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NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM / MEN)

DR. JOSÉ ANTONIO VIRUEZ SOTO

DOCENTE DE ENDOCRINOLOGÍA

JEFE DE LA CÁTEDRA DE ENDOCRINOLOGIA

ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA SUBESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA EN OBSTETRICIA JEFE DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL DEL NORTE

EL ALTO - BOLIVIA

Tumores neuroendócrinos Autosómicos dominantes

Tumores en glándulas secretoras: •Síndromes hormonales bien definidos con secuelas médicas •El exceso hormonal sirve como marcador RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

MEN 1

Clasificación de las neoplasias endócrinas múltiples Tipo 1 Hiperparatiroidismo primario > 90% Tumores hipofisiarios 10-20% •

Prolactinoma

•

GH

•

Corticotropina

•

No secretores

Tumores Enteropranceáticos 60-70% •

Gastrinoma ( síndrome Zollinger –Ellison)

•

Insulinoma

•

Secretores de péptido intestinal vasoactivo

•

Glucagonoma

•

Secretores de polipéptido pancreático

•

No secretores

Otros

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Vigilancia 

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El diagnóstico se hace en pacientes con tumores en 2 de las 3 localizaciones más frecuentemente afectados y pacientes con un tumor e historia familiar de MEN1 Sensibilidad de pruebas genéticas 7590% Vigilancia. Pruebas bioquímicas anuales y TAC/RM cada 1 a 3 años

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MEN 1

Cancer. 2008 October 1; 113(7 Suppl): 1807–1843.

Tumores en paratiroides   

Paratiroidismo primario. 4 glándulas > presentación más frecuente Todos afectados a los 50 años Clínica de hiperparatiroidismo:

Nefrolitiasis

Disminución en densidad ósea

Fatiga

miopatía

Úlcera péptica

Alteración en el sueño

depresión



 

Diagnóstico con: Ca s NL o aumentado, PTH elevada. Orina de 24h sin hipocalciuria <100 mg/24h Tratamiento con paratirodectomía. Timectomía por alto riesgo de paratiroides supernumerarias. Tumores carcinoides.

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Tumores hipofisiarios      

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20-60% en adenohipófisis Manifestación primaria en 10-20% 20-40’s Funcionantes: prolactina, GH y corticotropina No funcionantes 15% La mayoría macroadenomas. Un tercio efecto de masa. RM. Perfil hormonal.

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Tumores hipofisiarios  

Tratamiento depende de tamaño Qx: tranesfenoidal, medicamentos, radiación.

PRL >250ng/mL + RM No funcionantes si >100ng/mL GH Menos del 10%. IGF-1 elevado. CORTICOTROPINA Menos del 5% Cortisol libre aumentado en orina de 24h RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Tumores pancreáticos y duodenales 

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75% desarrollan tumores pancreáticos o duodenales. Fuente de la mayor morbilidad y mortalidad. Malignidad

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Zollinger- Ellison Dolor abdominal

Esofagitis

Úlcera péptica •Múltiples •Atípicas •Recurrentes

40% Dx: medir gastrina sérica posterior a suspensión de inhibidor de bomba por lo menos 2 semanas. >1000 pg/mL 

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Zollinger-Ellison

Zollinger- Ellison • Dos localizaciones: 1. Triángulo del gastrinoma (entre la confluencia del cístico y del conducto biliar común, la conjunción de la segunda y tercera porción del duodeno, la conjunción del cuello y cuerpo del páncreas)

2. en el cuerpo del páncreas y el duodeno distal Ocreotide scan y ultrasonido endoscópico RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Zollinger- Ellison TRATAMIENTO  Inhibidores de bomba  Paratiroidectomía en caso de hiperparatiroidismo. Disminuye niveles de gastrina  Tratamiento médico hasta que mida 2.5-3cm en las que se realiza pancreatomía distal, enucleación de las lesiones en cabeza de páncreas y proceso uncinado que son palpables o visibles con USG intraoperatorio, linfadenectomía y duodenectomía con resección local de cualquier tumor encontrado en duodeno RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Insulinomas   

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10% Triada de Whipple Dx: se confirma con ayuno de 72h con monitorización de glucosa e insulina con mediciones cada 4-6h. Insulina/glucosa >0.4 Múltiple, en cualquier sitio del páncreas TAC o USG Usualmente benignos

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Insulinomas TRATAMIENTO Qx: pancreatomía distal con enucleación de cualquier patología en cabeza o proceso uncinado que es palpable o visible con usg OTROS <5% Glucagonoma. Se presentan con sintomatología de DM. Glucagon >1000 pg/mL Dx . Localizados en cuerpo y cola de páncreas RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Otros Somatostinoma. Colelitiasis, diabetes y esteatorrea. Niveles de somatostatina en ayuno >100pg/mL. Páncreas o duodeno. Potencial para METS NO FUNCIONALES 71% TAC USG o RM. Cuando se localizan se realiza procedimiento de Thompson: pancreatomía distal al nivel dela vena mesentérica superior, enucleación de cualquier lesión en cabeza o proceso uncinado de páncreas y linfadenectomía regional. RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

MEN 2

MEN 2 

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Alto riesgo de presentar Ca medular de tiroides 95% Tipos subclínicos: 1. 2. 3.

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MEN 2 A MEN 2 B FMTC (Ca medular de tiroides familiar)

Mutación del protooncogén RET. Cr 10q11.2 95% tienen una mutación RET identificable

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Tipo 2 A Cáncer medular de tiroides >90% Feocromocitoma 40-50% Hiperplasia paratiroidea 10-20%

El más común Presentación típica a los 15-20 años

Amiloidosis liquen cutaneo Tipo 2 B Cancer medular de tiroides Feocromocitoma Otros • Neuromas mucosos (lengua, labios y párpados) • Ganglioneuromas instestinales (distensión abdominal, megacolon, constipación, diarrea) • Hábito marfanoide Cancer medular de tiroides familiar (variante del 2 A) RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Ca Medular de tiroides familiar FMTC 

Solo en las familias en las que existen 4 o más casos de Ca medular de tiroides con ausencia documentada de feocromocitoma e hiperparatiroidismo.

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Ca Medular de Tiroides  

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Raro. De células C Dolor en cuello, masa palpable o diarrea asociada a hipercalcitoninemia MEN2 50% METS cuando la masa es palpable Más agresivo en MEN2B Dependiendo de la linfadenopatía y el tipo de mutación se decide la extensión de la resección

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Feocromocitoma 

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Secretores de catecolaminas. Provienen de la medula adrenal Tamizaje de rutina para los MEN 2 hipertensión

palpitaciones

taquicardia

diaforesis

cefalea

Dx: medición de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24H. Medición de metanefrinas libres en suero. TAC, RM, PET

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Feocromocitoma  

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MEN2 Bilateral y raramente maligno Generalmente se requiere: Adrenalectomía bilateral Adrenalectomía unilateral y sección parcial de la corteza contralateral.

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Tumores paratiroideos  

Hiperparatiroidismo 20-30% en MEN 2 A Resección tiroidea profiláctica

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VON HIPPEL-LINDAU 11% feocromocitomas en la infancia, multifocales, extraadrenales, Hemangioblastomas en retina y SNC Quistes renales y Ca de células claras Quistes pacreaticos Cistadenomas de epididimo 50% DE FEOCROMOCITOMAS EN <20 AÑOS RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

TUMORES CARCINOIDES

Tumores carcinoides 

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Parecen morfológicamente diferentes y clínicamente menos agresivos. Orígen: células enterocromafines (capacidad de teñir con chromate potassium = SEROTONINA) Bien delimitados alrededor de submucosa

Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical characteristics of primary carcinoid tumors. UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Tumores carcinoides Clasificación histológica:  Típicos  Atípicos (anaplásicos) El comportamiento biológico no corresponde con la clasificación histológica.

Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical characteristics of primary carcinoid tumors. UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Tumores carcinoides 

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Raros. Los tumores neuroendócrinos más comunes gastrointestinales. 5-7% “flushing” y diarrea La edad de distribución 10-80’s. Pico de incidencia 50-70’s SEER The National Cancer Institute: 20002010 2.47/2.58/100,000 en caucásicos Carcinoides 1973-1997 > localización gastrointestinal 55%, broncopulmonar 30%

Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical characteristics of primary carcinoid tumors. UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Tumores carcinoides Gastrointestinales:  Intestino delgado 45% > ileon  Recto 20%  Apéndice 16%  Colon 11%  Estómago 7% Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical characteristics of primary carcinoid tumors. UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Tumores carcinoides Intestino delgado Intraepieliales Ileon 60cm de válvula ileocecal Malignos 60-70’s METS a ganglios o hígado 30% múltiples Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical characteristics of primary carcinoid tumors. UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Tumores carcinoides Se han identificado hasta 40 sustancias secretadas:  Serotonina  Histamina  Taquicininas  Calicreinas  Prostaglandinas Deficiencia de tríptofano: (70% a serotonina) menor síntesis de proteinas, hipoalbuminemia, pelagra  Diarrea. Estimula la secreción y motilidad intestinal  Estimula fibroblastos. Fibrosis valvular. Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical features of the carcinoid syndrome UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

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Histamina (rubor, prurito)

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Bradicinina vasodiladator. Incrementa motilidad. Permeabilidad.

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Prostaglandinas. E y F estimulan motilidad intestinal y secreción

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Polipéptidos: insulina corticotropina, somatosatona, gastrina VIP somatostatina

Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical features of the carcinoid syndrome UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Rubor facial 

Rubor cutáneo 85%, súbito, 30’’-30’ Cara, cuello, tórax superior. Dolor urente leve. Severos se asocian con taquicardia e hipotensión.

Telangiectasias venosas. Púrpuricas, por vasodilatación prolongada. Naríz, labio superior y región malar.  Diarrea. Secretora 80% . Hasta 30 al día. Cólico abdominal.  Broncoespasmo 10-20% sibilancias y disnea.  Lesiones valvulares. Placas fibrosas. Manifestaciones menores: Úlceras, pelagra, disminución de masa magra, edema ocre en extremidades y cara. 

Shanthi V Sitaraman et cols. Clinical features of the carcinoid syndrome UptoDate 2010. Dic 2009. www.uptodate.com

Diagnóstico Prueba de provocación de epinefrina Rubor con niveles ligeramente elevados o normales de 5-HIAA. Infusión lenta de dextrosa al 5%. Monitoreo de TA y FC. Se istra epinefrina en bolo 2mcg, se aumenta la dosis hasta llegar a 10mcg cada 5 min. POSITIVO: rubor, taquicardia e hipotensión. Shanthi V Sitaraman et cols. Diagnosis of the carcinoid syndrome and tumor localization UptoDate 2010. Dic 2009.

Localización  

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TAC abdominal Imagen con pentetreótide (In 111, octreoscan) Trago de bario, endoscopía Radiografía de tórax, TAC de tórax

Shanthi V Sitaraman et cols. Diagnosis of the carcinoid syndrome and tumor localization UptoDate 2010. Dic 2009.

Tratamiento Localización del tumor y conocer si hay METS  Resección del tumor si es que no hay METS  Controlar síntomas carcinoides > 90% tienen METS hepáticas. Excepto en ovario y bronquial. 

Shanthi V Sitaraman et cols. Treatment of carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. UptoDate 2010. Dic 2009.

Tratamiento Crisis carcinoide Rubor marcado, cambios extremos en la TA, broncoconstricción, arritmias confusión o estupor horas o días posterior a la manipulación. Puede ser fatal. Octreotide previo. Octreotide 300mcg IV y en infusión continua 50-150 mcg/H) RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

Pronóstico  

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Sobrevida a 5 años: Apéndice 71-100%, recto 75-100%, estómago 51-91%. ID 52-72%, colon 3375% Tamaño del tumor ID <1cm excelente pronóstico. METS 12 y 5% 1.1 y 1.9cm METS 70 y 19%

RICH T, PERRIER N. Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes. Surg Clin Am 88(2008)863-895

GRACIAS POR SU ATENCIÓN [email protected] www.antonioviruez.com