Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM X Jl. ……………………………..

MEDAN – INDONESIA TAHUN 2016

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena dengan rahmatNya Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X dapat terbentuk. Pedoman ini akan dijadikan pedoman dalam segenap Struktural maupun pegawai Rumah Sakit Umum X dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien. Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum X. Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan. Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini, kami sampaikan penghargaan yang tinggi dan banyak terima kasih.

Medan, September 2016 Kepala Instalasi Rekam Medis

Sri BNC

i

RUMAH SAKIT UMUM X Jl. X....................... MEDAN - INDONESIA

_____________________________________________________________ KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X NOMOR : 002 / MKI / SK / DIR / IX / 2016 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM X DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X, Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pedoman pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi; b. bahwa berdasarkan butir a, perlu ditetapkan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum X.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 tertanggal 23 September 1999 tentang Hak Asasi Manusia; 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tertanggal 06 Oktober 2004 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka Persetujuan Tindakan Kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun 2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/ MENKES/Per/XI/2006 tertanggal 28 Nopember 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / Per / III / 2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / Per / III / 2008 tentang tertanggal 26 Maret 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/Per/VIII/2011 tertanggal 08 Agustus 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 tertanggal 15 Maret 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013 tertanggal 08 Juli 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan; 14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/ MENKES/SK/II/2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit;

ii

15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012 tertanggal 07 Desember 2012 tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia.

MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu Kedua

: : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM X. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan in akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan PadaTanggal September 2016 Direktur Rumah Sakit Umum X,

dr. X.., M.Kes

iii

DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................. A.Latar Belakang............................................................................................................................ B.Ruang Lingkup............................................................................................................................. C.Batasan Operasional .......................................................................................................................................................... D.Landasan Hukum .......................................................................................................................................................... BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................................................................................................................... A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia ........................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Untuk Kepala Instalasi Rekam Medis ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Assembling/Analising ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Coding/ Indexing ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Korespondensi. ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Pelaporan ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Pendaftaran ....................................................................................................................................................... Pola Kebutuhan Tenaga Di Tempat Pendaftaran Pasien (Bagian Filing / Distribusi) ....................................................................................................................................................... B.Distribusi Ketenagaan ........................................................................................................................................................... BAB III STANDAR FASILITAS ........................................................................................................................................................... A.Denah ruang................................................................................................................................... Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis...................................................................................... Denah Informasi/Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)................................................................... Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III........................................................................................ Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV........................................................ B.Standar Fasilitas............................................................................................................................. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN..................................................................................... A. Sistem Rekam Medis.................................................................................................................... Sistem Penamaan.......................................................................................................................... Sistem Penomoran ........................................................................................................................ Sistem Indeks Utama Pasien ( Iup ).............................................................................................. B. Prosedur Rekam Medis................................................................................................................. C. Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan...................................................................................... D. Pelayanan Rekam Medis Di Unit Gawat Darurat.................................................................... E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap............................................................................................ F. Sistem Identifikasi Pasien ............................................................................................................ Identifikasi Bayi Baru Lahir........................................................................................................ Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis......................................................................................... G. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis........................................................................................ H. Koding ( Coding )......................................................................................................................... I. Indeksing...................................................................................................................................... iv

J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan........................................................................................ K. Pelaporan Rekam Medis................................................................................................................ L. Korespondensi Rekam Medis....................................................................................................... M. Analisa Mutu Rekam Medis......................................................................................................... N. Sistem Kearsipan Rekam Medis................................................................................................... O. Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval )..................................................................................... P. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis............................................................................ Q. Penyusutan Dan Penghapusan Rekam Medis............................................................................... R. Aspek Hukum Rekam Medis........................................................................................................

BAB V LOGISTIK........................................................................................................................ BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................................................ BAB VII KESELAMATAN KERJA............................................................................................ BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.......................................................................................... BAB IX PENUTUP........................................................................................................................

v

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM X

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obatobatan penyakit mata dan kebidanan) Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

1

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massachusetts di Boston dibuka. Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a.

Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b.

Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.

c.

Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

d.

Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaikbaiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan 2

meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik baru dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional. Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972,

ada

kejelasan

bagi

rumah

sakit

menyangkut

kewajiban

untuk

menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a / Menkes / PER / X / 1989 tentang rekam medis / Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedik di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

3

Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban istrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya Undang-Undang Praktek Kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269 / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a / Menkes / PER / X / 1989. B.

RUANG LINGKUP Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum X meliputi pengelolaan

berkas, pengolahan data dan pelaporan. 1.

Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997). Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama dirawat di rumah sakit kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman guna keperluan lain. 2.

Kegunaan Rekam Medis Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk

mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan istrative, hukum (legal), finansial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985). a.

Aspek istrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai istrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehata 4

b.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. e.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. f.

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. g.

Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit. Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).

5

a.

Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu : 1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data / informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. 3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi

b.

Tujuan sekunder rekam medis Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan

seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).

6

1) Edukasi 

Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan



Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi



Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi) 

Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)



Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)



Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan



Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit



Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset 

Mengembangkan produk baru



Melaksanakan riset klinis



Menilai teknologi



Studi keluaran pasien



Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien



Mengidentifikasi populasi yang beresiko



Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)



Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4) Pengambilan Kebijakan 

Mengalokasikan sumber-sumber



Melaksanakan rencana strategis



Memonitor kesehatan masyarakat

5) Industri 

Melaksanakan riset dan pengembangan



Merencanakan strategi pemasaran

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan pada pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan 7

pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum X. d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.

3.

Sifat Rekam Medis Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269 / MENKES /

PER / III / 2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : "Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : 1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. 2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan. 4.

Tujuan Rekam Medis Untuk menunjang tercapainya tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Umum X. C.

BATASAN OPERASIONAL

1.

Manajemen Rekam Medis adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum X yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2.

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".

3.

Tracer adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara 8

umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. 4.

ICD-10 adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

5.

ICD-9-CM adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode

/ mengklasifikasikan

tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap. 6.

Kartu Berobat adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D.

LANDASAN HUKUM Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X adalah merupakan bagian yang harus

terselenggara sesuai dengan : 1.

Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang Rekam Medis dan pasal 48 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran).

2.

Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3.

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Rekam Medis.

4.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.

5.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER / III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

6.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.

7.

Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

8.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

9.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar 9

Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. 10. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. 11. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X.

10

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Berdasarkan

Keputusan

Menteri

Kesehatan

nomor

81/MENKES/SK/I/2004

menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan (Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Umum X khususnya tenaga perekam medis. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan. Adapun secara khusus pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X. Tujuan pelayanan di Instalasi Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Instalasi Rekam Medis harus sesuai dengan standar tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan. Untuk mencapai tujuan pola ketenagaan Rumah Sakit Umum X, harus memperhatikan permasalahan yang ada. Rumah Sakit Umum X mengatur sistem kerja tenaga kesehatan profesional lainnya dan menetapkan kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) dengan menggunakan perhitungan WISN (Workload Indicators of Staffing Need) dengan 3 (tiga) faktor utama sebagai berikut : 1.

Waktu kerja yang tersedia a.

Hari kerja sesuai ketentuan yang ada di Rumah Sakit Umum X yaitu 6 hari kerja atau dalam satu bulan terdapat 26 hari kerja (A).

b.

Cuti tahunan 12 hari kerja (B).

c.

Pendidikan & pelatihan 6 hari kerja (C).

d.

Hari libur nasional 15 hari + 4 hari cuti bersama yaitu sebanyak 19 hari (D).

e.

Ketidakhadiran kerja 12 hari dibuat rata-rata sekali dalam setahun, karena alasan sakit, tidak masuk dengan atau tanpa pemberitahuan (E). 11

f.

6 jam / hari dalam 40 jam / bulan atau 6 hari kerja (F). Rumus perhitungan waktu kerja yang tersedia: Waktu kerja tersedia = ( A – ( B = C = E ) X F = 312 hari/tahun,1872 jam/tahun, atau 112320 menit / tahun. Rumus perhitungan waktu kerja yang tersedia: Waktu kerja tersedia = ( A – ( B +C+D+E )) X F = 264 hari/tahun,792 jam/tahun, atau 47520 menit / tahun.

2.

Beban Kerja. Penyusunan beban kerja ini bertujuan untuk memperoleh Volume / kuantitas kegiatan pokok

yang dapat dikerjakan oleh masing – masing SDM. Beban kerja merupakan pembagian waktu rata – rata yang dibutuhkan tiap kegiatan pokok dengan waktu kerja. Rumus Standar Beban Kerja =

Waktu kerja tersedia Rata-rata waktu perkegiatan pokok

3.

Standar Kelonggaran Penyusunan standar kelonggaran bertujuan untuk memperoleh kebutuhan waktu masing–

masing kategori SDM dalam menyelesaikan tiap faktor kelonggaran. Standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum X adalah Sbb : 1. Briefing 30 menit / hari

= 72 000 jam

2. Pertemuan dengan Direktur 90 menit / 1 bulan

= 1080 jam

3. Pertemuan dengan Ka. Unit/Instalasi 60 menit / 2x dalam 1 bln

= 1440 jam

4. Ishoma 60 menit / hari

= 14400 jam

Rumus standar kelonggaran = Jumlah rata-rata per faktor kelonggaran Waktu kerja tersedia

Dari rumus diatas maka standar kelonggarannya adalah 0,2 Perhitungan kebutuhan SDM adalah menggunakan rumus sbb : Kebutuhan SDM =

Kualitas kegiatan pokok + standar kelonggaran Standar beban kerja

12

Pola Perhitungan Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya Di Instalasi Rekam Medis 1. Pola Kebutuhan Tenaga untuk Kepala Instalasi Rekam Medis a. Waktu kerja tersedia NO 1

FAKTOR Hari kerja

NILAI 260

KETERANGAN Hari / tahun

2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5

Ketidakhadiran kerja

12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam / Hari

211 211 x 6 = 1266

Hari / tahun Hari / tahun

= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b.

Standar beban kerja

Standar beban kerja =

Waktu kerja tersedia

Rata – rata waktu kegiatan

1

Menyusun program kerja

1

STANDAR BEBAN KERJA 75960

2

Menyusun sarana & prasarana rekam medis

1

75960

1

75960

1

75960

NO

RATA-RATA WAKTU

KEGIATAN POKOK

Pengawasan 3

Menganalisa, evaluasi, memecahkan masalah

4 c.

Standar Kelonggaran

Standar Kelonggaran =

Waktu / tahun

Waktu kerja tersedia

NO

RATA-RATA WAKTU

KEGIATAN

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2

Pertemuan dengan Direktur

90 / bln x 12 = 1080

0,01

3

Pertemuan dengan Panitia RM

60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

60 / hr x 240 = 14400 4

Ishoma

0,18 0,29

d. NO

Kuantitas Produk

KEGIATAN POKOK 13

KUANTITAS ( PASIEN )

1

Menyusun Program kerja

5000

2

Menyusun sarana & prasarana rekam medis

5000

3

Pengawasan

5000

4

Menganalisa, evaluasi, memecahkan masalah

5000

e.

Kebutuhan SDM

Kebutuhan SDM =

( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran Standar beban kerja

1

Menyusun program kerja

5000


2

Menyusun sarana & prasarana rekam

5000

75960

0,06

NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

KEBUTUHAN SDM 0,06

medis 3

Pengawasan

5000

75960

0,06

4

Menganalisa, evaluasi, memecahkan

5000

75960

0,06

masalah 0,24 Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,24 = 0,53 Jadi kebutuhan SDM untuk Kepala Rekam Medis = 1 2.

Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Assembling/Analising a. Waktu kerja tersedia

NO 1

FAKTOR Hari kerja

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari/tahun

6

Waktu kerja

6

Jam/hari

211 211 x 6 = 1266


= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b.

Standar beban kerja Standar beban kerja =

Waktu kerja tersedia Rata-rata waktu kegiatan

RATA-RATA 14

STANDAR

NO

KEGIATAN POKOK

1

Perakitan RM Rawat Jalan

1

BEBAN KERJA 75960

2

Perakitan RM RI dan Bedah

2

37980

3

Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / Bayi baru lahir

1

75960

2

37980

WAKTU

Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 4 c. Standar Kelonggaran Standar Kelonggaran =

Waktu / tahun Waktu Kerja tersedia

NO

KEGIATAN

RATA – RATA WAKTU

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,18 0,29

d. Kuantitas Produk NO 1

KEGIATAN POKOK Perakitan RM Rawat Jalan

KUANTITAS ( PASIEN ) 6488

2


3389

3

Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / Bayi baru

496

lahir 4

Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ

13862

e. Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran Standar beban kerja

15

1

Perakitan RM Rawat Jalan

6488


2


3389

37980

0.08

3

Perakitan RM RI Kasus Kebidanan /

496

75960

0,006

NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

KEBUTUHAN SDM 0.08

Bayi baru lahir 4

0.36

Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ

13862

37980 0,52

Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,52 = 0.81 Jadi Kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian Assembling/Analising = 1 orang 3.

Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Coding/ Indexing a. Waktu Kerja tersedia NO 1

FAKTOR Hari kerja

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam / hari

211 211 x 6 = 1266


= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b.

Standar kerja Standar beban kerja =

Waktu kerja tersedia Rata rata waktu kegiatan

NO

KEGIATAN

RATA- RATA WAKTU 16

STANDAR BEBAN

1

Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap

3

KERJA 25320

2

Kode Penyakit ICD-X Rawat Jalan

1

75960

3

Index Pasien

2

37980

4

Index Penyakit (Diagnose) & Operasi

1

75960

5

Index Dokter

1

75960

c.

Standar kelonggaran

Standar kelonggaran =


NO

KEGIATAN

RATA – RATA WAKTU

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,18 0,29

d. NO 1

Kuantitas Produk.

KEGIATAN POKOK Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap


2


6488

3

Index Pasien

13862

4

Index Penyakit (Diagnose) & Operasi

13862

5

Index Dokter

13862

e.

Kebutuhan SDM

Kebutuhan SDM =


NO 1

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap

3389 17

STNDR BEBAN KERJA 25320

KEBUTUHAN SDM 0.13

2


6488

75960

0.08

3

Index Pasien

13862

37980

0.36

4

Index Penyakit (Diagnose)& Operasi

13862

75960

0.18

5

Index Dokter

13862

75960

0.18 0.93

Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.93 = 1.22 Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian koding = 1 orang 4. Pola Kebutuhan Tenaga di Bagian Korespondensi. a. Waktu kerja tersedia NO 1

FAKTOR Hari kerja

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam/ hari

211

Hari / tahun

211 x 6 = 1266

Hari / tahun

= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b. Standar kerja Standar beban kerja =


1

Pembuatan Surat Keterangan

5


2

Pembuatan Resume Medis

5

15192

3

Pembuatan Visum

5

15192

4

Menyiapkan data-data untuk Pengurusan Asuransi

10

7596

NO

RATA- RATA WAKTU

KEGIATAN

c. Standar kelonggaran Standar kelonggaran =


NO

RATA – RATA WAKTU

KEGIATAN

18

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,19 0,29

d. Kuantitas Produk. NO 1

KEGIATAN POKOK Pembuatan Surat Keterangan


2


3000

3

Pembuatan Visum

3000

4

Menyiapkan data-data untuk Pengurusan Asuransi

3000

e. Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM =


1

Pembuatan Surat Keterangan

3000


2


3000

15192

0.19

3

Pembuatan Visum

3000

15192

0.19

4

Menyiapkan data-data untuk

3000

7596

0.39

NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

KEBUTUHAN SDM 0.19

Pengurusan Asuransi 0.96 Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,96 = 1.25 Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian Korespondensi= 1 orang 5.

Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Pelaporan a. Waktu Kerja tersedia NO 1

FAKTOR Hari kerja

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam / hari

19

Waktu tersedia

b.

211 211 x 6 = 1266


= 75960

Menit / tahun

Standar kerja



1

Pembuatan Laporan Ekstern

20


2

Pembuatan Laporan Intern

10

7596

3

Pembuatan Rekapitulasi Sensus Harian

10

7596

4

Mengirimkan Laporan Ekstern

30

2532

NO

RATA- RATA WAKTU

KEGIATAN POKOK

c.

Standar kelonggaran Standar kelonggaran =


NO

KEGIATAN

RATA – RATA WAKTU

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,19 0,29

d.

Kuantitas Produk

NO 1

KEGIATAN POKOK Pembuatan Laporan Ekstern


2


110

3

Pembuatan Rekapitulasi Sensus Harian

3700

4

Mengirimkan Laporan Ekstern e.

83

Kebutuhan SDM

Kebutuhan SDM =


NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS 20

STANDAR BEBAN KERJA

KEBUTUHAN SDM

1

Pembuatan Laporan Ekstern

83

3798

0.02

2


110

7596

0.01

3

Pembuatan Rekapitulasi

3700

7596

0.48

83

2532

0.03

Sensus Harian 4

Mengirimkan Laporan Ekstern

0.54 Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,54 = 0,83 Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian pelaporan = 1 orang 6.

Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Pendaftaran a.

Waktu Kerja tersedia

NO 1 Hari kerja

FAKTOR

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam / hari

211 211 x 6 = 1266


= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b.

Standar kerja



1

Pendaftaran & registrasi pasien

3


2

Menulis data pada kartu berobat

3

227880

3

Memasukan data pada computer

3

227880

4

Mengecek data pasien

3

227880

5

Pencatatan pada berkas RM

3

227880

6

Menulis nama-nama pasien pulang ke buku

3

227880

NO

RATA- RATA WAKTU

KEGIATAN POKOK

rawatan 7

Membuat Kartu Index Utama Pasien.

3

227880

8

Membuat Sensus Harian pasien

3

227880

21

9

Mengontrol dan mencatat data pasien di unit rawat

5

379800

inap.

c. Standar kelonggaran Standar kelonggaran =


NO

KEGIATAN

RATA – RATA WAKTU

STANDAR KELONGGARAN

1

Briefing

30 / hr x 240 = 7200

0,09

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,19 0,29

d. Kuantitas Produk NO 1

KEGIATAN POKOK Pendaftaran & registrasi pasien


2


13862

3

Memasukan data pada komputer

13862

4


13862

5


13862

6

Menulis nama-nama pasien pulang ke buku rawatan

3720

7

Membuat Kartu Index Utama Pasien.

13862

8


3389

9

Mengontrol dan mencatat data pasien di unit rawat

3389

inap e. Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM =

( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran 22

Standar beban kerja

1

Pendaftaran & registrasi pasien

13862


2


13862

227880

0.06

3

Memasukan data pada computer

13862

227880

0.06

4


13862

227880

0.06

5


13862

227880

0.06

6

Menulis nama-nama pasien pulang

3389

227880

0.01

13862

227880

0.06

NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

KEBUTUHAN SDM 0.06

ke buku rawatan 7

Membuat

Kartu

Index

Utama

Pasien. 8


3389

227880

0.01

9

Mengontrol

3389

379800

0.01

dan

mencatat

data

pasien di unit rawat inap 0.68 Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.39 = 0.68 Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian pendaftaran = 1 orang

7.

Pola Kebutuhan Tenaga di Tempat Pendaftaran Pasien (Bagian Filing / Distribusi) a. Waktu kerja tersedia NO 1 Hari kerja

FAKTOR

NILAI 260


2

Cuti tahunan

12

Hari / tahun

3

Diklat

6

Hari / tahun

4

Libur nasional

19

Hari / tahun

5


12

Hari / tahun

6

Waktu kerja

6

Jam / hari

211 211 x 6= 1266


= 75960

Menit / tahun

Waktu tersedia

b.

Standar beban kerja Standar beban kerja =

Waktu kerja tersedia Rata-rata waktu kegiatan 23

NO 1


RATA-RATA WAKTU

KEGIATAN Mencari berkas RM dari Rak Penyimpanan

0,5

Menyimpan kembali RM 2

Mengantar Berkas ke Unit yang memerlukan

2

37980

3

Mengambil kembali Berkas

3

227880

3

227880

4 c.

Standar Kelonggaran Standar Kelonggaran =


1

Briefing

RATA – RATA WAKTU 30 / hr x 240 = 7200

2


90 / bln x 12 = 1080

0,01

3


60 / 2 mg x 24 = 1440

0,01

4

Ishoma

60 / hr x 240 = 14400

0,18

NO

KEGIATAN

STANDAR KELONGGARAN 0,09

0,29

d. Kuantitas Produk. NO 1

KEGIATAN POKOK Mencari berkas RM dari Rak Penyimpanan

2

Menyimpan kembali RM

3


4


KUANTITAS ( PASIEN ) 6488 13862 6488 13862

e. Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM =


NO

KEGIATAN POKOK

KUANTITAS

24

STANDAR BEBAN KERJA

KEBUTUHAN SDM

1

Mencari berkas RM dari Rak

6488

151920

0.04

37980

0.36

6488

227880

0.02

13862

227880

0.06

Penyimpanan 2

Menyimpan kembali RM

13862

3


4


0.66

Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.66= 0.95 Jadi kebutuhan SDM di Tempat Pendaftaran bagian Filing/ Distribusi = 1 orang Jadi perhitungan nya 1 orang x 3 shift = 3 orang Filing/ Distribusi = 1 orang Untuk libur = 1 orang Penanggung jawab Pendaftaran = 1 orang Jadi keseluruhannya 6 orang *) Jadi Jumlah & Kualifikasi Staf RM Berdasarkan Pola Perhitungan Tenaga di Rumah Sakit Umum X adalah : JUMLAH NO

JABATAN

JUMLAH

TENAGA

TENAGA

YANG

PENDIDIKAN

TERSEDIA

1

Ka. Instalasi

1

1

Rekam Medis 2

Assembling /

Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

1

1

Analising

D III Akademi Perekam Medis dan

3

Coding / Indexing

1

1

Informasi Kesehatan D-III Keperawatan

4

Pelaporan

1

1

D-III Komputer

5

Korespondensi

1

1

D-III Sekretaris

6

Pendaftaran

5

5

D III Akademi Perekam Medis dan

B. DIS

Informasi Kesehatan D-III Akuntansi SMU 7

Pendaftaran (Filing

1

1

SMU

/ Distribusi) TRIBUSI KETENAGAAN SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X berjumlah 11 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi Rekam Medis. 25

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X dikepalai oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat dan bersertifikat. Adapun pola ketenagaan dan kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :

26

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS INSTALASI REKAM MEDIS TAHUN 2015

NAMA JABATAN

PENUGASAN

KUALIFIKASI

Lama bekerja

PELATIHAN

1

2

3

4

5

1

Ka Instalasi Rekam Medik

Penanggungjawab

Sarjana Kesehatan Masyarakat

4 tahun

6  Peserta dalam Seminar Hukum Rekam Medik  Peserta dalam Seminar Pengenalan Akreditasi JCI dan Musda Pormiki  Peserta dalam Seminar Peran Profesi Perekam Medis dan Unit Rekam Medis dalam Menghadapi Penilaian Standar Baru Akreditasi JCI  Pelatihan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)  Seminar dan Musda II “Pelepasan Informasi Rekam Medis dalam Menjamin Aspek Hukum Kerahasiaan Rekam Medis”

2

Petugas RM

Assembling / Analising

JUMLAH TENAGA YANG ADA 7 1

Tahun D III Rekam Medis

1

27

NAMA JABATAN

PENUGASAN

KUALIFIKASI

Lama bekerja

1

2

3

4

5

3

Petugas RM

Coding / Indexing

D III Keperawatan

Tahun

4

Petugas RM

Pelaporan

14 Tahun

D III Komputer

28

PELATIHAN

6  Pelatihan Optimalisasi Pengolahan Rekam Medik dan Sistem Pelaporan Rumah Sakit DPD DKI Jakarta PORMIKI  Pelatihan Optimalisasi Pengelolaan Rekam medik dan Sistem Pelaporan Rumah Sakit DPD DKI Jakarta PORMIKI 37 jpl Kursus Komputer Kursus Bahasa Inggris Peserta dalam Seminar Rekam Medik

Hukum

JUMLAH TENAGA YANG ADA 7

1

1

BAB III

STANDAR FASILITAS A. Denah ruang

TON G

WASTAFEL

CODING CODING

MEJA MEJA Ka. INSTALASI INSTALASI Ka. REKAM MEDIS MEDIS REKAM

29

KORESPONDENSI KORESPONDENSI

PEL PEL AP AP OR OR AN AN

RAK BERKAS

ASSEMBLING// ANALISING ANALISING ASSEMBLING

SAM PAH

KABINET

PINTU

Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis 



Denah Informasi/Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)

R U A N G T U N G G U

PINTU LE M A RI MI C

PINTU UGD

MEJA PENDAFTARAN

30



Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III

10-25-00 S/D 10-60-99 09-89-00 S/D 10-24-99 09-53-00 S/D 09-88-99 BERKAS AKTIF

09-17-00 S/D 09-52-99 08-81-00 S/D 09-16-99

08-45-00 S/D 08-80-99 08-09-00 S/D 08-44-99 07-73-00 S/D 08-08-99 07-49-00 S/D 07-72-99 12-05-00 S/D 12-40-99 11-69-00 S/D 12-04-99 Distribusi

11-33-00 S/D 11-68-99 10-97-00 S/D 11-32-99

BERKAS AKTIF

10-61-00 S/D 10-96-99

Filing

06-28-00 S/D 07-48-99 04-78-00 S/D 06-27-99 00-00-00 S/D 04-77-99

31

32

BERKAS NON AKTIF 070800 S/ D 077299

BERKAS NON AKTIF

077300 S/ D 079099

063600 S/ D 070799

056400 S/ D 063599

049100 S/ D 056399

04- 0316- 4200 00 S/D S/D 04- 0490- 1599 99

027000 S/D 034199

000000 S/D 026999



Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV

B. Standar Fasilitas Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut : No

Nama Ruangan

1

Tempat Pendaftaran Pasien & Informasi

Fungsi

Besaran Kebutuhan Fasilitas Ruang / Luas

Tempat pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat Pusat informasi pasien, dokter dan pengunjung rumah sakit mengenai harga kamar, jenis-jenis pelayanan

4,2 m X 2,10 m / 8,82 m²

Meja, kursi, komputer, printer, scanner, telepon, airphone, handy talky, CD player, alat pengeras suaraserta peralatan kantor lainnya

2

Ruang Penyelenggaraan 4,8 m X 4 istrasi kegiatan rekam medis m / 19,2 m² Rekam Medis yaitu assembling, analising, coding, indeksing, pelaporan, korespondensi

Meja, kursi, komputer, telepon, printer, rak penyimpanan formulir rekam medis serta peralatan kantor lainnya.

