpretación de variaciones sutiles en las imágenes obtenidas. En el campo de la columna vertebral se ha demostrado posteriormente que la mayoría de esas imágenes resultan irrelevantes.¹², ⁴ , ⁴², ¹ ⁵, ⁵ ⁷ La radiografía permite valorar la disposición de los huesos, aunque en muchos casos es cuestionable la utilidad práctica de esa información (véanse «La espondilolistesis» y «Escoliosis» en el capítulo 2), y deducir el estado de algunas partes blandas, aunque hoy día se pueden observar directamente y de manera mucho más nítida e inocua mediante la resonancia magnética. También permite detectar la existencia de fracturas con desplazamiento y de fisuras óseas, aunque en este último caso los signos radiológicos pueden tardar unas horas en aparecer. Qué riesgos o efectos secundarios tiene Conlleva la emisión de radiación ionizante (radiactividad). Una radiografía posteroanterior de columna requiere una dosis que equivale a la de 15 radiografías de pulmón; una oblicua, a 50. La dosis de una sola radiografía tiene una incidencia despreciable sobre el riesgo de cáncer. Sin embargo, ese riesgo aumenta proporcionalmente al número de radiografías.

Por otra parte, la radiación es especialmente nociva para las células que se reproducen; por eso puede causar esterilidad, y cuando se realiza una radiografía de columna, es indispensable proteger los órganos sexuales de los pacientes. Cuándo conviene realizarla y cuándo no Hoy día se plantea su uso solo:¹², ⁴ , ⁴²,¹ ⁵, ⁵ ⁷ • Para comprobar o descartar la existencia de fracturas o aplastamientos vertebrales. No permite distinguir entre aplastamiento reciente (que puede causar dolor) y aplastamiento antiguo (que ya no lo causa), por lo que a veces es necesario complementarla con otras pruebas, como una gammagrafía o una resonancia magnética.

• Eventualmente para hacer el seguimiento de la espondilolistesis, o el de la escoliosis hasta la pubertad. Sin embargo, ese seguimiento resulta inútil en el primer caso (puesto que lo relevante es la eventual aparición de síntomas y signos de estenosis espinal y no la espondilolistesis en sí misma), y controvertido en el segundo (véanse «La espondilolistesis», «La estenosis espinal» y «Escoliosis» en el capítulo 2). Si se decide hacer, conviene evitar repetir las radiografías con demasiada frecuencia para no aumentar innecesariamente la dosis de radiación ionizante.

En la práctica, en los pacientes sin signos de sospecha de fractura o aplastamiento vertebral resulta inútil o contraproducente por sus riesgos y por la posibilidad de atribuir erróneamente el dolor a hallazgos irrelevantes.¹², ⁴ , ⁴², ¹ ⁵, ⁵ ⁷ Sin embargo, en la cultura popular se cree erróneamente que es necesaria para diagnosticar la causa del dolor,⁵ ⁸ lo que lleva a prescribirla con cierta facilidad en los ámbitos en los que prima la medicina de complacencia o existen incentivos económicos contrarios a la calidad de la asistencia sanitaria.⁵¹ , ⁵¹⁸

4.2.4 La mielografía Consiste en inyectar en el canal medular un contraste radiológico, detectable mediante rayos X, y tomar una radiografía simple. Si existe una estenosis espinal o algo —una hernia discal o un tumor— está invadiendo ese canal o comprimiendo el nacimiento de las raíces nerviosas, su presencia se detecta como un defecto de repleción. Ya no se realiza, pues la resonancia magnética o el escáner permiten ver mejor esas imágenes, y es dolorosa, molesta y tiene riesgos (requiere mantener reposo varias horas después de su realización, puede causar dolores de cabeza intensos, un porcentaje de la población es alérgica al contraste, que además es tóxico para el riñón, etcétera).

4.2.5 La gammagrafía En qué consiste En inyectar en la sangre una sustancia ligada a un isótopo radiactivo (radiotrazador) que emite un tipo de radiactividad concreta (los rayos gamma). Posteriormente, una gammacámara detecta la actividad radiactiva presente en las distintas partes del cuerpo, lo que refleja la distribución y acumulación del radiotrazador. Distintos radiotrazadores son captados por diferentes tejidos; el que suele usarse para las gammagrafías óseas es el tecnecio. Las imágenes no sirven para dar información anatómica precisa, pero sí para reflejar el estado funcional del tejido, su metabolismo e irrigación. Por ejemplo, si la irrigación y el metabolismo del hueso han aumentado (como, por ejemplo, sucede en una fractura reciente), el isótopo llega más rápidamente y se acumula más de lo normal (en términos técnicos, se observa una hipercaptación). Para qué sirve En el ámbito de las dolencias de la espalda ayuda a diagnosticar casos de infección y cáncer, y también permite distinguir una fractura ósea reciente de una antigua, lo que ayuda a determinar si el dolor puede atribuirse a la eventual espondilólisis, fractura sin desplazamiento o aplastamiento vertebral que se haya detectado previamente en una radiografía o resonancia (véase el punto 2.2.1.3). Qué riesgos o efectos secundarios tiene Conlleva la inyección de una sustancia radiactiva, pero la dosis de radiación es mínima y está muy por debajo de la que tiene un efecto nocivo. Así, salvo en pacientes con enfermedades sistémicas (sobre todo, de hígado o riñón), no conlleva ningún riesgo apreciable, siempre y cuando no se repita frecuentemente. Cuándo conviene realizarla y cuándo no Conviene valorar su uso cuando:¹², ⁴ , ⁴² • Existen signos de sospecha que sugieren que el dolor puede deberse a cáncer (o

metástasis ósea), infección, fractura o aplastamiento (véanse los signos de sospecha de padecer una enfermedad sistémica al inicio del capítulo 4). Cuando está indicada, su combinación con la resonancia magnética da un alto grado de certeza (en la confirmación o descarte de esos diagnósticos).

• Es necesario determinar si la eventual espondilólisis, fractura o aplastamiento vertebral que se hayan observado en otras pruebas diagnósticas reflejan una lesión reciente —que puede causar dolor y requerir tratamiento— o antigua, lo que excluye que sea la causa del dolor.

4.2.6 El SPECT (o tomografía computarizada de emisión monofotónica) Conceptualmente, consiste en una gammagrafía en la que la cámara que capta la distribución de la actividad radiactiva toma las imágenes mientras rota alrededor del paciente, lo que permite reconstruir imágenes tridimensionales. Permite obtener unas imágenes más nítidas y mejor localizadas que la gammagrafía, y tiene sus mismos riesgos. Ha demostrado mejorar la validez diagnóstica de la gammagrafía para detectar cáncer, por lo que tiene sentido planteársela cuando existen signos de sospecha que lo sugieren.⁴ , ⁵

4.2.7 La electromiografía o EMG En qué consiste En registrar la actividad eléctrica del músculo, en reposo y durante su contracción, mediante unos electrodos que van conectados a un aparato (electromiógrafo) del que se obtiene un registro en papel (electromiograma o EMG). Habitualmente, los electrodos están incorporados a unas agujas muy finas que se insertan en el músculo, lo que permite analizar con detalle la actividad eléctrica de las fibras musculares estudiadas. En la electromiografía de superficie los electrodos se colocan sobre la piel, lo que evita el pinchazo, pero reduce la cantidad de información que se recoge; se suele usar solo en el ámbito experimental o en ciertos tratamientos de fisioterapia para comprobar que se está activando el músculo al que se orienta un ejercicio concreto. Para qué sirve Objetiva la pérdida de fuerza y distingue si se debe a enfermedades musculares (en las que el músculo recibe bien la orden de activarse que le transmiten los nervios, pero su enfermedad le impide contraerse normalmente) o a alteraciones nerviosas (en las que el músculo está sano, pero la orden de contraerse no le llega o le llega alterada, tal como puede suceder en hernias discales o estenosis espinales que compriman la raíz nerviosa). En esos casos también permite distinguir si la alteración del nervio se debe a su compresión o a otras enfermedades neurológicas y si la lesión es reciente o antigua. Qué riesgos o efectos secundarios tiene La inserción de las agujas en el músculo causa un dolor mínimo, pero puede ser más molesto en función de la habilidad del médico y la tolerancia del paciente. En teoría existe el riesgo de que cause una infección o la puntura indeseada de alguna estructura (vaso o nervio), pero es absolutamente excepcional. Cuándo conviene realizarla y cuándo no Conviene realizar una EMG en pacientes:

• Con signos de sospecha que sugieren la existencia de enfermedades neuromusculares.

• Con pérdida de fuerza aparentemente debida a una hernia discal o estenosis espinal, que han padecido episodios previos de compresión nerviosa o sufren otras enfermedades que afectan a los nervios, de manera que resulta difícil distinguir qué parte de su afectación se debe al síndrome mecánico actual y cuál a las secuelas de episodios previos u otras enfermedades; por ejemplo, en un paciente con pérdida crónica de fuerza en una pierna por poliomielitis infantil, en el que aparece dolor lumbar e irradiado a esa pierna, sensación de pérdida adicional de fuerza en ella y una hernia discal en una localización que podría explicarla.

• En los que se observan hernias discales a varios niveles y la exploración física no es concluyente, por lo que conviene localizar cuál de las hernias está causando la pérdida de fuerza.

Por el contrario, no aporta nada en los pacientes en los que la exploración física descarta la existencia de una compresión nerviosa relevante o, a la inversa, no existen dudas sobre su existencia ni origen.¹², ⁴

4.2.8 La discografía En qué consiste En inyectar un líquido (contraste radiológico) en el interior del disco, para rellenarlo, y hacer una radiografía. Así se ve la forma de la cavidad central del disco en la que se halla el núcleo pulposo. Si existe una fisura discal, el contraste se introduce en ella y puede observarse en la radiografía (véase el punto 2.2.1.9). Para qué sirve Hace años se creía que, específicamente en los pacientes en los que el dolor se debía a fisura discal, la introducción en ella del contraste (discografía de provocación) permitía verla y desencadenaba un dolor intenso, que el paciente podía reconocer como el que padecía habitualmente e identificaba a aquellos en los que convenía tratarla mediante electrotermocoagulación intradiscal (IDET) o artrodesis vertebral (véase el punto 5.1.12.4). Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que la discografía es inútil para ese fin; realmente, el procedimiento puede causar dolor en cualquier disco (y no solo en el supuestamente responsable del dolor) e incluso en individuos sanos (sin dolor). Qué riesgos o efectos secundarios tiene Existe el riesgo de infección (la discitis infecciosa), que es infrecuente pero grave. Por otra parte, es un procedimiento doloroso, que ha demostrado acelerar la degeneración del disco intervertebral.⁵²⁷ Cuándo conviene realizarla y cuándo no La discografía: • Resulta dolorosa.

• Acelera la degeneración del disco en el que se realiza.

• Induce errores diagnósticos (al sugerir erróneamente que los responsables del dolor son los discos en los que la discografía desencadena dolor).

• Lleva a prescribir tratamientos innecesarios, que no han demostrado ser eficaces (como el IDET),²⁵⁷ u otros más agresivos y peligrosos, que tampoco han demostrado ser más efectivos que el ejercicio.¹², ⁴ , ⁸², , ²⁵ , ²⁵⁸-²⁵

Por tanto, actualmente no hay ningún fundamento científico para realizar esta prueba.

4.2.9 Análisis de sangre (VSG) En qué consiste En extraer una muestra de sangre del paciente y analizarla. Algunas determinaciones pueden ser útiles en pacientes de dolencias del cuello y la espalda en los que existen signos de sospecha que sugieren que el dolor pueda deberse a infección o cáncer (véase el punto 2.1). La más sensible es la velocidad de sedimentación globular. Cuando se extrae sangre y se deja sedimentar, las células van depositándose en el fondo. La velocidad de sedimentación mide (en milímetros) la altura de ese sedimento a la hora y a las dos horas. Uno de los factores que influyen en esa velocidad es la cantidad de proteínas que hay en la sangre; cuanto mayor sea, mayor es la velocidad de sedimentación globular (VSG). Para qué sirve Es un parámetro muy inespecífico, que puede estar aumentado en infecciones (incluso benignas), enfermedades reumáticas o cáncer. Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que la detección de una VSG de más de 20 mm en la primera hora, en un paciente con signos de sospecha de cáncer, es un indicador para tener en cuenta.⁴ , ⁵ Qué riesgos o efectos secundarios tiene A efectos prácticos no tiene más efectos secundarios que la molestia asociada al pinchazo; el riesgo de infección por punción venosa es absolutamente excepcional en el ámbito clínico. Cuándo conviene realizarla y cuándo no Ha demostrado ser útil en los pacientes con signos de sospecha de cáncer,⁴ , ⁵ y también suele hacerse en aquellos en los que se sospecha infección o enfermedades reumáticas inflamatorias. No tiene sentido prescribirla en pacientes en los que el interrogatorio clínico y la

exploración física no detectan signos de sospecha de enfermedad sistémica.

4.3 EL PROCESO DIAGNÓSTICO QUE RECOMIENDA EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ACTUAL Los estudios científicos realizados definen bien qué pruebas diagnósticas complementarias está indicado prescribir y cuáles no en cada caso. En los pacientes sin signos de sospecha ni signos de compresión nerviosa No hay que prescribir ninguna prueba diagnóstica; hacerlo resulta inútil y perjudicial.², , ¹², ³²-³ , ⁴²-⁴³, ⁴⁵-⁴⁸, ⁵ - ¹, ¹ ⁸, ¹² -¹²⁷, ¹ ¹-¹ ⁵, ²²⁸, ²³²-²³³, ² , ⁵ ⁷, ⁵¹ -⁵¹¹, ⁵¹⁷-⁵¹⁸ Hay que señalar que, en España, la probabilidad de que una resonancia magnética lumbar se haya prescrito en casos en los que carece de justificación posible es un 250 por ciento mayor en la sanidad privada que en la pública.⁵¹⁷ En los pacientes con signos de compresión nerviosa En ese caso está justificada la prescripción de una resonancia magnética:², ⁴ , ⁴⁷, ⁸³-⁸⁸, ³- ⁵, ⁷, , ¹⁴² • Inmediatamente, si hay signos de síndrome de la cola de caballo, síndrome de Brown-Sequard o mielopatía cervical (véase el punto 2.2.1.1).

• Cuando el dolor irradiado a la pierna es limitante y no mejora, y se plantea la cirugía para descomprimir la raíz nerviosa:

– Cuando dura 6-12 semanas (salvo que concurran motivos excepcionales que aconsejen adelantar ese período), en los casos en los que el interrogatorio clínico y la exploración física sugieren que el dolor se debe a una hernia discal (véase el punto 2.2.1.1).

– Cuando dura 3-6 meses, en los casos en los que existe claudicación neurógena o el interrogatorio clínico y la exploración física sugieren que el dolor se debe a una estenosis espinal (véase el punto 2.2.1.2).

Además, puede estar justificada la realización de una electromiografía en aquellos casos en los que es necesario para asegurar que los signos que sugieren la compresión nerviosa se deben realmente a una hernia discal o estenosis espinal actual, y no a otras eventuales enfermedades concomitantes o a secuelas de otras afecciones previas. En los pacientes con signos de sospecha que sugieren que su dolor puede deberse a cáncer En ese caso, y según los antecedentes del paciente, las pruebas diagnósticas más útiles son la resonancia magnética y el SPECT.⁴ , ⁵ La determinación de la velocidad de sedimentación globular también puede ayudar, aunque su validez diagnóstica es menor.⁴ , ⁵ En esos casos conviene que la prescripción sea urgente, puesto que la celeridad con la que se aplique el tratamiento influye en la evolución y el pronóstico del paciente. En los pacientes con signos de sospecha que sugieren que su dolor puede deberse a una infección del disco o la vértebra En esos casos la prueba complementaria con mayor validez diagnóstica es la resonancia magnética. En algunos casos —y especialmente si la imagen obtenida no es suficiente para establecer un diagnóstico con certeza— puede ser conveniente determinar (además) la velocidad de sedimentación globular en un análisis de sangre.⁴ , ⁵ En los pacientes con signos de sospecha que sugieren que su dolor puede deberse a una fractura o aplastamiento vertebral En estos casos la radiografía simple es el primer procedimiento de elección. Si existen dudas con respecto a que la fractura o aplastamiento sean recientes o no, una resonancia magnética o (sobre todo) una gammagrafía pueden determinarlo.⁴ , ⁵ En los pacientes con signos de sospecha que sugieren que su dolor puede deberse a una espondilitis anquilosante

La espondilitis anquilosante (o anquilopoyética, o enfermedad de Bechterew) es la enfermedad reumática inflamatoria que con más frecuencia puede confundirse con un síndrome mecánico lumbar. En los pacientes con signos de sospecha de padecerla, o en aquellos en los que la resonancia magnética muestra imágenes sugestivas de ese diagnóstico, se recomienda prescribir una gammagrafía o SPECT y una analítica sanguínea. La gammagrafía y el SPECT son las pruebas con mayor validez diagnóstica.⁴ , ⁴⁷, ⁵²⁸-⁵² La gammagrafía es la más específica (un resultado positivo indica la existencia de la enfermedad), aunque es poco sensible (el resultado es normal en muchos pacientes que realmente tienen la enfermedad, por lo que un resultado normal en la prueba no sirve para descartarla). El SPECT es un poco menos específico, pero mucho más sensible. El aumento de la velocidad de sedimentación globular también tiene menos validez diagnóstica que el SPECT, pero más que la resonancia.⁵³ En la analítica sanguínea también se puede determinar si el paciente tiene un gen (el HLA B27) que es más frecuente entre quienes tienen una espondilitis que entre quienes no la tienen. Sin embargo, la asociación entre la existencia de ese gen y la enfermedad varía entre grupos étnicos,⁵³¹ y la validez diagnóstica de la existencia de ese gen es muy baja (hay enfermos sin el gen, y sanos que lo tienen), por lo que su utilidad práctica para establecer el diagnóstico es escasa.

5 TRATAMIENTOS PARA LAS DOLENCIAS DEL CUELLO Y LA ESPALDA

Las dolencias del cuello y la espalda son muy frecuentes, por lo que existen fuertes incentivos para desarrollar y comercializar nuevos productos para ellas; actualmente se usan más de 200 tratamientos distintos, que incluyen fármacos, procedimientos físicos, técnicas intervencionistas y cirugía. Sin embargo, muchos se han desarrollado prioritariamente para ser vendidos, y jamás se han realizado estudios científicos para determinar si realmente suponen una ventaja o un perjuicio para los pacientes (véase el capítulo 7). Además, la mayoría de los estudios realizados han aplicado métodos tan poco rigurosos que sus resultados no son fiables. Este capítulo se basa en los estudios científicos más rigurosos que estaban disponibles cuando escribí este libro. Pero ninguna conclusión científica es inmutable en un campo en el que se sigue investigando, y es posible que futuros estudios modifiquen algunas recomendaciones concretas. Además, ninguna recomendación vale tanto como el consejo de un médico que haya tenido ocasión de interrogar y explorar físicamente a un paciente; solo el médico que lo atienda puede determinar cuál es el tratamiento más apropiado teniendo en cuenta todas las condiciones que existen en su caso concreto. Con esas limitaciones, en este capítulo se distingue entre tratamientos propuestos para las dolencias del cuello y la espalda y pautas recomendadas de tratamiento.

5.1 TRATAMIENTOS PROPUESTOS PARA LAS DOLENCIAS DEL CUELLO Y LA ESPALDA Todos los tratamientos que se comentan en este capítulo están enfocados a tratar un episodio doloroso; las medidas orientadas a reducir el riesgo de que se repita en el futuro se analizan en el capítulo 3. En este capítulo se describen los procedimientos que se usan de manera más habitual en nuestro país para tratar síndromes mecánicos del raquis (inespecíficos o debidos a alteraciones estructurales de la columna vertebral). Los que solo se usan para algún tipo concreto de alteración estructural se mencionan al describirlas en el capítulo 2. La única excepción son las técnicas quirúrgicas, que se mencionan conjuntamente en este capítulo porque una misma técnica puede usarse para varias alteraciones.

5.1.1 La educación sanitaria En qué consiste Consiste en enseñar a los pacientes lo que pueden hacer por sí mismos para mejorar la evolución del episodio doloroso (véase el punto 3.2.5). Las pautas docentes pueden ser muy variadas: desde una sola clase en grupo de 20 minutos (en programas sobre manejo activo) hasta 60 horas lectivas distribuidas en varios días (en programas de «escuela sueca de la espalda», que incluye higiene postural y conceptos anatómicos detallados). ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Depende en gran medida de los contenidos y las pautas docentes (véase el punto 3.2.5). Además, el efecto de la educación (y de distintas pautas docentes) puede variar de un entorno cultural a otro. La educación sanitaria sobre higiene postural ha demostrado no tener efecto en general ni específicamente en pacientes españoles.¹², ³⁵², ³ , ⁴⁵ La «escuela sueca de la espalda» solo ha demostrado tener un efecto (pequeño) en el entorno laboral, aplicada a trabajadores con dolor lumbar durante su baja laboral y enfocada esencialmente para acortar la duración de esta.⁵³² No se ha evaluado su efecto en pacientes españoles. La educación sanitaria sobre manejo activo ha demostrado mejorar la evolución de los pacientes con dolor lumbar.¹², ³⁴, ³⁷, ⁴ , ³⁵², ³ , ⁴ ⁸ Los ensayos clínicos realizados en España demuestran que un programa docente breve (la entrega de un folleto concreto y una charla de 20 minutos a grupos de hasta 20 pacientes) es efectivo para mejorar el dolor y el grado de incapacidad.³⁵², ³ El mismo programa, pero con contenidos centrados en la higiene postural, es inútil.³⁵², ³ Una versión del mismo folleto desarrollado en forma de tebeo para los niños de ocho años es efectiva para transmitir los mismos conceptos.¹⁴³ El contenido de los programas de educación sobre manejo activo se describen en el capítulo 3. En los adultos con dolor lumbar, si a ese programa de educación en manejo activo se le añade un programa de fisioterapia y de higiene postural, los resultados no mejoran significativamente (sobre algunos parámetros no se

produce ninguna mejoría y la obtenida en otros es tan nimia que resulta irrelevante).³ Sin embargo, el tratamiento fisioterápico adicional requiere más recursos y un 700 por ciento más de tiempo.³ Las pruebas sobre el efecto de la educación sanitaria para pacientes con dolor de cuello son menos abundantes y claras; solo un estudio sobre manejo activo ha hallado un discreto efecto positivo (y no los demás).² ⁸ La educación sanitaria no tiene efectos secundarios ni riesgos siempre y cuando los conocimientos que transmita estén fundamentados en pruebas científicas sólidas. Por el contrario, si no es así, genera efectos contraproducentes (véase el punto 3.3). En qué casos está indicado Un programa de educación sanitaria centrado en el manejo activo y aplicado mediante la pauta que ha demostrado ser efectiva en España está indicado para todos los pacientes con dolor lumbar, y especialmente para aquellos que tienen crisis recurrentes o el dolor persiste hasta convertirse en subagudo (es decir, dura 14 o más días). El tebeo y el folleto usado en los estudios realizados en España con adultos (el Manual de la espalda) están disponibles en http://www.kovacs.org/es_publicaciones_documentaciondivulgativa.html. El tebeo está disponible gratuitamente, mientras que los derechos de copia de la versión original británica del Manual de la espalda imponen un precio simbólico.

5.1.2 La aplicación local de calor o frío En qué consiste Consiste en aplicar frío o calor sobre la zona dolorosa. Se asume que el frío tiende a contraer las arterias, lo que podría contribuir a reducir la inflamación, mientras que el calor las dilata, aumentando la irrigación. El calor y el frío también podrían actuar por otros mecanismos; por ejemplo, el frío podría tener un efecto anestésico y el calor reducir la actividad espontánea del músculo mejorando su contractura.⁵³³ En general, se plantea el frío en las fases agudas, en las que se asume que la inflamación es el principal componente, y el calor en las fases crónicas, en las que se entiende que resulta más importante mejorar el riego sanguíneo. ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? El calor tiene un efecto positivo a corto plazo (que dura esencialmente lo que dura su aplicación, y tal vez un breve período después).⁴ , ⁵³⁴ No hay datos para definir qué pauta es más efectiva; en unos estudios el calor se ha mantenido de manera constante (hasta ocho horas al día) y en otros se ha aplicado en episodios repetidos de 20-40 minutos. Es suficiente una temperatura de 40 grados (aplicada con una manta eléctrica) para desencadenar cierto alivio.⁵³⁵ Es posible que resulte coste-efectivo porque su coste es muy bajo y podría compensarse con la eventual disminución del consumo de analgésicos.⁵³ Es previsible que el efecto del calor aumente si se complementa con ejercicio (definido como toda aquella actividad física que no desencadene o incremente el dolor) (véase el punto 3.2.3).⁴ , ⁵³⁵ No hay pruebas sobre el efecto del frío, ni sobre los criterios que permiten decidir cuándo y en qué casos está indicado aplicar calor y en cuáles frío.⁴ , ⁵³⁴ No se ha informado ni son previsibles efectos secundarios, siempre y cuando la intensidad del calor (o del frío) no sea excesiva (es decir, no produzca quemaduras). En qué casos está indicado Tiene sentido que los pacientes con dolor de cuello o espalda prueben si, en su

caso concreto, el calor o el frío mejoran su dolor y, si es así, que se lo apliquen.

5.1.3 Los tratamientos tópicos En qué consisten Consisten en aplicar productos químicos en la piel sobre la zona dolorosa. Habitualmente se aplican antiinflamatorios o productos naturales (extractos de plantas). El objetivo de los antiinflamatorios tópicos es que sean absorbidos por la piel y ejerzan su efecto sobre los tejidos a cuya inflamación se atribuye el dolor. Desde el punto de vista químico, el efecto es el propio de los antiinflamatorios (véase el punto 5.1.4). Otros productos (como la capsaicina) actúan de manera distinta; provocan la liberación (a la piel) de los neurotransmisores y neuromoduladores contenidos en las fibras que transmiten el dolor (véase el punto 2.2.2). Su objetivo es ir «vaciándolas» de esas sustancias hasta que no haya cantidad suficiente como para transmitir dolor o desencadenar la inflamación de los tejidos inervados (músculos, articulaciones, etcétera). Su mecanismo de acción explica que su aplicación genere una leve inflamación local (con sensación de calor o picor en la piel) y pueda tardar días o semanas en desencadenar una mejoría apreciable. ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Las pruebas científicas demuestran la eficacia a corto plazo (versus placebo) de la aplicación de algunos antiinflamatorios y de extractos de plantas con ese efecto (radio salil, Solidago chilensis meyen, Harpagophytum procumbens y Salix alba) para el tratamiento del dolor lumbar agudo y subagudo, habitualmente sin dolor irradiado a la pierna.⁵³⁷-⁵³ También hay varios ensayos clínicos que demuestran la eficacia (versus placebo) de la capsaicina en esos casos.⁵³ Con relación al dolor cervical, la aplicación tópica de un antiinflamatorio (el diclofenaco) ha demostrado ser más eficaz que el placebo.⁵⁴ Otro estudio, poco riguroso y por lo tanto con resultados poco fiables, sugiere que es menos efectivo aplicar diclofenaco tópico que extracto de Nux vómica.⁵⁴¹

Los efectos secundarios son esencialmente locales: sensación de picor o quemazón (especialmente con la capsaicina), sobre todo si inmediatamente después de la aplicación el paciente hace ejercicio o se expone al sol o a una fuente de calor. Ningún estudio ha analizado su coste-efectividad. En qué casos están indicados En pacientes con dolor agudo o subagudo de cuello o espalda en los que otros tratamientos estén contraindicados o la intensidad del dolor no los justifique.

