Laporan Kasus Stroke Iskemik 5q3768

LAPORAN KASUS

S TROKE ISKEMIK

I D E N T I T A S

Nama

Ny. P

Tanggal Lahir

29-08-1945

Usia

73 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Cisauk, Tangerang Selatan

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Agama

Islam

Masuk RS

13/10/2018

A N A M N E S I S

Keluhan utama • Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan • Bibir mencong ke kiri, sulit berbicara (pelo), minum sering tersedak, dan riwayat demam di pagi hari 39,6℃

A N A M N E S I S

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bersifat mendadak, terus-menerus, dan dirasakan semakin memberat sehingga mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan pada saat sedang memberikan makan hewan peliharaannya. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi keluhan. Keluhan juga disertai adanya demam tinggi mendadak di pagi hari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, yaitu 39,6℃. Demam tidak dirasakan bertambah ringan walaupun sudah diberikan obat pereda demam di rumah dan tinggi terus menerus. Keluhan tambahan lainnya adalah pasien sulit berbicara (pelo) dan minum sering tersedak, disertai pula bibir mencong ke kiri. Saat masih di rumah, pasien mengalami penurunan kesadaran. Nyeri kepala, mual, muntah disangkal oleh pasien. Pusing berputar juga disangkal oleh pasien. Tidak terdapat riwayat trauma. Pasien terdapat riwayat hipertensi, namun pasien dan keluarga tidak dapat mengingat sejak kapan dan bersifat tidak terkontrol.

A N A M N E S I S

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Stroke sebelumnya (+) 3 tahun yang lalu Congestive heart failure (+) Penyakit jantung koroner (+)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan

Tidak ada

Makan makanan berkolesterol Jarang berolahraga

Riwayat Paracetamol 500mg Pengobatan

P E M F E I R I S K I S K A A N

GCS

: E4 M6 V5

Kesadaran

: CM

-Tekanan darah

: 140/90 mmHg

-Frekuensi nadi

: 92x/menit

-Frekuensi pernapasan

: 28x/ menit

-Suhu

: 39 ◦C

-Berat badan

: 58 kg

Tinggi

: 154 cm

-IMT

: 14,5 kg/m2 (Overweight)

N E SU TR AO TL U O S G I S

Pupil Isokor

3mm/3mm

Reflex Cahaya Langsung +/+ Reflex Cahaya Tak Langsung +/+ Tanda rangsang meningeal (-) Lesi Nervi Kranialis Motorik 0000 │5555 0000 │5555

Lesi N.VII Central Dextra Lesi N. XII Central Dextra

Refleks Fisiologis ++/++ Refleks Patologis -/-

Sensorik tidak dapat dinilai

L A B O R A T O R I U M

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

HEMATOLOGI Darah Rutin

Leukosit

15.200

/uL

5000 - 10.000

Eritrosit

4,75

juta/uL

4,6 - 6,2

Hemoglobin

14,3

g/dL

14 - 16

Hematokrit

45

%

42 - 48

Trombosit

130.000

ribu/uL

150.000 - 450.000

Laju Endap Darah

24

mm/jam

< 20

Asam Urat

7,9

mg/dL

2,6 – 6

Ureum

94

mg/dL

17 - 43

Kreatinin

1,9

mg/dL

0,6 - 1,1

Trigliserida

183

mg/dL

60 – 170

Cholesterol total

231

mg/dL

< 200

KIMIA KLINIK Fungsi Ginjal

Lemak

RONTGEN THORAX

CT SCAN NON KONTRAS

R E S U M E

Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bersifat mendadak, terus-menerus, dan dirasakan semakin memberat sehingga mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan pada saat sedang memberikan makan hewan peliharaannya. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi keluhan. Keluhan juga disertai adanya demam tinggi mendadak di pagi hari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, yaitu 39,6℃. Demam tidak dirasakan bertambah ringan walaupun sudah diberikan obat pereda demam di rumah dan tinggi terus menerus. Keluhan tambahan lainnya adalah pasien sulit berbicara (pelo) dan minum sering tersedak, disertai pula bibir mencong ke kiri. Saat masih di rumah, pasien mengalami penurunan kesadaran. Nyeri kepala, mual, muntah disangkal oleh pasien. Pusing berputar juga disangkal oleh pasien.Tidak terdapat riwayat trauma. Pasien terdapat riwayat hipertensi, namun pasien dan keluarga tidak dapat mengingat sejak kapan dan bersifat tidak terkontrol. Riwayat stroke iskemik (+) 3 tahun yang lalu, riwayat congestive heart failure (+) dan penyakit jantung koroner (+). Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga. Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan berkolesterol dan jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 15, kesadaran composmentis, tekanan darah 140/90 mmhg, nadi 92x/mnt, pernapasan 28x/mnt, suhu 39,0⁰C. Pada pemeriksaan motorik didapatkan pasien menggerakkan ekstremitas aktif, kekuatan motorik 0000 4444 0000 4444 refleks fisiologis normal, refleks patologis kanan dan kiri tidak ada. Pada pemeriksaan sensibilitas taktil tidak dapat dilakukan. Pada pemeriksaan lesi nervus kranialis didapatkan parese N. VII sentral dextra dan parese N. XII sentral dextra Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 15.200/uL, trombosit 130.000 ribu/uL , LED 24 mm/jam, asam urat 7,9 mg/dL, ureum 94 mg/dL, kreatinin 1,9 mg/dL, trigliserida 183 mg/dL, cholesterol total 231 mg/dL, cholesterol HDL 32 mg/dL, cholesterol LDL 162 mg/dL.

