Pemicu 2 Sms (egi Azhar Rafsanjani) 192e4x

Anatomi Ekstermitas Atas dan Bawah LO 1

Susunan Otot Anggota Badan Bawah • • • •

Otot – otot pangkal paha Otot-otot tungkai atas Otot-otot tungkai bawah Otot-otot kaki

Otot Pangkal Paha • Otot Bagian dalam – M. Psoas mayor & minor – M. Illiacus

• Otot bagian luar – M. Gluteus maximus, M.gluteus medius, M.gluteus minimus – M. Piriformis – M.oburator internus – M.gamellus superior, M.gamellus inferior – M.quadratus femoris – M.obturator externus – M.tensor fascia latae

Otot Pangkal Paha

Otot Tungkai Atas • Otot-otot ventral – M.sartorius – M.quadriceps femoris – M. Articularis genus

• Otot-otot medial – Lapis luar • M.pectineus • M.adductor longus • M.gracilis

– Lapis dalam • M.adductor brevis • M.adductor magnus • M. Adductor minimus

• Otot-otot dorsal : – – – •

M. Semitendinosus M.semimembranosus M. Biceps femoris 3 otot tsb = M.ischiocrurales • M.semitendinosus, M.semimembranosus, M.biceps femoris caput longum = M.hamstring

Otot Tungkai Atas

Otot-Otot Tungkai Bawah • Otot-otot ventral • Otot-otot dorsal • Otot-otot lateral

Otot-otot Ventral : • M.tibialis anterior • M. Extensor digitorum longus • M. Extensor hallucis longus • M. Peroneus / fibularis tertius

Otot-otot dorsal : • Lapis dangkal – M.plantaris – M.gastrocnemius – M.soleus *M gastrocnemius caput mediale + M.gastrocnemius caput laterale + M.soleus= M.triceps surae

• Lapis dalam – – – –

M.popliteus M.flexor digitorum longus M.flexor hallucis longus M.tibialis posterior

Otot-otot Lateral: • M.peroneus/ fibularis longus • M.peroneus fibularis brevis

Otot-Otot Kaki Otot-Otot dorsal : – M.extensor hallucis brevis – M.extensor digitorum brevis

Otot-otot plantar : • Medial Kaki : – M.abductor hallucis – M.flexor hallucis – M.adductor hallucis

• Lateral Kaki – M.abductor digiti minimi pedis – M.flexor digiti minimi brevis pedis – M. Opponens digiti minimi

• Tengah Kaki – – – – –

M.flexor digitorum brevis M.quadratus plantae M.lumbricales pedis M.interossei plantares (3) M.interossei pedis (4)

Histologi Tulang LO2

Histologi tulang Tulang, atau jaringan osteosa , merupakan bentuk kaku jaringan ikat. Fungsi tulang: - Menahan beban - Sebagai kerangka kaku bagi tubuh - Menyediakan tempat penambat bagi otot dan tulang - Melindungi organ-organ vital contoh: melindungi otak di dalam tengkorak - Untuk hemopoiesis (pembentukan sel darah) - Sebagai reservoar (tempat penyimpanan) kalsium, fosfat, dan mineral lain

STRUKTUR TULANG Bagian Tulang

Keterangan

Osteoprogenitor

Lokasi: perios, endosteum, vaskuler

Osteoblas

Sintesis komp.organik matrix tulang (kolagen tipe 1, proteoglikan, glikoprotein)

Osteosit

Tiap kanalikuli terdapat tonjolan dari osteosit, tonjolan osteosit ini akan saling berhubungan 1 dengan yg lain dengan gap junction Osteosit berperan dalam mempertahankan matrix tulang Bila osteosit mati akan disertai resorpsi matrix tsb

Osteoklas

Sel motil besar dengan inti 5-50 sel Osteoklas menhasilkan kolagenase dan enzim yang lain, digunakan untuk melarutkan kolagen dan melarutkan kristal garam kalsium, aktivitasnya dikendalikan hormon Batas zona gelombang menandakan aktivitas osteoklas

Matrix tulang

Bahan organik: kolagen tipe1, proteoglikan, glikoprotein Bahan anorganik: kalsium, fosfor, bikarbonat, sitrat, Mg, K, Na

Histologi Tulang Periosteum & Endosteum Periosteum tdri atas: lapisan luar serat” kolagen dan fibroblas. • Berkas serat kolagen disebut serat therapy, memasuki matriks tulang dan mengikat periosteum pd tulang. • Bagian dalam bnyk mngndung sel”osteoprogenitor (mitosis berkembang jdi osteoblas) • Sel osteoprogenitor berperan penting pada pertumbuhan dan perbaikan tulang. Endosteum: • Melapisi semuarongga dalam didlm tulang tdri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sejumlah jaringan ikat. • Lebih tipis drpd periosteum • Fungsi utama peri dan endo: memberi nutrisi pada jaringan tulang dan menyediakan osteoblas baru secara kontinu u/ perbaikan atau pertumbuhan tulang

Histologi Tulang Jenis Tulang Observasi umum Pada potongan melintang tulang memperlihatkan daerah”: Tulang kompakta (padat) Tulang berongga (spons) Pada tlg pjg yg ujungnya membulat (epifisis) Pada tlg pjg yg ujungnya silindris (diafisis) Pemeriksaan mikroskopik: • Tulang primer= jar tlg yg pertma-tama berkembang dlm embrio dan dijumpai dlm perbaikan fraktur atau perbaiakan lain. • Imatur • Tulang anyaman • Tulang sekunder • Matur • Lamelar

Sruktur Tulang Epifisis (tulang rawan/ spongiosa Garis epifisis Metafisis (subs. Spongiosa = epiphyseal plate regium og growth sumsum Diafisis (osteoblas, osteoklas)

periosteum

Definisi Osifikasi • Osifikasi adalah pengendapan kalsium dan fosfor secara normal pada jaringan osteoid sehingga terjadi tulang , dan butuh suatu enzim fosfatase

OSIFIKASI Osifikasi Intramembranosa

Terbentuknya osteoblas Menghasilkan matriks Matriks mengalami kalsifikasi Osteoblas menjadi osteosit Terbentuk dinding pembatas rongga panjang yang berisi kapiler, sumsumtulang dan sel prakembang Pusat osifikasi akan menggantikan jaringan ikat Bagian jaringan ikat yang tidak mengalami osifikasi akan membentuk endostenum dan periostenum Cth: pada tulang pipih

Osifikasi Endokondral

Zona reservoir / rehat Zona proliferasi / multiplikasi Zona hipertrofi / maturasi Zona kalsifikasi Zona regresi Zona osifikasi

Cth: pada tulang panjang

Osifikasi intra membranosa

Zona maturasi

Zona proliferasi

Zona regresi dan osifikasi

Penyembuhan Fraktur • Hematoma • Inflamasi dan proliferasi sel • Pembentukan callus • Konsolidasi • Remodelling

Penyembuhan fraktur • 2 mgg pertama : luka terisi darah n ujung tulang nekrotik • Bekuan darah diinvasi o/ makrofag n osteoklas u/ mengangkat jar nekrotik n osteoblas yg membuat tulang • 2-6 mgg : terbentuk osteoid atau callus sekitar fraktur n ossifikasi. Callus t’bntk subperiosteal n endosteal. Ph ↑ n kalsium mulai dideposisi • 6-12 mgg : trjd ossifikasi n terbentuk solid bony bridge • 12-26 mgg : maturasi callus • 6-12 bln : gap antara tulang dijembatani o/ bridging callus • 1-2 thn : remodelling

Macam Sendi dan Pergerakannya LO 3

Sendi • Sendi adalah suatu bagian dimana dua atau lebih tulang bersatu, baik utk digerakan maupun tdk • Stabilitas sendi bergantung pd – Bentuk, ukuran, dan susunan facies articularis – Ligamentum – Tonus otot disekitar sendi

Klasifikasi Sendi • Klasifikasi sendi menurut fungsinya (gerak) – Synarthrosis : tdk dpt digerakkan – Amphiarthrosis : dpt sedikit digerakkan – Diarthrosis : dpt digerakan dg bebas, merupakan articulatio synovialis, ada bbrp tipe dg grkan ttt

• Klasifikasi sendi menurut jaringan penyusunnya : – Articulatio Fibrosa – Articulatio Kartilaginis – Articulatio Synovialis

Articulatio Fibrosa • Dibentuk oleh jaringan ikat • Pergerakannya sedikit, tergantung panjangnya serat kolagen yg menyatukan tulang. • Cth : sutura dan articulatio tibiofibular inferior

Articulatio Kartilaginis • Antartulang dihubungkan dg cartilago hyaline / fibrocartilago • Terbagi jd 2 – Articulatio kartilaginis primer • Antartulang dihubungkan dg kartilago hialin. Tdk ada gerakan. Cth sendi antar tulang diafisis dan epifisis dr tlg sedang tumbuh, sendi antara iga I dan manubrium sterni.