5.1.4 Los medicamentos de primera línea (antiinflamatorios, corticoides, relajantes musculares, analgésicos [no opiáceos] y antiepilépticos) En qué consisten Cuando se excitan las fibras nerviosas que transmiten dolor, liberan unas sustancias químicas (neurotransmisores o neuromoduladores) que provocan que células de la sangre y los tejidos liberen otros mediadores químicos (como prostaglandinas o histamina) que desencadenan y potencian la inflamación (véase el punto 2.2.2). Los fármacos interfieren en ese proceso. Los antiinflamatorios no esteroideos impiden la fabricación o liberación de esos mediadores químicos por parte de las células sanguíneas, mejorando la inflamación.¹², ³ -⁴ , ⁵⁴² Los corticoides son antiinflamatorios que, además del efecto de los no esteroideos, dificultan que las fibras nerviosas liberen los neurotransmisores implicados en la inflamación.¹², ⁴ , ⁵⁴³-⁵⁴⁴ En los pacientes con dolencias del cuello o espalda se puede plantear su uso por vía sistémica (oral, intravenosa o intramuscular), o local, mediante infiltraciones (que se tratan en el punto 5.1.11). Los relajantes musculares interfieren en el mecanismo mediante el que los neurotransmisores causan la contractura muscular fijándose a sus receptores en los músculos. Además tienen un efecto analgésico, que es más importante que su eventual efecto relajante sobre la musculatura.¹², ⁴ , ⁵⁴⁵ Los analgésicos no opiáceos (como el paracetamol o metamizol) reducen la fabricación o liberación de sustancias implicadas en el desencadenamiento o la transmisión del dolor.¹², ⁴ , ⁵⁴⁵ Los opiáceos se suelen reservar para los casos en los que previamente han fracasado otros medicamentos con menores riesgos, por lo que se tratan en el punto 5.1.8. En condiciones normales, una célula nerviosa (neurona) se activa cuando se abren unos canales que permiten la entrada en ella de iones eléctricos positivos,

como el calcio. Ciertosantiepilépticos (como la gabapentina o la pregabalina) bloquean esos canales en algunas neuronas, incluyendo las que transmiten el dolor, impidiendo o reduciendo su activación.⁴ , ⁵⁴ ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Los antiinflamatorios no esteroideos han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor lumbar agudo y crónico y del dolor cervical. En general tienen un efecto más potente que los analgésicos no opiáceos.¹², ³⁴, ⁴ , ¹ , ⁵⁴² Sus efectos secundarios más habituales son digestivos (desde ardor de estómago a úlcera sangrante) y cardiovasculares.¹², ³⁴, ⁴ , ¹ , ⁵⁴² Loscorticoides se usan habitualmente mediante inyecciones intramusculares durante unos pocos días. Se prescriben frecuentemente en los casos en los que el dolor es intenso, especialmente si se irradia al brazo o a la pierna. Sin embargo, su eficacia y efectividad es controvertida; algunos estudios han hallado resultados positivos mediante su uso intramuscular⁵⁴⁷ o intravenoso,⁵⁴⁸ otros no,⁵⁴ y varios han hallado una tendencia a mejorar los resultados que no ha sido suficientemente grande como para resultar significativa.⁵⁴⁴, ⁵⁵ Sus efectos secundarios son más frecuentes e intensos que los de los antiinflamatorios no esteroideos; los más habituales son cardiovasculares (el más frecuente, hipertensión), digestivos, endocrinos y metabólicos, como el aumento de la cantidad de azúcar en la sangre. También generan tolerancia, de manera que es necesario ir aumentando la dosis. La frecuencia y gravedad de esos efectos aumenta con la duración o repetición de su uso. El compendio de las pruebas científicas existentes demuestra que es probable que los corticoides tengan un efecto ligeramente más potente que los antiinflamatorios no esteroideos, pero que en general esa diferencia es tan pequeña que no compensa la mayor incidencia y gravedad de sus efectos secundarios. Así, su uso solo se plantea en casos muy concretos y durante períodos breves.¹², ³⁴, ³ -⁴ , ¹ , ⁵⁴² Los relajantes musculares también han demostrado ser efectivos, aunque menos que los antiinflamatorios, y probablemente más por su efecto analgésico que porque realmente relajen la musculatura.¹², ³⁴, ³ -⁴ , ¹ , ⁵⁴⁵ Sus efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia y la toxicidad para el hígado (especialmente si el uso es prolongado o el paciente padece previamente enfermedades hepáticas). En el caso de un tipo concreto de relajante muscular (las benzodiacepinas), también existe el riesgo de adicción.⁴ , ¹

Los analgésicos no opiáceos son efectivos para mejorar transitoriamente la intensidad del dolor.¹², ³⁴, ³ -⁴ , ¹ Su efecto es menor que el de los antiinflamatorios. Se tienen pocos datos sobre sus efectos secundarios que, aunque no son frecuentes, pueden limitar su uso entre pacientes con otras enfermedades (especialmente del hígado).⁴ Losantiepilépticos se usan en casos de dolor subagudo y crónico, especialmente con dolor irradiado al brazo o a la pierna, aunque hay pocas pruebas de su efecto y no son muy sólidas.⁴ , ⁵⁴ Su efecto secundario más frecuente es la somnolencia y el enlentecimiento de los reflejos, aunque pueden causar muchos más. Su dosis debe aumentarse progresivamente, pudiendo tardar hasta dos semanas en alcanzarse una en la que sea esperable un efecto relevante, por lo que no suelen usarse en los casos agudos. Cuando son efectivos se recomienda mantenerlos durante varios meses con la mínima dosis eficaz, y después reducirla progresivamente hasta abandonarlos.

Los fármacos sirven para aliviar la intensidad del dolor mientras se están usando, pero ninguno ha demostrado acelerar la curación o mejorar la evolución a medio o largo plazo.¹ ⁸ Tampoco hay pruebas de que resulten coste-efectivos.⁵⁵¹ En qué casos están indicados Antes de plantearse el uso de cualquier fármaco, es necesario valorar detenidamente factores propios de cada paciente (alergias a unos u otros compuestos químicos, enfermedades previas —que puedan afectar a la capacidad de metabolizarlos—, etcétera). Usar un fármaco contraindicado en un paciente concreto puede tener consecuencias gravísimas e incluso la muerte. En general, y en el caso de pacientes que no tienen limitaciones para usar ningún tipo de fármaco, se recomienda:¹², ³⁴, ³ -⁴ , ¹ • Usarcualquiertipodefármaco solo cuando la intensidad del dolor lo requiere. Además, la duración del tratamiento tiene que ser tan breve como sea posible; eso reduce el riesgo de que disminuya su efecto o aparezcan efectos secundarios.

• Usarantiinflamatoriosnoesteroideosoanalgésicos (no opiáceos). Si el dolor es poco intenso, puede tener sentido usar solo un analgésico, puesto que, aunque su efecto es algo menor, también sus efectos secundarios son menos frecuentes e intensos. Si el dolor es intenso, se puede comenzar directamente con un antiinflamatorio y, si fuera necesario, añadirle un analgésico.

• Loscorticoides (intramusculares) se indican de manera excepcional en casos en los que el dolor es agudo (es decir, aparecido menos de 14 días antes), irradia (al brazo o la pierna) y es muy intenso. Se suelen prescribir en series de inyecciones intramusculares (seis diarias seguidas por otras seis en días alternos), que conviene no repetir. Si las crisis reaparecen, conviene adoptar otros tratamientos «de fondo» para reducir el riesgo de recurrencias (esencialmente, ejercicio) (véase el punto 3.2.3).

• Losrelajantesmusculares mejoran muy poco los resultados, y sus efectos secundarios son más frecuentes. En pacientes que sienten dolor en la cama o tienen problemas de sueño (en los que el efecto secundario más frecuente —la somnolencia— puede resultar positivo) puede tener sentido plantearlos por la noche.

• Losantiepilépticos se suelen plantear en casos de dolor irradiado, de carácter subagudo o crónico, es decir, cuando el dolor ha durado más de 2-6 semanas, y se asume que comienza a existir un componente neuropático (véase el punto 2.2.2). La dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar el dintel por encima del cual es previsible que tenga efecto, mantenerla algunas semanas o meses, y reducirla progresivamente hasta retirar el fármaco.

5.1.5 La intervención neurorreflejoterápica (NRT) La intervención NRT es el único de los tratamientos para las dolencias del cuello y la espalda que emana de un proceso de I+D+i realizado en España, cuya evaluación ha cumplido con todas las fases que recomienda la comunidad científica internacional, y cuyos resultados en el Sistema Nacional de Salud se analizan constantemente mediante un registro que recoge la evolución de todos los pacientes tratados (véase el esquema sobre la sistemática recomendada para evaluar los tratamientos en el capítulo 7).¹², ⁴ , ¹ ⁸, ¹¹ , ¹ -¹ ¹. ³⁵⁷. ⁵⁵²-⁵ Por eso, la información disponible sobre esta tecnología es más amplia, detallada y válida en nuestro país que la existente sobre otras. En qué consiste En estimular unas fibras nerviosas concretas presentes en la piel que desactivan las células nerviosas que mantienen el dolor, la inflamación neurógena y la contractura muscular (véase el punto 2.2.2).⁵⁵³-⁵⁵ Para que la estimulación de esas fibras nerviosas sea persistente se deja implantado en la piel un pequeño material quirúrgico hasta 90 días; los mecanismos desencadenados durante ese período explican que su efecto perdure después de su extracción. Conceptualmente equivale a apretar un interruptor para apagar una bombilla; esa acción solo es eficaz si se aprieta específicamente el interruptor adecuado, y no otro ni la pared circundante. Del mismo modo, la localización exacta del material quirúrgico que se implanta en una intervención NRT es un aspecto esencial.⁵⁵³-⁵⁵⁴, ⁵⁵ En los casos en los que la primera intervención NRT genera una mejoría parcial puede repetirse hasta alcanzar la curación o el máximo grado de mejoría que resulte posible en ese caso concreto.¹ ¹, ⁵⁵⁵, ⁵⁵⁸, ⁵ ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Las pruebas científicas disponibles demuestran que: • Es eficaz (versus placebo: la colocación del mismo número de elementos quirúrgicos a menos de cinco centímetros de donde hubiera estado indicado).¹², ⁴ , ⁵⁵³-⁵⁵⁴, ⁵⁵ Es el único tratamiento que ha demostrado tener un efecto beneficioso de magnitud sustancial para los pacientes subagudos y crónicos.⁴ , ⁵⁵

• Es seguro; sus efectos secundarios afectan al 8 por ciento de los pacientes tratados y son solo cutáneos. Requieren la extracción anticipada del material el 3,4 por ciento de los pacientes (aquellos en los que el material genera infecciones o molestias cutáneas que no se resuelven con cremas tópicas antiinflamatorias o antibióticas). El paciente puede hacer una vida normal con el material quirúrgico implantado tomando solo unas mínimas precauciones para evitar la irritación o infección de la piel.¹¹ , ¹ -¹ ¹, ⁵⁵²-⁵

• La implantación de la intervención NRT en el Sistema Nacional de Salud, mediante la derivación de los pacientes indicados desde Atención Primaria a Unidades de especialidades acreditadas:¹¹ , ¹ -¹ ¹, ⁵⁵³-⁵ ²

– Aumenta la efectividad del tratamiento en la sanidad pública; mejora un 626 por ciento la evolución del dolor irradiado, un 286 por ciento la evolución del dolor raquídeo y un 423 por ciento la de la incapacidad.⁵⁵⁵-⁵⁵

– Obtiene en la práctica clínica habitual unos resultados que son consistentes con los demostrados en los ensayos clínicos previos.¹¹ , ¹ -¹ ¹, ⁵⁵², ⁵⁵⁵-⁵

– Mejora la coste-efectividad de los recursos públicos; un 1219 por ciento la del tratamiento del dolor lumbar, un 2180 por ciento la del dolor irradiado y un 1186 por ciento la del grado de incapacidad.¹ ¹, ⁵⁵⁵-⁵⁵ , ⁵⁵ -⁵

– Reduce el consumo de fármacos, la derivación a traumatología, radiología y rehabilitación, y el uso de otros recursos públicos, generando un ahorro que equivale al 405 por ciento del coste que supone su aplicación.¹ ¹, ⁵⁵⁵, ⁵⁵⁸-⁵

– Suscita un alto grado de satisfacción entre los médicos del Sistema Nacional de Salud que derivan a sus pacientes a esta tecnología, y entre los pacientes tratados.¹¹ , ¹ ¹, ³⁵⁷, ⁵⁵⁷-⁵

• Es el único tratamiento aplicado en el Sistema Nacional de Salud a los pacientes con dolencias del cuello y la espalda que ha demostrado, además de ser útil para el tratamiento del episodio doloroso, mejorar el pronóstico del paciente a medio plazo.¹ ⁸ Los datos disponibles también sugieren que reduce el riesgo de reaparición de episodios dolorosos a lo largo de, por lo menos, los siguientes ocho años.¹ ¹

En qué casos está indicada En aquellos pacientes en los que se dan todas estas circunstancias: • El dolor dura 14 o más días.

• Es dolor y no solo molestia; es de una intensidad de tres o más puntos en una escala en la que «0» equivale a «ausencia de dolor» y «10» al «peor dolor imaginable».

• El dolor se debe a un síndrome mecánico del raquis (inespecífico o debido a una alteración estructural de la columna vertebral) y no a una fractura o enfermedad sistémica.

• La intervención NRT está indicada en casos de hernia discal o estenosis espinal sintomáticas, pero no en aquellos casos que causan específicamente síndrome de la cola de caballo, claudicación neurógena, mielopatía cervical o síndrome de Brown-Sequard (véanse los puntos 2.2.1.1 y 2.2.1.2).¹², ¹ ⁸, ¹¹ , ¹ -¹ ¹, ⁵⁵³-⁵⁵ , ⁵⁵⁸⁵

• El paciente no tiene alergia al acero inoxidable (del que está hecho el material quirúrgico que se implanta).

En más del 80 por ciento de los pacientes tratados es suficiente una intervención NRT para que el dolor desaparezca o se reduzca por debajo de la intensidad que indica su realización o repetición.¹ ¹, ⁵⁵⁵, ⁵⁵⁸, ⁵ En los casos en los que la intervención depara una mejoría parcial o transitoria la intervención se puede repetir (reintervención NRT) hasta resolver el episodio doloroso;¹¹ , ¹ ¹, ⁵⁵², ⁵⁵⁵-⁵⁵ , ⁵⁵⁸-⁵ eso sucede en menos del 20 por ciento de los casos, y menos del 1 por ciento de los episodios dolorosos requiere cuatro o más intervenciones para resolverse completamente.¹ ¹ El análisis de los datos generados por los miles de pacientes tratados con esta tecnología en el Sistema Nacional de Salud ha permitido elaborar modelos predictivos que calculan de manera fiable la probabilidad que tiene un paciente concreto de mejorar de manera relevante tras realizársele una intervención NRT, y la probabilidad de que sea necesario realizarle más de una intervención NRT para que alcance el mayor grado de mejoría posible en su caso.¹ ⁸, ¹ -¹ ¹ Basándose en este modelo, está accesible de manera libre y gratuita una aplicación informática que permite calcular esas probabilidades de forma individualizada teniendo en cuenta las características personales, demográficas y clínicas de cada paciente (www.pronosticoNRT.es).

5.1.6 El ejercicio En qué consiste Consiste en hacer ejercicio para acelerar la recuperación o reducir las limitaciones que impone un episodio doloroso. Incluye ejercicio general (como andar o hacer bicicleta) o específico (enfocado a desarrollar habilidades específicas en grupos musculares concretos). Los mecanismos que cada tipo de ejercicio desencadena se describen en el capítulo 3, que se centra en su efecto preventivo (véase el punto 3.2.3). ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Es efectivo para mejorar las restricciones de la actividad cotidiana que impone el dolor y acelerar la recuperación.¹¹¹-¹¹², ³⁷⁵, ⁴³³-⁴³⁵, ⁴⁵³-⁴⁵⁴ Para el tratamiento del dolor atribuido a degeneración discal o artrosis, tiene la misma efectividad que la cirugía, con riesgos y costes mucho menores. , ¹², ⁴ -⁴¹, ⁸², ⁸⁸, ¹ , ²³²-²³³, ²³⁷-²⁴ También acelera la recuperación plena después de la cirugía discal o vertebral,⁵ ³ y reduce el riesgo de que en el futuro reaparezcan nuevos episodios de dolor (véase el punto 3.2.3). Las pruebas científicas disponibles demuestran su efectividad y costeefectividad,⁵⁵¹ pero no son claras con respecto a la eventual superioridad de un tipo concreto de ejercicio con relación a otros (véase el punto 3.2.3). En qué casos está indicado Está indicado cuando el dolor dura más de 2-6 semanas. Ha demostrado ser efectivo tanto en los casos de síndrome mecánico inespecífico como en los que el dolor se ha debido a una alteración estructural de la columna vertebral, como una hernia discal o una estenosis espinal (véase el capítulo 2). Solo está contraindicado en plena fase aguda de dolor (en la que conviene mantener el mayor grado de actividad física que permita el dolor, pero no hacer ejercicio más allá de ese nivel) (véase el punto 3.2.3).

5.1.7 El masaje En qué consiste Se han propuesto distintos mecanismos que podrían explicar el eventual efecto del masaje en las dolencias del cuello o la espalda. El masaje de relajación podría actuar mediante el estiramiento y relajación de la musculatura, la mejora de su riego sanguíneo y un efecto analgésico producido por la activación de los receptores nerviosos situados en el músculo.¹², ⁴ , ⁵ ⁴-⁵ ⁷ El masaje estructural pretende mejorar manualmente las alteraciones de los tejidos blandos (los músculos, tendones en los que terminan y fascias que los envuelven).¹², ⁴ , ⁵ ⁴-⁵ ⁷ Algunos masajistas también asumen que sus técnicas podrían ayudar a mantener una mejor postura de manera automática e inconsciente mediante una mejora de la propiocepción (la información inconsciente que el sistema nervioso recibe sobre el grado de contracción y relajación de los distintos músculos y tendones). ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Los estudios disponibles sugieren que el masaje es eficaz (en comparación con un procedimiento inerte), y que su efectividad es similar a la del ejercicio y superior a la de la movilización, la terapia de relajación, la fisioterapia, la acupuntura y la educación postural.⁵ ⁴, ⁵ ⁸ El masaje en los pies (reflexoterapia podal) no ha demostrado tener ningún efecto.⁵ ⁴ El efecto del masaje es leve o moderado, y en general transitorio.⁴ , ⁵ ⁴, ⁵ ⁸ El único efecto secundario es el riesgo de que incremente la intensidad del dolor (habitualmente, solo de manera transitoria), por lo que no hay motivos para desaconsejar su práctica, a expensas de interrumpirlo si en un caso concreto resulta ineficaz.¹², ⁴ , ⁵ ⁴-⁵ ⁵, ⁵ ⁸ El grado de certeza sobre su efectividad no es tan sólido como sería deseable, dado que los métodos empleados por muchos de los estudios realizados han sido insuficientemente rigurosos. Las pruebas disponibles solo permiten afirmar su efectividad en casos subagudos o crónicos.⁴ , ⁵ ⁴ Eso no significa que no sea efectivo en los casos agudos, sino que las pruebas disponibles actualmente no permiten afirmar si lo es o no.

Cuando se ha comparado el efecto de distintos tipos de masaje (de relajación o estructurales), se han hallado diferencias pequeñas a favor del masaje de relajación, pero esas diferencias son tan pequeñas que no resultan apreciables.⁵ ⁷ Por tanto, tiene sentido comprobar las preferencias personales (del paciente) para decidir qué tipo de masaje aplicarle.⁵ ⁷ De acuerdo con las pruebas científicas disponibles, el masaje es efectivo para aliviar transitoriamente la intensidad del dolor, pero no ha demostrado tener efecto sobre el pronóstico o la desaparición del episodio doloroso.¹ ⁸, ⁵ ⁴-⁵ ⁵, ⁵ ⁷ Los datos disponibles sugieren que no resulta coste-efectivo.⁵⁵¹ En qué casos está indicado En casos de dolor subagudo o crónico, o exacerbaciones del mismo, especialmente cuando el dolor se debe a un síndrome inespecífico y se percibe esencialmente en el cuello o la espalda, y no se trata de un dolor irradiado debido a hernia discal o estenosis espinal (véase en el capítulo 2). Existe menor certeza sobre su efectividad en pacientes con dolor de cuello (vs. de la espalda) y en casos agudos (vs. subagudos y crónicos).

5.1.8 Los fármacos de segunda línea (antidepresivos y opiáceos) En qué consisten Los antidepresivos influyen en la liberación, acción o mantenimiento de la acción de los neurotransmisores cerebrales. Algunos tienen efecto sobre neurotransmisores implicados en la transmisión e integración del dolor, de manera que pueden mejorar el dolor, especialmente neuropático,⁵ ya sean solos o asociados con otros fármacos —como antiepilépticos u opiáceos—.⁵⁷ -⁵⁷¹ El efecto analgésico es independiente del que tengan sobre la depresión, y se puede percibir con dosis inferiores a las necesarias para tratar la depresión.⁵⁷² En pacientes con dolor de cuello o espalda los antidepresivos se istran por vía oral. Losopiáceos son analgésicos muy potentes; actúan impidiendo que se activen las células que transmiten e integran el dolor, bloqueando la entrada en ellas de los iones positivos que las despolarizan. Se ha planteado su uso para el tratamiento del dolor de cuello o espalda cuando es intenso y resistente a otras medidas, solos o en combinación con otros fármacos.⁵⁷¹, ⁵⁷³ En pacientes con dolor de cuello o espalda se suelen istrar por vía oral o trasdérmica (en forma de parches). ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Losantidepresivos no se han evaluado rigurosamente para el tratamiento del dolor cervical y han demostrado no tener más efecto que el placebo para el tratamiento del dolor de espalda.⁵ Sin embargo, eso no excluye que puedan tener un efecto positivo en pacientes con esos dolores que (además) estén deprimidos, y sí han demostrado ser efectivos para dolores de otra localización, por lo que se plantean en algunos casos concretos. Los efectos secundarios son relativamente frecuentes y varían mucho de un tipo de antidepresivo a otro. Ningún estudio ha analizado su coste-efectividad. Tampoco se ha evaluado rigurosamente la eficacia de losopiáceos para el tratamiento del dolor de cuello, pero sí han demostrado ser más eficaces que el placebo para el tratamiento del dolor de espalda, especialmente a corto plazo.⁵⁷⁴

La calidad de las pruebas científicas que demuestran su efectividad es menor de la deseable,⁵⁷⁵ y sus efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos, falta de atención y somnolencia. La adicción no suele ser un problema en los tratamientos a corto plazo, pero su uso continuado puede generarla y conllevar graves consecuencias personales y sociales.⁵⁷ Algunos estudios sugieren que mantener su uso indefinidamente puede reducir la probabilidad de recuperación y se asocia a una mayor proporción de muerte,⁵⁷⁷ lo que ha llevado a intentar evitar su uso prolongado y reservarlo solo para los casos en los que ningún otro tratamiento es efectivo.⁵⁷⁸-⁵⁷ Ningún estudio ha analizado rigurosamente su coste-efectividad. En qué casos están indicados Losantidepresivos se plantean solo en los casos de pacientes con dolencias de cuello o espalda crónicas que, además, tienen síntomas depresivos.⁵ El uso de los opiáceos se plantea en pacientes con dolor muy intenso que no puede ser controlado con otros tratamientos, con el objetivo de controlarlo a corto plazo e intentando que su istración no dure más de tres meses.¹², ⁴ , ⁵⁷⁸ Solo tiene sentido plantearse mantenerlos durante períodos más prolongados en aquellos pacientes en los que han sido eficaces durante ese período inicial, han obtenido un grado de mejoría que no han podido lograr otros fármacos u otro tipo de tratamiento, y los efectos secundarios en su caso concreto no han sido relevantes.⁵⁷⁸

5.1.9 Los tratamientos psicológicos En qué consisten La persistencia del dolor puede desencadenar consecuencias psicológicas, como miedo o pensamientos catastrofistas. Por otra parte, algunos rasgos de personalidad pueden facilitar que sea mayor o más duradera la limitación de las actividades diarias que conlleva el dolor. Los tratamientos psicológicos pretenden controlar estos factores para reducir su impacto y mejorar la calidad de vida del paciente. Desde el punto de vista psicológico, la manera con la que cada persona vive y soporta un dolor crónico se ve influida por múltiples factores, como su educación, sus valores, objetivos y prioridades, o la importancia que le da a distintos aspectos de la vida. En algunos de esos factores influyen los valores sociales y el entorno cultural en el que ha sido educado y vive. Por ejemplo, la importancia que se da al trabajo, o a la percepción que los demás tienen de uno mismo, varían de un contexto cultural a otro. Así, algunos factores psicológicos que han demostrado ser muy importantes en países anglosajones y escandinavos resultan irrelevantes en nuestro entorno.³⁴⁸-³⁴ , ³⁵¹-³⁵ , ⁵⁸ Entre los pacientes españoles, tener una personalidad ansiosa es el aspecto que parece ser más relevante con relación al grado de incapacidad que causa el dolor (véase «Discapacidad y repercusión psicológica» en el punto 2.2.2).³⁴² ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Han demostrado ser efectivos para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico de espalda los siguientes: la atención consciente (o mindfulness),¹⁷⁷-¹⁷⁸ el tratamiento cognitivo conductual⁴ , ⁵⁸ y las técnicas de relajación.⁴ , ⁵⁸ No se ha evaluado el efecto de ninguno de esos tratamientos específicamente en pacientes de un entorno cultural hispano, pero en otros ámbitos han demostrado reducir el impacto del dolor en la vida del paciente ayudándole a normalizarla y a mejorar su actividad diaria, lo que también puede incrementar la actividad física y tener repercusiones positivas de tipo biológico. No se han descrito efectos secundarios (que tampoco son previsibles), ni se ha evaluado su coste-efectividad.

En qué casos están indicados Esencialmente en pacientes crónicos en los que se da alguna de estas circunstancias: • Se observa que el dolor está teniendo una repercusión psicológica importante.

• Se sospecha que el grado de restricción de las actividades cotidianas es mayor que el que condiciona el dolor.

• Se trata de pacientes con una personalidad ansiosa en los que la persistencia del dolor agrava o focaliza la ansiedad.

