Lp Dekubitus 294y2l

LAPORAN PENDAHULUAN DEKUBITUS

A. KONSEP MEDIK 1. PENGERTIAN Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008). Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). 2. ETIOLOGI Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien. a. Faktor Ekstrinsik  Tekanan  Gesekan dan pergeseran  Kelembaban  Kebersihan tempat tidur b. Fase Intrinsik  Usia  Penurunan sensori persepsi  Penurunan kesadaran  Malnutrisi  Merokok  Temperatur kulit  Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun  Anemia  Hipoalbuminemia 3. Patofisiologi Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik

kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995) Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien. 4. Manifestasi klinis Terjadi

pada

pasien-pasien

paraplegia,

quadriplegia,

spina

bifida,

multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory ). 5. Pemeriksaan diagnostik a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan. b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain. 6. Penatalaksanaan 1. Perawatan luka decubitus 2. Penerangan untuk pasien dan keluarga 3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan. 4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk. 5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam. 6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses. 7. Terapi obat :  Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri  Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi 8.

Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang

terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

7. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. 2. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ) 3.

Kultur pus

4.

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan

jenis kuman.

8. Pengobatan Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain : 1.

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. 2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. 3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus. B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Identitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme

tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ). b. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ). c. Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 ) d. Riwayat Personal dan Keluarga Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM e. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat. f. Riwayat Diet Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. g. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. h. Riwayat Kesehatan, seperti:  Bed-rest yang lama  Immobilisasi  Inkontinensia  Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat i. Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan j. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi. k. Pemeriksaan Fisik  Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.  Tanda-Tanda Vital Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.  Pemeriksaan Kepala Dan Leher 1) Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. 2) Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan. 3)

Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping

4) 5)

hidung, tidak ada sekret. Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus

didaerah daun telinga. 6) Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.  Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.  Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang. 

Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.  Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.  Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk. m. Pengkajian Fisik Kulit  Inspeksi kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :  Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.  Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.  Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.  Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.  Kebersihan kulit  Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.  Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1)

Kerusakan Integritas Kulit b/d Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat

Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan. 2) Nyeri Yang b/dTrauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka. 3) Resiko Terhadap Infeksi b/d Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine. 4) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral. 5) Kerusakan Mobilitas Fisik b/dPembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental 6) Koping keluarga tak efektif b/d luka kronis, perubahan body image

3. Rencana Keperawatan NO . 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriterian Hasil (NOC) Domain 11 Setelah dilakukan Kelas 2 tindakan keperawatan Kode NDX 00046 selama ...x24 jam Kerusakan integritas kulit tingakat integritas kulit Definisi : Perubahan pada membaik dengan kriteria epidermis dan dermis hasil :  Integritas jaringan : Batasan karakteristik : kulit dan membran o Gangguan pada bagian mukosa o Sensasi darah tubuh o Elastisitas darah o Kerusakan lapisan kulit o Hidrasi darah o Gangguan permukaan o Warna merah kulit o Pigmentasi darah Faktor yang berhubungan : o Tekstur darah Eksternal : o Perfusi jaringan o Substansi kimia darah o Usia yang ekstrim o Pertumbuhan rambut o Kelembapan pada kulit darah o Hipertermi o Keutuhan kulit darah o Hipotermi  Penyembuhan kulit : o Faktor mekanik (alat Tahap primer cukur, tekanan,  Penyembuhan luka : restraint) Tahap sekunder o Medikasi  Tidak ada lula/lesi o Imoobilisasi fisik pada kulit o Radiasi  Perfusi jaringan baik Internal : o Perubahan status cairan  Menunjukan pemahaman dalam o Perubahan pigmen proses perbaikan o Perubahan turgor kulit dan mencegah o Faktor perkembangan terjadinya cedera o Ketidakseimbangan berulang status nutrisi (obesitas,  Mampu melindungi kurusan) kulit dan o Defisit imunologi o Kerusakan sirkulasi mempertahankan o Kerusakan status kelembapan kulit matabolik dan perawatan alami o Kerusakan sensasi o Penonjolan tulang

Tindakan Keperawatan (NIC)  Skin surveilance  Inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu  Observasi ekstremitas untuk warna, hangat, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi  Inspeksi kulit dan membran mukosa umtuk adanya kemerahan, ekstremitas hangat, atau drainase  Monitor sumber tekanan dan pergeseran  Monitor kulit adanya rash dan abrasi  Monitor suhu dan warna kulit  Wound care  Buang debris/benda asing yang ada pada luka  Catat karakteristik  Anjurkan pasien untuk menggunakanpaka ian longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih  Ubah posisi pasien settiap 2 jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas

dan mobilisasi pasien  Monitor statu nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hanget

NO

2.

TUJUAN &

DX.

KRITERIA HASIL

KEPERAWATAN Domain 12 Kelas 1 Kode dx (00132) Nyeri akut Factor Berhubungan dengan: 

Agens cedera mis.

(NOC) Setelah



makan Perubahan tekanan



nyeri

termasuk lokasi,



 

akut

teratasi,

karakteristik, durasi,

dengan Kriteria hasil :    

frekuensi, kualitas dan factor Pain level Pain control Comfort level Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab



nyeri) Mampu menggunakan tehnik



darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan

Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

karakteristik: Perubahan selera

keperawatan

 

selama …….x 24 jam

Batasan



dilakukan

tindakan

Biologis, zat kimia, fisik, psikologis

INTERVENSI (NIC)



non-

farmakologi

untuk

mengurangi

nyeri

(mencari bantuan) Melaporkan bahwa



presipitasi Observasi reaksi non verbal



dari ketidaknyamanan Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui



pengalaman nyeri klien Kaji kultur yang



mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri



masa lampau Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang

nyeri berkurang

ketidakefektifan, control

dengan menggunakan

nyeri masa lampau Bantu klien dan keluarga

manajemen nyeri Mampu mengenali



untuk mencari dan

nyeri (skala,

frekuensi

intensitas, frekuensi,

pernapasan Laporan isyarat Diaphoresis

dan tanda nyeri) Menyatakan rasa





menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

 

Perilaku distraksi Mengekspresikan

 

perilaku Masker wajah Perilaku berjaga-

 

jaga Focus menyempit Indikasi nyeri yang



dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari



nyeri Sikap tubuh

 

melindungi Dilatasi pupil Fokus pada diri

sendiri  Gangguan tidur  Melaporkan nyeri secara verbal

nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal



pencahayaan dan kebisingan Kurangi factor presipitasi



nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi , non farmakologi dan



interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri



untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tehnik non



farmakologi Berikan analgetik untuk



mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol

 

nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter

 Analgesic istration  Tentukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum 

pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

 

frekuensi Cek riwayat alergi Beri analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika



pemberian lebih dari 1 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya



nyeri Tentukan analgesic pilihan , rute pemberian dan dosis



optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan



nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian



analgesic pertama kali Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

NO. 3.

Diagnosa Keperawatan Resiko Infeksi Domain 11 : Keamanan / Perlindungan Kelas 1 : Infeksi NDX 00004 Definisi: Peningkatan resiko masuknya organisme patogen. Faktor-faktor resiko :  Prosedur Invasif  Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen.  Trauma  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Ruptur membran amnion  Agen farmasi (imunosupresan)  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imunosupresi  Ketidakadekuatan imun buatan  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik).  Penyakit kronik

o

Tujuan dan Kriterian Tindakan Hasil (NOC) Keperawatan (NIC)  Infection Control (Kontrol

 Immune Status infeksi) lingkungan  Knowledge : Infection  Bersihkan control setelah dipakai pasien  Risk control lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda perlu  Instruksikan pada dan gejala infeksi  Mendeskripsikan pengunjung untuk proses penularan mencuci tangan saat penyakit, factor yang berkunjung dan setelah mempengaruhi berkunjung penularan serta meninggalkan pasien  Gunakan sabun penatalaksanaannya,  Menunjukkan antimikrobia untuk cuci kemampuan untuk tangan  Cuci tangan setiap mencegah timbulnya infeksi sebelum dan sesudah  Jumlah leukosit dalam tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung batas normal  Menunjukkan perilaku tangan sebagai alat hidup sehat pelindung   Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu

 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala



infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung



granulosit, WBC Monitor kerentanan

 

terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung



terhadap menular Partahankan



aspesis pada yang beresiko Pertahankan



isolasi k/p Berikan perawatan kuliat



pada area epidema Inspeksi kulit dan



membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka /



insisi bedah Dorong

  

nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien



untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan



keluarga tanda gejala infeksi Ajarkan



menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi

penyakit teknik pasien teknik

masukkan

dan cara

  Laporkan kultur positif

NO . 4.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriterian Hasil (NOC)

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) Domain 2 : nutrisi Kelas 1: makanan Batasan karakteristik -

Berat badan 20% atau

-

lebih dibawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily

-

Allowance) Membran mukosa dan

-

konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk

-

menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada

-

rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

-

mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

-

makanan Dilaporkan adanya

-

sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk

-

mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan

-

makanan cukup Keengganan untuk

-

makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal

Tindakan Keperawatan (NIC) Nutrition management

 Nutritional status:  Nutritional status :



Kaji adanya alergi

food fluid intake  Nutritional status :



makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

nutrient intake  Wight control

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

Kriteria hasil :

yang dibutuhkan

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan



untuk meningkatkan 

kebutuhan nutrisi  Menunjukan peningkatan

protein dan vitamin 

C Berikan substansi



gula Yakinkan diet yang dimakan

fungsi

mengandung tinggi

pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

serat untuk mencegah 

komplikasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan



dengan ahli gizi ) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan



makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan



kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan

dengan atau tanpa patologi

intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan

tinggi badan  Mampu mengidentifikasi

pasien Anjurkan pasien



nutrisi Kaji kemampuan

-

Kurang berminat

pasien untuk

terhadap makanan Pembuluh darah

mendapatkan nutrisi

-

kapiler mulai rapuh Diare dan atau

-

steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak

-

(rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi,

yang dibutuhkan

Nutrition monitoring 

BB pasien dalam



batas normal Monitor adanya penurunan berat

misinformasi  Faktor-faktor yang

jumlah aktifitas

berhubungan : Ketidakmampuan pemasukkan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis, atau ekonomi.

badan Monitor tipe dan



yang bisa dilakukan Monitor interaksi anak atau orang tua



selama makan Monitor lingkungan



selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak



selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

 

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan



mudah patah Monitor mual dan



muntah Monitor kadar albumin, total protein, hb, dan



kadar Ht Monitor makanan



kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan



Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan



konjungtiva Monitor kalori dan



intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet