Kuesioner Smd 2018 V2 e6m6k

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri Puskesmas Sekar di :  Dukuh :...............  Desa :...............  Kec. Sekar  Kab. Bojonegoro

Petugas Survey

Nama Responden

(……………….)

(………………………) Kode Cluster

IDENTITAS RESPONDEN Nama Alamat Tanggal wawancara

: : :

/

/ 2017

DATA KELUARGA*) No Nama

Umur

L/P

Status dalam keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

A. KB 01 Untuk mengatur kahamilan dan perencanaan keluarga. Apakah keluarga telah mengikuti KB? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... B. Persalinan 02 Pada kehamilan terakhir apakah persalinan ditolong oleh Bidan/Dokter? a. Ya b. Tidak 03 Apakah persalinan ditolong di fasilitas kesehatan ? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... C. Imunisasi 04 Apakah di dalam keluarga ada bayi? a. Ya b. Tidak 05 Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai umur dan jenis imunisasinya? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... D. ASI Ekslusif 06 Apakah bayi di atas mendapatkan ASI Ekslusif sesuai umur dari ibunya? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... E. Pemantauan Tumbuh Kembang 07 Apakah di dalam keluarga ada balita? a. Ya b. Tidak 08 Apakah balita aktif mengikuti kegiatan posyandu? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... F. Pengobatan Tuberculosis 09 Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis /TBC Paru? a. Ya b. Tidak 10 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut? a. Ya b. Tidak 11 Apakah tahu jika terkena penyakit TBC berobat aktif dan teratur sampai tuntas dinyatakan sembuh? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... G. Pengobatan Tekanan Darah Tinggi 12 Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tekanan darah Tinggi? a. Ya b. Tidak 13 Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut? a. Ya b. Tidak 14 Apakah tahu bila terkena penyakit Tekanan Darah Tinggi harus berobat aktif dan teratur di pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... 2

..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... H. Pengobatan Gangguan Jiwa 15 Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa? a. Ya b. Tidak 16 Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan Jiwa? a. Ya b. Tidak 17 Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... I. Aggota Keluarga Tidak Merokok 18 Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok? a. Ya b. Tidak 19 Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah Merokok? a. Ya b. Tidak 20 Apakah yang merokok aktif sudah berhenti merokok? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... J. Keluarga Peserta JKN/KIS 21 Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak 22 Apakah keluarga peserta kepemilikan Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak 23 Apakah keluarga memanfaatkan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... K. Sarana Air Bersih keluarga 24 Apakah di dalam keluarga pernah ada yang terserang penyakit infeksi pencernaan, penyakit infeksi kulit? a. Ya b. Tidak 25 Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang berkesinambungan? a. Ya b. Tidak 26 Apakah kecukupan air bersih sesuai kebutuhan keluarga? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... K. Jamban Sehat Keluarga 27 Apakah keluarga memiliki sarana MCK mandiri? a. Ya b. Tidak 28 Apakah anggota keluarga terbiasa BAB di jamban keluarga? a. Ya b. Tidak 29 Apakah tersedia Jamban sehat keluarga/ satu rumah satu jamban? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3

..................................................................................................................................................... L. Lanjut Usia 30 Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)? a. Ya b. Tidak 31 Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya? a. Ya b. Tidak 32 Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Darah tinggi? a. Ya b. Tidak Saran : ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... M. Potensi Sosial 33 Apakah ada anggota keluarga yang aktif kegiatan kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak 34 Jika Ya, kegiatan aktif yang diikuti? ⃝ a. PKK ⃝ b. Keagamaan ⃝ c. Kesenian ⃝ d. Olahraga ⃝ e. Pendidikan ⃝ f. Kesehatan g. Minat & Pekerjaan ⃝

4