Se han intentado desarrollar cuestionarios que permitan identificar de manera sistemática aquellos pacientes en los que el tratamiento psicológico estaría indicado, pero hasta ahora ninguno ha demostrado ser válido entre pacientes españoles.³⁴², ³⁵ -³⁵¹, ³⁵³, ³⁵⁵, ³

5.1.10 La toxina botulínica En qué consiste La botulina es una toxina sintetizada por una bacteria (Clostridium botulinum). Diferentes cepas producen distintos tipos (desde la «A» a la «G»); la que se ha usado para el tratamiento del dolor de cuello y espalda es la tipo «A». Cuando un nervio motor se activa, libera un neurotransmisor (la acetilcolina) que se fija a su receptor en la fibra muscular y depara su contracción. La botulina impide la liberación de la acetilcolina, de manera que imposibilita que el músculo se contraiga o se mantenga contraído. La intoxicación por botulina (botulismo) puede ser mortal porque la parálisis de la musculatura impide la respiración. En el ámbito médico se usa infiltrando la toxina en el músculo concreto cuya contracción se quiere eliminar, lo que ha demostrado ser eficaz en ciertas enfermedades neurológicas (como la distonía cervical o el blefaroespasmo). En los casos de dolencias del cuello y la espalda su objetivo es eliminar la contractura muscular persistente que causa o agrava el dolor. ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Es eficaz para los dolores de cuello causados por enfermedades neurológicas que causan espasticidad muscular (como la distonía cervical), pero no para los debidos a síndromes mecánicos; en esos casos tiene la misma eficacia que la infiltración placebo (con suero salino).⁵⁸¹ En pacientes con dolor lumbar, un estudio muy pequeño sugiere que puede ser más eficaz que el placebo para mejorar el dolor, y los estudios en los que se ha comparado a otros tratamientos son tan poco rigurosos que sus resultados son irrelevantes.⁴ , ⁵⁸² Siempre y cuando sea inyectada en las dosis adecuadas y por profesionales entrenados, es relativamente segura. No se ha analizado su coste-efectividad. En qué casos está indicada Para el tratamiento del dolor de cuello no hay fundamento para aplicarla.⁵⁸¹

En casos de dolor lumbar crónico debido a contractura muscular, en los que ningún otro tratamiento hubiera logrado mejorar el dolor y la contractura, puede tener sentido probarla,⁵⁸² supeditando la posibilidad de repetirla al efecto que consiga.

5.1.11 Las infiltraciones (epidurales, facetarias e intradiscales) En qué consisten En depositar un fármaco donde se cree que se origina el dolor o donde el efecto antiinflamatorio es más necesario. El objetivo es desencadenar un efecto más potente en ese lugar, reduciendo los efectos secundarios que pueda conllevar en el resto del organismo (puesto que, aunque una parte de la sustancia infiltrada pasa del tejido infiltrado a la sangre, siempre es menor que cuando el fármaco se istra por vía general). Habitualmente se inyectan corticoides (véase el punto 5.1.4), a veces con analgésicos locales, que se introducen en: • El espacio epidural (alrededor de la médula y la salida de las raíces nerviosas), esencialmente en casos de dolor por hernia discal (véase el punto 2.2.1.1).

• La articulación facetaria, en casos de dolor atribuido a síndrome o artrosis facetaria (véase el punto 2.2.1.4).

• El interior del propio disco, en casos de dolor atribuido a fisura discal (véase el punto 2.2.1.9).

¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? En casos de dolor por hernia discal, la infiltración epidural tiene un efecto positivo sobre el dolor irradiado, aunque es breve, moderado y no todos los estudios lo han detectado.⁴ -⁴¹, ¹¹⁴-¹¹⁵, ¹ También se suelen usar en esos casos de estenosis espinal con la esperanza de que reduzcan la inflamación que puede causar los síntomas en las primeras fases

del proceso (véase el punto 2.2.1.2), pero las pruebas disponibles sugieren que resultan inútiles.¹⁴⁴, ¹⁴ Cuando se realizan en las condiciones apropiadas por profesionales acreditados, las infiltraciones epidurales son seguras. No obstante, se han reportado casos de lesión arterial y paraplejia tras la infiltración, especialmente en pacientes que previamente habían sido intervenidos quirúrgicamente.¹¹⁴ Por otro lado, una parte de los corticoides infiltrados es absorbida y pasa a la sangre, lo que conlleva los efectos secundarios propios de su istración (hiperglucemia y descompensación de la diabetes en pacientes que la padecían previamente, hipertensión arterial, sangrado digestivo, etcétera). Esos riesgos crecen cuanto más se repite su uso, de manera que no se suelen plantear más de tres. Las infiltraciones facetarias no han demostrado ser eficaces en la columna lumbar, aunque tal vez puedan serlo en los casos (infrecuentes y difíciles de identificar) en los que el dolor realmente se debe a síndrome o artrosis facetaria.¹¹-¹², ³ -⁴¹, ¹ -¹ ⁷, ¹¹³, ¹ Sí son útiles en pacientes con dolor cervical crónico para identificar a aquellos en los que el dolor se origina en esa articulación antes de plantear una rizólisis (véase el punto 2.2.1.4).¹ ⁷-¹ ⁸ Las infiltraciones intradiscales son inútiles y ya no se usan.⁴ -⁴¹, ¹¹³ No se ha evaluado el coste-efectividad de las infiltraciones. En qué casos están indicadas No habiendo demostrado ser eficaces, las infiltraciones intradiscales no tienen indicación. Las infiltraciones facetarias pueden usarse como método de selección de los pacientes que son candidatos a una rizólisis cervical. Eventualmente también podría tener sentido probar las infiltraciones facetarias lumbares en casos excepcionales en los que, pese a todos los tratamientos conservadores de eficacia comprobada, persiste un dolor cuyas características sugieren que puede originarse en esa articulación (como un dolor lumbar que aparece esencialmente al andar, eventualmente con dolor referido al muslo). Las infiltraciones epidurales pueden plantearse en casos de hernia discal sintomática, en los que se dan todos los siguientes supuestos:

• El dolor irradiado es intenso pese a todos los demás tratamientos conservadores (la infiltración tiene efecto especialmente sobre el dolor irradiado).⁴ -⁴¹, ¹¹⁴-¹¹⁵, ¹

• Conviene retrasar la cirugía o el momento de valorarla.⁴ -⁴¹, ¹¹⁴-¹¹⁵, ¹

En general, el efecto esperable por la infiltración epidural no es muy grande (sino solo moderado), y solo es transitorio.⁴ -⁴¹, ¹¹⁴-¹¹⁵, ¹

5.1.12 La cirugía La cirugía pretende reparar la alteración estructural a la que se responsabiliza del dolor. Los progresos técnicos son constantes y van introduciendo nuevas variantes a las técnicas quirúrgicas. Desgraciadamente, muchas veces estas novedades se aplican sin haber sido evaluadas de manera suficientemente rigurosa. Eso ha llevado a introducir mejoras de alto coste que realmente han sido inútiles o incluso perjudiciales para los pacientes.⁵⁸³-⁵ ⁴ Hoy día, los cuatro grupos de técnicas quirúrgicas más habituales en la cirugía raquídea son la discectomía, microdiscectomía y discectomía percutánea; la laminectomía, laminotomía y foraminotomía; la colocación de un dispositivo interespinoso; y la artrodesis y las prótesis discales.

5.1.12.1 La discectomía, microdiscectomía y discectomía percutánea En qué consisten Ladiscectomía (o discectomía clásica, o discectomía a cielo abierto) consiste en quitar la parte de un disco intervertebral herniado que está comprimiendo una estructura nerviosa. Típicamente conlleva una estancia hospitalaria de entre tres y cinco días. Lamicrodiscectomía se diferencia de la discectomía en el procedimiento técnico:⁴ , ⁸², ⁸⁷ la incisión quirúrgica es tan pequeña que el cirujano necesita usar un microscopio para ver el campo quirúrgico y realizar la operación. Su principal ventaja es que es todavía menos agresiva y al cortar menos tejidos en la ruta de abordaje la recuperación es más rápida. Hoy día es el procedimiento de elección en los casos concretos de hernia discal que terminan siendo operados (véase el punto 2.2.1.1). En ladiscectomía percutánea se introduce un tubo a través de la piel y el cirujano opera a través de él. Es todavía menos agresiva que la microdiscectomía, pero sus resultados son ligeramente peores.¹¹ , ⁵ ⁵ En los casos de hernia discal cervical es habitual que la discectomía se complemente con una artrodesis, o la colocación de una prótesis del disco cervical (véase el punto 5.1.12.4). Sin embargo, es preferible no usar ningún tipo de implante, pues se obtienen los mismos resultados y tanto los riesgos como los costes son menores si no se usan.⁸⁷ ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Lamicrodiscectomía ha demostrado ser efectiva, segura y coste-efectiva para el tratamiento de los casos concretos de hernia discal en los que la cirugía está indicada, y es la técnica de elección.², ⁸²-⁸⁸, ¹¹ , ⁵ -⁵ ⁷ Es infrecuente que fracase, y cuando sucede es más habitual que se deba a una indicación errónea que a un motivo técnico.⁸ Por ejemplo, no tiene sentido plantearla para prevenir futuros episodios, sino solo para tratar un episodio en curso en el que existan criterios para indicarla (véase el punto 2.2.1.1).⁸² Es un procedimiento seguro, con una tasa total de complicaciones inferior al 4

por ciento.⁵ ⁸ Siendo un tipo de cirugía muy poco agresiva, también es muy bajo el riesgo de fibrosis postquirúrgica (véase el punto 2.2.1.5). Ha demostrado ser coste-efectiva si los casos en los que se aplica están bien seleccionados (véase el punto 2.2.1.1).⁵ -⁵ ⁷ En qué casos están indicadas En los pacientes con hernia discal que requieren cirugía, tal y como se definen en la sección correspondiente del capítulo 2 (véase «Qué casos hay que operar» en el punto 2.2.1.1).

5.1.12.2 La laminectomía, laminotomía y foraminotomía En qué consisten Lalaminectomía consiste en quitar la lámina (véase el capítulo 1), la hemilaminectomía en quitar la lámina de uno de los lados (derecho o izquierdo) y lalaminotomía, menos agresiva, en quitar solo una parte de la lámina. Laforaminotomía consiste en agrandar el agujero de conjunción, de manera que la raíz nerviosa tenga más espacio disponible. ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? La laminectomía, hemilaminectomía y laminotomía son efectivas para el tratamiento de los casos de estenosis espinal sintomática que deben ser operados (véase el punto 2.2.1.2). La duración media de una laminectomía por estenosis espinal varía entre 120 y 199 minutos, y la duración media del ingreso hospitalario es de 3-6 días. La mortalidad de la cirugía es inferior al 0,5 por ciento. Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes no sufre ningún tipo de complicación y el 15 por ciento necesita volver a ser operado a lo largo de los próximos cuatro años.¹⁴², ¹⁴⁷ La laminectomía (complementada con artrodesis cuando existe espondilolistesis) ha demostrado ser más coste-efectiva que prolongar el tratamiento conservador en pacientes en los que este último ha fracasado y tienen dolor irradiado a la pierna debido a estenosis espinal.⁵ Para el tratamiento de la hernia discal en los casos en los que está indicada la cirugía, el tratamiento de elección es la microdiscectomía, aunque a veces se complementa con una foraminotomía si el cirujano considera que lo aconseja la estrechez del agujero de conjunción, aunque no hay estudios que demuestren que hacerla mejore los resultados. En qué casos están indicadas La laminectomía, hemilaminectomía o foraminotomía están indicadas en los pacientes con estenosis espinal en los que la cirugía es conveniente y no reúnen

criterios para colocar un dispositivo interespinoso (véase el punto 2.2.1.2). La foraminotomía, complementaria a la microdiscectomía, puede plantearse en pacientes con hernia discal que presentan criterios que indican la cirugía (véase el punto 2.2.1.1) y en los que el cirujano detecta que existe un agujero de conjunción estrechado.

5.1.12.3 La colocación de un dispositivo interespinoso En qué consiste En colocar un dispositivo que mantiene separadas las «colas» de las vértebras de manera que fuerza una postura similar a la que tienen cuando el paciente está sentado. En esta posición aumenta la amplitud del canal medular, lo que reduce o evita la compresión de la raíz nerviosa que causa la claudicación neurógena por estenosis espinal (véase el punto 2.2.1.2). ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Resulta efectivo en los pacientes con claudicación neurógena por estenosis espinal que cumplen con los requisitos correspondientes (véase el punto 2.2.1.2). La principal ventaja de este tipo de operación frente a la laminectomía es que es menos agresiva; la duración media de la cirugía es de 54 minutos, y el 96 por ciento de los pacientes se quedan ingresados en el hospital menos de 24 horas. Entre los pacientes a los que se coloca un dispositivo interespinoso es necesario realizar después una laminectomía al 7 por ciento de ellos. Entre aquellos que tienen espondilolistesis (de grado I, puesto que, si es mayor, este procedimiento no está indicado), esa proporción aumenta al 11,9 por ciento (véase el punto 2.2.1.10).¹⁴², ¹⁴⁷ En los pacientes con claudicación neurógena por estenosis espinal en los que los tratamientos conservadores han fracasado, la colocación de un dispositivo resulta más coste-efectiva que la laminectomía,¹⁴⁸-¹⁴ aunque a largo plazo las diferencias tienden a equilibrarse porque conlleva una mayor probabilidad de que sea necesario volver a operar.¹⁵ La colocación de un dispositivo interespinoso no ha demostrado ser eficaz, efectiva ni eficiente para casos distintos a la claudicación neurógena por estenosis espinal, aunque algunos cirujanos lo usan en otras indicaciones no comprobadas basándose en su propio criterio. En qué casos está indicada Específicamente en los pacientes con claudicación neurógena por estenosis

espinal que no tienen pérdidas importantes de fuerza, pueden andar 45 metros o más, solo tienen estenosis espinal a uno o dos niveles vertebrales (y no más) y no tienen espondilolistesis o la tienen solo de grado I (véase el punto 2.2.1.2).¹⁴²

5.1.12.4 La artrodesis y la colocación de una prótesis de disco intervertebral En qué consisten Unaartrodesis consiste en fijar una articulación. La artrodesis vertebral consiste en fusionar dos (o más) vértebras. Existen distintos procedimientos técnicos para lograrlo: en la artrodesis no instrumentada se usa injerto de hueso (del propio paciente —típicamente cogido de la cresta ilíaca, o de la propia vértebra en los casos en los que en la misma operación hay que quitar un trozo de hueso—, de un banco de huesos, o un sustituto sintético); en la artrodesis instrumentada se usan, además, dispositivos artificiales, como placas metálicas sujetadas con tornillos insertados en las vértebras y a veces también «cajas» (similares a andamiajes colocados alrededor de las vértebras). Las vértebras se pueden unir desde sus articulaciones facetarias (artrodesis póstero-lateral) o fijando los cuerpos vertebrales (artrodesis intersomática), lateralmente (artrodesis transforaminal) o por delante (artrodesis anterior). En la artrodesis circunferencial las vértebras se fijan por detrás y por delante, combinándose una artrodesis posterolateral y una intersomática. A partir del año 2000 se propuso añadir factores de crecimiento óseo durante la artrodesis (unas proteínas que se aplicaban localmente durante la operación para acelerar el crecimiento del hueso). Las prótesis de disco intervertebral están compuestas por dos superficies metálicas (que se fijan a las vértebras superior e inferior) y una pieza de plástico intermedia. Pretenden remedar la función del disco intervertebral y se desarrollaron pensando que sería un procedimiento menos agresivo que la artrodesis, y que evitaría el riesgo de que la fijación de un segmento vertebral acelerara la degeneración o inestabilidad de los adyacentes. ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? La utilidad de la artrodesis está demostrada en algunos casos concretos. • En casos que no constituyen un síndrome mecánico del raquis, como una fractura vertebral traumática (típicamente por un accidente de coche), en la que una vértebra se parte y puede desplazarse.

• En el caso de síndromes mecánicos del raquis, para complementar una laminectomía en pacientes con estenosis espinal lumbar sintomática debida a espondilolistesis en los que hay motivos para operar (véase el punto 2.2.1.2).¹⁴²

Por el contrario:

• En el caso de la cirugía por hernia discal (cervical o lumbar), añadir una prótesis o una artrodesis a la cirugía descompresiva no mejora los resultados (y sí los riesgos, complicaciones y costes).¹¹, ⁸⁷, ³⁷³

• En el caso del dolor de cuello o espalda atribuido a degeneración discal, ningún estudio ha evaluado su eficacia (versus placebo) y los realizados para determinar su efectividad han demostrado que no es mayor que la del ejercicio físico intenso, y que resulta imposible identificar a los pacientes en los que podría estar indicada. , ¹¹-¹², ⁴ , ², ⁸², ⁸⁸, ¹ , ¹⁸ , ²³¹-²³³, ²³⁷-²⁴ , ²⁴²-²⁴⁴, ³⁷², ⁵ No obstante, ese es el motivo por el que se plantea más habitualmente en nuestro país, donde se usa mucho más que en otros (véase el punto 2.2.1.7).

Por otra parte, cuando procede realizar una artrodesis conviene usar las técnicas más simples; las que son más complejas no mejoran los resultados, aumentan la probabilidad de sufrir complicaciones y encarecen enormemente el procedimiento. En algunos casos aceleran o mejoran el grado de fusión del hueso, pero eso no se acompaña de ninguna mejoría clínica que resulte perceptible para el paciente.¹⁴², ¹⁵⁴-¹⁵ , ³⁷³, Pese a la intensa promoción comercial de la que han sido y siguen siendo objeto, las pruebas científicas disponibles tampoco demuestran ninguna ventaja para las prótesis de disco (cervical o lumbar), ni en términos clínicos ni de costeefectividad.¹ , ²³⁸-²³ , ³⁷⁴, ¹- ²

Por último, el uso de los factores de crecimiento óseo para acelerar o mejorar los resultados de la artrodesis ha constituido uno de los escándalos científicos, éticos y legales más importantes de los últimos años, por los datos que sugieren la ocultación continuada de datos y otras malas prácticas de la multinacional que los ha comercializado. En definitiva, los datos actualmente disponibles demuestran que no deben usarse en la cirugía vertebral, pues son inútiles o contraproducentes, y exponen a los pacientes a riesgos importantes e injustificados (incluyendo, probablemente, un incremento del riesgo de cáncer).⁵⁸³-⁵ ² En qué casos están indicadas De acuerdo con las pruebas científicas más rigurosas: • Los factores de crecimiento óseo no deberían usarse para complementar la artrodesis en el tratamiento de los síndromes mecánicos del raquis.⁵⁸³-⁵ ²

• Actualmente no se puede determinar ninguna indicación clara para las prótesis de disco.¹ , ²³⁸-²³ Son necesarios bastantes más estudios, más rigurosos que los realizados hasta ahora y deseablemente independientes de la industria para determinar si realmente aportan alguna ventaja en algún caso.

• En casos de síndromes mecánicos del raquis, la artrodesis está indicada:

– Para completar una laminectomía en los casos de estenosis espinal sintomática con criterios quirúrgicos debidos a espondilolistesis (véase el punto 2.2.1.2).¹⁴²

– Eventualmente, también puede plantearse en casos excepcionales en los que el dolor atribuido a degeneración discal persiste durante (como mínimo) dos años pese a todos los tratamientos conservadores, y el ejercicio intenso resulta inviable (por ejemplo, por la existencia de otras enfermedades que lo impidan). Incluso en esos casos, solo las recomendaciones internacionales más benévolas

sugieren que se plantee la artrodesis¹², mientras que las más estrictas, simplemente, recomiendan que no se haga.⁴

5.1.13 Fajas, corsés y collarines En qué consisten Son dispositivos que se usan para contribuir a estabilizar la columna y aliviar el trabajo de la musculatura. Las fajas y corsés se usan en la columna dorsal o lumbar, y los collarines en la columna cervical. ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? El uso de corsés, fajas lumbares y collarines cervicales con fines preventivos se menciona en el capítulo 3. Los estudios realizados demuestran que, globalmente, el uso de corsés o fajas lumbares es inútil; ni reduce la aparición de episodios dolorosos ni mejora su evolución (véanse en el punto 3.2.7 «Los corsés y fajas lumbares, y los collarines cervicales»).³⁷ , ⁴⁸ Los collarines cervicales son inútiles en los casos de dolor atribuido a latigazo cervical (véase el punto 2.2.1.6.1).¹ , ² ⁵-² En pacientes con dolor cervical e irradiado al brazo, la suma de fisioterapia y uso de collarín es mejor que no hacer nada, sin que se sepa si esa superioridad se debe a uno de esos dos tratamientos, a su sinergia o a los efectos inespecíficos que conllevan (incluido el placebo). ³ El uso de collarines cervicales y corsés lumbares conlleva la pérdida de coordinación, tono y fuerza muscular. La rapidez con la que ese efecto perjudicial se manifiesta depende de factores individuales (entre los que destaca el estado previo de la musculatura), pero aparece de manera relativamente rápida (en cuestión de pocos días). La faja lumbar tiene un efecto similar, aunque al ser menor el grado de restricción que impone sobre la movilidad y la función muscular también es más lenta la aparición de su efecto perjudicial. No hay datos sobre su coste-efectividad. En qué casos están indicados Puede tener sentido plantear su uso de manera transitoria (y tan breve y puntual como sea posible):

• Durante la recuperación de un aplastamiento vertebral (véase el punto 2.1).

• Tras la cirugía vertebral en los casos concretos en los que, a criterio personal del cirujano, resulte apropiado para acelerar la normalización de la vida cotidiana del paciente, pese a que no hay estudios científicos que respalden su utilidad en esos casos.

• Durante la fase de recuperación de un episodio doloroso del cuello o la espalda, en casos excepcionales en los que el paciente tiene que someterse a situaciones que entrañen un mayor riesgo de que el dolor se intensifique o reaparezca (por ejemplo, viajes largos en posiciones estáticas que conlleven traqueteo o vibración).

• En casos excepcionales de dolor de cuello o espalda, en los que su uso es necesario para que el paciente lleve una vida más normal y activa.

Su uso mantenido puede plantearse de manera excepcional en pacientes en los que resultan indispensables para que puedan hacer una vida normal y que no es viable que hagan ejercicio para desarrollar su musculatura (por ejemplo, ancianos con un mal estado general), pero hay que ser conscientes de que significa «tirar la toalla». Lo ideal es que esas situaciones no lleguen a producirse y conviene recordar que los estudios realizados demuestran que resulta factible mejorar el estado muscular prácticamente a cualquier edad (véase el punto 3.2.3).

5.1.14 Los procedimientos de denervación (rizólisis, IDET y PIRFT) En qué consisten Consisten en destruir los nervios que recogen la sensibilidad de la articulación facetaria o el disco intervertebral a fin de que deje de percibirse el dolor originado en esos tejidos (véanse los puntos 2.2.1.4 y 2.2.1.9). Para destruirlos se pueden usar sustancias químicas o calor producido mediante una corriente eléctrica o radiofrecuencia. ¿Constituyen tratamientos eficaces, seguros, efectivos o coste/efectivos? Los procedimientos de denervación del disco (IDET, por Intra Discal Electrothermal Therapy, o PIRFT, por Percutaneous Intradiscal Radiofrequency Thermocoagulation) han demostrado ser inútiles y no tener más efecto que el placebo.²⁵⁷ La rizólisis también ha demostrado ser inútil,¹², ⁴ , ¹ ⁸ con una excepción muy específica: el dolor cervical en los casos en los que con una sistemática concreta se demuestra que se origina en la articulación facetaria.¹ ⁸ También se puede plantear en casos muy concretos de dolor lumbar atribuido a artrosis facetaria o síndrome facetario, aunque resulta imposible identificar de manera fiable a los pacientes en los que ese es el origen del dolor y globalmente no ha demostrado ser eficaz¹², ⁴ , ¹ ⁸ (véase el punto 2.2.1.4). La rizólisis es relativamente segura, y sus complicaciones (infección o sangrado) son excepcionales. No se ha evaluado el coste-efectividad de ninguno de estos procedimientos. En qué casos están indicados No habiendo demostrado ser eficaces ni efectivos, el IDET y el PIRFT carecen de indicaciones contrastadas.²⁵⁷ La única indicación fundamentada de la rizólisis son los pacientes con dolor cervical en los que, con la sistemática descrita (véase el punto 2.2.1.4), se demuestra que el dolor emana de la articulación zigoapofisaria. Pese a que se

realiza frecuentemente, el conocimiento científico actual no respalda el uso de la rizólisis lumbar ni permite identificar de manera fiable a los pacientes en los que podría resultar eficaz.¹², ⁴ , ¹ ⁸

5.1.15 La acupuntura En qué consiste Los acupuntores tradicionales definen «acupuntura» como la inserción de agujas en puntos de acupuntura, con la intención de curar o mejorar distintos síntomas o afecciones. Los «meridianos» de acupuntura, descritos inicialmente en textos chinos de miles de años de antigüedad, son líneas imaginarias que unen los puntos de acupuntura. Los puntos y meridianos de acupuntura presentan unas características eléctricas y radiactivas distintas de las del resto de la piel; es menor su resistencia («impedancia») al paso de la corriente eléctrica, y, al ser inyectados algunos isótopos radiactivos concretos a una profundidad específica en ellos, se observa su transporte siguiendo un trayecto que coincide con el del meridiano. ⁴- Las pruebas disponibles demuestran que ese transporte no se realiza a través de nervios, vasos sanguíneos ni linfáticos. Actualmente se desconoce cuál es el mecanismo que lo explica, aunque una hipótesis verosímil a la luz de los datos observados es que se produzca mediante un mecanismo electroquímico. ⁴Eso sugiere que los puntos y meridianos de acupuntura cuentan con algún sustrato biológico, pero en el estado actual del conocimiento no permite explicar el efecto terapéutico que se le atribuye a su punción. Por otra parte, otras escuelas de acupuntores (esencialmente occidentales) rechazan el concepto de puntos de acupuntura y meridianos, y consideran como acupuntura la inserción de agujas en cualquier lugar de la piel. ¿Es un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Se han realizado muchos ensayos clínicos para evaluar la eficacia y efectividad de la acupuntura en el tratamiento de las dolencias del cuello y la espalda. Los resultados de los más rigurosos son bastante coincidentes, pero su interpretación es compleja: ⁷ • La acupuntura depara mejores resultados que no hacer nada (por ejemplo, comparada con permanecer en lista de espera para recibir algún tratamiento).

• Tiene un efecto muy similar al de la acupuntura placebo (definida como insertar agujas en cualquier sitio, o pinchar con un mondadientes para simular que se insertan agujas).

• Al comparar su efecto con el de otros tratamientos (como el masaje o la manipulación vertebral) se obtienen resultados inconsistentes (en unos estudios, un tratamiento es mejor que el otro, mientras que en otros es al revés). ⁷

Esas aparentes incongruencias han llevado a que sean contradictorias las conclusiones de distintas revisiones sistemáticas. ⁷- ⁸ Una manera de interpretar los resultados sería que:

• La punción de la piel tiene cierto efecto analgésico que se manifiesta se pinche donde se pinche, y que es similar cuando las agujas se insertan en puntos de acupuntura o en cualquier otro lugar.

