Pedoman Pendaftaran Dan Rekam Medis.docx 6m3n4c

PEDOMAN LOKET PENDAFTARAN / REKAM MEDIS PUSKESMAS RENSING

Disusun Oleh :

Puskesmas Rensing

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2017

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional

BAB II

STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. Distribusi ketenagaan

BAB III

STANDAR FASILITAS A. Denah ruang B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode dan Langkah Kegiatan BAB V

LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN KERJA BAB VII PENGENDALIAN MUTU BAB VIII PENUTUP

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-

3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di Philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis. Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu : 

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.



Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu : a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data



Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu : a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan) c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya f.

Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar

g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi i.

Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa

j.

Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis

B.

Tujuan Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam

medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Puskesmas Rensing. Tujuan Rekam Medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan istratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan dikelompokkan 2 kelompok besar. Pertama

berhubungan langsung dengan

pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk : 1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan 4. Menunjang pelayanan, Rekam Medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan

5. Pembiayaan, Rekam Medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder Rekam Medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri. C.

Sasaran Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran / Rekam Medis dan tenaga

kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Rensing. Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran

/ Rekam Medis adalah

meminimalkan kartu status Rekam Medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status Rekam Medis per bulan. D.

Ruang Lingkup

Ruang lingkup Rekam Medis antara lain : 1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan. 2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data 3. Mananjemen berdarsarkn

operasional unit kerja kemampuan

sarana

manajemen informasi kesehatan,

pelayanan

kesehatan

dalam

dibagi

menjalankan

manajemen informasi kesehatannya E.

Batasan Operasional Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan

dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan. Bentuk pelayanan rekam medis : 1. Pelayanan Rekam Medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar istrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual 2. Pelayanan Rekam Medis manual dan registrasi komputerisasi, Rekam Medis berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien keluar / meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar istrasi dan medis yang diolah masih secara manual 3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas 4. Pelayanan sistem informasi terpadu 5. Pelayanan MIK Manajemen Informasi Kesehatan dengan rekam kesehatan elektronik

Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit / Puskesmas mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya f.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medis yang

diterima oleh pasien h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan F.

Landasan Hukum Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan Rekam Medis yaitu a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis b. Peraturan Menteri Kesehatan

No. 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat; c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang Puskesmas; d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457 / MENKES / SK / X / 2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / MENKES / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan : 1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan informasi kesehatan yang ditempuh selama 6 semester dengan gelar Ahli Madya 2. Diploma 4 (D4) manajemen informasi kesehtan yang ditempuh selama 8 semester, dengan gelar sarjana sains terapan MIK 3. Strata 1 (S1) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh selama 8 semester, dengan gelar sarjana manajemen informasi kesehatan 4. Strata 2 (S2) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh selama 4 semester, dengan gelas magister manajemen informasi kesehatan Di Puskesmas Rensing memiliki sumber daya dengan lulusan SMA dengan keterampilan / sertifikat tambahan mengenai Rekam Medis Jabatan

B.

Fungsi

Koordinator loket

Mengkoordinir tugas

pendaftaran/rekam

loket pendaftaran dan

medis

Rekam Medis

Staf loket

Melaksanakan tugas

pendaftaran / Rekam

Loket pendaftaran /

medis

Rekam Medis

Kualifikasi  SMA ++++ keahlian Rekam Medis

 SMA + ++ sertifikat Rekam Medis

Distribusi Ketenagaan Distribusi jumlah tenaga yang ada di Loket / Pendaftaran Rekam Medis sebanyak

empat orang, terbagi dipendaftaran pasien umum satu orang, pendaftaran BPJS satu orang, Rekam Medis satu orang, dan registrasi satu orang, serta pengantar dan pengambil Rekam Medis yang dilakukan secara bebas dan mengutamakan petugas registrasi. C.

Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket / pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing dimulai dari : 

Senin – Kamis, pukul 08:00 – 12:00 Wita



Jumat, pukul 08:30 – 10:30 Wita



Sabtu, pukul 08:30 – 11:00 Wita

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket / pendaftaran Rekam Medis dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.

BAB III STANDAR FASILITAS 1.

Denah Ruang Ruangan Loket / Pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing ada di dekat pintu

masuk Puskesmas. Untuk ruangan Loket / Pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing difasilitasi dengan ruang tunggu yang berada di depan Loket, maupun di depan Ruang Pemeriksaan dan disediakan televisi untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien. Gambar 1. Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai

1 5 15

14

13

P

P

P

P 2

P

3

9

11

P 6 4

P 8

P P

P

10 P

7

12

Letak ruang pedaftaran Loket / Rekam Medis untuk unit pelayanan 24 jam ada di UGD dengan pelayanan 24 jam. Dimana petugas Loket / Pendaftaran Rekam Medis adalah Perawat / Bidan jaga yang juga merangkap petugas kasir. Keterangan denah ruang loket pendaftaran / Rekam Medis yaitu : Ruang/Denah/Bagian

2.

Keterangan

1

Meja Excellent Service / Meja Nomor Antrian

2

Pendaftaran 2

3

Pendaftaran 1

4

Pendaftaran

5

Rekam Medis

6

Ruang Tunggu

7

Taman

8

Toilet

9

Ruang Pemeriksaan Umum

10

Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi

11

Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

12

Ruang Kesehatan Ibu dan KB

13

Ruang Laboratorium

14

Ruang layanan Farmasi

15

Gudang Obat

P

Pintu

Standar Fasilitas Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas

pelayanan loket pendaftaran / Rekam Medis adalah sebagai berikut : 1. Meja tulis dan kursi untuk istrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam medis yang berobat 2. Komputer, internet, dan printer untuk proses pendaftaran / 3. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran 4. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan cukup untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu Rekam Medis 5. Papan nama loket dan rekam medis 6. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran

No 1

Nama Alat Server dan perlengkapannya

Jumlah

Keterangan

1

Baik

2

Personal Komputer

2

Baik

3

Printer

1

Baik

4

Televisi

1

Baik

5

Lemari Rak Status

2

Baik

6

Lemari Rak Status

1

Baik

7

Kursi busa mobile

1

Baik

8

Kursi busa biasa

2

Baik

9

Kursi RM

1

Baik

10

Meja

2

Baik

11

Kipas angin

1

Baik

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A.

Pendaftaran Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini: 1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini : 

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet



Alat tulis kantor



Power on komputer dan sudah aplikasi P-CARE



Petugas yang terampil dan cekatan

2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja exelence service 3. Membuka situs https://pcare.bpjs-kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS / ASKES. 4. Komputer harus sudah dengan memasukkan name dan terlebih dahulu. 5. Persiapan peralatan Kartu kunjungan dan alat tulis kantor 6. Petugas memanggil no antrian secara urut. 7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES / BPJS / KIS 8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan 9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru 10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh 1352.F, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan

11. Untuk pasien baru : input nama pasien, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya lengkap, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, diarahkan ke Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi, lainnya diarahkan ke Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut / Ruang Kesehatan Ibu dan KB. 12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru. 13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, tanyakan nama pasien, apabila tertera dimonitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien klik poli tujuan, dan input no. BPJS / Askes, lalu save. 14. Petugas menulis di sampul buku Rekam Medis, nama pasien, tanggal lahir, nama KK dan alamat, dan nomor JKN bila ada. 15. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir kunjungan, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, tanyakan Tanggal Lahir Pasien pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi, lainnya diarahkan ke Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut / Ruang Kesehatan Ibu dan KB. 16. Petugas mencek No. BPJS / ASKES pada aplikasi P-CARE, apabila ada tunggakan, pasien diharuskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di No kamar yang disebutkan petugas 17. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, pasien dipersilahkan langsung menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas 18. Jika dalam pengecetakan no. BPJS / ASKES di P-CARE, hasilnya tertera PPK BPJS / ASKES bukan tertulis di Puskesmas Rensing, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di tempat yang tertulis di P-CARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar) Prosedur penerimaan pasien a. Penerimaan pasien rawat jalan 1) Pasien Baru Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam komputer. Setiap pasien baru akan

memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke Puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan

buku

rekam

medis.

Selanjutkan

rekam

medis

akan

didistribusikan di Ruang Pemeriksaan yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan

yang

cukup

dari

Ruang

Pemeriksaan,

ada

beberapa

kemungkinan dari setiap pasien : a) Pasien boleh langsung pulang b) Pasien diberikan pengantar ke laboratorium c) Pasien dirujuk ke rumah sakit d) Pasien harus ke ruang perawatan Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan. 2) Pasien Lama Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke Puskesmas, maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan

diinput pada menu

kunjungan dalam . Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan ke Ruangan yang dituju. Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama. 3) Prosedur Pelayanan 24 Jam Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru atau lama didaftar dan di di simpan di Komputer, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan kedalam rekam medis pasien. Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas jaga UGD (Dokter / Perawat / Bidan). Jika ada indikasi Dokter pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan petugas jaga UGD melakukan registrasi rawat inap. B.

Pencatatan Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat

ke Puskesmas, mulai dari penulisan identitas diberkas medis, mencap tgl. kunjungan, ruang pemeriksaan tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke Ruang pemeriksaan yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah : 1. Petugas menyapa pasien. 2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian 3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian 4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien 5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien 6. Petugas mengentry data ke dalam komputer 7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan 8. Petugas

mendistribusikan

rekam

medis

kepada

masing-masing

ruang

pemeriksaan C.

Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan rekam medis Puskesmas Rensing manganut sistem penyimpanan

rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam rak terbuka. Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 6 digit terakhir nomor rekam medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak

penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan nomornya.

Penomoran rekam medis menggunakan nomor urut kunjungan dan akhir kode huruf menandakan Desan

Kode huruf yang ada di Puskesmas Rensing yaitu : Kode Wilayah A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

Nama Desa Rensing Rensing Raya Rensing Bat Montong Beter Gunung Rajak Tanak Kaken Mengkuru Borok Toyang Sukarara Jero Gunung Bungtiang Boye Mare Kembang are sampe Pengkelak Mas Gerisak Pematung Pejaring Gadung Mas Luar Wilayah

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu : 1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis pasien. 2. Lihat kembali nama pasien, tanggal lahir dan no RM yang mau berobat. 3. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat 4. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah. 5. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu : a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturan rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid D.

Pendistribusian Rekam Medis Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah

istrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan ruang pemeriksaan tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke ruang pemeriksaan tujuan.

E.

Pelaporan Pelaporan pada Puskesmas Rensing terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan

pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan. F.

Penyusutan dan pemusnahan rekam medis Rekam medis di Puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang

kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam medis adalah : 1.

Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2.

Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3.

Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4.

Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

BAB V LOGISTIK Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif. Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan Puskesmas. Perencanaan perlu didiskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan Kepala Puskesmas.

BAB VI KESELAMATAN SASARAN A.

Pengertian Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan

pasien lebih aman.Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. B.

Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan

akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di Puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di Puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. C.

Tata Laksana Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan

pasien Puskesmas. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1.

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

2.

Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.

3.

Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.

4.

Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.

5.

Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.

6.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

7.

Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah: 1.

Hak pasien

2.

Mendidik pasien dan keluarga

3.

Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4.

Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5.

Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6.

Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7.

Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas: 1.

Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien Puskesmas.

2.

Menyusun program keselamatan pasien Puskesmas jangka pendek 1-2 tahun

3.

Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien Puskesmas

4.

Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan

5.

Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6.

Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas

7.

Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien Puskesmas

8.

Program khusus keselamatan pasien Puskesmas

9.

Mengevaluasi

secara

periodik

pelaksanaan

Puskesmas dan kejadian tidak diharapkan

program

keselamatan

pasien

Keselamatan Sasaran Pasien di Puskesmas Rensing 1.

Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.

2.

Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).

3.

Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan. Dalam setiap kegiatan pelayanan pemeriksaan umum perlu diperhatikan keselamatan

sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VII KESELAMATAN KERJA Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran / rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket / pendaftaran rekam medis di Puskesmas Rensing dengan menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap. Hak dan kewajiban pasien yaitu : a. Hak Pasien yaitu : 1.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;

2.

Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;

3.

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4.

Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

5.

Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;

6.

Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

7.

Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;

8.

Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (sip) baik di dalam maupun di luar rumah sakit;

9.

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;

10.

Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

11.

Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;

12.

Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

13.

Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;

14.

Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit;

15.

Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;

16.

Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;

17.

Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

18.

Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

b. Kewaajiban Pasien yaitu : c.

Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit;

d.

Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;

e.

Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;

f.

Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;

g.

Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;

h.

Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

i.

Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan

j.

Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

BAB IX PENUTUP Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di Puskesmas Rensing, Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional

DAFTAR PUSTAKA Aditama Yoga Tjandra. 2007 Manajemen istrasi Rumah Sakit, Edisi Kedua. Universitas Indonesia : Jakarta. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, No.269 Tahun 2008. Tentang Rekam Medis. PERMENKES NO. 69 TAHUN 2014 Sesuai Pasal 31 UU NO. 44 TAHUN 2009 TENTANG RS Undang – undang Republik Indonesia, No.40 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.