Epônimos Em Propedêutica Médica (henrique Marisco) 43h5f

Índice Remissivo EPÔNIMOS EM PROPEDÊUTICA MÉDICA

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Copyright

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Dedicatória

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Prefácio

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Sumário

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Exame Físico Geral, Ectoscopia ou Somatoscopia

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Exame da Cabeça e do Pescoço

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Exame do Sistema Tegumentar

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Exame do Aparelho Respiratório

18

Exame do Aparelho Cardiovascular

21

Exame do Sistema Vascular

25

Exame do Abdome

29

Exame Neurológico

35

Exame Osteomioarticular

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Exame Ginecológico

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Exame Obstétrico

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EPÔNIMOS EM PROPEDÊUTICA MÉDICA 1ª Edição

HENRIQUE DE FIGUEIREDO MARISCO Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), campus de Cuiabá.

Contato: [email protected]

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Copyright Autor Henrique de Figueiredo Marisco Editor Caroline Azevedo Brim Copyright © 2015 Henrique de Figueiredo Marisco

Embora toda precaução tenha sido tomada na preparação deste livro, a editora e o autor não assumem nenhuma responsabilidade por erros ou omissões, ou por danos resultantes da utilização das informações aqui contidas.

MARISCO, H. F.; BRIM, C. A. Epônimos em Propedêutica Médica. 1ª ed. Tangará da Serra - MT: edição do autor, 2015.

Marisco HF, Brim CA. Epônimos em Propedêutica Médica. 1ª ed. Tangará da Serra - MT: edição do autor; 2015.

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Dedicatória

À Caroline... Em um mundo que é um oceano de justificativas para a minha misantropia, você é minha ilha de lucidez, bondade e alegria.

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Prefácio Na grande maioria das ciências, a tendência em relação aos epônimos é, felizmente, a abolição de seu uso. Ainda que sirvam de homenagem ao pesquisador (e também de fator motivacional para futuros cientistas), os epônimos não são uma forma intuitiva de nomenclatura, falhando em estabelecer um elo lógico entre o fenômeno descrito e seu nome, o que obriga o estudante a memorizar ambos. Entretanto, contrária à tendência de outras ciências, a Propedêutica Médica abriga uma miríade de epônimos que ainda são ativamente utilizados por alunos e professores nas faculdades de Medicina deste país. Possivelmente, a explicação para tal resistência em abolir os epônimos reside no fato de que muitos sinais e manobras da Propedêutica Médica tomariam demasiado tempo para serem descritos em um ambiente clínico, sendo os epônimos, portanto, um meio ágil de registrar a existência de um fenômeno complexo em determinado paciente. À luz desta tese, afirmo que existem, de fato, alguns epônimos cuja resistência ao tempo certamente não é danosa ao aprendizado da Medicina. Todavia, a evolução dos exames de imagem tornaram inteiramente inúteis alguns sinais e manobras que outrora eram rotineiramente utilizados, a exemplo do Sinal de Queckenstedt e da Sucussão Hipocrática, condenando-os a um limbo de epônimos obscuros cujas aparições nesta obra justificam-se meramente por motivos de interesse histórico, sendo este, afinal, um livro exclusivamente voltado ao registro e descrição de epônimos. Alheio a dúbia utilidade dos epônimos, escrevi esta pequena e despretensiosa obra com a esperança de que seja útil a quem possa interessar, posto que fui motivado por pedidos de colegas que desejam dispor de uma maneira rápida e objetiva de consulta aos epônimos, especialmente quando encurralados por um ominoso preceptor. Boa leitura! 7

- Marisco

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Sumário

1. Exame físico geral, Ectoscopia ou Somatoscopia 2. Exame da Cabeça e do Pescoço 3. Exame do Sistema Tegumentar 4. Exame do Aparelho Respiratório 5. Exame do Aparelho Cardiovascular 6. Exame do Sistema Vascular 7. Exame do Abdome 8. Exame Neurológico 9. Exame Osteomioarticular 10. Exame Ginecológico 11. Exame Obstétrico 12. Epônimos Idênticos ou que soam similares

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Exame Físico Geral, Ectoscopia ou Somatoscopia • Ângulo de Charpy: formado pelas duas porções do gradil costal juntas ao apêndice xifoide do esterno. Utilizado em conjunto com outras evidências para avaliar o biotipo do paciente. > 90° = brevelíneo, pícnico, hiperestênico ou endomorfo ~ 90º = normolíneo, harmônico, estênico ou mesomorfo < 90º = longilíneo, leptossômico, hipoestênico ou ectomorfo • Pulso de Corrigan: é o pulso em martelo d'água (ascensão e descida rápidas); surge em pacientes com insuficiência aórtica, persistência do canal arterial, fístulas AV, hipertireoidismo. • Método de Riva-Gouche: método palpatório de mensuração da pressão arterial, realizado antes do método auscultatório. Insufla-se o manguito de 10 em 10 mmHg até que o pulso desapareça, desinsuflando-o de 2 - 4 mmHg/segundo até que se volte a sentir o pulso. • Sinal de Lennander (dissociação axilo-retal): é a diferença entre as temperaturas axilar e retal acima de 1º C (abaixo disso, é preciso lembrar que a dissociação é fisiológica), sugerindo inflamação pélvica ou intraabdominal. • Febre de Paul-Ebstein: hipertermia periódica na qual o paciente apresenta períodos (dias) febris seguidos de períodos sem febre. É própria da doença de Hodgkin. • Manobra de Heimlich: é o melhor método pré-hospitalar de desobstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho. A manobra induz uma tosse artificial, que deve expelir o objeto da traqueia da vítima. A pessoa a aplicar a manobra deverá posicionar-se atrás da vítima, fechar o punho e posicioná-lo com o polegar para dentro, entre a cicatriz umbilical e o esterno. Com a outra mão, deverá segurar o seu punho e puxar ambas as mãos em sua direção, com um rápido 10

empurrão para dentro e para cima a partir dos cotovelos. Deve-se comprimir vigorosamente a parte superior do abdome contra a base dos pulmões, para expulsar o ar que ainda resta e forçar a eliminação do bloqueio. É essencial repetir a manobra cerca de cinco a oito vezes. • Escala de Glasgow: é um método utilizado para avaliar o nível de consciência (percepção do mundo exterior e de si próprio), sendo frequentemente utilizada em pacientes que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE). Baseia-se em três parâmetros: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. O escore mínimo é 3 (coma profundo) e o máximo é 15 (LOTE - lúcido e orientado no tempo e espaço). 1. Abertura ocular: (4) espontânea, (3) ao chamado, (2) à dor, (1) nenhuma. 2. Melhor resposta verbal: (5) orientado e conversa, (4) desorientado e conversa, (3) palavras inapropriadas, (2) sons incompreensíveis, (1) nenhuma. 3. Melhor resposta motora: (6) obecede a comandos, (5) localiza a dor, (4) flexão-retirada, (3) decorticação, (2) descerebração, (1) nenhuma.

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Exame da Cabeça e do Pescoço • Sinal de Romaña (chagoma de inoculação): é um edema inflamatório bipalpebral unilateral que ocorre na fase aguda da doença de Chagas. O chagoma de inoculação frequentemente aparece nessa região porque a face permanece descoberta durante o sono, e os triatomíneos, insetos hematófagos que servem de vetor ao protozoário Trypanosoma cruzi, têm hábitos noturnos. • Síndrome de Horner: ocorre lesão da inervação simpática cervical que, carreada pelo NC III (oculomotor), inerva o músculo de Müller (responsável pela elevação da pálpebra superior, juntamente com o músculo elevador da pálpebra), as glândulas sudoríparas da fronte ipsilateral e o músculo ciliar responsável pela midríase (dilatação pupilar, com diâmetro > 5 mm). Observa-se, portanto, blefaroptose, anidrose, miose (contração pupilar, com diâmetro < 3 mm) e enoftalmia. Uma causa clássica é o tumor de Pancoast (tumor no ápice pulmonar). • Sinal de Bell: ocorre lesão do NC VII (facial), que inerva os músculos da mímica facial (músculos branquioméricos, segundo a origem embriológica), inclusive o músculo orbicular do olho. Para avaliar a lesão do NC VII, solicita-se ao paciente que feche os olhos. No lado afetado, observa-se lagoftalmia (incapacidade de fechar as pálpebras completamente) e, através do espaço entre as pálpebras entreabertas, nota-se que o globo ocular gira para cima, expondo a porção inferior da esclera e ocultando a íris, constituindo o sinal de Bell. Em outras palavras, o sinal de Bell é quando se torna possível, em função da lagoftalmia, observar a movimentação fisiológica do globo ocular durante o fechamento dos olhos. Obs: lembrar que a paralisia facial central afeta apenas o quadrante inferior contralateral (não há sinal de Bell), ao o que a paralisia periférica afeta toda a hemiface ipsilateral. • Anel de Kayser-Fleischer: anel de coloração ocre, que se localiza nas bordas da córnea, próximo à região do limbo. Causado por deposição de 12

cobre na membrana de Descemet. A causa mais frequente é a doença de Wilson, um erro inato do metabolismo do cobre. • Manchas de Brushfield: pontos de hipopigmentação da íris, observada na síndrome de Down. • Manchas de Bitot: são áreas branco-acinzentadas com deposição de queratina, localizadas superficialmente na conjuntiva. Estas áreas são ovais, triangulares ou irregulares, sendo um sinal de deficiência de vitamina A (retinol) e, portanto, associam-se com cegueira noturna. • Sinal do Menisco: se a câmara anterior do olho é rasa, quando se incide uma fonte luminosa, observa-se uma sombra em forma de meialua (menisco) no lado medial da íris. Em paciente com câmara anterior rasa, uma dilatação pupilar com colírio anticolinérgico (atropina 0,5% ou 1%) para a realização de fundoscopia pode desencadear glaucoma agudo. • Pupila de Argyll-Robertson: miose permanente, perda da reação fotomotora e conservação da reação de acomodação-convergência. Observada na neurossífilis. • Cartão de Snellen: utilizado para avaliar a acuidade visual. • Cartões de Ishihara: teste de cores para a detecção de daltonismo. • Sinal de Battle: equimose retroauricular. Sugere fratura de base de crânio. Pode se associar com otoliquorreia, otorragia, rinoliquorreia e rinorragia. • Mancha de Koplik: pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa oral. São características do sarampo e antecedem o exantema. • Pescoço de Stokes: pescoço edemaciado, cianótico e com as veias jugulares externas ingurgitadas. Ocorre em função da estase venosa em casos de ocupação mediastínica por adenopatias, tumores ou aneurisma da aorta, que tenham determinado compressão da veia cava superior. • Sinal de Troisier & Linfonodo de Virchow: um gânglio solitário palpável na região supraclavicular esquerda, correspondente a uma lesão metastática proveniente de doença maligna torácica ou abdominal, especialmente de estômago e pâncreas. • Manobra de Pemberton: utilizada para a pesquisa de bócio mergulhante no mediastino superior. Solicita-se ao paciente que eleve 13

os braços paralelamente à cabeça, com o pescoço estendido. Esta manobra pode fazer a calota (ou polo cefálico) do bócio aflorar à fúrcula esternal, além de provocar a congestão venosa superficial da face (levando

à rubor facial), por dificultar, na presença do

bócio

mergulhante, a drenagem das veias jugulares. • Sinal de Dorendorf: distensão pulsátil unilateral da veia jugular esquerda,

com

empastamento

da

fossa

supraclavicular.

