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Universidad Veracruzana Facultad de Medicina “Lic. Miguel Alemán Valdés”

Linfedema Por Alicia Hernández Retureta Patología Quirúrgica Dr. José de Jesús Gómez de los Ríos

Edema “Acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo”

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Linfa “Fluido que recorre los vasos linfáticos, compuesto  líquido claro pobre en proteínas y rico en lípidos, parecido a la sangre, pero con la diferencia de que las únicas células que contiene son los glóbulos blancos, que migran de los capilares y proceden de los ganglios linfáticos”

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Linfa Funciones • Recolectar y devolver el líquido intersticial a la sangre • Defender el cuerpo contra los organismos patógen os • Absorber los nutrientes del ap arato digestivo y volcarlos en

Composición • Proteínas plasmáticas • Ácidos grasos de cadena larga (absorbidos del contenido intestinal) • Fibrinógeno • Células hemáticas • Células cancerosas • Gérmenes • Restos celulares y metabólicos

Sistema linfático • Formado por… – Capilares linfáticos que absorben la linfa – Vasos colectores que actúan como conductos para el transporte de la linfa – Ganglios linfáticos que filtran la linfa y poseen función inmunológica

• No hay vasos linfáticos en… Epidermis, cornea, SNC, cartílago, tendón y musculo.

Funciones del Sistema Linfático • El mantenimiento del equilibrio osmolar en el "tercer espacio". • Contribuye de manera principal a formar y activar el sistema inmunitario (las defensas del organismo). • Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un elevado contenido en grasas. • Controla la concentración de proteínas en el intersticio, el volumen del líquido intersticial y su presión.

Linfedema Se refiere al tipo de edema producido por una obstrucción en los canales linfáticos del organismo. Tal situación se produce por la acumulación de la linfa en los espacios intersticiales, dentro del tejido celular subcutáneo.

• Obedece por lo general a… – Fallo o una insuficiencia en el sistema linfático

• Consecuencias – Aumento del volumen de las extremidades, en forma completa o parcial – Desaparición de los relieves que por debajo de la piel se aprecian.

Fisiopatología

Clasificación

• Linfedema Primario Ocurre cuando el sistema de conductos y/o ganglios linfáticos de una zona tiene dificultades o directamente es incapaz de transportar las proteínas grandes y otras moléculas para ser absorbidas de nuevo por el sistema venoso

Clasificación

• Linfedema Secundario Es consecuencia de una cirugía o una radioterapia que hayan requerido la extirpación o la radiación de los ganglios linfáticos, provocando una posterior anomalía en el proceso de drenaje.

Linfedema primario Enfermedad de Milroy o Síndrome de Linfedema distiquiasis o Enfermedad de Meige o Linfedema tardío o

Linfedema secundario o Infeccioso: Filariasis, celulitis, linfangitis. o Neoplasico o Obesidad o Inflamatorio: Artritis reumatoide, psoriasis, sarcoidosis, rosácea, acné. o Traumático: Radioterapia, resección quirúrgica, cirugía de várices. o Enfermedad venosa: Linfedema relativo por exceso de filtración de capilares venosos, inmovilidad. o Falla cardiaca congestiva o Hipertensión portal

Clínicamente… • inferiores: 80% de los casos. • Lesión de color piel amarronado, duro, no depresible y áspera al tacto. • Signo de Kaposi Stemmer • Hiperqueratosis • Dermis se manifiesta como piel de naranja o pequeñas pápulas, duras a la palpación (papilomatosis). • Linfagiectasia = Linforrea • En fases iniciales es doloroso.

Signo de Kaposi Stemmer

Linfedema de larga evolución Cambios dermatológicos severos Elefantiasis verrugosa nostra, lesiones hiperqueratosicas cubiertas de costras amarillentas que drenan un líquido claro de olor desagradable que provoca dermatitis de o.

Estadios clínicos Estadio 0. Linfedema latente. Daño en los vasos linfáticos, capacidad de drenaje insuficiente. Puede durar meses. Estadio I. Edema que aparece en las últimas horas del día y desaparece con el reposo y la elevación del miembro. Estadio II. El linfedema se reduce pero no desaparece tras un reposo prolongado. Piel indurada (Estadio II tardío). Estadio III. Linfedema importante e indurado y se asocian complicaciones como flictenas, foliculitis, úlceras, exudados.

