Rehabilitacion De Las Lesiones De La Mano Y La Muñeca k3i73

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-220-A10

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Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu D. Petry

© Elsevier, París

Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca Introducción

Principios generales

La rehabilitación de la mano es indispensable, pues condiciona tanto el éxito del tratamiento quirúrgico como la preservación de la función en caso de síndrome algodistrófico o de proceso reumático. Generalmente se considera difícil porque sus errores pueden tener consecuencias graves; de hecho, la rehabilitación de la mano es diferente de las otras. Requiere mucho tiempo, un material ergoterapéutico y ortésico mínimo y, sobre todo, un planteamiento que permita ganarse la confianza del paciente y obtener su total colaboración. Este último requisito, junto con los resultados excelentes que se obtienen en la mayoría de los casos, convierte la rehabilitación en una ciencia apasionante. Es la más multidisciplinaria de todas, pero exige, sin embargo, un o individual, en el que se basan las nociones, de origen norteamericano, de hand therapist y hand center, que engloban todos los problemas diagnósticos o terapéuticos, desde las urgencias hasta la readaptación profesional.

¿Por qué la rehabilitación de la mano es tan diferente y, a veces, difícil?

J. DELPRAT: Centre de Rééducation, 1, rue de Languedoc, 31000 Toulouse. M. MANSAT: Service d’Orthopédie et de Traumatologie (professeur M. Mansat), Hôpital Purpan Place Baylac, Toulouse. M. ROMAIN: Centre Médico-Chirurgical, 30240 Le Grau du Roi. Y. ALLIEU: Unité de Chirurgie de la main, cliniques Saint-Charles, 34059 Montpellier. D. PETRY: Institut régional de réadaptation - C.R.A.M. du Nord-Est, Service de Réeducation Fonctionnelle - Hôpital Jeanne d’Arc, 54201 Dommartinlès-Toul.

Cabe distinguir tres elementos: en primer lugar, la complejidad mecánica, es decir anatómica; en segundo lugar, la complejidad de las funciones de la mano, órgano del tacto y del conocimiento objetivo, y también de la acción o la experiencia; y, finalmente, como causa o consecuencia de los dos primeros elementos, la complejidad e importancia de las relaciones corticales. Complejidad anatómica Los dedos, que son cadenas poliarticulares independientes nacidas en una zona de estabilidad articulada de la muñeca (fig. 1), pueden, a partir de la extensión total, cerrarse sobre sí mismos de tal manera que la falange distal es capaz de describir un arco de más de 225° (fig. 2). La animación muscular de este conjunto anatómico se efectúa a distancia, pues es la única manera de disponer de cuerpos musculares voluminosos manteniendo la finura de la mano, pero conlleva un juego de tendones y correderas, que plantea a su vez problemas diferentes en función de su situación con respecto a la concavidad o convexidad de las curvaturas (fig. 3). El equilibrio muscular está controlado y modificado por un conjunto de pequeños músculos intrínsecos, que se encargan asimismo de mantener el posicionamiento relativo de las cadenas digitales. El conjunto descrito es sensible a todos los procesos capaces de romper el equilibrio muscular por parálisis o por pérdida de la estabilidad articular o de alineación, ya sea por página 1

Complejidad funcional

1 Zonas flexibles de la mano: 1ª columna del pulgar, 2ª y 3ª columnas digitales a partir de la metacarpofalángica, 4º y 5º radios digitales. Zonas estables: carpo, 2º y 3º metacarpianos.

La mano es un órgano de la praxis, de la acción en el mundo exterior, así como un órgano de expresión y comunicación y un órgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objetivo. Ninguna de estas funciones puede ser ni ignorada ni reducida a sus meros elementos analíticos. La rehabilitación debe ser rápidamente global y funcional. La mecanoterapia analítica no es en este caso más que una ergoterapia carente de interés. Debe buscarse de inmediato la realización del gesto, que conlleva un proyecto de expresión en el que se asocian gnosis y praxis. Es la función propia de la ergoterapia, pero sólo se emplea en algunos centros y a veces mal, cuando debería ser, al contrario, un elemento esencial, no sólo de la rehabilitación, sino también de una reorientación profesional precoz bien entendida, cuyo interés humano y económico es tan evidente que lo único que queda por hacer es deplorar su insuficiencia actual. Las hiperplasias se tratan y la sensibilidad se rehabilita. Mano cortical

2 La falange distal describe en el enrollamiento del dedo un ángulo superior a 180°.

3 Los problemas mecánicos que afectan a los tendones extensores y los tendones flexores son muy diferentes. En el primer caso, se trata de una estabilización lateral en una zona que tiende a hacerse convexa; en el segundo caso, se trata de mantener la concavidad por medio de «poleas».

causa traumática, degenerativa o neurológica. Las deformaciones, que al principio pueden reducirse fácilmente, se vuelven rápidamente irreductibles por efecto de las retracciones y las adherencias. Pero la mayor amenaza es el riesgo de rigidez, ya sea por lesión articular, tendinosa, aponeurótica o cutánea. La necesidad de aplicar tensiones mínimas, pero durante tiempos prolongados, único medio para actuar contra la rigidez, corregir una deformidad o restablecer un equilibrio de fuerza, ha conllevado a desarrollar diversos tipos de aparatos ortésicos de tratamiento, considerados, hoy en día, como necesarios para combatir la rigidez. Es importante señalar que la complejidad de las posibles lesiones de la mano, y su repercusión recíproca, requieren una valoración analítica muy exacta antes de plantearse cualquier pauta terapéutica. El examen cuidadoso de la mano es primordial, tanto antes de cualquier intento de rehabilitación como en el transcurso de la misma. página 2

La mano cortical ocupa, en las áreas tanto motora como sensitiva, una parte muy importante de la corteza del cerebro humano. La influencia que han tenido las relaciones entre la mano distal y la mano cortical en la evolución del hombre, es considerable. ¿Procede acaso la inteligencia humana de la mano (Broca), y tanto de la praxis como de la experiencia táctil? O, por el contrario, ¿acaso la mano, «obra maestra de no-especialización» (Thieffry), es lo que es gracias, únicamente, al desarrollo de la corteza, al enriquecimiento de la misma por la experiencia, con lo cual no sería sino «el fruto del trabajo» (Engels)? En la práctica, la corriente puede circular en ambos sentidos. La alteración de la morfología o de la función de una mano implica, más que en el caso de cualquier otra región, consecuencias psicológicas muy graves, ya sean conscientes o ignoradas, que el rehabilitador deberá tener siempre presentes. La repercusión psicológica no guarda a veces relación con la importancia real de la pérdida de función, social o laboral, mientras que, a la inversa, en el caso de los niños, por ejemplo, el desarrollo casi ilimitado de suplencias permite en ocasiones, conseguir una función eficaz, a pesar de la existencia de una discapacidad analítica considerable. La importancia de la zona cortical a la que llegan los impulsos nerviosos procedentes de la mano, explica quizá la facilidad de aparición y la violencia del síndrome algodistrófico del miembro superior. Cualquier estimulación nociva, incluso mínima, podría entonces causar una verdadera tormenta de impulsos aferentes en algunos centros, ya más o menos desestabilizados desde el punto de vista psíquico. El enfoque previo a un tratamiento de la mano o a una simple exploración de la mano, es quizá el momento más importante, ya que condiciona el éxito posterior. Es también, sin duda, un momento del que se prescinde con demasiada frecuencia, por falta de tiempo, de disponibilidad o incluso por ignorancia. Es preciso «familiarizarse» con la mano del paciente (M. Mansat), para lo cual el o de la mano del terapeuta desempeña un papel esencial. La rehabilitación de la mano es un trabajo manual y personal, y el o, el gesto que apacigua, relaja, ayuda y da confianza, es insustituible. Pero es preciso conocer bien los límites, a veces muy estrechos. El dolor, incluso aunque el paciente lo acepte y lo desee para hacer progresos rápidos, debe proscribirse absolutamente. De hecho, en ello radica una de las «claves» del éxito. Por otra parte, los analgésicos físicos o químicos no deben, de ningún modo, «cubrir» una rehabilitación brutal. Conseguir que un paciente valore sus posibilidades, suprimir inhibiciones por aprensión y mostrarle los progresos

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

que va realizando son otros tantos medios que permiten ganarse su confianza y obtener su cooperación. Las curvas que se utilizan en este tipo de tratamientos (fig. 4) permiten objetivar la evolución de una rigidez o una limitación y ayudan a dirigir el tratamiento o a modificarlo en el momento oportuno, pero también desempeñan una función importante en cuanto a la confianza se refiere.

¿Cuáles son las modalidades especiales de utilización de los agentes físicos? No se pretende, de ningún modo, enumerar los agentes físicos de que se dispone, que además ya se conocen, sino tan sólo precisar sus características en el caso concreto de la mano. Como ocurre en cualquier relación de experiencias personales, no se tratará el tema de manera exhaustiva sino más bien parcialmente, por lo menos hasta cierto punto. La mano del terapeuta puede significar lo mejor o lo peor para el paciente. Es responsable, en muchos casos, de fracasos y de síndromes algodistróficos, pero también es un medio privilegiado que permite familiarizarse con la mano enferma y establecer el o. — El masaje ligero y centrípeto, constituye la primera etapa habitual, o la toma de o. Deben evitarse las zonas dolorosas, pero se profundizará, por medio de vibraciones puntuales, en las caras laterales de una articulación traumatizada o rígida; aplicado de manera más envolvente, contribuirá a luchar contra el edema en las técnicas de expresoterapia o el string wrapping. Es también un elemento importante para el mantenimiento del trofismo, pero hay que saber prescindir de él en presencia de un brote inflamatorio, en cuyo caso su función se limitaría, eventualmente, a la aplicación transcutánea de agentes antiinflamatorios. — El movimiento pasivo es, a veces, en el caso de la mano, más suave y mejor tolerado que el activo, temido por el paciente o inhibido por el miedo al dolor. La mano del terapeuta es la que revela, en muchos casos, las posibilidades del movimiento activo, en la etapa postoperatoria, marcando así la transición entre el movimiento pasivo y el activo. El movimiento activo constituye a la vez un medio y un objetivo en todos los procesos de rehabilitación. Sin embargo, en el caso de la mano, debe practicarse de acuerdo con reglas muy concretas. El movimiento analítico, incluso localizado, en caso necesario, con rios como el crutch de Swanson (fig. 5) o los sectores de Boston, es indudablemente útil, pero debido a la complejidad de las conexiones corticales y a la riqueza de la retroalimentación (feed-back), deberá integrarse rápidamente en un «gesto», es decir, en un conjunto de movimientos caracterizados por un significado o una intención determinada. Las técnicas de ergoterapia ofrecen una amplia gama de esfuerzos, de complejidad variada, que requieren diversos grados de rapidez. Suponen además una motivación, que puede surtir un efecto estimulante o de distracción para el paciente, pero que también puede servirle para plantearse una eventual readaptación profesional (figs. 6 y 7). El calor y el frío. Teniendo en cuenta la relación volumen/superficie de la mano y la importancia relativa del esqueleto, una de las mejores maneras de calentar una mano es el baño de parafina, en el que se habrá rebajado el punto de sobrefusión añadiendo azufre y fango. Tanto los infrarrojos como la onda corta parecen estar contraindicados en este caso. Las aplicaciones de frío son útiles en los casos de brotes inflamatorios. Los baños alternos, calientes y fríos, siguen siendo uno de los mejores tratamientos del edema y un adyuvante en el del síndrome algodistrófico.

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Estado preoperatorio

Capener

Fechas 1982

4 Las curvas permiten estudiar la evolución de la movilidad articular y proporcionan, tanto al terapeuta como al paciente, una imagen exacta de los progresos realizados.

5 El crutch de Swanson es un rio pequeño, que contribuye a la rehabilitación, en el presente caso estabilizando la primera falange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en la interfalángica proximal.