3

Ruang Berkas Tempat penyimpanan I : 4 m X 6,3 m Rekam Medis berkas rekam medis / 25,2 m² aktif aktif rawat jalan, rawat II : 4 m X 4,9 m inap dan gawat darurat / 19,6 m²

Rak penyimpanan berkas, meja, kursi dan peralatan kantor lainnya.

4

Ruang Berkas Tempat penyimpanan Rekam Medis berkas rekam medis non aktif non aktif rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat

Rak penyimpanan berkas, meja, kursi dan peralatan kantor lainnya.

8,2 m X 6 m / 49,2 m²

33

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A.

Sistem Rekam Medis

1.

Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta

untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya , sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan Rekam Medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Sistem penamaan harus dilakukan secara luwes , karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang yang satu dengan yang lainnya , disamping umur , alamat dan nomor Rekam Medis pasien. Nama pasien yang akan tercantum dalam Rekam Medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : -

Nama pasien sendiri , apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;

-

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami , apabila pasien seorang pasien bersuami;

-

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah );

-

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga , maka nama keluarga / marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri;

Dalam Sistem penamaan Rekam Medis , diharapkan : -

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;

-

Sebagai pelengkap , bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny , atau Nn sesuai dengan statusnya;

-

Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;

-

Perkataan Tuan , Saudara , Bapak , tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien;

Ada cara penulisan adalah sebagai berikut : a.

Nama Orang Indonesia 

Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.

Contoh : Suwito Mangunkusastro Di indeks : Mangunkusastro, Suwito 

Nama Orang Indonesia yang majemuk 34

Contoh

: Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)

Di indeks

: Sutopo Yuwono



Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut suku dan marga tersebut.

Contoh

: Hamdan Harahap

Diindeks

: Harahap, Hamdan



Nama-nama wanita :

-

Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya.

-

-

Contoh

: Anna Mantovani

Di indeks

: Mantovani, Anna

Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya Contoh

: Aminah Sutrisno

Di indeks

: Sutrisno, Aminah

Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang telah bersuami,

di belakang

nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda

kurung. Contoh

: Ny. Kartini Sukarno

Di indeks

: Sukarno, Kartini (Ny)



Nama bayi Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisannya sesuai dengan nama ibu dan diberi kata ”Bayi atau by” di depan nama ibu bayi tersebut. Contoh : Nama ibu : Ani, maka penulisan nama bayinya adalah Bayi Ani atau By. Ani



Petunjuk silang Penunjuk silang adalah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada dua macam yaitu penunjukan langsung atau tidak langsung. Penunjukan silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah. Untuk penunjukan langsung digunakan kata ”lihat” atau tanda ”X” alias/samaran 35

ditujukan kepada nama yang sebenarnya. Contoh

:

Unyil alias Sumiati

Di indeks : b.

Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil Nama Orang Eropa

Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut Contoh : Robert Kennedy Di indeks c.

: Kennedy, Robert Nama Orang Arab

Contoh

: Mohammad bin Gozali

Di indeks

: Gozali, Mohammad bin

d.

Nama Orang India, Jepang, dan Thailand Contoh : Charoom Rataranatsin Di indeks

e.

: Rataranatsin, Charoom Nama Orang Cina, Korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya (keturunan, she) tidak mengalami perubahan Contoh : Tan Po Guan Di indeks

: Tan Po Guan

Kadang-kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa Contoh: Robert Liem Di indeks

: Liem, Robert

Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama. Contoh : Haji Amir Mahmud Di indeks f.

: Makmud, Haji Amir Gelar



Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci, baptis, atau haji.



Contoh

: Teuku Umar

Di indeks

: Umar, Teuku Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr., SH, dan sebagainya bukan

merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung. 36

Contoh

: Sumarmo Notonegoro, SH

Di indeks

: Notonegoro, Sumarno (SH)



Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –benar diperlukan, dapat diindeks sebagai berikut:

2.

Contoh

: Mayor Sutopo Lusumo

Di indeks

: Kusumo, Sutopo (Mayor)

Sistem Penomoran Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (ission numbering system)

yang umumnya dipakai yaitu : 

Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda.



Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) Sistem ini memberikan satu nomor Rekam Medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap , kepadanya diberikan satu nomor (itting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga Rekam Medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam Berkas dibawah satu nomor.



Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Sistem nomor ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dari ketiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (ission numbering system),

sistem penomoran yang dipakai oleh Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System). Dalam hal penggunaan Nomor Cara Unit di Instalasi Rekam Medis RSU. X , semua Rekam Medis pasien memiliki satu nomor. Sistem ini mempermudah petugas mengambil Rekam Medis lama. Data-data identitas sosial pasien harus dilengkapi pada saat pasien masuk rumah sakit untuk pembuatan Indeks Utama Pasien (IUP), termasuk nomor Rekam Medis. Satu IUP untuk satu orang pasien. Dalam sistem ini juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Satu masalah yang biasa timbul adalah bertambahnya satu Rekam Medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan Medis di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya seorang pasien dirawat sehingga Rekam Medisnya harus dibuat jilid yang baru karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas Instalasi Rekam Medis, maka pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilid. Dalam sistem 37

penomoran cara unit, nomor-nomor Rekam Medis tidak menunjukkan Rekam Medis yang tua (yang nomor-nomornya kecil) atau Rekam Medis yang muda (yang nomor-nomornya besar) sehingga untuk memilih Rekam Medis yang tidak aktif harus dilihat satu per satu. Nomor yang dipakai dimulai dari 000000 (dimulai sejak bulan April 1998 berjalan sampai saat ini) sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor-nomor disusun dalam Buku Pelayanan Rawat Jalan yaitu tempat dimana sumber nomor yang disimpan dan dikontrol sesuai kegunaan dan prosedur penomoran. Tanggung jawab pemberian nomor Rekam Medis di RSU. X adalah oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien. 3.

Sistem Indeks Utama Pasien ( Iup ) Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan

terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka IUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan secara komputerisasi. IUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien dan harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin. Dalam IUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :

B.

-

Nomor Rekam Medis

-

Nama

-

Alamat

-

Tanggal lahir / umur

-

Tanggal Masuk / berobat

-

Tanggal Keluar

-

Diagnosa

-

Dokter yang merawat Prosedur Rekam Medis Tata cara penerimaan pasien yang berobat ke RSU. X

adalah sebagian dari sistem

prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah , sopan , tertib dan penuh tanggung jawab. 

Pasien di RSU. X dapat dikategorikan sebagai pasien gawat darurat, pasien klinik / rawat jalan dan pasien rawat inap.



Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

38

1.

Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.

2.

Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.



Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : 1.

Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.

2.

Dikirim oleh rumah sakit lain , klinik atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.

3.

Datang atas kemauan sendiri.

C.

Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan

1.

Pendaftaran pasien lama (yang sudah mempunyai nomor RM) menuju Tempat Pendaftaran Pasien. a. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam ada yang bisa dibantu? b. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk. c. Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas di Tempat Pendaftaran Pasien. d. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien mencatat no RM. e. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata Tertib Rumah Sakit. f. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan istrasi lainnya bila memakai fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses. g. Pasien diberitahu untuk menunggu di Klinik yang akan dituju. h. Petugas menginput data / no RM di komputer dan mencatat dalam Buku Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. i. Petugas mengambil berkas lama dan mengantarkan ke klinik. j. Pasien mendapatkan pelayanan di klinik dimaksud. 1. Pendaftaran pasien baru (yang belum memiliki nomor RM) menuju Tempat Pendaftaran Pasien a. Setiap pasien baru, baik umum maupun asuransi yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X harus mendaftarkan diri pada Tempat Pendaftaran Pasien. b. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam ada yang bisa dibantu? c. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk. d. Meminta KTP pasien atau pengenal resmi lainnya dari pasien untuk data pasien, bila tidak ada pengenal resmi, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien tentang identitas diri pasien. e. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata Tertib Rumah Sakit. 39

f. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan istrasi lainnya bila memakai fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses. g. Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem

komputerisasi dan

mencatat dalam Buku Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. h. Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien. i. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X. j. Pasien diberitahu untuk menunggu di Klinik yang akan dituju. k. Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis ke klinik. l. Pasien mendapatkan pelayanan di klinik dimaksud. 2.

Perawat di Klinik bersangkutan mencatat pada Buku Pelayanan Pasien Rawat Jalan ; nama, nomor Rekam Medis, jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan dan sebagainya. Buku tersebut disimpan sebagai arsip di Klinik masing-masing.

3.

Seluruh Berkas Rekam Medis dikirim ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam pada hari kerja dan paling lambat maksimal 14 (empat belas) hari.

4.

Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

5.

Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti assembling, coding, indeksing.

6.

Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

7.

Berkas Rekam Medis disimpan (filing) menurut nomor Rekam Medis di rak penyimpanan.

D.

Pelayanan Rekam Medis Di Unit Gawat Darurat

1.

Pasien diberikan pertolongan pertama kegawat-daruratan oleh dokter UGD.

2.

Keluarga / pengantar pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien.

3.

Petugas Tempat Pendaftaran Pasien menanyakan apakah pasien pernah berobat di Rumah Sakit Umum X: a. Bila pernah diminta kartu berobat untuk diinput. b. Bila belum pernah dibuatkan kartu berobat. c. Bila sudah tetapi hilang ditanyakan identitas pasien untuk dicari nomor RM.

4.

Prosedur pendaftaran pasien: a. Memiliki kartu berobat: 1) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien meminta kartu berobat. 2) Petugas mencatat nomor RM pasien pada lembar Catatan Medis Gawat Darurat. 3) Petugas melakukan entri data pasien ke komputer. 4) Petugas menyerahkan berkas Rekam Medis pasien kepada perawat UGD. b. Tidak memiliki kartu berobat: 40

1) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien meminta kartu identitas (SIM / KTP / Pasport) pasien untuk dilengkapi data. 2) Petugas membuat nomor RM pasien. 3) Petugas melakukan entri data pasien ke komputer. 4) Petugas mencatat nomor RM pasien. 5) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien menyerahkan berkas Rekam Medis pasien kepada perawat UGD. 5.

Informasi mengenai General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata tertib Pasien dapat disampaikan kepada pasien / keluarga setelah keadaan pasien sudah stabil. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka

petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Mr.X jika pasien laki-laki dan Mrs.X jika pasien perempuan. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu pada hari atau waktu sama atau berdekatan, maka oleh petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai jumlah kasus yang ditemukan. Contoh : Mr.Xl untuk pasien laki-laki tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran dan seterusnya. 6. E. 1.

Bila pasien dirawat inap, prosedur sesuai dengan Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap Pasien / keluarga pasien menuju Tempat Pendaftaran Pasien. a. Petugas menyapa dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam ada yang bisa dibantu? b. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk. c. Untuk pasien lama (yang sudah mempunyai nomor RM), pasien / keluarga / pengantar pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas di Tempat Pendaftaran Pasien, bila tidak membawa kartu berobat, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien tentang identitas diri pasien d. Untuk pasien baru, lampirkan KTP pasien atau pengenal resmi lainnya dari pasien untuk data pasien, bila tidak ada pengenal resmi, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien tentang identitas diri pasien.

2.

Tanyakan apakah ada surat pengantar Rawat Inap atau tidak, atau ada dokter yang ditunjuk sebagai DPJP

3.

Informasikan jenis kamar, fasilitas dan harga kamar. 41

4.

Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata Tertib Rumah Sakit.

5.

Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem komputerisasi.

6.

Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien.

7.

Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan istrasi lainnya bila memakai fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses.

8.

Petugas memberikan kartu berobat (untuk pasien baru) yang harus dibawa setiap kali pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X.

9.

Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis Rawat Inap ke klinik / UGD.

10.

Pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.

11.

Pasien diterima oleh perawat Unit Rawat Inap dan data-datanya dicatat pada Buku Pelayanan Rawat Inap.

12.

Selama diruang rawat inap , perawat / bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

13.

Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 2 ( dua ) ditanda tangani Kepala Unit masing-masing ruang perawatan dikirim Instalasi Rekam Medis dan satu lembar arsip ruang perawatan tersebut. Pengiriman sensus harian dilakukan tiap pagi hari kerja.

14.

Perawat Unit Rawat Inap memeriksa kelengkapan Berkas Rekam Medis. kartu pemakaian obat / alat di Unit Rawat Inap / Intensif, kartu pesanan obat, kartu pemeriksaan khusus / pemakaian sarana lain diserahkan ke bagian kasir untuk dihitung biaya perawatan sewaktu pasien mau pulang.

15.

Setelah pasien keluar dari rumah sakit, Berkas Rekam Medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam, maksimal 14 hari. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

16.

Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti assembling coding, indeksing untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

17.

Kemudian data-data yang sudah direkapitulasi dikirim online ke Kementerian Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Propinsi / Kota dan arsip rumah sakit.

18.

Instalasi Rekam Medis menyimpan Berkas-Berkas Rekam Medis pasien menurut nomor Rekam Medisnya di rak penyimpanan.

19.

Petugas Instalasi Rekam Medis mengeluarkan Rekam Medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.

20.

Setiap permintaan Rekam Medis harus menggunakan surat yang disebut bon pinjam status.

21.

Bon pinjam status diisi oleh petugas Filing / Distribusi. Bon tersebut diletakkan didalam kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke tempat Berkas Rekam Medis yang diambil sebagai tanda keluar dan dicatat dalam Buku Expedisi Peminjaman Berkas. 42

22.

Apabila Rekam Medis yang dipinjam sudah kembali, bon pinjam status tersebut dibuang.

23.

Rekam Medis pasien yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas non aktif.

24.

Berkas-Berkas Rekam Medis yang sudah dinyatakan sebagai Berkas non aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan tersendiri atau dimusnahkan sesuai dengan ketentuan.

Catatan : Bagi pasien gawat darurat , baik rawat jalan maupun rawat inap ,pertolongan kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan , baru dilakukan pencatatan. F.

Sistem Identifikasi Pasien

a. Pengertian Prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum X yang dapat dilakukan secara manual maupun elektronik. Pencatatan identitas diri pasien dan pemberian tanda berupa gelang nama (tangan / kaki) yang memuat minimal : nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, tanggal lahir ( tanggal / bulan / tahun ) dan umur.

b. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib istrasi, regulasi dan operasional pelayanan kesehatan serta monitoring kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan dalam pemberian pengobatan / tindakan Medis. c. Kebijakan 1. Setiap pasien yang masuk ke RSU. X tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar, minimal meliputi : nama, nomor rekam medis, tanggal lahir / umur, alamat, jenis kelamin. 2. Setiap pasien rawat inap di RSU. X harus diberikan identitas diri pasien berupa gelang nama yang memuat : nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, tanggal lahir / umur. d. Prosedur 1.

Nama pasien ditulis sesuai ketentuan yang berlaku ( lihat Prosedur Penulisan Nama Pasien). Nama harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP / kartu identitas resmi lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/ keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama

2.

tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf. Nomor Rekam Medis pasien adalah nomor yang diberikan Rumah Sakit sebagai identitas diri pasien (berlaku satu nomor untuk seumur hidup pasien dan selama menjalani proses

3.

pelayanan di semua Unit pelayanan di rumah sakit). Umur pasien dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Apabila tidak diketahui tanggal / bulan / tahun lahir maka ditulis tanggal 1, bulan 1, tahun kelahirannya disesuaikan 43

dengan umur pasien. Contoh : berobat tahun 2009, umur 20 tahun, maka penulisan tanggal 4.

lahir adalah sebagai berikut : 1-1-1989. Alamat pasien lengkap : jalan, no. rumah , RT / RW , kelurahan, kecamatan , kota /

5. 6.

kabupaten, no. telp / handphone. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan. Untuk pasien rawat inap, Petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) mempersiapkan gelang pasien sesuai jenis kelamin pasien dan sudah diisi dengan identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur dan nomor rekam medis) sesuai berkas rekam medis pasien dan sesuai jenis

7. 8.

kelamin. Petugas TPP menyerahkan gelang tersebut kepada perawat UGD / perawat ruangan. Perawat memasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan kondisi, berlawanan dengan sisi tangan yang dipasang infus) dengan posisi tulisan bisa

9.

terbaca oleh petugas. Khusus untuk bayi baru lahir pemasangan gelang identitas dilakukan pada pergelangan kaki

10. 11.

kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa dipasangkan pada pergelangan kaki kiri. Penggunaan warna gelang nama : merah jambu untuk wanita dan biru untuk laki-laki. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi ini harus selalu

12.

dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang. Setiap akan melakukan pemberian obat / tindakan Medis / pemberian darah / pemeriksaan laboratorium / penunjang maka semua petugas harus senantiasa mencocokkan identitas diri

13.

pasien dengan rencana kegiatan. Apabila terjadi kesalahan identifikasi diri pasien dalam melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit agar membuat laporan tertulis (KTD / KNC) sesuai peraturan yang berlaku.

e. 

Identifikasi Bayi Baru Lahir Pengertian

Pencatatan identitas diri bayi dan pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan / kaki bayi dan lembar identifikasi yang memuat nama “ bayi “ diikuti nama ibu, tanggal dan jam lahir, berat badan dan panjang badan serta nomor seri peneng disertai cap telapak kaki bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan dari ibunya bayi. 

Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identifikasi bayi yang baru lahir serta menghindari tertukar pada bayi yang lahir di RSU. X.  1.

Kebijakan Bayi baru lahir di RSU. X tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar, minimal meliputi : nama, nomor rekam medis (yang terpisah dengan ibu bayi), tanggal / bulan /

2.

tahun kelahiran, alamat, jenis kelamin. Bayi baru lahir di RSU. X harus diberikan identitas berupa gelang nama yang warnanya sesuai jenis kelamin (merah jambu untuk wanita dan biru untuk laki-laki) yang memuat : nama Ibu ditambah dengan “ By. atau Bayi” didepan nama ibu, nomor rekam medis (terpisah dengan ibu), tanggal kelahiran. Lembar Identifikasi Bayi Baru Lahir memuat nama bayi, tanggal dan jam lahir, berat badan, panjang badan, nomor seri peneng dan 44

nomor rekam medis, kemudian ditambah cap telapak kaki bayi kiri dan kanan, beserta cap  1.

ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi. Prosedur Pada bayi yang baru lahir, bila keadaan ibu

bayi memungkinkan, maka bayi segera

ditempelkan pada ibu sambil menunjukkan keadaan dan atau jenis kelamin bayi. Bila tidak memungkinkan, keadaan bayi ditunjukkan keadaannya kepada bapak atau keluarga 2. 3.

penanggung jawab. Bayi dirawat oleh perawat / bidan dari Unit Kamar Bersalin. Perawat / bidan segera melengkapi data rekam medis dan nomor rekam medis baru (tersendiri) di tempat pendaftaran pasien yang ada. Berkas rekam medis diisi, dengan data sosial identitas ibu, data bayi (meliputi nama bayi atau “bayi” yang diikuti nama ibu, jenis kelamin, berat lahir, panjang badan, tanggal lahir dan jam lahir) serta data lainnya secara lengkap. Bila bayi lahir kembar dua atau lebih, rekam medis bayi-bayi tersebut dibuat terpisah dan diberi kode “ I ” (romawi satu) untuk bayi pertama yang lahir dst. Untuk

4.

prosedur yang lain sama dengan bayi baru lahir tunggal. Gelang identitas dipasang pada pergelangan kaki kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa dipasangkan pada pergelangan kaki kiri dengan ketentuan gelang berwarna biru untuk bayi

5.

laki-laki dan merah jambu untuk bayi perempuan. Identitas bayi selanjutnya dituliskan juga pada papan nama yang digantungkan pada ranjang

6.

bayi. Pemakaian gelang identifikasi bayi disaksikan oleh ibu bayi atau keluarga penanggung

7.

jawab bayi. Lembar identifikasi bayi baru lahir diisi dengan identitas sosial ibu dan bayi, lalu dilengkapi dengan cap ibu jari tangan kanan ibu, cap kaki kanan bayi dan cap kaki kiri bayi pada

8.

kolom-kolom yang tersedia kemudian disimpan sebagai berkas rekam medis. Catat pada lembar rekam medis tentang perkembangan bayi, perawatan tindakan dan terapi

9.

sampai bayi dipulangkan. Setiap akan melakukan tindakan medik harus senantiasa mencocokkan identitas diri pasien

10.

dengan rencana kegiatan. Untuk menjaga keamanan bayi, siapapun tidak diperkenankan masuk ke ruang bayi, kecuali

11.

bidan yang bertugas, dokter yang merawat dan ibu kandung bayi tersebut. Sewaktu pulang, sang ibu harus menandatangani surat pernyataan bahwa bayi yang dibawa pulang adalah benar-benar anak ibu tersebut setelah dicek gelang identifikasi dan keterangan pengenal yang sesuai.

f.

Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. Pencatatan Rekam Medis Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis. Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pencatatan 45

berkas rekam medis, yaitu : a. Setiap pasien harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat. b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah dicari dan dijaga kerahasiaannya Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ; a. Prosedur Umum 1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien (mutakhir) 2) Pe catatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. 3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas dan terbaca. 4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan 5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf b. Prosedur Pencatatan 

Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan  Pencatatan di Tempat Pendaftaran Pasien (1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta pasien mengisi form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien (3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer. (4) Petugas juga melakukan pencetakan kartu berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum X  Pencatatan di klinik yang dituju Dokter : (1)

Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis.

(2)

Memberi

surat

pengantar 46

untuk

pemeriksaan

penunjang

diagnostik / Masuk RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis Perawat : (1) Mencatat pada buku tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (2) Melakukan pencatatan asesmen pasien rawat jalan yang serta pencatatan lainnya 

Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (UGD)  Pencatatan di Tempat Pendaftaran Pasien (1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien (3) Identitas tersebut di atas dimasukkan ke dalam komputer (4) Petugas mencetak kartu berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum X (5) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien jika pasien rawat inap  Pencatatan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat (1) Dokter : - Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD - Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / Masuk RS / dirujuk ke rumah sakit lain / dikonsulkan ke dokter spesialis (2) Perawat :



-

Melakukan pencatatan Triase

-

Melakukan pencatatan assesmen awal pasien gawat darurat

-

Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap, jika pasien rawat inap

-

Melakukan pencatatan form pindah ruangan

-

Pencatatan di buku

Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap  Pencatatan di Tempat Pendaftaran (1) Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom identitas (2) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan keluar (3) Memeriksa kelengkapan form general consent (4) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap 47

(5) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat kelas perawatan yang diinginkan pasien / keluarga (6) Mencatat tanggal dan jam masuk rumah sakit  Pencatatan di UGD Dokter : 1.

Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD

2.

Memberi

surat

pengantar

untuk

pemeriksaan

penunjang

diagnostik / masuk RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis Perawat : 1. Pencatatan asesmen awal pasien rawat inap 2. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien 3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien  Pencatatan di Rawat Inap Perawat : (1) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap. (2) Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT) serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut (3) Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan. (4) Membuat Sensus Harian (5) Membuat Surat keterangan, antara lain : a. Surat Keterangan Sakit b. Surat Keterangan Kelahiran c. Surat Keterangan Kematian d. Surat Keterangan Keluar dari ruang perawatan e. Surat Pernyataan Pulang Paksa

Dokter (di Ruang Perawatan): (1) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, 48

hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis (2) Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanan terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar PT (3) Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai prosedur yang berlaku (4) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien saat pasien pulang 

Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana (1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai formulir pengisian identitas pasien (2) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer (3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi: -

Nomor Registrasi Bencana

-

Nama

-

Alamat

-

Umur

-

Jenis dan kode bencana

-

Waktu kejadian bencana

-

Lokasi / wilayah terjadinya bencana

-

Sarana transportasi ke rumah sakit

Dokter : a. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan nama dokter b. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / masuk RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis

Perawat : a. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk 49

rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit) pada berkas rekam medis bencana b. Melakukan Sensus Harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya Pencatatan di Rekam Medis :  Merekap data korban / pasien yang ditangani Rumah Sakit Umum X berdasarkan 1.

Jumlah korban

2.

Jenis kelamin korban bencana

3.

Pengelompokan usia korban bencana

4.

Klasifilkasi luka korban bencana

5.

Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk

6.

Jumlah dan nama korban yang meninggal

 Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong  Mengklasifikasikan pasien lama / baru  Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien 

Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir Perawat

a. Mengisi identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan pasien. b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut :  Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar  Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki — laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan  Gelang tangan bayi ditulis : Nomor RM dan nama ibu yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dengan dicetak dengan printer.  Gelang tangan bayi dipakai selama dirawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan  Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana  Mencantumkan cap ibu jari tangan dari ibunya bayi 50

 Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan Dokter a. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis. b. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai prosedur yang berlaku jika dibutuhkan c. Membuat resume medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien pulang 2.

Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Umum X sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan

pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 1.

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

2.

Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit

3.

Tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang langsung terlibat didalam antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Fisioterapi dan lain sebagainya.

4.

Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum X.

3.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima

pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran Rekam Medis. 2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

51

3. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan mencoret kesalahan penulisan dengan 1 (satu) garis mendatar dengan catatan tulisan yang salah masih dapat terbaca dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 4.

Formulir Dan Isi Rekam Medis Formulir Rekam Medis meliputi formulir Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dan

formulir Rekam Medis untuk pasien rawat inap. Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI / Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pelaksanaan dari UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran maka : 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan / atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan. 2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan / atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j. Ringkasan pulang ( discharge summary ); k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan 52

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. 3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. Identitas pengantar pasien; d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis; g. Diagnosis; h. Pengobatan dan / atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan; k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 4. Isi Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan diatas, ditambah dengan : a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan c. Identitas yang menemukan pasien G.

Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis 1. Setiap Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan diperiksa keadaannya. 2. Lihat sampul Berkas Rekam Medis: Bila sampul Rekam Medis yang rusak dapat diganti dengan sampul baru dengan nomor Rekam Medis pasien yang sama. 3. Lihat lembar Rekam Medis:



-

Lembar – lembar yang kosong dikeluarkan.

-

Lembar Rekam Medis disusun sesuai aturan yang telah ditetapkan a.l:

Untuk susunan Berkas Rekam Medis poliklinik dan gawat darurat : a. Identitas pasien b. Resume medis rawat jalan c. General consent 53

d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. 

Pengkajian awal keperawatan rawat jalan Catatan perkembangan terintegrasi rawat jalan Catatan medis awal rawat jalan Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan (skala timed up and go ) Formulir permintaan konsul Instruksi pasca bedah rawat jalan Laporan pembedahan dengan anestesi lokal Formulir pengkajian anestesi rawat jalan Surat Keterangan Istirahat / Meninggal Dunia Surat Pengantar Dokter Lembaran pemeriksaan penunjang Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Formulir tindakan pembiusan Formulir surat pernyataan penolakan pengobatan Perincian obat2an Untuk susunan Berkas Rekam Medis rawat inap:

a. Identitas pasien b. Ringkasan riwayat masuk dan keluar c. General consent d. Daftar dpjp e. Formulir keinginan pasien memilih dpjp f. Catatan medis gawat darurat g. Pengkajian khusus h. Catatan medis awal rawat inap i. Formulir permintaan konsul j. Formulir edukasi terintegrasi k. Catatan perkembangan terintegrasi rawat inap l. Edukasi terintegrasi m. Catatan pemindahan pasien antar ruangan n. Check list pra operasi o. Catatan keperawatan peri operatif ( pra-operasi ) p. Formulir pra-anestesia & sedasi ( pasien / keluarga q. Formulir pra-anestesia & sedasi ( dokter ) r. Formulir persiapan anastesi s. Check list keselamatan pasien operasi) t. Status anestesia u. Status sedasi v. Laporan pembedahan w. Catatan keperawatan peri operatif ( intra dan pasca operatif ) x. Format serah terima pasien dari ruang pulih sadar ke rawat inap / icu y. Pengkajian pasien tahap terminal z. Surat keterangan opname aa. Surat keterangan meninggal dunia bb. Lembar Pemeriksaan Penunjang cc. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran dd. Formulir tindakan pembiusan ee. Formulir surat pernyataan penolakan pengobatan ff. Formulir DNR gg. Dokumentasi pemberian informasi pemberian darah dan produk darah hh. Formulir pulang atas permintaan pasien ii. Rujukan pasien jj. Follow up icu kk. Formulir Pengkajian Awal ll. Rencana asuhan keperawatan mm. Tindakan harian perawat dan bidan nn. Asesmen ulang tanda-tanda vital oo. Pengkajian resiko jatuh pp. Penilaian status fungsional qq. Formulir catatan lengkap perintah lisan / melalui telephone / pelaporan hasil pemeriksaan kritis rr. Formulir obat, injeksi dan infus ss. Rencana pemulangan pasien ( disharge planning ) 54

tt. Resume pasien pulang rawat inap uu. Kartu pemeriksaan khusus / pemakaian sarana lain vv. Perincian obat2an



Untuk susunan Berkas Rekam Medis bayi baru lahir:

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t.

H.

Identitas pasien Ringkasan riwayat masuk dan keluar Catatan medis awal rawat inap Identifikasi Bayi Catatan perkembangan terintegrasi rawat inap Surat keterangan meninggal dunia Lembar Pemeriksaan Penunjang Formulir surat pernyataan penolakan pengobatan Formulir Pengkajian Awal Rencana asuhan keperawatan Tindakan harian perawat dan bidan Asesmen ulang tanda-tanda vital Pengkajian resiko jatuh Penilaian status fungsional Formulir catatan lengkap perintah lisan / melalui telephone / pelaporan hasil pemeriksaan kritis Formulir obat, injeksi dan infus Rencana pemulangan pasien ( disharge planning ) Resume pasien pulang rawat inap Kartu pemeriksaan khusus / pemakaian sarana lain Perincian obat2an

Koding ( Coding ) Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau

kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi – 10 (ICD-10, International Statitical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric ). Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban , hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. I.

Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam 55

indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Jenis indeks yang dipakai RSU. X adalah :  Indeks pasien a. Pengertian Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka Indeks pasien akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. b. Informasi yang ada didalam indeks pasien adalah : - Nama lengkap - Nomor Rekam Medis - Tanggal lahir - Alamat - Agama - Nomor Handphone - Pekerjaan - Nama Penjamin - Status : Menikah/Belum Menikah - Tanggal Masuk - Tanggal Keluar - Nama Dokter - Nama Dokter Konsultan - Cara Pasien Keluar - Cara Pembayaran - Diagnosa - Keluar Hidup/Mati - Asal Pasien - Pasien Baru/Lama - Jenis Perawatan  Indeks Penyakit Indeks Penyakit salah satu cara untuk menunjang kelancaran kelengkapan data 10 penyakit terbanyak. J.

Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul

berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis. Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. 56

Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ; 1.

Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.

2.

Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.

3.

Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.

4.

Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.

Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ; 1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum X antara lain : a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan c.

(kotak berwana merah bertuliskan tgl / jam meninggal) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia

d. Stiker tahun menandakan tahun pasien berobat e. Kotak alergi diisi bila pasien ada alergi obat maupun makanan atau alergi lainnya 2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular a. Penyakit menular yang harus diberi simbol hijau bulat. b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan. c. Penanggungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan penderita. 3. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum X antara lain (lihat di Daftar Singkatan yang berlaku di Rumah Sakit Umum X). 4. Daftar yang tidak boleh disingkat Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang efektif dan efisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk efektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss komunikasi. Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah Singkatan yang No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah digunakan 1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) 2. Angka "4" (four) 3. "cc" 2.1. Q.D.,QD, q.dqd (daily) 2. Q.O.D., QOD, (Every other day) q.o.d., qod 3.1. Trailling zero (X.0 Nilai desimalnya tidak mg) dibaca/hilang/diabaikan 57

Yang harus digunakan Unit 1. Daily 2. Every other 1. X mg 2. 0.X mg

Singkatan yang dilarang untuk digunakan 2. Lack of leading zero ( .X mg) 4.1. MS 2. MSO4 and MgSO4 No

Potensial terjadinya maslaah

Bisa berarti morphine sulfate atau bisa berarti magnesium sulfat Membingungkan bisa saling tertukar

Yang harus digunakan

Ditulis lengkap Morphine sulfate Magnesium sulfate

Tabel daftar singkatan yang dilarang

Singkatan

Maksud/makna

1 µg AD, AS, AU

Microgram Right ear, Left ear, each ear right eye, left eye, each eye Bedtime Cubic centimeters Discharge or Discontinue

OD, OS, OU BT CC D/C

Potensi/kesalahan mg OD, OS, OU 0 AD, AS, AU BID (twice daily) "u" Premature discontinuation of medications if D/C (intended to mean "discharge") has been misinterpreted as "discontinued" when followed by a list of discharge medications "IV" or "intrajugular" IM or IV

In

Injection

IN

Intranasal

HS Hs IU** o.d or OD

Half-strength At bedtime, hours of sleep International unit Once daily

OJ Per os

Orange Juice By mouth, orally

IV atau 10 (ten) Right eye (ODoculus dexter) OD atau OS OS (oculus sinister)

q.d or QD** qhs Qn

Every day Nightly at bedtime Nightly or at bedtime

q.i.d qhr atau every hour qh (every hour)

q.o.d or CLOD**

Every other day

q1d q6PM, etc

Daily Every evening at 6 PM

q.d (daily) atau q.i.d (four times daily) jika huruf "0" tidak tampak jelas q.i.d Every 6 hours

SC, SQ, sub q

Subcutaneous

SL atau SQ

U or u** UD

Unit As directed ("ut

0 atau 4 IV

Bedtime Half-strength

58

Penulisan yang benar Mcg Right ear, left ear or each ear right eye, left eye, each eye Bedtime ml "discharge" dan "discontinue

Inj NAS atau intranasal Haft-strength atau bedtime Units Daily Orange Juice P0, by mouth atau orally Daily Nightlly Nightly or at bedtime Every other day Daily Daily at 6 PM atau 6 PM daily Subcut /Subcutaneous unit Directed

Singkatan Penulisan Dosis, angka nol pada point desimal Contoh : 1.0 mg Tanpa tanda nol untuk pecahan desimal dibawah 1 Contoh : .5mg Nama obat dan dosis ditulis tanpa spasi Contoh : inderal40 mg Tegretol300 mg Penulisan angka pada dosis dan satuan ukurannya gabung tanpa spasi Contoh : 10mg, 100m1 Penulisan dosis tinggi tanpa tanda koma Contoh : 100000 units 1000000 units

Singkatan pada nama obat 1. APAP 2. ARA A 3. AZT 4. Z 5. DPT 6. DTO 7. HCL 8. HCT 1. HCTZ 2. MgSO4**

Maksud/makna dictum") 1 mg

Potensi/kesalahan

Penulisan yang benar

10 mg (titiknya tidak Tidak terlihat jelas) menggunakan angka nol "0" desimal untuk dosis

0.5 mg

5 mg (titiknya tidak terliat jelas)

Gunakan angka nol sebelum desimal dibawah angka 1

Inderal 40 mg Tegreto1300mg

Inderal 140 mg Tegretol 1300 mg

Gunakan spasi pada setiap penulisan nama obat dan dosis serta satuan ukuran

10 mg 100 ml

Huruf m menyerupai angka nol atau double nol 410 to 100 bahaya overdosis

Gunakan spasi antara penulisan angka dosis dengan satuan ukurannya

100,000 units

Bisa kurang nol atau kelebihan nol 10,000 atau 1,000,000

Gunakan tanda koma pada penulisan dosis tinggi atau gunakan nama bilangannya Contoh : 1,000 = seribu tuliskan nama obat dengan lengkap

1,000,000 units

Acetaminophen vidarabine zidovudine (Retrovir) Compazine (prochlorperazine) Demerol-PhenerganThorazin Diluted tincture of opium, or deodorized tincture of opium (Paregoric) hydrochloric acid or hydrochloride hydrocortisone

Tidak diakui sebagai acetaminophen cytarabine (ARA C) azathioprine or aztreonam chlorpromazine diphtheria-pertussistetanus (vaccine) tincture of opium potassium chloride (H menjadi K) hydrochlorothiazide hydrocortisone (seen 59

Singkatan

Maksud/makna

3. MS, MSO4** 4. MTX 5. PCA 6. PTU 7. T3 8. TAC 9. TNK 10. ZnSO4

hydrochlorothiazide magnesium sulfate morphine sulfate methotrexate procainamide propylthiouracil Tylenol with codeine No. 3 Triamcinolone TNKase zinc sulfate

Stemmed Drug Names 1. "Nitro" drip 2. "Norflox" 3. "IV Vanc"

nitroglycerin infusion norfloxacin intravenous vancomycin

K.

Potensi/kesalahan

Penulisan yang benar

as HCT250 mg) morphine sulfate magnesium sulfate mitoxantrone patient controlled analgesia mercaptopurine liothyronine tetracaine, Adrenalin, cocaine TPA morphine sulfate sodium nitroprusside tuliskan nama infusion obat dengan Norflex lengkap Invanz

Pelaporan Rekam Medis Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan,

instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat. Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum X ini secara garis besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu : 1.

Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit Umum X. Sistem pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI.

2.

Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah Sakit Umum X sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.

Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan Rumah Sakit Umum X 60

L.

Korespondensi Rekam Medis

Pengertian :

Korespondensi atau Surat menyurat

Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan Rekam Medis. Adapun surat menyurat Rekam Medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu 1.

Resume Medis Pengertian Resume Medis adalah Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.

2.

Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan Pengertian asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan bemula dari suatu asuransi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter.

3.

Surat keterangan Medis untuk ijin terbang Surat keterangan ijin terbang diberikan kepada pasien yang oleh keadaan kesehatannya harus melakukan penerbangan keluar negeri maka disampaikan surat keterangan ijin terbang.

4.

Visum et Repertum Surat Visum et Repertum adalah sebuah surat yang secara resmi dikeluarkan oleh pihak tenaga ahli (dokter forensik atau dokter) setelah adanya surat pemintaan visum dari Kepolisian perihal pemeriksaan yang dilakukan terhadap luka-luka atau jenazah yang nantinya dalam surat ini akan dijelaskan sebuah kesimpulan yang mendeskripsikan bentuk, jenis, beratnya sebuah luka dalam sebuah kasus kekerasan misalnya. Surat tersebut memiliki kekuatan hokum di pengadilan untuk dijadikan sebuah bukti yang kuat dalam perkara pidana, misalnya penganiayaan. Prosedur Korespondensi sebagai berikut : 1. Menerima konsep keperluan surat yang telah dibuat oleh dokter yang merawat. 2. Konsep diteliti kebenarannya dan diketik dengan komputer kemudian diprint. 3. Menyerahkan kepada dokter untuk ditanda tangan. 4. Sebelum diserahkan kepada pasien, surat difotokopi dan didokumentasikan. Pencatatan dalam buku kegiatan korespondensi Rekam Medis. 5. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespondensi lainnya, seperti : a. Surat terbang b. Surat keterangan lahir c. Resume melahirkan d. Korespondensi Rekam Medis lainnya

61

6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dan pihak ketiga yang memerlukan informasi kesehatan (berdasarkan surat kuasa atau surat izin tertulis dari dokter dan pasien) untuk kepentingan pasien. 7.

Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang bermaterai cukup.

M.

Analisa Mutu Rekam Medis Untuk menganalisa mutu rekam medis digunakan suatu “indikator klinik” yaitu Angka

Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM). Indikator ini tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health OrganizationDirektorat Jenderal Pelayanan Medis, Departemen Kesehatan, 2001) Pengumpulan, Pengolahan dan Analisa KLPCM harus dilakukan 3 bulan sekali terus menerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka KLPCM dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan Bidang Keperawatan N.

Sistem Kearsipan Rekam Medis

1. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu: a. Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan klinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Kebaikannya : - Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis. - Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. - Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. - Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan - Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangannya : - Petugas menjadi lebih sibuk , karena harus menangani rawat jalan dan ruang rawat inap. b. Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis klinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis pasien klinik spesialis disimpan di masing-masing klinik, sedangkan rekam medis pasien rawat inap disimpan di Instalasi Rekam Medis. Kebaikannya : -

Efisiensi waktu , sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat

-

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : 62

-

Terjadi duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis

-

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak Dari kedua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis, sistem

yang dipakai Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Sentralisasi, dimana semua berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan berkas. 2. Sistem penyimpanan menurut nomor , yang sering dipraktekkan yaitu : SISTEM NOMOR LANGSUNG ( STRAIGHT NUMERICAL ) SISTEM ANGKA AKHIR ( TERMINAL DIGIT ) SISTEM ANGKA TENGAH ( MIDDLE DIGIT ) a. Cara Nomor Langsung Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing System) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak yaitu 465023, 465024, 465025, 465026. Hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan berkas rekam medis. b. Sistem Angka Akhir Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filing system. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masingmasing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan , angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

00

00

00

angka ketiga

angka kedua

angka pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filing system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua. Kemudian rekam 63

medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang selalu berlainan. Lihat contoh berikut ini : 46-52-02

98-05-26

98-99-30

47-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: -

Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan.

-

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru section tersebut.

-

Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

-

Kekeliruan penyimpanan ( misfile ) dapat dicegah karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan Rekam Medis kedalam rak , sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

c. Cara Angka Tengah Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filing system). Disini penyimpanan rekam medis disurut dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, angka ketiga, berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga. 58-78-96

99-78-96

58-78-97

99-78-97

58-78-98

99-78-98

58-78-99

99-78-99

59-78-00

00-79-00

59-78-01

00-79-01

Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini : 64

-

Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.

-

Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir.

-

Petugas-petugas penyimpan, dapat dibagi untuk bertugas pada section penyimpanan tertentu, dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah. Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah :

-

Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama

-

Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ketempat penyimpanan tidak aktif.

-

Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor-nomor yang lebih dari angka.

-

Sistem penyimpanan menurut nomor yang digunakan Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical) yang sudah berlangsung sejak April 1998 dimulai dari nomor 00 - 00 - 00. Hal ini memudahkan petugas mempelajari pelaksanaan pekerjaan penyimpanan tersebut, walaupun dalam hal ini ketelitian petugas sangat diperhatikan.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu, memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas pegawai-pegawai yang bekerja. Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai RSU. X adalah rak terbuka (open self file unit). Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan : -

Harganya lebih murah

-

Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat

-

Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. 4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda (penunjuk) guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Petunjuk tersebut berupa nomor-nomor rekam medis yang disimpan di masing-masing rak secara berurutan. Contoh : Rak I Rak II

Petunjuk

00-00-00 s/d

00-00-99

Petunjuk

00-01-00 s/d

00-01-99

65

Dalam sistem nomor langsung , terus menerus harus dibuat penunjuk yang baru. 5. Sampul Pelindung Rekam Medis Rekam Medis harus diberi sampul pelindung untuk : - Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis - Mencegah, terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering di bolak-balik lembaran tersebut. Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit ( fastener ) untuk mengikat lembaran-lembaran pada sampul. Penjepit dipasang di sebelah kiri lembaran buku. Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap sampul.

6. Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya 

Keselamatan Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan Rekam Medis.



Ruang gerak Ruang gerak untuk bekerja , harus memisahkan rak-rak penyimpanan.



Penerangan lampu yang cukup baik Menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.

O.

Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval ) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari rawat jalan klinik, Unit

Gawat Darurat, dokter yang melakukan riset dan sebagainya harus diajukan ke Instalasi Rekam Medis setiap hari kerja. Permintaan lewat telepon atau petugas dari Instalasi Rekam Medis setelah mengisi bon pinjam status. Bon Pinjam Status berbentuk satu formulir yang berisi nomor Rekam Medis , nama pasien, nama peminjam, tanggal / jam dipinjam, nama dokter, ruangan dan keperluan untuk apa. Fomulir tersebut biasanya dibuat rangkap 2 (dua). Satu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy lagi disimpan dalam kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke tempat berkas medis yang diambil sebagai tanda keluar. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy bon pinjam status dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa dibuat dari kertas biasa dengan ukuran + 10,5 x 7 cm. P. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

66

1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a.

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar.

b.

Seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya, harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.

c.

Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

2. Petunjuk Keluar Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “ Petunjuk Keluar “ ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat mapmap rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map Rekam Medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis : a.

Pada saat rekam medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.

b.

Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.

c.

Rekam Medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d.

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e.

Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

f.

Rekam Medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas rekam medis harus diletakkan diatas meja / rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

g. 4.

Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. Distribusi Rekam Medis 67

Di RSU. X pengangkutan rekam medis dilakukan dengan tangan dari satu tempat ketempat lainnya. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis. 5. Perencanaan terhadap Rekam Medis yang tidak aktif Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 (tahun) tahun terakhir rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis tidak aktif tersebut. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan diruangan lain atau microfilm atau discanning. Rak-rak penyimpanan Rekam Medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medis, pada saat diambilnya bagian rekam medis yang tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada sewaktu-waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Jika digunakan microfilm / scanning, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat tersimpan berkumpul di Instalasi Rekam Medis, karena penyimpanan microfilm / scanning tidak banyak memakan tempat. Q.

Penyusutan Dan Penghapusan Rekam Medis

a.

Penyusutan Rekam Medis (Retensi) Penyusutan (retensi) rekam medis adalah suatu proses kegiatan pengurangan berkas dari rak

penyimpanan, dengan cara memindahkan berkas non aktif dari rak penyimpanan aktif ke rak penyimpanan non aktif. Berkas rekam medis non aktif adalah berkas rekam medis pasien yang sudah tidak aktif selama minimal 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat. Tujuan penyusutan arsip : 1.

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah

2.

Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3.

Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu dibutuhkan.

4.

Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai gunanya telah menurun.

Jadwal Retensi Rekam Medis

68

No. Kelompok Penyakit

Rawat

Aktif Rawat Inap

Jalan ( RJ )

( RI )

In aktif

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Umum Mata Jiwa Ortopedi Kusta Ketergantungan

5 Tahun 5 Tahun 10 Tahun 10 Tahun 15 tahun 15 Tahun

5 Tahun 10 Tahun 5 Tahun 10 Tahun 15 Tahun 15 Tahun

RJ & RI 2 Tahun 2 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

7.

Obat Jantung

10 Tahun

10 tahun

2 Tahun

b.

Pemusnahan Berkas Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah

berakhir fungsi dan nilai gunanya. Berkas yang dimaksud adalah berkas rekam medis inaktif yang telah disimpan minimal 2 (dua) atau 5 (lima) tahun dan lembaran-lembaran Rekam Medis inaktif yang tidak mempunyai nilai guna lagi. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis 1. Direktur RSU. X membentuk tim penilai dan membuat Surat Keputusan untuk penilaian Berkas Rekam Medis yang akan dimusnahkan. Tim tersebut terdiri dari: Ka. Instalasi Rekam Medis, perawat senior, petugas Rekam Medis, Panitia Rekam Medis dan Komite Medis. 2. Berkas rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dikeluarkan dari ruang penyimpanan. 3. Lembar Riwayat Ringkasan Masuk & Keluar, lembar Resume (ringkasan keluar), lembar laporan pembedahan, lembar laporan anestesi, lembar pemeriksaan penunjang, lembar identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan kematian pasien dikeluarkan dari berkas dan tetap disimpan di ruang penyimpanan. 4. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu, seperti kasus kriminal (seperti percobaan bunuh diri), pelecehan seksual, HIV/AIDS, penyesuaian kelamin, bayi tabung, cangkok organ, kasus adopsi, kepentingan tertentu seperti kasus bom bali dan sebagainya. 5. Bila berkas-berkas rekam medis yang harus ada karena alasan tertentu yang disebutkan tadi di atas tidak memungkinkan untuk disimpan lagi karena keterbatasan tempat maka berkasberkas asli tersebut dapat disimpan dengan cara discanning .Setelah itu hasil scanningnya harus diberi label yang sesuai dengan penulisan pada Rekam Medis dan disimpan sesuai straight numerical. 69

6. Berkas yang akan dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSU. X. 7. Direktur RSU. X membuat surat keputusan tentang pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnahan. 8. Tim pemusnahan Rekam Medis beranggotakan sekurang – kurangnya : Ka Instalasi Rekam Medis, petugas Rekam Medis, Ka. Bidang Umum dan Keuangan, Ka. Bidang Keperawatan, Ka. Bidang Pelayanan Medis . 9. Disiapkan form pertelaan: No.

Nomor Rekam Medis

Tahun terakhir

Jangka Waktu

Berobat

Diagnosa Akhir

10.Tim yang dibentuk selanjutnya melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara pemusnahan. 11.Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada Direktur RSU. X untuk disahkan. 12.Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada pemilik rumah sakit dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Kota Medan dan pertinggal di Instalasi Rekam Medis. R.

Aspek Hukum Rekam Medis

a.

Pertanggungjawaban terhadap rekam medis Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah sakit yang

diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. 1. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena : 

Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.



Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (Mediko legal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter itu sendiri.



Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun istratif. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnya pun tidak tepat, sehingga 70

indeks penyakit mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar. 2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dan kuantitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1.

Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat.

2.

Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan.

3.

Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.

4.

Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

5.

Hasil laboratorium dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.