A S S E S M E N T

Diagnosis Klinis :

Ax1

hemiparesis dekstra Parese N. VII central dextra dan Parese N. XII central dextra

Diagnosis Etiologi :

Stroke Iskemik

Diagnosis Topis :

Hemisfer serebri sinistra

Diagnosis Patologis :

Infark serebri

Pneumonia Aspirasi Ax2

Hipertensi

Perdarahan Intra abdomen

P L A N N I N G

• Medikamentosa : – IVFD RL 14 tpm – Inj. Ceftriaxon 2x2 gr – Inj Citicoline 2x250 mg – Drip Levofloxacin 1x750 mg – Aspilet 1x80mg – G 1x75 mg – Simvastatin 1x20mg

– Amlodipin 1x80mg

• Non medikamentosa : • CT Scan Kepala non kontras • Pasang Nasogastric Tube

P R O G N O S I S

Ad vitam : Dubia ad bonam Ad fungtionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam

F O L L O W

Tgl 15/07

S Pasien masih mengeluh

O GCS E4M6V5

A Ax1 =

sisi tubuh kanan masih

Paresis N VII sentral

terasa lemah, sulit

dextra

dextra, parese N.

berbicara dan minum

Paresis N XII

VII sentral

tersedak

sentral dextra Motorik

dextra, parese N.

TD :140/90 mmHg Nadi : 95x/menit RR : 28x/menit Suhu : 39oC



Sensorik : tidak dapat dinilai RF = B : ++/++ T : ++/++

dextra,

 

U P

RP = H : -/-

T : -/C : -/B : -/-

DT : Hemisfer serebri sinistra



DP : Infark

serebri

P : ++/++ A : ++/++

Infus RL 14 tpm



Inj. Ceftriaxon 2x2gr



Drip Levofloxacin 1x750 mg



Drip Paracetamol 3x1 amp



Drip Omeprazol 2

DE : Stroke Iskemik

Ax2 = 

Pneumonia aspirasi



Perdarahan intra abdomen



Hipertensi

P



XII sentral

0000 4444

0000 4444

DK : Hemiparese

Terapi

amp 

Sucralfat 4x1cth



Metronidazol 3x500 mg IV

TINJAUAN PUSTAK A STROKE ISKEMIK

PENGERTIAN • Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik fokal maupun global yang mendadak • Disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina atau medulla spinalis yang disebabkan oleh penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena • Dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi

EPIDEMIOLOGI Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia setiap tahunnya. Dari jumlah tersebut, 5 juta orang meninggal, dan 5 juta lainnya meninggal dunia secara perlahan. Jumlah penderita penyakit stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0%), sedangkan berdasarkan diagnosis Nakes/gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1%)

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO • Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen pembuluh darah (stenosis) dan kemudian dapat berkembang menjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark

• Emboli otak adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah

• Pengurangan perfusi sistemik

KLASIFIKASI STROKE ISKEMIK Berdasarkan waktu • Transient Ischaemic Attack (TIA) • Reversible Ischaemic Neurological Deficit (RIND) • Stroke In Evolution (SIE)/Progressing Stroke • Completed Stroke Berdasarkan penyebab

• Trombotic stroke • Embolic stroke

PATOFISIOLOGI Pada dasarnya Stroke Iskemik akut meliputi dua proses yang saling terkait, yaitu : • Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang. • Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain.

MEKANISME KERUSAKAN SEL-SEL SARAF PADA STROKE ISKEMIK • Sel-sel saraf yang mengalami iskemia 80% atau lebih akan mengalami kerusakan ireversibel dalam beberapa menit. Daerah ini disebut pusat iskemik. Pusat iskemik dikelilingi oleh daerah lain jaringan yang disebut penumbra iskemik.

• Secara cepat dalam pusat infark, dan setelah beberapa saat di daerah penumbra, cedera dan kematian sel otak berkembang • Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-sel otak kehilangan kemampuan untuk menghasilkan energi, terutama adenosin trifosfat (ATP)  pompa natrium-kalium sel berheti berfungsi  neuron menjadi bengkak

• Sel otak meningkatkan konsentrasi kalsium intrasel  sel-sel otak melepaskan neurotransmitter Glutamat yang berlebihan (proses eksitoksitas)  merangsang aktivitas kimiawi dan listrik di sel otak lain  memicu pengaktifan enzim Nitrat Oksida Sintase  terbentuk gas Nitrat Oksida (NO)  dapat menyebabkan kerusakan dan kematian neuron

GEJALA KLINIS • Kelemahan sesisi tubuh (hemiparese) • Terdapat lesi parese pada nervus cranialis, seperti bicara pelo, gangguan pada gerakan mata dan mulut mencong • Kehilangan sensibilitas sebelah tubuh (hemihipestesi) • Penurunan kesadaran atau tanpa penurunan kesadaran

• Gangguan fungsi luhur

PENEGAKKAN DIAGNOSIS Skor Siriraj = (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X TD diastolik) - (3 X atheroma) -12 • Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2; Muntah : tidak = 0; ya = 1 • Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1. Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; ada = 1 • Atheroma : hipertensi, stroke sebelumnya, dan penyakit jantung diberi skor 1

• Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak : • Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 - 94.8%) • Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 - 100.6%) • Ketepatan diagnostik : 90.3%

TATALAKSANA Tatalaksana Umum • Kepala dan dada pada satu bidang

• Ubah posisi tidur setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus • Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil • Bebaskan jalan napas dan beri oksigen 1-2 liter/menit • Jika demam, berikan antipiretik kemudian dicari penyebabnya

• Cairan : Berikan cairan isotonic, kristaloid atau koloid dn elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari cairan hipotonik /mengandung glukosa kecuali pada kondisi tertentu. Perhatikan elektrolit (Na, K, Ca, Mg) • Nutrisi : Nutrisi enteral, paling lambat, sudah harus diberikan dalam 48 jam • Nutrisi oral diberikan setelah tes fungsi menelan baik • Ada penurunan kesadaran/gangguan menelan  nutrisi melalui pipa nasogastrik • Fase akut, kebutuhan kalori 25 -30 kkal/kg/hari • Rehabilitasi sedini mungkin • Edukasi pada keluarga

TATALAKSANA Tatalaksana Stroke Iskemik

• OAH diberikan bila TD ≥ 220/120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg atau terdapat infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal • Batas penurunan TD , sebanyak-banyaknya sanpai 20 -25% pada jam pertama • Terapi khusus : • Antiplatelet antiaggregasi • Antikoagulan (heparin, LMWH) • Trombolisis rt-PA. Sarat : onset < 3 jam, CT scan, follow up ketat • Agen neuroproteksi, yaitu citikolin

ANALISIS KASUS Ny. P, berusia 73 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit Didapatkan hasil anamnesis, pemeriksan fisik, pemeriksaan status neurologis dan pemeriksaan penunjang

Hal-hal ini sesuai dengan gejala utama stroke iskemik akibat trombosis serebri yang berakibat timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut dengan kesadaran biasanya tidak menurun dan biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Terdapat infark pada subkorteks hemisfer serebri sinistra sehingga daerah pusat lesi (infark) mengalami penurunan aliran darah drastis sehingga sel-sel tersebut biasanya tidak dapat pulih (irreversibel). Hal ini dapat menyebabkan penurunan atau gangguan fungsi motorik dan sensorik pasien. Riwayat-riwayat penyakit yang diderita merupakan faktor risiko pada penyakit stroke iskemik yang sebenarnya dapat dikendalikan oleh pasien. Namun, penyakit hipertensinya tidak dapat terkontrol saat pasien masih di rumah serta riwayat kebiasaan pasien yang mengonsumsi makan makanan berkolesterol tinggi dan jarang berolahraga.

DAFTAR PUSTAKA • World Health Organization, 2014. STEP Stroke Surveillance. Available from: http:// www.who.int/entity/chp/steps/Section 1_Introduction.pdf [Accessed 16 October 2018]. • Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K et al.. Ischemic Stroke Prophylaxis and Treatment European Stroke Initiative Recommendations 2013. • Bruno A, Kaelin DL, Yilmaz EY. The subacute stroke patient: hours 6 to 72 after stroke onset. In Cohen SN. Management of Ischemic Stroke. McGraw-Hill. 2010. pp. 53-87 • Stroke Iskemik. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview. Accessed on October 13th, 2018. • Corey-Bloom 3, David RB. Clinical Adult Neurology 3 th Ed. New York : Demosmedical 2009: 259-270 • Warlow C, Van Gijn JI Dennis M, etal. Stroke : Practical Management. Oxford : Blackwell 2008: 131-180 • Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016. P150. • Prevalensi stroke di Indonesia. Available at: http://www.depkes.go.id/.php?file=/pusdatin/infodatin/infodatinjantung.pdf. Accessed on October 14th, 2018.

• Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat : Jakarta. 2014 • Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2013. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104. • Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Feb. 42(2):517-84.

• Baehr M. dan Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Ed 5. EGC: Jakarta. P133 • Harold P. Adams, Jr, MD, et al. Guidelines for early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of American Stroke Association. Stroke. 2013;34;1056-83