– Articulatio kartilaginis sekunder • Tulang disatukan dg lempeng fibrocartilago dan permukaan tulang dibungkus dg lapisan tipis kartilago hialin. Bs digerakan sedikit skali. Cth : symphisis pubis dan diskus intervertebralis

Articulatio Synovialis • Permukaan sendi dibungkus oleh lapisan tipis kartilago hialin, dipisahkan oleh cavitas articularis. • Membran synovial : yg membatasi rongga sendi terbentang dr permukaan tulang satu ke tulang lain • Capsula articularis : melindungi membran sinovial dg jaringan ikat kuat • Permukaan tulang rawan diisi, dilumasi oleh cairan sinovial kental yg dibuat oleh membran sinovial. • Diskus artikularis : berupa bantalan, terletak di antara permukaan tulang yg bersendi dan melekat pd kapsula fibrosa. • Fatty pads : trdpt pd bbrp articulatio synovial yg berada di antara membran synovial dan kapsul fibrosa atau tulang. • Ligament : terbuat dr jaringan ikat yg membatasi gerak pd sendi sinovial yg menyatukan kedua tulang. Kebanyakan ligamen ada di luar capsul articularis, tp ada yg terletak di dalam kapsul  cruciate ligamen.

Klasifikasi Articulatio Synovialis • Articulatio Plana (plane ts) – Permukaan sendi rata atau hampir rata pergeseran antartulang. – Cth :articulatio sternoclavicularis, articulatio acromioclavicularis • Ginglymus (sendi engsel) (hinge ts) – Menyerupai engsel pintu gerakan fleksi, ekstensi – Cth : articulatio cubiti, articulatio genus, talocruralis • Articulatio trochoidea (sendi pasak) (pivot ts) – Tulang yg dikelilingi oleh cincin ligamentum-bertulang. Gerakan : rotasi. – Cth : articulatio alantoaxialis, articularis radioulnaris superior.

• Articulatio condyloidea (condyloid ts) – 2 permukaan konveks yg bersendi dg 2 permukaan konkaf. Gerakan : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, sedikit rotasi. – Cth : articulationes metacarpophalangeae atau articulationes interphalangeae manus • Articulatio ellipsoidea (ellipsoid t) – Facies articularis berbentuk konveks elips sesuai dg facies articularis konkaf elips. Gerakan : fleksi, ekstensi, abduksi,adduksi. – Cth : articulatio radiocarpalis • Articulatio Sellaris (sendi pelana) (saddle t) – Facies artikularis berbentuk konkafokonveks yg saling berlawanan mirip pelana kuda. Gerakan : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi. – Cth : articulatio carpometacarpalis pollicis • Articulatio Spheroidea (ball n socket t) – Kepala sendi berbentuk ball n socket. Gerakan : fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi medial dan lateral, sirkumduksi. – Cth : articulatio humeri dan articulatio coxae

Dislokasi LO 4

Definisi • Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yg umumnya disebabkan oleh rudapaksa • Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi

Etiologi • Trauma – Trauma langsung : benturan pd tlg langsung – Trauma tdk langsung : titik tumpu benturan dg lokasi fraktur berjauhan

• Trauma minimal / Non trauma • Adlh krn fraktur dr tulang yg patologik misalnya krn proses : OI, osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang, keganasan tulang.

• Fraktur stress atau fatigue : – biasanya sebagai akibat dari penggunaan tulang secara berlebihan yang berulang –ulang.

Epidemiologi

Klasifikasi • Menurut ada tdknya hub dg dunia luar – Fraktur tertutup – Fraktur terbuka • Derajat I : laserasi <2cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal • Derajat II : laserasi > 2cm, kontusi otot sekitar, dislokasi fragmen jelas • Derajat III : luka lebar, rusuk hebat atau jar disekitarnya hilang, kominutif, segmental, fragmen tlg ada yg hilang

• Menurut garis fraktur – – – – – –

Fisura (diafisis metatarsal) Fraktur sederhana (diafisis metakarpal) Fraktur kominutif (diafisis femur) Fraktur segmental (diafisis tibia) Fraktur green stick (diafisis radius pd anak) Fraktur impaksi (dg kekuatan dimasukkan) (epifisis radius distal, kolum femur lateral) – Fraktur kompresi, impresi (menyebabkan lekuk) (tulang tengkorak)

Fraktur disertai dislokasi

A. B. C. D. E. F. G. H.

Dislokasi ad latitudinem Dislokasi ad longitudinem Dislokasi kum kontraktione Cth dislokasi ad longitudinem cum distractionem Dislokasi ad aksim Dislokasi ad peripheriam krn rotasi Kadang trdpt interposisi jar lunak disela patah tlg Patah tulang avulsi : akibat tarikan pd insersi tendo/ligamen

Menurut usia • Pd anak : – Jarang menderita robekan logamen – Fraktur epifisis : • Tipe 1 : epifisis dan cakram epifisis lepas dr metafisis, periosteum utuh • Tipe 2 : periosteum robek satu sisi epifisis dan cakramnya lepas sm skali dr metafisis • Tipe 3 : patah tlg cakram epifisis yg mll sendi • Tipe 4 : ada fragmen patahan tlg yg garis patahnya tgk lurus cakram epifisis • Tipe 5 : kompresi pd sebagian cakram epifisiskematian cakram

• Pd dewasa : lbi bnyk fraktur tlg panjang • Pd orang tua : fraktur krn osteoporotik spt pd vertebra dan kolum femur.

Fraktur sesuai Lokasi : Ekstremitas superior • Baseball Finger (Mallet Finger) – Jari tgn keadaan ekstensi, gaya fleksi tiba2 avulsi fragmen tulang  sering pd jari ke III • Boxer Fracture – Pd leher metacarpal V • Bennet’s fracture – Fraktur dislokasi sendi carpometacarpal I • Patah scaphoid – Patah pd tulang os carpal yi scaphoid • Colles fraktur – Pd metafisis distal radius • Smith’s fraktur – Fraktur dislokasi ke arah anterior

• Galeazzi fraktur dislokasi – Fraktur radius 1/3 distal disertai dislokasi sendi radio-ulnar distal

• Fraktur radius-ulna • Monteggia fraktur dislokasi – fraktur ulna 1/3 proksimal disertai dislokasi sendi radio-ulnar proksimal

• • • • • • • •

Fraktur olecranon Fraktur caput radii Fraktur dislokasi sendi siku Fraktur supracondylair humeri Fraktur intercondylair humerus Fraktur batang humerus Fraktur neck humerus Fraktur tuberositas mayor humerus • Fraktur klavikula • Fraktur skapula

1. Galeazzi fracture dislokais

2. Monteggia fracture dislokasi

Fraktur Ekstremitas Inferior • Fraktur collum femur • Fraktur subtrochanter femur • Fraktur batang femur (anak dan dewasa) • Fraktur supracondyler femur • Fraktur intercondylair • Fraktur condyler femur • Fraktur patella

• Fraktur proxial tibia (bumper fraktur/ fraktur tibial plateu) • Fraktur tibia dan fibula • Fraktur dan fraktur dislokasi pergelangan kaki • Fraktur talus • Fraktur calcaneus • Fraktur metatarsal

Deskripsi Fraktur 1)

Komplit / tdk komplit a.

b.

Komplit : garis patah mll seluruh penampang tulang/ mll kedua korteks tlg Tidak komplit : i. ii. iii.

2)

Bentuk garis patah dan hubungannya dg mekanisme trauma a. b. c. d. e.

3)

Hairline fracture Buckle fracture / Torus fracture (lipatan dr satu korteks dg kompresi tlg spongiosa dibwhnya) pd distal radius anak Greenstick fracture (mengenai satu korteks dg angulasi korteks lainnya yg terjd pd tlg panjang anak)

Garis patah melintang : trauma angulasi / lgsg Garis patah oblique : trauma angulasi Garis patah spiral : trauma rotasi Fraktur kompresi : trauma axial-fleksi pd tlg spongiosa Fraktur avulsi : trauma tarikan/ traksi otot pd tulang, mis pd fraktur patella

Jumlah garis patah a. b. c.

Fraktur kominutif : garis > 1, berhubungan Fraktur segmental : garis > 1 ,tdk berhubungan Fraktur multipel : fraktur pd tulang yg berlainan

4) Bergeser/ tdk bergeser a. Fraktur undisplaced (tdk geser) : garis patah komplit, tdk bergeser, periosteum utuh b. Fraktur displaced (bergeser) : i. ii. iii. iv. v. vi.

Dislokasi ad latitudinem (ke arah lintang) Dislokasi ad longitudinem (memanjang) Dislokasi kum kontraktionum (tulang jd pendek) Dislokasi ad aksim (bentuk sudut) Dislokasi ad peripheriam (rotasi) Avulsi, interposisi

5) Terbuka / tertutup – –

terbuka : ada luka yg menghub tulang dg udara luar tertutup : tdk ada luka yg menghub tulang dg udara luar

6) Komplikasi / tanpa komplikasi dg komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik.

Contoh Deskripsi • Harus disebut : – – – – – – – – –

jenis tulang atau bagian tulangnya, kanan/kiri, bagian mana dr tulang : (1/3 proximal, distal, tengah), komplit /tdk, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser/tdk, terbuka/tertutup, komplikasi bila ada

• Fraktur femoris dextra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka derajat satu neurovaskuler distal baik

Pemeriksaan dan Diagnosis 1. 2. 3. 4.

Anamnesis Pemeriksaan Umum Pemeriksaan status lokalis Pemeriksaan radiologis

1. Anamnesa • Bila tdk ada riwayat trauma fraktur patologis. • Jika trauma : diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma, mekanisme trauma

2. Pemeriksaan Umum • Dicari kemungkinan komplikasi umum, misal shock pd fraktur multipel, tanda sepsis pd fraktur terbuka terinfeksi

3. Pemeriksaan Status Lokalis • Look – Deformitas : penonjolan abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan – Fungsiolaesa : hilangnya fungsi

• Feel – Terdapat nyeri tekan scr sirkuler – Atau nyeri sumbu pd tarikan dan atau tekanan

• Move – Krepitasi : timbul oleh pergeseran /beradunya ujung tlg kortikal. Tdk aada pd tlg spongiosa/ tlg rawan epifisis – Nyeri bila digerakkan pasif / aktiff – Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan yg tdk mampu dilakukan, ROM – Gerakan abnormal : gerakan yg terjadi tdk pd sendi (ciri fraktur) – Dicari komplikasi lokal dan keadaan neurovaskular distal

4. Pemeriksaan Radiologis • Foto Rontgen – Minimal harus 2 proyeksi AP dan lateral – Patah tulang dipertengahan foto – Persendian proksimal dan distal termasuk di foto – Dua foto dua arah bersilangan 90 derajat – Sinar menembus tegak lurus

• MRI atau CT Scan (misal utk fraktur tlg belakang dg komplikasi neurologis)

Penatalaksanaan • Farmakologis • Non Farmakologis

Prinsip 4R penatalaksanaan fraktur • • • •

Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur Reduction Retention : imobilisasi rehabilitation

Terapi Farmakologis • Fraktur Terbuka – Antibiotik : Sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dikombinasikan dg aminoglikosid ( gentamisin 1-2 mg/kgBB tiap 8 jam) selama 5 hari. Stelah itu antibiotik disesuaikan – Antitetanus serum : jika belum pernah imunisasi tetanus diberikan gamaglobulin antitetanus manusia dosis 250 unit utk dewasa. Jika sudah diberi TT (toxoid tetanus), diberi booster IM 1 dosis booster 0.5 ml.

• Fraktur Tertutup – NSAIDs

Terapi Non Farmakologis 1. Terapi Konservatif 1. Proteksi (dg mitella) 2. Imobilisasi tanpa reposisi (dg gips atau bidai pd fraktur inkomplit dan fraktur dg kedudukan baik) 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dg gips • •

Misal pd fraktur supracondylair, fraktur Colles, fraktur Smith Reposisi dg anastesi umum atau lokal suntikan di hematoma fragmen distal dikembalikan ke posisi semula thdp fragmen proksimal  dipertahankan dlm posisi stabil dlm gips misal fraktur radius distal, imobilisasi dg pronasi penuh dan fleksi pergelangan.

4. Traksi • • •

Reposisi scr perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips stlh tdk sakit Pd anak : traksi hamilton russel / traksi Bryant (traksi kulit) Pd dewasa : traksi skeletal berupa balanced traction

Bryant traction Balanced traction

2. Terapi Operatif 1) Reposisi tertutup dg bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm)

a. Reposisi tertutup- fiksasi eksterna : •

Stlah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif dipasang alat fiksasi eksterna spt Roger Anderson, Judet, screw dg bone cement atau Ilizarov yg canggih

b. Reposisi tertutup dg kontrol radiologis diikuti fiksasi interna • •

Reposisi tertutup fraktur diikuti pemasangan paralel pins (misal pd supra condylair humerus anak) Cara ini dikembangkan jd close nailing pd fraktur femur dan tibia : pemasangan fiksasi interna intra meduler (pen) tanpa buka fraktur

2) Terapi operatif dengan membuka frakturnya a. ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) –

Keuntungan : reposisi anatomis, mobilisasi dini tanpa fiksasi luar Indikasi :

– • • • •

Fraktur yg tdk bs sembuh / bahaya avasculer nekrosis tinggi : fraktur tallus, fraktur collum femur Fraktur yg tdk bs direposisi tertutup : fraktur avulsi, fraktur dislokasi Fraktur yg dpt direposisi tp sulit dipertahankan : fraktur Monteggia, Galeazzi, antebrachii, pergelangan kaki Fraktur yg berdsrkan pengalaman memberi hasil yg lebih baik dg operasi : fraktur femur

b. Excisional arthroplasty –

Membuang fragmen yg patah yg membentuk seni : fraktur caput radii org dws, fraktur collum femur yg dilakukan operasi Girdlestone

c. Eksisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis –

Dilakukan eeksisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore Dilakukan latihan utk mencegah disuse atrofi otot dan kekakuan sendi.

Pengobatan Fraktur Terbuka • Fase pra rumah sakit : pembidaian, menghentikan perdarahan dg perban tekan, menghentikan perdarahan besar dg klem • Tindakan debridement dan posisi terbuka – – – – – – – – –

– –

Pasien diberi toksoid, ATS / tetanus human globulin AB utk kuman gram (+) dan (-) dosis tinggi (3 hari) Kultur dan resistensi kuman dr dsr luka fraktur terbuka Torniquet disiapkan tp tdk perlu ditiup Setelah dlm narkose seluruh ekstremitas dicuci 5-10 menit dan dicukur Luka diirigasu dg NaCl steril / air matang 5-10 liter, luka derajat 3 hrs disemprot hingga bebas kontaminasi Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk Eksisi luka lapis demi lapis kulit, subkutis, fascia, otot, tlg kecil yg tdk melekat pd periosteum dibuang, fragmen tlg besar dipertahankan Bila letak luka tdk menguntungkan, utk reposisi terbuka dibuat insisi baru yg biasa dipergunakan Luka fraktur terbuka dibiarkan terbuka, bila perlu ditutup stlh 1 mggu slth oedema hilang Fiksasi yg baik adlh fiksasi eksterna. bila sdh pengalaman, fiksasi interna dibenarkan. bila alat tdk memadai, pakai gips sirkuler dg jendela / traksi rencanakan fiksasi interna slth luka sembuh

Tindakan pertama fraktur mandibulae • • • •

Kontrol dl pernapasam dan perdarahannya Kontrol syok nya Hilangkan rasa sakitnya Antibiotic therapy (bila perlu beri ATS minimum 5000 unit) • Reduksi/reposisi (2x 24 jam sebaiknya stlh pembengkakan maximal tjd) • Fiksasi dan imobilisasi • Perawatan jaringan

Proses Penyembuhan Fase hematoma : fase perdarahan krn terputusnya vaskuler pd tlg dan periosteum fase jaringan fibrosis  fragmen tlg saling menempel kalus fibrous tumbuh sel jaringan mesenkim ke daerah hematom ( sel kondroblast kondroid) dan di tempat yg jauh dr hematom (sel mesenkim jd osteoid) osifikasi kalus tulang (fase penyatuan klinis) sel tulang mengatur diri scr lamelar (pertautan tulang) fase konsolidasi / remodelling

• Tulang kortikal

Penyembuhan

– Terutama oleh aktivitas periosteum kalus oleh rangsangan hematom. Ujung fragmen avaskuler menyambung mll osifikasi endokondral fase konsolidasi

• Tulang spongiosa – Terutama oleh aktivitas endosteum dlm trabekula tulang spongiosa.

• Lempeng epifisis – Epifisis aktif dlm pembentukan tulang cepat penyembuhannya

• Tulang rawan sendi – Krn vaskularisasi tdk ada dan nutrisi dr cairan sendi penyembuhan sulit. Bila ada celah fraktur diganti jar. Ikat. – Penyembuhan jadi tlg rawan hialin lg bila dilakukan reposisi anatomis dg fiksasi interna khusus dan gerakan sendi terus menerus setalah operasi dg M ( Continous ive Movement)

Perkiraan Waktu Penyembuhan

Rata2 waktu penyembuhan : anak 3-4 minggu Dewasa 4-6 minggu Lansia >8 minggu

Komplikasi Penyembuhan Fraktur • Malunion – Fraktur sembuh dg deformitas (angulasi, perpendekan, rotasi)

• Delayed union – Fraktur sembuh dg jangka wkt yg lebih lama dr formal

• Non union – Fraktur tdk menyambung = pseudoarthrosis. Disebut nonunion bila tdk menyambung dlm 20 mgg. – Pd fraktur dg kehilangan fragmen ujung tulang berjauhan non union (gap union)

Komplikasi Fraktur • Komplikasi Dini – Lokal • Vaskuler : compartment syndrome (Volkmann’s ischemia) suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat. Dan trauma vaskuler • Neurologis : lesi medula spinalis atau saraf perifer

– Sistemik : emboli lemak

• Komplikasi Lanjut – Lokal : kekakuan sendi/kontraktur , disuse atrofi otot, malunion, non union/infected union, gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis), osteoporosis post trauma – Sistemik : infeksi

Komplikasi Fraktur mandibulae • • • • •

Infeksi Delayed union Mal union Non union Trismus (ketidakmampuan buka mulut normal) • Kerusakan saraf jaringan

Definisi • Dislokasi adalah keadaan dimana tulangtulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis, atau keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya • Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera.

Trauma sendi • • • •

Trauma sendi dpt berupa Kontusio sendi biasa oleh benturan t strain oleh trauma kecil berulang t sprain/ keseleo : ada robekan mikroskopik dr ligamen atau kapsul sendi yg tdk mengganggu stabilitas • Ruptur ligament • dislokasi

Epidemiologi • Ketidakstabilan sendi bahu yang salah satunya adalah dislokasi sendi bahu anterior merupkan 95 % dari keseluruhan kasus ketidakstabilan sendi. Tjd pd lebih dari 50% pasien yang berumur dibawah 25 tahun dan pada sekitar 20% pasien yang lebih tua.

Klasifikasi Dislokasi congenital: • Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan. Dislokasi patologik : • Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misal-nva tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. Dislokasi traumatic: • Kedaruratan ortopedi • (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan sistem vaskular.

Dislokasi

A. B. C. D. E. F. G. H.

Dislokasi ad latitudinem Dislokasi ad longitudinem Dislokasi kum kontraktione Cth dislokasi ad longitudinem cum distractionem Dislokasi ad aksim Dislokasi ad peripheriam krn rotasi Kadang trdpt interposisi jar lunak disela patah tlg Patah tulang avulsi : akibat tarikan pd insersi tendo/ligamen

Dislokasi Sendi Bahu (sering pd dewasa) • Klasifikasi : Dislokasi anterior, posterior, inferior dan dislokasi disertai dengan fraktur 1. Dislokasi Anterior • Mekanisme trauma – Paling sering, Jatuh dalam posisi out strechted atau trauma pada skapula sendiri dan anggota gerak dalam posisi rotasi lateral sehingga kaput humerus menembus kapsul anterior sendi. Pada dislokasi anterior kaput humerus berada dibawah glenoid, subkorakoid dan subklavikuler.

•

Gambaran Klinis – Nyeri hebat, gangguan gerakan sendi bahu, kontur sendi bahu rata karena kaput humerus bergeser kedepan.

• Pengobatan a. Dengan pembiusan umum Metode hipocrates : penderita dibaringkan dilantai, anggota gerak ditarik keatas dan kaput humerus ditekan dengan kaki agar kembali ke tempatnya. Metode kocher : penderita dibaringkan ditempat tidur dan ahli bedah berdir disamping penderita Cara : sendi siku fleksi 900 dan dilakukan traksi sesuai garis humerus, rotasi kearah lateral, lengan diadduksi dan sendi siku dibawa mendekati tubuh kearah garis tengah, lengan dirotasi ke medial sehingga tangan jatuh didaerah dada. b. Tanpa pembiusan umum Teknik menggantung lengan :Penderita diberi petidin atau diazepam agar tercapai relaksasi maksimal, biarkan tidur tengkurap dan membiarkan lengan tergantung dipingggir tempat tidur. Setelah beberapa waktu dapat terjadi reduksi secara spontan. Setelah reposisi difiksasi didaerah thoraks selama 3-6 minggu agar tak terjadi dislokasi rekuren • •

Komplikasi Kerusakan nervus aksilaris, kerusakan pembuluh darah, tidak dapat direposisi, kaku sendi, dislokasi rekuren

2. Dislokasi posterior : • Biasanya akibat trauma langsung pada sendi bahu dalam keadaan rotasi interna. Ditemukan adanya nyeri tekan serta benjolan dibagian belakang sendi. Pengobatan dilakukan dengan cara menarik lengan kedepan secara hatihati dan rotasi eksterna serta imobilisasi selam 3-6 minggu 3. Dislokasi inferior • Akibat kaput humerus mengalami jepitan dibawah glenoid dimana lengan mengarah keatas sehingga terjadi dislokasi inferior. Ditangani dengan reposisi tertutup seperti pada dislokasi anterior, bila tidak berhasil dengan reposisi terbuka secara operasi. 4. Dislokasi disertai dengan fraktur tuberositas mayor humerus • Biasanya tipe dislokasi anterior disertai dengan fraktur. Bila reposisi dilakukan pada daerah dislokasi maka fraktur akan tereposisi dan melekat kembali pada humerus.

Diagnosis Dislokasi • Anamnesis – Ada trauma, Mekanisme trauma yg sesuai, Ada rasa sendi keluar, bila trauma minimal, hal ini dpt terjadi pd dislokasi rekuren atau habitual

• Pemeriksaan Klinis – Deformitas : hilangnya tonjolan tulang normal, misal deltoid yg rata pd dislokasi bahu – Nyeri – Functio laesa : dislokasi bahu anterior, bahu tdk bs endorotasi

• Pemeriksaan Radiologis – Utk memastikan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur

Penatalaksanaan Farmakologis • NSAIDs

Penatalaksanaan Non Farmakologis • Tindakan reposisi segera : • Dislokasi sendi kecil – Direposisi di tempat kejadian tanpa anastesi misal dislokasi siku, bahu, jari

• Dislokasi bahu – Dpt direposisi dg anastesi lokal dan obat penenang (valium). Utk dislokasi bahu cara yg baik adalah cara Hippocrates

• Dislokasi sendi besar – Misal sendi panggul perlu anastesi umum. Bila dilakukan tanpa narkose misal pd anak, pilih cara tdl traumatis (cara Allis).

Fraktur LO 5

Definisi • Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yg umumnya disebabkan oleh rudapaksa • Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi

Etiologi • Trauma – Trauma langsung : benturan pd tlg langsung – Trauma tdk langsung : titik tumpu benturan dg lokasi fraktur berjauhan

• Trauma minimal / Non trauma • Adlh krn fraktur dr tulang yg patologik misalnya krn proses : OI, osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang, keganasan tulang.

• Fraktur stress atau fatigue : – biasanya sebagai akibat dari penggunaan tulang secara berlebihan yang berulang –ulang.

Epidemiologi

Klasifikasi • Menurut ada tdknya hub dg dunia luar – Fraktur tertutup – Fraktur terbuka • Derajat I : laserasi <2cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal • Derajat II : laserasi > 2cm, kontusi otot sekitar, dislokasi fragmen jelas • Derajat III : luka lebar, rusuk hebat atau jar disekitarnya hilang, kominutif, segmental, fragmen tlg ada yg hilang

• Menurut garis fraktur – – – – – –

Fisura (diafisis metatarsal) Fraktur sederhana (diafisis metakarpal) Fraktur kominutif (diafisis femur) Fraktur segmental (diafisis tibia) Fraktur green stick (diafisis radius pd anak) Fraktur impaksi (dg kekuatan dimasukkan) (epifisis radius distal, kolum femur lateral) – Fraktur kompresi, impresi (menyebabkan lekuk) (tulang tengkorak)

Fraktur disertai dislokasi

A. B. C. D. E. F. G. H.

Dislokasi ad latitudinem Dislokasi ad longitudinem Dislokasi kum kontraktione Cth dislokasi ad longitudinem cum distractionem Dislokasi ad aksim Dislokasi ad peripheriam krn rotasi Kadang trdpt interposisi jar lunak disela patah tlg Patah tulang avulsi : akibat tarikan pd insersi tendo/ligamen

Menurut usia • Pd anak : – Jarang menderita robekan logamen – Fraktur epifisis : • Tipe 1 : epifisis dan cakram epifisis lepas dr metafisis, periosteum utuh • Tipe 2 : periosteum robek satu sisi epifisis dan cakramnya lepas sm skali dr metafisis • Tipe 3 : patah tlg cakram epifisis yg mll sendi • Tipe 4 : ada fragmen patahan tlg yg garis patahnya tgk lurus cakram epifisis • Tipe 5 : kompresi pd sebagian cakram epifisiskematian cakram

• Pd dewasa : lbi bnyk fraktur tlg panjang • Pd orang tua : fraktur krn osteoporotik spt pd vertebra dan kolum femur.

Fraktur sesuai Lokasi : Ekstremitas superior • Baseball Finger (Mallet Finger) – Jari tgn keadaan ekstensi, gaya fleksi tiba2 avulsi fragmen tulang  sering pd jari ke III • Boxer Fracture – Pd leher metacarpal V • Bennet’s fracture – Fraktur dislokasi sendi carpometacarpal I • Patah scaphoid – Patah pd tulang os carpal yi scaphoid • Colles fraktur – Pd metafisis distal radius • Smith’s fraktur – Fraktur dislokasi ke arah anterior

• Galeazzi fraktur dislokasi – Fraktur radius 1/3 distal disertai dislokasi sendi radio-ulnar distal

• Fraktur radius-ulna • Monteggia fraktur dislokasi – fraktur ulna 1/3 proksimal disertai dislokasi sendi radio-ulnar proksimal

• • • • • • • •

Fraktur olecranon Fraktur caput radii Fraktur dislokasi sendi siku Fraktur supracondylair humeri Fraktur intercondylair humerus Fraktur batang humerus Fraktur neck humerus Fraktur tuberositas mayor humerus • Fraktur klavikula • Fraktur skapula

1. Galeazzi fracture dislokais

2. Monteggia fracture dislokasi

Fraktur Ekstremitas Inferior • Fraktur collum femur • Fraktur subtrochanter femur • Fraktur batang femur (anak dan dewasa) • Fraktur supracondyler femur • Fraktur intercondylair • Fraktur condyler femur • Fraktur patella

• Fraktur proxial tibia (bumper fraktur/ fraktur tibial plateu) • Fraktur tibia dan fibula • Fraktur dan fraktur dislokasi pergelangan kaki • Fraktur talus • Fraktur calcaneus • Fraktur metatarsal

Deskripsi Fraktur 1)

Komplit / tdk komplit a.

b.

Komplit : garis patah mll seluruh penampang tulang/ mll kedua korteks tlg Tidak komplit : i. ii. iii.

2)

Bentuk garis patah dan hubungannya dg mekanisme trauma a. b. c. d. e.

3)

Hairline fracture Buckle fracture / Torus fracture (lipatan dr satu korteks dg kompresi tlg spongiosa dibwhnya) pd distal radius anak Greenstick fracture (mengenai satu korteks dg angulasi korteks lainnya yg terjd pd tlg panjang anak)

Garis patah melintang : trauma angulasi / lgsg Garis patah oblique : trauma angulasi Garis patah spiral : trauma rotasi Fraktur kompresi : trauma axial-fleksi pd tlg spongiosa Fraktur avulsi : trauma tarikan/ traksi otot pd tulang, mis pd fraktur patella

Jumlah garis patah a. b. c.

Fraktur kominutif : garis > 1, berhubungan Fraktur segmental : garis > 1 ,tdk berhubungan Fraktur multipel : fraktur pd tulang yg berlainan

4) Bergeser/ tdk bergeser a. Fraktur undisplaced (tdk geser) : garis patah komplit, tdk bergeser, periosteum utuh b. Fraktur displaced (bergeser) : i. ii. iii. iv. v. vi.

Dislokasi ad latitudinem (ke arah lintang) Dislokasi ad longitudinem (memanjang) Dislokasi kum kontraktionum (tulang jd pendek) Dislokasi ad aksim (bentuk sudut) Dislokasi ad peripheriam (rotasi) Avulsi, interposisi

5) Terbuka / tertutup – –

terbuka : ada luka yg menghub tulang dg udara luar tertutup : tdk ada luka yg menghub tulang dg udara luar

6) Komplikasi / tanpa komplikasi dg komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik.

Contoh Deskripsi • Harus disebut : – – – – – – – – –

jenis tulang atau bagian tulangnya, kanan/kiri, bagian mana dr tulang : (1/3 proximal, distal, tengah), komplit /tdk, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser/tdk, terbuka/tertutup, komplikasi bila ada

• Fraktur femoris dextra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka derajat satu neurovaskuler distal baik

Pemeriksaan dan Diagnosis 1. 2. 3. 4.

Anamnesis Pemeriksaan Umum Pemeriksaan status lokalis Pemeriksaan radiologis

1. Anamnesa • Bila tdk ada riwayat trauma fraktur patologis. • Jika trauma : diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma, mekanisme trauma

2. Pemeriksaan Umum • Dicari kemungkinan komplikasi umum, misal shock pd fraktur multipel, tanda sepsis pd fraktur terbuka terinfeksi

3. Pemeriksaan Status Lokalis • Look – Deformitas : penonjolan abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan – Fungsiolaesa : hilangnya fungsi

• Feel – Terdapat nyeri tekan scr sirkuler – Atau nyeri sumbu pd tarikan dan atau tekanan

• Move – Krepitasi : timbul oleh pergeseran /beradunya ujung tlg kortikal. Tdk aada pd tlg spongiosa/ tlg rawan epifisis – Nyeri bila digerakkan pasif / aktiff – Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan yg tdk mampu dilakukan, ROM – Gerakan abnormal : gerakan yg terjadi tdk pd sendi (ciri fraktur) – Dicari komplikasi lokal dan keadaan neurovaskular distal

4. Pemeriksaan Radiologis • Foto Rontgen – Minimal harus 2 proyeksi AP dan lateral – Patah tulang dipertengahan foto – Persendian proksimal dan distal termasuk di foto – Dua foto dua arah bersilangan 90 derajat – Sinar menembus tegak lurus

• MRI atau CT Scan (misal utk fraktur tlg belakang dg komplikasi neurologis)

Penatalaksanaan • Farmakologis • Non Farmakologis

Prinsip 4R penatalaksanaan fraktur • • • •

Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur Reduction Retention : imobilisasi rehabilitation

Terapi Farmakologis • Fraktur Terbuka – Antibiotik : Sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dikombinasikan dg aminoglikosid ( gentamisin 1-2 mg/kgBB tiap 8 jam) selama 5 hari. Stelah itu antibiotik disesuaikan – Antitetanus serum : jika belum pernah imunisasi tetanus diberikan gamaglobulin antitetanus manusia dosis 250 unit utk dewasa. Jika sudah diberi TT (toxoid tetanus), diberi booster IM 1 dosis booster 0.5 ml.

• Fraktur Tertutup – NSAIDs

Terapi Non Farmakologis 1. Terapi Konservatif 1. Proteksi (dg mitella) 2. Imobilisasi tanpa reposisi (dg gips atau bidai pd fraktur inkomplit dan fraktur dg kedudukan baik) 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dg gips • •

Misal pd fraktur supracondylair, fraktur Colles, fraktur Smith Reposisi dg anastesi umum atau lokal suntikan di hematoma fragmen distal dikembalikan ke posisi semula thdp fragmen proksimal  dipertahankan dlm posisi stabil dlm gips misal fraktur radius distal, imobilisasi dg pronasi penuh dan fleksi pergelangan.

4. Traksi • • •

Reposisi scr perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips stlh tdk sakit Pd anak : traksi hamilton russel / traksi Bryant (traksi kulit) Pd dewasa : traksi skeletal berupa balanced traction

Bryant traction Balanced traction

2. Terapi Operatif 1) Reposisi tertutup dg bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm)

a. Reposisi tertutup- fiksasi eksterna : •

Stlah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif dipasang alat fiksasi eksterna spt Roger Anderson, Judet, screw dg bone cement atau Ilizarov yg canggih

b. Reposisi tertutup dg kontrol radiologis diikuti fiksasi interna • •

Reposisi tertutup fraktur diikuti pemasangan paralel pins (misal pd supra condylair humerus anak) Cara ini dikembangkan jd close nailing pd fraktur femur dan tibia : pemasangan fiksasi interna intra meduler (pen) tanpa buka fraktur

2) Terapi operatif dengan membuka frakturnya a. ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) –

Keuntungan : reposisi anatomis, mobilisasi dini tanpa fiksasi luar Indikasi :

– • • • •

Fraktur yg tdk bs sembuh / bahaya avasculer nekrosis tinggi : fraktur tallus, fraktur collum femur Fraktur yg tdk bs direposisi tertutup : fraktur avulsi, fraktur dislokasi Fraktur yg dpt direposisi tp sulit dipertahankan : fraktur Monteggia, Galeazzi, antebrachii, pergelangan kaki Fraktur yg berdsrkan pengalaman memberi hasil yg lebih baik dg operasi : fraktur femur

b. Excisional arthroplasty –

Membuang fragmen yg patah yg membentuk seni : fraktur caput radii org dws, fraktur collum femur yg dilakukan operasi Girdlestone

c. Eksisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis –

Dilakukan eeksisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore Dilakukan latihan utk mencegah disuse atrofi otot dan kekakuan sendi.

Pengobatan Fraktur Terbuka • Fase pra rumah sakit : pembidaian, menghentikan perdarahan dg perban tekan, menghentikan perdarahan besar dg klem • Tindakan debridement dan posisi terbuka – – – – – – – – –

– –

Pasien diberi toksoid, ATS / tetanus human globulin AB utk kuman gram (+) dan (-) dosis tinggi (3 hari) Kultur dan resistensi kuman dr dsr luka fraktur terbuka Torniquet disiapkan tp tdk perlu ditiup Setelah dlm narkose seluruh ekstremitas dicuci 5-10 menit dan dicukur Luka diirigasu dg NaCl steril / air matang 5-10 liter, luka derajat 3 hrs disemprot hingga bebas kontaminasi Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk Eksisi luka lapis demi lapis kulit, subkutis, fascia, otot, tlg kecil yg tdk melekat pd periosteum dibuang, fragmen tlg besar dipertahankan Bila letak luka tdk menguntungkan, utk reposisi terbuka dibuat insisi baru yg biasa dipergunakan Luka fraktur terbuka dibiarkan terbuka, bila perlu ditutup stlh 1 mggu slth oedema hilang Fiksasi yg baik adlh fiksasi eksterna. bila sdh pengalaman, fiksasi interna dibenarkan. bila alat tdk memadai, pakai gips sirkuler dg jendela / traksi rencanakan fiksasi interna slth luka sembuh

Tindakan pertama fraktur mandibulae • • • •

Kontrol dl pernapasam dan perdarahannya Kontrol syok nya Hilangkan rasa sakitnya Antibiotic therapy (bila perlu beri ATS minimum 5000 unit) • Reduksi/reposisi (2x 24 jam sebaiknya stlh pembengkakan maximal tjd) • Fiksasi dan imobilisasi • Perawatan jaringan

Proses Penyembuhan Fase hematoma : fase perdarahan krn terputusnya vaskuler pd tlg dan periosteum fase jaringan fibrosis  fragmen tlg saling menempel kalus fibrous tumbuh sel jaringan mesenkim ke daerah hematom ( sel kondroblast kondroid) dan di tempat yg jauh dr hematom (sel mesenkim jd osteoid) osifikasi kalus tulang (fase penyatuan klinis) sel tulang mengatur diri scr lamelar (pertautan tulang) fase konsolidasi / remodelling

• Tulang kortikal

Penyembuhan

– Terutama oleh aktivitas periosteum kalus oleh rangsangan hematom. Ujung fragmen avaskuler menyambung mll osifikasi endokondral fase konsolidasi

• Tulang spongiosa – Terutama oleh aktivitas endosteum dlm trabekula tulang spongiosa.

• Lempeng epifisis – Epifisis aktif dlm pembentukan tulang cepat penyembuhannya

• Tulang rawan sendi – Krn vaskularisasi tdk ada dan nutrisi dr cairan sendi penyembuhan sulit. Bila ada celah fraktur diganti jar. Ikat. – Penyembuhan jadi tlg rawan hialin lg bila dilakukan reposisi anatomis dg fiksasi interna khusus dan gerakan sendi terus menerus setalah operasi dg M ( Continous ive Movement)

Perkiraan Waktu Penyembuhan

Rata2 waktu penyembuhan : anak 3-4 minggu Dewasa 4-6 minggu Lansia >8 minggu

Komplikasi Penyembuhan Fraktur • Malunion – Fraktur sembuh dg deformitas (angulasi, perpendekan, rotasi)

• Delayed union – Fraktur sembuh dg jangka wkt yg lebih lama dr formal

• Non union – Fraktur tdk menyambung = pseudoarthrosis. Disebut nonunion bila tdk menyambung dlm 20 mgg. – Pd fraktur dg kehilangan fragmen ujung tulang berjauhan non union (gap union)

Komplikasi Fraktur • Komplikasi Dini – Lokal • Vaskuler : compartment syndrome (Volkmann’s ischemia) suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat. Dan trauma vaskuler • Neurologis : lesi medula spinalis atau saraf perifer

– Sistemik : emboli lemak

• Komplikasi Lanjut – Lokal : kekakuan sendi/kontraktur , disuse atrofi otot, malunion, non union/infected union, gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis), osteoporosis post trauma – Sistemik : infeksi