Grados de severidad

Diagnóstico Cuando se Primera etapa, sospecha de Linfogammagrafia difícil de formas secundarias es la prueba de reconocerlo la TAC y RM son elección esenciales. Ecografía evalúa linfáticos y venas y Linfografia ver los es útil para colectores y establecer el ganglios linfáticos, diagnóstico reservada para diferencial con la intervenciones trombosis venosa profunda

Linfografía • Técnica – Inyección en los espacios interdigitales del miembro inferior de solución Azul patente violeta al 11% – Masaje local y movimiento activo de la extremidad – Inyección directa en el paquete ganglionar – Toma local de radiografías

Linfogammagrafía

Diagnóstico diferencial Edema unilateral • • • • •

Trombosis venosa Quiste de Baker Carcinoma Artritis Hipertrofia del miembro

Edema bilateral • • • • • •

ICC IVC Lipedema Nefropatía Hipoproteinemia Farmacologico (bloqueantes cálcicos)

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento Reducción del volumen. Recuperación funcional. Desaparición del dolor. Mejoría de las condiciones de la piel. Reducción de la fibrosis. Prevención y tratamiento de procesos infecciosos. • Reintegración a la vida social y laboral. • • • • • •

Medidas higiénico dietéticas* • Evitar llevar ropa muy ceñida y calor excesivo. • Evitar la bipedestación prolongada. • Limitar la actividad física violenta o que conlleven movimientos repetitivos. • Natación con temperatura del agua igual o inferior a 28ºC y ejercicios isotónicos (caminar, nadar, andar en bicicleta). • Mantener peso adecuado.

Balance entre la carga proteica de linfática y la capacidad de transportar la linfa. Tratamiento: A largo plazo y en dos etapas.

Etapas del tratamiento 1. Fisioterapia descongestiva para la reducción de volumen – Drenaje linfático manual – Compresión externa – Ejercicio – Cuidados de la piel

2. Mantenimiento a largo plazo – Compresión para el mantenimiento de un volumen manejable

Drenaje linfático manual Indicado en linfedema de cabeza y cuello, mama, genitales, miembro superior e inferior. • •

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Posición supina Movimientos deben ser de distal a proximal, suaves y lentos hacia las áreas menos afectadas. 15 a 20 minutos diarios. Al finalizar, se evaluará la necesidad de realizar un vendaje del miembro enfermo con vendas de baja extensibilidad con el fin de lograr crear una contrapresión sobre los tejidos para disminuir la ultra filtración de los capilares.

Compresión externa

Objetivo: • Potenciar el efecto de bomba muscular • Reducir la filtración capilar

Vendaje multicapa

Venda elástica no adhesiva

Aparatos de compresión neumática persistente

Vendas adhesivas

Botas de elastocompresión de Hg

Manejo farmacológico Diuréticos Disminución del volumen vascular

Disminución de la filtración capilar

Mejoría ligera del linfedema

Benzopironas (cumarinas y flavonoides) • Aumenta la actividad de bombeo de los grandes linfáticos superficiales. • Reduce la permeabilidad capilar. • Aumenta la actividad de los macrófagos reduciendo la cantidad de proteínas del edema.

Cirugía Para linfedema en estadios II y III que tienen deterioro funcional grave, episodios recurrentes de linfagitis y dolor grave a pesar del tratamiento medico. • Reconstrucción, en obstrucción proximal con linfáticos distales conservados y dilatados. • Resección en pacientes que no tienen linfáticos residuales de un tamaño adecuado. Linfedema recalcitrante en estadio II y estadio III.

Cuidado de la piel Remover el exceso de queratina, reducir la carga bacteriana y micótica superficial. • Emolientes • Queratolíticos – Lactato de amonio – Urea – Ácido salicílico.

Conclusión

• El linfedema es una condición crónica e irreversible, con morbilidad física y psíquica importante, de manejo difícil, con la cual el paciente debe aprender a convivir.

! s a i c a ¡Gr

Bibliografía •

Townsend C, Beauchamp M, Evers R, Mattox R, Sabiston K. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 18a ed. Elsevier. España. Año 2009.

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Allevato M, Bilevich E. Linfedema. Act Terap Dermatol. 2008. Disponible en: http://www.atdermae.com/pdfs/atd_31_5-6_01.pdf