Valoración Por Sistema Y Aparatos Para Enfermería 4h642w

GUIA DE VALORACIÓN OBJETIVA POR SISTEMAS Y APARATOS

1. SISTEMA NEUROLÓGICO Nivel de conciencia: Tiempo ___ Espacio ___ Persona ___

Niveles de conciencia (despertar): Consiente ___ Alerta ___ Somnoliento ___ Comatoso ___ (responda sí o no en cada una)

Memorias conservadas: Inmediata ___ Reciente ___ Remota ___ (responda sí o no en cada una)

Capacidad para realizar cálculos, razonamientos: Si ___ No___

Lenguaje: Coherente ___ Comunicativo ___ Expresivo ___ (responda sí o no en cada una)

Responde a ordenes sencillas: Si ___ No___

Estado de ánimo: Triste ___ Deprimido ___ Alegre ___ (responda sí o no en cada una)

1

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

▪ Escala de Glasgow: La escala está compuesta por tres parámetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser cero, y el más alto de 15 (4 +5 +6).En cada parámetros elija solo una opción la opción que elija tendrá un puntaje, sume los tres puntajes para obtener el resultado de la evaluación.

Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Espontánea: 4

Orientado: 5.

Cumple órdenes expresadas por voz: 6

Estímulo verbal (al pedírselo): 3

Desorientado: 4

Localiza el estímulo doloroso: 5

Al dolor: 2

Palabras inapropiadas: 3

Retira ante el estímulo doloroso: 4

No responde: 1

Sonidos incomprensibles: 2

Flexión al dolor: 3

No responde: 1 Extensión al dolor: 2 No responde: 1 Puntaje de la apertura ocular:

Puntaje de la respuesta verbal:

Puntaje de la respuesta motora:

Puntaje final:

2

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

PARES CRANEALES: I Par nervio olfatorio: ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente si presenta alteraciones en la percepción olfatoria, es decir hay ausencia o disminución. En caso de ser positivo explique cuál es la alteración _____________________ ▪ Pruebas específicas: Humedezca una torunda con alcohol o café, el paciente debe de tener los ojos cerrados acérquela a cada fosa nasal y anote si el paciente identifico la sustancia. Identifico Sí ___ No ____ II Par nervio óptico: ▪ Agudeza visual: Haga leer al paciente los titulares de un periódico o una revista, a 20 pies de distancia. Recuerde explorar ambos ojos por separado. Si el individuo no alcanza a leer, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con una linterna, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Campos visuales:Pedirle al paciente que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado, pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora., mover dos dedos en todos los cuadrantes del campo visual y pedir al paciente que indique cuándo ve los dedos en movimiento (el paciente nunca debe de dejar de mirar la nariz u ojos del explorador). Resultados obtenidos: ______________________________________ ________________________________________________________

▪ Visión de los colores:Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación. Identifico los colores: Sí ____ No ___ III Par nervio motor ocular común, IV Par motor ocular patético y VI Par motor ocular externo. (Se estudian en conjunto por ser los que inervan la musculatura del ojo). ▪ Inspección: Observar la simetría de los párpados superiores es decir si de un lado está más descendido que el otro.

Estan simetricos Sí ___ No ___ ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente la presencia de visión doble. Sí ___ No ____ o Vértigo Sí ___ No___ ▪ Maniobras específicas: Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en dirección | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

3

horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular. Se observa si ambos globos oculares se desplazan simétricamente en todas las direcciones.Resultados obtenidos: _________________________________________________________ _____________________________________________________

la frente, cierre los ojos, muestre los dientes, observando si hay parálisiso algún movimiento asimétrico. Resultados obtenidos: ___________________________________________________ ______________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Da la sensación a los 2/3 anteriores de la lengua. Se le pide al paciente que cierre los ojos, se le coloca un poquito de sal en la punta de la lengua y que diga el sabor, se enjuaga la boca y se repite con otro sabor. Resultados obtenidos:___________ _______________________________________________________ VIII Par nervio auditivo.

V Par nervio trigémino: ▪ Rama motora: Se pide al paciente que muerda un bajalengua con un lado de la boca mientras quien explora trata de extraerlo. Repetir la prueba en el otro lado de boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Pedir al paciente que cierre los ojos, tocarle un lado de la cara y en seguida la otra, tocarle la frente, mejilla barbilla. Preguntarle si lo siente y si es igual en ambos lados de la cara.Resultados obtenidos: __________________________________________________ _______________________________________________________

▪ Rama coclear: Encargada de la audición. Se le acerca un reloj al oído del paciente o se hacen chasquidos con los dedos. Se evalúa la presencia de sordera o disminución de la audición. Resultados obtenidos: ______________________________________________ ▪ Rama vestibular: Encargada del sentido del equilibrio. En posición de pie pida al paciente que coloque los pies juntos, brazos a los lados del cuerpo y cierre los ojos y que mantenga esta posición sin abrir los ojos. Es normal que presente un ligero balanceo observe si pierde el equilibrio, hay separación de los pies o caída del individuo. Resultados obtenidos______________________________________________ ______________________________________________________ IX Par nervio gloso faríngeo y X Par vago. Se ordena al paciente a abrir la boca y pronunciar el sonido “a” mientras se mantiene deprimida la lengua con un bajalenguas. Esto es para observar si hay desviación de la úvula. Hay desviación Sí___ No ____

VII Par nervio facial. ▪ Rama motora: Inerva todos los músculos de la cara cuero cabelludo y parpado superior. Se le pide al paciente que mire hacia arriba, arrugue