Komplikasi Fraktur mandibulae • • • • •

Infeksi Delayed union Mal union Non union Trismus (ketidakmampuan buka mulut normal) • Kerusakan saraf jaringan

Kelainan Tulang LO 6

KELAINAN-KELAINAN PADA TULANG • Kelainan bawaan – Osteogenesis imperfekta • Kerapuhan tulang

• Infeksi – Osteomelitis

• Anggota gerak yang pendek

– Artritis

• Pertumbuhan berlebihan

– Eksostosis multipel herediter • Hilangnya aktivitas osteoklas ( dewasa mudah terjadi keganasan)

– Osteodistrofi

• Infeksi pada tulang • Karena hiperparatiroid yang biasanya – Rakitis terinfeksi oleh • Ganguan metabolisme bakteri

– Akondroplasia – Araknodaktili

• Kelainan endokrin

• Peradangan pada sendi

• Neoplasma • • • •

Osteoma Osteoid osteoma Osteoblastoma jinak Ewing Sarkoma

kalsium dan fosfor

– Sindromcrushing • Osteoporosis • Karena hormon yang dihasilkan sel basofil

– Osteitis deformans • Penebalan dan perubahan bentuk tulang karena resorpsi tulang yang cepat

Osteogenesis Imperfecta Osteogenesis imperfecta adalah sekelompok penyakit herediter yg ditandai dgn pembentukan abnormal kolagen tipe I Penyebab: gangguan sintesis prokolagen α1 dan prokolagen α2 yg merupakan prekursor peptida untuk molekul kolagen tipe 1 Ada 3 tipe: 1. Tipe fetal Patah tulang multipel telah terjadi di dlm kandungan dan lebih banyak terjadi fraktur wkt kelahiran -> angka kematian tinggi 2. Tipe infantil Pd tipe ini, anak sering mengalami fraktur -> deformitas tlg, ptumbuhan terhambat 3. Tipe juvenil Fraktur patologik terjadi pd usia lebih tua

• Klasifikasi Sillence untuk anak: – Tipe I : jar kolagen N, tapi sedikit  risiko fraktur

– Tipe II – Tipe III & IV

: letal  lahir mati : jar kolagen abnormal  deformitas

139

Tipe I • Bersifat autosomal dominan • Insiden : 1/30.000 kelahiran hidup • Tanda : osteoporosis n kerapuhan tulang berlebihan, sklera khas berwarna biru, n tuli konduktif presenil pd remaja n dewasa

Pemeriksaan rontgenografi : Osteopenia (↓produksi atau ↑ pemecahan tulang) menyeluruh Bukti adanya fraktur sebelumnya P’bntkan kalus normal pd t4 fraktur yg baru

Pemeriksaan biokimia : Kolagen yg disintesis o/ fibroblas biakan kulit  adanya pengurangan sintesis prokolagen tipe I Terdapat p’gantian residu selain glisin pd tiga untai heliks β(I)

Tipe II • Sindroma mematikan • Bersifat autosomal resesif • Insiden : 1/60.000 kelahiran hidup • Tanda : - berat n panjang badan yg rendah - Tengkorak melunak n trdpt bnyk pulau2 tulang yg dpt diraba - Wajah dpt menunjukkan tonjolan hidung n tampak hipotelorisme, tungkai sgt pendek,bengkak n berubah bentuk - Paha lebar n terfiksasi tegak lurus pd batang tubuh - Kuit tipis n rapuh  dpt robek selama persalinan Gambaran rontgenografi khas : tulang panjang mengkerut n iga manik2 Sekitar 50% lahir mati, n sisanya meninggal segera sesudah lahir  insufisiensi pernapasan akibat kerangka toraks yg kurang sempurna

Tipe III • Bersifat autosomal resesif • Sindrom ini khas pd bayi baru lahir dgn kerapuhan tulang berat n bnyk fraktur yg mengarah pd deformitas skeleton progresif • Bayi biasanya mempunyai BB n TB sering normal, tapi bisa berkurang krn deformitas tungkai bwh Pemeriksaan rontgenogram : Osteopenia menyeluruh ( tampak progresif, dgn plastispondili n vertebra coldfish) fraktur multiple tanpa iga manik2 atau p’kerutan tulang panjang Pemeriksaan gen kolagen n biokimia : Rantai α2(I) kolagen tipe I tdk dpt digabung menjdi heliks normal Tulang mengandung α2(I) trimer

Tipe IV • Bersifat autosom dominan • Tanda : - Osteoporosis  kerapuhan tulang tanpa tanda2 lain OI tipe I klasik - Pembengkokan tungkai bawah - Perawakan pendek Pemeriksaan rontgenografi : Osteopenia menyeluruh Fraktur multipel Pemeriksaan biokimia : Ada berbgai titik mutasi n delesi kecil dlm rantai α2(I) n jarang, n titik mutasi pd rantai α2(I)

Penatalaksanaan Osteogenesis Imperfekta • u/ tipe II  tdk ada intervensi terapeutik yg efektif, tapi dpt segera dikenali scr prenatal mll kombinasi USG, rontgenografi n pemeriksaan biokimia • Tipe I, III, IV : - Perawatan yg cermat bayi baru lahir menggunkan kasur atau bantal yg keras  mencegah fraktur b’lebihan - Sesudah bayi baru lahir : pembidaian fraktur segera n koreksi deformitas yg berasal dr fraktur n dr p’bengokan progresif - Penambahan kalsium, fluorida, vit C, magnesium oksida • Konseling genetik pd keluarga yg terkena

Osteomielitis  infeksi tulang dan sumsum tulang.

Etiologi

• Yang sering terkena  tulang panjang (metafisis):

Staphylococcus  paling sering Streptococcus Pneumococcus Salmonella Yersinia Pasteurella multocida

– Femur bagian distal

– Tibia bagian proksimal – Humerus – Radius dan ulna bagian proksimal dan distal – Vertebra

Infeksi dapat terjadi secara: • Hematogen  dari fokus yang jauh (mis: kulit, tenggorok) • Kontaminasi dari luar: – Fraktur terbuka – Tindakan operasi pada tulang

• Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya

Patofisiologi Kuman bersarang dalam spongiosa metafisis  pus  abses  menjalar ke diafisis  mengangkat / menembus periosteum  pus meluas di bwh periosteum  reaksi periosteal  sklerosis Diagnosis Banding Osteosarcoma stadium awal  metafisis Ewing sarcoma  diafisis

Gambaran X-Ray • Pembengkakan jaringan lunak  10-14 hr • Reaksi periosteal

• Rarefaksi  destruksi tulang (litik) • Penebalan korteks ireguler • Pembentukan tulang baru (sklerosis)

• ↑↑ densitas trabekula tulang • Sekuester/involukrum

KLASIFIKASI Osteomielitis akut

 • • • • • •

Terjadi mulai dari initial infeksi s/d 2 minggu radang bagian lunak tulang (isi sumsum tulang, saluran Havers, periosteum) bagian yang keras tidak terkena bisul pada tulang terutama terjadi pada tulang yang sedang tumbuh tersering pada usia 2-10 tahun (laki-laki 3x lebih sering).

Osteomielitis sub-akut

 •

1-2 bulan setelah initial infeksi.

Osteomielitis kronik

 •

> 2 bulan setelah initial infeksi.

OSTEOMIELITIS AKIBAT FRAKTUR TERBUKA& OPERASI • •

Merupakan osteomielitis yg paling sering pada orang dewasa Ditemukan adanya kerusakan jaringan, kerusakan pemb.darah, edema, hematoma akibat infeksi

GEJALA KLINIS • Pembengkakan pd daerah fraktur • Demam & nyeri lokal • Sekresi pus pd luka • Leukositosis & peningakatan LED

TATALAKSANA OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT

OSTEOMYELITIS KRONIK

Istirahat dan pemberian analgesik untuk nyeri

Pemberian anti-biotik yang adekuat selama 6 minggu.