Indica

compressão venosa e linfática. • Sinal de Boinet: distensão pulsátil unilateral da veia jugular direita. Indica compressão do tronco braquiocefálico por tumor ganglionar ou aneurisma da crossa aórtica. • Sinal de Hirtz: palpação da aorta na fúrcula esternal por dilatação ou aneurisma da aorta. Pode ocorrer fisiologicamente em idosos por alongamento da aorta. • Sinal de Oliver-Cardarelli: percepção de movimentação da laringe para baixo (em sincronia com o pulso arterial), após elevação manual da cartilagem cricoide. Ocorre no aneurisma de crossa aórtica, pois a crossa aneurismática transmite ao brônquio fonte esquerdo sua pulsação. Obs: o mesmo sinal, quando obtido com o paciente em leve extensão da articulação atlanto-occiptal, conferindo o mesmo achado e tendo o mesmo valor propedêutico, é chamado de Sinal de Mac-Donnel. • Sinal de Musset: pulsação extensora da cabeça devido à insuficiência valvar aórtica. • Sinal de Feletti: pulsação flexora da cabeça, frequente no aneurisma da aorta ascendente. • Dentes de Hutchinson: incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central. Característicos da sífilis congênita. • Sinal de Chvostek (hipocalcemia): presença de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão direta da região zigomática. É um dos sinais clássicos de tetania observados na hipocalcemia, sendo também encontrado na alcalose metabólica e na hipomagnesemia. • Trompas de Eustáquio: a tuba auditiva ou trompa de Eustáquio é um canal que liga o ouvido médio à faringe e que ajuda a manter o 14

equilíbrio da pressão do ar entre os dois lados da membrana timpânica. O terço posterolateral da tuba é ósseo e o restante é cartilagíneo. A tuba auditiva é revestida por mucosa, que é continua posteriormente com a mucosa da cavidade timpânica e anteriormente com a mucosa da rinofaringe.

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Exame do Sistema Tegumentar • Sinal de Nikolsky: é positivo quando, exercida uma delicada tração da pele sã perilesional em algumas buloses, têm-se como resultado o destacamento da epiderme, com formação de uma bolha. Não é um sinal diagnóstico, mas, quando presente, determina atividade da doença. Pode ocorrer nos pênfigos, penfigoides e em alguns casos de eritema multiforme. • Sinal de Auspitz (orvalho sangrento): está presente nas lesões psoriásicas e ocorre quando surgem pontos de sangramento (decorrente da lesão dos capilares da derme papilar) ao se proceder à curetagem das escamas da lesão. • Fenômeno isomórfico de Koebner: ao se provocar um trauma sobre a pele sã, geralmente pela coçadura, há reprodução das lesões da dermatose no formato do trauma. Ocorre na herpes simples, psoríase, líquen plano, vitiligo e outras. • Manchas de Janeway: lesões eritematosas ou hemorrágicas, planas e indolores, geralmente nas regiões palmar e plantar. • Nódulos de Osler: lesões eritematosas, elevadas e dolorosas, geralmente nas regiões palmar e plantar. • Pápulas de Gottron: são lesões eritematosas, descamativas, que ocorrem nas regiões extensoras dos dedos das mãos, sobretudo nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. Típicas da dermatomiosite. • Sinal de Gottron: presente quando o mesmo padrão de lesão acima descrito aparece nos cotovelos, joelhos e tornozelos. Associa-se com heliotropo (eritema palpebral bilateral violáceo, característico da dermatomiosite). • Sinal de Filatov: palidez perioral. Característico da escarlatina. • Sinal de Pastia: lesões exantemáticas acentuadas com linhas de vermelho intenso. Também característico da escarlatina. 16

• Sinal de Zileri: descamação ao se estirar a pele. Ocorre na pitiríase versicolor. • Sinal de Sampaio: bainha gelatinosa nas raízes dos cabelos. Ocorre na pseudopelada e no lúpus eritematoso, indicando atividade da doença. • Sinal de Darier: surgimento de edema subcutâneo urticariforme à fricção de uma lesão. Ocorre na mastocitose. • Sinal de Hutchinson: é o desenvolvimento de pigmentação na base da melanoníquia linear, envolvendo a prega ungueal proximal e a pele periungueal. Sugere melanoma (necessita de confirmação hispatológica), refletindo o crescimento radial do tumor. Pode se associar com ulceração do leito ungueal e/ou granuloma, reforçando a hipótese de melanoma. • Sinal de Crowe: presença de efélides nas regiões axilar e genital. Típico da neurofibromatose. • Sinal de Chvostek (perda de pêlos pubianos): não é o mesmo sinal que ocorre por conta da deficiência de cálcio, apesar de ter o mesmo nome. Significa a perda de pêlos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose hepática. • Sinal de Leser-Trélat: aparecimento súbito de múltiplas ceratoses seborreicas (múltiplas lesões pigmentadas na pele), geralmente com uma base inflamatória. Isso pode ser um sinal de malignidade interna como parte de uma síndrome paraneoplásica, frequente em adenocarcinomas gastrointestinais.

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Exame do Aparelho Respiratório • Ritmo respiratório de Cheyne-Stokes: pausas de apneia seguidas de movimentos respiratórios que se elevam gradativamente para depois diminuírem pouco a pouco. Ocorre em casos de insuficiência cardíaca, tumores cerebrais, intoxicação por morfina, etc. Pode ser observado fisiologicamente em crianças e idosos. • Ritmo respiratório de Biot: irregular, com pausas de apneia completamente aleatórias. Ocorre em casos de meningite, lesões bulbares, etc. • Ritmo respiratório de Kussmaul: inspirações profundas, trabalhosas e ruidosas, com expirações rápidas e breves (ex: cetoacidose diabética, em que a respiração de Kussmaul tenta reverter a acidose metabólica). • Tipo respiratório de Duchenne (a.k.a. inverso abdominal ou sinal de Hoover): durante a expiração, o tórax se retrai e o abdome se dilata. Manifesta-se em pericardites. Associado com pulso paradoxal e sinal de Kussmaul (descrito no próximo capítulo). • Manobra de Ruault: com o paciente sentado e o médico posicionado atrás do paciente, este último posiciona as mãos sobre o trapézio do primeiro, com os dedos em direção às clavículas e os polegares na parede posterior, em direções convergentes, formando um prega cutânea. Avalia a expansibilidade das porções superiores do tórax durante o ciclo respiratório. • Sinal de Ruault: assimetria de amplitude observada nos ápices. • Manobra de Lásegue: utilizada para avaliar a expansibilidade (amplitude das incursões) nas bases pulmonares. • Linfonodo de Irish: linfonodo axilar esquerdo caracteristicamente, no adenocarcinoma gástrico.

aumentado,

• Linfonodo de Virchow / Sinal de Troisier: linfonodo supraclavicular 18

esquerdo

aumentado

em

neoplasias

abdominais,

tipicamente,

estômago, pâncres e fígado. • Ortopercussão de Von Plesch: percussão digitodigital especial dos ápices pulmonares. Deve-se apoiar a ponta do terceiro quirodáctilo (plexímetro) na fossa supraclavicular e flexioná-lo de maneira a formar um ângulo de 90º com sua falange proximal e, com o dedo da outra mão (plexor), percutir a interfalangiana proximal do plexímetro. • Sopro de Beau: sopro glótico que pode ser detectado durante a ausculta do aparelho respiratório. • Sinal de Craven: dor à percussão direta do esterno. Sugere leucose, costocondrite, síndrome de Tietze. • Sinal de Lemos-Torres: abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, principalmente à expiração forçada, nos pequenos e médios derrames. • Sinal de Litten: é a ausência da visualização da depressão intercostal inspiratória no hemitórax acometido por derrame pleural. • Sinal de Signoreli: macicez na percussão das apófises espinhosas da coluna vertebral. Usado para diferenciar derrame pleural de atelectasia (em que o som é claro pulmonar à percussão da coluna torácica). • Parábola de Demoiseau: delimita o limite superior do derrame pleural. • Ressonância Skódica: hipersonoridade nas áreas que se situam ao redor de uma condensação ou acima de um derrame pleural. • Linhas B de Kerley: finas opacidades lineares observadas na radiografia de tórax, representando o espessamento dos septos de tecido conectivo que separam os lóbulos pulmonares secundários. É um achado comum a várias alterações pulmonares, embora sua presença seja particularmente destacada nos casos de edema pulmonar e de linfangite carcinomatosa. • Sinal do S reverso de Golden: é um sinal visto no imageamento do tórax, que sugere uma massa central no pulmão ou colapso do pulmão. Foi primeiramente descrito em associação com o carcinoma bronquial, mas também é visto no câncer metastático, nos nós de linfa alargados e no colapso do lobo superior direito do pulmão. • Sucussão hipocrática: as mãos do examinador devem ser posicionadas 19

na base do tórax do paciente, em posição diametralmente oposta e no sentido ântero-posterior. Assim, o médico deve posicionar o ouvido no hemitórax

afetado

do

paciente

e,

em

seguida,

deve

sacudi-lo

bruscamente. A sucussão hipocrática era utilizada para o diagnóstico de hidropneumotórax, antes do desenvolvimento da imagenologia. • Sinal de Pitres: colocando uma moeda na parede anterior do tórax, um auxiliar percutirá sobre ela com outra moeda, e o observador auscultará na parede posterior, num local diametralmente oposto. Será percebido um ruído surdo de curta duração e desprovido de timbre metálico. No hidrotórax, o som é auscultado de maneira nítida, tal como se o choque da moeda se produzisse junto do ouvido do examinador. • Tampões de Dittrich: massa cinzenta ou amarelada, do tamanho de uma ervilha ou menor, formadas nos brônquios e quando esmagadas exalam um odor fétido. Característico das bronquiectasias e da bronquite pútrida.

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Exame do Aparelho Cardiovascular • Ângulo de Louis: protuberância na junção do manúbrio com o corpo do esterno, utilizado como referencial anatômico para identificar os espaços intercostais. • Ponto de Erb: é o foco aórtico ório da ausculta cardíaca. Localizase entre os focos pulmonar e tricúspide, no terceiro espaço intercostal na linha paraesternal esquerda. • Sinal de Levine: presença de punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor torácica. Característico da isquemia miocárdica. • Posição de Blechmann (ou sinal do travesseiro): o paciente se apresenta deitado em decúbito ventral e abraçado a um travesseiro. Essa posição aumenta o retorno venoso ao átrio direito e, portanto, alivia os sintomas de pericardite constritiva e derrame pericárdico. Nessa situação, outra posição adotada é a genopeitoral ("prece maometana"). • Sinal de Frank (ou sinal de Linchstein): pregas transversais no lóbulo auricular e na região anterotragal. Indica predisposição à coronariopatias, visto que representa a atrofia de regiões cartilaginosas pouco vascularizadas, por provável deficiência de microcirculação. É um sinal de pouco valor (sobretudo quando isolado), tendo mais relevância quando presente em indivíduos que ainda não atingiram 40 anos de idade. • Sinal de Williams: observado em impulsos apicais (ictus cordis) que abrangem áreas extensas, impelindo estruturas ósseas e cartilaginosas além do espaço intercostal. Sugere grandes cardiomegalias e, menos frequentemente, derrames pericárdicos (líquidos ou gasosos) de grande monta. • Sinal de Kussmaul: pulso venoso indiferente à inspiração, ou que se eleva em altura durante a inspiração. Ocorre nos casos de pericardite 21

constritiva, tamponamento cardíaco, derrame pericárdico, derrame pleural, etc. Em suma, ocorre quando forças atuam "de fora para dentro" sobre o coração, comprimindo-o. • Tríade de Beck: é a tríade do tamponamento cardíaco. (1) Hipofonese de bulhas, (2) turgência jugular e (3) hipotensão arterial. Nem sempre os três elementos da tríade estão presentes em casos de tamponamento cardíaco. • Manobra de Rivero-Carvallo: inspiração profunda (sem realizar apneia inspiratória), seguida de expiração. Deve ser realizada com o tórax do paciente em ortostase. Durante a inspiração, há diminuição da pressão intratorácica e consequente aumento do retorno venoso para o átrio direito, diminuindo a altura do pulso jugular interno. Intensifica os sopros e as bulhas extras do lado direito do coração. • Manobra de Müller: o paciente deve realizar inspiração forçada, mantendo boca e nariz fechados com o dorso da mão. Tal como na manobra de Rivero-Carvallo, há diminuição na pressão intratorácica. É utilizada para provocar o desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2), com a vantagem de abolir os sons da ausculta respiratório, que se anulam durante a apneia inspiratória. • Manobra de Valsava: o paciente deve realizar expiração forçada durante aproximadamente 10 segundos, com boca e nariz fechados com o dorso da mão. Essa manobra provoca o aumento da pressão intratorácica, causando um esvaziamento sanguíneo pulmonar que segue para o ventrículo esquerdo. Além disso, o retorno venoso ao átrio direito é diminuído. Isso resulta em aumento de sopros sistólicos do lado esquerdo do coração (em casos de prolapso mitral ou de hipertrofia septal assimétrica). O desdobramento paradoxal também tende a aumentar, entretanto, outros sopros tendem a diminuir. • Sopro de Carey-Coombs: mesodiastólico, de curta duração e geralmente acompanhado de B3, sendo melhor auscultado no foco mitral. Pode ocorrer no infarto do miocárdio e na cardite aguda na febre reumática. A valva mitral insuficiente permite refluxo sanguíneo para do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, o que eleva o volume sanguíneo nesta câmara. Dessa forma, ocorre um hiperfluxo na diástole atrial que, mesmo com uma valva mitral não estenosada, gera um turbilhonamento e consequente sopro. 22

• Sopro circular de Miguel Couto: sopro da insuficiência mitral que se irradia em circunferência para o dorso. • Sopro de Graham-Steel: consequente à insuficiência da valva pulmonar causada por hipertensão arterial pulmonar. É um sopro mesodiastólico, muitas vezes relacionado com cardiopatias congênitas. • Duplo sopro de Alvarenga-Duroziez: é um duplo sopro, audível ao se comprimir à artéria femoral, ao nível da região inguinal. Comprimindo-se qualquer artéria, o estreitamento provocado pela compressão determina a ausculta de um sopro sistólico, porém não será seguido de um segundo sopro. Na insuficiência aórtica, o grande aumento da pressão sistólica é seguido de uma contração maior das artérias, no caso a femural, que provocará o segundo sopro. • Duplo tom de Traube: auscultando-se a artéria femoral ao nível da região inguinal, sem compressão, ouve-se o tom naturalmente audível em todas as artérias. Na insuficiência aórtica, ouve-se em seguida outro ruído de pequena intensidade, imediatamente após o primeiro. • Pulso capilar de Quinck: o pulso capilar de Quinck é impropriamente chamado capilar, quando na verdade é arteriolar. A compressão da borda livre da unha normalmente provoca uma área de palidez sem qualquer onda pulsátil. Na insuficiência aórtica, a mesma manobra provoca a verificação nítida de uma onda pulsátil na área pálida da compressão. O mesmo pulso poderá ser verificado com a vitro-pressão pela lamina de vidro na face interna, mucosa, do lábio inferior propositadamente evertido. • Sinal de Montard-Martin: é a pulsação da artéria lateral dos dedos, sentida nos pacientes portadores de insuficiência aórtica. • Sinal de Friedrich-Mueller: é a pulsação do véu do palato encontrado nos paciente com insuficiência aórtica. • Sinal de Huchard: é a pulsação das amigdalas encontrada nos pacientes com insuficiência aórtica. • Sinal de Landoff: Este sinal corresponde à alternância rítmica de miose e midriase que ocorre nos pacientes com insuficiência aórtica. • Sinal de Minervini: é a pulsação da base da língua nos casos de pacientes portadores de insuficiência aórtica. 23

• Sopro de Austin-Flint: é um sopro em ruflar diastólico no foco mitral conseqüente a grave insuficiência da valva aórtica. ite-se que a gênese deste sopro se deva ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo na insuficiência aórtica grave. • Sinal de Hamman: é o som de mastigação, estridente, em sincronia com os batimentos cardíacos, ouvido sobre o precórdio no enfisema mediastinal espontâneo, sendo produzido pelo choque mecânico do batimento cardíaco contra os tecidos preenchidos de ar. Observado nos casos de pneumomediastino ou pneumopericárdio, associado ao ferimento traqueobronquial.

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Exame do Sistema Vascular • Sinal de Godet (sinal do cacifo): é um sinal clínico avaliado por meio da pressão digital sobre a pele, por pelo menos 5 segundos, a fim de se evidenciar edema. É considerado positivo se a depressão ("cacifo") formada não se desfizer imediatamente após a descompressão. Nos edemas generalizados, pode-se evocar o "cacifo" mais facilmente nos membros inferiores, comprimindo o terço distal da região pré-tibial. • Sinal de Trousseau de malignidade: estado de hipercoagulabilidade que provoca trombose venosa extensa e recorrente, mesmo com tratamento anticoagulante. Está relacionado com algumas malignidades, especialmente adenocarcinomas do pâncreas e do pulmão. • Sinal de Trousseau de tetania latente: observado em pacientes com hipocalcemia, quando espasmos carpais podem ser provocados ao se ocluir a artéria braquial. Para realizar esta manobra, coloca-se um manguito ao redor do braço do paciente, insuflando-o até que atinja uma pressão maior que a sistólica (cerca de 20mmHg maior), mantendoo no local por 3 minutos. Antecede a hiperreflexia e a tetania, mas é menos sensível do que o sinal de Chvostek para hipocalcemia. O sinal de Trousseau também é conhecido como main d'accoucheur (Francês para "mão de parteira") porque os dedos estendidos parecem com a posição da mão de uma parteira durante o nascimento de um bebê. • Sinal de Homans: desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão iva do pé. Sugere trombose venosa profunda (TVP), mas é preciso considerar a possibilidade de estiramento muscular. • Sinal de Olow: dor à compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo, indicando trombose das veias da panturrilha. • Síndrome de Leriche: obstrução aterosclerótica da bifurcação aortoilíaca, levando à atrofia muscular nos membros inferiores. Ressaltase que também há atrofia de membros inferiores nos casos de coarctação da aorta. 25

• Fênomeno de Raynaud (FRy): caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmos de extremidades, associados a palidez, seguido por cianose e rubor de mãos e pés, que ocorrem usualmente após estresse ou exposição ao frio. O FRy primário é um evento funcional benigno e não está associado a nenhuma doença ou condição subjacente, ao o que o FRy secundário pode estar associado a uma série de condições, principalmente a doenças reumáticas autoimunes. • Manobra de Allen: tem por objetivo verificar a permeabilidade das artérias ulnar e radial. Com a face palmar do paciente voltada para cima e o punho cerrado , o examinador comprime firmemente as artérias ulnar e radial, solicitando em seguida que o paciente relaxe o punho. Feito isso, a mão do paciente ficará hipocorada. O examinador deve, então, desobstruir somente a artéria cuja permeabilidade seja objeto de avaliação do exame. Caso a artéria em questão esteja pérvia, a região palmar apresentará rubor em 3 a 5 segundos. • Manobra de Adson: utilizada para avaliar se há compressão da artéria subclávia e do plexo braquial (síndrome do desfiladeiro torácico). Com o paciente sentado, o examinador deve palpar o pulso radial e auscultar a região supraclavicular ipsilateral. Em seguida, solicita-se que o paciente inspire profundamente, permaneça em apneia inspiratória e rotacione lateralmente a cabeça, em direção ao lado que está sendo auscultado. Neste momento, o examinador deve realizar a extensão da articulação atlanto-occiptal do paciente. Havendo compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui de intensidade ou desaparece, e surge um sopro na região supraclavicular (o sopro pode desaparecer se houver oclusão total da artéria). Além disso, o paciente pode se queixar de parestesia ou dor no membro superior. Algumas das causas da síndrome do desfiladeiro torácico são: compressão pelo músculo escaleno anterior, costela cervical, processo transverso de C7 e bridas fibróticas. • Síndrome de Paget-Schrötter: trombose de veia subclávia, levando à formação de edema, ectasia venosa e cianose em membro superior. Dentre as possíveis causas, destacam-se as punções de veia subclávia, estados de hipercoagulabilidade e esforços excessivos com o membro superior. • Manobra de Brodie-Trendelenburg: utilizada para diagnóstico de insuficiência da válvula ostial da veia safena interna e das válvulas de 26

veias perfurantes. Com o paciente em decúbito dorsal, é preciso preciso esvaziar as veias varicosas, erguendo os membros inferiores e massageando-os em sentido caudocranial. Feito isso, aplica-se um torniquete no terço proximal da coxa do paciente. Solicita-se ao paciente que fique em posição ortostática. Caso as veias varicosas se encham rapidamente, em sentido caudocranial, isso indica insuficiência das válvulas de veias perfurantes. Após a retirada do torniquete, se as veias varicosas se encherem rapidamente, em sentido craniocaudal, isso indica insuficiência da válvula ostial da safena interna. • Manobra de Denecke-Payr: dor à compressão da planta do pé contra o plano ósseo. Sugere trombose das veias profundas do pé. • Prova de Schwartz: palpa-se a veia safena magna com uma das mãos e, com a outra, realiza-se percussão direta em regiões da safena magna distais à palpação. A propagação retrógrada de ondas de transmissão (percebida pela mão que palpa a safena magna proximalmente) sugere insuficiência valvular e hipertensão venosa. • Sinal de Stemmer: quando é impossível pinçar a pele da parte superior dos pododáctilos. Ocorre em casos de linfedema. • Tríade de Virchow: representa os fatores de risco para a formação de trombos. Os elementos da tríade são: lesão do endotélio vascular (ex: hipertensão arterial, diabetes mellitus), estase sanguínea (ex: longas viagens) e estado de hipercoagulabilidade (ex: uso de anticoncepcionais). • Sinal de Pratt: veias pré-tibiais túrgidas. Ocorre quando existe um trombo impedindo a drenagem do sistema superficial para o profundo (veias sentinelas). • Sinal de Neuhoff: empastamento muscular da panturrilha que pode ocorrer nos casos de trombose venosa profunda. • Sinal de Duque: retificação do oco poplíteo (retificação do S itálico). Ocorre na trombose venosa profunda. • Sinal de Löwenberg: dor à compressão da panturrilha usando-se um esfigmomanômetro com pressão entre 60 e 180 mmHg. Ocorre nos casos de trombose venosa profunda. Ressalta-se que um indivíduo saudável tolera pressões em torno de 250 mmHg. • Sinais de Ducuing: trombose das veias pélvicas e ilíacas internas, com 27

edema pubiano, edema de órgãos genitais externos, disúria, retenção ou incontinência urinária, meteorismo, tenesmo e disquezia.

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Exame do Abdome • Ângulo de Treitz: ângulo formado entre a porção descendente a parte horizontal inferior do duodeno, sendo utilizado clinicamente para diferenciar hemorragias digestivas altas e baixas. • Ponto de McBurney: traçando-se uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, o ponto se localiza na junção do terço lateral com os dois terços mediais da linha. • Ponto de Guyon: localiza-se na interseção do bordo externo da coluna vertebral com a costela que corresponde à saída (pelo forame de conjugação) do XII nervo intercostal (nervo subcostal). Também é conhecido como ponto costovertebral. • Ponto de Pasteau: ponto suprailíaco lateral. Localiza-se a 1 cm acima da crista ilíaca anterossuperior, sobre a linha medioaxilar. Corresponde ao ramo perfurante lateral do XII nervo intercostal. • Espaço de Traube: delimitado superiormente pelo 6º espaço intercostal esquerdo, lateralmente pela linha axilar anterior e inferiormente pelo rebordo costal. O espaço de Traube deve ser timpânico à percussão. Macicez nessa região é forte indício de esplenomegalia, mas outras causas existem (plenitude gástrica pós-prandial, fecaloma, adenocarcinoma gástrico, ascite volumosa, situs inversus ou extenso derrame pleural à esquerda. • Linha de Piorry: vai da fúrcula esternal à extremidade distal da primeira costela flutuante esquerda, ando pelo espaço de Traube. Macicez à percussão no espaço de Traube medialmente a linha de Piorry indica esplenomegalia verdadeira, haja vista que o baço congesto cresce em sentido medial, projetando-se para a região da cicatriz umbilical. • Linha de Spiegel: linha semilunar ao longo da borda lateral do músculo reto do abdome. • Triângulo de Hasselbach: é uma região triangular, limitada inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pela borda do 29

reto abdominal e vasos epigástricos inferiores. É um dos pontos frágeis da parede abdominal, propenso a herniação inguinal direta. • Sinal de Cruveilhier-Baumgarten: na presença de obstrução ou resistência ao fluxo sanguíneo da veia porta, há recanalização da veia umbilical e circulação colateral superficial na parede abdominal, com fluxo centrífugo em relação a cicatriz umbilical (circulação portal do tipo caput medusae). A ausculta das calibrosas veias de circulação colateral revela um zumbido venoso, constituindo o sinal de CruveilhierBaumgarten. • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. Indica irritação peritoneal e está fortemente associado com apendicite. • Sinal de Aaron: é a dor sentida no espigástrio ou précordio quando se pressiona o ponto de McBurney ou a fossa ilíaca direita. Esse sinal sugere apendicite aguda. • Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo. Utilizado para a pesquisa de apendicite. Deve-se tentar "ordenhar" o conteúdo do intestino grosso a partir do cólon sigmoide, em direção ao ceco, visando distender o apêndice vermiforme. Em casos de apendicite, a distensão provocará dor. • Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar indolor e palpável em hipocôndrio direito, indicando progressiva distensão da vesícula por compressão tumoral de vias biliares extra-hepáticas (ex: tumores periampulares, principalmente câncer de cabeça do pâncreas). • Sinal de Murphy: durante a expiração, comprime-se com o polegar o ponto de junção entre o rebordo costal direito e a borda lateral do músculo reto abdominal (ponto cístico). Ao realizar a inspiração, o paciente irá expandir o abdome, projetando a vesícula biliar em direção ao polegar do examinador. Em casos de colecistite, isso será doloroso ao paciente, forçando-o a interromper a inspiração. • Manobra de percussão de Murphy: realiza-se punho-percussão indireta na junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral. O examinador deve posicionar uma mão espalmada sobre a região lombar do paciente, que deverá ficar entre o dorso (do paciente) e o punho (do examinador). O paciente irá sentir dor em casos de pielonefrite, mas 30

também poderá sentir dor em casos de cálculo ureteral ou mesmo compressão de raiz nervosa por hérnia discal. • Sinal de Giordano: dor à percussão da junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral. Realiza-se a percussão direta com a borda ulnar da mão, que deve estar espalmada. Indica pielonefrite e apresenta valor propedêutico análogo à manobra de percussão de Murphy. • Lobo de Riedel: é uma variação anatômica do fígado em que o lobo direito é alongado. Deve ser diferenciado de um possível crescimento neoplásico. • Sinal de Cullen: equimose periumbilical que pode ser observada quando há sangramento retroperitoneal. Pancreatite necrosante e gravidez ectópica rota estão entre as possíveis causas. • Sinal de Grey-Turner: equimose nos flancos. Pode estar presente em casos de sangramento retroperitoneal, tendo valor propedêutico semelhante ao sinal de Cullen. Pancreatite necrosante é uma causa frequente. • Manobra de Valsava: descrita no capítulo "Exame do Aparelho Cardiovascular". Aqui, ressalta-se que a manobra também leva ao aumento da pressão intra-abdominal, permitindo avaliar herniações através da parede do abdome. • Manobra de Smith-Bates: utilizada para avaliar massas visíveis no abdome. Solicita-se ao paciente, em decúbito dorsal, que realize flexão do quadril, sustentando os membros inferiores em extensão. Dessa maneira, o paciente irá contrair a musculatura do abdome. Caso a massa permaneça visível e palpável, significa que é uma massa da parede abdominal (ex: lipoma) ou que há enfraquecimento ou falha na musculatura abdominal (hérnias). Se a massa desaparecer, ela está abaixo da musculatura da parede abdominal. • Manobra de Schuster: utilizada para a palpação do baço. O paciente é colocado em semidecúbito lateral direito, com o braço esquerdo sobre a cabeça. O membro inferior direito permanece em posição neutra, enquanto o esquerdo é fletido (joelho e quadril). Apoia-se a mão esquerda por sobre o rebordo costal e a direita é usada para palpar desde a cicatriz umbilical até abaixo do rebordo costal, em direção ao baço. Ressalta-se que o baço não é palpável no adulto normal, mas pode 31

ser palpável em crianças e em casos de esplenomegalia. • Manobra de Debakey: utilizada para delimitar a posição de um aneurisma de aorta abdominal em relação às artérias renais (suprarrenal ou infrarrenal). Tenta-se inserir a mão entre o rebordo costal e a margem superior do aneurisma. Não sendo possível inserir a mão, trata-se de um aneurisma suprarrenal. Do contrário, quando é possível inserir a mão, conclui-se que o aneurisma é infrarrenal. • Método de Guyon: utilizado na palpação renal. Com o paciente em decúbito dorsal, põe-se uma mão na região dorsal, tracionando o rim anteriormente, enquanto a outra mão entra abaixo do rebordo costal anteriormente, ao encontro da mão esquerda, tentando pegar o rim entre as duas mãos. Em alguns pacientes emagrecidos e com a musculatura abdominal flácida, o pólo superior do rim direito pode ser palpável. Em condições patológicas como a hidronefrose, rim policístico e tumores, o rim pode se tornar palpável. • Manobra de Israel: utilizada na palpação renal. Com o paciente em decúbito lateral e membros superiores sobre a cabeça, o examinador posiciona as mãos diametralmente opostas uma a outra, uma na região lombar e outra no flanco do paciente, tentando pegar o rim. • Método de Goelet: utilizado na palpação renal. Com o paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que será palpado, apoiando-o sobre uma cadeira. A seguir, faz-se uma tração anterior com uma das mãos enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o pólo inferior do rim. • Posição de Sims: decúbito lateral esquerdo com os membros superiores fletidos sobre o abdome. Utilizada para realizar o toque retal. • Sinal de Jobert: timpanismo à percussão de áreas de macicez do abdome (ex: loja hepática), por perfuração de víscera oca (pneumoperitôneo). Isso ocorre porque o ar, sendo menos denso do que o líquido, tende a ocupar as regiões superiores (infradiafragmáticas) do abdome. • Sinal de Chilaiditi: timpanismo à percussão da loja hepática, por interposição temporária ou permanente do cólon ou intestino delgado no espaço hepatodiafragmático. Quando essa interposição é sintomática (dor abdominal, náuseas, dor retroesternal, sintomas respiratórios, vômitos, distensão abdominal, obstrução ou suboclusão intestinal ), 32

caracteriza a síndrome de Chilaiditi. • Sinal de Torres-Homem: dor à percussão da loja hepática, geralmente em função de abcesso hepático. • Sinal de Kehr: é a ocorrência de dor aguda no ombro devido a presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando o paciente está deitado e com as pernas elevadas. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço. • Nódulo da Irmã Maria José: nódulo umbilical (decorrente de linfonodomegalia) metastático, indicativo de neoplasia intra-abdominal. • Pêntade de Reynolds: é o conjunto de cinco sinais e sintomas associados à colangite tóxica. São eles: (1) dor abdominal, (2) icterícia, (3) febre com calafrios, (4) choque séptico e (5) confusão mental. • Tríade de Charcot: é o conjunto de três sinais e sintomas associados à colangite (processo de infecção das vias biliares). São eles: (1) icterícia, (2) dor abdominal e (3) febre com calafrios. • Tríade de Mackler: caracteriza a ruptura transmural do esôfago (síndrome de Boerhaave). Os elementos da tríade são (1) vômito, (2) dor torácica e (3) enfisema subcutâneo (tórax e pescoço). • Sinal de Ringler: visualização, na radiografia de abdome, da parede gástrica ou intestinal devida à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitôneo). • Cicatriz de Kocher: cicatriz arqueada subcostal, localizada no hipocôndrio direito. Indica colecistectomia aberta. • Incisão de Lanz: realizada no ponto de McBurney, seguindo o sentido das fibras do músculo oblíquo externo. • Incisão de Pfannenstiel: é uma incisão transversal (levemente arqueada em sentido cranial) realizada logo acima da sínfise púbica, utilizada em procedimentos ginecológicos, como, por exemplo, o parto cesáreo. Permite boa visualização da pelve central, mas a visualização das porções laterais da pelve e partes superiores do abdome é limitada. • Hérnia de Littré: presença de um divertículo de Meckel em um saco herniário. 33

• Hérnia de Garengeot: apêndice cecal no conteúdo de hérnia femoral. • Hérnia de Spiegel: protrusão na linha de Spiegel. É causada por um defeito na aponeurose do músculo transverso abdominal. • Divertículo de Meckel: é um divertículo congênito, uma pequena protuberância do intestino delgado presente ao nascimento. A maioria dos pacientes são assintomáticos. Se os sintomas ocorrem, eles tipicamente aparecem antes dos dois anos de idade, sendo feito o diagnóstico por cintilografia com tecnécio-pertecnetato de sódio e o tratamento por resseção cirúrgica.

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Exame Neurológico • Síndrome de Sturge-Weber: também conhecida como angiomatose encefalotrigeminal, é um distúrbio neurocutâneo com a formação de angiomas nas leptomeninges e na pele da face, tipicamente nas áreas de inervação dos ramos oftálmico (V1) e maxilar (V2) do NC V (trigêmeo). O angioma portovinhoso da face (nevus flammeus) é característico dessa síndrome. • Doença de Parkinson: é um distúrbio neurodegenerativo crônico e progressivo, sendo caracterizada por sinais e sintomas motores (tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural) e não-motores (autonômicos, psiquiátricos, cognitivos e distúrbios do sono). Na doença de Parkinson idiopática, ocorre degeneração dos neurônios dopaminérgicos pigmentados da pars compacta da substância negra e formação de corpos de Lewy (agregados anormais de proteínas que se desenvolvem no interior das células nervosas). • Sinal de Meyerson: é uma alteração patológica do reflexo glabelar, indicativo de doença de Parkinson. O reflexo glabelar pode ser evocado através da percussão digital direta da glabela, provocando um sutil e breve semicerramento das pálpebras. Em indivíduos normais, o reflexo se exaure após 2-4 evocações. Já nos pacientes com doença de Parkinson, o reflexo glabelar pode ser evocado ininterruptamente por várias vezes, jamais exaurindo. • Doença de Alzheimer: é um distúrbio progressivo e incurável, que prejudica funções cognitivas e comportamentais, sendo a forma mais comum de demência. A causa da doença não é completamente conhecida, mas está ligada à atrofia hipocampal e à formação de placas senis e novelos fibrilares em várias áreas do córtex cerebral. Nos primeiros estágios, o sintoma mais comum é a dificuldade em recordar eventos recentes (perda de memória a curto prazo). • Marcha de Todd: característica da hemiplegia provocada por acidente vascular encefálico (AVE) em ramos da artéria cerebral média, causando 35

danos ao córtex motor primário. O paciente adquire uma postura tônica em flexão do membro superior e em extensão do membro inferior do dimídio acometido. Assim, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa,

extensão

da

perna

e

dorsiflexão

do

pé

habituais

e,

consequentemente, caminha fazendo um semicírculo a partir do quadril com o membro inferior estendido, o pé em inversão e o braço flexionado e rígido. Também é conhecida como marcha ceifante, marcha helicoidal ou marcha hemiplégica. • Postura de Wernicke-Mann: é uma anomalia postural típica da hemiplegia por AVE. Caracteriza-se pela adução das mãos e dedos com a flexão sustentada do antebraço e a extensão sustentada do membro inferior ipsilateral. O pé do membro inferior em estendido permanece em flexão plantar. • Marcha de Trendelenburg: característica das miopatias, em que a fraqueza da musculatura pélvica, principalmente dos músculos glúteos médios, força o paciente a caminhar com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada o, para deslocar o peso do corpo, assemelhando-se ao andar de um pato. Fisiologicamente, essa marcha pode ser observada em algumas pacientes no último trimestre da gravidez. Também é conhecida como marcha anserina, marcha do pato ou marcha miopática. • Sinal de Romberg: é usado para avaliar o funículo posterior da medula espinal, que é responsável pela batiestesia (propriocepção), tato epicrítico e palestesia (sensação vibratória). Solicita-se que o paciente fique de pé, olhando para frente e com os braços juntos ao corpo. Depois, solicita-se que o paciente feche os olhos. Caso o paciente perca o equilíbrio, o teste é positivo, indicando lesão do funículo posterior. Um teste Romberg positivo sugere que a ataxia é de natureza sensorial, ou seja, depende da perda da propriocepção. Um teste Romberg negativo sugere que a ataxia é de natureza cerebelar, ou seja, depende de disfunção localizada do cerebelo. Além disso, nos casos em que o paciente cai sempre para o mesmo lado, é preciso considerar a hipótese de lesão vestibular, especialmente se o paciente apresentar lateropulsão e marcha em estrela. Obs: a função de palestesia do funículo posterior é avaliada por meio do uso de diapasão nas proeminências ósseas do paciente, que deve estar de olhos fechados. 36

estar de olhos fechados. Obs: a posição de pé depende da integridade da visão, da propriocepção, dos órgãos vestibulares, do cerebelo e da integridade dos músculos. Obs: o examinador deve sempre estar pronto para amparar o paciente, em vista da possibilidade de queda. • Sinal de Gowers: em algumas miopatias (ex: distrofia muscular de Duchenne), o paciente miopático, objetivando se levantar de uma posição sentada, deve se virar em posição genupalmar e utilizar os membros

superiores

para

começar

a

se

erguer,

apoiando-se

primeiramente no chão e, posteriormente, no próprio corpo, até ficar de pé. Isso ocorre em função da fraqueza da musculatura proximal dos membros. • Manobra de Mingazzini (para os membros superiores): utilizada para avaliar a força da musculatura proximal dos membros superiores, juntamente com o teste do desvio pronador. Consiste na extensão dos braços com as mãos pronadas e estendidas e os olhos fechados, devendo o paciente manter essa posição por 20 a 30 segundos ininterruptos. Pacientes com fraqueza não am manter os braços nessa posição, ocorrendo decaimento das mãos e dos braços. Ressaltase que a fraqueza pode ser uni ou bilateral, e a manobra de Mingazzini permite discernir entre uma e outra, revelando o membro acometido. • Manobra de Mingazzini (para os membros inferiores): utilizada para avaliar a força da musculatura flexora do quadril (músculo psoas) e extensora da perna (músculo quadríceps). O paciente deve, em decúbito dorsal, flexionar a perna e o quadril, de modo que haja dois ângulos de 90º: um entre as pernas e as coxas e outro entre as coxas e o quadril, devendo o paciente sustentar essa posição por 20-30 segundos. O examinador deve avaliar oscilações e indícios de fraqueza. • Manobra de Barret: utilizada para avaliar a força da musculatura flexora da perna (compartimento muscular posterior da coxa). O paciente deve, em decúbito ventral, flexionar a perna, mantendo um ângulo obtuso (maior que 90º) entre a perna e a coxa, sustentando essa posição por 2030 segundos. O examinador deve avaliar oscilações e indícios de fraqueza. • Manobra de Stewart-Holmes: utilizada para avaliar a integridade da função cerebelar. O paciente deve estar sentado, de punho cerrado, com o braço junto ao corpo e o antebraço formando um ângulo agudo 37

(menor que 90º) com o braço. Solicita-se que o paciente realize vigorosa flexão do antebraço, contra a resistência oferecida por uma mão do examinador. A outra mão do examinador age como anteparo entre o punho e o ombro ou face do paciente. Subitamente e sem aviso, o examinador deve soltar o punho do paciente. Avalia-se se o paciente consegue parar o movimento ou se o punho se choca contra a mão do examinador. • Manobra de Jendrassik: é uma manobra de distração. Solicita-se ao paciente que enganche uma mão na outra e tente separá-las com bastante força, enquanto o examinador pesquisa os reflexos tendinosos nos membros inferiores do paciente. • Sinal de Babinski: presente na síndrome do neurônio motor superior e em crianças de até 1 ano de idade, devido à incompleta mielinização dos tratos corticoespinais. Consiste em dorsiflexão dos dedos, especialmente do hálux, após uma estimulação da pele (utilizando-se ponta romba) da superfície lateral da face plantar da região do calcâneo até a articulação metatarsofalangiana do 2º pododáctilo. Essa resposta pode ser acompanhada de separação variável ou abertura em leque dos quatro artelhos laterais. Obs: a resposta do sinal de Babinski pode ser evocada de outras maneiras em pacientes com síndrome do neurônio motor superior. São os chamados sucedâneos ou equivalentes de babinski (sinas de Chaddock, Gordon, Oppenheim, Shaefer e Austregésilo). • Sinal de Chaddock: sucedâneo de Babinski. Deve-se estimular a face lateral do dorso do pé, do maléolo lateral até o quinto pododáctilo. Alguns autores afirmam que o sinal de Chaddock é mais sensível do que o próprio sinal de Babinski para lesões piramidais. • Sinal de Gordon: sucedâneo de Babinski. Deve-se comprimir a musculatura da panturrilha. • Sinal de Oppenheim: sucedâneo de Babinski. Deve-se utilizar o polegar e o indicador para exercer pressão sobre a face medial da tíbia do paciente, desde a região infrapatelar até o tornozelo. Pode ser combinado com o sinal de Babinski para aumentar sua sensibilidade. • Sinal de Shaefer: sucedâneo de Babinski. Deve-se comprimir o tendão aquileu. • Sinal de Austregésilo: sucedâneo de Babinski. Deve-se comprimir o 38

músculo quadríceps na região distal da coxa. • Manobra de Szapiro: utilizada para sensibilizar a evocação do sinal de Babinski e seus sucedâneos. Consiste em uma pressão contra o dorso do 2º ao 5º pododáctilo, causando flexão plantar iva firme, enquanto se evoca os sinais de dorsiflexão plantar. • Sinal de Hoffmann: pesquisado segurando-se a mão do paciente completamente relaxada, com a outra mão segurando o dedo médio do paciente entre os dedos médio e indicador do examinador, como se fosse um cigarro. Com um movimento rápido e vigoroso, comprime-se a unha do dedo do paciente, liberando-a rapidamente logo em seguida. Ocorre adução e flexão do polegar com flexão do indicador. Algumas vezes, ocorre flexão de todos os quirodáctilos. Indica lesão do neurônio motor superior e é considerado um equivalente do sinal de Babinski para os membros superiores. Entretanto, ressalta-se que, na avaliação de lesões do córtex motor ou dos tratos corticoespinais, os sinais nos membros inferiores são mais constantes, mais confiáveis e mais clinicamente relevantes. • Sinal de Tromner: o examinador segura a mão do paciente pela articulação metacarpofalangiana do dedo médio e, com a outra mão, realiza um golpe rápido de baixo para cima no dedo médio do paciente. Evoca-se a mesma resposta do sinal de Hoffmann. Obs: esses sinais podem estar presentes em pessoas saudáveis, principalmente em mulheres jovens. • Sinal do platisma de Babinski: paralisia do músculo platisma nas paralisias faciais. O músculo plastisma é inervado por um ramo cervical do nervo facial, sendo responsável por tracionar o lábio inferior e o ângulo bucal, abrindo parcialmente a boca (expressão de horror) e puxar a pele sobre a clavícula em direção à mandíbula. • Teste de Rinne: utilizado para avaliar a integridade da audição, especificamente da condução aérea do som. Coloca-se um diapasão vibrante sobre o processo mastoide do paciente, solicitando que o paciente avise assim que parar de escutar a vibração. Quando a vibração não mais for ouvida, o examinador deve posicionar o diapasão imediatamente ao lado do ouvido do paciente, que, em condições normais, deve escutar o som do diapasão. Feito isso, existem os seguintes cenários: 39

1. O paciente nada escuta (teste de Rinne negativo). Isso significa que a condução aérea (CA) é menor do que a condução óssea (CO) (ou seja, CA < CO), indicando injúria ao ouvido médio ou externo. 2. O paciente escuta o som do diapasão (teste de Rinne positivo, CA > CO). Indica que a audição do paciente está íntegra ou que a perda auditiva têm etiologia neurossensorial (o paciente apresentará diminuição tanto na CA quanto na CO, mantendo a proporção CA > CO). Obs: o teste deve ser realizado em ambos os ouvidos. • Teste de Weber: coloca-se um diapasão vibrante no topo da cabeça do paciente. O examinador deve perguntar se o paciente está escutando o som da vibração com a mesma intensidade em ambos os ouvidos. Feito isso, existem os seguintes cenários: 1. Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral deve ouvir o diapasão com mais intensidade no lado da orelha afetada. Isto acontece porque o problema de condução mascara o barulho do ambiente da sala, ao o que a orelha interna (que funciona normalmente) recebe o som através dos ossos do crânio, gerando a percepção de que o som se torna mais intenso na orelha afetada. 2. Um paciente com perda auditiva neurossensorial unilateral escuta o som mais intensamente na orelha não-afetada, porque a orelha afetada é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução óssea para o ouvido interno. Obs: o teste de Weber é útil para indivíduos que possuem defeitos auditivos unilaterais, posto que não se pode, por meio desse teste, confirmar uma audição normal porque não é medida quantitativamente a sensibilidade ao som. Os defeitos auditivos que afetam ambas as orelhas igualmente (ex: presbiacusia) irão produzir um resultado aparentemente normal. • Prova de Schwabach: estuda a duração da condução óssea em segundos, comparando-a com a de um ouvido normal. É feita colocando-se um diapasão vibrante sobre o processo mastoide do paciente. • Sinal de Brudzinski: pesquisado por meio da flexão iva do pescoço de um paciente em decúbito dorsal. Em casos de irritação meníngea (ex: meningite, hemorragia subdural, etc.), o paciente irá sentir dor, flexionar as pernas e impedir a flexão iva do pescoço. 40

• Sinal de Kernig I: pesquisado por meio da flexão iva do tronco de um paciente em decúbito dorsal. Apresenta a mesma resposta e o mesmo valor propedêutico do sinal de Brudzinski. • Sinal de Kernig II: pesquisado por meio da extensão iva da perna de um paciente em decúbito dorsal, com a coxa flexionada sobre o quadril (formando um ângulo de 90º) e a perna flexionada sobre a coxa (formando outro ângulo de 90º). Em casos de irritação meníngea, ocorrerá dor à extensão. • Sinal de Laségue: pesquisado por meio da flexão iva da coxofemoral de um paciente em decúbito dorsal, com a perna em extensão. Em casos de irritação meníngea, bem como nas radiculopatias e ciatalgias, ocorre dor à elevação iva de um dos membros inferiores do paciente. • Sinal de Betcherew (Laségue cruzado): pode ocorrer em pacientes com hérnias de disco intervertebral muito sintomáticas, em que a elevação da perna sã causa dor na perna afetada. • Sinal de Bikele: pesquisado por meio da extensão do braço de um paciente em decúbito dorsal, com o braço em rotação lateral e o antebraço fletido. Em casos de irritação meníngea, ocorre dor e resistência à extensão. • Sinal de Neri: é a flexão do joelho da perna acometida quando se pede ao paciente que, em posição ortostática, toque o solo com os quirodáctilos, fletindo apenas o tronco e mantendo os membros inferiores em extensão. O sinal de Neri está presente em radiculopatias. • Sinal de Bragard: é pesquisado realizando-se a manobra do sinal de Laségue com a dorsiflexão iva do pé, como uma forma de sensibilizar o sinal de Laségue. • Sinal de Lhermitte: é a sensação de choques que percorrem a coluna cervical e dorsal, com irradiação para os membros superiores, e por vezes até os inferiores quando o paciente realiza a flexão da coluna cervical. O sinal é inespecífico, denotando apenas acometimento medular. É um sintoma clássico de esclerose múltipla, mas pode ser encontrado em diversas condições, como mielite transversa, doença de Behçet, mielopatia por radiação, deficiência de vitamina B12 (cobalamina), espondilose cervical e má formação de Arnold-Chiari. O 41

sinal também pode ser encontrado em pacientes com abstinência de medicamentos psicotrópicos, como inibidores seletivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina (serotonina), principalmente Paroxetina and Venlafaxina. • Sinal de Westphal-Erb: diminuição ou ausência do reflexo patelar. É um sinal precoce de tabes dorsalis. • Teste de Dix-Hallpike (ou de Nylen-Barany): é uma manobra diagnóstica usada para identificar a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). A manobra consiste na movimentação da cabeça do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e, conseqüentemente, da cúpula do canal semicircular posterior. Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45 graus. Com o examinador segurando a cabeça do paciente, promove-se um brusco e rápido movimento de deitar, em decúbito dorsal horizontal. Ao ser deitado, por não haver uma fixação horizontal da cabeça, esta fica pendente para trás, em aproximadamente 30 graus. O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo. Nos portadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável). • Convulsão Bravais-Jacksoniana: convulsão epiléptica que se inicia em um dimídio, podendo ou não se generalizar. Pode afetar um único membro. • Coreia de Huntington: é um distúrbio autossômico dominante incurável associado com perda neuronal, atrofia e astrogliose principalmente do núcleo caudado e putâmen. Sinais característicos, que se iniciam na idade adulta (salvo raríssimas exceções), incluem movimentos involuntários, demência e mudanças comportamentais. • Coreia de Sydenham: é uma complicação da febre reumática aguda que, geralmente, afeta crianças e adolescentes de 5 a 15 anos de idade. Ocorre após uma infecção (não tratada) por estreptococos do grupo A e um período latente de 1 a 6 meses. Alguns pacientes sofrem de sequelas neurológicas permanentes. • Afasia de Broca (afasia motora): ocorre por lesão do giro frontal inferior 42

do hemisfério esquerdo. O paciente consegue compreender o que lhe é dito e consegue realizar leitura iva, mas é incapaz de falar e escrever adequadamente, apresentando grande dificuldade. • Afasia de Wernicke (afasia sensitiva): ocorre por lesão da parte posterior do giro temporal superior (área 22 de Brodmann). O paciente não compreende o que lhe é dito e responde com palavras fluentemente conectadas, mas sem sentido e fora de contexto.