• Existe un mecanismo biológico capaz de explicar ese efecto biológico inespecífico, - ¹³ cuya magnitud puede ser similar al obtenido por otros tratamientos. Eso explicaría que la acupuntura fuera mejor que no hacer nada y en algunos ensayos generara un efecto similar al de otros tratamientos.

• A ese efecto biológico se le puede sumar un efecto placebo, cuya intensidad puede variar de un estudio a otro (en función de cuál sea el tratamiento al que se esté comparando, las creencias y expectativas de los pacientes que están participando en el estudio, etcétera). Eso podría explicar la inconsistencia de los resultados cuando se ha comparado con otros tratamientos.

La acupuntura es segura cuando se realiza por personas que sepan dónde no

pinchar (para evitar puncionar nervios o vasos arteriales o venosos importantes). De hecho, se han descrito casos de hemorragia. También es esencial que las agujas sean asépticas (se han descrito casos de transmisión de hepatitis B y sida por usar material no estéril). Los efectos secundarios más habituales son poco importantes; pequeños sangrados o molestias transitorias en el punto de inserción de las agujas. ⁷ Los estudios realizados demuestran que no es coste-efectiva para el tratamiento del dolor de cuello (aumenta el coste sin mejorar el resultado), y que resulta ligeramente más coste-efectiva que no hacer nada para el tratamiento del dolor de espalda. ⁷ Cómo se interpretan estas pruebas y qué se recomienda con esa base varía de un país a otro. Por ejemplo, con esas pruebas el Sistema Nacional de Salud británico ha decidido —a diferencia de los de otros países— cubrir la acupuntura; actualmente permite escoger, a los pacientes en los que ha fracasado el tratamiento habitual, si quieren ser derivados a manipulación vertebral, acupuntura o ejercicio (que es la única de esas opciones respaldada por pruebas científicas de efectividad, pero que muchos pacientes no pueden o quieren aplicar).³⁴ El argumento plantea que, como para el tratamiento del dolor de espalda se usan procedimientos más agresivos y caros que tampoco cuentan con un respaldo científico sólido, como la artrodesis en los casos de dolor atribuido a degeneración discal (véase el punto 5.1.12.4), puestos a invertir dinero procedente de los impuestos en tecnologías carentes de fundamento científico, tiene sentido que sea el propio paciente/contribuyente quien las escoja. Personalmente, considero que no resulta apropiado aplicar a los pacientes tecnologías que no han demostrado ser eficaces y efectivas, y que resulta éticamente inaceptable financiarlas con fondos públicos. Si el objetivo esencial es reducir los costes, escogiendo entre las técnicas carentes de fundamento científico aquellas que sean más baratas, sería preferible invitar a los pacientes a que se apretaran la piel donde quisieran con un mondadientes; eso ahorraría los costes asociados con la formación, el tiempo del terapeuta, las instalaciones y el material necesarios para aplicar la acupuntura, y las pruebas disponibles demuestran que los resultados serían los mismos. ⁷, ¹⁴- ¹⁵ En qué casos está indicada No habiendo demostrado ser eficaz para el tratamiento de las dolencias del

cuello y la espalda, ⁷ carece de indicación.

5.1.16 La ozonoterapia En qué consiste En inyectar ozono (O3), una forma químicamente inestable del oxígeno (O2). A partir del momento en el que se sintetiza, el ozono se va transformando en oxígeno, por lo que realmente se inyecta al paciente una combinación de oxígeno y ozono. Se ha propuesto que el ozono podría tener un efecto químico sobre los componentes del núcleo pulposo del disco (los proteoglicanos), que en definitiva llevaría a su deshidratación y sustitución por tejido fibroso, abocando a una pérdida de volumen del núcleo (y de su parte herniada) (véase el punto 2.2.1.1). ¹ Además, se afirma que puede tener un efecto analgésico y antiinflamatorio directo. ¹ Con esa hipótesis, el ozono comenzó infiltrándose dentro del disco en casos de hernia discal sintomática, con el fin de destruirlo (discólisis por ozono), reducir su volumen y aliviar la compresión que causaba sobre la raíz nerviosa. ¹⁷ Sin embargo, al poco tiempo comenzó a infiltrarse dentro de la musculatura en pacientes con dolor no causado por hernia discal. ¹⁸ ¿Es un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Se han hecho algunos estudios que sugieren que podría ser efectivo en casos de hernia discal sintomática o de dolor lumbar asociado a protrusión discal. ¹⁷- ¹⁸ Sin embargo, los métodos que se han usado son tan poco rigurosos que, por su escasa fiabilidad, sus resultados son irrelevantes.¹ Se ha informado de casos de infección tras la infiltración de ozono, incluyendo alguno en el que deparó la muerte por septicemia del paciente. ¹ Como esta tecnología no está sujeta a mecanismos de vigilancia y seguimiento, es imposible determinar la frecuencia de estos incidentes. Sin embargo, el ozono en sí mismo tiene propiedades desinfectantes, ² por lo que el riesgo debería ser bajo. Su coste-efectividad es desconocido. En qué casos está indicada

La ozonoterapia fue promovida comercialmente de una manera muy agresiva, por lo que su uso se extendió rápidamente sin hacer estudios que determinaran si era eficaz o efectiva. Al principio su uso se restringía a casos de hernia discal sintomática, pero actualmente se usa en prácticamente cualquier tipo de dolor de espalda, según el criterio personal del médico que la aplica. Sin embargo, al carecer de pruebas científicas sólidas sobre su eficacia o efectividad, actualmente resulta imposible determinar en qué casos podría estar indicado su uso.

5.1.17 La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) En qué consiste En aplicar una corriente eléctrica de intensidad suficiente para activar unas fibras nerviosas presentes en la piel (fibras Aβ), sin excitar las que transmiten el dolor (Aδ-C). La activación de las fibras Aβ estimula unas neuronas de la médula que liberan encefalinas. Al fijarse a los receptores de las neuronas que en la médula transmiten el dolor, las encefalinas las desactivan, con lo que se dificulta o impide la transmisión del dolor. - ¹³ La TENS estimula las fibras Aβ de toda la zona en la que se aplica de manera menos específica, intensa y duradera de lo que sucede en una intervención neurorreflejoterápica (véase el punto 5.1.5); eso puede explicar que, aunque el mecanismo de acción sea similar, las pruebas científicas demuestren que su efecto no lo es. ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? En el caso del dolor de cuello los estudios realizados han demostrado que la TENS tiene más efecto que un procedimiento placebo, aunque la duración de su efecto es muy breve (poco más que la de la propia estimulación) y su magnitud es muy pequeña. No se conoce su efectividad (es decir, si resulta más efectivo que algún otro tratamiento, o si en adición a algún otro tratamiento mejora los resultados). ²¹ En el caso del dolor de espalda la situación es parecida, aunque las pruebas sobre su eficacia tampoco son concluyentes. ²² La TENS es un procedimiento seguro del que no se conocen efectos secundarios relevantes. Su coste-efectividad es desconocida. ²¹- ²² En qué casos está indicado No hay fundamento científico para definir sólidamente los casos concretos en los que está indicada. Actualmente existen aparatos de TENS baratos que el paciente puede comprar y

tener en su casa con el fin de aplicárselo a sí mismo buscando una analgesia que, aunque leve y transitoria, puede repetir tan a menudo como quiera. Aunque no existen pruebas sobre su efectividad, y las disponibles sobre su eficacia son endebles, carece de efectos secundarios de consideración. Se usa más habitualmente en casos crónicos de dolor de cuello o espalda en los que no hay dolor irradiado. Los servicios de rehabilitación suelen prestar un aparato a los pacientes para que lo prueben unos días y determinen si el eventual alivio que depara en su caso justifica su compra.

5.1.18 El láser de baja energía En qué consiste El láser es un haz concentrado de fotones. El láser de alta energía se usa como una forma de bisturí, y es capaz de destruir o cauterizar tejido. El láser de baja energía carece de ese efecto destructivo; consiste en emitir fotones, con una energía y frecuencia determinadas, con el fin de que penetren en los tejidos y sean absorbidos por las células. Se recomienda que se aplique en sesiones diarias durante dos semanas, o a días alternos durante 3-4 semanas. Estudios de laboratorio demuestran que tiene un efecto antiinflamatorio y analgésico, además de acelerar la reparación de los tejidos. ²³- ²⁴ Esos efectos son independientes del calor que puede generar. Ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de varias formas de tendinitis, lo que ha sugerido que también podría serlo en algunos casos de dolor de cuello o espalda. ²⁵ ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Actualmente, hay pruebas que demuestran que obtiene mejores resultados que un procedimiento placebo (la aplicación del aparato sin que emita el haz) en casos del cuello y de la espalda. ² - ²⁸ Son menos claras las pruebas sobre lo que aporta frente a (o además de) otros tratamientos y sobre la magnitud de su efecto. ² - ²⁸ Es un procedimiento seguro; el único efecto secundario que se ha detectado es un aumento transitorio del dolor. Su coste-efectividad es desconocido. En qué casos está indicado En casos de dolor de cuello y espalda debido a síndrome inespecífico (véase el punto 2.2.2), ² - ²⁷ aunque un estudio sugiere que puede ser eficaz como tratamiento coadyuvante en las hernias discales lumbares. ²⁸ Los estudios realizados no permiten afinar más su indicación.

5.1.19 La vibroterapia (ultrasonidos y vibraciones) En qué consiste Para el tratamiento del dolor de cuello y espalda se usan dos tipos de vibraciones mecánicas. Cuando la frecuencia de la vibración está por encima de los 20 000 ciclos por segundo, genera calor y se denomina «ultrasonidos». Cuando es inferior a 250, transmite una presión oscilatoria (vibración) y se suele denominar «vibroterapia». Se ha propuesto que los ultrasonidos podrían mejorar el riego sanguíneo y el metabolismo local, además de incrementar la flexibilidad del tejido conectivo, reducir la rigidez y mejorar la movilidad. ² ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? Las pruebas científicas disponibles no respaldan la eficacia, efectividad ni coste/efectividad de los ultrasonidos ni la vibroterapia para el tratamiento de las dolencias del cuello o la espalda. ³ En qué casos está indicada Dadas las pruebas científicas existentes, carecen de indicación en el tratamiento de estas dolencias.

5.1.20 Los infrarrojos y la onda corta En qué consisten Ambos procedimientos producen calor, que se asume que puede penetrar más profundamente en los tejidos que la aplicación local de una fuente de calor (véase el punto 5.1.2). ¿Constituyen un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? No hay ninguna prueba científica de que sean eficaces, efectivos o costeefectivos para el tratamiento de las dolencias del cuello o la espalda.⁴ En qué casos están indicados Careciendo de pruebas sobre su eficacia o efectividad, resulta imposible definir en qué casos están indicados. Si en algún momento se considera que puede ser conveniente aplicar calor, resulta más práctico que el propio paciente use una manta eléctrica. Obviamente, esa opción resulta más cómoda y barata, y además cuenta con mayor respaldo científico (véase el punto 5.1.2).

5.1.21 Otras formas de electroterapia (magnetoterapia, corrientes galvánicas o interferenciales, iontoforesis y estimulación eléctrica muscular) En qué consisten Consisten en aplicar distintas formas de corrientes eléctricas o campos magnéticos (constantes o pulsados) con el objetivo de mejorar el dolor. En la iontoforesis, la corriente eléctrica se aplica con la esperanza de mejorar la absorción de ciertos productos (como sustancias antiinflamatorias) a través de la piel. En la estimulación eléctrica muscular, se aplican corrientes eléctricas que son capaces de provocar la contracción muscular, esperando que eso genere un efecto analgésico. ¿Constituyen tratamientos eficaces, seguros, efectivos o coste/efectivos? Ninguna de esas formas de tratamiento ha demostrado tener efecto en los pacientes con dolencias del cuello o la espalda.⁴ , ²¹, ³¹ En qué casos están indicados Careciendo de pruebas sobre su eventual eficacia o efectividad, resulta imposible definir en qué casos están indicados.

5.1.22 La manipulación y movilización vertebral En qué consisten La manipulación vertebral se describe en el capítulo 3. Antiguamente se creía que podría «recolocar» las vértebras en su lugar. Hoy día se sabe que eso es un error, y se ha demostrado que se obtiene el mismo efecto se manipule el nivel que se manipule (es decir, aunque no sea una articulación del segmento en el que se origina el dolor). ³² Actualmente se plantea que, si tuviera un efecto, podría deberse a la modulación de los mecanismos neurológicos que integran la sensibilidad y el dolor. ³³- ³⁵ La movilización consiste en mover una articulación a lo largo de todo el recorrido articular por la acción del médico o fisioterapeuta sin que el paciente haga fuerza. Con ello se pretende estirar la musculatura y los elementos articulares, lo que se asume que puede reducir la contractura muscular. ¿Constituyen tratamientos eficaces, seguros, efectivos o coste/efectivos? Los estudios realizados demuestran que la manipulación vertebral es inútil para el tratamiento de las dolencias de la espalda tanto entre los pacientes en general⁴⁵ , ⁵ ⁴-⁵ ⁵ como específicamente entre las embarazadas.⁴³⁴ Para el tratamiento del dolor cervical podría tener un efecto nimio y a muy corto plazo, que no sería distinto del de movilizar el cuello.⁵ En qué casos están indicadas Careciendo de pruebas sobre su eventual eficacia o efectividad, resulta imposible definir en qué casos están indicadas.

5.1.23 La tracción (cervical o lumbar) y la descompresión axial En qué consisten En «estirar» la columna, como si se quisiera separar las vértebras. Con ello se pretende estirar la musculatura, asumiendo que eso contribuye a relajarla. Algunos terapeutas también afirman que, al estar fuertemente fijada la envuelta del disco a las vértebras entre las que se sitúa, al aplicar esa fuerza se crea una presión negativa en el interior del disco que, en el caso de una hernia discal, podría contribuir a reabsorber el material discal herniado. Sin embargo, esta última hipótesis queda por demostrar, y los fenómenos que desencadenan y mantienen una contractura muscular son más complejos; el simple hecho de estirar un músculo no necesariamente elimina su contractura. De hecho, puede empeorarla. Tradicionalmente, la tracción se realizaba aplicando fuerza o peso durante un período relativamente prolongado. En los últimos años han aparecido mecanismos más sofisticados, como la descompresión axial, en el que la descompresión se realiza por una máquina que calcula la fuerza a aplicar en función de diversos parámetros del paciente (peso, altura, etcétera). ³ - ³⁷ ¿Constituyen tratamientos eficaces, seguros, efectivos o coste/efectivos? La tracción cervical y lumbar carecen de pruebas que sugieran que resultan eficaces o efectivas.¹², ⁴ , ²⁸⁵, ³ , ³⁸- ³ En el caso de la descompresión axial, su agresiva promoción comercial se ha basado en un solo estudio que fue diseñado para determinar si era factible hacer un verdadero ensayo clínico con ese fin, ³⁷ y cuyos métodos son insuficientemente rigurosos como para extraer conclusiones fiables. ⁴ El efecto secundario más frecuente es el empeoramiento del dolor (no siempre transitorio) y, especialmente, la aparición de dolor irradiado en pacientes que previamente no lo tenían (especialmente en el caso de la aparición de dolor irradiado al brazo en pacientes que previamente solo tenían dolor en el cuello).

En qué casos están indicadas Careciendo de pruebas sobre su eventual eficacia o efectividad, resulta imposible definir en qué casos podría estar indicada la tracción.

5.1.24 La proloterapia o terapia esclerosante En qué consiste En inyectar repetidamente unas sustancias irritantes en los tendones y ligamentos intervertebrales, esencialmente en la columna lumbar. El objetivo es provocar una respuesta inflamatoria que, en teoría, lleve a la fibrosis y endurecimiento de esos ligamentos, con la esperanza de reducir la inestabilidad de la articulación y, consiguientemente, mejorar el dolor y el grado de actividad ⁴¹ ¿Constituye un tratamiento eficaz, seguro, efectivo o coste/efectivo? No. Los estudios realizados demuestran que no tiene más efecto que el placebo (definido como la inyección de suero salino u otros productos inertes), y tampoco demuestran su efectividad. ⁴¹ Ningún estudio ha evaluado su costeefectividad. ⁴¹ El efecto secundario más común es el dolor subsiguiente a la inyección de la sustancia irritante. A veces también se ha reportado dolor de cabeza (sugestivo de que en esos casos se pincharon involuntariamente las meninges). En qué casos está indicada Careciendo de pruebas sobre su eventual eficacia o efectividad, resulta imposible definir en qué casos podría estar indicada.

5.2 PAUTA DE TRATAMIENTO RECOMENDADA La mayoría de los episodios de dolencias del cuello o la espalda se resuelven espontáneamente en menos de 14 días; en esa fase, aplicar tratamientos innecesariamente agresivos empeora su pronóstico.², ⁴ Por el contrario, en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes el dolor dura más de 90 días y se convierte en crónico:³ ², ⁴² en esa fase, ya no tiende a mejorar espontáneamente y su tratamiento es más difícil.², ¹², ⁴ A partir del momento en el que el dolor dura más de 14 días, comienza a aumentar considerablemente el riesgo de que llegue a convertirse en crónico;³⁴¹ a partir de ese momento se le considera subagudo y ya conviene pasar a otro escalón terapéutico para intentar resolverlo cuanto antes.¹², ³⁴, ⁴ Por eso se han intentado organizar esquemas de tratamiento por fases, de manera que los procedimientos que han demostrado ser eficaces y efectivos se combinen de manera que las tecnologías más agresivas se reserven para los casos en los que previamente han fracasado otras más seguras. En general, las distintas recomendaciones son bastante coincidentes.¹², ³⁴, ³ -⁴¹, ⁸² Con esa base la pauta de tratamiento se resume en el siguiente esquema:

6 CLAVES PAR RECIBIR LA MEJOR ASISTENCIA MÉDICA SIN SER VÍCTIMA DEL MÁRQUETIN SANITARIO

Más del 80 por ciento de la población general tiene dolor de espalda alguna vez en su vida,¹, ⁴ y algo más del 70 por ciento dolor de cuello; ⁴³- ⁴⁴ prácticamente todos los humanos han tenido uno u otro tipo de dolor, o conocen personas que los han sufrido. Por eso esas dolencias representan un campo comercialmente muy atractivo para todo tipo de productos milagro, desde la almohada maravillosa que evitará el dolor hasta la pulsera mágica que lo resolverá. Si el producto es más sofisticado y lo comercializa la industria sanitaria, los médicos también podemos ser víctimas de campañas de márquetin diseñadas de espaldas al interés de los pacientes.⁵ ³ De hecho, durante años hemos prescrito tratamientos de cuya eficacia estábamos convencidos, pero que al evaluarse han resultado ser inútiles o contraproducentes. Los que carecían de interés comercial se han erradicado con relativa rapidez, como el reposo en cama,², ³⁷ pero los que generan ingresos sustanciales, como los factores de crecimiento óseo, siguen promocionándose incluso cuando ya se ha comprobado que son inútiles y peligrosos (véase el punto 5.1.12.4).⁵⁸³-⁵ ⁴, ⁴⁵ El objetivo de la asistencia sanitaria es que cada paciente reciba la tecnología más apropiada para su caso concreto; el comercial, que se venda tanto como sea posible. No siempre ambos objetivos son compatibles. Los tratamientos inútiles entrañan perjuicios, costes y riesgos innecesarios. Por ejemplo, los muertos por meningitis causadas por hongos, a raíz de las infiltraciones epidurales que les realizaron con una partida de corticoides infectada, ⁴ no se deben solo a un accidente en el proceso de fabricación; esas infiltraciones se realizaron por un dolor lumbar para cuyo tratamiento ya se había demostrado que resultaban ineficaces, y no hubieran tenido que prescribirse (véase el punto 5.1.11). Son muertes gratuitas e injustificables que jamás deberían haberse producido. ⁴⁷ A estos hechos probablemente no sea ajena la presión comercial de la industria sanitaria y su capacidad para influir en las decisiones de las autoridades sanitarias, sesgar la información que nos llega a los médicos y generar incentivos económicos.⁵⁵-⁵ , ²⁴ -²⁵ , ⁵¹⁸, ⁵²⁷, ⁵⁸³-⁵ ⁴, ², ⁴⁵, ⁴⁸La iatrogenia consiste en los perjuicios que sufren los pacientes a consecuencia de medidas adoptadas para ayudarles. Conviene disponer de algunas claves para

reducir el riesgo de sufrirla inútilmente.

6.1 QUE ALGO SE ESTÉ APLICANDO NO SIGNIFICA QUE SEA EFICAZ O SEGURO, NI QUE ME CONVENGA Muchos tratamientos, pero muy pocos comprobados Se han desarrollado muchos tratamientos con la intención de mejorar las dolencias del cuello y la espalda. Pero lo verdaderamente importante no son las intenciones, sino los resultados. Por eso, lo fundamental son las pruebas que demuestran científicamente si un tratamiento resulta eficaz, seguro, efectivo y eficiente. Si existen, los médicos podemos recomendarlo con fundamento. Si no, solo nos podemos basar en nuestras opiniones o percepciones, que son tan poco fiables como las de los demás y muchas veces han causado perjuicios innecesarios a los pacientes (véase el punto 7.2). Desgraciadamente, en el campo de las dolencias del cuello y la espalda muy pocos tratamientos han sido evaluados de manera rigurosa y completa, determinando su eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia (véase el capítulo 7), y solo uno está sometido en el Sistema Nacional de Salud a mecanismos de vigilancia que monitorizan los resultados que obtiene en la práctica cotidiana (véase el punto 5.1.5). Ni la disponibilidad de un tratamiento ni su cobertura con fondos públicos son una garantía La mayoría de la población cree que cuentan con mayor garantía los tratamientos que se aplican en el Sistema Nacional de Salud con cargo a fondos públicos, pues significa que «alguien» ha comprobado que son efectivos, eficientes y seguros. Pero eso es simplemente falso. La industria sanitaria puede lograr que un tratamiento se difunda rápida y extensamente aunque no existan pruebas científicas válidas sobre su eficacia o seguridad, o incluso cuando las disponibles demuestran su ineficacia. Sucede habitualmente, y a menudo con consecuencias lamentables para los pacientes (véase el capítulo 7).⁵⁵, ⁵ , ²⁴ -²⁵ , ⁵¹⁸, ⁵²⁷, ⁵⁸³-⁵ ⁴, ⁴⁵, ², ⁴⁸-

Además, la decisión de usar una tecnología en el Sistema Nacional de Salud y costearla con fondos públicos no siempre se basa en un análisis riguroso de las pruebas científicas. De hecho, incluso en época de crisis económica se están pagando tecnologías inútiles con nuestros impuestos, mientras que no se usan otras que han demostrado ser efectivas y generan un ahorro neto al erario público (véase el capítulo 7).¹², ³ -⁴ , ¹ ⁸, ¹¹ , ¹ -¹ ¹, ⁵¹¹, ⁵⁵³-⁵ , ³¹, ⁵² Tampoco el hecho de que un tratamiento lleve aplicándose muchos años significa nada Los médicos queremos ayudar eficazmente a nuestros pacientes, y la inmensa mayoría confiamos en la utilidad de los tratamientos que prescribimos. Pero resulta tremendamente fácil engañarnos; la mayoría nos dedicamos esencialmente a atender pacientes y no estamos familiarizados con los múltiples y sutiles aspectos metodológicos que permiten sesgar un estudio. Los que hemos querido dedicarnos a investigar hemos tenido que adquirir esos conocimientos después de haber terminado nuestra carrera; en la facultad no se nos enseñaron porque no se consideran indispensables para ejercer una labor meramente asistencial. De hecho, incluso entre los clínicos excelentes y más prestigiosos, muy pocos disponen de conocimientos metodológicos suficientes como para contar con producción científica que haya sido refrendada internacionalmente. ⁷ Saben tratar muy bien a los pacientes de acuerdo con las pautas que han aprendido, pero no analizar la calidad metodológica de los estudios en los que esas pautas deberían basarse. De hecho, un clínico no es un científico; es un excelente técnico que aplica los resultados de la investigación, pero que no tiene por qué saber nada sobre sus métodos, del mismo modo que un excelente conductor no necesita ser un investigador en química energética para seleccionar el combustible que usa; simplemente confía en las recomendaciones del fabricante. Por eso, para la industria es relativamente fácil obtener de los médicos con labores esencialmente asistenciales «consensos generalizados» sobre la eficacia de un procedimiento. Basta con convencerlos de las bondades de sus productos diciendo cómo podría explicarse su efecto (aunque este efecto no exista o resulte irrelevante), impresionar a los más influyentes con unos datos que se presentan como científicos (aunque estén sesgados o realmente no signifiquen nada), decirles lo que quieren oír, contratarlos para dar charlas o conferencias, implicarlos en artículos realmente escritos por sus empleados, financiar estudios

engañosos diseñados para promocionar sus productos ocultando datos contrarios a sus intereses comerciales, incentivar la prescripción de sus tecnologías, o usar cualquiera de las demás estrategias mercadotécnicas que se aplican habitualmente.²⁴ -²⁵ , ⁵⁸³-⁵⁸⁵-⁵⁸ , ⁵ ¹, ⁵ ³, ⁴⁵, ⁴⁸- ⁴, Obviamente, esto no descarta que existan empresas sanitarias modélicas, ni cuestiona los irables avances que la industria sanitaria ha logrado y han mejorado espectacularmente la cantidad y calidad de vida de muchos pacientes. Sin embargo, algunas empresas incurren repetidamente en esas malas prácticas, lo que sugiere que las medidas adoptadas para desincentivarlas no resultan suficientemente disuasorias.⁵⁸³-⁵⁸⁴, ⁵ ³, ⁴⁵, ⁴⁸- ⁵³, ⁵ Además, la propia práctica carente de fundamento científico tiende a perpetuarse y reforzarse a sí misma. Cuando un médico ha estado aplicando un tratamiento durante años, convencido de que era efectivo, le es muy difícil asumir que realmente no lo es y que durante años ha estado perjudicando a sus pacientes o exponiéndolos a molestias y riesgos innecesarios. La tentación de negar la evidencia y «matar al mensajero» es irracional, pero muy fuerte. Es verdad que a veces la industria la refuerza con incentivos económicos ilícitos a fin de mantener la prescripción de tratamientos inapropiados,⁵⁸³, ⁴ , ⁵ , , ⁴, - ⁷ pero estoy convencido de que en la mayoría de los casos la motivación no es económica, sino psicológica; rectificar le obligaría al médico en cuestión a asumir que durante años ha estado equivocado y realmente no ha ayudado a sus pacientes como hubiera deseado. Sin embargo, obviamente, engañarse a sí mismo y seguir perjudicando a sus pacientes —ahora ya sin poder alegar ignorancia— no es una manera aceptable de negar la realidad. Es mejor asumir que el progreso científico-técnico va a modificar constantemente la práctica clínica para mejorarla, por lo que lo reprochable no es haber aplicado un tratamiento cuando había motivos para creer que era eficaz, sino seguir aplicándolo cuando se ha demostrado que no lo es o resulta perjudicial. Pero los médicos también somos humanos y nuestros comportamientos no siempre son racionales. No obstante, creo que es exigible que lo sean cuando afectan a la salud de terceros. En definitiva, no es sensato que un paciente utilice como garantía de la idoneidad de un tratamiento el hecho de que «alguien» permita su uso, se esté aplicando en la sanidad pública o privada, o que «muchos médicos» lleven «muchos años» prescribiéndolo. Tampoco el que vea publicidad que parezca estar diseñada pensando en su caso específico (si su caso es frecuente, resulta

probable que así sea), o el que un amigo (cargado de buena intención) le comente cuánto mejoró «mientras» lo usó (lo que no significa necesariamente que fuera «gracias» a ello). Es conveniente utilizar otros mecanismos más sólidos. Con ese fin, puede: • Recopilar las pruebas científicas que fundamentan el tratamiento que le recomiendan, o indagar si le conviene.

• Usar mecanismos propios de la decisión médica compartida.

• Ser atendido por entidades sanitarias que aplican métodos que hacen más probable que las recomendaciones que formulen sus médicos sean las más apropiadas.

6.2 CÓMO SABER SI LO QUE ME RECOMIENDAN ME CONVIENE Cuando los médicos recomendamos un tratamiento a un paciente es porque creemos que es el que resulta más apropiado en su caso concreto. Pero quien realmente recibe el tratamiento es el paciente, y nuestras asunciones y prioridades no tienen por qué ser las mismas que las suyas; un paciente puede percibir como irrelevantes unos efectos secundarios que para otro resultan inaceptables. Por eso, a los médicos no nos molesta que nuestros pacientes se aseguren de que lo que creemos que es mejor para ellos realmente les merece la pena. En nuestro país, muchos pacientes se ponen ciegamente en manos de sus médicos por la confianza que les inspira y la calidad humana que perciben; con ese enfoque, preguntar puede interpretarse como falta de fe. Obviamente, un médico merece una enorme confianza por el simple hecho de serlo y estar autorizado a ejercer la profesión. Pero, aun así, es conveniente que el paciente compruebe la idoneidad de los consejos que recibe, buscando la información pertinente por sí mismo, preguntando al médico que se los ha dado, o pidiendo una segunda opinión. La única excepción son las situaciones urgentes, en las que las consecuencias de retrasar el tratamiento prescrito serían peores que cualquier riesgo inherente a él. Afortunadamente, en el caso de las dolencias del cuello y la espalda esto solo ocurre en el síndrome de la cola de caballo, que afecta a siete de cada 100 000 casos, y los signos y síntomas que causan hacen bastante fácil saber cuándo se puede estar en esa situación (véase, en el punto 2.2.1.1, «Síndrome de la cola de caballo»).

6.2.1 Buscar la información por sí mismo Si dispone de conocimientos científicos y sanitarios, puede recurrir a bases informatizadas de estudios médicos. Si no es así, es cauto y está dispuesto a asumir riesgos, a Internet. • La base informatizada más comúnmente utilizada es «Medline», ofrecida gratuitamente por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), y en la que se pueden usar palabras clave —en inglés— para seleccionar los estudios científicos de interés. Una vez seleccionados esos estudios (la mayoría de los cuales estarán publicados en inglés), se pueden obtener de las revistas científicas que los publicaron o de una biblioteca médica. Después es necesario tener los conocimientos metodológicos necesarios para valorar el rigor de cada uno de ellos, estudiarlos, analizar si se aplican a su caso concreto y compendiar sus resultados. Este es el mecanismo óptimo, pero requiere tener formación sanitaria y conocimientos en metodología de la investigación, por lo que en la práctica solo suele ser adecuado para los profesionales.

• Internet es una fuente peligrosa de información sanitaria:

– En general, la información disponible en la Red sobre dolencias del cuello y la espalda es de muy baja calidad y está sesgada por intereses comerciales, de manera que suele resultar engañosa.²⁸², ³ ⁴

– Conviene tener en cuenta que la información emanada de estudios realizados en laboratorio resulta irrelevante mientras estudios clínicos rigurosos no hayan comprobado la valía de sus conclusiones. El descubrimiento revolucionario que permitiría mejorar el tratamiento o «abre la puerta a que en el futuro» eso suceda suele ser un engañabobos. Habitualmente es un recurso literario pensado para generar falsas expectativas (a los pacientes o a los inversores en acciones de empresas sanitarias) sin incurrir en responsabilidades legales (véase el capítulo

7).

– Algunas entradas en blogs y foros pueden ser sinceras, veraces y fundamentadas, pero es imposible saberlo, y muchas corresponden a comentarios personales o anecdóticos que ni son representativos ni resultan fiables.

– Aunque existen esfuerzos irables por parte de entidades científicas o académicas por mostrar información fiable en Internet, sus páginas web representan la aguja en el pajar y no suelen pagar para figurar en los primeros puestos de los buscadores, por lo que no siempre son las más fáciles de encontrar ni las más tecnológicamente atractivas.

– La Fundación Health On the Net (HON) es una entidad acreditada por las Naciones Unidas para certificar las páginas web que incluyen información sanitaria fiable y transparente. Otorga el sello HONcode a las páginas web que cumplen con los criterios éticos de transparencia y rigor que ha definido (www.hon.ch). Las páginas acreditadas con ese sello muestran información más veraz que las que carecen de él.²⁸² Así, si se decide a recurrir a Internet como fuente de información sanitaria, conviene centrarse en las páginas que lo muestran, o usar ese criterio para buscarlas. Cuidado: no es lo mismo que una página web afirme que «suscribe los criterios HONcode» (lo que no significa que los aplique) que mostrar el sello que demuestra que los cumple. E incluso así, aunque ese sello represente un aval, no significa necesariamente que toda la información sea válida ni aplicable a su caso concreto.²⁸²

La alternativa a buscar la información por sí mismo es recabarla de un profesional; con ese fin se pueden hacer unas preguntas concretas al médico o pedir una segunda opinión.

6.2.2 Las preguntas apropiadas al médico que recomienda una prueba diagnóstica o un tratamiento Incluso los pacientes de mayor nivel académico temen que, si preguntan demasiado, el médico los catalogue como pacientes conflictivos o se enfade por ver cuestionada su autoridad. ⁷¹ Realmente, si las preguntas son concretas (para no conllevar la pérdida innecesaria de un tiempo habitualmente limitado), sensatas y se formulan correctamente, el médico no tiene motivo para tomárselo mal, sino todo lo contrario; cuanto mejor entienda el paciente su situación, alternativas y riesgos, más copartícipe podrá ser de la solución y sus consecuencias. Así, se han definido tres preguntas nada ofensivas que resulta recomendable que el paciente plantee cuando su médico le recomienda un tratamiento. Estas preguntas son: ⁷² • En mi situación, ¿qué opciones de tratamiento tengo?

• ¿Qué beneficios y qué riesgos son esperables de cada una de esas opciones?

• ¿Cuán probables son esos beneficios y esos riesgos?

Cuando la recomendación se refiere a realizar una prueba diagnóstica, recomiendo hacer estas tres:

• ¿Cómo cambiará mi tratamiento o mi pronóstico en función del resultado de esta prueba?

• ¿Qué riesgos o molestias conlleva?

• ¿Cuán probables son esos riesgos?

Personalmente, en los casos apropiados sugeriría que quienes disponen de conocimientos metodológicos valoraran añadir dos preguntas más:

• ¿Qué parte de esta información se basa en estudios científicos publicados y cuál en su propia experiencia personal?

• ¿Le importaría darme esos estudios científicos o sus referencias bibliográficas para que pudiera estudiar mejor mi situación y alternativas sin hacerle perder su tiempo?

Estas últimas dos preguntas tienen dos matices:

• No tienen mucho sentido en atención primaria, donde el médico suele tener (todavía) menos tiempo y no se le puede pedir a quien atiende a pacientes con todo tipo de enfermedades que disponga de todos los estudios que son pertinentes para cada una de ellas.

• Obviamente, tampoco se puede esperar que el especialista siempre tenga a mano los estudios para dárselos en ese mismo momento. No obstante, teniendo en cuenta que ese debe ser el fundamento en el que base sus respuestas, tiene que poder hacérselas llegar en un plazo razonable.

6.2.3 Pedir una segunda opinión si se plantean tratamientos agresivos en situaciones no urgentes Cuándo pedirla Conceptualmente, en el campo de las dolencias del cuello y la espalda conviene pedir una segunda opinión en todos los casos, excepto en el único que requiere cirugía urgente (el síndrome de la cola de caballo, véase el punto 2.2.1.1). En la práctica, es menos necesario cuando el o los tratamientos planteados carecen de coste, efectos secundarios o riesgos de consideración. Pero resulta conveniente cuando no son inocuos, importante cuando son agresivos e indispensable cuando son irreversibles, como la cirugía. Salvo en el caso del síndrome de la cola de caballo, es mejor soportar un retraso de unos días en recibir el tratamiento adecuado que vivir años con las secuelas de uno que era innecesario. Cómo pedirla Lo mejor es que el paciente le diga clara y abiertamente a su médico que quiere pedir una segunda opinión; guardarlo en secreto puede minar su relación de confianza, impide contrastar la segunda opinión y suele acabar perjudicando al paciente. Si se plantea de manera educada, sensata y no insultante, nadie debe sentirse ofendido; ningún médico que haya formulado una recomendación honrada y con fundamento científico se siente incómodo porque otro colega tenga ocasión de opinar al respecto (siempre y cuando también lo haga fundadamente). Eso permite debatir puntos de vista distintos sobre la interpretación de las pruebas científicas que resultan relevantes en el caso concreto del paciente, y valorar cuál es la mejor manera de aplicarlas teniendo en cuenta sus circunstancias personales y clínicas. A los médicos eso no nos resulta ofensivo ni desagradable, sino enriquecedor. Y para los pacientes es tranquilizador, útil y conveniente para fundamentar una decisión que es importante y puede resultar irreversible. Por eso, si un médico reacciona agresivamente cuando su paciente le plantea respetuosa y educadamente que quiere pedir una segunda opinión médica, le está ratificando que resulta especialmente conveniente hacerlo.

A quién pedirla A mi manera de ver, lo óptimo es que el médico al que se le pida una segunda opinión cumpla los siguientes requisitos: • No esté vinculado al que ha dado la opinión previa ni trabaje en su misma entidad. Eso contribuye a su imparcialidad y evita tensiones innecesarias.

• Acepte que tiene que limitarse a valorar la situación y las alternativas. Conviene que sepa que solo se le está pidiendo una opinión fundamentada con respecto a la conveniencia de aplicar o no un tratamiento determinado, pero que, sea cual sea la decisión final, no será él quien lo aplique. Eso refuerza su imparcialidad y facilita que asuma el papel de asesor que se le pide.

• Esté dispuesto a aportar al paciente no solo su opinión, sino también los estudios científicos en los que la basa, y a plasmar su recomendación por escrito. Eso facilita cotejar distintas opiniones.

• Sea, además de un profesional con ejercicio clínico (es decir, que atienda pacientes), un investigador con producción científica en el campo en el que va a opinar. Eso hace más probable que sus conocimientos en esa área estén actualizados y se fundamenten en datos sólidos. Identificar la producción científica de cualquier investigador es relativamente fácil.

– Una opción, que requiere esfuerzo, pero permite acotar la búsqueda específicamente al campo que interesa en cada caso, es buscarla por sí mismo en bases informatizadas de datos médicos, por ejemplo Medline (véase el punto 6.2.1), combinando el apellido del médico con las palabras clave (en inglés) relativas a su dolencia, el tratamiento y el tipo de estudio más apropiado.

* Para evitar confundir a profesionales con el mismo apellido, conviene fijarse en las iniciales de sus nombres de pila o, en el caso de los que trabajan en nuestro país, añadir la palabra «Spain» a la búsqueda, aunque eso puede impedir la detección de algunos de los estudios en los que haya participado.

* Las palabras clave más comunes en el campo de las dolencias del cuello y la espalda son «neck pain» y «back pain», pero otras muchas son apropiadas para afecciones concretas («spinal stenosis», «disc» —o «disk»— «herniation», etcétera).

* Para una segunda opinión sobre un tratamiento, conviene que quien la formule haya participado en alguna revisión sistemática (systematic review), ensayo clínico (clinical trial), o análisis de registro (registry) sobre esa tecnología (véase el capítulo 7). Frente a esos tipos de estudios, los estudios retrospectivos, comentarios, «editoriales», «a propósito de un caso» u otros tipos de estudios son menos trascendentes.

* Tampoco todas las revistas científicas tienen el mismo rigor y fiabilidad, y existen listas que definen la relevancia de cada una en su campo de especialización basándose en distintos índices bibliométricos. El más usado es el «factor de impacto», que se calcula periódicamente y refleja el cociente entre el número de veces que han sido citados los artículos publicados por la revista y el número de artículos científicos que ha publicado (es decir, conceptualmente refleja cuán importantes han sido los artículos que ha publicado para los investigadores en su campo). Cuanto mayor sea el factor de impacto de las revistas científicas en las que haya publicado, más probable es que su trabajo haya sido riguroso y relevante. El factor de impacto de todas las publicaciones científicas se puede consultar en http://www.wok.fecyt.es/jcr/, aunque no está disponible gratuitamente. Las principales publicaciones científicas en el ámbito de las dolencias del cuello y la espalda son Spine (que aparece como Spine [Phila Pa 1976]) y Spine Journal (Spine J).

– Otra opción es cotejar los índices bibliométricos de los posibles investigadores a los que se plantea consultar o cuyas recomendaciones son contradictorias, en Google Académico (http://scholar.google.com/). La consulta es gratuita, pero en esa fuente solo figuran aquellos investigadores que han validado su registro (lo que incluye a la mayoría de los que tienen producción científica internacional), y los datos resumidos que se muestran para cada investigador reflejan el conjunto de su producción científica y no la realizada en un campo específico. Los índices más usados son el número de citaciones (que refleja cuántas veces han sido citados por otros estudios los estudios que ha realizado), el índice i10 (que cuantifica cuántos de sus estudios han sido citados más de 10 veces) y el índice H (que indica cuántos estudios han sido citados un número de veces igual o superior a su valor; un índice de 10 significa que 10 estudios han sido citados como mínimo 10 veces). Para todos esos índices, cuanto más alto sea su valor, mayor ha sido la repercusión de la labor investigadora que reflejan.

– La tercera opción es recurrir a plataformas telemáticas diseñadas expresamente para identificar a los principales investigadores en cada campo. Una de las más usadas, actualmente de uso libre y gratuito, es Expertscape (http://expertscape.com/). Clasifica a los investigadores en función de su campo de especialización (por ejemplo, «back pain» para dolor de espalda), la magnitud de su producción científica en ese campo y el área geográfica en la que trabajan (por ejemplo, todo el mundo —«worldwide»—, continente —«Europe»—, país —«Spain»—, etc.). Por el país en el que trabajan también se puede deducir si hablan un idioma determinado.

La información disponible en las bases informatizadas de datos (Medline, Google Académico o Expertscape) no siempre identifica a los investigadores que, además, son clínicos y atienden pacientes; pueden ser, por ejemplo, epidemiólogos o economistas de la salud. Los artículos científicos (y frecuentemente también sus resúmenes disponibles gratuitamente en Medline) mencionan el lugar de trabajo de todos sus autores y la dirección electrónica de como mínimo uno de ellos. Esos datos pueden ser útiles para indagarlo. Ninguno de los criterios de selección señalados guarda necesariamente relación con el prestigio personal, profesional o social del médico, ni con los cargos

académicos, asistenciales o representativos que ocupe o haya ocupado. Y tampoco con su pericia técnica; por ejemplo, no necesariamente el cirujano más cualificado para operarle es, además, el experto más apropiado para valorar las pruebas científicas que determinan si la cirugía es la mejor opción en su caso concreto.

6.3 LA DECISIÓN MÉDICA COMPARTIDA (SHARED DECISION MAKING) Para decidir el tratamiento más apropiado en un momento dado es necesario tener en cuenta aspectos que solo el propio paciente puede definir, como los riesgos que está dispuesto a asumir, sus preferencias personales y la premura o prioridades que conlleva su situación personal, familiar, profesional y social. A la vez, también es necesario computar aspectos técnicos, como la solidez de las pruebas científicas que respaldan la eficacia del tratamiento, sus indicaciones y el equilibrio que en cada caso concreto existe entre los riesgos inherentes a aplicarlo y las consecuencias de no hacerlo. La decisión médica compartida consiste en hacer posible que los pacientes decidan conjuntamente con sus médicos cuál es la mejor opción en su caso concreto, computando tanto los datos técnicos como sus condicionantes personales. Eso mejora la relación médico-paciente, facilita la selección del tratamiento óptimo en cada caso y evita riesgos innecesarios. Para que sea factible, es necesario que el paciente disponga de la información aplicable a su situación, y que esta sea precisa y fiable. Con ese fin, se ha avanzado en dos líneas: la elaboración de materiales didácticos y el desarrollo de herramientas que permiten individualizar el pronóstico.

6.3.1 Los materiales didácticos Son vídeos o folletos diseñados para que los pacientes con una determinada afección dispongan de información veraz y actualizada sobre las alternativas que tienen en su caso y qué se puede esperar de cada una de ellas, asegurando que esa información les resulta comprensible y cubre los aspectos que les preocupan. Muchos grupos clínicos han intentado elaborar materiales de ese tipo, pero la mayoría lo ha hecho de manera aislada, con recursos propios y sin poder adoptar las medidas necesarias para asegurar la fiabilidad de la información ni evaluar si realmente cumplían su función. La Informed Medical Decisions Foundation o IMDF (http://informedmedicaldecisions.org) (Fundación para tomar Decisiones Médicas con Conocimiento) es una fundación norteamericana creada con ese objetivo. Produce vídeos y folletos informativos en cuya elaboración participan los principales investigadores internacionales en el campo en cuestión, junto con médicos asistenciales y expertos en comunicación. En enero de 1990 publicó su primer vídeo (sobre la hipertrofia benigna de próstata), en 1995 demostró científicamente que era útil para los pacientes, y en 1997 se asoció con un empresario para crear una compañía (Health Dialog, que posteriormente fue adquirida por una compañía multinacional de seguros) destinada a comercializar sus productos. La IMDF recibe un porcentaje de los ingresos derivados de su venta, lo que le ha permitido elaborar materiales didácticos sobre otras enfermedades y actualizarlos periódicamente. Soy uno de los investigadores a los que la IMDF encarga la revisión de los contenidos referidos a dolencias de la espalda, y me consta su rigor y la meticulosidad con la que toman cada decisión para asegurar que la información que recibe el paciente representa un compendio veraz, imparcial y comprensible del conocimiento científico más actualizado. Hasta ahora, en ese campo ha publicado materiales sobre hernia discal y estenosis espinal. Para los pacientes que hablen inglés y padezcan esas afecciones (véanse los puntos 2.2.1.1 y 2.2.12) puede ser útil conseguir esos vídeos y folletos (http://informedmedicaldecisions.org), aunque están diseñados para el contexto norteamericano, por lo que mencionan las opciones existentes

en EE. UU., y solo esas, y algunos de los ejemplos cotidianos que mencionan resultan inhabituales en nuestro entorno.

6.3.2 El pronóstico individualizado El pronóstico individualizado tiene en cuenta las características propias de cada paciente para determinar: • Cuál es el tratamiento que en su caso concreto va a aumentar en mayor medida la probabilidad de que mejore, cuantificando esa probabilidad.

• Cuál es la probabilidad de que un tratamiento determinado vaya a ser efectivo en su caso concreto, lo que permite al paciente decidir, antes de recibirlo, si esas perspectivas compensan las molestias o riesgos que conlleva.

En las enfermedades en las que la influencia genética es determinante, el análisis genético puede ayudar a individualizar el tratamiento para cada caso. En aquellas en las que esa influencia es nimia, como las dolencias de la espalda, la medicina personalizada requiere recoger sistemáticamente los datos obtenidos en la práctica clínica cotidiana; si se analizan los de miles de casos, es posible determinar el pronóstico de cada paciente en función de cómo han evolucionado aquellos que presentaban exactamente sus mismas características. Eso implica:

• Recoger de manera sistemática y fiable, y en cada paciente:

– Todos los datos sobre los factores que pueden influir en su pronóstico: demográficos (edad, sexo, etcétera), clínicos (intensidad, duración, localización y tipo del dolor, enfermedades concomitantes, etcétera), radiológicos (existencia de hernia discal, estenosis espinal, etcétera), sociales (nivel académico, implicación en litigios legales relacionados con la dolencia, como en el caso de accidentes de trabajo, etcétera) y laborales (profesión, situación laboral, etcétera).

– Todos los tratamientos que reciben.

– Todos los datos que reflejan la evolución de los parámetros que resultan más importantes en su afección. En el caso de las dolencias del cuello y la espalda, estos parámetros son la intensidad del dolor raquídeo, la del dolor irradiado, y el grado de incapacidad, ⁷³ teniendo en cuenta que los pacientes consideran irrelevantes mejorías inferiores al 30 por ciento en cada uno de ellos. ⁷⁴- ⁷

• Usar métodos estadísticos sofisticados para analizar conjuntamente todos esos datos y desarrollar modelos predictivos, que cuantifican el «peso» (coeficiente) que tiene cada factor individual en el pronóstico de los pacientes (por ejemplo, qué variación del pronóstico se asocia con el hecho de que un paciente sea hombre o mujer, descontando la inducida por todos los demás factores). Es necesario desarrollar modelos separados para el dolor raquídeo, el dolor irradiado y la incapacidad, pues son distintos los factores asociados con la evolución de cada uno de esos parámetros.¹ ⁸, ¹

• Comprobar que la evolución que el modelo pronostica para cada paciente coincide con la que se observa en la realidad.

• Desarrollar aplicaciones informáticas que facilitan el uso de esos modelos en la práctica. Basta que el paciente (o su médico) introduzcan sus características, y la aplicación calcula la probabilidad de mejoría en su caso concreto. Actualmente existen dos aplicaciones accesibles gratuitamente en Internet que se basan en estudios científicos realizados en nuestro Sistema Nacional de Salud, por lo que son válidas en nuestro país:¹ ⁸, ¹

– Una permite calcular la probabilidad que tiene de mejorar cualquier paciente

con dolor lumbar y observar cómo se modifica esa probabilidad en función de los tratamientos que se le apliquen. Disponible en www.pronosticodolorlumbar.es.

– Otra permite calcular la probabilidad de mejorar que tiene cualquier paciente con dolor de cuello o espalda si se le realiza una intervención neurorreflejoterápica (NRT) (véase el punto 5.1.5). Disponible en www.pronosticoNRT.es.

Sería deseable que estas herramientas se desarrollaran para todas las afecciones y tecnologías, pues ayudan al paciente a decidir de manera fundada cuáles merecen la pena en su caso concreto —y con acuerdo a su propio criterio— y cuáles no. Sin embargo, el desarrollo de estas herramientas requiere que existan mecanismos sistemáticos de vigilancia y seguimiento de la evolución de los pacientes para recoger los datos que son necesarios para desarrollar los modelos predictivos, y habitualmente esos mecanismos no se aplican en la sanidad española. También es poco probable que se sometan voluntariamente a este proceso las tecnologías desarrolladas por la industria sanitaria, que tiene incentivos económicos para que se apliquen tan extensamente como sea posible en vez de restringirlas a los casos en los que van a ser realmente efectivas. Por el mismo motivo, también es menos probable que se desarrollen en el ámbito de la sanidad privada con ánimo de lucro. Mientras tanto, las aplicaciones que ya existen para las dolencias del cuello y la espalda ayudan a fundamentar las decisiones clínicas más apropiadas en cada caso y demuestran que aplicar este enfoque en la práctica es posible; generalizarlo es solo cuestión de voluntad, rigor y esfuerzo.

6.4 OTRAS MEDIDAS COLECTIVAS Estas medidas son esencialmente tres y se repasan de manera muy somera, pues tienen que ser adoptadas por las organizaciones sanitarias y no pueden ser aplicadas por un paciente individual. No obstante, resulta útil conocerlas, pues allí donde se aplican es más probable que las recomendaciones que reciba un paciente sean las apropiadas para su caso específico.

6.4.1 Los programas de formación médica continuada No es fácil actualizar los conocimientos médicos con una verdadera base científica, y durante la carrera a los médicos no se nos prepara para ello. Habitualmente no se nos enseña cómo acceder de manera eficiente a los estudios que van apareciendo, analizar su rigor metodológico y seleccionar aquellos que, por su rigor, merecen ser estudiados. Por su parte, la industria sabe que el volumen de sus ventas depende de que convenza a los médicos de la bondad de sus productos, y algunas estrategias de márquetin se disfrazan como formación continuada. Por ejemplo, eso es lo que son los guiones memorizados por los visitadores médicos, los cursos de formación organizados por la industria, o los congresos médicos financiados por ella, la mayoría de los cuales se han convertido realmente en ferias de ventas. La fiabilidad de las conclusiones de un estudio científico viene determinada por el rigor de los métodos que ha aplicado. En general, las revistas científicas que exigen mayor rigor a un estudio para aceptar publicarlo se convierten en los referentes internacionales en sus campos de especialización y tienen un mayor factor de impacto (véase el punto 6.2.3), además de que constituyen las fuentes más fiables para actualizar los conocimientos médicos. Pero incluso en las mejores revistas a veces aparecen estudios insuficientemente rigurosos o sesgados por intereses comerciales.⁵⁸⁵-⁵⁸ , ⁵ ¹-⁵ ², ⁴⁵, ⁴⁸, ⁵¹, ⁸- , ⁷⁷ Por eso, incluso cuando esas revistas son la fuente principal de información, es necesario contar con sólidos conocimientos metodológicos para analizar cada estudio, identificar sus eventuales limitaciones, definir el cambio concreto que podría significar en la práctica clínica e identificar a qué pacientes concretos se aplicaría. En definitiva, para mantener actualizada su práctica clínica por sí mismo, un médico necesita disponer de conocimientos metodológicos y mucho tiempo. Además, la suscripción a cada revista científica internacional no es barata, por lo que también son necesarios los recursos precisos para estar suscrito a todas las que resultan relevantes en su campo. Algunas entidades sanitarias han organizado mecanismos para facilitar esa tarea a sus médicos: les dan a las principales revistas científicas internacionales y les facilitan la formación indispensable en metodología, o el apoyo de expertos. Probablemente esos mecanismos representan el mejor sistema de formación médica continuada, y por eso es preocupante que muy pocas clínicas

privadas cuenten con ellos. Indagar qué mecanismos de actualización de sus conocimientos aplica un médico puede ayudar a inferir la probabilidad de que sus recomendaciones estén actualizadas. Si no lee inglés o su respuesta es, por ejemplo, «asistir a congresos nacionales de mi especialidad», la fiabilidad no es la misma que si se trata de un investigador con producción científica internacional —lo que implica la necesidad de mantenerse actualizado en el campo en cuestión— o que trabaja en una entidad que aplica los mecanismos de actualización descritos más arriba. Es de señalar que «actualización de los conocimientos» y «destreza manual» no tienen por qué coincidir. Por ejemplo, un cirujano que no haya leído jamás una revista científica internacional puede ser el mejor para realizar una operación determinada si es hábil y la ha realizado muchas veces en su vida; tal vez no será el mejor para decidir si está indicada en un paciente concreto, o si otras técnicas han demostrado ser más efectivas, pero si procede hacerla, probablemente la realizará perfectamente (véase el punto 6.2.3).

