Panduan Discharge Planning 5z1829

PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Diperiksa oleh :

Disetujui oleh :

Septi Dwi Kania

Wahyu Tri Hapsari

Kepala Bidang Pelayanan Medis

Direktur RS Kurnia Serang

1

DAFTAR ISI

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN A. Latar Belakang

3

B. Definisi

3

C. Ruang Lingkup

5

A. Penolakan Tindakan Medis / Nasehat Medis

6

B. Penundaan Persetujuan (permintaan pasien)

7

C. Pembatalan Persetujuan yang diberikan

7

BAB III

TATA LAKSANA

8

BAB IV

PENUTUP

12

2

BAB I DEFINISI Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan. Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif. DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan dan rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Untuk itu maka dibuatlah resume pemulangan pasien oleh DPJP sebelum pasien pulang dan didokumentasikan ke dalam berkas rekam medis. Resume pasien pulang dapat diberikan kepada praktisi kesehatan rujuk.

3

BAB II RUANG LINGKUP Dalam memberikan pelayanan kepada pasien termasuk salah satunya merencanakan kepulangan pasien maka harus diberlakukan panduan perencanaan pemulangan pasien untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka perlu pelayanan yang terkoordinir yang melibatkan semua bagian yang terkait salah satunya merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Dalam memberikan pelayanan yang efisien kepada pasien, termasuk memberikan informasi kepada pasien maka keluarga pasien juga perlu dilibatkan dari awal pasien masuk sampai perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. Tujuan dari perencanaan pemulangan pasien ini adalah : 1.

Menghindari terjadinya keluhan dari pasien, keluarga dan dokter

2.

Terciptanya tertib istrasi pemulangan pasien

3.

Pasien mengetahui rencana perawatan selanjutnya

Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif di area : 1. Rawat Jalan Poliklinik 2. IGD 3. Rawat Inap Lantai 1 & 2 4. Ruang Bayi (Perinatologi),

4

BAB III TATA LAKSANA A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit a. Identifikasi, persiapkan, dan rancang discharge planning b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan tatalaksana) c. Lakukan anamnesis: Identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk masalah sosial dan perubahan terkini d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif, mobilitas. f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien g. Asesmen mengenai status mental pasien h. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat di rumah j. Identifikasi siapa pendampingutama/ penanggung jawab perawatan pasien k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendampingutama/ penanggung jawab perawatan pasien l. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarganya m. Libatkanlah mereka dalam perencanaan discharge planning (karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa) n. Gunakanlah bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya o. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim discharge planner/ DPJP, PPJP dan Karuakan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai: i. Asesmen risiko: pasien dengan risiko tinggi membutuhkan discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah kriteria pasien risiko tinggi:  Usia ≥ 65 tahun  Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung 5

 Stroke, Serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, Emfisema, Demensia, Alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya  Pasien berasal dari panti jompo  Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota  Tunawisma  Dirawat kembali dalam 30 hari  Percobaan bunuh diri  Pasien tidak dikenal / tidak ada identitas  Korban dari kasus criminal  Trauma multiple  Tidak bekerja / Tidak ada asuransi4 ii.

Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien

iii.

Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit.

B. Saat di ruang rawat inap: a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tatalaksana pasien c. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses discharge planning berjalan lancar. d. DPJP, PPJP harus memahami mengenai discharge planning. e. Tugas PPJP, adalah: i.

mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan

ii.

memastikan semua rencana berjalan dengan lancer

iii.

mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.

iv.

Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat 6

v.

Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi

vi.

Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien

vii.

Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien.

viii.

Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan): i. Peralatan yang portabel dan sederhana: mudah digunakan, instruksi penggunaan minimal. Contoh: tongkat, toilet duduk. ii. Peralatan

yang

membutuhkan

pelatihan

mengenai

cara

menggunakannya. Contoh: tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi (grab rails), oksigen iii. Kursi roda (manual dan listrik)4 f. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah: i.

Ambulans

ii.

Mobil pribadi

iii.

Helikopter (bila diperlukan): biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit akut yang berat dan harus ditransfer ke rumah sakit lain

iv.

Taksi

g. Identifikasi dan latihlah professional kesehatan yang dapat merawat pasien serta lakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang discharge planning pasien. h. Yang dimaksud tim multidisiplin ini adalah para professional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja sosial, perawat, terapis, dokter. i. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tatalaksana, prognosis, dan rencana pemulangan pasien. j. Tanyakan kepada pasien: ‘Anda ingin dirawat oleh siapa sepulangnya dari rumah sakit? k. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya. 7

l. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien. Pastikan mereka diinformasikan mengenai Berikanlah mereka waktu untuk memutuskan. m. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit / carer(biasanya keluarga): i.

Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan

ii.

Kondisi medis pasien

iii.

Hak carer untuk memperoleh asesmen

iv.

Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien

v.

Keuntungan yang didapat

vi.

Dampak finansial

vii.

Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman yang efektif

viii.

Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan

ix.

Pengaturan transportasi

x.

Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien dipulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.

xi.

Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan Pendamping/ PJ Perawatan pasien.

o. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien. p. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistik dari masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multi disipliner. B. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit: a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.

8

b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP / konsultan penanggungjawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan). c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien. d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistik) e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien f. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan financial pasien g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggungjawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan: i.

Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang perawatan pasien

ii.

Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus

iii.

Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / pendamping pasien

iv.

Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang

v.

Fasilitas keperawatan yang terlatih

vi.

Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya.

h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan. i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Karu, Tim PKRS)harus berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien. j. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer, sekunder, dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat. k. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien. l. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus / ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial, dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan. 9

m. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana keperawatan. n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendampingtelah memperoleh informasi yang adekuat. p. Hak pasien sebelum dipulangkan: i.

Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.

ii.

Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien.

iii.

Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sabelum / saat pasien masuk rumah sakit.

iv.

Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.

v.

Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

vi.

Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.

vii.

Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat diakses.

viii.

Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang berkesinambungan.

ix.

Tim discharge planner (DPJP, PPJP, Karu, Tim PKRS)tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran.

x.

Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning pasien dan meperoleh penjelasannya

q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (di mana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut: 10

i.

Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa

ii.

Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya

iii.

Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa

r.

Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.

s. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi: i.

Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

ii.

Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya

iii.

Regimen pengobatan pasien

iv.

Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya

v.

Janji temu dengan professional kesehatan lainnya

vi.

Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu pertemuannya

vii.

Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergensi / pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.

t. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

11

BAB IV DOKUMENTASI Perencanaan pemulangan pasien, perlu di dokumentasikan dalam berkas rekam medis (form discharge planning) yang nantinya dimasukan dalam berkas rekam medis, baik berkas medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap. Evaluasi: monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodik, dengan cara: a. Peninjauan ulang rekam medis / catatan pasien b. Gunakan checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning c. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan. Peninjauan Ulang Dan Audit Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di rumah sakit

12