Obstetricia 1f7165

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

OBSTETRICIA PRÁCTICA CATEDRÁTICA: DRA. ROSA ZAMBRANO

GRUPO 9 Y 3 6TO AÑO

AÑO LECTIVO 2014-2015

MANEJO DE INVERSION UTERINA 1.2.3.4.-

Calmar Poner vía periférica (S. Salina 1000cc / Lactato de Ringer 1000cc IV / Expansor de Plasma 500cc IV) Catéter #18 Sonda Foley # 16  S. Salina 0.9% 1000cc + 30U de oxitocina a 40 Reducción de la Inversión SI SE REDUJO: gotas  Misoprostol 5 tabl. Vía rectal 1000 mcg  ERGOMETRINA IM (sino es HT) STAT 1amp

NO SE REDUJO:

 Cubrir inversión con compresas húmedas con S. Salina (sin quitar vía)  Sonda Foley  Transferencia

Máximo 10 minutos para hacer todas las maniobras Dx. Diferencial: • •

Ca de Cuello uterino Prolapso útero vaginal

HEMORRAGIA POSTARTO 1.

Canalizar vía periférica

2.

Sonda Foley #16

S.S L.R E.P

Catéter #18

Lo primero que sospechamos cuando sangra (hipotonía uterina) Se istra: a. S. salina 0.9% 1000cc + 30UI Oxcitocina IV 40 gotas b. Ergometrina 1ampolla IM STAT no en HTA c. Misoprostol 1000mcg vía rectal STAT (5tabletas) d. Masaje uterino (fondo uterino) e. Saquito de arena (sobre el fondo uterino) 3 kilos

Sangrado se detiene Observación

Para que disminuya el flujo en el útero

 Técnica de B-linch (compresión uterina)  Sutura cuadrada (compresión entre ambas paredes)  Ligar uterinas  Ligar hipogástricas  Histerectomía abdominal

Sospechar alumbramiento incompleto Legrado uterino (legra post parto grande) Continua sangrado Sangrado se detiene Observación

Quirófano

Sangrado continua (no + de 30min)

Suturar y drenar (Suturas cromado 0 y 20)

Sangrado se detiene

UCI No sangra

Sangrado continua

Continua sangrando

CID

Muerte

Observación

Laceraciones o traumas del canal del parto Revisar: 1.- Cuello (por desgarro) 2.- Paredes vaginales 3.- Labios menores o hematomas

EMBARAZO ECTOPICO Llega a la emergencia:

ESQUEMA DE TRATAMIENTO Dolor pélvico o Dolor abdominal + Amenorrea + S/C sangrado transvaginal

Inestable  Pálida  Fría  Sudorosa

Sino lo tolera se hace rastreo y se va al morrinson Imagen en dona en trompa de Falopio

Eco vaginal Liquido libre en Douglas + > O = 1200 UI BHCG cuantitativa + Dolor a la Palpación abdominal pélvica Examen Físico

Estable 1.- S.S 0.9% 1000 cc IV 2.- Expansor de plasmo 500cc IV 3.- Sonda Foley

Dolor a la lateralización del cérvix (tacto) Fondo de saco posterior abombado

Ingreso Culdocentesis

Shock Hipovolémico

Negativo

Positivo

Observación

Pasa a cirugía

Cirugía de emergencia

Útero sin saco en su interior +

ECTOPICO BHCG cuantitativa

=

EMBARAZO

Sangrado transvaginal + Dolor

EMBARAZO MOLAR

Examen Físico:  Al tacto: Sangrado Vesículas en canal vaginal  Al tacto bimanual: Útero de tamaño discordante con la mano

Mandar a hacer:  Ex. Laboratorio: B-HCG cuantitativa  en relación o edad gestacional BHC  HTO, de plaquetas Grupo sanguíneo  Para transfusión  Imágenes: Rx. Tórax  imagen compatible con EAP Eco endovaginal  Útero : imag en copos de nieve Ovario: Quistes tecaluteinicos Ingreso a emergencia Con dilatación

Sin dilatación

1.- S. salina 0.9% 1000cc IV 4 gotas 2.- Sonda Foley #18 3.- En caso necesario: a.- haemacel 500cc IV a chorro b.- GRC IV

LEGRADO UTERINO

Misoprostol 500mg 2 tabl. Vía sublingual c/6 – 8h dependiendo dilatación Una ves que dilate deberá legrar Aspiración Instrumental

Al momento de iniciar LUI colocar en la vía 10 UI de oxictocina

POST – PARTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Control de HTO Control del sangrado transvaginal Mantener la perfusión de oxictocina por 24h Mantener sonda Foley 24h  (La paciente se va a las 48h por el riesgo de sangrado) Alta a las 48h siempre y cuando el HTO sea = o > a 29% Antes de alta: Control de BHCG Acudir a control por consulta externa cada mes Cada mes acudir con BHCG cuantitativa Control por 6 meses & meses no embarazar Anticonceptivos de progestágenos: CERAZEHE

Clave para saber si hay o no mola:

B-HCG cuantitativa

Prescribir: Progestágenos anticonceptivos oral grageas caja #01 (Cerazehe) tomar una tableta diaria por 28 días seguidos al terminar la caja repite inmediatamente la medicación COMPLICACIONES Embolismo pulmonar CID Preeclampsia  Muerte

PARTO PRETERMINO

Hasta 36.6 sem. Amenaza de parto inmaduro  < a 20.1 sem de gestación hasta 25.6 sem Amenaza de parto pretermino  26 sem – 36.6 sem Maduración pulmonar  24 sem – 34.6 sem Trabajo de parto inmaduro  Dilatación = 0 > a 4 Trabajo de parto pretermino  Dilatación = o > 4

24 – 34.6 Sem 24 – 26.5 Sem PARTO

Actividad Uterina (1/10’ – 3-4/10’) S/N sangrado

Cesárea peso menor a 1400g Parto mayor a 1401g

EXAMEN FISICO:  Especulo: Dilatación < o = 3cm  Verificar que no haya rotura de membrana  Verificar AU

Pasa al área de parto Sintomática Persiste A.U Modificación cervical (T.P) Dilatación +4cms.

48h

Asintomática No hay AU y examen están OK Alta en 24h y dar el tto de acuerdo al resultado de urocultivo

INGRESA:  Sala (observación)  S. Salina 0.9% 1000cc + 2g Ac. Ascórbico IV 30g  Nifedipino 20mg PO STAT  Nifedipino 10mg PO c/6hrs  M.P: dexometasona 12mg IM c/día por 2 días  Ex. Laboratorio: BHC – Glicemia  Leucos altos al igual que neutrófilos  ATB  Ampicilina 500mg PO c/6h  Eritromicina 500mg PO c/8h  Urea – Creatinina  GOT- GPT –Bilirrubina  EMO – Uro cultivo (atb)  72h  cambio ATB  Ecografía determinar EG – ILA - malformación placenta  placenta previa, oligoamnios y polihidramnios

+ 35 Sem  Sala (observación)  S. Salina 0.9% 1000cc + 2g Ac. Ascórbico IV 30g  Nifedipino 20mg PO STAT  Nifedipino 10mg PO c/6hrs  M.P: dexometasona 12mg IM c/día por 2 días  Ex. Laboratorio  Eco – Obstétrico 48h

ASINTOMÁTICA

SINTOMÁTICA

Alta en 24h con resultados de Urocultivo.

Verificar dilatación Dilatación = o > 4cm continuar TP Baja a Sala de Partos

Parto Cefálico

Cirugía CUP Pelviana – Transverso – PL previa

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA o o o o

Menos de 34.6 S Maduración Pulmonar Dexometasona 12mg IM c/día por 2 días 3er día Hospitalización Nuevo Eco: ver si recupera L.A.

Si Recupero

No Recupero

Alta + ATB + Control en 10 día ECO

Continuar ingreso y esperar a que desencadene trabajo de parto (48h) No TP

Perdida de L.A evidente Perdida de L.A no evidente Puede o no presentar A.U Puede o no presentar modificaciones cervicales (D. <3cm y borramiento <30%) 1. Eco obstétrico Doppler (valorar ILA y flujos cerebral media y arteria umbilical) 2. Monitoreo fetal no estresante 3. Ex. Lab: BHC, glicemia, urea, creatinina. Grupo sanguíneo, To, TPT, urocultivo 4. S.S 0.9% 1000cc + 2g de Ac. Ascórbico IV 5. Ampicilina 500mg IV c/6h o Eritromicina 500mg PO c/8h y reposo absoluto

Si TP

Amnionitis Dolor Abdominal Fiebre Taquicardia fetal Fetidez Genital Se pierde bienestar fetal  Dolor perenne     

INTERRUMPIR EMERGENCIA

  

PARTO CUP Transverso Pelviano Cond. Materno/ fetal

   

COMPLICACIONES DE AMNIONITIS Endometritis Piometra Dehiscencia de la histerorrafia Sepsis Histerectomía Muerte materna Absceso de pared

Ingreso a sala de parto

Mas de 35 S

Maduración pulmonar no amerita

Sin mod. C. Bishop < 5

Con mod. C. Bishop > 5

Inducción del TP

Conducción

Misoprostol 25mcg subl. c/6h – 8h hasta max 3 dosis

S.S 0.9% 1000cc o S. Hartman 1000cc + 10UI oxcitocina (1amp) IV 6ml/h = 8gotas

Después de 6 -8 h de misoprostol presenta bishop +6 continuar conducción Después de 6 – 8h bishop desfavorable

Cirugía

Inducción fallida

Leve cc

OLIGOAMNIOS

6.1cc – 7.9

Moderado Severo

POLIHIDRAMNIO S

3.1cc – 6 cc

Preeclampsia Malf. Del tubo neural Cromosopatias Patologías renales

0cc – 3cc

Liquido amniótico >22cc

LIQUIDO AMNIOTICO

   

Color verde

    

Diabetes gestacional o Previo a embarazo Paciente diabética Trastornos del tubo digestivo Isoinmunizaciones Hidrops

Interrumpir embarazo sin importar edad gestacional

ESTADIOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DIABETES PREGESTACIONAL Y GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL DIABETES PREGESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO

 Metformina si puede durante el embarazo  Insulina de acción intermedia y acción rápida

     

No le ajusten dosis solo el endocrinólogo ajusta dosis



Obesidad Ant de macrosomia fetal Ant de óbitos fetales Ant de malf. Fetales Ant familiares de DM Ant de Diabetes gestacional previa Edad superior a 25 años

Dx. Por encima de 20 sem. Glicemia en ayunas >100mg/dL.

Glucosa + Sobrecarga (test de Sullivan) 1. 2. 3. 4. 5.

Glucosa en ayunas Soluc. Glucosada o glucosa al 5% Pasar en 1 hora Tomar nueva muestra Glucosa es = 0 > 140mg/dL

DIABETES GESTACIONAL Glicemia en ayunas = o > 200mg/dl  DIABETES GESTACIONAL Distocias de hombros  fractura de clavícula y de humero

Antecedentes de macrosomia fetal

Antecedentes de óbitos fetales  desgarro vaginal Antecedentes de malformaciones fetales  SNC

 Renal

Mielomelingocele (indemne ; roto) Espina bífida Anencefalia Acraneo Hoprosen cefálica (niños ciclopes) Agenesia renal Riñón poliquistico

Fistula a lo largo del tuvo digestivo  DigestivoAtresia esofágica Atresia anorectal

PARA DAR PARTO NORMAL de glucosa 70 mg/ dL Glucosa entre 80 – 90mg/ dL  no insulina Insulina rápida Glucosa 90mg/ dL Bomba de insulina

TRABAJO DE PARTO:  Dextrosa al 5% 100cc + 1U de insulina rápida 100m/h  S. salina 0.9% 1000cc  Ayuno  Insulina rápida de acuerdo a la glicemia  Bolos de dextrosa 5% PRN