6.

Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

7.

Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medis harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

8.

Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.

9.

Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi dan Pengobatan yang diberikan harus lengkap.

10.

Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat , keadaan waktu pulang , saran dan rencana pengobatan selanjutnya.

3.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas Instalasi Rekam Medis yang meliputi ruang, peralatan dan petugas yang memakai. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan cara efektif , memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat, melengkapi, mengulang kembali, tanda tangan bagi dokter. 71

4. Tanggung Jawab Staf Medis Staf Medis juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan keanggotaannya diambil diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk kelompok staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.

b. Pemilikan Rekam Medis Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : 1.

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instalasi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Instalasi Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.

2.

Petugas Instalasi Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

3.

Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

4.

Petugas Rekam Medis harus menghayati peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan bila sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir 72

halaman-halaman yang di foto copy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat , karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwewenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah ia pulang. c.

Kerahasiaan Rekam Medis Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis sebagai hasil

pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan keadaan sakit si pasien maupun kepada keluarganya oleh pihak rumah sakit merupakan tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali atau tidak diperkenankan. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama , alamat dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien dapat dilihat dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Bab VII tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Bagian Ketiga Paragraf 4 Pasal 48 : Ayat (1)

: Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib 73

menyimpan rahasia kedokteran. Ayat (2)

: Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan. d.

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan pasal 10 : Ayat (1)

:Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Ayat (2)

: Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien ; b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan ; c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri ; d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan ; dan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit Medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Ayat (3)

:Permintaan Rekam Medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

dan pasal 11 : Ayat (1)

: Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Ayat (2)

: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin / kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan : 74

a.

Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.

b.

Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda-tanda lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam rekam medis.

c.

Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya). Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas).

e.

Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

Sesuai dengan Permenkes No. 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, yang dimaksud dengan Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Sedangkan menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi: a)

Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.

b)

Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari pasien dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali setiap saat.

c)

Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan sekedar penandatanganan formulir persetujuan.

d)

Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif.

e)

Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;

f)

Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan invasif tidak selalu berisiko tinggi. 75

g)

Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten).

h)

Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan saudara kandung.

i)

Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan berada di bawah pengampuan (curatele).

j)

Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.

Dengan mengingat bahwa ilmu kedokteran atau kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi bukan pula suatu kepastian, melainkan dipengaruhi oleh banyak faktor yang dapat berbeda-beda dari satu kasus ke kasus lainnya. Sebagai masyarakat yang beragama, perlu juga disadari bahwa keberhasilan tersebut ditentukan oleh izin Tuhan Yang Maha Esa. Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang semakin luas tentang bidang kedokteran, serta lebih ingin terlibat dalam pembuatan keputusan perawatan terhadap diri mereka. Karena alasan tersebut, persetujuan yang diperoleh dengan baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut, serta menjamin bahwa hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan keyakinan dan kepercayaan. Jadi, proses persetujuan tindakan kedokteran merupakan manifestasi dari terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif antara dokter dengan pasien, yang bersama-sama menentukan pilihan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai tujuan pelayanan kedokteran yang disepakati. Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah, maka dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah : 1.

Hukum Pidana Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien tanpa persetujuan dapat dikategorikan sebagai “penyerangan” (assault). Hal tersebut dapat menjadi alasan pasien untuk mengadukan dokter ke penyidik polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang terjadi.

2.

Hukum Perdata Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter, maka pasien harus dapat menunjukkan bahwa dia tidak diperingatkan sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu dari tindakan dimaksud-padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah melakukan tindakan tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).

3.

Pendisiplinan oleh MKDKI 76

Bila MKDKI menerima pengaduan tentang seorang dokter atau dokter gigi yang melakukan hal tersebut, maka MKDKI akan menyidangkannya dan dapat memberikan sanksi disiplin kedokteran, yang dapat berupa teguran hingga rekomendasi pencabutan Surat Tanda Registrasi. Sebagaimana diuraikan diatas, persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan. Suatu persetujuan dianggap sah apabila: a.

Pasien telah diberi penjelasan/ informasi

b.

Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk memberikan keputusan/persetujuan.

c.

Persetujuan harus diberikan secara sukarela. Kadang-kadang orang menekankan pentingnya penandatanganan formulir persetujuan tindakan kedokteran. Meskipun formulir tersebut penting dan sangat menolong (dan kadangkadang diperlukan secara hukum), tetapi penandatanganan formulir itu sendiri tidak mencukupi. Yang lebih penting adalah mengadakan diskusi yang rinci dengan pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Ketika dokter mendapat persetujuan tindakan kedokteran, maka harus diartikan bahwa

persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui. Dokter tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali dalam keadaan gawat darurat, yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau mencegah kecacatan (gangguan kesehatan yang bermakna). Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan kedokteran tersebut. Upaya memperoleh persetujuan dapat memerlukan waktu yang lama. Persetujuan pada berbagai keadaan akan berbeda, karena setiap pasien memiliki perhatian dan kebutuhan yang individual. Dan meskipun waktu yang tersedia sedikit, tetap saja tidak ada alasan untuk tidak memperoleh persetujuan. Seorang dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan / tindakan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan

77

yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak. Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko tinggi apabila mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan. Alasan hukum yang mendasarinya adalah sbb: 

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan



Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.



Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti orang dewasa dan dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan kompetensinya dalam menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan pengadilan. Jika ditinjau berdasarkan kesadarannya, pasien dianggap kompeten apabila pasien tersebut

tidak terganggu kesadaran fisiknya sehingga mampu berkomunikasi secara wajar dan mampu membuat keputusan secara bebas. Dalam hal tertentu, pasien dapat kehilangan kompetensinya untuk sementara waktu apabila ia mengalami syok, nyeri yang sangat atau kelemahan lain akibat keadaan sakitnya. Bila dinilai berdasarkan kesehatan mental, pasien dianggap kompeten bila pasien tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi mental)dan tidak mengalami penyakit mental yang membuatnya tidak mampu membuat keputusan secara bebas. Lain hal pasien dengan gangguan jiwa (mental) dapat dianggap kompeten bila dia masih mampu memahami informasi, mempercayainya, mempertahankannya untuk kemudian menggunakannya dalam membuat keputusan yang bebas. Kompetensi sesorang pasien harus dinilai oleh dokter pada saat diperlukan persetujuannya dan apabila meragukan maka harus ditentukan oleh tim dokter yang kompeten. Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan, apabila:

78



Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas, menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.



Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.



Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas. Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau yang kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang dia perlukan untuk mencapai pilihan/ keputusan yang terinformasi. Dokumentasikan semua keputusan yang dia buat saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat dia kompeten lagi, diskusikan kembali keputusan tersebut dengannya untuk memastikan bahwa keputusannya tersebut konsisten. Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan

tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang dimaksud dengan keluarga terdekat adalah suami atau isterinya, orangtua yang sah atau anaknya yang kompeten, dan saudara kandungnya. Sedangkan hubungan kekeluargaan yang lain seperti paman, bibi, kakek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain-lain tidak dianggap sebagai keluarga terdekat, meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikutsertakan ke dalam proses pemberian informasi dan pembuatan keputusan. Dalam hal terdapat ketidaksepakatan di dalam keluarga, maka dianjurkan agar dokter mempersilahkan mereka untuk bermufakat dan hanya menerima persetujuan atau penolakan yang sudah disepakati bersama. Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula penentuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari satu isteri atau anak. Dokter berhak memperoleh pernyataan yang benar dari pasien atau keluarganya. Pada pasien yang tidak mau menerima informasi perlu dimintakan siapa yang dia tunjuk sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat keputusan apabila ia menghendakinya demikian, misalnya wali atau keluarga terdekatnya. Demikian pula pada pasien yang tidak mau menandatangani formulir persetujuan, padahal ia menghendaki tindakan tersebut dilakukan. Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat medis, sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien. Dalam hal demikian, penjelasan dapat diberikan kemudian. Anak-anak dianggap tak mampu memberikan keputusan karena sejumlah alasan, seperti ketidakdewasaan mereka, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau dampak dari kondisi mereka. Pada umumnya, seseorang dengan tanggung jawab orang tua (orang tua atau wali) atau pengadilan dapat memberikan keputusan bagi mereka. Jika keputusan penting harus dibuat yang menyangkut tindakan kedokteran yang dapat mempunyai akibat yang permanen, sedangkan terdapat dua orang dengan tanggung jawab orang tua (misalnya ayah dan ibu), maka 79

keduanya harus dimintai pendapatnya. Anak harus selalu dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan, misalnya keputusan tentang siapa yang akan tinggal bersamanya pada saat suatu tindakan kedokteran tertentu dilaksanakan. Proses dalam mendapatkan persetujuan dari orang tua pasien adalah sama seperti ketika mereka memberikan keputusan untuk mereka sendiri, dengan kata lain, keputusan harus diberikan secara bebas oleh orang yang kompeten yang telah diberikan informasi . Kekuasaan untuk memberi persetujuan tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi kepentingan terbaik pasien anak, pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran oleh seseorang dalam tanggung jawab orang tua. Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orangtua meliputi: a.

Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami isteri yang sah.

b.

Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu.

c.

Wali, orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2004 tentang Perlindungan Anak.

d.

Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak, dalam hal tidak terdapat yang memenuhi a, b dan c.

Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di atas, namun demikian dalam keadaan ragu tentang posisi tanggung jawab orang tua seseorang terhadap anak, maka dokter dapat meminta keterangan kepada pihak-pihak yang berwenang. Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan kedokteran, terutama yang disebabkan oleh penyakit yang progresif, dokter sebaiknya mencari kemungkinan adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya, yang dinyatakannya saat ia masih kompeten : a. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan terhadap dirinya, atau berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan. b. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat tertulis oleh pasiennya sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya sendiri dapat ditulis oleh salah satu keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi. Dokter atau sarana pelayanan kesehatan wajib melaksanakan petunjuk di dalam pernyataan dimuka atau pesan tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti bahwa keinginan pasien tersebut telah berubah. Dalam terdapat keraguan akan hal tersebut, dokter dianjurkan untuk berkonsultasi dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta penetapan pengadilan.

80

Seberapa banyak informasi yang dibutuhkan pasien agar mereka mampu membuat persetujuan yang sah? Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan / atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu : a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan c. Alternatif tindakan lain dan risikonya d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran bahwa penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup 5 (lima) hal di atas ditambah dengan perkiraan pembiayaan. Penjelasan tentang diagnosa dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi : a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hinggan saat tersebut. b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding. c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran. d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi : a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terpeutik ataupun rehabilitatif. b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi. c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan. d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternative tindakan. e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali : a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum. 81

b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan. c. Risiko dan komplikasi yang tidak dibayangkan sebelumnya (unforeseeable) Penjelasan tentang prognosis meliputi : a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam) b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam) c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam) Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), penjelasan tindakan kedokteran memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien : a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk pilihan untuk tidak diobati d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut f.

Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental

g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau dinilai kembali h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya i.

Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan

j.

Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.

k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain l.

Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

Cara dokter memberikan informasi kepada pasien sama pentingnya dengan informasi apa yang akan dokter berikan kepada pasien. Pasien tidak dapat memberikan persetujuan yang sah kecuali mereka telah diberitahu sebelumnya. Untuk membantu mereka membuat keputusan anda diharapkan mempertimbangkan hal-hal di bawah ini:

82

a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang mereka. Sehingga menghadirkan seorang interpreter mungkin merupakan suatu sikap yang penting, baik dia seorang profesional ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter bila hal yang akan didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi. b. Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain apabila hal itu dapat membantu memberikan informasi yang bersifat rinci. Pastikan bahwa alat bantu tersebut sudah berdasarkan informasi yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang menjelaskan tentang prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas kepada pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk berpikir lebih lanjut, tetapi jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi. c. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa keluarga atau teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder d. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress ) agar diberikan dengan cara yang sensitif dan empati. Rujuk mereka untuk konseling bila diperlukan e. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi, misalnya perawat, baik untuk memberikan dukungan kepada pasien maupun untuk turut membantu memberikan penjelasan f.

Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.

g. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat klarifikasi, sebelum kemudian diminta membuat keputusan. Lamanya pemberlakuan suatu persetujuan tindakan kedokteran, tidak ada satu ketentuan pun yang mengatur tentang hal tersebut. Teori menyatakan bahwa suatu persetujuan akan tetap sah sampai dicabut kembali oleh pemberi persetujuan atau pasien. Namun demikian, bila informasi baru muncul, misalnya tentang adanya efek samping atau alternatif tindakan yang baru, maka pasien harus diberitahu dan persetujuannya dikonfirmasikan lagi. Apabila terdapat jedah waktu antara saat pemberian persetujuan hingga dilakukannya tindakan, maka alangkah lebih baik apabila ditanyakan kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku. Hal-hal tersebut pasti juga akan membantu pasien, terutama bagi mereka yang sejak awal memang masih ragu-ragu atau masih memiliki pertanyaan. Persetujuan harus diberikan secara bebas, tanpa adanya tekanan dari manapun, termasuk dari staf medis, saudara, teman, polisi, petugas rumah tahanan / Lembaga Pemasyarakatan, pemberi kerja, dan perusahaan asuransi. Bila persetujuan diberikan atas dasar tekanan maka persetujuan tersebut tidak sah. Pasien yang berada dalam status tahanan polisi, imigrasi, LP atau berada di bawah peraturan perundangundangan di bidang kesehatan jiwa /mental dapat berada pada posisi yang rentan. Pada situasi demikian, dokter harus memastikan bahwa mereka mengetahui bahwa mereka dapat menolak tindakan bila mereka mau. 83

Bagaimana pasien menyampaikan persetujuan mereka kepada dokter? Secara tradisional mereka dapat menyampaikannya melalui beberapa cara: 1. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied consent). Pasien dapat saja melakukan gerakan tubuh yang menyatakan bahwa mereka “mempersilahkan” dokter melaksanakan tindakan kedokteran yang dimaksud. Misalnya adalah bila pasien menggulung lengan bajunya dan menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan mau atau tidaknya ia diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan darah vena untuk pemeriksaan laboratorium. 2. Persetujuan yang dinyatakan (express consent). Pasien dapat memberikan persetujuan dengan menyatakannya secara lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent). Pasal 45 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa “Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. ”Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh (lihat pengertian di depan). Persetujuan tertulis juga dibutuhkan bila memang dibutuhkan bukti persetujuan. Persetujuan tertulis diperlukan pada keadaan-keadaan sbb: 

Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek samping yang bermakna.



Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi



Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien



Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian. Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya dan

mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran, meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk meng-klarifikasi situasinya. Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya. Kenyataan adanya penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang terkesan tidak rasional bukan merupakan alasan untuk mempertanyakan kompetensi pasien. Meskipun demikian, suatu penolakan dapat mengakibatkan dokter meneliti kembali kapasitasnya, apabila terdapat keganjilan keputusan tersebut dibandingkan dengan keputusan-keputusan sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti ini rincian setiap diskusi harus secara jelas didokumentasikan dengan baik. 84

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh pasien atau yang memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat anggota keluarga yang masih belum setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu pelaksanaan. Dalam hal penundaan tersebut cukup lama, maka perlu di cek kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau tidak. Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan tersebut sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh karena itu, pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan. Bila suatu tindakan menimbulkan teriakan atau tangis karena nyeri, tidak perlu diartikan bahwa persetujuannya dibatalkan. Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya tindakan, apabila memungkinkan, dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan. Dokter dan dokter gigi dalam melakukan penelitian dengan menggunakan manusia sebagai subjek harus memperoleh persetujuan dari mereka yang menjadi subjek dalam penelitian tersebut karena prinsip dasar etika yang salah satunya adalah menghargai otonomi atau hak seseorang mengharuskan adanya persetujuan suatu tindakan. Baik itu tindakan medik, maupun tindakan yang hanya mencari data dengan suatu kuesioner, serta tindakan penapisan (skrining) untuk memilih subjek yang akan digunakan dalam penelitian. Pastikan bahwa penelitian tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien, bahwa subyek penelitian tahu bahwa ia sedang mengikuti penelitian, dan keterlibatan subyek penelitian adalah secara sukarela. Persetujuan harus diperoleh dengan suatu proses, yaitu proses komunikasi antara peneliti dan calon subjek penelitian. Komunikasi dalam hal ini adalah berupa pemberian informasi tentang segala sesuatu mengenai tindakan dan berisi hal-hal yang sesuai dengan keperluan maupun penapisan yang akan dilakukan. Sedang informasi yang diberikan, kecuali lisan sebaiknya juga tertulis agar bukti yang ada dapat didokumentasikan. f.

Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Adakalanya seorang pasien setelah menjalani perawatan di rumah sakit, informasi-

informasi pasien mengenai penyakit, hasil pemeriksaan, tindakan pengobatan dan sebagainya harus disampaikan kepada pihak lain / ketiga, oleh karena itu rumah sakit harus menerapkan kebijakan mengenai pelepasan / pembukaan informasi tersebut. Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh Undang Undang. Dalam Permenkes 269 / MENKES / PER / III / 2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang 85

berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya tanda tangan pasien / keluarganya pada formulir Persetujuan Umum (General Consent). Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya

1.

akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu

2.

yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim) Kaidah non maleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang

3.

tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan

4.

konsisten untuk semua orang Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

5. a.

untuk kepentingan kesehatan pasien

b.

untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

c.

permintaan pasien sendiri

d.

berdasarkan ketentuan undang-undang

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang 86

akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan Direktur Rumah Sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari Kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari Direktur Rumah Sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak. Karena cara permintaanya harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih 87

memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : 1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik. 2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan 4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent) sebelum melakukan tindakan medik Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006) pada umumnya pembukaan informasi pasien kepada pihak lain memerlukan persetujuan pasien. Persetujuan tersebut harus diperoleh dengan cara yang layak sebagaimana diuraikan di atas, yaitu melalui pemberian 88

informasi tentang baik-buruknya pemberian informasi tersebut bagi kepentingan pasien. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mengatur bahwa pembukaan informasi tidak memerlukan persetujuan pasien pada keadaan keadaan: a.

untuk kepentingan kesehatan pasien

b.

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya dalam bentuk visum et repertum

c.

atas permintaan pasien sendiri

d.

berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina

Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi prinsip “need to know”, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya secukupnya yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi.

89

BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X setiap bulan memiliki permintaan berupa formulir-formulir rekam medis, alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X :

1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Jenis barang Formulir rekam medis (sesuai Inventaris barang yang ada di Instalasi kebutuhan) Rekam Medis Gelang identifikasi pasien 1. Keset Gelang penanda risiko 2. Kursi Kartu Berobat Pasien 3. Meja Buku Ekspedisi 4. Name Plate Bolpoint 5. Dokumen keeper Clip Kecil 6. AC Clip Binder Kecil 7. Tangga Stainless Kertas HVS 8. Tong sampah Amplop 9. Mesin fotokopi Kwitansi 10. Airphone Lem Povinal 11. Pesawat telp wireless Map RM 12. Rak penyimpanan berkas Materai 6000 13. Rak penyimpanan formulir Refill Staples Selotip Plastik Kecil Spidol Marker Refill Toner Catridge Epson Tissue Multi Refill Hand Wash Perforator Cutter Refill Cutter Besi

90

BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. Di Tempat Pendaftaran Pasien dan Instalasi Rekam Medis 1. Alat pencatatan meliputi : formulir/format pencatatan, kartu pasien, berkas rekam medis, komputer, gelang identitas pasien yang terdiri dari warna pink untuk pasien perempuan, warna biru untuk pasien laki-laki. 2. Nama pasien (harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas resmi lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/ keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf), tanggal lahir / umur (bila pasien / keluarga pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka pasien dianggap lahir tanggal 1 Januari dan tahun sesuai dengan umur yang disebutkan) dan nomor rekam medis. 3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/ tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali. 4. Identifikasi pasien khusus : a. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr.X (laki-laki)/ Mrs. X (perempuan). b. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada tangan/ kaki (sesuai kondisi) dengan warna sesuai jenis kelamin yang memuat : nama Ibu ditambah dengan “ By. atau Bayi” didepan nama ibu, nomor rekam medis (terpisah dengan ibu), tanggal dan jam kelahiran. Untuk bayi kembar, gelang masing-masing. Prosedurnya sama, hanya menuliskan nama ibu mis : By. Ani I untuk bayi yang lahir pertama, By. Ani II untuk bayi kedua dst. Warna gelang untuk bayi disesuaikan dengan jenis kelamin yang prosedurnya sama untuk orang dewasa. c. Pasien tidak mempunyai ekstremitas dan pasien luka bakar, verifikasi identitas pasien dilakukan dengan foto yang kemudian ditempelkan di berkas rekam medis. Pada saat identifikasi cocokkan foto pasien yang tertera dalam berkas rekam medis. 5. Pada pasien Unit Rawat Jalan Tidak menggunakan gelang identitas, Sebelum melakukan suatu prosedur /terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir yang sesuai dengan identitas pasien kemudian dikonfirmasi dengan berkas rekam medis pasien, apabila sesuai dilakukan prosedur/terapi. 6. Identifikasi pasien yang meninggal : a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian). b. Surat Keterangan Meninggal Dunia diserahkan kepada keluarga. Salinan kedua disimpan di berkas rekam medis pasien.

B.

Keamanan Rekam Medis 91

1. Selain petugas Rekam Medis, tidak ada yang diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan berkas. 2. Ruang penyimpanan berkas Rekam Medis harus senantiasa terkunci, apabila sudah selesai digunakan. 3. Selain petugas Rekam Medis, dilarang membawa atau mengambil Rekam Medis baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan. 4. Tidak diperkenankan mengutip atau memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi Rekam Medis baik milik pribadi maupun milik pasien. 5. Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien dan dokter yang merawat. 6. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab atas hilangnya, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh orang/badan yang tak berkepentingan. 7. Untuk kepentingan berobat dan kepentingan apapun yang berkaitan dengan Rekam Medis, pengambilan kembali Rekam Medis mengikuti prosedur yang berlaku (lihat Prosedur Peminjaman dan Pengambilan Berkas Rekam Medis).

BAB VII KESELAMATAN KERJA

92

UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 / MENKES / SK / VIII / 2010 menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan akan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi. Pegawai adalah bagian internal dari rumah sakit sehingga jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1. Kondisi dan lingkungan kerja 93

2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan 3. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus; 2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi; 3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin; 4. Tidak tersedia alat-alat pengaman; 5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. 2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filing pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir. 3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. 4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

94

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 1.

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

2.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

3.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, 95

sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dan berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan Berdasarkan acuan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum X dapat dijabarkan sebagai berikut : i.

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Tujuan Definisi Operasional

: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan : informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai :

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut 1anamnesis, Bulan

Frekuensi pengumpulan data

:

Periode Analisis Numerator

: 3 Bulan. Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi : lengkap

Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab

: Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan : Survei : 100% Kepala Instalasi Rekam Medis :

2.

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi mutu Tujuan

: Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan : kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan

Definisi Operasional

Informed consent persetujuan yang diberikan pasien / tindakan medik yangadalah dilakukan. : keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis

1 bulan : : 3 bulan

96

Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei : yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei :

Sumber Data Nilai Penanggung Jawab

3.

dalam 1 bulan

: Survei : 100% : Kepala Instalasi Rekam Medis

Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Dimensi mutu

: Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

: Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan


Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada : pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai dari pasien mendaftar sampai rekam meids

Frekuensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator

:

: tiap 3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel : rawat jalan yang diamati.

Denominator

:

Sumber Data

:

Standar Penanggung Jawab

disediakan tiap bulan / ditemukan oleh petugas.

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran untuk pasien

baru / di Instalasi Rekam Medis untuk pasien lama. : Rerata ≤ 10 menit : Kepala Instalasi Rekam Medis

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan


Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Numerator

: Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam : medis mulai dari pasien mendaftar sampai rekam meids disediakan / ditemukan oleh petugas. :

tiap bulan

: tiap 3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel : rawat inap yang diamati.

Denominator

: Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber Data

: Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan 97

Nilai Penanggung

Jawab

: Rerata ≤ 15 menit Kepala Instalasi Rekam Medis :

98

BAB IX PENUTUP Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum X tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian

pelayanan

yang

berkualitas

selain

adanya

standarisasi

tata

cara

penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, demi kesempurnaan pedoman ini diharapkan masukan dari berbagai pihak sehingga pedoman ini dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.

Medan, Juni 2016 Diketahui oleh Direktur Rumah Sakit Umum X,

dr. X.., M.Kes

Kepala Instalasi Rekam Medis

Sri Endang Pujiati

99

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

Overview 3e4r5l

More details w3441

Related Documents 3m3m1z

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

Pedoman Pelayanan Panitia Rekam Medis 3k4x4d

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis 263c4t

Tiara - Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2014 5f3m2r

More Documents from "Reza Pahlevi Nab" 6q5w10

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4x5s

Str Baja Tahan Gempa 201x.pdf 6v3x5t

Chapter_07 Aircraft Hardware.pdf 3t3g2h

Program Pemeliharaan Kendaraan Roda 4 144b6z

8.4.4 (2) Sop Kerahasiaan Rekam Medis 2h6a5l

8.1.8.4 072 Sk Pengolahan Limbah B3 40w5k