Karta Naprawy Pojazdu 84k5i

Załącznik nr 3 Data ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

….................................... Dane dysponenta

KARTA NAPRAWY POJAZDU Zlecenie NR

data

godz

Naprawa samochodu marki …………………… Nr rejestracyjny ………………........................ Dane techniczne: Stan licznika ………………… Pojemność zbiornika/ ilość paliwa …………… Dane osobowe zgłaszającego i przekazującego pojazd do naprawy Nazwisko i imię…………………………………………pieczątka i podpis ………………………….. Lp.

Opis uszkodzenia

Potwierdzenie przyjęcia samochodu do naprawy przez Mechanika firmy …………………………. Data …………………………godz………………… Nazwisko i imię …………………………………….. pieczątka i podpis …………………………… Lp.

Opis naprawy

Ocena stanu technicznego po naprawie i wykonaniu próbnej jazdy samochodem: Potwierdzam naprawę samochodu w/w i oświadczam, że samochód jest sprawny i może być eksploatowany: Data …………………………godz………………… Dana osobowe mechanika: Nazwisko i imię……... …………………………pieczątka i podpis…………………………………. Dane osobowe odbierającego pojazd z naprawy: Data …………………………godz………………… Nazwisko i imię…………………………………pieczątka i podpis ……………………………………