Pemberian antibiotik

Pemberian anti-biotik untuk mikroorganisme penyebab (2 minggu sampai LED normal). Drainase bedah pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intraoseus dan pembiakan kuman

Operatif Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik

EWING’S SARCOMA • Neoplasma ganas, sering mengenai SSTL panjang & neoplasma tulang primer ketiga yang paling sering dijumpai • Lokasi: femur, tibia, ulna & pelvis • Epidemiologi: – Range umur 5-25tahun (90% kasus), umur >25tahun jarang – Insiden umur: < 10 th (25%), 10-20 th (65%) >20 th (10%) – Pria (anak-anak & dewasa muda) lebih sering dibandingkan wanita (anak-anak & dewasa muda) – Hampir tidak pernah ditemukan pada ras afro-amerika

Etiologi : • Etiologi pastinya belum diketahui • Sejak tahun 1980an, dipercaya bahwa ada abnormalitas gen: translokasi. Translokasi terjadi antara kromosom 11 & 22  t(11;22) • Gen pada kromosom 22 menkode Ewing’s Sarcoma Gene (EWS) yang berperan dalam regulasi aktivasi gen • • • • •

Gejala klinis: nyeri hebat, peradangan & demam  seperti osteomielitis akut Metastasis: paru, atau tulang lain Pemeriksaan lab: tidak jarang menunjukan leukositosis & LED meningkat Prognosis: buruk, tidak jarang meninggal setelah didiagnosis Tumor mulai dari SSTL  menembus korteks  membentuk lapisan tulang reaktif (gambaran Ro: seperti kulit bawang)

GAMBARAN RADIOLOGI Ewing sarcoma of femur. Frontal radiograph

• Penampakan permeative (small hole) atau moth-eaten • Penampakan massa jar.lunak • Penampakan reaksi periosteal

– Lamellated - onion-skinning due to successive layers of periosteal development – Sunburst or spiculated - hair-on-end appearance when new bone is laid down perpendicular to cortex along Sharpey’s fibers – Codman’s Triangle- formed between elevated periosteum with central destruction of cortex – Osteosclerosis may be present secondary to reactive bone formation

• Radioisotope Bone Scan – Increased uptake in areas of bone destruction – Whole Body bone scans are used to detect metastatic lesions . Metastases may be present in up to 30% of cases at time of diagnosis

and lateral radiographs of the femur demonstrate mottled, osteolytic lesion (blue circle) with poorly marginated edges in the diaphysis of the bone. There is sunburst periosteal reaction (red circle) and lamellated periosteal reaction (white arrows).

Penatalaksanaan • Reposisi : mengembalikan fragmen Fr ke posis semula • Imobilisasi : mempertahankan fragmen Fr yang telah direposisi. • Rehabilitasi: mengembalikan fungsinya sehingga tercapai kesembuhan anatomis dan fungsionil.

Osteoporosis adalah gangguan tulang yg ditandai dgn penurunan massa tulang dan kemerosotan mikro-arsitektur yg menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudh patah. Kemerosotan mikro-arsitektur ditandai dgn spikulum tlg yg semakin sedikit dan tipis. Terjadi ketidakseimbangan antara pembentukan dn penerapan tulang. Yg sering terkena : daerah yg bnyk mengandung tulang cancellous (trabekular) sperti tlg blkg dan leher femur.

Kelainan tulang non trauma Infeksi Keganasan Kongenital Metabolik : osteoporosis

Infeksi • • • •

Infeksi piogenik Infeksi granulomatosa Inflamasi sendi noninfektif Inflamasi sendi degeneratif

Infeksi Piogenik 1. Osteomielitis • Osteomielitis primer (hematogenik) dan sekunder • Terjadi pd usia dekade I dan II • Etiologi pd anak2 : staphylococus aureus, streptococus, Haemophillus influenza, S.thypii, E.coli. • Patogenesis : dimulai pd daerah metafisis bs menyebar ke arah korteks abses subperiostial &selulitis, tembus periosteum abses jar lunak atau tembus kulit sekuester, ke arah medula, ke persendian. • Gejala : – Akut 10-15 hari : demam, sgt sakit, bengkak, functio laesa – Kronik : tdk ber\gitu sakit, bengkak dan merah atau ada fistel

• Terapi : – Di rumah sakit, pemberian infus, Antibiotik, pemeriksaan biakan darah, imobilisasi, pembedahan

2. Artritis Septik Akut • Menyerang anak, dpt berakibat ankilosis, merusak kartilago sendi • Kuman penyebab tersering : Staphylococus aureus. • Gejala : demam dan hambatan gerak sedni krn nyeri, tanda sistemik (demam, menggigil, malaise), sendi (bengkak, hidrops, panas, nyeri tekan), aspirasi (cairan keruh, pus dg bakteri) • Terapi : – Diistirahatkan dg bidai, sikap imobilisasi, diberi antibiotik yg sesuai.

Infeksi Granulomatosa • 1. Tuberkulosis pd Tulang • Banyak ditemukan di tulang panjang metafise dan di trokanter mayor. Pd tulang dan sendi bnyk di vertebra dan sendi panggul • Spondilitis tuberkulosis

Inflamasi Sendi Noninfektif • • • • • • • • •

RA : penyakit autoimun dr jaringan ikat terutama sinovia Juvenille RA Gout Atritis Hemofilik Spondilitis ankilosis : kekakuan tulang belakang yg mengenai sendi sakroiliaka dan spinal dg osifikasi di sekelilingnya Sinovitis monoartikular idiopatik Artritis pd penyakit kolagen Sindrom reiter psoriasis

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). • is a bacterial infection that is highly resistant to some antibiotics • The bacteria can cause infection when they enter the body through a cut, sore, catheter, or breathing tube. The infection can be minor and local (for example, a pimple), or more serious (involving the heart, lung, blood, or bone).

Symptoms • Staph skin infections cause a red, swollen, and painful area on the skin. Other symptoms may include: • Drainage of pus or other fluids from the site, Fever ,Skin abscess ,Warmth around the infected area • Symptoms of a more serious staph infection may include: • Chest pain ,Chills ,Cough, Fatigue, Fever, General ill feeling (malaise), Headache, Muscle aches , Rash ,Shortness of breath Signs and tests • Depending on your symptoms, your doctor may recommend the following tests to detect and confirm the bacteria causing the infection: • Blood culture ,Culture of the drainage (fluid) from the infection, Skin culture from the infected site, Sputum culture , Urine culture

Treatment • Draining the skin sore may be the only treatment needed for a local skin MRSA infection. This can be done at the doctor's office. • More serious MRSA infections, especially HA-MRSA infections, are becoming increasingly difficult to treat. Antibiotics that may still work include: • Clindamycin • Daptomycin • Doxycycline • Linezolid (Zyvox) • Minocycline • Tetracycline • Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS) • Vancomycin (Vancocin, Vancoled)

Expectations (prognosis) • How well a person does depends on the severity of the infection and their overall health. MRSA-related pneumonia and blood infections are associated with high death rates. Complications • Serious staph infections may lead to: • Blood infection (also called blood poisoning or sepsis) • Cellulitis • Infection of the heart valves (endocarditis) • Pneumonia • Toxic shock syndrome • Organ failure and death may result from untreated MRSA infections.

Klasifikasi Neoplasma Tulang • Primer • Sekunder / metastatik • Neoplasma stimulating lesion : – Simple bone cyst – Fibrous dysplasia – Eosinophilic granuloma – Brown tumor / hyperparathyroidism

Primer Asal Sel

Jinak

Ganas

Kondrogenik

-Kondroblastoma -Kondromiksoid fibroma -Hamartoma : enkondroma

kondrosarkoma

Osteogenik

Reactive bone lesion : -Osteoid osteoma -osteoblastoma Hamartoma -Osteoma -Osteokondroma

Osteosarkoma Parosteal osteosarkoma

Fibrogenik/ kolagenik

Reactive bone lession - Non ossifying fibroma Hamartoma -aneurysmal bone cyst -Angioma

Fibrosarkoma Angiosarkoma

Mielogenik

Lain-lain

Sarkoma ewing Myeloma Sarkoma Sel retikulum Penyakit Hodgkin’s Giant cell tumor / osteoblastoma

Adamantinoma Kordoma