Lumbalgia Power 58q5u

LUMBALGIA • Dolor localizado entre la última costilla y la parte inferior glútea. • 2/3 de la población padece lumbalgia a lo largo de su vida • 2ª causa de consulta después de problemas respiratorios altos en EEUU • Costos directos e indirectos excesivos • Uso en exceso de imágenes y cirugía. Altos costos por días de trabajo perdidos

EPIDEMIOLOGIA • 90% es no específica (no puede identificarse su origen) y de naturaleza benigna • Mayor incidencia entre 30 y 50 años • Es la principal causa de trastornos relacionados con el trabajo en personas menores de 45 años. La mayoría retorna al trabajo en 1 semana y el 90% a los 2 meses

Clasificación • Aguda: aparición luego de 6 meses de no tener dolor y duración menor a 6 semanas • Subaguda: duración entre 6 semanas y 3 meses • Crónica: más de 3 meses de duración y con exacerbaciones episódicas dentro de los 6 meses

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Dolor mecánico o de piernas (97%): inespecífico (70%), degeneración discos (10%), disco herniado (4%), estenosis espinal (3%), Fx osteoporótica (4%), listesis (2%) • No mecánico (1%): neoplasia (0,7%), artritis (0,3%), infección (0,01%), • Enfermedad visceral (2%): pélvica, renal, aneurismas, enfermedad gastrointestinal

Señales de alarma (red flags) • • • • • • • • • •

Comienzo en menor de 20 o mayor de 55 años Trauma violento Dolor no mecánico, constante y progresivo Dolor torácico asociado, mal estado gral. Antecedente de cáncer Pérdida de peso Esteroides sistémicos Drogadicción, HIV Signos y síntomas neurológicos Severa y persistente restricción de la flexión lumbar y/o deformidad estructural

Factores de riesgo (yellow flags) para aparición o cronicidad

• Factores individuales: estado físico, tabaco, fortaleza de músculos abdominales y lumbares, obesidad • Factores psico-sociales: stress, ansiedad, depresión, umbral del dolor, somatización • Factores ocupacionales: trabajo manual, vibración, carga de peso, insatisfacción laboral, tareas monótonas

Evaluación diagnóstica • Suele no encontrarse la causa anatómica • Pueden intervenir: ligamentos, carillas articulares, vértebras, músculos paravertebrales, vasos sanguíneos, raíces nerviosas, estenosis del canal vertebral, discopatías, etc. • Plantearse 3 preguntas • ¿enfermedad sistémica que causa dolor?

• ¿distrés psicológico que amplifica dolor? • ¿compromiso neurológico?

DIAGNÓSTICO • Anamnesis: estado gral., adelgazamiento, fiebre, dolor nocturno, rigidez matinal, claudicación al caminar, ciatalgia, trastornos esfinterianos, parestesias, empeoramiento con Valsalva, disconformidad laboral, juicios, trastornos psicológicos.

EXAMEN FÍSICO • • • • •

Paciente desvestido Evaluar desviaciones de columna de pie Evaluar flexiones (anterior, laterales) Evaluar marcha Palpar y percutir vértebras y celdas lumbares • Evaluar reflejos osteotendinosos

EXAMEN FÍSICO • Observar atrofia muscular • Medir piernas • Maniobras en decúbito: elevación de la pierna en extensión para evaluar dolor radicular (Lasegue para raíces bajas), maniobras para sacroilíacas (compresión de las mismas) • Evaluar circulación periférica • Examen abdominal y pélvico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • No hay screening de laboratorio • Imágenes sólo si hay hallazgos compatibles con enfermedad sistémica o trauma. • Rx después de 4-6 semanas de no remitir dolor (poca información). Excepto mayores de 65 años (cancer, estenosis, fractura, aneurismas) • RM es el método más sensible, realizar si hay evidencia fuerte de infección, cáncer o déficit neurológico.

EVOLUCIÓN NATURAL • 90% se recupera en 20 días como máximo • 40% recurre en 6 meses • A mayor Nº de consultas médicas la evolución es menos favorable. • Hernia discal: evolución más lenta, sólo 10% persiste dolorido a las 6 semanas. • Estenosis de canal: no mejora o empeora.

TRATAMIENTO • • • •

Paracetamol a intervalos regulares. Antiinflamatorios como 2ª línea. Relajantes musculares (diazepan). Antidepresivos (amitriptilina) puede usarse en cronicidad. • Permanecer activo (no más de 2 días en cama). Revisión de Cochrane 2002 • No habría diferencias entre permanecer activo o reposo en cama. Cochrane 2010

Recomendaciones. Europe Project 2007 • Programa de ejercicios, educación y consejos para permanecer activos previene cronicidad, puede disminuir dolor y mantiene la función (nivel evidencia Ia) • Tratamiento farmacológico no previene cronicidad • Analgésicos simples, AINEs y relajantes musculares reducen el dolor y mantienen la función (Ia)

Recomendaciones. Europe Project 2007. Rehabilitación • Mantener actividad física, evitar el reposo y terapia manual restablecen la función en lumbalgia aguda (Ia) • El tratamiento del comportamiento puede prevenir cronicidad (psicoterapia) (Ia) • Ejercicios aeróbicos, de trofismo muscular, terapia y abordaje multidisciplinario mejora la función en lumbalgia crónica.

Rehabilitación • Láser: no hay evidencia suficiente a favor o en contra de esta terapia kinésica. Cochrane 2007

• Manipulación de columna: no es efectiva en los trabajos realizados. Cochrane 2007/actualización 2011

• No hay evidencias a favor de: reposo, bio, relajación, acupuntura, frío, hidroterapia, TENS.

Tratamiento por Quiropraxia • Cochrane 2010. Analizaron 12 estudios que involucraban 2887 pacientes • Leve evidencia de disminución del dolor y discapacidad a corto y mediano plazo • Sin diferencia significativa con los otros abordajes terapéuticos.

PATOLOGIAS ESPECIALES • Hernia de disco: 1 mes de tratamiento gral., eventual uso de narcóticos, infiltración epidural, luego considerar cirugía • Estenosis espinal: evidencias de que cirugía tiene mejor pronóstico que tratamiento no Qx. • Lumbalgia crónica: ejercicios, opioides, antidepresivos tricíclicos, tto bio- psico-social