Se toca con un bajalenguas los lados de la pared faríngea para estimular el reflejo nauseoso. Está presente el reflejo: Sí ___ No____

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

4

XI Par nervio rio. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos y de atrofia de alguno de ellos. Resultados obtenidos_______________________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. Resultados obtenidos____________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento. Resultados obtenidos: __________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón. Resultados obtenidos__________________________________________________ ____________________________________________________

XII Par nervio hipogloso mayor. Pedir al paciente que saque la lengua y comprobar si hay alguna desviación o asimetría de ella.Resultados Obtenidos: ___________________________________________________

5

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

2. SISTEMA RESPIRATORIO INSPECCIÓN

PALPACIÓN

Color: ________

Expansibilidad Pulmonar: -Sí ___ No___

Cicatrices: Si ___ No___

Puntos dolorosos: Sí ___ No___ Masas: Sí ___ No___ Inflamaciones: Sí ___ No___

Deformidades: Si ___ No___ Simétrico: Si ___ No___ Tipo de respiración: Taquipnea: Si ___ No___ Eupneico: Si ___ No___ Bradipnea: Si ___ No___

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Sonoridad pulmonar normal: Sí ___ No___

Murmullo vesicular: No___

Si ___

Timpánico: Si ___ No___

Roncus: Si ___ No___

Mate: Si ___ No___

Crepitantes: Si ___ No___

(solo se elige una)

Sibilantes: Si ___ No___ (solo se elige una)

(solo se elige una)

Tiraje intercostal: Si ___ No___ Tiraje Subcostal: Si ___ No___ Recibiendo Oxigeno: Sí ___ No___ Respiración asistida: Sí __ No__ Traqueotomo:Sí __ No___ Tubo endotraqueal: Si __ No___ Frecuencia: _____ por minuto. Saturación: _____ (En caso de estar conectado a Oximetro) 6

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN

Choque de punta: Si ___ No___

Pulso central: ______ por minuto.

Frecuencias: ____ por minuto

Deformidades torácicas: Si ___ No___

Pulsos periféricos: ______ por minuto.

Ruidos cardiacos rítmicos: Si ___ No___ Soplos: Si ___ No___

Llenado capilar en _____ segundos. : Galopes:Si ___ No___ Taquicardia: Si ___ No___

(solo se elige una)

Normocardico: Si ___ No___ Bradicardia: Si ___ No___ (solo se elige una)

7

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

4. SISTEMA GASTROINTESTINAL INSPECCIÓN

PALPACIÓN

Forma: Plano: Si ___ No___ Globoso: Si ___ No___ Blando: Si ___ No___ Distendido: Si ___ No___

PERCUSIÓN

Hipersonoro: Sí ____ No: ____

(solo se elige una)

Color: __________

AUSCULTACIÓN

Ruidos Hidroaereos: Sí ____ No: ____

Depresible: Si ___ No___

Timpánico: Sí ____ No: ____

Cicatrices: Si ___ No___ Doloroso: Si ___ No___ Estrías: Si ___ No___

Tumores o masas: Si ___ No___ - Sonda nasogástrica: Sí: __ No:__ - Sonda orogástrica: Sí: __ No: __ - Gastrostomía: Sí: ____ No: ____ -Yeyunostomia: Sí: ___ No: ____

Colostomía: Sí: ____ No: ____

8

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

5. SISTEMA GENITO URINARIO INSPECCIÓN VESICAL

INTESTINAL

GENITALES

Frecuencia al día: _____

Frecuencia al día: _____

Aspecto: _____________________

Color: _____

Color: _____

Secreción: Sí ____ No: ____

Cantidad: ____

Diarrea: Sí ____ No: ____

Lesiones: Sí ____ No: ____

Medidas auxiliares para su producción: Si Estreñimiento: Sí ____ No: ____ ___ No___

Recolectada por: Sonda Sí ___ No___ Pañal: Si ___ No___

Edemas: Sí ____ No: ____

Medidas auxiliares para su producción: Si ___ Dolor: Sí ____ No: ____ No___

Poliuria: Sí ____ No: ____ Disuria: Sí ____ No: ____

Recolectada por pañal: Sí ___ No___ Colostomía: Sí____ No ___

Incontinencia: Sí ____ No: ____ 9

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

6. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

SUPERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN

INFERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN

Simétricos: Sí ____ No: ____

Puntos dolorosos: Sí ____ No:____

Simétricos: Sí ____ No: ____

Puntos dolorosos: Sí ____ No: ____

Color de piel: ________

Pulsos presentes: Sí ____ No: ____

Color de piel: ________

Pulsos presentes: Sí ____ No: ____

Edemas: Sí ____ No: ____

Reflejos: Sí ____ No: ____

Edemas: Sí ____ No: ____

Reflejos: Sí ____ No: ____

Cicatrices: Sí ____ No: ____

Función sensitiva: Sí ____ No: ____

Cicatrices: Sí ____ No: ____

Función sensitiva: Sí ____ No: ____

Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____

Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____

Aspecto de ______________

Aspecto de ______________

las

uñas: Pulsos: ________

las

uñas: Pulsos: ________

10

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

7. SISTEMA TEGUMENTARIO

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

Color: ____________

Textura: _____________

Cicatrices: Si ___ No___

Función sensitiva: Si ___ No___

Enrojecimiento:Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Escaras: Sí ____ No: ____

11

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA