Laporan Hasil Audit Pkm 226r65

Laporan hasil Audit Lab Puskesmas I.

Latar belakang Adanya laporan dari beberapa petugas dan pasien bahwa pelayanan di laboratorium kurang memuaskan. Oleh karena itu perlu dilakukan audit di bagian laboratorium puskesmas disamping mengikuti jadwal audit yang sudah ditentukan.

II.

Tujuan audit Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data,hasil analisa data,penilaian ,rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,pengendalian manajemen,perbaikan atau perubahan, untuk meningkatkan mutu pelayanan laboratorium.

III.

Lingkup audit Pelayanan Laboratorium Puskesmas

IV.

Objek audit Unit Lab (petugas beserta alat & bahan)

V.

Standar/kriteria yang digunakan Instrument akreditasi Bab 8.1

VI.

Auditor Drg taufiq, Dr nora, Dr nela, Ira, fauzi

VII.

Proses audit Audit plan

No

1

Unit kerja/Sasaran audit UKP : pelayanan laboratorium puskesmas

Auditor

Proses/kegiatan yang diaudit

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira Fauzi

Pelayanan laboratorium

Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Standar akreditasi Bab VIII. 1

Tanggal/ waktu audit I 16 – 20 juli 2016

Tanggal/ waktu audit II 16 – 20 oktober 2016

Tempat pelaksanaan PUSKESMAS

Jadwal audit

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG DIAUDIT UKM

KIA

Gizi

Kesling

KIA

Gizi

Kesling

UKP

Laboratorium

Poli umum

pendaftara n

Laborat orium

Poli umum



Penyusunan RUK dan RPK

Kesesuaian kebutuhan tenaaga

Pemeliharaa n sarana prasarana

Pengatur an ruang

Pengelol aan keuangan

JAN

PEB

MAR

APR

MEI

JUNI

JULI KIA

AGT

SEP

OKT

NOP

Gizi

Kesling

KIA

Gizi

pendaftar Laborat an orium

Poli umum

pendaft aran

Laborat orium

Poli umum

Program kebersihan lingkungan

orientasi pegawai baru

Penyusu nan pedoman mutu

Pencatata n inventari s

Pemellih araan kendaraa n

Kerjasam a dengan pihak ke 3

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Tim Audit

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Audit dilaksanakan pada tanggal : 16-20 juli 2016 Metode audit : 1. Observasi. 2. Lihat Dokumen. 3. Wawancara.

VIII. N o

1

Hasil dan analisis hasil audit Uraian Ketidak

Bukti bukti

sesuaian

objektif

Jenis Pelayanan tidak ditetapkan dengan SK

SK Kepala belum ada

Ketdk sesuaian thd standar/ins tr 8.1.1.1

Standar / Kriteria yang digunaka n 8.1.1

Analisis

Tidak ada SK pelayanan lab

Tindakan perbaikan

Tindakan pencegahan

Target

Buat SK pelayanan lab

Buat daftar pelayanan laboratorium

16-10-2016

Waktu penyelesa ian

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

Drg taufiq Dr nora Dr nela Ira fauzi

2

Tidak Ada SOP pemeriksaan sesuai jenis.

Tidak ada SOP

8.1.2

8.1.2

SOP belum dibuat

Buat SOP Sesuai jumlah dan jenis Pemeriksaan . Buat pedoman pengelolaan reagen

Sesuaikan dg pedoman yg ada

16-10-2016

3.

Reagen BTA kedaluarsa

Reagen Rusak

8.1.2 EP.10.

8.1.2

Pedoman pengelolaa n reagen tidak ada

Ikuti pedoman Pengelolaan Regaen

16-10-2016

4.

Tidak ada penetapan rentang nilai hasil Lab

Tidak ada SK penetapan rentang Nilai

8.1.6

8.1.6

Belum ada rentang nilai normal

Segera terbitkan SK

Tetapkan SK rentang nilai hasil Lab

16-10-2016

5

Ukuran kinerja pelayanan belum ditetapkan

Tidak ada indikator mutu lab

8.1.7

8.1.7

Indicator mutu lab belum dibuat

Buat Indikator mutu

Buat sensus harian minimal waktu tungu Lakukan PME/PMI

16-10-2016

6

Tidak ada bukti kalibrasi dan validasi alat

Tidak ada bukti pelaporan Buku Bantu monitoring alat (-).

8.1.7 EP.2

8.1.7 EP.2

Inventarisasi alat Buat jadwal kalibrasi Koordinasi dengan pokja . Membuat surat Permintaan Kalibrasi ke Dinkes Kabupaten.

16-10-2016

7

Spesimen pasien tidak diberi Identitas yg jelas

Label kurang lengkap

Belum dibuat label yang baku.

Buat label sesuai dengan pedoman identifikasi

Lakukan monitoring

16-10-2016

Lampiran

UNIT

Laboratorium

Tujuan

Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) Menilai kinerja Petugas beserta pelayanan alat dan bahan Laboratorium

No 1

Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. 8.1.2

AUDITOR

Drg taufiq, Dr nora, Dr nela, Ira, fauzi

STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN

Metoda

Standar akreditasi bab 8.1

Wawancara, observasi, pemeriksaan dokumen

Daftar Pertanyaan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan

Fakta lapangan Ya

Instrumen audit

Ada di lampiran

Temuan audit Ya

TGL& WAKTU AUDIT I 16-20 juli 2016

TGL WAK AUDI

16-20 o 2016

Rekomendasi audit --

2

3

4

8.1.3. 8.1.4

8.1.5

8.1.6

Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

tidak

Tidak ada SOP. Tidak ada indetitas pada specimen, tidak ada rentang hasil lab

Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan

tidak

Tidak ada SOP

tidak

Reagen diletakkan di lantai laboratorium

Apakah semua reagensia diberi label Apakah ada nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil lab

tidak

Tidak ada label pada specimen Tidak ada SK tentang rentang nilai hasil pemeriksaan lab, Form laporan dan SOP

tidak

--

Sebaiknya dibuat SOP dan diimplementasikan dgn baik, cantumkan identitas pasien pada label Sebaiknya dibuat SOP dan diimplementasikan dgn baik Sebaiknya diletakkan di tempat khusus reagent Beri label pada reagen Sebaiknya segera dibuat SK tentang rentang nilai hasil pemeriksaan lab, Form laporan dan SOP

8.1.7

8.1.8

IX.

Adakah pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium Adakah program keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan dan dikomentasikan

tidak

Tidak terdapat SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Sebaiknya dibuat SOP kalibrasi dan validasi instrumen

tidak

Didapat reagen yang kadaluarsa

Sebaiknya dibuat rekomendasi SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan bebahaya

Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee