Jamasri Limfadenopati Paraaorta.doc 6t3g5m

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP – RSDK SEMARANG LAPORAN JAGA TAHAP 2

I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn. Jamasri

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Tukang Parkir

Alamat

: Kaliwungu Kudus

Masuk RSDK

: 19 September 2012 pukul 16.30 WIB

Ruang / Kelas

: C3L1

II. DATA SUBYEKTIF Autoanamnesis dan alloanamnesis : Riwayat Penyakit Sekarang  Keluhan Utama : Perut Membesar  Lebih kurang 2 bulan, penderita mulai merasakan perutnya membesar perlahan-lahan, semakin lama semakin membesar. 1 minggu perut semakin besar, tegang, tidak dapat diisi makanan dan minuman lalu dibawa ke RS Daerah Kudus, karena keterbatasan sarana dirujuk ke RSDK.  Perut membesar hingga penderita kesulitan bernafas  Perut membesar seperti wanita hamil 9 bulan  Bila diisi makanan dan minuman  Tidak ada faktor yang memperingan  Disertai nyeri perut (+) terutama bagian ulu hati hingga ke pusar, mual (+), muntah (+) kadang-kadang, isi makanan. Mata kuning (-), perut merongkol (-), rambut ketiak rontok (-). Nafsu makan turun (+), berat badan turun hampir 12 kg dalam 2 bulan. Demam (+) kadang-kadang, keringat malam hari (+), batuk (+) berdahak kental sulit keluar. Mulut kering (+), sariawan dan bercak putih di lidah (+) sejak 1 minggu. BAB hitam (+) seminggu yang lalu. Bengkak pada kedua kaki (+).

Riwayat Penyakit Dahulu  Juni 2012 mondok di RSI Sunan Kudus, karena nyeri perut dan muntah hitam bergumpal, dinyatakan sakit perdarahan lambung dan batu empedu  Agustus 2012 mondok di RSI Sunan Kudus, karena nyeri perut dan perut mulai membesar, dinyatakan ada benjolan di liver, batu empedu dan cairan di perut  Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)  Riwayat sakit batuk lama, pengobatan paket 6 bulan di puskesmas (-) Riwayat Penyakit Keluarga :  Sakit kuning di keluarga (-), tapi diketahui putra ketiga penderita mengidap hepatitis B (diketahui saat akan tes masuk pekerjaan  Tumor, kanker (-) Riwayat Psikososioekonomi : Penderita berkeluarga, anak 3 orang telah mandiri, dulu bekerja sebagai tukang parker di pasar, biaya pengobatan jamkesmas. Biaya pengobatan rencana Jamkesda, kesan sosial ekonomi kurang. III. Data Obyektif Pemeriksaan Fisik Tanda vital:  Kesadaran : GCS E4 V5 M6 = 15  TD : 110/70 mmHg  N : 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup  RR : 24 x/mnt  T : 38,2 oC (aksiller) Kesan Umum : tampak sakit berat, lemah, dispneu (+), orthopneu (-), terpasang infus dan O2 3 liter/menit kanula Kulit : kulit kering (-), turgor kulit turun, ptekie (-), purpura (-), echimosis (-) Kepala : wajah sembab (-) Mata : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), edema palpebra (-)/(-) Hidung : pernafasan cuping hidung (+) Mulut : sianosis (-), oral trush (+) Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tak hiperemis.

Leher : JVP penuh, trachea di tengah, KGB colli tak teraba, kelenjar tiroid tak membesar. Dada : bentuk normal, retraksi sela iga (+)/(+), atrofi musculus pectoralis (+)/(+), spider nevi (-), venektasi (-) Jantung :  Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV-LMCS  Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC IV-LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), thrill (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)  Perkusi : batas atas jantung SIC II, batas kanan LPSD, batas kiri sesuai ictus, pinggang jantung cekung.  Auskultasi : HR 110 x/mnt, reguler, M1>M2, A1 P2, murmur (-), gallop (-) Pulmo Depan:  Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis  Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri  Perkusi : sonor seluruh lapang paru  Auskultasi : Hemithoraks kanan setinggi SIC V-VII SD Bronchial, ST RBK (+) Pulmo Belakang:  Sulit dinilai Abdomen :  Inspeksi : cembung, mengkilat, ascites (+), venektasi (-)  Auskultasi : BU (+) normal, Bruit hepar (-)  Perkusi : timpani, area traube timpani, PS (+) meningkat, PA (+), a/r paraaorta setinggi umbilicus dijumpai bagian redup sebelah kiri dan kanan aorta abdominalis  Palpasi : tegang, Hepar tak teraba, LS 5-6 cm, Lien tidak teraba, Ballotemen ginjal tak teraba, Defans Muscular (-), R. paraaorta setinggi umbilicus teraba massa (benjolan) berbatas tegas, kenyal, ukuran diameter lebih kurang 3-4 cm, mobilitas sulit dinilai, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema Akral dingin Palmar eritema KGB axilla KGB inguinal

(-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)

(+)/(+) pitting (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)

Rectal Toucher : spinchter ani kuat, ampula recti tidak kolaps, massa (-), sulcus mediana prostat teraba, darah pada sarung tangan (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium DARAH RUTIN DAN KIMIA KLINIK Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit PPT/K aPTT/K GDS Ureum Creatinin Protein Total Albumin Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali Fosfatase Gamma GT Natrium Kalium Chlorida URINALISIS Warna BJ Ph Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton Nitrit Sedimen : - Epitel - Lekosit

19/9/2012 8,42 26,3 3,25 25,92 80,92 32,03 18,28 283,9 13,7/13,2 23,7/33,7 77 73 1,5 5,2 1,9 0,76 0,37 63 44 108 37 132 4,1 102

Nilai Normal/satuan 12,0-15,0 g% 35,0-47,0 % 3,90-5,60 jt/mmk 27,0-32,0 pg 76,0-96,0 f 29,0-36,0 g/dl 4-11 rb/mmk 150-400 ribu /mmk 10-15 detik 23,4-36,8 detik 80-110 mg/dl 15-39 mg/dl 06-1,3 mg/dl 6,4-8,2 gr/dL 3,4-5,0 gr/dL 0,0-1,0 mg/dL 0,0-0,3 mg/dL 15-37 U/L 30-65 U/L 50-136 U/L 5-85 U/L 136-145 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L 98-107 mmol/L 19/9/2012 Kuning 1,030 6.5 NEG NEG NEG NEG NEG NEG 0-2 NEG

-

Eritrosit

NEG

B. EKG

Kesan : Sinus Takikardia C. USG ABDOMEN (RSI SUNAN KUDUS, 27 Agustus 2012)

Hepar : Ukuran normal, struktur parenkim inhomogen nodul hipoekhoik di lobus kiri hepar, vena hepatica normal, vena porta tak melebar, vena cava inferior tak melebar Lien : Ukuran membesar, struktur parenkim inhomogen, nodul (+) hipoekhoik multiple, vena lienalis tak melebar Gall bladder : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (+) multiple, sludge (-) Pankreas : sulit dinilai karena tertutup massa di epigastrika Aorta abdominalis : tampak nodul hipoekhoik multiple di paraaorta, cenderung berasal dari aorta Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks – medulla normal, sistim pielokaliks tak melebar, batu (-), kista (+) kecil Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks – medulla normal, sistim pielokaliks tak melebar, batu (-), kista (-) VU : dinding tak menebal, batu (-), massa (-) Prostat : tak membesar, nodul (-) Ascites minimal KESAN : Nodul hipoekoik multiple di para aorta, cenderung suatu limfoma dengan metastasis ke hepar (lobus kiri) dan lien Cholelithiasis (multiple) Ascites minimal Kista ginjal kanan (kecil), nefrolithiasis kanan tak jelas

D. CT-SCAN ABDOMEN RSI SUNAN KUDUS (10 September 2012)

Tampak massa hipodens besar di abdomen atas (paraaorta) sampai umbilical, batas massa irreguler/tak teratur, massa mendesak hepar lobus kiri dan menginfiltrasi hepar Post pemberian kontras, tampak enhancement pada massa Hepar : tak membesar, struktur parenkim inhomogen, nodul hipoekoik di lobus kiri hepar, vena hepatika dan vena porta normal Lien : membesar dengan nodul hipoekoik di lien, vena lienalis tak melebar Gall Bladder : ukuran mengecil, batu (+) Ginjal D/S : ukuran normal sistem pielokaliks tak melebar, batu (+), kista (+) Tampak pembesaran limfonodi paraaorta Pankreas sulit dinilai, tertutup massa Ascites (+)

KESAN : Massa di abdomen atas samai umbilikal dengan batas irreguler cenderung limfoma Cholelithiasis Kista ginjal kanan-kiri (kecil) Ascites

V. DAFTAR ABNORMALITAS         

Perut Membesar Abdominal pain Nausea Vomiting Anoreksia Penurunan berat badan Keringat malam hari Oral trush Edema tungkai bawah (pitting) Riwayat hematemesis

           

     

Febris kontinyu Batuk berdahak Dispneu Dehidrasi Konjungtiva Anemis Turgor kulit turun, ptekie (-), purpura (-), echimosis (-) JVP penuh Atrofi musculus pectoralis Infiltrat paru Ascites Perkusi a/r paraaorta setinggi umbilicus dijumpai bagian redup sebelah kiri dan kanan aorta abdominalis Palpasi a/r paraaorta setinggi umbilicus teraba massa (benjolan) berbatas tegas, kenyal, ukuran diameter lebih kurang 3-4 cm, mobilitas sulit dinilai, nyeri tekan (-) Anemia (Hb 8,42) Leukositosis (18,28 ribu/mmk) Hipoalbuminemia berat (1,9) Sinus takikardia Nodul hipoekoik multiple pada paraaorta, cholelithiasis secara USG Abdomen Massa di abdomen atas sampai umbilikal cenderung limfoma, cholelithiasis secara MSCT Abdomen

VI. DAFTAR PROBLEM 1. Multiple Lymphadenopathy Paraaorta 2. Nodul Hepar 3. Ascites Grade II 4. Hipoalbuminemia berat 5. Pneumonia VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Multiple Lymphadenopathy Paraaorta Assessment : Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin Rencana Awal Dx : Biopsi, LDH, asam urat Rx :NaCl 0.9% 30 tpm

Mx Ex

Ranitidin 3 x 50 mg (IV) : status lokalis abdomen : akan dilakukan biopsi

2. Nodul Hepar Assessment : Hepatoma Metastasis Initial Plan Dx : AFP, MSCT Abdomen 4 fase Rx :Mx :Ex : Menjelaskan rencana tindakan kepada pasien dan keluarga 3. Ascites Grade II Assessment : Transudat Eksudat Initial Plan Dx : Punksi Diagnostik Rx :Mx : Lingkar perut, BB/hari, Balans cairan/hari Ex : Menjelaskan rencana tindakan punksi kepada pasien dan keluarga 4. Hipoalbuminemia Assessment Initial Plan Dx Rx Mx Ex

:: : : :

Koreksi albumin (3,5-1,9)x0,8x65 = 83,2 gr Albumin serum post koreksi Habiskan diet dari Rumah Sakit Tambah bahan makanan tinggi protein seperti putih telur.

5. Pneumonia Assessment : Etiologi kuman Initial Plan Dx : Pengecatan Gram Kultur dan sensitifitas kuman sputum Rx : IVFD D5 20 tetes/mnt Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv (skin test dulu) Parasetamol 3x500 mg GG 3x100 mg Vitamin B compleks 3x1 tab Mx : Albumin serum post koreksi Ex : Habiskan diet dari Rumah Sakit

Tambah bahan makanan tinggi protein seperti putih telur.

Residen Jaga,

Pembimbing,

dr. Nanindita FM

dr. Suyono, SpPD