Caso Clínico - Diagnóstico Nutricional De Idoso 4j4y24

CASO CLÍNICO J.M.S.S,

82 anos, sexo feminino, solteira, aposentada, possui 3 filhos desempregados. Reside em casa própria, alugada com os filhos (2), noras (2) e netos (3). A paciente é analfabeta e trabalhava como costureira. Devido a redução da acuidade visual não consegue mais realizar as atividades habituais de costura. Nega tabagismo e etilismo (parou há 10 anos). Não pratica exercício físico mas realiza as tarefas domésticas. Não soube referir peso habitual. Refere perda ponderal porém não sabe quanto. Nunca realizou tratamento dietético anterior. Refere internamento há 2 meses (4 dias) por conta de gripe (sic). História familial: Não sabe a causa da morte dos pais mas refere ter sido por “velhice”. Não sabe o paradeiro dos irmãos (7 irmãos). História familiar: NDN. História médica pregressa: Princípio de pneumonia (há 2 meses) e episódios recorrentes de diarreia. História médica atual: Refere problema cardíaco mas não sabe o nome. Medicamentos: Relata que o médico ou um remédio mas não tem condições de comprar e ele não é distribuído pelo SUS. Em uso de calmante natural para dormir. Dados antropométricos: Peso: 44 Kg; KH: 46 cm; PCT: 3 mm; CB: 20 cm; CC: 69 cm; 22 cm. Semiologia: LOTE, BEG. Queixa de dispneia e cansaço aos médios esforços. Abdômen plano. Depleção moderada de tecido subcutâneo em região supra e infraclavicular, deltoide, acrômio, bicipital e tricipital, adutor do polegar e gastrocnêmico. Depleção das têmporas e bola gordurosa de Bichart. Cabelos frágeis e ralos. Mucosas suboculares hipocoradas (+++/IV). Mucosas sublingual hipocoradas (++/IV). Unhas frágeis. Turgor e elasticidade cutâneas reduzido. Pele apresentando xerose. Olhos com xeroftalmia e lábios ressecados. Edêndula (com comprometimento da mastigação). Língua, palato e gengiva sem alterações. Nega disfagia, odinofagia e demais alterações no TGI (náuseas, vômitos, pirose e outros). Apetite reduzido. Família refere que a paciente tem apresentado dificuldade de memória. Ritmo intestinal: 3x/semana, nº3 na escala de Bristol, nega esforço e dor e demais alterações. Ritmo urinário: 9-10/ dia, cor nº 6 na escala de Armstrong. Abdômen sem alterações à palpação e percussão, porém com baixa reserva gordurosa. Sem edema nas extremidades. No mais NDN.

Exames bioquímicos (realizados há 2 meses atrás): CT: 99 mg/dl (VN< 200); LDL-c: 78mg/dl (VN: <130-aceitável); HDL-C: 21mg/dl (VN: > 45); TG: 114 mg/dl (VN: < 150); Hb: 10,3g (VN: > 12g); Ht: 32% (VN: 38 a 47%); VCM: 72 (VN: 80-100); HCM: 23 (VN: 26-34); CHCM: 26 (VN: 31-37%); Albumina: 2,8 mg/dL (VN: >3,5 mg/dL). Contagem total de linfócitos: 900 mm3 (VN: 1500 - 5000 mm3) A partir do inquérito alimentar (Rec. Habitual), observou-se que o paciente apresenta dieta hipocalórica, hipoproteína, hipoglicídica e hipolipídica ao peso atual. Apresenta baixo fracionamento (3 refeições/dia) e dieta monótona. Resultado dos testes aplicados: 

Mini avaliação nutricional: 17 pontos

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Dinamometria: 12 Kg

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Escala SBPP: 6 pontos

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Mini mental: 16 pontos

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Escala de depressão: 3 pontos

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Atividades da vida diária (AVD): 6 pontos

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Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD): 20 pontos