6.4.2 La publicación de información transparente sobre resultados Hacer unas preguntas concretas al médico, buscar una segunda opinión, contar con información veraz y comprensible y disponer de un pronóstico individualizado ayudan a un paciente a comprobar si una tecnología invasiva concreta resulta apropiada en su caso; tener a información fiable sobre los resultados que obtiene cada médico y centro sanitario le ayuda a decidir dónde y quién conviene que se la aplique. Tradicionalmente, esa decisión se ha basado en la fe; por ejemplo, encomendándose al cirujano que «inspire más confianza», dirigiéndose a quien operó con éxito a un conocido, o pidiendo consejo a un amigo médico. Pero existe una alternativa racional: escoger disponiendo de información veraz y transparente sobre los resultados que obtienen los distintos hospitales (y, eventualmente, cada uno de los especialistas que trabaja en ellos). Los resultados medios obtenidos por un médico u hospital pueden resultar engañosos, puesto que habitualmente los pacientes más graves o más difíciles son derivados específicamente a algunos centros (los mejor dotados) y a ciertos especialistas (habitualmente, los más experimentados). Así, sus resultados globales podrían parecer peores simplemente porque atienden a los pacientes que, ya de por sí, tienen peor pronóstico. Por eso la información tiene que analizarse teniendo en cuenta las diferencias entre el tipo de pacientes que se ha atendido. De hecho, la información que se suele mostrar con relación a cada hospital, servicio y/o médico es: • El número de procedimientos de ese tipo que ha realizado en el último ejercicio, asumiendo que, cuanto mayor sea ese número, mayor experiencia tiene y más rodados están todos los profesionales y mecanismos implicados en su aplicación.

• Los resultados obtenidos, medidos de manera fiable y expresados en términos fácilmente comprensibles para el paciente.

• Los resultados «ajustados», es decir, los resultados obtenidos ajustados por la gravedad de los pacientes atendidos (véase el punto 6.3.2).

• El porcentaje de casos en los que han aparecido complicaciones.

• La duración media del ingreso hospitalario.

• El precio del procedimiento.

Obviamente, disponer de esta información permite que cada paciente tenga elementos para escoger informadamente dónde y por quién quiere ser tratado. Recoger, analizar y mostrar esta información requiere esfuerzo (y coste), por lo que se ha aplicado de manera prioritaria a procedimientos intervencionistas (sobre todo, cirugía), que resultan caros, intrínsecamente peligrosos y se aplican a enfermedades graves. Hace años que las autoridades sanitarias de ciertos estados estadounidenses comenzaron a mostrar públicamente los datos referidos a ciertos tipos de cirugía cardíaca, y últimamente algunos también la muestran no solo globalmente para el hospital, sino para cada cirujano. Actualmente, algunos servicios de salud españoles están trabajando para poder mostrar en sus páginas web algunos de esos datos referidos a algunos de sus hospitales. También se recogen algunos datos sobre los resultados individuales de cada médico, aunque habitualmente esa información solo es accesible a algunos responsables sanitarios y no a los pacientes. Otra alternativa es someter los resultados obtenidos al escrutinio de la comunidad científica internacional, publicando en revistas científicas internacionales los resultados de la vigilancia postimplantación aplicada a una tecnología. Eso conlleva un rigor todavía mayor, pero habitualmente solo

informa de los resultados obtenidos globalmente por varios profesionales, y no por cada uno de ellos por separado.¹ -¹ ¹, ⁵ Evidentemente, a los pacientes esa información solo les resulta útil en aquellos ámbitos en los que pueden escoger el centro y especialista en cuyas manos quieren ponerse.

6.4.3 Los contratos de riesgo compartido (CRC) Los contratos de riesgo compartido (CRC) son aquellos en los que los pagos devengados por la aplicación de una tecnología sanitaria se cuantifican según los resultados que obtienen. Si esos resultados superan los objetivos mínimos establecidos, se paga el importe completo. Si no los alcanzan, se deja de pagar parte o toda la cantidad adeudada. Los parámetros que determinan los pagos varían de un contrato a otro; habitualmente incluyen los resultados clínicos obtenidos, pero, por ejemplo, también pueden considerar el ahorro económico generado (por la reducción del consumo de fármacos u otros recursos). Los primeros CRC se establecieron en el Reino Unido para cubrir la aplicación experimental de fármacos (caros) desarrollados para enfermedades infrecuentes y que carecían de tratamiento satisfactorio. Por una parte, esas características dificultaban realizar en un plazo razonable los estudios necesarios para determinar su eficacia o efectividad (véase el punto 7.1.2); por otra, aconsejaban no privar mientras tanto de sus potenciales ventajas a pacientes que carecían de tratamiento eficaz. Así, su objetivo era sustituir la evaluación científica de esas tecnologías. ⁷⁸- ⁸ En España, desde 2011 se han desarrollado contratos similares con tratamientos experimentales para ciertas enfermedades, como la hipertensión pulmonar o un tipo concreto de cáncer de pulmón. Pero el primer CRC aplicado en nuestro país se desarrolló en 2010 en el Servicio de Salud de Baleares para una tecnología no farmacológica que ya había demostrado ser eficaz, segura, efectiva y eficiente para el tratamiento de las dolencias del cuello y de la espalda (la intervención NRT, véase el punto 5.1.5). En ese caso no se trató de sustituir la evaluación científica, pues esta ya se había realizado, sino de asegurar que su aplicación en la práctica clínica era apropiada, obtenía resultados tan positivos como los observados en los ensayos clínicos previos y generaba un ahorro neto al erario público.⁵ Y, sobre todo, determinar si resultaba viable aplicar este enfoque en el Sistema Nacional de Salud. Los CRC penalizan la aplicación de tratamientos en los casos en los que no están indicados, pues usarlos empeoraría los resultados globales y, por tanto, reduciría los pagos. Así, alinea los intereses de los pacientes, el erario público, los proveedores y la industria, y en los ámbitos en los que se aplica es menos probable que a un paciente se le recomiende un tratamiento que no esté indicado en su caso concreto.

En el ámbito asistencial, los CRC solo tienen sentido para afecciones en las que la evolución de los pacientes puede determinarse mediante parámetros que resulta posible medir de manera fiable y en plazos relativamente cortos, pues de lo contrario la necesidad de retrasar los pagos hasta que se determine esa evolución puede hacerlo inviable. Por el mismo motivo solo son aplicables en ámbitos en los que la istración sea capaz de efectuar los pagos de manera diligente, tan pronto como haya comprobado los resultados. El Sistema Nacional de Salud ya ha aplicado exitosamente un CRC con una entidad sin ánimo de lucro que actúa como proveedor externo,⁵ por lo que resulta extemporáneo debatir si resulta viable. No obstante, es dudoso que pueda aplicárselo a sí mismo, pues requiere el uso de métodos fiables y sistemáticos de seguimiento de los pacientes que actualmente no existen en la mayoría de sus Servicios, y que todas las partes acepten que los pagos se modulen en función de los resultados obtenidos, lo que todavía resulta inhabitual en la istración española. Tampoco es previsible que los CRC se generalicen rápidamente en la sanidad privada con ánimo de lucro, en la que el modelo de pago por servicio genera una facturación mayor cuantas más tecnologías se apliquen, independientemente de que estén indicadas o de cuáles sean sus resultados y consecuencias.⁵¹ , ⁵¹⁷-⁵¹⁸ Los CRC también generan resistencias entre la industria sanitaria, pues modifican un sistema consolidado que le resulta muy rentable y le permite incentivar impunemente el uso abusivo de algunas tecnologías en casos en los que no están indicadas. Y esta resistencia es todavía mayor entre los sectores de la industria que desconfían de la efectividad de sus propios productos, que en un CRC dejarían de generarles ingresos. Por otros motivos, también recelan de este tipo de contrato algunos clínicos (que temen ser evaluados o interpretan erróneamente que el CRC penalizaría la aplicación de un tratamiento en los casos en los que, aunque estuviera bien indicado, fracasara —cuando realmente el porcentaje esperable de fracaso se tiene en cuenta al fijar los resultados que se exige a cualquier tecnología—), ciertos trabajadores públicos (que entienden que evaluar los resultados obtenidos les supondría trabajo adicional) y algunos sindicalistas, a los que desagrada el concepto de cobro en función de méritos, esfuerzo o resultados. Por eso, es previsible que los contratos de riesgo compartido solo se generalicen

donde las autoridades dispongan de la capacidad técnica para desarrollarlos, la honradez necesaria para imponerlos y la competencia precisa para aplicarlos correctamente, y además existan proveedores seguros de la efectividad de sus productos y servicios, y comprometidos con la eficiencia del sistema.

7 LA CRISIS: UNA OPORTUNIDAD (¿PERDIDA?) PARA MEJORAR EL PROCESO DE ADOPCIÓN DE LAS INNOVACIONES SANITARIAS EN LA SANIDAD ESPAÑOLA

Más gasto no significa mejores resultados Que un país invierta más recursos en sanidad que otro no conlleva que sus resultados sanitarios sean mejores; la ineficiencia en la asistencia sanitaria extrema los costes y, a la vez, empeora los resultados. Por ejemplo, en 2011 el gasto sanitario en Estados Unidos representó el 17,7 por ciento de su producto interior bruto; España gastó el 9,3 por ciento y nuestros indicadores sanitarios son mejores. ⁸¹ Tampoco en un mismo país aumentar el gasto sanitario conlleva mejorar los resultados. Por ejemplo, en EE. UU., entre 1997 y 2005, el coste medio que supuso el tratamiento de cada caso de dolor lumbar aumentó un 65 por ciento (descontando el efecto de la inflación) y los resultados no mejoraron, sino que empeoraron ligeramente.²⁴ -²⁴⁷ En este campo concreto se podría reducir (¡un 65 por ciento!) el gasto sin empeorar los resultados. El derroche sanitario significa facturación adicional para algunos, pero a costa de dilapidar el dinero de todos en contra de la salud de los pacientes. Formas propias de incrementar el derroche del gasto sanitario Durante las últimas décadas los españoles hemos desarrollado mecanismos propios para dilapidar los recursos de un Sistema Nacional de Salud que, hasta la década de 1990, era uno de los más eficientes del mundo. ⁸¹ Uno ha sido fraccionarlo en 17 unidades, instaurando sistemas de coordinación politizados y disfuncionales que han generado irracionalidades y han llevado a desaprovechar economías de escala. ⁸²- ⁸⁵ El calendario de vacunaciones, que durante años ha sido diferente en regiones colindantes, da idea de la funcionalidad de esos sistemas de coordinación y de lo que se puede esperar de ellos en asuntos más complejos u objeto de confrontación política. Otro ha sido el encumbramiento de la política y la demagogia por encima de la ciencia médica, la lógica asistencial o la racionalidad económica. Por ejemplo, se han construido hospitales en lugares estrambóticos confiando en llenarlos gracias a la Ley de Roemer, que demuestra que, en sanidad, la oferta induce la demanda aunque resulte innecesaria. Una vez en funcionamiento, la actividad en esos hospitales ha sido insuficiente para mantener el grado de excelencia de algunos especialistas, los pacientes se han expuesto a riesgos innecesarios, se ha

perdido eficiencia, los costes han aumentado, ha sido necesario detraer recursos de destinos más necesarios y eficientes…, pero esos aspectos se han obviado porque perjudicaban a la población y a los futuros gestores, pero no a los alcaldes y consejeros de Sanidad que los inauguraron. Esos modelos de conducta cuestionan que esté plenamente consolidada una cultura institucional que prime el rigor y la racionalidad en las decisiones, la evaluación constante de los resultados, la búsqueda de la excelencia y la eficiencia, y la anteposición del interés común a largo plazo frente al propio en lo inmediato. Otra peculiaridad de nuestro país a lo largo de los últimos 20 años ha sido la tendencia a convertir periódicamente el Ministerio de Sanidad en un premio de consolación político para apparatchiki del partido de turno o sus consortes, cuyo nivel intelectual, académico o ético ofende inmerecidamente a los profesionales sanitarios y amenaza a los enfermos y el erario. Esa frivolidad ha tenido consecuencias, y su impronta se percibe en la sistemática con la que el Sistema Nacional de Salud adopta algunas de sus decisiones (véase el punto 7.3). Nuestro Sistema Nacional de Salud ha demostrado una irable resistencia al haber sobrevivido hasta ahora a esas y otras irracionalidades. El esfuerzo de miles de profesionales abnegados, técnicos competentes y funcionarios honrados está frenando la decadencia impuesta desde arriba, pero no puede compensarla eternamente. En este contexto, y en contra de lo que a veces se arguye, los incrementos de la población y de su esperanza de vida no son la principal amenaza para la sostenibilidad del sistema; solo explican el 11 por ciento del aumento del gasto sanitario. De hecho, durante los años en los que el número de habitantes y su edad media fueron estables en algunas comunidades autónomas, el gasto sanitario siguió creciendo cada año entre dos y tres veces más que la inflación. Por tanto, aunque esos aspectos influyen en el gasto sanitario, no son el principal causante de su incremento anual. De hecho, ninguno de los mencionados hasta ahora lo es. La adopción de nuevas tecnologías sanitarias La incorporación de nuevas tecnologías sanitarias a la práctica clínica explica, por sí sola, aproximadamente el 50 por ciento del incremento anual del gasto sanitario; es su principal determinante.

En sí mismo, el desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias resulta loable y prometedor. Cuando se evalúan rigurosamente antes de ser aplicadas y se usan correctamente, mejoran el tratamiento y racionalizan —o incluso reducen— el gasto sanitario. Así ha sucedido con el tratamiento antibiótico para los casos de la úlcera gástrica debida a Helicobacter pylori, con la intervención NRT para los pacientes subagudos y crónicos con dolencias del cuello y la espalda, y con otros muchos ejemplos.¹ ⁸, ¹ ¹, ⁵⁵⁵, ⁵⁵⁸-⁵ Pero cuando las nuevas tecnologías se aplican sin comprobar antes su efectividad, eficiencia y seguridad, se expone a los pacientes a riesgos inútiles y se genera un derroche innecesario de recursos. Lo mismo sucede cuando se aplican tecnologías eficaces en casos en los que no están indicadas, lo que no es inhabitual. Por ejemplo, el Sistema Nacional de Salud está dilapidando cada año unos 300 millones de euros en el uso inapropiado de bifosfonatos para la osteoporosis (que son apropiados en unos casos concretos, pero se prescriben a muchos pacientes en los que no lo son), ⁸ y probablemente genere mayor dispendio el abuso de la artrodesis vertebral en casos de dolor lumbar (véase el punto 2.2.1.7). En su conjunto, son miles de millones de euros que cada año se dilapidan en pruebas diagnósticas o tratamientos que perjudican a una proporción considerable de los pacientes a los que se les aplican. Cuando el sistema no está diseñado con rigor o las autoridades sanitarias no ejercen diligentemente su función, las enormes fuerzas que dirigen el mercado sanitario inducen a que la prioridad no sea hacerle al paciente «todo lo que le convenga», sino «todo lo que se le pueda hacer para facturar más». En esa situación, el incremento del gasto sanitario deja de ser un medio para mejorar los resultados asistenciales y se convierte en un fin en sí mismo. Se calcula que una media del 30 por ciento del gasto sanitario se derrocha en el uso inapropiado de tecnologías sanitarias, lo que en nuestro país supondría aproximadamente el 3 por ciento del producto interior bruto. ⁸¹ Nuestro Sistema Nacional de Salud todavía sigue siendo más barato que el de algunos países y, ⁸¹ en los campos en los que se ha cuantificado, dilapida menos de la mitad que la sanidad privada.⁵¹⁷ Pero los datos disponibles reflejan que existe un amplio margen para mejorar su eficiencia; por ejemplo, derrocha hasta el 60 por ciento de los recursos destinados a la rehabilitación de las dolencias de hombro, cuello y espalda, ³¹ y hasta el 80 por ciento de las resonancias magnéticas por dolor lumbar.⁵¹⁵-⁵¹⁷

El problema esencial es que el mecanismo con el que las autoridades sanitarias españolas deciden qué tecnologías se pagan con recursos públicos es disfuncional e insuficientemente riguroso.

7.1 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS Como toda jerga especializada, la sanitaria usa términos específicos para referirse a conceptos concretos; conviene definirlos para evitar interpretaciones erróneas.

7.1.1 Tecnología sanitaria Una tecnología sanitaria corresponde a un procedimiento que se aplica a los pacientes (fármacos, pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas, etcétera) en unas condiciones de aplicación específicas. Estas incluyen el tipo concreto de paciente en el que se aplica, los requisitos de formación de quienes lo aplican y los mecanismos con los que se organiza y provee su aplicación. Las condiciones de aplicación son inherentes a la tecnología sanitaria, y su modificación la transforma en una distinta. Por ejemplo, un dispositivo interespinoso, colocado por un cirujano entrenado y en el quirófano de un hospital a pacientes con estenosis espinal que presentan unos criterios de indicación concretos es una tecnología comprobadamente efectiva (véase el punto 5.1.12.3). Pero aplicar el mismo dispositivo a un paciente sin estenosis lumbar es una tecnología distinta e inútil. También los cambios organizativos modifican la tecnología. Por ejemplo, son tecnologías sanitarias distintas la prescripción de resonancias magnéticas lumbares por parte de traumatólogos, neurocirujanos o médicos de atención primaria. Aunque el aparato con el que se hagan las resonancias sea el mismo, cada una de esas tecnologías —diferenciada solo en quien prescribe la prueba— tiene resultados, porcentajes de uso apropiado y costes distintos.⁵¹⁷ Por eso, el proceso de evaluación y adopción de una tecnología se refiere no solo al procedimiento técnico en sí mismo, sino también al mecanismo concreto con el que se organiza su aplicación asistencial (véase el punto 7.2.); cualquier modificación puede alterar su efectividad, seguridad o eficiencia, y debe ser evaluada como si se tratara de una tecnología nueva. Este capítulo usa como ejemplo el proceso de adopción de los tratamientos porque es el más intuitivamente comprensible. Pero todo lo que en él se menciona es equivalente para las tecnologías diagnósticas o preventivas, cuya evaluación y regulación habitualmente es todavía menos rigurosa que la de los tratamientos. En algunos de esos casos existen variaciones técnicas referidas a los tipos de estudios más apropiados en algunas fases del proceso de evaluación, pero el esquema conceptual es el mismo.

7.1.2 Eficacia, efectividad y eficiencia En lenguaje sanitario, «eficacia», «efectividad» y «eficiencia» significan cosas distintas. La eficacia refleja el efecto intrínseco de un tratamiento en las mejores condiciones experimentales y habitualmente en comparación con un placebo o un procedimiento simulado, que sea inerte o solo tenga un efecto inespecífico (véase «La acupuntura» en el capítulo 5). La efectividad refleja el efecto que obtiene un tratamiento al aplicarlo de manera rutinaria en la práctica asistencial, habitualmente en comparación con no aplicarlo o con hacerlo además, o en vez, de otros tratamientos. No siempre lo más eficaz es lo más efectivo; por ejemplo, un tratamiento muy eficaz, pero con muchas contraindicaciones puede resultar menos efectivo que otro menos eficaz, pero que se pueda aplicar a más pacientes. Si un tratamiento es eficaz pero no efectivo suele ser inútil en la práctica, pues aunque sea mejor que el placebo, realmente, no mejora al tratamiento ya existente. No obstante, determinar la eficacia es importante, pues suele ser inútil comparar la efectividad de dos tratamientos cuando ninguno de ellos ha demostrado ser eficaz. En esos casos es imposible descartar que sus diferencias en efectividad solo reflejen la distinta potencia de los efectos placebo que desencadenan (como, por ejemplo, cuando se compara ejercicio y cirugía). Por eso, lo óptimo es que la evaluación de la eficacia y la efectividad sean fases sucesivas y complementarias (véase el punto 7.2). Eficiencia significa la relación entre todos los costes que conlleva un tratamiento (incluyendo, por ejemplo, el del tratamiento de sus efectos secundarios) y el resultado que obtiene. Según cómo se mida el resultado, se definen distintos tipos de eficiencia: el coste-beneficio coteja los costes con el ahorro que conlleva (al reducir la necesidad de otros tratamientos, pruebas diagnósticas, etcétera); el coste-efectividad refleja el precio que cuesta obtener una mejoría clínica de una magnitud determinada (por ejemplo, una mejoría de un punto en la intensidad del dolor); y el coste-utilidad, el coste que supone obtener una mejoría en calidad de vida general relacionada con la salud.

Cada tipo de eficiencia tiene sus ventajas y limitaciones; por ejemplo, un tratamiento que matara a todos los pacientes aparecería como muy costebeneficioso (puesto que a partir de su aplicación los pacientes no generarían ningún gasto sanitario más), salvo que se asignara un valor económico a la muerte, y el coste-utilidad es válido en la medida en que la calidad de vida general relacionada con la salud se mida con instrumentos sensibles a los cambios causados por la afección para la que se evalúa, algo que no todos los instrumentos cumplen en el caso de las dolencias de la espalda. ⁸⁷ El tipo de eficiencia que se mide más habitualmente es el coste-efectividad, pues permite determinar la rentabilidad clínica que supone invertir los recursos disponibles en tratamientos distintos para una misma afección (es decir, cuánto cuesta obtener la misma mejoría clínica usando cada uno).

7.1.3 La seguridad La evaluación de la seguridad de un tratamiento conlleva recabar datos sobre los efectos no deseados que desencadena su aplicación, incluyendo efectos secundarios, riesgos y complicaciones. Su evaluación debe comenzar cuando se inicia su aplicación experimental y mantenerse cuando se aplica de manera habitual. Normalmente, los primeros estudios sobre seguridad se desarrollan con animales, para analizar que el nuevo producto no resulta nocivo (o, en el caso de los fármacos, determinar a partir de qué dosis lo es). Después se realizan con muestras muy pequeñas de individuos (a veces sanos retribuidos por exponerse a ese riesgo). La vigilancia se mantiene durante los ensayos clínicos realizados para evaluar su eficacia, efectividad y eficiencia, pero como esos ensayos no pueden incluir a más pacientes de los estrictamente necesarios (véase el punto 7.1.4), pueden pasar desapercibidos efectos secundarios que, aunque graves, no sean frecuentes. De hecho, más del 50 por ciento de los efectos secundarios no se detectan hasta que el tratamiento se usa de manera habitual. Por eso es fundamental mantener mecanismos de vigilancia en la práctica clínica habitual.

7.1.4 Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas Los ensayos clínicos El tipo de estudio óptimo para determinar la eficacia, efectividad o eficiencia de un tratamiento es el ensayo clínico aleatorizado (o ECA). Un solo ECA riguroso es más fiable que miles de observaciones sin nada con qué compararlas, y mucho más que las opiniones subjetivas de todos los expertos del mundo. En un ECA, un grupo de pacientes con características concretas (en términos de edad, duración del dolor, etcétera) son distribuidos de manera aleatoria en dos grupos: en uno se aplica el tratamiento que se desea evaluar y en el otro el de comparación (un placebo en los ensayos sobre eficacia, u otro/s tratamiento/s en los ensayos sobre efectividad o eficiencia). Lo que se analiza no es la evolución de los pacientes en cada grupo, sino las diferencias en la evolución de los pacientes de uno y otro grupo. Por eso es deseable que los pacientes de ambos grupos sean similares al inicio del estudio con respecto a todos los parámetros que pueden influir en su pronóstico. La «aleatorización» consiste en distribuir a los pacientes en dos grupos mediante un mecanismo aleatorio. Cuando el número de pacientes es suficientemente elevado, tiende a lograr que sean similares las características de los asignados a cada grupo. Para comprobar que es así, se compara estadísticamente la distribución en ambos grupos de todos los parámetros que pueden influir en la evolución clínica (la intensidad y duración previa del dolor, edad, sexo, enfermedades concomitantes, situación laboral, etcétera). Cuando se evalúa la eficacia (versus placebo), lo óptimo es que el ECA sea «a doble ciego»; en ese caso, ni los pacientes ni quienes hacen el seguimiento de su evolución saben qué tratamiento se ha aplicado en uno y otro grupo. Por motivos éticos evidentes los pacientes tienen que saber que tienen un 50 por ciento de posibilidades de ser asignados a un grupo en el que se le aplicarán procedimientos previsiblemente inútiles (placebo), pero no tienen que saber a cuál han sido asignados realmente; esta es la única manera de que en ambos grupos sea comparable el efecto placebo (es decir, el efecto generado por las expectativas del paciente al recibir un tratamiento) (véase el punto 7.1.5).

En los estudios sobre efectividad no siempre es posible «cegar» a los pacientes. Por ejemplo, en un estudio que compare los resultados que obtiene la cirugía y el ejercicio es imposible que los pacientes operados no sepan que lo han sido.²³⁷ Como el efecto placebo de la cirugía es probablemente mayor que el del ejercicio, eso facilita que, aunque la cirugía en sí misma realmente no sea más efectiva que el ejercicio, los resultados sean mejores entre los operados. Esa limitación teórica es inherente a este tipo de diseño y no se puede evitar, por lo que, si los resultados favorecen al tratamiento con un efecto placebo más potente, hay que tenerla en cuenta al analizar e interpretar los resultados. Sin embargo, si los resultados son mejores en el grupo de ejercicio, o son similares en ambos grupos, ese aspecto no los cuestiona.²³⁷, ²⁴ En los estudios sobre efectividad, lo deseable es que ambos tratamientos (y, como mínimo, uno) hayan demostrado previamente ser mejores que el placebo, y que, aunque los pacientes no puedan ignorar qué tratamiento han recibido, quienes evalúen su evolución lo desconozcan. Al terminar un ensayo clínico es necesario analizar estadísticamente los resultados obtenidos para calcular la probabilidad de que las diferencias en la evolución de los pacientes se deban al azar; si esa probabilidad es inferior al 5 por ciento, se asume que se deben al tratamiento aplicado (puesto que es la única diferencia entre ambos grupos). Si a pesar de la «aleatorización» existían diferencias entre ambos grupos desde el principio, métodos estadísticos más sofisticados —como los modelos de regresión— permiten ajustar los resultados en función de esas eventuales diferencias y determinar la magnitud de la mejoría atribuible específicamente al efecto del tratamiento aplicado. En los ensayos clínicos rigurosos, también están «cegados» los analistas estadísticos (que desconocen cuál es el tratamiento que se ha aplicado en cada grupo) y quienes ejecutan la «aleatorización» (que ignoran a qué grupo va a asignarse al próximo paciente que se incorpore al estudio). El número de pacientes que participa en un ensayo tiene que ser suficientemente grande como para que diferencias relevantes entre la evolución de ambos grupos resulten estadísticamente significativas. Pero, por otra parte, el número de pacientes tampoco puede ser excesivo por motivos éticos; un ensayo clínico implica privar a un grupo de pacientes de un tratamiento que se sospecha que puede ser eficaz (y, a la inversa, aplicar al otro un procedimiento de riesgos inciertos y eficacia desconocida). Por eso también es indispensable asegurarse de

que los métodos aplicados sean extraordinariamente rigurosos; de lo contrario, el riesgo impuesto a los pacientes resulta inútil, puesto que la escasa fiabilidad de los resultados impide aplicarlos en la práctica. Las revisiones sistemáticas Cuando se realizan varios ensayos clínicos sobre un mismo tratamiento, sus resultados no siempre coinciden. A veces, esas inconsistencias se deben a aspectos relativamente evidentes, como la diferencia entre el tipo de pacientes estudiados. Otras veces, las diferencias se deben a detalles metodológicos más sutiles (como, por ejemplo, diferencias en los métodos de análisis estadístico utilizados). Los resultados procedentes de estudios con un grado distinto de rigor no tienen la misma fiabilidad ni, por tanto, «peso». Las revisiones sistemáticas son estudios en los que se analizan las características de todos los estudios disponibles sobre una cuestión (por ejemplo, sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de un tratamiento específico para una dolencia concreta) con el fin de alcanzar una conclusión global teniendo en cuenta la distinta fiabilidad de los métodos empleados en cada uno. Cuando distintos ensayos se han hecho con métodos muy similares, la revisión sistemática también permite analizar conjuntamente los datos de los pacientes que han participado en cada uno de ellos (lo que se denomina un «metaanálisis»). Obviamente, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis también deben realizarse con métodos muy rigurosos (que aseguren que se incluyen todos los ensayos clínicos oportunos, que la calidad de sus métodos se evalúa apropiadamente y que sus resultados se analizan e interpretan correctamente). Cuando es así, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis son los estudios más fiables para determinar con certeza la eficacia, efectividad o eficiencia de un tratamiento médico.

7.1.5 Las series de casos y los registros Las series de casos son estudios en los que se sigue la evolución y eventuales efectos secundarios aparecidos en un grupo de pacientes con una dolencia o dolencias concretas que han sido tratados mediante la tecnología que se está evaluando. El mejor ejemplo de una serie de casos es un registro en el que se recogen sistemáticamente todos los datos de todos los pacientes tratados con una tecnología determinada, su evolución clínica y los eventuales efectos secundarios que aparezcan. Los registros son útiles para: • Recoger los percances de seguridad que se producen cuando el tratamiento se aplica habitualmente, por lo que el número de pacientes que lo recibe es mucho mayor que el tratado en los ensayos clínicos previos.

• Recabar datos que permiten identificar los factores que predicen si el tratamiento va a tener éxito, lo que permite refinar la selección de los pacientes en los que aplicarlo (véase el punto 6.3.2).

• Comparar los resultados que la tecnología obtiene en la práctica clínica habitual con los que obtuvo en los ensayos clínicos previos. Si hay una discrepancia clara, eso puede ayudar a detectar eventuales manipulaciones en los resultados de esos ensayos clínicos, que la industria ha hecho con frecuencia.⁵⁸³⁵⁸ , ⁵ ¹-⁵ ³, ⁴⁸, ⁵ - ⁵¹, ⁷⁷ Además, el seguimiento de esos resultados permite detectar precozmente su eventual empeoramiento, y en ese caso indagar sus eventuales causas (por ejemplo, la relajación de los estándares de formación o del cumplimiento de los criterios de indicación) para corregirlas.

• Recoger datos organizativos que resultan útiles para optimizar su aplicación (véase el punto 7.2.3).

Las series de casos y los registros aportan información complementaria a la de los ensayos clínicos, pero no los sustituyen, pues son inútiles para determinar la eficacia, efectividad o eficiencia de un tratamiento. Al carecer de grupo de comparación, impiden determinar cuántos pacientes han mejorado por sí mismos (sin que el tratamiento haya influido en ello) gracias a la «regresión a la media» (la tendencia a que, después de haber padecido un episodio de exacerbación, la intensidad de la afección mejore y regrese espontáneamente a su intensidad habitual) o por los efectos inespecíficos que desencadena todo acto médico (como el efecto placebo o el efecto Hawthorne —la tendencia a percibir cambios simplemente porque el paciente está más pendiente de ellos, tal como sucede cuando recibe un nuevo tratamiento o se siente observado—). Asumir conclusiones sobre la eficacia de un tratamiento sin haber hecho el/los ensayos clínicos correspondientes suele augurar un desastre clínico y económico (tal como ha sucedido a menudo en la historia de la medicina, incluso reciente). No obstante, una vez que se ha demostrado que un tratamiento resulta eficaz y efectivo, los registros son útiles para asegurar que, además, se aplica bien y se optimiza constantemente su uso.

7.2 EL PROCESO ÓPTIMO DE ADOPCIÓN DE LAS INNOVACIONES SANITARIAS Los médicos siempre queremos ayudar a nuestros pacientes, pero cuando actuamos basándonos en nuestras opiniones, en vez de en pruebas científicas contrastadas, nos equivocamos tan a menudo como los demás. Por eso no basta con que estemos convencidos de que un nuevo tratamiento es efectivo; tenemos que imponernos la disciplina necesaria para comprobar científicamente que ese efecto realmente existe y es atribuible al nuevo tratamiento. Solo así podemos estar seguros de que no vamos a perjudicar a quienes queremos ayudar. Suelo decir que, como investigador médico, mi trabajo consiste en diseñar sesudos estudios para demostrar que es falso aquello de lo que estoy convencido, y aplicárselo a los pacientes solo cuando no puedo demostrar que lo sea y se haya comprobado que realmente les resulta útil. De hecho, algunas innovaciones sanitarias suponen mejorías importantísimas, pero la mayoría de las «perspectivas prometedoras» que se aplican sin ser evaluadas antes terminan siendo «decepciones clamorosas» que dejan un reguero de ilusiones frustradas, recursos dilapidados y pacientes perjudicados. Para evitar que eso siga sucediendo, la adopción de los nuevos tratamientos debe estructurarse en las siguientes fases ⁵⁵:

Este proceso no resulta apropiado en algunos casos excepcionales, como aquellas tecnologías que llevan usándose años con resultados satisfactorios para afecciones en las que está comprobado que no aplicarlas resulta letal. El ejemplo más clásico es el de la cirugía para el tratamiento de la apendicitis aguda (la apendicectomía): no existen ensayos clínicos versus placebo que demuestren que resulta eficaz, pero los datos sobre su efectividad y seguridad son muy satisfactorios y se sabe que la apendicitis no operada resulta mortal en la inmensa mayoría de los casos. Sin embargo, este tipo de situaciones son excepcionales en medicina, e inexistentes en el campo de las dolencias del cuello y la espalda. En él, el problema es el inverso: abundan los tratamientos inútiles y es frecuente que tecnologías eficaces se usen en casos en los que no están indicadas. Desgraciadamente, muy pocas de las tecnologías que se aplican en la sanidad española para esas dolencias han seguido ese proceso, y solo una lo ha completado (véase el punto 5.1.5). Para evitar riesgos innecesarios a los pacientes hay que tomar algunas medidas antes de permitir que las tecnologías se apliquen en el ámbito asistencial, planificar su uso con rigor y evaluar constantemente los resultados que obtienen. Y para asegurar que el proceso es riguroso y fiable, todos los estudios realizados en cada fase tienen que someterse al escrutinio de la comunidad científica mediante su publicación en revistas científicas de ámbito internacional.

7.2.1 Medidas previas al uso de un tratamiento con fines asistenciales Los datos que sugieren que una tecnología puede ser útil para el tratamiento de una afección pueden proceder de distintas fuentes, como la investigación sobre los mecanismos biológicos que causan la enfermedad o los que son desencadenados por el tratamiento, la extrapolación de los resultados que este logra en afecciones similares, o las observaciones anecdóticas de la evolución de pacientes que lo han recibido (sean muchos o pocos). Pero sea cual sea el motivo que sugiere que un tratamiento puede ser eficaz, debe comprobarse que realmente lo es antes de permitir que se aplique a los pacientes como si fuera un tratamiento contrastado. Y eso requiere realizar ensayo/s clínico/s aleatorizados a doble ciego. Una vez que un tratamiento ha demostrado ser eficaz y seguro, puede usarse con fines asistenciales. Pero para que esté justificado costearlo con fondos públicos es necesario comprobar si además aporta alguna mejora al tratamiento ya existente; en sanidad lo «nuevo» suele ser más caro que lo «viejo», pero no necesariamente mejor. Y para saber si es así son necesarios ensayo/s clínico/s que determinen si aporta alguna ventaja en términos de efectividad, eficiencia o seguridad. Y no basta que esas ventajas sean estadísticamente significativas; para resultar relevantes en la práctica, tienen que ser suficientemente amplias como para suponer una mejoría verdaderamente perceptible para los pacientes. ⁷⁴- ⁷⁵ Al terminar esos ensayos clínicos, lo óptimo es que una revisión sistemática o metaanálisis compendie sus resultados. Si en algún caso excepcional alguna de esas fases resulta inviable o improcedente, los motivos deben ser sólidos y someterse a la valoración de la comunidad científica internacional. Por ejemplo, podría evaluarse directamente la efectividad de un tratamiento (sin exigir previamente comprobar su eficacia) en aquellos casos en los que se compara a otro que ya ha demostrado ser mejor que el placebo, siempre y cuando ambos tratamientos sean suficientemente similares como para asumir que sus efectos placebo también lo son. Por ejemplo, la eficacia (versus placebo) de un nuevo fármaco antiinflamatorio no es tan importante como su efectividad, seguridad o eficiencia frente a los que ya existen.

7.2.2 Evaluación de los resultados que obtiene en la práctica clínica habitual El que los ensayos clínicos demuestren que un tratamiento es eficaz, seguro, efectivo y eficiente no significa necesariamente que vaya a seguir siéndolo cuando se aplique en la práctica clínica habitual. Para que así sea, es necesario que se use en las condiciones en las que se ha evaluado; a los pacientes en los que está indicado (y no a otros), por médicos con la misma formación que los que lo aplicaron en los ensayos clínicos previos, etcétera Con ese fin, en cuanto se ha demostrado su eficacia, efectividad y eficiencia, hay que definir las condiciones en las que debe aplicarse, asegurar que son viables y comprobar que conducen a resultados congruentes con los de los ensayos clínicos previos. ⁵⁵, ⁸⁸ Definir las condiciones de aplicación Esto conlleva especificar: • El tipo concreto de pacientes en los que el tratamiento debe aplicarse. Cuanto más parecidos sean a los que participaron en los ensayos clínicos previos, más certeza hay de que el tratamiento será efectivo. Sin embargo, en los ensayos clínicos se reclutan pacientes tan homogéneos como sea posible y, por ejemplo, no se suelen incluir mujeres embarazadas ni pacientes con afecciones infrecuentes, como dolor exclusivamente dorsal. Por eso, definir los criterios de indicación en la práctica clínica habitual requiere conocimiento metodológico, sabiduría clínica y sentido común. Por ejemplo, no se puede asumir que, porque un tratamiento haya demostrado ser eficaz para los dolores lumbares debidos a síndromes mecánicos inespecíficos, también vaya a serlo en los pacientes con dolor debido a una infección en el disco intervertebral. Pero probablemente sí se puede asumir que lo sea para quienes padecen un síndrome inespecífico unos centímetros más arriba, en la columna dorsal. No obstante, es necesario comprobar esa asunción, monitorizando su aplicación en la práctica clínica habitual; solo si son similares los resultados obtenidos en pacientes con dolor lumbar y dorsal puede mantenerse para el tratamiento de estos últimos sin exigir ensayos realizados específicamente con ellos.

• El nivel, ámbito asistencial y momento del proceso diagnóstico o terapéutico en el que se va a usar. Lo óptimo es que en los ensayos clínicos se haya evaluado la efectividad del tratamiento insertándolo en un protocolo concreto. Los protocolos definen las indicaciones y el orden con el que en un ámbito geográfico determinado se aplican los procedimientos diagnósticos y terapéuticos indicados en los pacientes que padecen una afección concreta, deseablemente en función de las pruebas científicas disponibles y concretando todos los detalles organizativos (quién selecciona a los pacientes —¿el médico de atención primaria, un especialista hospitalario?, etcétera—, en qué nivel asistencial se aplica —¿atención primaria, atención hospitalaria, ambas?—, etcétera). El protocolo usado en la práctica clínica habitual (véase ejemplo de protocolo en la página siguiente) tiene que ser tan parecido como sea posible al usado en los ensayos clínicos previos; cualquier cambio debería ser evaluado de nuevo (puesto que modifica la tecnología y puede conducir a resultados completamente distintos).

• El mecanismo mediante el que se va a implantar el nuevo tratamiento en la práctica clínica cotidiana. Eso incluye múltiples detalles; cómo se les van a explicar los criterios de indicación a quienes tienen que seleccionar a los pacientes, qué recordatorios necesitan tener, qué cambios hay que introducir en los sistemas informáticos vigentes, etcétera. Cada aspecto que deje de planificarse o se desvíe de lo evaluado en los ensayos clínicos es un resquicio para que la tecnología pueda usarse mal y resulte contraproducente.

• Los criterios de acreditación. Un tratamiento intervencionista requiere adquirir destrezas manuales; los criterios de formación de los médicos que lo apliquen y de certificación de las Unidades en las que lo realicen tienen que ser equivalentes a los de quienes lo aplicaron en los ensayos clínicos.⁵ ¹-⁵ ² Además, como la destreza se pierde cuando deja de ejercitarse, también tienen que establecerse los criterios que definen cuándo es necesario reciclarse.⁵ ²

• Los mecanismos de vigilancia postimplantación que se aplicarán (véase el

punto 7.2.3). Estos mecanismos recogen de manera sistemática todos los datos necesarios para hacer un seguimiento detallado de los resultados que la tecnología obtiene en la práctica clínica. Lo óptimo es que se basen en registros, que incluyan a todos los pacientes tratados y usen métodos cuya validez haya sido comprobada científicamente (véase el punto 7.1.5).

Asegurar que las condiciones de aplicación son viables y conducen a los resultados anticipados Con ese fin, lo óptimo es realizar un «pilotaje»: aplicar el plan de implantación en un ámbito geográfico limitado y durante un período concreto, cuya duración depende de las características de la afección y de la tecnología. Tiene que ser lo suficientemente largo como para comprobar que todo lo que se ha diseñado en la fase de planificación realmente funciona y obtiene resultados satisfactorios. Sin embargo, por motivos éticos no puede extenderse indefinidamente, pues implica privar mientras tanto a unos pacientes de un tratamiento comprobadamente efectivo simplemente por el lugar en el que viven.

El pilotaje permite evaluar si la implantación se produce con acuerdo a lo previsto, si los resultados clínicos y económicos que obtiene la tecnología en el día a día son similares a los de los ensayos clínicos previos, si aparecen efectos secundarios imprevistos, cuál es el grado de satisfacción de los pacientes atendidos, y si los mecanismos de vigilancia postimplantación realmente son viables y funcionan. Además, recoge datos útiles para planificar su futura generalización, como el número de pacientes a los que se aplica o el ritmo con el que los distintos médicos la incorporan a su práctica clínica habitual. Si los resultados del pilotaje son satisfactorios, procede generalizar el uso de la tecnología en el conjunto del sistema sanitario y conviene hacerlo cuanto antes, pues retrasar injustificadamente el a ella de los pacientes que la precisan sería clínica, deontológica, ética y económicamente injustificable. Si los resultados no son satisfactorios, es necesario analizar el motivo, definir las soluciones oportunas, aplicarlas y volver a realizar el pilotaje hasta que la tecnología está lista para ser generalizada.

7.2.3 La evaluación de una tecnología después de su implantación en la práctica clínica habitual Una vez que una tecnología sanitaria ha superado todas las fases anteriores, solo queda extender su uso manteniendo las condiciones de aplicación y los mecanismos de vigilancia validados durante el pilotaje. Estos mecanismos permiten mantener el mismo seguimiento que se hacía durante el pilotaje, recoger los datos necesarios para optimizar constantemente la aplicación del tratamiento (plazos de espera, porcentaje de uso inapropiado, etcétera) y son la base para establecer pronósticos individualizados, disponer de información sobre resultados y aplicar contratos de riesgo compartido (véase el punto 6.4.3). Algunos colegas son muy escépticos con respecto a la viabilidad de aplicar este tipo de vigilancia postimplantación en el Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la realidad es que ya se ha hecho con éxito, y precisamente para una tecnología intervencionista indicada para el tratamiento de las dolencias del cuello y la espalda (véase el punto 5.1.5).¹ ⁸, ¹¹ , ¹ ¹, ⁵⁵⁷-⁵ Por tanto, se podrá debatir si existe la voluntad o el rigor necesarios para hacerlo, pero resulta extemporáneo discutir si resulta factible o no. Los mecanismos de vigilancia postimplantación benefician a los pacientes y al erario público, y también nos resultan útiles a los médicos, pues objetivan el efecto de nuestra práctica profesional y nos ayudan a optimizarla. Esos mecanismos están vigentes en la institución para la que trabajo, y tras haber estado sometido a ellos desde hace años, estoy convencido de que no hay ningún motivo lícito para que molesten, preocupen u ofendan a ningún profesional. A mi modo de ver, los médicos no solo no deberíamos oponernos a la implantación de mecanismos sistemáticos de vigilancia postimplantación, sino que deberíamos abanderarla.

7.3 LA REALIDAD EN ESPAÑA Está demostrado que en nuestro país resulta factible someter las tecnologías sanitarias al proceso descrito, puesto que, por lo menos en un caso, se ha hecho (véase otra vez el punto 5.1.5). Sin embargo, y especialmente en el caso de las tecnologías no farmacológicas, ese proceso ni se exige ni se usa: habitualmente se introducen en la práctica clínica sin comprobar antes si son eficaces o seguras, se costean con fondos públicos sin haber evaluado si resultan efectivas o eficientes, y se usan masivamente sin estar sometidas a ningún mecanismo de control ni seguimiento de los resultados que obtienen. De hecho, normalmente ni siquiera se sabe el número de pacientes a los que se les aplica cada año una tecnología determinada, ni en la sanidad pública ni —mucho menos— en la privada. Se ha establecido un cauce istrativo para incorporar estas tecnologías, pero es tan lento y disfuncional que habitualmente se prescinde de él.

7.3.1 El cauce istrativo establecido Para los fármacos, además de un organismo nacional (la Agencia Española del Medicamento) existe uno europeo (la Agencia Europea del Medicamento), cuyas decisiones vinculan a las autoridades de cada país. La ley exige que para que se apruebe la comercialización de un fármaco se tenga que demostrar previamente su eficacia mediante (como mínimo) un ensayo clínico. Los datos demuestran que la industria frecuentemente ha falseado esos estudios, aplicado estrategias para tergiversar su interpretación y ocultado datos sobre riesgos y efectos secundarios que han costado miles de vidas. Sin embargo, por lo menos es necesario realizar el estudio y hacerlo público, por lo que en muchos casos su análisis detallado permite detectar rastros de la eventual manipulación.⁵⁸³-⁵⁸ , ⁵ ⁵ ¹, ⁴⁸- ⁵⁴, ⁵ - ⁷ Por el contrario, no existe ningún requisito legal para aplicar las «tecnologías no farmacológicas», aunque existen matices distintos entre la sanidad privada y la pública. En la sanidad privada Si se pretende aplicar una tecnología no farmacológica solo en la sanidad privada, y no se plantea su financiación pública, su uso no necesita ser previamente autorizado (ni, por tanto, precisa ser evaluada). En la práctica nada impide vender o publicitar esas tecnologías aunque resulten inútiles o peligrosas, y nadie controla su uso o resultados. Es, simplemente, un mercado salvaje en el que el engaño y la corrupción (intelectual o económica) suelen quedar impunes. Además, en la sanidad privada no suelen existir mecanismos de vigilancia postimplantación (y, para la inmensa mayoría de las tecnologías, tampoco en la pública). Por tanto, si su aplicación resulta rentable, puede mantenerse indefinidamente aunque sea inútil o perjudicial para los pacientes; solo si resulta catastrófica en un alto porcentaje de casos, es posible que se detecte y se deje de usar por miedo a algún tipo de acción legal, como sucedió en el caso de las lobotomías ambulatorias en Estados Unidos en la década de 1960. Pero si solo es una estafa, o si los perjuicios que causa no son fácilmente demostrables ante un juez, lo habitual es que quede impune y su uso se prolongue. Ante la ausencia de control en nuestro país, algunos médicos confían en el

permiso otorgado por organismos istrativos extranjeros. En este sentido, el principal referente es la Food and Drug istration (FDA) norteamericana. Sin embargo, la mayoría de las tecnologías que la industria nos presenta a los médicos como novedades revolucionarias son tramitadas ante la FDA mediante el procedimiento «510k», que significa que no son evaluadas porque se estima que son «aparentemente similares a tecnologías que ya se vendían antes de 1976», que fue el año en el que el organismo norteamericano recibió el encargo de controlar las tecnologías no farmacológicas, además de los alimentos y los fármacos que, tal como refleja el nombre del organismo, centraban su cometido original. ⁵ , ⁸ En esos casos, la aprobación de la FDA, simplemente, no significa nada.⁵ ⁴, ⁵ , ⁸ En la sanidad pública Hasta finales del siglo XX no ha existido ningún mecanismo estructurado para seleccionar las tecnologías no farmacológicas que se usaban y costeaban en el Sistema Nacional de Salud; simplemente se introducían (véase el punto 7.3.2). Como tampoco existe ningún mecanismo para suprimir las que quedan obsoletas, y mantenerlas genera incentivos (económicos y no económicos) a la industria, los proveedores y quienes las aplican, muchas de las que han demostrado ser inútiles siguen usándose con cargo a nuestros impuestos a pesar de que la crisis haya obligado a recortar otras prestaciones sanitarias y sociales. ³¹ A finales del siglo XX se diseñó un mecanismo istrativo, pero carecía de base científica, era disfuncional y resultaba arbitrario, pues no existía un criterio para decidir qué tecnologías debían seguirlo y cuáles no. Además, solo afectaba a las tecnologías que pretendían ser incluidas a la vez en todo el Sistema Nacional de Salud, y no a las que cada Comunidad Autónoma decidiera incluir en su Servicio de Salud. Ninguna tecnología para las dolencias del cuello o la espalda ha seguido ese cauce istrativo (vuelva a verse el punto 7.3.2). En 2012 se reformaron algunos aspectos de ese cauce istrativo. Sigue afectando solo a las tecnologías que pretenden ser incluidas a la vez en todo el Sistema Nacional de Salud, pero en la práctica pretende limitarse la capacidad de las comunidades autónomas para incorporarlas por su cuenta mediante medidas presupuestarias. El mecanismo reformado establece que la decisión sea tomada por un organismo puramente político (el Consejo Interterritorial de Salud, compuesto por la ministra de Sanidad, altos funcionarios del Ministerio y todos

los consejeros de Sanidad). Su decisión puede basarse (o no) en una propuesta de la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación (que también es un órgano esencialmente político), que a su vez puede basarse (o no) en un informe técnico (de alguna Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias). El primer problema es que el cauce no asegura el rigor, veracidad y fiabilidad de los informes técnicos que pueden fundamentar las decisiones: • La diligencia y fiabilidad de los informes de esas agencias es variable e impredecible; no existen mecanismos de control de calidad que aseguren su fiabilidad y, a diferencia de lo que hacen las agencias de otros países, tampoco publican sus informes en revistas científicas para someterlo al refrendo de la comunidad científica internacional.

• En la mayoría de los países avanzados, y con acuerdo a las recomendaciones de los expertos nacionales e internacionales, se intenta centralizar el talento y los recursos para asegurar que cada informe sea realizado por los expertos más apropiados. ⁵⁵, ⁵ , ⁸²- ⁸⁵, ⁸ , ¹- ² En nuestro país la fragmentación autonómica ha llevado a que, en el momento en el que estoy escribiendo este libro, existan ocho agencias. Durante años, su descoordinación ha sido absoluta; por ejemplo, han emitido diez informes sobre una misma tecnología, de los que nueve analizaron los mismos estudios alcanzando conclusiones contradictorias. ³-

• Algunas agencias han demostrado ser capaces de emitir diligentemente informes rigurosos, que cumplen con los estándares aceptados internacionalmente. ⁴- ⁵ Pero otras —o esas mismas agencias en otros momentos— han demostrado lo contrario. ⁸-⁷ Del conjunto de los recursos públicos que esas agencias han invertido en proyectos de investigación sobre dolencias del cuello y la espalda (no en informes de evaluación —que no suelen publicar—, sino en estudios científicos destinados a serlo), han adjudicado hasta el 75 por ciento a proyectos tan deficientes que ninguna revista científica ha aceptado publicarlos. ⁷

• Los expertos que emiten informes para las agencias de evaluación necesitan

contar con una sólida formación metodológica y con conocimientos en el área específica sobre la que informan. Por eso, algunas entidades internacionalmente reconocidas, como el National Institute for Clinical Excellence británico (NICE), encargan sus informes a los grupos investigadores clínicos especializados en el área en cuestión, que son seleccionados con criterios objetivos. Sus informes son transparentes y públicos, y las revisiones sistemáticas en las que se basan se suelen someter al escrutinio de la comunidad científica internacional. Por el contrario, muy pocas agencias españolas someten su trabajo a ese escrutinio y suelen confiar sus informes a funcionarios propios, cuya labor no se evalúa y muchos de los cuales carece de producción científica refrendada internacionalmente en el área sobre la que opinan o en cualquier otra. ⁷ , ⁸, ⁷

• Los métodos de trabajo de algunas agencias cuestionan que su prioridad sea determinar rigurosamente lo que resulta más conveniente para los pacientes o el erario público. Por ejemplo, la Agencia de Evaluación de Galicia fundamentó uno de sus informes en una interpretación errónea de la correspondiente revisión sistemática Cochrane, tal vez porque esta revisión se publicó en inglés y la funcionaria encargada de hacer el informe no supo comprender correctamente su significado. ⁸, ⁷ ¹ Pero cuando el primer autor de la revisión aclaró ese error, ⁷ en vez de rectificar el informe, la directora de la agencia intentó ocultar esa aclaración a sus jefes, y las autoridades sanitarias gallegas mantuvieron su decisión a sabiendas de que se basaba en un informe erróneo. , ⁷ , ⁷ ²

• La reforma del funcionamiento de las agencias realizada en 2012 ha consistido en agruparlas en una Red coordinada y financiada por el Ministerio de Sanidad, sin implantar mecanismos que aseguren la competencia de su personal, la calidad de sus informes, ni establezca sistemas para evaluarlas. Por ejemplo, poco después de constituirse esa Red, la agencia gallega pidió repetir otro informe sobre la misma tecnología que había evaluado erróneamente, ⁸, ⁷ ¹ pero no para corregir su error, sino para ratificar su dictamen previo amparándose en la Red, aun a costa de incumplir los métodos que ella misma estableció, improvisar argumentos distintos, incurrir en arbitrariedades y contradecir estudios refrendados, entre otras, por la revista científica de la propia Sociedad Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.¹ ¹

Además, la organización del trabajo dificulta el rigor y diligencia del cauce establecido:

• La composición de la Comisión de Prestaciones varía después de cada elección autonómica o nacional, lo que significa que rara vez su composición es estable durante más de un año. Además, la mayoría de sus son cargos políticos, cuya permanencia depende del resultado de las elecciones, por lo que su implicación en la Comisión mengua a medida que se acercan los comicios.