Las corrientes excitomotoras tienen dos tipos de indicaciones. Una de ellas, perfectamente codificada, es su utilización en el tratamiento de lesiones de los nervios periféricos: función trófica de la estimulación por corrientes largas de las masas musculares desnervadas, función de reactivación por estimulación electiva de las fibras en vías de regeneración. En este último caso, la corriente deberá ir adaptándose casi diariamente a los progresos de la estimulación, sin llegar nunca a agotar una fibra naciente. Un período de reposo de 15 a 20 segundos entre cada estimulación y un máximo de 10 a 15 estimulaciones constituyen dos buenas reglas de aplicación de estas corrientes exponenciales (véase el fascículo 26015 A10). La aplicación de corrientes excitomotoras podría parecer ilógica en el caso de los músculos sanos, debido a que la contracción voluntaria es de mejor calidad que la contracción sincrónica provocada por la corriente. Sin embargo, se utiliza mucho esta técnica, porque presenta dos ventajas. En primer lugar, en el caso de las adherencias cicatrizales, la contracción muscular es el único medio del que se dispone para actuar a partir del segmento proximal. Además, la estimulación eléctrica contribuye a aumentar la eficacia del esfuerzo. El movimiento activo queda inhibido muchas veces por el miedo al dolor o, después de una inmovilización, por una sensación anormal de impotencia, de rigidez, contra la que el paciente no se atreve a luchar. También en este caso son útiles las corrientes excitomotoras, así como en las sesiones página 3

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6 y 7 El work simulator permite reproducir movimientos casi profesionales, con resistencia regulada y registro del esfuerzo. Permite realizar pruebas muy interesantes con vistas a la reorientación profesional (The Union Memorial Hospital, Baltimore).

en las que se pretende que el paciente tome consciencia de sus nuevas posibilidades. Las corrientes antálgicas y antiinflamatorias también están indicadas en estos casos. La aplicación se efectúa o bien entre dos electrodos, en el caso de la muñeca o el conjunto del metacarpo, o bien a través de un tapón, que permite localizar mejor el electrodo activo. Las corrientes derivadas de la sinusoidal rectificada o modulada, de tipo diadinámico, son las más útiles, junto con las ionizaciones. La aplicación de ultrasonidos en la mano requiere un aparato con cono reductor o con proyector sumergible. Se utiliza sólo como adyuvante, por sus propiedades sobre la cicatrización. La rehabilitación en medios fluidos es importante en el caso de la mano, debido a la relación superficie cutánea/volumen y a la rica inervación de aquélla. Algunos maniluvios permiten realizar masajes por «remolinos» de aire y agua. Añadiendo una dosis de betadine, cabe la posibilidad de utilizar precozmente este método durante la cicatrización. La arena «fluidificada» por chorro de aire caliente puede asimilarse a las técnicas de «desensibilización» utilizadas en el tratamiento de las hiperestesias. Los cubos llenos de bolitas de poliestireno expandido, trigo o avena determinan una estimulación cutánea de intensidad progresiva, a la que deberá habituarse el paciente hasta que esté en condiciones de reconocer un objeto colocado en el interior de dichos cubos. El efecto de masaje y resistencia al movimiento se acentúa de manera proporcionalmente inversa a la granu-

lometría, por lo que se convierte en el elemento esencial, junto con el cubo de arena. Ortesis Bajo el término de ortesis se incluyen diversas estructuras que tienen acciones mecánicas e indicaciones muy variadas: inmovilizar total o parcialmente una mano inflamada o traumatizada; limitar la movilidad de una articulación mediante un tope para proteger una sutura o una estructura lesionada o para suplir una inestabilidad articular; conservar o restablecer una orientación o relaciones anatómicas amenazadas por un desequilibrio musculotendinoso o por alteraciones de las superficies articulares, o por último, ejercer una tensión constante, prolongada, que es el medio más eficaz para luchar contra la rigidez. Estos aparatos, tienen en común el hecho de estar diseñados y realizados para casos muy concretos, que deberán evolucionar tan rápida y completamente como sea necesario. La ortesis será tratada en todos los capítulos dedicados a la rehabilitación de la mano; es un método de tratamiento perfectamente codificado en la actualidad. Se distinguen clásicamente dos grandes tipos de ortesis, la indeformable o estática, y la deformable elástica o dinámica. Las cualidades necesarias de una ortesis son, en primer lugar, la correspondencia entre la acción mecánica práctica y la acción teórica deseada en cada caso concreto, en segundo lugar, la comodidad de uso (ligereza, buena adaptación, cierta presencia estética), y finalmente, las posibilidades de su evolución y su precio de coste.

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez Rigidez: etiopatogenia y prevención

dedos, perturbando no sólo las prensiones de fuerza sino también las pinzas finas.

La conservación o la restauración de la movilidad de las articulaciones digitales constituye uno de los problemas más frecuentes y más difíciles de solucionar de la patología de la mano. Los traumatismos, incluso mínimos, a veces en puntos distantes, y la simple inmovilización en una posición inadecuada pueden acabar provocando rigideces, frecuentemente definitivas, de las articulaciones digitales. El dedo rígido no sólo es incapaz de cumplir su función, sino que se convierte además en un obstáculo para la función de los demás

Etiopatogenia de la rigidez

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Las articulaciones digitales presentan un ajuste muy estrecho y escasa tolerancia: como en cualquier otro mecanismo de precisión, la más mínima lesión de un elemento articular o periarticular determina una limitación de la movilidad. Las lesiones articulares quedan fuera de toda posibilidad de acción; no obstante, las modificaciones postraumáticas del tejido conjuntivo periarticular pueden tratarse favorablemente con las técnicas de rehabilitación.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

Actualmente, la rigidez surge en la mayoría de los casos, como consecuencia de los depósitos pericapsulares de colágeno con supresión simultánea de los planos de deslizamiento. La inmovilización basta por sí sola para desencadenar este proceso, que se desarrollará, sin embargo, más rápidamente y será más grave en caso de traumatismo, edema o trastornos tróficos reflejos asociados. La evolución pasa por tres etapas sucesivas: período de inflamación con proliferación de células de tipo inflamatorio y fibroblastos; contracción de los fibroblastos modificados y, finalmente, maduración y estructuración del tejido cicatrizal con desaparición del elemento celular sustituido por fibras de colágeno. Son tres los factores determinantes en el desarrollo de una rigidez: la inmovilización prolongada y/o incorrecta, el edema persistente, y la inflamación y el dolor (fig. 1), que constituyen, en consecuencia, los tres objetivos de una acción preventiva lógica.

INFLAMACIÓN

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DOLOR

RIGIDEZ ARTICULAR PROGRESIVA

EDEMA

INMOVILIDAD

1 Constitución de una rigidez articular: el círculo vicioso.

Prevención Problema del dolor En materia de rehabilitación, el dolor representa a la vez uno de los agentes de fibrosis más temibles, por las reacciones de tipo algodistrófico que provoca, y uno de los mejores «timbres de alarma», razones por las cuales debe ser respetado. El mejor tratamiento del dolor es no provocarlo, principio que no está de más recordar y repetir, ya que una rehabilitación dolorosa es, en el caso de la mano, una mala rehabilitación, por lo que sería preferible abstenerse. Sin embargo, existen casos en los que el umbral doloroso parece estar anormalmente rebajado a nivel de ciertas estructuras, en las que persiste un dolor espontáneo molesto. En tal supuesto, la etiología del dolor debe estudiarse muy minuciosamente. La vascularización parece desempeñar una función importante en la disminución del umbral del dolor, de ahí el interés de las técnicas de calentamiento suave y progresivo de la mano (baños calientes, primero de agua, luego de cera o de fango) y de los masajes circulatorios, que completan el efecto tranquilizador y sedante del o manual. Se trata de masajes basados en una presión firme y constante, de masajes expresivos, con vibraciones puntuales en los ligamentos laterales sensibles. En los casos de hiperestesia cutánea, el procedimiento de desensibilización está hoy en día perfectamente protocolizado. Se basa en frotamientos, que se van haciendo progresivamente más fuertes, utilizando tejidos del tipo del algodón o el fieltro, en baños en cubos llenos de avena, trigo o garbanzos, o también de arena «fluidificada y proyectada por chorro de aire caliente» (Jobst) (fig. 2). Rara vez podrá recurrirse al uso de fármacos analgésicos o infiltraciones locales anestésicas. La electroterapia de baja frecuencia antálgica puede ser interesante aplicándola local o longitudinalmente en el trayecto nervioso (neuroestimulador). Edema La acción preventiva del drenaje postural y de los vendajes compresivos pueden completarse con masajes manuales, el string wrapping (fig. 3) e incluso con la expresoterapia. Los baños o duchas alternando agua fría y caliente parecen dar buenos resultados. En cuanto a la quimioterapia, los factores de difusión parecen presentar escaso interés, aunque algunos antiinflamatorios podrían a veces actuar favorablemente. El edema, o la amenaza de edema, contraindica las aplicaciones de calor, que nunca deberán ser ni demasiado importantes, ni excesivamente prolongadas.

2 Cubos llenos de arroz, bolitas de poliestireno, pedazos de cuerda, utilizados para la «desensibilización» (Hand Center, Filadelfia).

3 String wrapping (Hand Center, Filadelfia).

Inmovilización Luchar contra la inmovilización significa, por supuesto, evitarla siempre que no sea necesaria y reducirla al mínimo compatible con la estabilidad deseada. En la práctica, la conducta indicada ante un traumatismo menor de urgencia parece reducirse a un interrogante, una alternativa: ¿movilizar o inmovilizar?

Traumatologia reciente, movilización y/o inmovilización Los errores más graves en traumatología de urgencia se cometen sin lugar a dudas, en la mano y los dedos. El estudio de las lesiones, que no es el objeto del presente capítulo, es desde luego difícil en el terreno. Requiere un conocipágina 5

miento excelente de la exploración clínica y debe completarse, en la mayoría de los casos, con un estudio radiográfico minucioso. Ahora bien, al margen de los errores de diagnóstico (desconocimiento de una fractura del carpo, una rotura distal de un tendón extensor o una lesión de la placa palmar), los errores de inmovilización o rehabilitación son los que pueden tener consecuencias más graves. ¿Movilización o inmovilización? La movilización implica el riesgo de provocar dolor e inflamación, de crear o alimentar un síndrome algodistrófico. La inmovilización favorece directamente la rigidez, en un contexto local inflamatorio. El objetivo del tratamiento se presenta como un desafío. Por una parte, inmovilizar lo suficiente como para disminuir las reacciones dolorosas e inflamatorias, para proteger un elemento anatómico lesionado reduciendo la amplitud o el grado de libertad de una articulación; por otra parte, no inmovilizar innecesariamente ni en extensión, ni en calidad, ni en duración. Hay que limitar la inmovilización al segmento correspondiente y saber que una limitación de la amplitud resulta, en ocasiones, suficiente para proteger una lesión sin necesidad de recurrir a una verdadera inmovilización. Se debería reducir al mínimo la duración de la inmovilización y saber interrumpirla en caso necesario con movilizaciones suaves y prudentes. En realidad, las condiciones de la inmovilización son mucho más importantes que el principio en el que se basa. Las posiciones de una inmovilización dependen tanto de los factores lesionales como de los factores anatómicos, que son a veces contradictorios. Las condiciones de inmovilización son siempre importantes y la mayoría de los fracasos se deben al hecho de no haberlas cumplido. Las metacarpofalángicas están relajadas cuando las primeras falanges se encuentran en extensión. Esta situación, que se debe a la forma de leva de las estructuras óseas y también al descentrado de los ligamentos laterales, implica un riesgo de rigidez rápida en caso de inmovilización en extensión. Así, la inmovilización de las metacarpofalángicas debe realizarse siempre en flexión de más de 60°. La protección de la placa palmar de la interfalángica proximal requiere, en caso de lesión de este elemento, una inmovilización en flexión ligera, del orden de 30°, mientras que la posición normal de inmovilización de las interfalángicas está en extensión casi completa, para proteger el sistema extensor. Se habla a veces de una posición denominada funcional, que no se trata de una posición de inmovilización, ni tampoco terapéutica, sino de una posición de «mal menor», cuando son inevitables la rigidez o la artrodesis. En cualquier caso, y sobre todo a la altura de la muñeca, esta posición deberá definirse en función de las necesidades del paciente (una flexión ligera de la muñeca favorece las actividades orientadas hacia uno mismo, una extensión ligera favorece el o con el mundo exterior). Lesiones de la interfalángica distal Las lesiones de la interfalángica distal afectan sobre todo al sistema extensor y se manifiestan por el cuadro clínico del dedo en martillo (o en mazo). La inmovilización terapéutica, en los casos en que estuviera razonablemente indicada, se realiza mediante una ortesis moldeada, denominada en teja o canalón, similar a la teja canal languedociana, o mediante una ortesis en esquí, cuya cara dorsal, ligeramente realzada, determina en el momento de la fijación una discreta hiperextensión de la falange distal, que favorece la reparación del aparato extensor. El «dedo de Stack» es una férula moldeada con un orificio en su parte dorsal, que permite controlar la palidez isquépágina 6

mica de la cara dorsal de la falange distal durante la hiperextensión (fig. 4). Lesiones de la interfalángica proximal El tipo de inmovilización más frecuente es el que utiliza férulas de duraluminio forradas de gomaespuma y moldeadas a mano. Sin embargo, los materiales termomoldeables a baja temperatura, permiten realizar férulas en canal casi cerradas, que presentan la ventaja de prescindir de toda fijación externa (fig. 5). En lo relativo a la posición, la extensión es completa cuando sólo hay una lesión del sistema ligamentoso lateral. En caso de lesión de la placa palmar, por ejemplo como consecuencia de una hiperextensión, ya se indicó anteriormente que la inmovilización debía realizarse en flexión de unos 30°. Podría también limitarse a reducir la amplitud, impidiendo simplemente los citados 30° de extensión (fig. 6). Estas inmovilizaciones se completan, en la mayoría de los casos, con un vendaje elástico en ocho, simple o doble, realizando la sindactilización del dedo lesionado con un dedo vecino sano (fig. 7). Lesiones de las metacarpofalángicas Se trata de lesiones de hiperextensión relativamente poco frecuentes, que afectan sobre todo a los dedos índice y meñique, y que no deben nunca inmovilizarse en extensión. Un vendaje metacarpiano moldeado permite obtener una inmovilización más o menos selectiva (fig. 8). Lesiones del pulgar La inmovilización de la trapeciometacarpiana requiere la utilización de ortesis que fijen la base de la muñeca. La posición debe ser claramente en abducción-oposición. Una férula de comisura, en silla de montar, es muchas veces útil posteriormente, para prevenir la rigidez en aducción. La inmovilización de la metacarpofalángica puede dejar la muñeca libre y permitir movimientos de oposición (fig. 9).

Rigidez constituida: función y límites de la rehabilitación En la práctica, en presencia de un dedo en gancho o un «índice acusador», es difícil a veces determinar si la rigidez es reducible o ya inveterada. Para resolver el problema del tratamiento, se requiere la colaboración del paciente, del cirujano y del rehabilitador (fig. 10). La fisioterapia puede así aplicarse en contextos diferentes, que van desde el tratamiento de prueba, hasta el tratamiento postoperatorio, donde se junta con la prevención. Existen tres técnicas aplicables. Masaje y movilización pasiva Los trabajos de J. Madden, por un lado, y los de P. Weeks y Ch. Wray, por otro, han demostrado que el tejido cicatrizal, elemento esencial en la génesis de la rigidez, es moldeable y mecanizable durante varios meses, y que una puesta en tensión suave y constante constituye el mejor medio para modificar su estructura. Esta acción principal alcanza su máxima eficacia con la ortesis, ya que antes y durante su utilización, se habrán practicado diversas maniobras destinadas a facilitar la flexibilización de la mano, completadas con ejercicios activos gestuales. Al margen de su función circulatoria y de su acción antiálgica, aparte de su inmenso efecto psicoterapéutico relajante y tranquilizador, la mano que da el masaje permite reducir contracturas y espasmos, y hace penetrar agentes hidratantes o antiinflamatorios por vía percutánea. El masaje, que comienza por un baño caliente acompaña al paciente,

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7 Sindactilización. 4 Férula de inmovilización en extensión de la interfalángica distal (Stack).

8 Férula vendaje para mantener las metacarpofalángicas en flexión ligera.

5 Férula abierta de aquaplast para inmovilizar en ligera flexión una interfalángica proximal.

9 Inmovilización de la metacarpofalángica del pulgar. 6 Ortesis de protección para limitar la extensión de una interfalángica proximal.

y al mismo tiempo que interrumpe la movilización pasiva. Esta última no puede modificar el tejido cicatrizal, dado que no dispone de tiempo para ello, pero sí permite identificar, valorar y objetivar a los ojos del paciente, en el transcurso de este o manual insustituible, las amplitudes conseguidas por la ortesis. También puede efectuarse, no ya en el sentido de la flexión o la extensión, sino hacia adelante y atrás, con un movimiento de subluxación, o incluso en tracción, y en decoaptación, de acuerdo con las técnicas de movilización articular descritas hace ya muchos años por Mennell (fig. 11). Pero el entusiasmo de un enfermo voluntarioso no debería nunca hacer que la movilización pasiva sobrepasara su objetivo, es decir no debe superar un dolor no manifestado o

pasado por alto, porque las consecuencias, edema y dolor amplificados, dejarían claro que «los tejidos no son sensibles al entusiasmo sino al estrés» (M. Mansat). Ortesis La ortesis puede basarse en dos principios diferentes en cuanto a su modo de acción. La férula es indeformable y hace las veces de tutor que fija el dedo. Si dicha férula se moldea sobre el dedo en corrección forzada, permite al paciente reproducir y conservar esta posición durante algún tiempo. Se puede renovar o ajustar en cuanto es posible una nueva posición de corrección, ya sea el mismo día o al día siguiente, y permite ir ganando poco a poco algunos grados, mediante la aplicación de una secuencia de ortesis denominadas de corrección progresiva (fig. 12). Por el contrario, hay otras ortesis que son deformables; esta cualidad de deformación determina una tensión de estruágina 7

RIGIDECES CONSTITUIDAS

REHABILITACIÓN

CIRUGÍA

RESULTADO INSUFICIENTE

BUEN RESULTADO

EVALUACIÓN

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En presencia de una rigidez, existen tres opciones: operar, rehabilitar, evaluar. Según J. Delprat y M. Mansat, «Rehabilitación de las rigideces postraumáticas de los dedos largos» (J. Réadapt. Méd., 1981, 1, nº 1, 5-16, Masson 1981).

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Maniobras de movilización de una metacarpofalángica.

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Yesos progresivos de Judith Bell.

turas elásticas, es decir una aplicación de fuerzas en los segmentos articulares afectados. En la práctica, la ortesis deformable cuenta con tres zonas de apoyo: las dos zonas proximales, unidas por un elemento indeformable, forman una zona estable; la tercera zona de apoyo, distal, se une a las primeras mediante una estructura deformable y elástica. La fuerza ejercida por la tensión del elemento deformable debe estar perfectamente definida: 1) en su dirección, de ahí la necesidad de utilizar a veces outriggers o elementos de transmisión; 2) en sus componentes eventuales, en ocasiones muy nocivos porque determinan una compresión de las superficies articulares o presiones anormales causantes de deslizamientos o apoyos sobre la piel; y 3) en su intensidad, página 8

siendo el límite teórico la presión ejercida en las zonas de apoyo, que no deberá sobrepasar a la presión de los vasos capilares subyacentes. El tratamiento ortésico no tiene como objeto desgarrar los tejidos, sino inducir un modelado, una mecanización favorable del colágeno, para lo cual lo más indicado es una tensión mínima y mantenida durante períodos de 10 a 60 minutos, de 4 a 6 veces diarias. En la práctica, es suficiente una tensión del orden de 1 newton o 1 newton y medio. Deberán tenerse en cuenta, por supuesto, las variaciones derivadas de las deformaciones de la ortesis en función de los movimientos activos o del desplazamiento del límite de rigidez. Por eso son necesarios no sólo la calibración de las estructuras y los materiales elásticos, sino también las curvas de la tensión ejercida en función de la deformidad. «La época del diseño de la ortesis ya está superada; debe hablarse ahora de fuerza» (P. Brand). Respecto al efecto de esta tensión en los tejidos, Paul Weeks estudió la acción de una tensión continua aplicada en diferentes estructuras de un tendón. La curva respuesta alargamiento/tiempo obtenida pone de manifiesto que se alcanza muy rápidamente un alargamiento mínimo, seguido de una meseta hasta el umbral de rotura. Los ligamentos colaterales sometidos a una tensión continua se alargan con mucha rapidez hasta alcanzar su valor funcional: «Así, el efecto de carga provocado por la ortesis actúa sólo sobre el tejido cicatrizal y, cuando se obtienen modificaciones, se producen precisamente en este tejido cicatrizal» (P. Weeks). No se produce en realidad ningún estiramiento: la elasticidad posible se obtiene muy rápidamente y, más allá, sólo se conseguirá provocar roturas parciales, causantes de inflamación y agravación de la fibrosis. Hay que plantearse el remodelado de un tejido vivo (Brand). Las ortesis se diseñan y realizan para un paciente concreto, en un momento dado, son estrictamente individuales (Capener, Wynn, Parry, Weeks). Deben vigilarse de cerca, modificarse con frecuencia, cambiarse por completo en ocasiones y a menudo alternarse; así, las ortesis no son objetos que se puedan dejar al cuidado del paciente o de una tercera persona sino que son un medio de tratamiento cuya eficacia puede implicar ciertos riesgos. Son muchos los peligros del tratamiento ortésico, ya se trate de errores de diseño, de realización o de utilización: escaras en un punto de apoyo o zona de o anormal por deslizamiento, efecto torniquete, agravación de la rigidez por aplicación de una fuerza excesiva, por falta de elasticidad en el segmento apropiado, o por una utilización desequilibrada. El tratamiento ortésico es todavía reciente y está mal protocolizado, por lo que el hecho de reconocer su eficacia y necesidad conlleva el riesgo de un florecimiento de modelos creados a raíz de experiencias personales aisladas. Debería plantearse un estudio sistemático de las ortesis basado en los requisitos biomecánicos, sin importar el hecho que tal o cual escuela la realice en tal o cual material o introduciendo tal o cual variación de detalle, que permita definirla mejor. En las figuras siguientes se ilustran algunos tipos de ortesis utilizadas con mayor frecuencia en la lucha contra las rigideces digitales (fig. 13). Movimiento activo, corrientes excitomotoras y ergoterapia Una de las primeras preocupaciones del rehabilitador es la de enseñar de nuevo al paciente a realizar movimientos activos, dentro de sus límites actuales y reales, al margen de la inhibición. Para ello, algunos rios menores, como la unión del dedo rígido con un dedo sano vecino por medio de un vendaje elástico en ocho (sindactilización) son de gran utilidad, puesto que a menudo permiten, además, poner en

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A 14

Trabajo por sectores del Robert Brighan Hospital, de Boston. Se trata ya de un efecto elemental del bio-feed-back, que permite visualizar el esfuerzo que realiza el paciente para pasar de un sector a otro o para mejorar la posición en un sector concreto.

15

Goniómetro bio-feed-back. La amplitud del movimiento va determinando la iluminación progresiva de una batería de diodos. Puede utilizarse una segunda batería paralela como cursor máximo o como un objetivo que cumplir.

B

C 13

Ortesis de rigidez: A. Ortesis de extensión de la interfalángica proximal del índice, con efecto de abducción a nivel de la primera comisura. B. Ortesis de extensión global, con pescante y llamada low profile, en caso de adherencias de los flexores en la muñeca. C. Ortesis de flexión de una metacarpofalángica.

tensión las estructuras cicatrizales cuando el dedo sano intenta arrastrar a su vecino más allá de los límites de la rigidez. La contracción armoniosa e indolora que determina una corriente excitomotora bien elegida, contribuye a la vez a disminuir la inhibición y la aprensión, y a someter los tejidos cicatrizales, los tenosinoviales principalmente, a tensiones moderadas y repetidas en el sentido fisiológico de la contracción muscular, a la inversa de las tensiones obtenidas pasivamente o mediante las ortesis. El ejercicio activo puede ser analítico en ocasiones, pero no debe convertirse nunca en una mecanoterapia de la mano o ergometría. Existen diversos rios simples que permiten al paciente fijar sin dificultad el segmento proximal, con objeto de centrar mejor el esfuerzo en una articulación concreta. Otros permiten visualizar el resultado del esfuerzo, que van desde el simple sector de disco (fig. 14) hasta los goniómetros electrónicos denominados de feed-back (fig. 15). En cualquier caso, el músculo ejerce la tensión, en

las mejores condiciones, en el contexto de un gesto o de un movimiento global, cuando la rigidez deja de ser el centro de interés para convertirse en una simple molestia que el paciente intenta olvidar, ayudado por la motivación ergo o ludoterápica. Los programas de ergoterapia deben elaborarse con gran precisión, basándose para ello en los datos ya conocidos y en los objetivos del tratamiento. Es indispensable que el cirujano, el rehabilitador y el ergoterapeuta trabajen en colaboración, hecho que no está de más recordar debido a la ausencia frecuente de todo tipo de ergoterapia calificada. Al principio, se entrega al paciente un plan de tratamiento escrito, con ejercicios que debe realizar en su casa, y su ejecución correcta se va controlando en las sesiones sucesivas (Hunter, Weeks). Las diferentes actividades se elegirán en función del tipo de rigidez y de la fase en que ésta se encuentre, pero también de las motivaciones del paciente y de su ocupación profesional, y finalmente en función de las suplencias previsibles o de una eventual reorientación laboral. El tratamiento se basa en ir oponiendo resistencias crecientes y efectuar trabajos cada vez más intensos, hasta conseguir una estabilización cada vez mayor de la muñeca e incluso una participación de la totalidad del miembro superior. Pero esta función capital de la ergoterapia sigue siendo, página 9

Apellidos Nombre Fecha Diagnóstico Artrolisis

Balances articulares puntuales

Cirugía

2

3

b

1

Fechas 1982

4

16 5

A, Balance articular inmediato, analítico. B, Balance articular evolutivo. En caso de meseta prolongada, la curva permite confirmar la indicación quirúrgica.

a

desafortunadamente, en gran parte ignorada fuera de los medios especializados. Otras posibilidades de la fisioterapia Aunque su interés parece muy secundario, cabe citar los ultrasonidos, pues el efecto fibrolítico que surten a nivel celular, por los gradientes de presión implicados, justifica hasta cierto punto su utilización en los tejidos en vías de cicatrización.

Supervisión del tratamiento Para conducir lógica y económicamente el tratamiento rehabilitador de una rigidez, es indispensable disponer de una valoración cuantificada exacta de la evolución del proceso. No basta con contentarse con frases como «creo que ahora doblo mejor el dedo» o «tengo la sensación de que, desde hace algún tiempo, no progreso nada». La confianza que el paciente ha depositado en el terapeuta requiere una objetivación continua de la evolución. Los estudios de supervisión son muy sencillos, muy diferentes de las evaluaciones completas que se efectúan, con fines

diagnósticos y de orientación terapéutica, al principio del tratamiento o, con fines de evaluación de las secuelas, después de terminado el mismo. Las amplitudes articulares se van consignando en fichas de control puntuales (fig. 16) que posteriormente se transcriben en una curva amplitud/tiempo, que es el único modo de seguir con precisión la evolución del proceso. Estas curvas permiten ir ajustando el tratamiento en función de los resultados (interrupción de los progresos o reducción de una amplitud). En algunos casos, basta con modificar la tensión de una ortesis o incluso con cambiarla para progresar un grado más. Si los progresos se han estancado, deberá tomarse una decisión sin pérdida de tiempo. El sistema de medida del TAM y del TPM (total active and total ive movement), útil en los casos de rigidez provocada por adherencias del tendón, no tiene tanto interés en la supervisión del tratamiento de una rigidez articular, pues no aporta ningún elemento nuevo a la evaluación de la función. Por el contrario, la distancia pulpejo-palma se incluye en todas las fichas de control [3].

Rehabilitación de la muñeca traumática Introducción

Muñeca dolorosa

La mano es una herramienta maravillosa, pero no sirve absolutamente para nada si no se encuentra situada en el espacio, en posición de función y estabilizada por el miembro superior. En esta cadena, la muñeca desempeña un papel esencial: por una parte, participa en la pronosupinación, esa posibilidad implícita en los dos huesos del miembro anterior de los primeros vertebrados, y, por otra, permite posicionar la mano con respecto al eje del antebrazo; por último, y sobre todo gracias a la contracción de todos los músculos estabilizadores, asegura la estabilidad. En la práctica, se deben obtener prioritariamente la estabilidad y la indolencia, incluso a costa de la movilidad [12].

El estudio clínico y radiológico minucioso debe permitir determinar la causa del dolor y distinguir entre procesos que requieren un tratamiento quirúrgico u ortopédico (seudoartrosis del escafoides, enfermedad de Kienböck, por ejemplo) y procesos directamente tributarios de la rehabilitación. Una muñeca dolorosa puede obedecer a muchas causas: — dolor provocado por la simple rigidez articular, en cuyo caso su tratamiento es semejante al de la rigidez; — dolor tras un esguince leve, que aparece después de una inmovilización temporal;

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— dolor de los callos por consolidación viciosa en el extremo inferior del radio y, en especial, en las fracturas articulares, que según Castaing [2], aparece en el 53 % de los casos. Se manifiesta al comprimir la muñeca en flexión dorsal o palmar. Los medios fisioterápicos habituales, la hidroterapia, los analgésicos y las infiltraciones constituyen la base del tratamiento médico. En caso de fracaso, deberá recurrirse a la intervención quirúrgica [5]. Existen sin embargo dos etiologías que requieren un estudio más detenido: — la algodistrofia refleja; — la artrosis radiocarpiana. • El carpo es la localización predilecta de la algodistrofia refleja (ADR), que puede presentarse aislada, o más frecuentemente asociada con lesiones de la mano e incluso del hombro. Los signos clínicos y radiológicos, con evolución en dos fases, caliente y fría, son clásicos. La diversidad de los tratamientos que se han propuesto demuestra hasta qué punto son insuficientes, por lo que es preciso hacer hincapié en las medidas preventivas. Hay que tener siempre presente que una muñeca inmovilizada con un yeso es una muñeca amenazada por la ADR, aunque ésta puede evitarse en la gran mayoría de los casos, con la adopción de medidas sencillas. Se trata, en primer lugar, de luchar eficazmente contra el edema inclinando la mano adecuadamente en la cama: brazo suspendido de un soporte o, mejor aún, descansando el miembro superior en un almohadón puesto encima del abdomen (fig. 1), o colocando el brazo en cabestrillo durante el día (fig. 2). Los yesos demasiado apretados deben retirarse y hacerse de nuevo, no basta con abrirlos. El masaje de los dedos y de la región proximal del miembro superior favorece la circulación de retorno. El mantenimiento de la movilidad articular tiene su importancia. El paciente debe movilizar activamente todas las articulaciones que el yeso deja libres, prestando especial atención a la flexión-extensión completa de las cadenas digitales, la separación de los dedos y el trabajo del pulgar en antepulsión y oposición. También es conveniente proponer la realización de ejercicios globales (manipulación de pelotas de gomaespuma o de pasta para modelar). Además de la medicación analgésica y antiedematosa, deberá istrarse calcitonina en altas dosis (de 80 a 160 unidades diarias, durante 10 días) en cuanto se manifiesten los signos clínicos de la ADR, ya que permite atenuar sensiblemente la evolución. El resultado será tanto mejor cuanto antes se comience el tratamiento. En la actualidad, sin embargo, se prefiere el bloqueo regional intravenoso con guanetidina, que obtiene resultados indiscutiblemente superiores a los de los demás tratamientos cuando se utiliza de manera juiciosa, por ejemplo en casos de lesiones periféricas (hombro indemne) en fase inicial, o en ausencia de contraindicaciones (alergias a los anestésicos locales, cardiopatía evolutiva, arteriopatía obliterante). Estos bloqueos pueden repetirse dos o tres veces con intervalos de ocho días. La mayoría de las veces se utiliza la técnica que describió Hannington-Kiff [8]. La rehabilitación consiste en sesiones de movilización activa de la muñeca y la mano, que tienen por objeto recuperar las amplitudes articulares y la fuerza muscular. Los esfuerzos exigidos deben ser frecuentes y enérgicos, pero sin provocar, en ningún caso, reacciones dolorosas. Los baños de parafina y la hidroterapia están indicados en estos casos; la manipulación de una esponja y los baños escoceses facilitan el trabajo activo y la circulación.

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1 Lucha contra el edema: con el paciente acostado, mantener la mano operada en posición sobreelevada.

2 En posición de pie, llevar el brazo en cabestrillo.

Fuera de las sesiones de rehabilitación y durante la noche, la mano se coloca en una ortesis de reposo en posición de prevención: metacarpofalángicas en flexión de 70°, interfalángicas en flexión de 20°, pulgar en antepulsión y muñeca en extensión ligera (fig. 3). La fase de las secuelas es la del tratamiento de la rigidez articular. La recuperación total requiere siempre mucho tiempo (varios meses) y, en muchos casos, es incompleta en lo que respecta a la movilidad. • En presencia de un dolor de artrosis radiocarpiana, poco puede hacer el rehabilitador ya que habrá agotado enseguida los tratamientos sintomáticos anteriormente mencionados. Esta artrosis evolucionada, que asocia dolor y rigidez, sólo puede tratarse quirúrgicamente: artrodesis, artroplastia, resección de la primera fila del carpo [11]. La indicación quirúrgica debe discutirse siempre en el contexto general del paciente. La artrodesis está indicada sobre todo en los pacientes que necesitan fuerza y resistencia, pero antes deberán imperativamente llevar durante un tiempo de prueba una ortesis de inmovilización, con objeto de confirmar que la indicación es adecuada [3]. La artroplastia está indicada en muy pocos casos en el ámbito de la muñeca traumática. El wrist-t de Swanson mantiene la distancia de la resección artroplástica, del mismo modo que el espaciador, e induce su propia encapsulación fibrosa. La muñeca se inmoviliza durante 15 días en posición neutra, con una ortesis provista de un sistema de recuperación de extensión de los dedos, a fin de compensar la debilidad de los extensores que se da siempre en el postoperatorio (fig. 4). La muñeca se movilizará estrictamente en página 11

3 Ortesis de prevención.

4 Asistencia de la extensión de los dedos después de una artroplastia de Swanson (ortesis low profile).

flexión-extensión, evitando cualquier tipo de inclinación radial o cubital, con objeto de obtener 30° a uno y otro lado de la posición neutra. Las artroplastias totales (Meuli, Volz, G.S.B., Guépar) no plantean ningún problema específico de rehabilitación. Después de un período de inmovilización postoperatoria de 8 días con una férula palmar, la muñeca empezará a movilizarse, pero conservando una protección nocturna durante un período de 15 días a tres semanas [1]. La resección de la primera fila del carpo es una alternativa interesante en los casos en que ni la supresión total de la movilidad articular, ni la artroplastia son compatibles con los imperativos profesionales [6]. La muñeca se inmovilizará durante cuatro semanas en posición neutra, comprobando mediante una radiografía de perfil que el hueso grande se encuentra bien posicionado debajo del radio. El acortamiento del esqueleto implica una relajación de los estabilizadores de la muñeca, por lo que la rehabilitación deberá basarse principalmente en los ejercicios de estabilización que se describen en el capítulo siguiente.

Muñeca inestable La estabilidad de la muñeca depende de tres sistemas: las relaciones normales entre las estructuras óseas, el sistema capsuloligamentoso y, por último, el sistema muscular, que comprende un grupo palmar y un grupo dorsal. El grupo palmar está formado por los músculos palmar mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris longus) y cubital anterior (flexor carpi ulnaris). El grupo dorsal, por los músculos primer radial externo (extensor carpi radialis longus), segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis) y cubital posterior (extensor carpi ulnaris). Las causas de inestabilidad son múltiples y, en general, interdependientes. — Dado que la rehabilitación no puede aportar muchas soluciones eficaces al problema de la inestabilidad ligamentosa del carpo, se debe tratar este trastorno independientemente. La sintomatología se caracteriza principalmente por dolores, una limitación articular, resaltos al movilizar la página 12

muñeca y una disminución importante de la fuerza de prensión. El tratamiento es quirúrgico. — El dolor puede causar también inestabilidad por inhibición refleja de la contracción muscular al proceder a la compresión del carpo. — La articulación radiocubital inferior también puede ser causante de inestabilidad en el 10 % de los casos de fractura del extremo inferior del radio, según M. Mansat [10]. Se manifiesta, en este caso, por dolores internos, limitación de la pronosupinación, disminución de la fuerza de prensión y una sensación de crujido. La apófisis estiloides del cúbito es dolorosa a la presión (síndrome de Sœur) y puede formar una prominencia posterior más o menos reductible. La estabilidad de esta articulación depende de la integridad del ligamento triangular y los ligamentos radiocubitales inferiores, pero sobre todo, según M. Mansat, de la tensión del cubital posterior mantenido in situ en su túnel osteofibroso [10]. — La insuficiencia muscular, en el contexto de la muñeca traumática, afecta globalmente a los sistemas palmar y dorsal. Las lesiones disociadas de origen neurológico no se tratarán en el presente estudio. El déficit de los estabilizadores de la muñeca compromete la eficacia de la prensión, habida cuenta de que ésta sólo puede realizarse con fuerza cuando la muñeca se encuentra bloqueada en ligera extensión e inclinación cubital, mediante una contracción simultánea y armoniosa de dichos músculos (fig. 5). Rehabilitación del grupo dorsal (fig. 6) Partiendo de una posición en flexión, se le pide al paciente que efectúe una extensión activa directa con objeto de hacer trabajar a la totalidad del sistema extensor. Este movimiento global deberá disociarse a continuación: extensión en inclinación radial para que trabajen los radiales, extensión en inclinación cubital para que trabaje el cubital posterior. En función del grado del déficit, el movimiento será asistido o resistido. Es preciso saber utilizar las sinergias musculares entre los flexores de los dedos y los extensores de la muñeca, y conocer también las técnicas facilitadoras, por ejemplo la que asocia retropulsión del hombro, flexión del codo, pronación, extensión de la muñeca y flexión de los dedos. Rehabilitación del grupo palmar (fig. 7) El cubital anterior es un flexor potente en inclinación cubital; su tendón se palpa fácilmente en la cara anterointerna de la muñeca, justo en su punto de inserción en el pisiforme. El palmar menor es más externo; flexiona la muñeca en ligera inclinación radial, inclinación que tiene una amplitud de flexión mínima. El principio de la rehabilitación es idéntico al descrito para los músculos del grupo dorsal: trabajo activo global y trabajo disociado en posición de elección. Fortalecimiento de la estabilización Se trata de practicar un trabajo estático con los dos grupos musculares, ya sea de manera alternativa por estabilización rítmica (fig. 8), o de manera simultánea: trabajo con dinamómetro (fig. 9) y, sobre todo, en ergoterapia.

Muñeca rígida Todos los traumatismos de la muñeca tratados mediante inmovilización implican, inevitablemente, una limitación de las amplitudes articulares. Desde el punto de vista anatómico, estas limitaciones son el resultado de una retracción capsuloligamentosa, aunque existen otros factores susceptibles de reducir la movilidad: — las retracciones tendinosas, algunas de las cuales son yatrógenas;

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5 Prensión de fuerza en extensión-inclinación cubital.

6 Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la muñeca.

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8 Trabajo estático: estabilización rítmica.

9 Ejercicios dinamométricos.

— las quemaduras, que a menudo afectan a la cara dorsal de la mano y la muñeca. Las maniobras pasivas y globales en flexión-extensión e inclinación radial y cubital han de ser siempre suaves y progresivas y nunca deben sobrepasar el umbral del dolor. El rehabilitador debe recurrir a maniobras de decoaptación por tracción, que permiten estirar el sistema capsuloligamentoso sin forzar las articulaciones (fig. 10). Siempre en tracción axial, se imprimen a la muñeca movimientos ligeros de traslación en los planos frontal y sagital.

7 Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la muñeca.

— el síndrome de Volkmann, terrible y desafortunadamente muy corriente, se caracteriza por una retracción isquémica de toda la celda anterior del antebrazo, que provoca una flexión irreducible de la muñeca y los dedos; — la retracción de los extensores de los dedos, que puede surgir como consecuencia de una utilización intempestiva de la férula de Oppenheimer en una parálisis radial [7]; — la posición postoperatoria de la técnica de Kleinert para la sutura de los flexores, quedando la muñeca posicionada en flexión durante un mes;

La hidroterapia caliente es un coadyuvante útil en la recuperación de la movilidad de la muñeca después de un período de inmovilización. No debe pretenderse obtener sistemáticamente la movilidad articular fisiológica. Las artroplastias parciales del carpo, por ejemplo (escafoides o semilunar), toleran mal los movimientos extremos, que pueden llegar hasta a luxarlas. Su estabilidad se deriva de la organización del tejido cicatrizal conjuntivo alrededor del implante. Con objeto de favorecer esta evolución, la muñeca se inmoviliza durante cuatro a seis semanas después de la intervención; transcurrido este tiempo, sólo se trabajarán las amplitudes funcionales a fin de «mecanizar» la neocápsula. Ya se comentaron anteriormente los problemas particulares de rehabilitación que planteaban el wrist-t de Swanson y las artroplastias totales. página 13

10

11

Movilización en decoaptación.

Ortesis de pronosupinación.

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Manguito de flexión en caso de retracción o adherencia de los extensores de los dedos.

Yesos progresivos de Wynn Parry.

El tratamiento ortésico de la rigidez de la muñeca puede utilizar ortesis articuladas deformables elásticas, aunque parece que la técnica más eficaz en este caso es la de los yesos progresivos de C.B. Wynn Parry [4, 13], que consiste en moldear férulas enyesadas en posición forzada, llevadas por el paciente hasta que la ganancia de amplitud permita moldear una nueva férula más adaptada, y así sucesivamente. El paciente conserva el penúltimo yeso como yeso de reposo nocturno (fig. 11). En algunos casos excepcionales de rigidez en flexión irreductible, se recurrirá a una artrolisis o una tenoartrolisis palmar. Aunque la pronosupinación no depende, en el sentido estricto, de la muñeca, no puede dejarse de lado la rehabilitación de esta función, ya que es tan importante como la flexión-extensión. Son numerosos los factores mecánicos que intervienen en este movimiento complejo: la integridad de las articulaciones radiocubitales, el paralelismo de los dos huesos y su longitud similar, la curvatura pronadora del radio y la elasticidad de la membrana interósea. La rehabilitación sucede en general a una intervención quirúrgica: resección de la cabeza radial, artrolisis de una de las articulaciones radiocubitales, resolución de una sinostosis radiocubital o un callo por consolidación viciosa de los dos huesos del antebrazo. Excepto en los casos en que se hubiera practicado una osteosíntesis después de una osteotomía, por ejemplo como tratamiento de dichos callos, la rehabilitación deberá iniciarse inmediatamente después de la intervención quirúrgica. La recuperación requiere, en general, mucho tiempo, en especial en el caso de las sinostosis altas. La movilización debe practicarse con el codo flexionado, a fin de evitar las compensaciones del hombro: — trabajo manual pasivo; — trabajo activo asistido de los pronadores y supinadores; — trabajo con artromotor autopasivo. página 14

12

14

El trabajo con cuña de apomazado favorece la extensión.

La ortesis postural cumple, en este caso, una función esencial. La que más se utiliza, consta de dos partes bien diferenciadas: la primera abarca la paleta metacarpiana y la mitad distal del antebrazo, la segunda, la mitad proximal y el codo en flexión de 80°. Estas dos partes se unen por medio de un sistema de dos correas elásticas, que genera un par de rotación en pronación, o en supinación (fig. 12). Las limitaciones de la movilidad de la muñeca resultantes de las retracciones tendinosas de los flexores o los extensores de los dedos plantean siempre problemas difíciles de resolver, porque los mencionados músculos son poliarticulares y determinan reacciones en cadena: es el efecto de tenodesis. En presencia de una retracción de los extensores, la flexión de la muñeca sólo será posible si las metacarpofalángicas se encuentran en extensión; del mismo modo, la flexión de las metacarpofalángicas sólo será posible si la muñeca se encuentra en extensión. La asociación de la flexión de la muñeca y de los dedos es incompleta. Para estirar los extensores, el rehabilitador toma en su mano la mano del paciente, con los dedos enrollados, e imprime progresivamente a la muñeca un movimiento de flexión. Entre las sesiones de

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movilización, el paciente deberá llevar una ortesis para mantener la muñeca en posición neutra o ligeramente flexionada, provista de un manguito elástico de flexión de los dedos (fig. 13). La retracción de los flexores es más frecuente, pero es preciso saber respetarla en algunos procesos neurológicos, en los que puede contribuir al cierre de los dedos (mano automática). El estiramiento progresivo de los flexores se obtiene poniendo los dedos en hiperextensión y luego la muñeca en dorsiflexión, utilizando para ello las férulas de extensión palmar progresiva de Wynn Parry [13]. La participación del flexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) es relativamente frecuente, por lo que hay que saber identificarla. Se manifiesta por una flexión de la interfalángica cuando la muñeca se posiciona en extensión y el pulgar, en abducción-retropulsión. En términos generales, la activación de la movilidad debe practicarse de la manera menos agresiva posible y debe quedar imperativamente dentro de los límites de las amplitudes articulares funcionales. Las actividades ergoterápicas son tan numerosas como variadas. El tipo de actividad, la posición de trabajo y su intensidad deberán elegirse en función de las posibilidades funcionales [14]. Debe empezarse con actividades suaves y relativamente analíticas, a fin de no provocar dolor: trabajo de extensión o inclinación, juegos de ajuste, ejercicios con conos que deben desatornillarse partiendo de una flexión palmar, adaptación de un telar cuyo motor se acciona mediante un microinterruptor situado en la cara dorsal de la mano, etc. Más adelante, y progresivamente, se irán combinando entre ellos diversos movimientos (costura, cestería, etc.), al tiempo que se van intensificando las resistencias (martilleo, atornillamiento, aserradura, apomazado, etc.) (fig. 14).

15

El trabajo con berbiquí refuerza la estabilidad.

Finalmente, en la última fase, la estabilidad de la muñeca se va fortaleciendo a base de prensiones estáticas: trabajo con serrucho, cepillo y berbiquí (fig. 15). * ** Las lesiones de la muñeca tienen repercusiones funcionales muy importantes en la mano, por lo que su rehabilitación debe completarse naturalmente con la de la prensión. Los objetivos prioritarios son la indolencia y la estabilidad; la movilidad se sitúa en un segundo plano, y hay que saber contentarse con las amplitudes funcionales. La ergoterapia cumple una función esencial porque coloca la muñeca traumatizada en situación de función dentro del contexto del complejo articular del miembro superior.

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas Introducción Las lesiones de los tendones son frecuentes en los traumatismos de la mano. En los traumatismos simples, las lesiones de este tipo se dan en una cuarta parte de los casos; la lesión principal suele ser el corte del tendón, por ejemplo a raíz de un accidente doméstico. Son más frecuentes, casi en la mitad de los casos, si se consideran conjuntamente los traumatismos complejos de la mano provocados por accidentes laborales, de tráfico o de bricolaje. Las lesiones de los flexores son el doble de frecuentes que las de los extensores. Las lesiones tendinosas deberían considerarse muy seriamente en todos los casos, porque condicionan el futuro funcional de la mano o los dedos. Las secuelas pueden ser graves: desde la pérdida de la movilidad y la exclusión, hasta la amputación digital. La reparación quirúrgica de las lesiones tendinosas está hoy perfectamente protocolizada en los equipos especializados, gracias sobre todo a la contribución de la microcirugía, pero resulta insuficiente para devolver al dedo su capacidad funcional. Así, la rehabilitación es indispensable e indisociable del tratamiento, hasta el punto de que las técnicas quirúrgicas actuales más adelantadas (Kleinert, Jenning)

incluyen en sus protocolos la movilización tendinosa precoz.

Bases anatomofisiopatológicas Zonas tendinosas anatomoquirúrgicas Verdan y Michon [9] definieron en 1961 siete zonas topográficas anatomoquirúrgicas en la cara palmar de la mano y ocho en la cara dorsal (figs. 1 y 2). Todas y cada una de estas zonas vienen determinadas por la existencia de vainas fibrosas y serosas carpianas y digitales, dentro de las cuales se deslizan los tendones. Sin entrar en detalles particulares de cada una de estas zonas, sí cabe hacer hincapié en la dificultad que implica el tratamiento de las lesiones tendinosas en la zona II, en el caso de los flexores, y en la zona III, en el caso de los extensores. Nutrición del tendón De acuerdo con datos recientes (Allieu [2]), el tendón es un tejido metabólicamente activo, que se nutre tanto por vía sanguínea como por vía sinovial. página 15

1 y 2 Zonas topográficas quirúrgicas, según Verdan [10].

1

— La vascularización tendinosa procede de las uniones musculotendinosas y tenoperiósticas. También existe una vascularización intrínseca longitudinal, esencialmente dorsal, que discurre entre los fascículos del endotendón. En el caso de los tendones flexores, fuera del canal digital, la vascularización procede del mesotendón. En el canal digital, los vínculos hacen las veces de soportes; son, de hecho, verdaderas láminas portavasos. — El líquido sinovial está sobre todo presente en las vainas del canal digital, y no sólo cumple una función mecánica en el deslizamiento de los tendones, sino que contribuye, asimismo, a su nutrición. Cicatrización tendinosa Son dos los mecanismos que intervienen en la cicatrización de los tendones, uno extrínseco, otro intrínseco. — El primer mecanismo explica la formación de adherencias tendinosas necesarias para la cicatrización. Las superficies tendinosas alteradas hacen las veces de inductores del proceso cicatrizal a partir del paratendón y los tejidos circundantes, que contienen fibroblastos. Las adherencias conllevan también la neovascularización que requiere la formación del callo. Este mecanismo, el único que se conocía hasta ahora, justificaba el dogma según el cual las adherencias tendinosas eran obligatorias en el proceso de cicatrización. El papel de la movilización se limitaba, en el mejor de los casos, a modelar las adherencias y favorecer el deslizamiento de los tendones. Esta cicatrización extrínseca existe, sin duda alguna, y es más importante cuanto más afectadas están, por el traumatismo, las estructuras circundantes: la piel, las vainas fibrosas y el sistema osteoarticular. El traumatismo quirúrgico viene a sumarse, además, al traumatismo inicial. — La cicatrización intrínseca es un dato reciente fundamental [2]. En efecto, el tendón puede cicatrizarse solo, sin necesidad de los tejidos circundantes, es decir sin adherencias, a condición de que éstos no presenten ninguna alteración. Consecuencias prácticas Son evidentes y permiten definir los grandes principios terapéuticos. — La sutura tendinosa debe ser lo más atraumática y lo menos desvascularizante posible, y respetar las vainas, las estructuras sanas y la circulación sinovial, a fin de favorecer el proceso de cicatrización intrínseca y limitar la formación de adherencias. — La movilización tendinosa debe ser precoz y pasiva, sin tensiones, para disminuir el edema y favorecer la circulapágina 16

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1. Flexores 2. Extensores.

ción sinovial. La movilización digital previene también la rigidez articular y contribuye a mantener el esquema corporal. Flexibiliza las adherencias en vías de formación y permite así un deslizamiento tendinoso aceptable. — Esta movilización pasiva precoz sin tensión del tendón debe practicarse durante cuatro semanas. Requiere la colaboración total y absoluta del paciente. La movilización precoz puede estar contraindicada en algunos casos de traumatismos complejos con lesiones tendinosas asociadas o lesiones de otras estructuras, principalmente osteoarticulares y cutáneas. La sutura tendinosa requiere, a continuación, una inmovilización estricta durante tres a cuatro semanas antes de iniciar la rehabilitación activa. Esta pauta terapéutica clásica se aplica también en el niño de corta edad.

Principios generales de rehabilitación en caso de sutura simple Movilización En los casos de sutura tendinosa simple, y al margen de las técnicas de movilización precoz que se estudiarán más adelante, la movilización de la mano y los dedos se inicia clásicamente después de transcurridas cuatro o cinco semanas. Debe ser prudente, suave, sin tensiones, y practicada por un kinesiterapeuta experimentado o conocedor de la fragilidad tendinosa. En esta primera fase, el trabajo contra resistencia y las posturas en estiramiento tendinoso están formalmente contraindicados. Una vez retirado el vendaje, la toma de o con el paciente comienza con un estudio trófico y la limpieza de la piel. La movilización articular es inicialmente pasiva, manual en el sentido del acortamiento tendinoso, primero analítica, después global. Pretende que el paciente vuelva a tomar conciencia del sentido del movimiento. Bajo la supervisión del rehabilitador, el paciente va solicitando activamente, sin resistencia, el acortamiento del tendón, articulación por articulación. El retorno a la posición de partida también se efectuará activamente. La muñeca y los dedos se irán colocando progresivamente en posición intermedia, sin poner los tendones en tensión. El tratamiento se completará con una fisioterapia con finalidad trófica y antiinflamatoria. Las sesiones serán cortas, pero frecuentes, a razón de cuatro diarias. El miembro superior se colocará en posición elevada entre las sesiones. A la sexta semana Se prosigue el trabajo analítico y global de los tendones en las amplitudes articulares recuperadas, corrigiendo la posi-

Kinesiterapia

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ción de la muñeca y los dedos. El kinesiterapeuta va introduciendo de forma progresiva las resistencias manuales. Las posturas manuales controladas en el sentido del estiramiento tendinoso pueden empezar a practicarse al final de la sexta semana. Hay que evitar las compensaciones y corregir los trastornos de los impulsos voluntarios. Hay que verificar también la utilización del dedo lesionado en las prensiones usuales poco exigentes. Las sesiones de movilización serán menos frecuentes, pero más largas, a razón de dos diarias. Después de la sexta semana Aunque teóricamente el tendón no se ha cicatrizado todavía, el riesgo de rotura es mínimo, a menos que el cirujano opine de otro modo. En esta fase, el objetivo es recuperar la máxima amplitud articular tanto en flexión como en extensión. Se alternará una movilización activa en acortamiento contra resistencia creciente con posturas en estiramiento tendinoso. Se practicarán todos los tipos de prensiones, comprobando en cada una de ellas la integración del dedo lesionado. Se proseguirá la fisioterapia, con finalidad fibrolítica en el trayecto tendinoso en caso de adherencias sólidas: ultrasonidos, ionización yodada, etc. Pero no sólo hay que obtener el enrollamiento completo de los dedos y la recuperación del déficit de extensión; también hay que recuperar la fuerza y la resistencia en el caso de los flexores y la rapidez de apertura en el caso de los extensores. La ergoterapia facilita esta recuperación. En el caso del pulgar, hay que intentar recuperar la apertura de la primera comisura, todas las pinzas pulgar-dedos y una buena estabilidad de la interfalángica en las pinzas de precisión. En esta fase, puede plantearse la reanudación de la actividad profesional siempre que no implique grandes esfuerzos manuales. En caso de necesidad, se proseguirá la rehabilitación haciendo hincapié en la ergoterapia, con objeto de favorecer la recuperación de la fuerza, la resistencia y la coordinación gestual. Ortesis Las ortesis cumplen una función determinante en la rehabilitación de las lesiones tendinosas. Son indispensables para mantener y mejorar la movilidad articular. Los pacientes deberán llevarlas fuera de las sesiones de rehabilitación. Al quitar los vendajes, de tres a cuatro semanas después de la intervención, si los trastornos tróficos e inflamatorios son importantes (edema, dolores), se confeccionará una ortesis de reposo metacarpofalángica antebraquial que el paciente deberá llevar fuera de las sesiones de movilización, a fin de colocar las articulaciones en posición temporal de protección. Las ortesis de posturas dinámicas (figs. 3 y 4) prosiguen eficaz y progresivamente la acción de las movilizaciones. Estas ortesis están contraindicadas antes del día 35 en el caso de los flexores y del día 42 en el caso de los extensores, porque ponen en tensión el tendón suturado, con el consiguiente riesgo real de distensión de la cicatriz tendinosa. La ortesis básica consiste en un guantelete metacarpiano de tipo Levame, prolongado o no por una pieza antebraquial postural de la muñeca en función de la localización de la lesión tendinosa. Después se fijan en el guantelete rios diversos posturales dinámicos. Se utilizan todos los materiales termomoldeables existentes (Polyform, Sunsplit, Polysar, Aquaplast), pero sobre todo el Hexcelite, que dispone de aireación y puede moldearse con rapidez en la mano del paciente. Es indispensable ajustar convenientemente los elementos motores dinámicos a fin de evitar posibles lesiones cutáneas, articulares y tendinosas. Estas ortesis deben controlarse y adaptarse con regularidad.

3 Ortesis postural dinámica de extensión.

4 Ortesis postural dinámica de flexión global.

— Las posturas en extensión de los tendones se obtienen utilizando láminas de acero calibrado, cuerdas de piano o pescantes con tractores elásticos. Se utilizan también sedales de pescar unidos a tractores elásticos o muelles espirales. — Las posturas en flexión global o selectiva se obtienen utilizando bandas elásticas o tractores elásticos individuales. El paciente deberá llevar la ortesis durante varias semanas después de la fase de movilización. Se aconseja que los aparatos de enrollamiento se lleven durante el día, de manera intermitente, debido a los trastornos del retorno venoso que provocan, y los aparatos de extensión, durante la noche. En función de la recuperación de las amplitudes articulares, se irán quitando a fin de facilitar la utilización de la mano en las actividades de la vida cotidiana y las actividades profesionales. Ergoterapia La ergoterapia complementa la acción del kinesiterapeuta y permite ir introduciendo resistencias adaptadas y diversas en las prensiones, sin que el paciente se fatigue. Está indicada en todos los casos de persistencia: — de deficiencias de los impulsos voluntarios por trastorno del esquema corporal; — de exclusión del dedo o la mano en las prensiones; — cuando es necesario recuperar coordinación, resistencia y/o fuerza de prensión en la vida cotidiana, en las actividades de ocio o profesionales; — también cabe utilizarla como instrumento preventivo. La ergoterapia se inicia a partir de la 5ª ó 6ª semana y se prosigue hasta el final de la rehabilitación. Las actividades que se proponen, que son esencialmente bimanuales, deben tener en cuenta el grado de fragilidad tendinosa. La ergoterapia trabaja la abertura y el cierre de la mano para recuperar la prensión, al principio sin resistencias, y alternando prensiones globales y prensiones de precisión. La utilización de página 17

puños adaptados a la distancia pulpopalmar de los dedos evita las tensiones excesivas y reduce las situaciones de fracaso. Las actividades de tejido y ajuste ligero (torno de madera) en carpintería cumplen perfectamente estos imperativos de prudencia. Se iniciará asimismo un reentrenamiento de la escritura si la mano lesionada fuera la dominante. Se comprobará la independencia del paciente en las actividades de la vida cotidiana; la recuperación en este sentido no supone, en general, ningún problema. Las sesiones serán cortas con objeto de evitar cualquier tipo de dolor o compensación. Al final de la sexta semana Se van introduciendo de forma progresiva las resistencias en las prensiones mientras que las amplitudes articulares se van trabajando en flexión-extensión de los dedos. Las actividades son más exigentes: aserrado, cepillado (para las prensiones globales), pasamanería (para las prensiones de precisión). La sindactilización es necesaria en aquellos casos de exclusión rebelde de un dedo. La duración de las sesiones será mayor. Después de la sexta semana Las actividades van aumentando en duración e intensidad para recuperar fuerza y resistencia. Si el futuro nivel de actividades profesionales fuera demasiado exigente desde el punto de vista de las prensiones, la rehabilitación puede proseguirse en un centro de rehabilitación profesional con objeto de facilitar la reinserción. Los resultados de esta técnica son, en conjunto, satisfactorios, teniendo en cuenta la frecuencia de las lesiones asociadas. Sin embargo, en la tercera parte de los casos, es necesario practicar una tenolisis secundaria. Los resultados se valorarán en función de la distancia que media entre el pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal y del déficit global de extensión del dedo.

Rehabilitación de los tendones flexores Lesión en la zona I El flexor profundo se ha roto o desinsertado de su inserción distal en la tercera falange F3. El tendón se reinserta, en la mayoría de los casos, mediante un barb wire de Jenning, lo cual permite la movilización pasiva precoz en flexión de la interfalángica distal (IFD). Después de cuatro semanas, se retira el barb wire y se inicia una movilización activa en flexiónextensión. El paciente llevará hasta la 8ª semana una ortesis de extensión de las interfalángicas, con las metacarpofalángicas en flexión. Generalmente, la extensión de la IFD se recupera, pero persiste en muchos casos un déficit de flexión.

Lesión en la zona II Los flexores se han lesionado en el canal digital, el no man’s land de Bunnel. Es la indicación preferente de la sutura primitiva del tendón flexor según la técnica de Kleinert, que asocia, como tratamiento de urgencia, una sutura fina y atraumática, de los tendones y de los demás elementos lesionados (vasos, nervios) así como una movilización pasiva precoz en flexión del dedo por tracción elástica. La extensión digital activa se efectúa sin tensión sobre los flexores, con la muñeca y las metacarpofalángicas (MF) inmovilizadas en flexión. Rehabilitación según el método de Kleinert Entre el primero y el cuarto día postoperatorios La mano se inmoviliza con un vendaje ligeramente compresivo, que fija la muñeca y las metacarpofalángicas en flepágina 18

xión mediante una férula enyesada posterior. La mano se colocará en posición elevada para luchar contra el edema. El cuarto día El vendaje se sustituye por una ortesis postural dorsal, que fija la muñeca en flexión de 30-40° y las metacarpofalángicas, en flexión de 45° (fig. 5). • La ortesis se realiza en el propio paciente, con la mano en pronación y el codo flexionado en posición de cuello de cisne. La ortesis se extiende proximalmente hasta el tercio superior del antebrazo. Para confeccionarla se utilizan materiales termomoldeables de tipo sunsplit o polyform. Hay que moldear con mucho cuidado la pieza metacarpiana palmar a la altura del pliegue de flexión de las MF, porque en ella se fijará después la polea de reflexión de la tracción elástica. La pieza antebraquial se prolonga por la cara anterior del antebrazo para recibir en su borde radial la inserción proximal del dispositivo elástico de recuperación (fig. 6). Los materiales utilizados provocan en ocasiones una hipersudoración con maceración, fenómeno que no ocurre con el hexcelite. • El dispositivo elástico debe tener una longitud suficiente para evitar, al producirse la extensión de las IF, una resistencia excesiva al final del recorrido. Su trayecto debe respetar las convergencias de los dedos hacia el tubérculo escafoideo. Su tensión se regula con objeto de que determine un enrollamiento completo de los dedos y permita la extensión activa de las IF sin inflamación de la matriz ungueal. El tractor elástico puede fijarse a través de la uña o bien con un pegamento sintético. • La polea de reflexión debe ofrecer la mínima resistencia posible. Lo ideal es una polea en miniatura, difícil de encontrar en el comercio. El problema puede solucionarse confeccionando una argolla con una cuerda de piano, o sino, puede servir un imperdible provisto de un pedazo de drenaje de Redon. La posición de la polea es fundamental. Si la lesión afecta sólo al flexor común profundo o a los dos tendones flexores, la polea deberá situarse a la altura del pliegue de flexión palmar distal (fig. 5). Si la lesión afecta sólo al flexor común superficial, la polea se situará más proximalmente en la región metacarpiana. • La rehabilitación se inicia bajo la supervisión del terapeuta, que tiene que explicar al paciente lo que se espera de él. En posición de cuello de cisne, se le pide que realice una extensión activa completa de las IF, pero manteniendo la posición flexionada de las MF con objeto de evitar la instalación de un dedo en gancho. La vuelta en flexión se efectúa pasivamente, sin tensión, por acción del dispositivo elástico de recuperación. Una vez que el paciente comprende esta movilización, puede realizarla él mismo varias veces por hora. Del octavo al decimoquinto día El tendón suturado se vuelve muy frágil, por lo que hay que reducir la frecuencia de las movilizaciones. En los casos de sutura de los dos tendones flexores, el común y el profundo, es preciso movilizarlos individualmente por separado con objeto de evitar la formación de adherencias entre ellos. A los treinta días La ortesis puede retirarse a fin de ir extendiendo progresivamente la muñeca, que a menudo es dolorosa. La movilización activa debe iniciarse con prudencia, trabajando la flexión activa asistida de los dedos y disociando, primero, la acción de cada uno de los tendones, para hacerlo globalmente al final de la sesión. Se requiere la máxima prudencia en todos los casos porque el riesgo de rotura es posible hasta los cuarenta y cinco días. Romain [8] recomienda, por lo demás, que el paciente siga llevando la ortesis sin dispositivo elástico entre las sesiones, con una finalidad protectora.

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• Las adherencias son frecuentes en los casos de lesión de los dos tendones. Se deben a una movilización insuficiente o una disociación difícil entre los tendones superficial y profundo. Las adherencias de este tipo sólo cederán practicando una movilización perseverante completada con una ortesis de extensión, que el paciente deberá llevar durante un período de hasta seis meses. En los casos de contraindicación del método de Kleinert, la sutura tendinosa puede completarse con una inmovilización postoperatoria inmediata (niño, grandes destrozos), o bien con una movilización pasiva precoz según Duran y Ha [4]. Rehabilitación según el método de Duran 5 Método de Kleinert. Posición flexionada de la muñeca y las MF en la ortesis.

Este método de rehabilitación se caracteriza por la distensión de los flexores mediante una ortesis dorsal metacarpoantebraquial, que mantiene la muñeca en flexión de 30° y las MF, en flexión de 45°, mientras que las IF se posicionan en ligera flexión mediante una cuña de gomaespuma intercalada entre la ortesis y la cara dorsal de los dedos. El kinesiterapeuta se encargará de realizar, dos veces al día una movilización analítica en flexión de las IF, manteniendo las MF en extensión. Éstas se movilizarán acto seguido en flexión, manteniendo a su vez las IF en extensión. La extensión de las IF se verifica en la ortesis después de retirada la cuña de gomaespuma. El paciente deberá asumir rápidamente su propia rehabilitación. Este método está indicado sobre todo en las regiones complejas del dedo (reimplantación), pero el paciente tiene que estar en condiciones de colaborar. Ahora bien, se trata de un método todavía muy poco empleado, por lo que resulta difícil valorar los resultados. En cualquier caso, parece una buena indicación para evitar la complicación del dedo en gancho.

Lesión en la zona III

6 Método de Kleinert. Movilización en posición de cuello de cisne.

La sexta semana Puede iniciarse un trabajo contra resistencia manual. Se completará con una ortesis de extensión del dedo, para contrarrestar la rigidez en flexión de las IF. La rehabilitación se proseguirá de acuerdo con las modalidades clásicas que se estudiaron en el capítulo anterior. Los resultados de este interesante método son satisfactorios en el 72 % de los casos (Merle, Foucher y Michon [6]). Complicaciones Las roturas se deben a errores de rehabilitación: movilización demasiado enérgica o mal controlada, y mala información del paciente. • El dedo en gancho puede deberse a una supervisión incorrecta de la rehabilitación, sobre todo a una ortesis mal adaptada, pero también a errores de indicación. Este método no debe utilizarse en niños de corta edad ni en pacientes de corto entendimiento, como tampoco en casos de traumatismos complejos con lesiones multitisulares importantes. El sistema extensor debe estar intacto.

Esta lesión corresponde a la rotura del tendón del flexor largo del pulgar. La dificultad del tratamiento es menor que en la zona II, teniendo en cuenta que en este caso sólo existe un tendón. El método de Kleinert es asimismo la indicación predilecta. Las modalidades de rehabilitación son idénticas a las descritas anteriormente, aunque con algunas variantes referidas a la ortesis (fig. 7). La muñeca se posiciona siempre en flexión por la parte antebraquial. La parte metacarpiana consta de una pieza comisural, que posiciona el pulgar en ligera antepulsión-oposición al abrir la primera comisura; asciende proximalmente en la primera falange hasta el pliegue de flexión de la IF. La polea de reflexión se fija por medio de un pescante en el borde cubital de la mano.

Lesión en las zonas IV, V, VI y VII Estas zonas son menos complejas desde el punto de vista anatómico. La elección de la técnica de sutura tendinosa, con o sin inmovilización, dependerá, principalmente, de la importancia de las lesiones asociadas. Por ejemplo, la sección del nervio cubital a la altura de la muñeca no permite la extensión activa de las interfalángicas, por lo que el método de Kleinert estará contraindicado en este caso. Hay que hacer hincapié en la necesidad de llevar durante mucho tiempo el aparato de postura dinámica en extensión de la muñeca y los dedos, con objeto de luchar contra las adherencias frecuentes de los tendones en estas zonas. página 19

7 Método de Kleinert. Sutura del flexor largo del pulgar.

Rehabilitación de los tendones extensores La actitud terapéutica dependerá del tipo abierto o cerrado de la lesión tendinosa.

Lesiones tendinosas cerradas Mallet finger Corresponde esta lesión a una rotura o una desinserción del tendón extensor a la altura de F3. En fase precoz, esta lesión debe tratarse con una férula dorsal «en teja» de Michon (fig. 8). Esta férula inmoviliza la IFD en extensión, dejando libre el pulpejo del dedo, y permite la flexión-extensión de la IFP (interfalángica proximal). El paciente deberá llevarla durante seis semanas día y noche, y después sólo por la noche durante otras seis semanas. Este método simple permite reinsertar el tendón y evita, en general, la intervención, siempre que se aplique con suficiente precocidad. Deformidad en ojal Esta deformidad corresponde a la lesión del sistema extensor en la zona III. La cintilla mediana está rota y las cintillas laterales están luxadas palmarmente. Se produce, en consecuencia, una deformidad en flexión de la IFP, con hiperextensión de la IFD. Al margen de las situaciones de urgencia, esta deformidad debe tratarse con una ortesis metacarpiana de extensión electiva de la IFP, con la MF en flexión de 50°. Paralelamente, una movilización activa en flexión de la IFD permite evitar la rigidez en hiperextensión. El tratamiento se mantendrá durante seis semanas, como mínimo, y más si se considerara necesario, antes de decidir sobre la realización de la intervención.

Lesiones tendinosas abiertas El tratamiento de las lesiones de los extensores se encuentra, actualmente, en plena evolución. La sutura simple con inmovilización conserva todavía todas sus indicaciones, y con buenos resultados, sin las dificultades que se plantean en el caso de los tendones flexores. Ahora bien, desde la introducción por Allieu [1], en 1971, de la técnica del barb wire de Jenning, que permite una movilización relativa precoz de la sutura, la evolución del tratamiento ha sido idéntica a la del de los tendones flexores. Finalmente, los principios del método de Kleinert han podido aplicarse a los tendones extensores. La sutura fina y atraumática de estos últimos se completa con una movilización pasiva asistida, precoz, sin tensión en la sutura, gracias todo ello a una ortesis dinámica de extensión [3, 5]. Esta técnica se conoce habitualmente con el nombre de «método de Kleinert invertido». Rehabilitación en caso de sutura de los extensores con la técnica barb wire de Jenning La solidarización de los cabos proximal y distal del tendón con una grapa fijada con hilo de acero permite evitar las página 20

8 Mallet finger: tratamiento con férula en teja de Michon.

tensiones en la sutura cuando se efectúan movilizaciones activas o pasivas del dedo. La movilización puede iniciarse cuando el paciente lleva todavía el vendaje o bien el cuarto día, después de retirarlo. Bajo la supervisión del terapeuta, que realizará algunos movimientos pasivos prudentes de pocos grados en flexión-extensión, el paciente efectuará una flexión activa, también de pocos grados. El retorno lo realizará primero pasivamente el rehabilitador y después de forma activa el propio paciente. La flexión deberá ser siempre parcial, con objeto de evitar el cizallamiento longitudinal del tendón sobre el caballete que forman las articulaciones IFP o MF en las zonas III o V. Entre las sesiones, la mano se coloca en una férula palmar de reposo, que fija la muñeca en dorsiflexión, posición de distensión para los extensores. Las MF están en flexión ligera y las IF, en extensión. Este tipo de rehabilitación se mantendrá de tres a cuatro semanas, hasta que se retire el barb wire. Es preciso hacer hincapié en la importancia de una movilización suave y exacta y de la colaboración del paciente. Esta técnica ha evolucionado en los últimos años y, en la actualidad, una vez retirado el vendaje, se utiliza una ortesis dinámica de extensión con objeto de proteger la sutura y permitir la flexión del dedo con retorno pasivo asistido (fig. 10). Este método no es fácil de aplicar en la zona III. En efecto, existen frecuentemente, en la cara dorsal de la IFP, grandes destrozos cutáneos con abertura articular y pérdida de sustancia tendinosa, que requieren una plástica del tendón. El revestimiento cutáneo se realiza en la mayoría de los casos con un colgajo de avance (fig. 9). Así, el motor de la extensión (lámina, cuerda de piano, dispositivo elástico) debe pasar en puente por encima de la zona lesionada para tirar de la segunda falange F2 (fig. 10). Después de un período de inmovilización relativa de cuatro semanas, el tratamiento se continúa con una rehabilitación clásica. Normalmente, el paciente recupera la flexión activa del dedo y, sobre todo, de la IFD, pero lo más importante es que lleve una ortesis de extensión con objeto de evitar la distensión de la cicatriz. La ortesis de enrollamiento sólo se propondrá a partir de la sexta semana. La técnica de Jenning puede aplicarse en todas las zonas tendinosas, en especial en las más distales (II, III, IV y V). La complicación principal que cabe temer es la aparición de una sepsis, que obligaría a retirar el barb wire y a la inmovilización del dedo hasta el final de la cuarta semana. Movilización pasiva asistida en caso de sutura de los tendones extensores (método de Kleinert invertido) Esta técnica es la evolución natural del método descrito anteriormente [3]. Después de suturar el tendón, se inmoviliza al paciente durante 2 días con una férula provisional, que mantiene la muñeca y los dedos en extensión.

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Método de Kleinert invertido: ortesis low profile de extensión de F1.

Rehabilitación en caso de tenólisis 9 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire de Jenning.

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Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire de Jenning. Ortesis dinámica de extensión IFP.

• El tercer día, se confecciona la ortesis dinámica de extensión (fig. 11), que fija la muñeca en extensión de 30-45°, dejando libres las MF. El dispositivo elástico puede ser un muelle calibrado [3], una goma o una lámina de acero, que tira en extensión de la primera falange F1 [5]. Este aparato personalizado y muy sencillo cumple los criterios de las ortesis low profile de los anglosajones. • El paciente deberá llevar la ortesis durante 4 semanas, durante las cuales movilizará el dedo en flexión; la extensión correrá a cargo del dispositivo dinámico del aparato. La movilización se iniciará a partir de las 48 horas, bajo la supervisión del rehabilitador, que requerirá del paciente flexiones suaves y progresivas, sin tirones ni tensiones. El paciente será controlado de forma regular hasta el fin de las cuatro semanas. Después, se retirará la ortesis y podrá iniciarse una rehabilitación clásica. Esta técnica está indicada, asimismo, en las lesiones del extensor largo del pulgar. A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la introducción de esta técnica, que no permite valorar los resultados, parece evitar una de las complicaciones del barb wire: la sepsis. Sus indicaciones preferentes parecen ser las lesiones amplias de los extensores suturados en las zonas IV, V, VI y VII de Verdan [9, 10].

A pesar de todos los esfuerzos realizados para limitar el traumatismo quirúrgico y mecanizar las adherencias en vías de formación por medio de suturas atraumáticas y movilizaciones precoces, todavía se dan casos de bloqueos tendinosos irreversibles consecutivos a adherencias. Estas adherencias pueden ser la consecuencia de una rehabilitación mal conducida, una movilización insuficiente o una ortesis mal adaptada, pero también, y sobre todo, de la gravedad del traumatismo inicial. Cuanto más importantes son las lesiones asociadas a la lesión tendinosa, mayor será el riesgo de que se formen adherencias. La tenólisis no debe en ningún caso plantearse hasta 3 meses después de la sutura primitiva. Este plazo puede ampliarse hasta los 6 meses en caso de infección. La movilización del tendón es imperativa a las 24 horas después de la tenólisis. Se basa en sesiones de movilizaciones activas analíticas de todas y cada una de las articulaciones, en flexión-extensión del dedo, varias veces al día (4 como mínimo), durante un tiempo de al menos 10 días. Representa prácticamente la única urgencia de fin de semana en materia de rehabilitación de la mano. El beneficio de la liberación tendinosa se gana o se pierde en este período. La ortesis será precoz, en extensión en caso de tenólisis de los flexores, y en enrollamiento, en caso de tenólisis de los extensores. La movilización deberá practicarse con suma prudencia y sin resistencia entre el quinto y el décimo día, período que corresponde al de la máxima fragilidad tendinosa. Transcurrido este tiempo, la ortesis postural dinámica, que pone el tendón en tensión máxima, se completa con una movilización activa contra resistencia con objeto de evitar la formación de adherencias. En el caso de los flexores, y después de una tenólisis en el canal digital, el dedo liberado puede mantenerse en flexión máxima con una ortesis de enrollamiento (fig. 4), que el paciente llevará entre las sesiones de movilización activa. Este método, propuesto por Foucher, permite mecanizar e incluso romper las adherencias que se hubieran formado en la posición de acortamiento tendinoso.

Rehabilitación en caso de injerto tendinoso La rotura tendinosa supone el fracaso de la reparación de los tendones. La rotura se produce en tendones fragilizados, desvascularizados por un traumatismo importante o por intervenciones iterativas más o menos bien conducidas técnicapágina 21

mente y practicadas en situaciones límite. La sepsis también puede ser causante de la destrucción tendinosa. Los errores de rehabilitación por negligencia o inexperiencia pueden asimismo ocasionar roturas de tendones, que acaban por desmoralizar al paciente. Es preciso desconfiar siempre de los tendones que funcionan demasiado bien durante los primeros días de la movilización. El ritmo, la duración y la intensidad de la movilización deberán reducirse, después de recomendar al paciente que evite cualquier esfuerzo o tensión del dedo. En efecto, la rotura amenaza sobre todo a los tendones frágiles, poco o mal vascularizados. La rotura tendinosa es afortunadamente rara, incluso excepcional, cuando los pacientes reciben tratamiento en un medio especializado. Pero, cuando se produce, la única solución que queda para recuperar la función del dedo es el injerto tendinoso. Rehabilitación en caso de injerto en dos etapas de los tendones flexores, según la técnica de Hunter La primera etapa de esta técnica tiene por objeto inducir la formación de una vaina tendinosa mediante la inserción de una varilla de silicona en el trayecto de los flexores, con previa reconstrucción de las poleas fibrosas del canal digital y escisión de los tejidos fibrosos y peritendinosos. En esta primera etapa se prepara también el futuro injerto, a partir del palmar menor, o de un flexor superficial, que se fija proximalmente en el flexor común. Después de la fase quirúrgica, la rehabilitación tiene por objeto mantener una buena flexibilidad articular y un buen estado trófico de la cadena digital hasta la implantación del injerto definitivo. La movilización pasiva del dedo en flexión-extensión, completada con la utilización alternativa de ortesis de postura en flexión-extensión, cumple este objetivo. Para conservar el dedo dentro del esquema corporal, se procederá a sindactilizarlo con un dedo sano vecino a fin de posibilitar las prensiones. La segunda etapa se efectúa tres meses después, momento en que se retira la varilla de silicona. El injerto selecciona-

do se libera de sus inserciones distales y se implanta dentro de la neovaina del dedo lesionado. Después de un previo ajuste exacto de la longitud del injerto, éste se reinserta sólidamente por su extremo distal. La movilización se inicia inmediatamente después de la etapa operatoria. El injerto se solicita activamente en flexión. La recuperación suele ser larga, y dificultada por la formación de adherencias. La rehabilitación asociará una movilización activa contra resistencia en flexión y, alternativamente, posturas en extensión, manuales y ortésicas. El paciente deberá llevar durante mucho tiempo la ortesis de extensión dinámica del dedo para intentar recuperar la rigidez en flexión que sigue persistiendo en muchos casos a la altura de la IFD. Sólo en casos excepcionales se recuperan completamente las amplitudes en flexión de las IFP. * ** El tratamiento de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano depende de la zona anatómica lesionada y de la naturaleza del traumatismo. La evolución de las técnicas quirúrgicas, cada vez más elaboradas debido al mejor conocimiento del proceso de cicatrización tendinosa, requiere en la actualidad la intervención de equipos especializados, tanto en cirugía como en rehabilitación de la mano. Estos equipos deben colaborar activamente en todo momento, pero en especial en el período postoperatorio inmediato. La noción de movilización precoz, a partir del día siguiente a la intervención, se está imponiendo cada vez más. Se necesitan para ello rehabilitadores competentes y experimentados, capaces de adaptar las ortesis a los objetivos terapéuticos. La utilización precoz de aparatos desempeña, en efecto, una función cada vez más importante en estas técnicas. Así, la rehabilitación debe integrarse en el tratamiento global de las lesiones tendinosas. No sólo debe ser precoz, sino también continua a fin de supervisar, por un lado, la adaptación de las ortesis en todo momento y por otro, el cumplimiento correcto por parte del paciente de las instrucciones de movilización que tiene que practicar él mismo. Deberá prolongarse el tiempo que fuere necesario con objeto de facilitar la reinserción profesional del paciente.

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación Introducción Las mutilaciones de la mano son frecuentes en las actividades de ocio y deportivas, pero sobre todo en el medio laboral. La tercera parte de todos los accidentes de trabajo se localizan en la mano. El número de lesiones de la mano ha aumentado hoy debido a la moda del bricolaje, tanto en casa como en el jardín, pues se emplean sierras circulares, tronzadoras, cortacéspedes y otras máquinas diversas para trabajar la madera que pueden resultar muy peligrosas. Son muchas las situaciones en que es posible amputarse uno o varios dedos. La reconstrucción de una amputación uni o multidigital es actualmente posible en urgencias, gracias a los consejos simples divulgados para el transporte del segmento amputado, o si es más tarde, gracias a los progresos de la osteosíntesis y, sobre todo, de la microcirugía de la mano. La rehabilitación debe integrarse en el proceso de reconstrucción digital con objeto de recuperar la movilidad, la tonicidad, la sensibilidad, la troficidad y la indolencia. Éstas página 22

son, en efecto, las condiciones indispensables de la recuperación funcional del segmento lesionado para evitar que quede excluido de las maniobras de prensión.

Elección de la técnica de reconstrucción En urgencias La reimplantación, es decir la reposición del segmento distal amputado, debe intentarse siempre que éste se encuentre en buen estado. Debe tratarse de una amputación limpia, sin lesiones asociadas (aplastamiento, avulsión), y el dedo amputado debe haber sido transportado en buenas condiciones. Cabe recordar a este respecto cuáles son las consignas fundamentales de transporte [2]: — no limpiar el dedo con alcohol ni con mercurocromo; — no utilizar algodón; — introducir el segmento amputado en una bolsa de plástico herméticamente cerrada y depositada sobre hielo; — no utilizar torniquetes, sino vendajes compresivos sobre la herida.

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Más tarde La elección de la técnica dependerá de la gravedad del traumatismo: ¿se trata de una amputación uni o multidigital, de una mano sin pulgar, de un pulgar sin mano, o de una mano metacarpiana? • En los casos en que sólo se amputa el pulgar, se practicará una traslocación, es decir la implantación de un dedo largo sano (el anular en general), que se amputará e injertará en el primer metacarpiano. Actualmente, la pulgarización tiende más a recurrir a trasposiciones de los dedos primero y segundo del pie. • Si el pulgar está intacto y los demás dedos están amputados, se puede justificar la transposición de un dedo del pie con la finalidad de reconstituir una pinza bidigital. • La pérdida de uno a tres dedos largos, con conservación de un solo dedo capaz de oponerse al pulgar, no justifica la reconstrucción de aquéllos. La mano metacarpiana tampoco parece una indicación de reconstrucción; es preferible recurrir a otras técnicas (cirugía, aparatos protésicos funcionales). • Por último, desde el punto de vista técnico, la elección dependerá de la calidad de la vascularización arterial del segmento a injertar y del sitio receptor amputado.

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• La movilidad del injerto requiere una articulación trapeciometacarpiana móvil y una primera comisura flexible en los casos de pulgarización. La metacarpofalángica (MF) y la interfalángica proximal (IFP) deben ser parcialmente flexibles en los casos de reconstrucción de los dedos largos. • La troficidad debe estar preservada por una vascularización arterial mínima y un retorno venoso suficiente. • La sensibilidad digital debe poder recuperarse, lo cual implica la sutura de los nervios colaterales palmares. Requisitos inherentes a la rehabilitación • La movilidad del segmento reconstruido requiere una movilización precoz de las articulaciones, de los tendones y de las comisuras y la utilización de ortesis. Los músculos intrínsecos y extrínsecos deben tonificarse. • La troficidad puede mejorarse tratando el edema y flexibilizando las cicatrices. • La indolencia se obtiene por desensibilización de las zonas neuromatosas o disestésicas. • La sensibilidad empieza a rehabilitarse en cuanto ha concluido el crecimiento nervioso de los nervios colaterales. Las zonas anestesiadas deben protegerse.

Requisitos necesarios para el éxito de la reconstrucción

Modalidades de la rehabilitación

Requisitos inherentes al paciente

• En los casos de translocación, la movilización y la utilización de ortesis pueden iniciarse muy rápidamente sin riesgo especial, debido a la inexistencia de suturas tendinosas. De hecho, la rehabilitación dependerá de la solidez de la osteosíntesis y su principal objetivo consiste en integrar el dedo injertado en su nueva función de pulgar. Así, el tratamiento se centrará en la rehabilitación de la sensibilidad, porque el paciente seguirá percibiendo las sensaciones a nivel del cuarto radio. Respecto a la movilización, habrá que trabajar principalmente con la articulación trapeciometacarpiana. Si la MF está conservada, puede mantenerse la movilidad. En cuanto a las articulaciones suprayacentes, será preciso trabajar sobre todo su estabilidad. • En caso de reimplantación o de trasplante, la movilización se inicia en la cuarta semana. Previamente, el edema se habrá tratado a base de fisioterapia, masajes, posición elevada y flexibilización comisural. La movilización debe ser activa inicialmente, suave y repetida varias veces al día. La utilización de una ortesis de separación permite prevenir la retracción de la primera comisura en los casos de pulgarización. Entre las sesiones, el paciente deberá llevar el miembro superior en cabestrillo, en pendiente. • En caso de trasplante de un dedo del pie, la cicatrización de la herida del pie es larga y dolorosa, y la marcha se altera. Así pues, se requieren cuidados locales y se impone la desensibilización de la cicatriz. En los casos de trasplante del dedo gordo, es indispensable utilizar una plantilla de distribución de apoyos, con tope a la altura del primer radio, para corregir la marcha. • A la quinta-sexta semana: se prosiguen la fisioterapia y la movilización activa, precedida de una movilización pasiva asociada con posturas manuales suaves. Las ortesis de postura dinámicas en enrollamiento y extensión deberán llevarse de manera alterna a partir de la sexta semana. El tratamiento se prosigue de este modo hasta la octava semana.

• Asegurarse de que el paciente acepta el tratamiento propuesto. Es preciso darle todo tipo de explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento, haciendo hincapié en las obligaciones de la rehabilitación postoperatoria. Generalmente, el paciente acepta el tratamiento por razones tanto estéticas como funcionales y profesionales. • Asegurarse de que el paciente será capaz de colaborar en el tratamiento. • En los casos de reconstrucción diferida (trasposición, traslocación), es indispensable realizar un estudio preoperatorio en ergoterapia a fin de valorar las motivaciones del paciente y las posibilidades que tiene para adaptarse a las nuevas formas de prensión que le proporcionará la reconstrucción del dedo, corrigiendo, en caso necesario, las compensaciones que hubiera desarrollado. Para realizar este programa, se moldea primero el dedo de la mano que se va a traslocar o el dedo del pie que se va a injertar. Partiendo del molde realizado, se efectúa una verdadera protetización del injerto, que se fija en el lugar en que se realizará la reconstrucción digital. Este método presenta, además, la ventaja de proporcionar al cirujano datos sobre la longitud del dedo del pie que se necesita y sobre la ubicación y orientación del injerto a fin de obtener la máxima funcionalidad posible. Requisitos inherentes a la técnica quirúrgica • La estabilidad y la solidez ósea deben estar totalmente garantizadas por el material de osteosíntesis a fin de evitar la seudoartrosis y los dolores en el momento de una movilización. • La orientación del segmento reconstruido debe ser correcta para evitar las desviaciones axiales de los dedos largos al cerrar la mano y permitir la oposición entre el pulgar y los demás dedos. • La longitud del injerto debe ser suficiente, igual a dos falanges en el caso de la reconstrucción del pulgar.

Fase de movilización y reutilización precoz de la mano

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• Ergoterapia. Se hace trabajar la mano en actividades poco exigentes: ajuste con escofina, tejido, etc. Las herramientas deben tener mangos adaptados, y las zonas anestesiadas deben protegerse. Las pinzas finas poco exigentes se trabajarán con actividades de escritura o con el torno de madera. Las dificultades en las actividades de la vida cotidiana se resolverán recurriendo eventualmente a ayudas técnicas provisionales. Fase de reintegración del segmento reconstruido en las prensiones Después de transcurridos 2 meses, la consolidación ósea es prácticamente un hecho, por lo que puede empezarse a trabajar con el dedo trasplantado en movilidad, estabilidad y fuerza. Las movilizaciones y las posturas contra resistencia se intensifican con objeto de tonificar los músculos y mejorar las amplitudes articulares. La ergoterapia persigue los mismos objetivos, con intensificación de todas las prensiones. • La rehabilitación de la sensibilidad puede iniciarse, dado que el crecimiento nervioso se encuentra ya en una fase avanzada. La desensibilización es necesaria en los casos de disestesias neuromatosas. • Las técnicas de desensibilización son sencillas: golpeteos, fisioterapia a base de ultrasonidos e ionizaciones, arena caliente, etc. A pesar de su sencillez, estas técnicas requieren ser aplicadas con rigor y perseverancia para obtener buenos resultados. • La cirugía secundaria puede estar indicada al final de este período para tratar las secuelas. Las intervenciones más habitualmente practicadas son las siguientes: desbridamientos cutáneos, tenólisis, ablaciones de neuromas, resoluciones de seudoartrosis dolorosas, etc. Al final de este período, la recuperación funcional debería estar prácticamente terminada.

Ergoterapia: las situaciones de trabajo que se proponen solicitan las prensiones de precisión y las prensiones globales con fuerza y resistencia para actividades de carpintería o de trabajos en el exterior. En función de las secuelas funcionales que queden en la mano, la reanudación del trabajo puede plantearse o bien directamente, o bien después de un período de reentrenamiento al esfuerzo y al trabajo. Si las secuelas fueran tan graves que obligaran a plantearse un cambio de actividad, el paciente necesitaría entonces un estudio de orientación profesional seguido de una fase de readaptación laboral. * ** En los casos de amputación digital, la reconstrucción del dedo o dedos requiere un tratamiento personalizado. La elección de la técnica quirúrgica dependerá del estado de conservación del segmento amputado y de la extensión de las lesiones asociadas en el caso de las reposiciones. En el caso de las translocaciones digitales y sobre todo, de las transposiciones, por trasplante de un dedo del pie, es necesario realizar un estudio de ergoterapia para valorar las motivaciones del paciente, las posibilidades que tiene de colaborar en el tratamiento y que podrá obtener del mismo. La protetización del proyecto de trasplante permite realizar este estudio, aparte de que ayuda al cirujano a determinar la ubicación, la longitud y la orientación del injerto que se propone efectuar. La rehabilitación se presenta desde muy pronto como un complemento indispensable del acto quirúrgico. Así, debe proseguirse en el postoperatorio para recuperar la movilidad, la troficidad, la indolencia y la sensibilidad del dedo reconstruido. La rehabilitación debe ser precoz y global, y basarse en la asociación de diversas técnicas: movilización, desensibilización, rehabilitación de la sensibilidad, ergoterapia y utilización de ortesis estáticas y dinámicas. También permite valorar las secuelas, que podrían tratarse eventualmente con una intervención secundaria a fin de proporcionar al paciente una autonomía suficiente en la vida cotidiana y profesional.

Fase de desarrollo de la resistencia, valoración de las secuelas y readaptación profesional Esta fase está indicada sobre todo en el caso de los pacientes que tienen necesariamente que recuperar fuerza y resistencia por motivos profesionales. Las secuelas deben quedar estabilizadas y la mano, indolora. Las compensaciones en las prensiones pueden plantearse en caso necesario con objeto de asegurar la autonomía en las actividades cotidianas y profesionales.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELPRAT J., MANSAT M., ROMAIN M., ALLIEU Y. et PETRY D. – Rééducation des affections de la main et du poignet. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris), Kinésithérapie, 26-220-A-10 et A-20, 4.11.07, 24 p.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

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Bibliografía Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez

Rehabilitación de la muñeca traumática

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación

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