Lezione 1 Neurochirurgia 6w1h6e

Università degli Studi di Firenze Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia Direttore Prof. Renato Conti

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Dott. Giovanni Barbagli

IL RACHIDE La colonna vertebrale è una

unità funzionale complessa costituita da un insieme di

vertebre componenti discali legamentose muscolari

Dal concorrere dell’azione attiva e iva di questi elementi derivano le principali

FUNZIONI

DELLA

COLONNA

STATICA : funzione di sostegno che permette di sopportare pesi crescenti dal tratto cervicale a quello lombare DINAMICA : la possibilità di movimento delle strutture vertebrali mantenendo dei rapporti uniformi e costanti NEUROPROTETTIVA : contenimento e protezione del sistema nervoso

Corpo Vertebrale: Il rachide è costituito da varie strutture ma la più importante, poiché ne costituisce il cuore, è la vertebra. Questa, la cui forma varia a seconda del tratto di colonna che si analizza, consta di un corpo, di due peduncoli, di due processi trasversi, di quattro processi articolari, due lamine e di un processo spinoso. Necessario ricordare che, per ovvie ragioni, le vertebre cervicali e toraciche non hanno il corpo di dimensioni uguali a quelle lombari. Questo accade perchè, craniocaudalmente, il peso che ogni corpo deve sopportare è maggiore della vertebra soprastante. In realtà, anche la forma della vertebra stessa è diversa a seconda dei tratti esaminati.

Corpo vertebrale Disco intervertebral e Radici nervose

Rachide Rappresentazione per piani La conoscenza dei vari piani anatomici è fondamentale, per un chirurgo, al fine di pianificare un intervento il meno invasivo possibile

Legamento longitudinale anteriore Legamento intertrasvers ario Legamento m. interspinoso Intertrasvers Legamento ario dei lombi sovraspinoso laterale m. Intertrasvers ario dei lombi mediale m. Interspinoso dei lombi Legamento giallo

Procedendo ad analizzare i vari piani, dal più profondo al più superficiale, vediamo come le strutture più importanti del rachide siano, assieme alle vertebre, i legamenti ed i muscoli. Capsula

articolazione zigoapofisari

m. Multifid Legamento giallo

UN ULTIMA CONSIDERAZIONE PRELIMINARE

Il rachide è strutturato in maniera tale per cui il peso del corpo gravi sul segmento anteriore, costituito dai corpi e dai dischi intervertebrali. Contemporaneamente il sistema nervoso, alla cui protezione esso è deputato, controlla l’azione dei muscoli il cui movimento è ato dalle componenti articolari e, contemporaneamente, limitato dai legamenti. Bisogna ricordare che, in un rachide SANO, l’80% del peso corporeo è concentrato sul segmento anteriore di ogni singola vertebra

Domande ?

La

PATOLOGIA DEGENERATIVA della colonna vertebrale rappresenta la causa più comune di dolore al rachide e agli arti inferiori. Solitamente è una patologia che si sviluppa lentamente nel tempo, anche se nel caso di ernia discale acuta i sintomi compaiono rapidamente.

Al tempo di insorgenza e alla maggiore o minore gravità evolutiva del processo degenerativo concorrono fattori diversi che si possono riassumere in

-Predisposizione genetica individuale -Fattori ambientali (soprattutto quelli che agiscono sul carico articolare quali sollecitazioni meccaniche, obesità, malformazioni, traumi..)

QUADRI DEGENERATIVI FINALI

Ernia del disco intervertebrale Spondilosi  Stenosi del canale  Spondilolistesi  Scoliosi Degenerativa

Unità Funzionale del rachide Ogniqualvolta si analizza un rachide in cui si sospetti una degenerazione si può guardare ad esso come ad una ripetizione di una stessa struttura, l’unità funzionale del rachide, che assume in sé tutte le componenti della colonna vertebrale. L’assunzione di questo concetto aiuta a comprendere meglio le strutture alterate in questa degenerazione.

Come accennato in precedenza, la funzione di stabilità della colonna si esplica nel concetto che nel rachide di una persona giovane, la maggior parte del peso, si porta sul segmento anteriore. Contestualmente, il segmento medio e posteriore, dove si trovano le faccette articolari ed i legamenti, sono responsabili della concessione e del controllo dei vari movimenti, attivi e ivi del rachide.