• En cada reunión de la Comisión de Prestaciones se tratan asuntos muy variados, y el Ministerio no suele repartir la documentación pertinente hasta 48 horas antes.

• Por tanto, lo habitual es que un grupo de personas decida con respecto a la adopción o no de una tecnología sanitaria (contando, o no, con la formación necesaria para entender de qué se trata) basándose en unos eventuales informes (de fiabilidad incierta) que habitualmente no han tenido tiempo de leer, y sin saber hasta dos días antes de la reunión sobre qué van a debatir. Y si el asunto no se resuelve en ese momento, quienes lo tratarán en una próxima reunión probablemente serán personas distintas.

• Los calendarios de reuniones del Consejo Interterritorial y de la Comisión de Prestaciones no son fijos, sino que cada reunión tiene que ser convocada expresamente. El calendario de reuniones del Consejo se ve afectado por múltiples aspectos políticos y mediáticos. De hecho, ha habido largos períodos en los que por conveniencia política el Consejo no ha sido convocado; durante esos períodos ha quedado paralizada la adopción de nuevas tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud.

• Ese mecanismo politizado y burocratizado impide que los pacientes se beneficien de manera ágil del progreso científico-técnico. Incluso en los casos en los que organismos científicos internacionales de referencia ya han analizado las pruebas disponibles,⁵⁵ algunas agencias de evaluación pueden tardar hasta un año en elaborar su informe. Contando con el plazo adicional impuesto por el proceso burocrático y el calendario de reuniones de la Comisión y el Consejo, es excepcional que transcurran menos de 2 o 3 años entre el momento en que se plantea la incorporación de una tecnología sanitaria y se decide adoptarla. A ese plazo hay que sumarle el necesario para que se implanten los mecanismos precisos para aplicar esa tecnología en la práctica. Por eso, no es imposible que cuando el proceso culmine, la tecnología ya haya quedado obsoleta. O que, mientras tanto, un número significativo de los pacientes que pudieran haberse beneficiado de ella hayan muerto.

Además de lento y poco riguroso, el proceso es incompleto. Por ejemplo:

• No conlleva el uso de mecanismos de vigilancia postimplantación; una vez que se ha decidido implantar una tecnología con cargo a fondos públicos, no se establece ningún mecanismo para comprobar que se aplica apropiadamente o analizar los resultados que obtiene.

• No establece ningún mecanismo para retirar las tecnologías que queden obsoletas o demuestren ser inútiles. De hecho, incluso en plena época de crisis, tecnologías comprobadamente inútiles siguen en la «cartera de servicios» y son costeadas con fondos públicos. ³¹

Personalmente, creo que la istración española es experta en diseñar procedimientos que, en vez de facilitar la adopción de respuestas rápidas y eficaces para la población, aseguren que la responsabilidad en la toma de decisiones esté tan diluida que en la práctica resulte prácticamente imposible exigirlas, por muy graves que hayan sido sus consecuencias. De hecho, así parece suceder a menudo cuando se producen catástrofes evitables.

Según mi parecer, el cauce istrativo instaurado para las tecnologías sanitarias no farmacológicas refleja ese hábito. Por una parte, los hechos demuestran que es lento hasta la inoperancia, desigualmente riguroso, incapaz de asegurar aspectos esenciales para los pacientes, y que lleva a que se estén derrochando ingentes recursos públicos en tecnologías inútiles o usadas inapropiadamente y, a la vez, no se estén generalizando otras comprobadamente efectivas y que suponen ahorro neto al erario público. Sin embargo, ese cauce es útil para difuminar la responsabilidad de las entidades istrativas implicadas; la Comisión de Prestaciones y las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pueden relativizar su responsabilidad cuando realizan mal su trabajo, alegando que «solo emiten recomendaciones, pero no deciden, puesto que el Consejo Interterritorial puede hacer caso omiso de su propuesta». Y también permite que este órgano político diluya sus responsabilidades alegando que «solo decide basándose en los informes recibidos, por lo que no es responsable de los errores en los que se fundamentó».

7.3.2 La realidad habitual Como el vigente cauce istrativo no es riguroso ni operativo, sus resultados son impredecibles y sus plazos inasumibles. Por eso, la industria sanitaria suele prescindir de este cauce y optar por el mecanismo que ha seguido tradicionalmente y es mucho más rentable: introducir directamente las tecnologías no farmacológicas en la práctica clínica mediante estrategias comerciales, sin evaluarlas antes. Y algunos plantean argumentos para defender que evaluarlas no resulta posible ni conveniente. Cómo suelen introducirse las tecnologías no farmacológicas en la sanidad pública Las tecnologías no farmacológicas más rentables para la industria se aplican en el ámbito hospitalario y no en atención primaria. Por eso, el mecanismo más sencillo consiste en convencer a jefes de uno o varios servicios hospitalarios de que comiencen a usarlas prescindiendo de evaluaciones científicas o autorizaciones istrativas. La industria ha desarrollado múltiples estrategias comerciales para ello (véase en el punto 6.1 «tampoco el hecho de que un tratamiento lleve aplicándose muchos años significa nada»). Las más comunes —y compatibles entre sí— son: • Promocionar el uso de la tecnología mediante:⁵⁸³-⁵⁸⁵, ⁵ ¹, ⁴⁸- ⁵⁴, ⁵ - ⁷)

– Presentaciones en congresos de especialidades clínicas (en su mayoría financiados por la industria). Los «estudios» que se presentan para respaldar el uso de la tecnología suelen carecer del más mínimo rigor y nunca serían aceptados por una revista científica internacional, pero suelen bastar para impresionar a clínicos sin formación metodológica, que son quienes, una vez convencidos, la prescriben y difunden.

– Sesiones de formación médica continuada (organizadas en centros sanitarios públicos y financiadas explícita o no explícitamente por la industria).

– La incentivación (no necesariamente solo económica) a algunos profesionales que transmiten cierta percepción de autoridad (vinculados a un servicio hospitalario importante, facultad de Medicina, sociedad científica, etcétera) para que respalden la tecnología, aunque carezcan de los conocimientos metodológicos necesarios para analizar su eficacia, efectividad o eficiencia.

– La promoción de reportajes o noticias en medios de comunicación.

– La acción comercial directa de sus visitadores médicos, a veces complementada con incentivos enfocados a fomentar la implantación de la tecnología y su aplicación en el mayor número de casos. Los incentivos económicos no son los únicos métodos de promoción fraudulenta, pero existen, y la industria ha sido multada repetidamente en distintos países por pagar a médicos para que prescribieran sus productos. El que esa práctica se repita sugiere que genera ingresos que compensan el importe de las multas (que en Estados Unidos han llegado a los 2400 millones de euros).⁵⁸³-⁵⁸⁴, ⁵ ³, ⁴⁵, ⁴⁸- ⁵³, ⁵-

• Implantar la tecnología en un lugar concreto y publicitarla. En la práctica es fácil hacerlo en un hospital público, incluso para tecnologías inútiles o carentes de pruebas de eficacia, si la industria identifica a un jefe de servicio sin conocimiento metodológico suficiente para valorar la verdadera valía de las eventuales pruebas científicas que respaldan su uso (lo que no tiene nada que ver con su acreditada formación y excelencia clínica).

– Habitualmente, la decisión de comprar o no la tecnología recae en el gerente del hospital, pues muy pocos disponen de Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que puedan analizar la fiabilidad de las eventuales pruebas científicas que respalden la tecnología, si estas existen. Así, el gerente tiene que confiar en quien, por su cargo, es el principal experto clínico en el

campo en el que la tecnología se aplica: el propio jefe de servicio que la propone.

– El único argumento por el que habitualmente el gerente puede negarse es económico; no cuestiona la necesidad de la tecnología (aunque no existan pruebas científicas que la respalden o aseguren su utilidad), pero la relativiza en comparación con otras necesidades del hospital. Eso da lugar a conflictos de prioridades entre servicios, que suelen dirimirse por la capacidad de influencia relativa de sus jefes sobre el gerente. En eso suelen influir aspectos personales, sindicales y sociales, pero no el rigor de las eventuales pruebas científicas sobre la efectividad o eficiencia de la tecnología.

– En el momento en el que el uso de la tecnología se ha implantado en un hospital público, lo previsible es que su uso se «contagie» a los demás en un plazo relativamente breve, pues se considera un desdoro no disponer de algo de lo que dispone otro. Y, además, la industria puede fomentar esa percepción con múltiples medidas; la difusión en los medios de comunicación del «irable avance científico» que ha realizado el hospital (para satisfacción de su gerente y del jefe de servicio), la participación remunerada de médicos del hospital en los cursos de formación continuada que organice para difundir su uso en otros ámbitos, etcétera.

Los argumentos usados para eludir un mecanismo riguroso de evaluación e implantación Los más frecuentes plantean que: • «Imponer un mecanismo de evaluación previo retrasaría el momento en que los pacientes se beneficiaran de las nuevas tecnologías.» Pero no se puede saber si esas tecnologías los beneficiarán o perjudicarán hasta que se hayan evaluado. Ciertamente, evaluar requiere tiempo y puede retrasar el momento en que los pacientes se beneficien de las innovaciones eficaces. Pero a cambio evita que sufran los perjuicios innecesarios de las que resultan inútiles y peligrosas. En el campo de las dolencias del cuello y la espalda, los hechos demuestran que esto

compensa con creces aquello. Para reducir las demoras innecesarias debe reducirse el tiempo de la tramitación istrativa, no el rigor de la evaluación científica.

• «Aplicar el esquema de evaluación que se propone es técnicamente imposible en el caso de las tecnologías no farmacológicas» (véase el punto 7.2). Pero como mínimo una lo ha completado, lo que invalida este argumento (véase el punto 5.1.5).¹¹ , ¹ -¹ ¹, ³⁵⁵, ⁵⁵³-⁵

• «Los costes que supondría evaluar la tecnología reduciría los fondos disponibles para investigación.» Pero eso no ha ocurrido con los fármacos (donde sí existe la obligación de realizar un ensayo clínico), y es absurdo permitir que la industria estafe a los médicos y a los pacientes vendiéndoles tecnologías no evaluadas, con la esperanza de que destine una parte de los ingresos así obtenidos a la investigación que no ha realizado para evaluarlas.

• «A diferencia de los fármacos, que cualquiera puede comprar, las tecnologías no farmacológicas tienen que ser aplicadas por un médico, por lo que basta con confiar en su criterio profesional para asegurar que se aplica correctamente.» Este argumento transfiere la responsabilidad legal de la industria al médico, pero es racionalmente insostenible; muchos fármacos requieren que un médico los prescriba para ser dispensados y eso no los exime de ser evaluados antes de que se autorice su venta. Además, son los estudios científicos los que generan los datos necesarios para que los médicos sepamos si una tecnología es eficaz y en quién está indicada; sin esos estudios científicos nuestro criterio carece de fundamento.

En el campo concreto de las dolencias del cuello y la espalda la consecuencia práctica de esta situación es que se está privando a los pacientes de tratamientos que han demostrado ser necesarios en su caso por generar un ahorro neto al erario público, mientras que, a la vez, se están derrochando fondos públicos y exponiendo a los pacientes a riesgos innecesarios al aplicar otros tratamientos

que carecen de fundamento científico, o que se aplican en casos en los que no están indicados.², , ¹², ⁴ , ⁸², ¹ ⁸, ¹¹ , ¹ , ¹ -¹ ¹, ²³²-²³³, ²³⁷-²⁴ , ²⁴²-²⁴³, ²⁴⁸, ³⁷³-³⁷⁴, ⁵⁵³-⁵⁵⁵, ⁵⁵⁷-⁵ , ³¹

7.4 MEJORAR ESPOSIBLE Y SE SABE CÓMO HACERLO En cualquier campo el gasto superfluo significa derroche. Y cuando lo que se derrochan son recursos públicos, emanados de los impuestos de todos, resulta éticamente inaceptable. Pero dos aspectos hacen que el derroche resulte especialmente deleznable en el ámbito sanitario. En primer lugar, la magnitud: el gasto sanitario representa aproximadamente un 9,3 por ciento del PIB, y un derroche medio del 30 por ciento significa que se está dilapidando aproximadamente el 3 por ciento del PIB. En segundo lugar, y sobre todo, sus consecuencias. Porque en el ámbito sanitario el derroche mata: a quienes se someten a procedimientos peligrosos que en su caso son inútiles⁴ , ²⁴ -²⁴⁷, ⁵¹⁸, ⁵⁸ -⁵⁸⁸, ⁵ -⁵ ³, ⁵² y a quienes por ese motivo no pueden acceder a la asistencia que necesitan; los pacientes que están en lista de espera para hacerse una resonancia magnética lumbar innecesaria retrasan la realización de la prueba en otros casos en los que hacerla a tiempo puede salvarles la vida. La crisis económica: una oportunidad perdida Nuestro Sistema Nacional de Salud lleva años sufriendo la politización de los procesos de toma de decisiones y nombramientos. ⁵⁵, ⁸²- ⁸⁵ Personalmente, creo que ha sobrevivido gracias a la abnegación, profesionalidad y esfuerzo diario de muchos clínicos, gestores y técnicos que siguen identificándose con el interés del erario público y los pacientes. Pero la atomización del Sistema Nacional y de sus niveles de decisión, y el consiguiente aumento de los cargos nombrados políticamente, implican que esa supervivencia requiere un esfuerzo creciente por parte de una proporción cada vez menor de personas, por lo que no puede mantenerse indefinidamente. Por eso, la crisis económica que comenzó en 2008 supuso una oportunidad prometedora; si durante las etapas de bonanza económica había sido imposible frenar el derroche de recursos sanitarios, tal vez la crisis obligara a despolitizar y racionalizar la toma de decisiones, decidir rigurosamente qué tecnologías se cubrían con fondos públicos y evaluar sistemáticamente los resultados. El que la primera medida consistiera en una rebaja de los sueldos de los

empleados sanitarios públicos demostraba la gravedad de la situación y la disposición de las autoridades a «revisarlo todo» (incluyendo lo que hasta entonces se asumía que era poco menos que intocable). El que la rebaja fuera lineal (es decir, igual para todos, y no en función de méritos y resultados) impedía descartar que se fuera a hacer lo que resultaba «más fácil contablemente» en vez de lo «más justo y eficaz». Pero los gastos de personal representan aproximadamente el 50 por ciento del gasto público sanitario, por lo que también podía reflejar que la urgencia obligaba a imponer (transitoriamente) una medida que, aunque fuera extrema y se aplicara de manera conceptualmente injusta, resultaba indispensable para sobrevivir mientras se materializaban otras más profundas, que se destinarían a corregir las causas que habían llevado a esa situación. Desgraciadamente, los hechos desmintieron rápidamente esa interpretación benévola: las autoridades no aplicaron las reformas estructurales que recomendaban los expertos, ⁵⁵, ⁸²- ⁸⁵ ni nombraron a responsables capacitados y creíbles para pilotarlas, sino que prefirieron distraer la atención de los problemas de fondo con ocurrencias improvisadas, tales como: • Excluir a los inmigrantes ilegales de la cobertura sanitaria (lo que supone una reducción nimia de los gastos, conlleva la adición de trámites burocráticos absurdos —como la necesidad de que suscriba una póliza de seguros o firme un compromiso de pago un inmigrante indigente, indocumentado y carente de residencia fija— y requiere tantas excepciones —aunque, prescindiendo incluso de aspectos humanitarios, solo sea para evitar el contagio de enfermedades infecciosas graves al resto de la población— que su aplicación sistemática es prácticamente inviable).

• Incrementar el copago farmacéutico (sin evaluar sus efectos indeseados, como las muertes y las secuelas que conlleva la interrupción del tratamiento en quienes no lo pueden pagar, pero a quienes evita complicaciones cuya atención genera gastos muy superiores a los ingresos emanados de ese incremento).⁷ ³-⁷ ⁷

• Plantear el copago hospitalario (para que los pacientes pagaran más por decisiones en las que ni participan ni pueden hacerlo), y además organizarlo de

una manera tan inoperante que ni las autoridades autonómicas más sumisas han sido capaces de implantarlo.

• Y otros recurrentes globos sonda sobre distintas «fórmulas de colaboración público-privada», cuya definición y resultados siguen siendo inciertos porque no se ha evaluado rigurosamente los resultados (clínicos y económicos) que obtienen, o el copago por servicios sanitarios. Este último ha demostrado reducir (ligeramente) la frecuentación de los pacientes más pobres (necesiten asistencia sanitaria o no), pero su efecto sobre el gasto sanitario es nimio o contraproducente, y su efecto sanitario es probablemente perjudicial.⁷ ³-⁷ ⁷ De hecho, solo tiene sentido teórico plantearlo en decisiones asistenciales carentes de efecto sanitario y en las que las preferencias de los pacientes son determinantes,⁷ ⁷ como desear una habitación individual en vez de compartida, o una férula de fibra de vidrio en vez de una de escayola (ligeramente menos cómoda y estética, pero del mismo efecto clínico). Pero la viabilidad de estas fórmulas en la práctica de nuestro Sistema Nacional de Salud es desconocida, y su repercusión práctica, si existe, probablemente resulte imperceptible.

Por otra parte, la oposición a las medidas aberrantes debería fundamentarse en el rigor intelectual y la voluntad honesta de contribuir a solucionar los problemas concretos del mejor modo para los pacientes, la población y el erario público. No en la obsesión por transformar sistemáticamente cualquier asunto en un arma arrojadiza al fragor de un histriónico enfrentamiento político que ya resulta cansino; la bondad o perversión de una medida depende de su fundamento y sus efectos, no de quien la proponga o ejecute. Un sistema viable y que funciona, pero que necesita racionalizarse urgentemente Los datos demuestran que, a pesar de todas las ineficiencias, España invierte en sanidad un porcentaje del producto interior bruto que representa la media de la OCDE, mientras que nuestros indicadores sanitarios siguen situándose por encima de la media. ⁸¹ Por lo tanto, es falso que los datos cuestionen el modelo sanitario español o su sostenibilidad; de hecho, la respaldan. Pero para asegurar que sigue siendo sostenible es necesario tener el

conocimiento y la honradez necesarios para identificar los aspectos que necesitan corregirse, y el rigor y la valentía precisa para aplicar las medidas necesarias para mejorarlos. Una de las medidas más urgentes es mejorar el proceso de adopción de las innovaciones sanitarias porque representa el principal motivo del incremento anual del gasto sanitario y genera perjuicios innecesarios a los pacientes. Aunque la situación económica mejore, si ese proceso no se despolitiza y racionaliza, tarde o temprano el sistema resultará insostenible. Y en este campo es factible reducir drásticamente los costes mejorando los resultados sanitarios si se suprime selectivamente lo inútil y se fomenta el uso de lo eficiente (véase «Más gasto no significa mejores resultados» en la introducción del capítulo 7, y el punto 7.2). Eso requiere instaurar una cultura meritocrática de rigor y evaluación que conlleva cambiar hábitos profundamente enraizados en la istración española y enfrentarse a la vez a quienes, desde dentro y fuera del sistema, tienen incentivos para que la situación no cambie. También conlleva volver a contar urgentemente con autoridades sanitarias capacitadas y honradas que sean seleccionadas por su competencia por encima de cuotas territoriales, sexuales o sectarias, y que sepan aunar y dirigir las miles de voluntades dispuestas a invertir su esfuerzo, rigor e ingenio en la preservación del tesoro colectivo de todos los españoles que supone el Sistema Nacional de Salud. Las medidas necesarias están definidas y listas para ser adoptadas Distintas organizaciones científico-técnicas y profesionales han definido las medidas necesarias para mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud y asegurar su sostenibilidad, especialmente desde que la crisis económica comenzó a reducir los recursos disponibles. Aunque han sido elaboradas por separado, coinciden en lo esencial y suscitan el consenso de los expertos. Las grandes líneas de esas recomendaciones consisten en: ⁵⁵, ⁸²- ⁸⁵ • Racionalizar la gobernanza del Sistema Nacional de Salud instaurando mecanismos concretos que están definidos y fomentan su transparencia y operatividad.

• Despolitizar las decisiones relativas a la adopción de las tecnologías e

innovaciones sanitarias, aplicando sistemáticamente un proceso equivalente al descrito en este capítulo para los tratamientos (véase el punto 7.2), y adoptar medidas concretas que aseguran que:

– Las decisiones sobre la adopción de las tecnologías sanitarias en la sanidad española (y especialmente en el Sistema Nacional de Salud) emanen de un proceso fundamentado en el conocimiento científico, riguroso, explícito, predecible y transparente, en el que las decisiones sean públicas y estén abiertas al debate científico.

– En ese proceso, las pruebas científicas sobre las tecnologías sanitarias sean evaluadas rigurosamente por expertos capacitados e independientes, en plazos razonables.

• Instaurar medidas concretas para mejorar el rigor, operatividad y transparencia de las autoridades sanitarias (nacionales y autonómicas), los servicios de salud, la Agencia Española del Medicamento, las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, las entidades que financian la investigación biomédica en España, las universidades y otras entidades implicadas en: ⁵⁵

– El proceso de evaluación, adopción y seguimiento de los resultados de las tecnologías sanitarias.

– La formación universitaria de los médicos (para que, además de conocimientos clínicos, incluyan en esa fase los mínimos conocimientos metodológicos necesarios para que puedan mantener actualizada su práctica profesional a lo largo de su vida) (véase el punto 6.4.1).

• Revisar las definiciones de «salud» y «enfermedad»:

– Abandonar las definiciones que se inspiran en conceptos filosóficos abstractos y carecen de base científica y aplicación operativa. La definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud en 1946, todavía vigente, plantea que solo se pueden considerar sanos a quienes perciben una «sensación de bienestar» y además se sienten «socialmente integrados» y «felices». Eso da lugar a que muchas situaciones normales se puedan considerar «enfermedades subsidiarias de tratamiento». ⁸ Por ejemplo, al amparo de esa definición ya se ha vendido la «píldora para la timidez» (rebautizada como «fobia social»), ⁷ que se presentó como una «Viagra social»,⁷ ⁸ aunque no era más que un viejo antidepresivo que se siguió vendiendo para niños y adolescentes cuando ya se sabía que les inducía al suicidio. ⁷

– Adoptar definiciones que eviten la «invención» o «promoción» de enfermedades. Esta práctica, conocida como «disease mongering»,⁷ -⁷¹⁵ incrementa los ingresos de la industria y los proveedores a costa de aumentar la ineficiencia de los recursos sanitarios y el perjuicio innecesario a los pacientes. Incluye, por ejemplo:

* Considerar enfermedades lo que realmente son características personales (como ser tímido o tener una hernia discal asintomática) (véase el punto 2.2.1.1).

* La medicalización de situaciones normales en la vida de cualquier sujeto sano (como el embarazo o el regreso de las vacaciones).

* Considerar como enfermedades lo que realmente son factores de riesgo para padecerlas.

* La expansión de los límites a partir de los cuales se recomienda prescribir tratamiento (inventando el concepto de «preenfermedad»).

– Con ese fin, considerar como enfermedades las que se incluyan en un listado de entidades clínicas concretas que restan «años de vida ajustados por calidad de vida» evitables, y definir los objetivos concretos que deben plantearse en cada caso. ⁵⁵

* El concepto técnico de «entidades clínicas que restan años de vida ajustados por calidad de vida» equivale a «enfermedades que (realmente) pueden matar, hacer sufrir o tener un impacto negativo relevante en la vida de un sujeto».

* Y el añadir «evitables» y mencionar los objetivos concretos que deben plantearse impide que se consideren como enfermedades lo que realmente son situaciones naturales e inevitables, como el hecho de envejecer (sano) y terminar muriendo.

Los documentos originales concretan esas recomendaciones con el grado de detalle necesario para poderlas aplicar en la práctica, y están a disposición de los lectores interesados. ⁵⁵, ⁸²- ⁸⁵ Entre ellos están accesibles gratuitamente a través de Internet los elaborados por la Sociedad Española de Salud Pública y istración Sanitaria (SESPAS; www.sespas.es/web/s/docs/SESPAS_ANTE_LA_CRISIS.pdf), la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf) y por los expertos reunidos por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España-Organización Médica Colegial y la Fundación Kovacs (www.adopcioninnovacionessanitarias.es). Obviamente, las autoridades sanitarias también conocen esas recomendaciones, que se les han hecho llegar de manera fehaciente. No las han aplicado.

Aplicar esas medidas beneficia a los pacientes, la población y al erario público, pero requiere rigor y honradez por parte de las autoridades Esas medidas carecen de componente ideológico o partidista y, además de mejorar el tratamiento de los pacientes, podrían generar un ahorro ingente de recursos en el Sistema Nacional de Salud. Ese ahorro procedería esencialmente de tres fuentes: • La supresión selectiva del coste inútil que supone la adquisición y uso de tecnologías inútiles o que no están indicadas en los pacientes en los que se plantean.

• La aplicación de tecnologías eficientes cuya aplicación requiere un coste menor que el ahorro que generan (por hacer innecesarias otras tecnologías o gastos).

• La eliminación de los gastos del personal que actualmente aplica tecnologías ineficientes o superfluas, salvo que se reciclara para aplicar otras eficientes.

Los dos primeros aspectos podrían generar resistencias entre los proveedores que antepusieran su volumen de ventas a los intereses de los pacientes,⁵⁸³-⁵⁸⁵, ⁵ ¹, ⁴⁸⁵⁴, ⁵ - ⁷, ⁸ y el tercero entre quienes asumieran que tienen derecho a un sueldo público de manera vitalicia, que les exime de reciclarse o evaluar objetivamente los resultados que logran para los pacientes y los costes que suponen para el erario público.⁵¹⁷-⁵¹⁸, ³¹, ⁷¹ -⁷¹⁸ Pero lo que para unos son gastos superfluos para otros son ingresos adicionales, y es normal que recortar aquellos pueda implicar la reducción de estos y genere resistencias. Pero del mismo modo que la responsabilidad de los médicos conlleva anteponer el interés de sus pacientes a los propios, y la de los gestores públicos es primar la eficiencia de los recursos públicos, la de las autoridades consiste en permitir y asegurar que ambas cosas se hacen bien. Eso puede implicar la necesidad de vencer inercias e imponer el bien público a los intereses particulares, aunque sea a costa de granjearse antipatías entre quienes tienen prioridades distintas.

A mi manera de ver, la alternativa es inaceptable: seguir dilapidando voluntariamente fondos públicos, causando perjuicios innecesarios a muchos pacientes y privando a otros tantos del tratamiento que requieren. La decencia no lo permite y corregir esa situación es indispensable para preservar la salud de los españoles, la de nuestro sistema sanitario y la de nuestro erario público. Y también resulta conveniente para la salud de nuestra espalda.

BIBLIOGRAFÍA Las referencias bibliográficas son accesibles a través de la siguiente página web y del código qr:

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