Kartu Penderita Kusta 1b6248

KARTU PENDERITA

Nama

: Susanti

Alamat : Desa Mrican Rt 05 Rw 02 Sragi, Pekalongan

PB 

MB

KARTU PENDERITA KUSTA

Propinsi

: JAWA TENGAH

Kabupaten / Kota

: PEMALANG

Kecamatan

KLA SIFI KAS

: BODEH

Puskesmas

Evalu asi hasil peng obata n

: KEBANDARAN

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA Mrican

: Susanti

JENIS KELAMIN : Perempuan ( Rt 02/ RW 02 )

ALAMAT

: Desa

DESA

: Mrican

RIWAYAT PENYAKIT

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK

S U K A R

 

TAHUN

v

:

< 1 TAHUN

1 – 3 TAHUN

CARA PENEMUAN SU RV





KAMB

KELUHAN SAAT BEROBAT : Mati rasa pada permukaan kulit UH

EI



PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA

KO

NTA



PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA

K

:

tidak

PIND AH

:

 v

DARI

>3



diisi dengan tanda

 pada kotak terpilih

PEMERIKSAAN AWAL : Tgl 29 Juli 2016

PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF

GAMBARLAH KELAINAN-KELAINAN HASIL PEMERIKSAAN GAMBARLAH DENGAN LENGKAP DAN BENAR

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK : ( Pemeriksaan bakteriologik hanya dilakukan bila SDM dan sarana tersedia )

Tgl pemeriks aan

Loka si :

Hasil :

Po s: 11 Agustus 2016

Cupi ng telin ga Kana n Cupi ng telin ga Kiri Tand a di kulit :

 Tulis tanggal secara lengkap ! ( tgl, bulan, tahun ) * Pengambilan di cuping telinga : wajib * Pengambilan di kulit : pilihlah bagian bercak yang paling aktif * Hindari pengambilan pada kulit wajah

PENGOBATAN DAN EVALUASI HASIL PENGOBATAN :

Tanggal pemberian dosis MDT : 11 Agustus 2016

KEADAAN CACAT :

Tanggal pemeriks aan :

Aw al

Saa t RF T

Mata Kan an

Ki ri

0

0

PEMERIKSAAN KONTAK

SERUMAH

UMUR

Nama No.

kontak

Lk :

Pr :

serumah

1

Mendi

32

2

Widodo Saputra

8

3

52 Rasmonah

4

32 Ali Darmawan

5

30 Tarono

KONTAK DEKAT / LINGKUNGAN

Umur :

Penjelas an

 Te rn

: PB atau MB

DAFTAR TILIK PENYULUHAN

Hal-hal yang harus diketahui penderita.

TENTANG PENYAKIT KUSTA

P E

 Apa itu penyakit kusta  Proses penularannya  Perjalanan penyakitnya

TENTANG PENGOBATAN KUSTA

P e n

TENTANG REAKSI KUSTA

RE AK

 Apa itu reaksi kusta  Kapan bisa terjadi reaksi  Siapa yang bisa mengalami reaksi

B i

 Apa tanda-tanda reaksi (khususnya tanda Tujuan pengobatan reaksi TENTANG PENGOBATAN REAKSI

 Apa akibatnya bila reaksi tidak diobati  Lama pengobatan reaksi  Mengapa harus minum obat seperti anjuran petugas

CA CA

TENTANG CACAT KUSTA DAN

 Cacat apa saja yang mungkin terjadi  Mengapa sampai terjadi kecacatan  Apa yang harus dilakukan untuk mencegah

Daftar tilik untuk mulai pengobatan dengan prednison

POD Tgl:

Ada jawaban “YA” dalam kesimpulan POD



Periksa apakah ada :

Kehamilan ? Penderita anak ? Menderita diabetes ? Ulkus kornea / iritis ? Ulkus yang dalam / osteomyelitis ? Glukosa positif pada urin ?

Bila ada 1/> jawaban “YA”  pertimbangan untuk dirujuk

Tanda-tanda dan gejala Ada Tidak

 Gejala selanjutnya :

Ya

Tidak

Batuk terus menerus  3 minggu Dahak berdarah ? Kecurigaan lain untuk TB ? Atau trachoma ? Diare berdarah / lendir ? Bercak kulit yang gatal ? Scabies ? Bila ada jawaban “YA” dari 7 tanda-tanda di atas, teliti dahulu, obati seperlunya.  Manajemen :

Ya

Tidak Tgl.

Pengobatan steroid dimulai? Dirujuk ? Dirujuk ke : ………………………………………………… ……………………………………………………………… Alasan dirujuk ……………………………………………… ………………………………………………………………

FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON Indikasi Pemberian Prednison Kesimpulan pemeriksaan: 1.

2.

Adakah nyeri tekan pada saraf ?

3.

Apakah kekuatan otot atau rasa raba berku rang dalam waktu < dari 6 bulan terakhir?

5.

Pemberian prednison : ( dosis tunggal)

Ya / tidak

Adakah bercak yang pecah / nodule yang pecah ?

4.

Saran

Ya / tidak

-

40 mg selama 2 Minggu

Ya / tidak

-

30 mg selama 2 Minggu

-

20 mg selama 2 Minggu

-

15 mg selama 2 Minggu

-

10 mg selama 2 Minggu

-

5 mg selama 2 Minggu

Ya / tidak

Apakah ada lagopthalmus yang baru terjadi dalam waktu < dari 6 bulan terakhir ? Apakah ada bercak aktif didekat saraf tepi ?

Ya / tidak

Perawatan diri baru diberikan bila keadaan penderita sudah membaik

Pengamatan dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up)

Petunjuk cara mengisi Kolom 2

: berapa mm celah

Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada

Kolom 3,9 10

: (++) bila nyeri spontan atau

Kolom 4,5,6,11 : diisi K ( kuat ), S ( sedang )

bila diraba sangat nyeri (+) bila digulirkan nyeri

L ( lumpuh ) Kolom 14 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari)

pemberian Kolom 7,8,12,13 : beri tanda X pada titik yang mati rasa

Kolom 15 : diisi kelainan organ kulit yang ada

Tangan Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Tib. Pos Raba Peroneus tan otot

Kekuatan

Tanggal Mata Lagoph

Jari 5 Ibu jar Pergel

Thal

Kaki Gang guan Rasa Raba (titik)

Mus

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ki

Ki

Ki

Ki

Ki

Ki

Tangan Kekuatan

Tanggal Mata Lagoph

Jari 5 Ibu jar Pergel

Thal

Kaki Ke Nyeri saraf Ganggu Kua an Rasa Peroneus Tib. Pos Raba tan otot

Mus

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ka

Ki

Ki

Ki

Ki

Ki

Ki

Gang guan Rasa Raba (titik)

RIWAYAT LEPRA REAKSI

Reaksi I :

1. Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………… 2. Tanggal diagnosa reaksi : ……………………………………………………………………………………. 3. Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………… 4. Pengobatan yang diberikan :

Reaksi II :

1.

Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………..

2.

Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………...

3.

Berlangsung berapa lama : ………………………………………………………………………………….

Reaksi III :

1.

Jenis reaksi kusta : ………………………………………………………………………………………….

2.

Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………..

3.

Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN KLINIK ULANG 

Lembar ini disediakan untuk mencatat perubahan-perubahan tanda-tanda yang mungkin dijumpai selama pengobatan, saat RFT setelah RFT, atau tentang pengobatan / hasil pengobatan yang diberikan.



Catatlah hal-hal yang penting.



Jangan mengubah gambar situasi awal pada halaman2.

Catatan :

%

KARTU BEROBAT MDT :

 Nama : ………………………………………..

Kelamin / Umur : Lk :……….Pr: …………… Blister ke

Untuk pengambilan obat diluar puskesmas asal.

Tidak perlu diisi bila

Diberika Pekerjaan : …………………………………… obat diambil di n di puskesmas asal. puskes mas: Alamat : ………….……………………………

PB 2 5

1 3 6

4 Tgl

1–6 RFT

Terdaftar di : Puskesmas : KARTU

Aku pasti

BEROBAT …………………

sembuh

MDT ………………..

karena teratur

Harap Kecamatan : dibawa pada

minum obat

1

4

5

…………………

6

PB

Tgl

1-6

RFT

4

MB

5

JADWAL MATA PELAJARAN KELAS 7A SMP N 3 PETARUKAN SENIN SELASA RABU UPACARA

BHS INDONESIA

BHS INDONESIA

SENI BUDAYA

IPA

PRAKARYA

IPS

BHS JAWA

IPS

BHS INGGRIS

MATEMATIKA

IPA

PENJAS

KAMI JUMAT S

SABT U

PAI

DP

MATEMATIKA

BHS INGGRIS

OLAHRAGA

BK

SENI BUDAYA

MATEMATIKA

PKN

BHS

INDONESIA