CASCATA DEGENERATIVA Clin Orthop Relat Res. 1982 May; (165):110-23. Instability of the lumbar spine. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF.

CASCATA DEGENERATIVA FASE 1: DISFUNZIONE ETA’ :

20 - 40 anni

FISIOPATOLOGIA:IL DISCO PERDE CAPACITA’ A SOPPORTARE CARICHI ASSIALI E SI RIDUCE DI SPESSORE

IMAGING:

«BLACK DISK»

CASCATA DEGENERATIVA FASE 2: INSTABILITA’ ETA’ : 45-70 anni FISIOPATOLOGIA:

LA DIMINUITA

ALTEZZA ED ELASTICITA’ DEL DISCO FANNO SI’ CHE IL PESO SI SPOSTI, IN POSIZIONE ORTOSTATICA, SULLE FACCETTE ARTICOLARI. COMINCIANO COSI’ PROCESSI DEGENERATIVI DELLE STESSE CON CALCIFICAZIONI E SUBLUSSAZIONE E CONSEGUENTE RESTRINGIMENTO DEL CANALE

IMAGING:

MODIC CHANGES

MODIC CHANGES T1w Nella fase di INSTABILITA’ vi sono anche alterazioni del corpo vertebrale

T1w

T2w

T1w

T2w

T2w

CASCATA DEGENERATIVA FASE 3: STABILIZZAZIONE ETA’ :

70 anni

FISIOPATOLOGIA:

IL SOVRACCARICO ARTICOLARE PORTA ALLA FORMAZIONE DI OSTEOFITI; QUESTO PORTA ALLA IPERTROFIA DELLE ZIGOAPOFISI. A CIO’ SI AGGIUNGE L’IPERTROFIA DEL LIGAMENTO GIALLO

IMAGING:

STENOSI DEL CANALE E

STENOSI DEL CANALE

BAASTRUP’S SIGN

«Kissing Spine»

CLINICA Lombalgia o cervicobrachialgia Deficit di forza agli arti Parestesie Claudicatio Neurogena ( nel caso di patologia lombare)

CLINICA LOMBALGIA +/- CRURALGIA o SCIATALGIA CERVICALGIA +/- BRACHIALGIA

se impegno radicolare

PARESTESIE/DISESTESIE/ANESTESIA DEFICIT DI FORZA AGLI ARTI INFERIORI PIEDE CADENTE ARTI SUPERIORI CLAUDICATIO NEUROGENA !!dd claudicatio vascolare!!

CLINICA

Diagnosi Differenziale Cludicatio Neurogena – Claudicatio vascolare

DIFFERENZE FISIOPATOLOGICHE CLAUDICATIO VASCOLARE: ATEROSCLEROSI DEL VASO INCAPACITA’ FUNZIONALE E DOLORE

CLAUDICATIO NEUROGENA POMPA MUSCOLARE

AUMENTO DEL RITORNO VENOSO AUMENTO DEL FLUSSO VENOSO AL PLESSO DI BATSON

ULTERIORE STENOSI DEL CANALE

Differenze cliniche VALUTAZIONE CLINICA DISTANZA DEAMBULAZIONE POLSI CUTE LOMBALGIA ATROFIA

CLAUDICATIO VASCOLARE

FISSA

CLAUDICATIO NEUROGENA

VARIABILE

PRESENTI DEBOLI/ASSENTI LUCIDA NORMALE NON COMUNE COMUNE POSSIBILE NON COMUNE FISSA INDOLENZIMENTO MONOLATERALE/CRAMPI PROSSIMALE E BILATERALE

CARATTERISTICHE DEL DOLORE PRESENTE COMPARE CON LA MARCIA–NON A RIPOSO DOLORE FATTORI DETERMINANTI

ANCHE A RIPOSO

Forme cliniche di patologia degenerativa del rachide

ERNIAZIONE DEL DISCO CERVICALE TORACICO LOMBARE

Forme cliniche di patologia degenerativa del rachide

STENOSI

DEL CANALE

CERVICALE TORACICO LOMBARE

Forme cliniche di patologia degenerativa del rachide SPONDILOSI E

SPONDILOLISTESI CERVICALE TORACICO LOMBARE

Forme cliniche di patologia degenerativa del rachide

SPONDILOLISTESI GRADING SYSTEM

Forme cliniche di patologia degenerativa del rachide

SCOLIOSI DEGENERATIVA

Facendo un sunto di quanto visto fino ad ora, analizziamo alcune immagini esemplificative Provate voi a capire che quadro degenerativo abbiamo di fronte

PAUSA

TERAPIA CONSERVATIVA CHIRURGICA

TERAPIA RIPOSO per almeno 2 settimane

TERAPIA MEDICA FANS ANALGESICI STEROIDI

TERAPIA CONSERVATIVA CHIRURGICA

TERAPIA

ERNIA DEL DISCO CERVICALE La tecnica venne ideata nel 1958 da un neurochirurgo americano Ralph Bingham Cloward che prevedeva l’accesso per via anteriore senza l’esecuzione di alcuna sezione dei piani anatomici

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi Cenni di Anatomia del collo

Le fasce cervicali: Fascia superficiale: Platisma, nervi cutanei, ricco di grasso

Fascia media: Tutti i muscoli infraioidei (sternoioideo, sternotiroideo, omoioideo, tiroioideo)

Fascia viscerale profonda: Parte dall’ioide e dalle cartilagini tiroidee Prosegue lateralmente nella fascia carotidea Anteriormente pretracheale Posteriormente è retrofaringea

Fascia vertebrale profonda: Dall’inion a T3 Vasi ascellari, plesso brachiale,

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi Cenni di Anatomia del collo

legenda SCM Sternocleidomastoideo T Trapezio L muscoli lunghi del collo D muscolo digastrico SP Splenio SC Scaleno O Omoioideo Th Tiroioideo SI Stiloioideo StI Sternoioideo

D SP

SI

D

SCM O SC T

StI

O L

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Il paziente è posizionato supino (se necessario può essere tenuto il mento in trazione)

• Posizionamento in antiTrendelemburg • Tiraggio delle spalle: Continuo: vantaggio di minor ingombro e rapida eseguibilità di Rx durante l’intervento. Presenta lo svantaggio di danni all’articolare. Al bisogno: minor trazione all’articolazione ma maggior ingombro e maggior perdita di tempo.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Posizionamento del paziente e seguente repere radiologico

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Tecniche di incisone del collo Incisione Trasversa

Incisione lungo lo SCM

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Tecniche di incisone del collo Dopo incisione lungo il SCM L’incisone del platisma segue quella del piano cutaneo

Dopo l’incisone trasversa L’incisione può essere parallela o trasversa al piano

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv Eseguendo la dissezione attenta dei piani muscolari si raggiunge il piano vertebrale A questo punto si identifica BENE la linea mediana che servirà come repere per tutto l’intervento e si comincia la dissezione dei muscoli longitudinali del collo per 1-2 mm; fino ad una buona esposizione laterolaterale e fino a raggiungere un livello sopra ed uno sotto il livello da decomprimere

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi -Dopo la modica dissezione dei muscoli longitudinali dal piatto anteriore del corpo, si inserisce e si applica il divaricatore (Caspar): prima la componenete trasversa, poi la componente longitudinale. - In alcuni casi, per un miglior posizionamento dei divaricatori, in questa fase si esegue il gardening per rimuovere le sporgenze vertebrali anteriori.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv Eseguito bene il gardening si procede con l’identificazione degli spazi da decomprimere.

Per l’identificazione degli spazi si ricorre alla verifica radiologica: frequentemente si utilizza un ago di piccole dimensioni

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv Si esegue, quindi, la DISCECTOMIA che consiste nella incisione e la rimozione progressiva del disco con bisturi, pinza da ernia, piccole curettes fino a raggiungere il LLP.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv Una volta raggiunto il LLP, si continua la decompressione rimuovendo gli osteofiti dei corpi vertebrali adiacenti ai dischi rimossi (Karrison rongeur) fino a verifica con strumenti ad uncino leggero e con punta non-tagliente. Questa fase si esegue al microscopio

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv NB. Una volta raggiunto il piano vertebrale può essere opportuno usare un distrattore di Cloward o similari per facilitare l’accesso alla parte posteriore del disco.

TERAPIA STENOSI CERVICALE Dal momento che, molto spesso, l’erniazione del disco a livello cervicale si accompagna alla degenerazione osteofitica e quindi alla stenosi del canale l’approccio è sostanzialmente invariato. Enfasi andrà riservata alla rimozione delle

TERAPIA STENOSI CERVICALE

TERAPIA

ERNIA DEL DISCO LOMBARE La tecnica moderna, il cui fondamento è stato ideato da un neurochirurgo tedesco nei primi anni ’90 consiste nella pratica di un incisione mediana a livello interessato dopo repere con raggi X. Si procede alla scheletrizzazione dei muscoli paraspinali e si arriva alla lamina interessata. Dopo avere eseguito la laminectomia parziaee, si procede alla ricerca del disco erniato ed alla rimozione delle sue componenti. Ci si accerta della assenza di residui, si esegue attenta emostasi e si procede

TERAPIA STENOSI LOMBARE In caso di stenosi del canale lombare il trattamento consiste nella rimozione degli osteofiti che occupano il canale. Questo goal si raggiunge accedendo al segmento interessato per via posteriore. Dopo repere tramite scopia, si pratica un incisione sulla linea mediana e si procede alla scheletrizzazione dei muscoli paraspinali, si esegue attenta emostasi ed infine si espongono le lamine. Per mezzo di vari strumenti si procede alla rimozione di esse e, grazie all’aiuto del microscopio, si controlla lo stato di compressione del canale a quel livello. Se il sacco durale appare deteso si esegue sutura per strati dei piani cutanei.

TERAPIA SPONDILOLISTESI RIDUZIONE DELLA LISTESI - DECOMPRESSIONE DEL CANALE E FUSIONE

Lumbar Spinal Fusion La tecnica in questione consiste nel decomprimere il canale e, contestualmente, ridurre la listesi per mezzo di viti e barre. Questo porta al triplice obiettivo di ridurre il grado di stenosi del canale, ridurre il grado di scivolamento e di dare stabilità al segmento rachideo. Oltre a questo, se coesiste una riduzione dello spessore dello spazio tra due corpi vertebrali, si può decidere di «fondere» il segmento e grazie a varie procedure, ridare o, addirittura, aumentare lo spazio prima citato

   

ALIF TLIF XLIF PLIF

Posterior Lumbar Interbody Fusion

TERAPIA NOTA TECNICA La tecnica della stabilizzazione per mezzo di viti e barre può essere usata ogni qualvolta si reputi necessario dare stabilità al rachide.

Trattamento della Patologia degenerativa della CERNIERA LOMBO-SACRALE Pregresso intervento di ernia discale con instabilià Discopatia sintomatica con o senza segno di Modic Instabilità radiologicamente documentata Listesi riducibile Spondilolisi sintomatica senza listesi Pseudartrosi da una pregressa fusione fallita Tutti quei casi in cui la sintomatologia può essere correlata ad una sofferenza dello spazio L5-S1

TRANS-1 AxiaLif

Il paziente va posizionato inPreparazione del paziente posizione prona con le gambe flesse, portando verso l’alto il bacino. Usare gli amplificatori per verificare la direzione durante

TRANS-1 AxiaLif Incisione

Si palpa con il dito indice fino a riconoscere l’apice del coccige e il legamento arcuato che va dal sacro alla tuberosità ischiatica. Quindi si pratica un’incisione verticale di 1,5–2 cm a circa 1-2 cm al di sotto e lateralmente al coccige

TRANS-1 AxiaLif

rogressivo avanzamento fino agli spazi S1-S2 e costanti controlli

TRANS-1 AxiaLif

Discectomia e cruentazione dei piatti vertebrali

TRANS-1 AxiaLif

Iniezione di osso e trapanazione di L5

TRANS-1 AxiaLif

Trapanazione di L5 e misurazione della lunghezza della vite fissando l'entità della distrazione

TRANS-1 AxiaLif Inserimento della vite

TRANS-1 AxiaLif Risultati al controllo RX

TRANS-1 AxiaLif In caso di spondilolistesi concomitane e/o osteoporosi sarebbe opportuno associare, grazie ad una mini-incisione l’apposizione di viti transarticolari al fine di rendere la struttura più stabile

Eventuale inserimento di viti transarticolari in L5-S1

GRAZIE