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Exame Osteomioarticular • Sinal de Froment: é um teste utilizado para avaliar paralisia do nervo ulnar (C8 - T1), especificamente a ação do músculo adutor do polegar. O teste avalia o paciente enquanto ele segura uma folha de papel com o polegar. • Sinal de Gorlin: é a capacidade de tocar o ápice do nariz com a língua. Está presente em 10% da população geral e em 50% dos indivíduos com a síndrome de Ehlers-Danlos (grupo de doenças hereditárias do tecido conectivo, causadas por síntese defeituosa de colágeno). • Manobra de Ortolani: utilizada para investigar displasia congênita de quadril. Consiste na flexão dos membros inferiores seguida de abdução da coxa. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalo. • Manobra de Barlow: utilizada para investigar displasia congênita de quadril. É realizada ao se aduzir o quadril (trazendo em direção à linha média) enquanto se aplica uma pequena pressão sobre o joelho, direcionando a força posteriormente. Se o quadril é deslocável - ou seja, se o quadril pode ser deslizado para fora do acetábulo com esta manobra - o teste é considerado positivo. A manobra de Ortolani é então usada para confirmar o achado positivo. • Teste de Finkelstein: é usado para diagnosticar a síndrome de De Quervain em pessoas que tem dor no pulso. Para realizar o teste, o examinador segura o polegar do paciente e realiza um desvio ulnar da mão. Se a dor ocorrer no terço distal do rádio, o teste é indicativo da síndrome. • Nódulos de Heberden: é uma manifestação articular provocada pela osteoartrose ou osteoartrite, gerando um abaulamento que acomete as articulações interfalangianas distais. É mais comum em mulheres (10 : 1), tendo seu início por volta da quinta década de vida (coincidindo com as alterações hormonais próprias da menopausa). Frequentemente, o acometimento de mãos é do tipo bilateral e simétrico. Pode haver vermelhidão local, dor e edema por períodos variáveis. 44

• Nódulos de Bouchard: são nódulos rígidos localizados nas articulações interfalangianas proximais. Podem ser um sinal de osteoartrite ou, mais raramente, de artrite reumatoide. Frequentemente observados na osteoartrite, esses nódulos são causados pela calcificação da cartilagem articular (osteófitos). Aparecem com menor incidência na artrite reumatoide, sendo causados, nesse caso, pela deposição de anticorpos no líquido sinovial. Obs: na artrite reumatoide, não ocorrem nódulos interfalangianos distais. • Teste de Fabere (ou teste de Patrick): é utilizado para a pesquisa de sacroileíte em pacientes com queixa de lombalgia. O joelho é flexionado noventa graus para o lado afetado e o maléolo lateral é apoiado sobre o joelho não-afetado. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho afetado é empurrado em direção à mesa, uma manobra que realiza rotação lateral da perna na articulação do quadril. Se houver dor, o teste é considerado positivo e a sua interpretação depende da localização da dor. Caso a dor seja em localização posterior e do lado contrário, uma sacroileíte é mais provável; por outro lado se a dor for anterior e do mesmo lado, então provavelmente trata-se de lesão da articulação coxo-femoral. • Teste de Gaenslen: assim como o teste de Fabere, também é utilizada para investigar causas musculoesqueléticas de lombalgia. O paciente deve estar em decúbito dorsal, com o membro inferior a ser testado em flexão máxima e o outro membro em extensão. A seguir, o examinador posiciona uma mão na parte anterior da coxa do membro em extensão e a outra mão sobre o joelho da perna em flexão, pressionando-o de modo a realizar flexão iva máxima da articulação coxofemoral. O teste é positivo quando provoca lombalgia. • Teste de Schober: é utilizado na pesquisa de espondilite anquilosante (forma de artrite reumatoide na coluna vertebral). É realizado com o paciente em posição ortostática. Com o auxílio de uma fita métrica e uma caneta, marca-se um ponto a 10 cm acima de uma linha que liga as espinhas ilíacas posterossuperiores. Pede-se ao paciente que realize a flexão da coluna vertebral. Normalmente, a distância entre a linha e o ponto (que era de 10 cm) aumenta 5 cm, totalizando 15 cm. Na espondilite anquilosante, não se observa aumento de 5 cm na distância entre a linha e o ponto. 45

Obs: menor mobilidade da coluna vertebral também pode ser causada por osteoartrite (artrose), constituindo diagnóstico diferencial. • Sinal de Tinel: é utilizado para detectar neuropraxias. Realiza-se uma percussão sobre um nervo para desencadear sensações de formigamento em sua área de inervação. • Sinal de Phalen: solicita-se ao paciente que mantenha seus punhos em flexão completa e forçada (empurrando as superfícies dorsais de ambas as mãos uma contra a outra) por 30-60 segundos. Essa manobra aumenta moderadamente a pressão no túnel do carpo e possui o efeito de comprimir o nervo mediano entre a borda proximal do ligamento transverso do carpo e a borda anterior da porção distal do rádio. Ao comprimir o nervo mediano no interior do túnel do carpo, sintomas característicos (como queimação, pontada ou formigamento no polegar, indicador, dedo médio e dedo anelar) são considerados sinais positivos e sugerem uma síndrome do túnel do carpo • Sinal de Trendelenburg: indica fraqueza da musculatura abdutora do quadril. É dito positivo se, quando o quadril de um paciente que está de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A fraqueza é presente no lado da perna em contato com o chão. Sugere lesão do nervo glúteo superior, que provoca paralisia dos músculos glúteo médio e mínimo. • Triângulo de Codman: é um termo usado para descrever a área triangular de novo osso subperiosteal que é criada quando uma lesão, frequentemente um tumor, eleva o periósteo para longe do osso. As principais causas deste sinal são osteossarcoma, sarcoma de Ewing e abscesso subperiosteal. • Artropatia de Charcot: a neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot), é uma deformação das articulações secundária a uma disfunção da sensibilidade proprioceptiva profunda, causada por neuropatia periférica ou doenças da medula, especialmente na região cervical. As etiologias mais comuns são a sífilis, o diabete, a condropatia ulceromutilante familiar e a hanseníase. Há duas teorias para explicar a patogênese: a mecânica, que fundamenta-se na lesão causada por microtraumas articulares não percebidos devido a anestesia da articulação; e a vasculossimpática, que propõe a existência de desordens vegetativas vasomotoras secundárias a lesão dos centros simpáticos medulares. 46

• Artropatia de Jaccoud: é uma artropatia deformante e não erosiva, caracterizada pelo desvio ulnar (dedos em vendaval) dos quirodáctilos II, III, IV e V, com subluxação metacarpofalangiana. Foi inicialmente descrita como uma consequência pós-febre reumática, mas também é observada em associação com lúpus eritematoso sistêmico e diversas outras afecções reumáticas e não reumáticas. • Doença de Paget (óssea): distúrbio benigno, sistêmico, que altera a velocidade do metabolismo ósseo. A velocidade das ações osteolíticas (reabsorção) e osteoblásticas (deposição) estão aumentadas, levando à destruição progressiva dos ossos do organismo, e posterior reconstrução de um osso desorganizado. A etiologia é obscura.

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Exame Ginecológico • Mittelschmerz: não é um epônimo, e sim um termo alemão que significa "dor no meio", pois é uma dor que ocorre durante a ovulação, ou seja, no meio do ciclo menstrual. Geralmente, é uma dor unilateral que ocorre na pelve ou no andar inferior do abdome, de inicio súbito e que se atenua em algumas horas, embora possa durar até dois dias. Durante a liberação do folículo maduro, pequenas quantidades de fluido e sangue podem levar à irritação do peritôneo que circunda o ovário, provocando a mittelschmerz. • Processo de Spence: é a porção da glândula mamária que se insinua em direção à linha axilar anterior. Possui densidade elevada de tecido mamário, sendo sítio frequente de neoplasias. • Ligamentos de Cooper: aponeurose que age como ligamento suspensor da mama. • Doença de Paget (da mama): lesão eritemato-descamativa que atinge a papila e a aréola do mamilo, estendendo-se para a região periareolar e dando à mama um aspecto de casca de laranja (peau d'orange). A lesão elementar secundária mais característica é a crosta. Ainda pode-se observar eritema, pele espessada, áspera e rugosa. Aproximadamente 50 % dos casos de doença de Paget ocorrem com massa palpável, quando, frequentemente, a doença está associada a um carcinoma infiltrante. Nesses casos, tem sido relatado comprometimento axilar em 45 a 66%. Nos casos sem nódulo palpável, observa-se associação com carcinoma ductal in situ em aproximadamente 90% dos casos. • Fundo de saco de Douglas: espaço existente entre o colo do útero e as paredes vaginais, constituídos pelos fórnices anterior, posterior, lateral direito e lateral esquerdo. • Trompas de Falópio: também conhecidas como tubas uterinas, são tubos contráteis, medindo cerca de 10 cm, que se estendem do ângulo súpero-lateral do útero para os lados da pelve, estando suspensas pelas mesossalpinges (pregas peritoneais). As tubas uterinas 48

transportam os óvulos que romperam a superfície do ovário até a cavidade

do

útero.

Por

elas

am

em

direção

oposta

os

espermatozoides e é onde, habitualmente, ocorre a fecundação. As tubas uterinas estão subdivididas em quatro partes: uterina, istmo, ampola e infundíbulo. • Glândulas de Skene: também conhecidas como glândulas parauretrais ou "próstata feminina", apresentam ductos parauretrais que desembocam bilateralmente à abertura da uretra. Secretam um fluido de composição química algo semelhante à secreção da próstata masculina e, em algumas mulheres, possibilita a ejaculação feminina. • Glândulas de Bartholin: são um par glândulas racemosas compostas, do tamanho de ervilhas, que desembocam nas regiões posteroinferiores do vestíbulo da vagina, lateralmente à esquerda e à direita. São análogas às glândulas bulbouretrais masculinas e secretam um fluido que lubrifica o vestíbulo da vagina durante o ato sexual. • Grânulos de Fordyce: são glândulas sebáceas ectópicas na face interna dos pequenos lábios, formando pápulas amareladas indolores. São mais comumente encontradas na mucosa oral e sobre o lábio superior, além de também poderem estar presentes no pênis. Não estão associadas ao folículo piloso e seu duto se abre diretamente na superfície da pele. Quando trazem prejuízo estético ao paciente, pode-se utilizar ablasão com laser CO2 como forma de tratamento. • Ponto de Gräfenberg (ponto 'G'): acredita-se que seja uma área erógena da mulher, localizada de 5 a 7 cm do introito, na parede vaginal anterior. Quando estimulada, pode provocar intensa excitação sexual, orgasmos vigorosos e ejaculação feminina. A literatura apresenta grande discórdia quanto a localização, estrutura, definição e mesmo quanto a existência do ponto G. Um amplo estudo realizado em 2009 na Inglaterra concluiu que a existência do ponto G é improvável e subjetiva, sendo largamente baseada em questionários, experiências pessoais e evidências anedóticas de pouco valor científico. • Espéculo de Collins: espéculo vaginal utilizado para afastar as paredes vaginais e permitir a visualização da genitália interna no exame ginecológico. É composto por duas valvas articuladas, uma presilha em forma de borboleta e é disponibilizado, geralmente, em três tamanhos. 49

• Esfregaço de Papanicolaou: realiza-se coleta tríplice de amostras (parede vaginal posterior, ectocérvice e endocérvice). As amostras da parede vaginal posterior e a ectocérvice são coletadas com a espátula de Ayre, ao o que a amostra da endocérvice é coletada com a escova endocervical (cytobrush). O material é depositado na lâmina e o líquido fixador é borrifado a uma distância de 20-25 cm, segundo os parâmetros propostos pelo sistema de Bethesda. O objetivo primordial desse exame é a prevenção do câncer ginecológico por meio de pesquisa ao microscópio óptico de células suspeitas de neoplasia. • Teste de Schiller: cora-se o colo uterino com solução de lugol à base de iodo. O lugol cora o glicogênio intracelular. O epitélio escamoso se cora intensamente (pois apresenta alto teor de glicogênio) e o epitélio glandular moderadamente. Células que estão em replicação intensa não atingem valores de glicogênio intracelular normais, sendo fracamente coradas. Áreas não coradas tornam o resultado do teste positivo e sugerem lesões em que há replicação celular acelerada, característica de infecções por HPV e neoplasias. Estas pacientes devem ser encaminhadas para avaliação complementar. • Manobra de Weibel: utilizada para avaliar se um tumor é anexial ou uterino. Baseia-se em observar a mobilidade do colo do útero quando se movimenta o tumor pelo abdome. Obviamente o tumor de origem uterina, quando mobilizado, modificará a posição do colo. • Manobra de Hegar: tem o mesmo preceito da manobra de Weibel. Mobiliza-se o tumor após colocar uma pinça de Pozzi no colo do útero e sua movimentação permite inferir a localização do tumor • Exercícios de Kegel: exercícios físicos que têm como finalidade fortalecer o músculo pubococcígeo. Estes exercícios consistem na contração e relaxamento dos músculos que controlam a micção. O objetivo é restaurar o tônus muscular e a força dos músculos, de modo a prevenir ou reduzir problemas do assoalho pélvico e aumentar a gratificação sexual. Os exercícios de Kegel são tidos como um bom meio para tratar o prolapso vaginal e prevenir o prolapso uterino nas mulheres, podendo também servir como medida terapêutica para a incontinência urinária, tanto nos homens como nas mulheres.

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Exame Obstétrico • Sinal de Chadwick (ou sinal de Jacquemier): é um amolecimento e descoloração azulada do cérvice, vagina e vulva, causados por congestão venosa. Este sinal pode ser observado 6-8 semanas após a concepção, e geralmente é usado como um sinal precoce de gravidez. • Sinal de Goodell: é o amolecimento do colo do útero e da vagina, sendo geralmente um sinal indicador de gravidez. • Sinal de Halban: pode surgir devido à intensificação da nutrição dos folículos pilosos em função das alterações hormonais inerentes à gravidez, levando ao aparecimento de pelos finos e macios (lanugem), geralmente na face e/ou couro cabeludo • Rede de Haller: em resposta às alterações hormonais inerentes à gravidez, a vascularização das mamas se torna mais rica, formando um padrão reticular visível sob a pele, denominado rede de Haller. Além disso, a distensão das mamas pelo crescimento do parênquima das glândulas mamárias e o edema de pequena monta provocado pela progesterona colaboram para tornar a rede de Haller mais visível. • Sinal de Hegar: com 6 a 8 semanas de gravidez, o útero adquire consistência elástica e amolecida, principalmente na região istmo do cérvice, o que permite que ele seja fletido sobre o colo uterino quando examinado simultaneamente pela palpação suprapúbica e pelo toque vaginal (palpação bimanual). Tem-se a sensação de que o corpo do útero está separado do cérvice. • Sinal de Hunter: aparecimento de uma aréola secundária nas mamas, que surge com a gravidez. • Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal, em função da congestão vascular. • Sinal de Nobile-Budin: ao exame bidigital do fundo de de Douglas, pode-se perceber que os fórnices laterais estão ocupados pelo útero gravídico, que assumiu forma globosa. 51

• Sinal de Osiander: pelo toque vaginal, pode-se sentir a pulsação arterial no fundo de saco, achado característico de crescimento uterino rápido. • Sinal de Piskacek: a nidação faz com que o útero cresça de forma assimétrica e

que adquirida, na região de implantação do óvulo,

consistência amolecida e forma abaulada, quando comparada ao restante do órgão. • Sinal de Puzos: durante o toque vaginal, produz-se discreto impulso no útero, através do fundo-de-saco anterior, que deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do concepto à sua posição primitiva fará com que ele seja novamente palpado, transmitindo ao examinador a sensação do rechaço fetal. É sinal que pode ser observado a partir da 14ª semana de gravidez. • Rolha de Schröder: é um tampão de muco que se forma a partir da secreções das glândulas cervicais do útero, que, por ação da progesterona, tornam-se mais espessas durante a gestação. Este tampão tem a função de isolar e proteger o feto em seu ambiente intra uterino do ambiente externo. Seu desprendimento é percebido como a presença de um catarro mais grosso acompanhado ou não de de raias de sangue e está associado ao amadurecimento do colo uterino, mas não necessariamente ao início do trabalho de parto. • Tubérculos de Montgomery: são glândulas sebáceas e sudoríparas localizadas nas aréolas mamárias que têm como função a proteção da pele dessa região por meio da formação de uma camada superficial hidrolipídica, evitando rachaduras na pele. Alguns componentes nas secreções podem estimular o apetite de recém-nascidos. Tornam-se mais visíveis quando estimulados e podem se tornar hipertrofiados durante a gestação. • Manobra de Taxe: utiIizada como medida terapêutica na hemorragia pós-parto (HPP) causada por inversão uterina. Identificada a inversão uterina pelo toque vaginal, deve-se proceder ao reposicionamento do útero na cavidade abdominal. Para isso, faz-se toque vaginal e, com o punho cerrado, é preciso forçar o fundo do útero em direção cranial (manobra de Taxe). Caso necessário, deve-se proceder a cirurgia de Huntington (pinçamento do útero por via abdominal). • Manobra de Hamilton: utiIizada como medida terapêutica na 52

hemorragia pós-parto (HPP). Uma das mãos fixa a porção posterior do útero (por compressão suprapúbica), enquanto a outra é posicionada fechada pelo canal vaginal (anteriormente ao colo uterino), de modo que as duas paredes uterinas sejam comprimidas. • Manobra de Kristeller: é uma manobra obstétrica executada durante o parto que consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê. É realizada por auxiliar do obstetra, juntando-se as duas mãos no fundo do útero, sobre a parede abdominal, com os polegares voltados para frente, tracionando-se o fundo do útero em direção à pelve, no exato momento em que ocorre uma contração uterina durante o parto natural. Obs: evidências de que a manobra de Kristeller pode provocar tocotraumatismo materno e fetal levaram vários hospitais a proibir a prática deste procedimento. • Manobras de Leopold-Zweifel: são quatro manobras realizadas sistematicamente para determinar a posição do feto dentro do útero. Os achados do exame através destas manobras são descritos de acordo com a atitude ou hábito (ovoide), situação (longitudinal, transversal, oblíqua), apresentação (cefálica, pélvica, pelvipodálica, córmica), posição (direita, esquerda) e insinuação fetal (insinuado ou não insinuado). 1. Primeira manobra (apresentação, situação, atitude): o examinador se posiciona ao lado direito da paciente e palpa o fundo do útero com as palmas e os dedos de ambas as mãos, tentando identificar qual estrutura fetal está nessa região. As nádegas fetais são irregulares e firmes, ao o que a cabeça é regular, liga e endurecida. Caso o examinador não consiga encontrar o feto na primeira manobra, isso é indicativo de situação transversa. 2. Segunda manobra (posição, situação, atitude): ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero. O lado do dorso fetal é regular, liso e rígido, ao o que o lado dos membros fetais e irregular e seus movimentos podem ser notados. 3. Terceira manobra (apresentação, insinuação): com apenas uma das mãos, o pólo inferior deve ser apreendido entre o polegar e os dedos da mão dominante, logo acima da sínfise púbica. Movimentos laterais são feitos para evidenciar o movimento ivo da região. Um pólo fixo indica insinuação do feto na pelve e proximidade do trabalho de parto. 53

4. Quarta manobra (apresentação, insinuação, situação): o examinador vira-se de frente para os pés da paciente e, com as mãos afastadas cerca de 10 cm uma da outra, avança das fossas ilíacas em direção ao hipogástrio. Nesta etapa, tenta-se aprofundar as mãos na pelve para evidenciar qual região fetal está no pólo inferior do útero. A porção fetal cefálica é menor, lisa, irredutível e endurecida quando comparada com a porção pélvica que se apresenta maior, irregular e amolecida. Se o feto estiver em situação transversal, o pólo inferior se encontra vazio. Na apresentação cefálica, os dedos em contato com a região occiptal do feto avançam mais adentro na pelve do que os dedos contralaterais.

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