Penegakkan Diagnosis Serta Tatalaksana Kolitis Ulseratif 3p4r4g

Penegakkan Diagnosis serta Tatalaksana Kolitis Ulseratif Aurelia Claudia Iben 102012416 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jln. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 [email protected] Abstract Ulcerative colitis is a disease that includes in abdominal colon inflammatory diseases. Ulcerative colitis generally have symptoms which is very similar to other abdominal diseases, such as chronic diarrhea withintermittent and remisif abdominal pain. Therefore, appropriate diagnostic approach should be the basis competence for any physician. In order to avoid fault diagnostic with other abdominal diseases especially whose have quite similar symptom such as Crohn's disease. Keywords: ulcerative colitis, chronic diarrhea, abdominal pain, Crohn's disease. Abstrak Kolitis ulseratif adalah salah satu penyakit abdomen yang termasuk dalam penyakit inflamasi kolon. Kolitis ulseratif secara umum memiliki gejala yang sangat mirip dengan penyakit abdomen lainnya, seperti diare kronik dan nyeri abdomen yang intermiten serta remisif. Oleh karena itu pendekatan diagnostik yang tepat harus menjadi kompetensi dasar bagi setiap dokter supaya tidak terjadi kesalahan diagnosis penyakit dengan penyakit abdomen lain yang terutama memiliki persamaan gejala yang cukup mirip seperti pada penyakit crohn. Kata kunci: kolitis ulseratif, diare kronik, nyeri abdomen, penyakit crohn Pendahuluan Sistem pencernaan manusia terdiri dari banyak komponen yang bekerja bersama dengan tujuan yang sama yakni mencerna dan mengabsorbsi makanan yang masuk ke dalam tubuh. Sistem pencernaan ini terdiri dari saluran yang panjang yang disebut sebagai traktus gastrointerstinal atau GI tract. Makanan masuk mulai dari mulut kemudian masuk ke esofagus, lambung, usus halus, usus besar, sigmoid, rektum dan pada akhirnya sisa pencernaan yang tidak lagi diperlukan oleh tubuh dikeluarkan melalui anus. Setiap komponen dalam GI tract ini dapat mengalami masalah atau cedera ketika terdapat faktor eksogen maupun endogen yang bersifat merusak. Sebagai contoh faktor eksogen bisa berupa makanan yang tidak sehat yang mengandung bakteri atau pun virus yang bisa saja menginvasi mukosa GI tract sehingga terjadilah kerusakan saluran cerna yang berakibat pada diare dan nyeri abdomen. Tentu saja dalam proses terjadinya diare dan nyeri abdomen ini tidak lepas dari sistem imun yang bekerja sebagai pelindung tubuh. Sistem imun inilah yang merupakan salah satu faktor eksogen yang ada. Anatomi dan Fisiologi Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki yang terbentang dari sekum sampai canalis ani. Usus besar dibagi menjadi sekum, colon (ascenden, tranversum, descenden, sigmoid) dan rektum. Pada sekum terdapat katup illeosekal dan appendik yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati 2/3 atau 3 inchi pertama dari usus besar. Katup illeosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Colon dibagi menjadi colon ascenden, tranversum, desenden dan sigmoid. Colon sigmoid mulai dari krista iliaka dan berbentuk lekukan seperti huruf S. Usus besar memilki 4 lapisan seperti juga pada usus lainnya. Akan tetapi ada beberapa gambaran khas pada usus besar. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna tetapi berkumpul dalam 3 pita yang dinamakan taenia colli. Taenia bersatu pada sigmoid distal menjadi satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek dari pada usus kecil, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong- kantong kecil yang disebut haustra. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Krista lieberkuhn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.

1

Gambar 1. Anatomi Kolon.1 Sumber: Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia, 2007.h.193-6. Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sesuai dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memvaskularisasi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascenden, dan 2/3 proksimal kolon tranversum) dan arteri mesenterika inferior untuk belahan bagian kiri (1/3 distal kolon tranversum, kolon descenden, sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior serta vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Persyarafan usus besar disuplai oleh sistem syaraf otonom dengan pengecualian muskulus sfingter ani eksterna berada dibawah kontrol volunter. Serabut syaraf parasimpatis berjalan melalui syaraf vagus kebagian tengah kolon tranversum, dan syaraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral memsuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medula spinalis melalui syaraf splangnikus untuk mencapai kolon. Perangsangan simpatis menyebabkan hambatan sekresi, kontraksi, dan perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek yang berlawanan. Usus besar mempunyai fungsi yang berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir untuk menampung masa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kapasitas absorbsi usus besar adalah sekitar 2000ml per hari, bila jumlah ini dilampaui maka akan terjadi diare.1 Sedikit pencernaan yang terjadi di usus besar, terutama diakibatkan oleh bakteri dan bukan karena kerja enzim. Usus besar mensekresi mukus alkali yang tidak mengandung enzim yang berfungsi untuk melumasi dan melindungi mukosa. Pada umumnya pegerakan usus besar adalah lambat dan gerakan yang khas adalah gerakan mengaduk haustra, dimana haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkuler akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakan ini menyebabkan isi usus bergerak bolak- balik dan meremasremas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi. Rektum dan anus merupakan tempat penyakit yang sering ditemukan pada manusia misalnya inkontinensia alvi bisa disebabkan oleh kerusakan otot sfingter atau kerusakan medula spinalis dan daerah anorektal sering menjadi tempat abses dan fistula. Kolitis Ulseratif Kolitis ulseratif (KU) merupakan salah satu jenis dari Inflammatory Bowel Disease (IBD) yang merupakan penyakit inflamasi saluran cerna dengan penyebab pasti belum jelas. Salah satu jenis lain dari IBD adalah Penyakit Crohn (PC). Namun jika tidak dapat dibedakan antara KU dan PC maka dapat disebutkan sebagai Indeterminate Colitis. Hal ini untuk secara praktis membedakannya dengan penyakit inflamasi usus lainnya yang telah diketahui penyebabnya seperti infeksi, iskemia, dan radiasi.2 Dalam penegakkan diagnosis kolitis ulseratif langkah pertama yang perlu dilakukan adalah anamnesis pasien, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis 2

Anamnesis merupakan langkah pertama sekaligus langkah paling penting yang akan membawa pada diagnosis yang tepat. Oleh karena itu anamnesis harus dilakukan dengan cermat dan teliti. Pada kasus penyakit abdomen anamnesis terutama harus terfokus pada gejala utama atau keluhan utama pasien yakni diare dan nyeri abdomen. Setelah mendapatkan informasi mengenai identitas pasien maka selanjutnya adalah menggali informasi mengenai keluhan utama pasien. Pertanyaan yang perlu ditanyakan pada keluhan diare berupa: 3  Lama diare  Frekuensi  Volume  Warna  Lendir/darah  Bau  Diuresis  Penyakit penyerta seperti malnutirsi dan infeksi  Riwayat makan dan minum sebelum dan sesudah diare  Berat badan sebelum sakit Nyeri abdomen berdasarkan gejala klinisnya terdapat: 4 1. Nyeri viseral Terjadi ketika organ-organ abdomen yang berongga seperti intestinum atau percabangan bilier melakukan kontraksi kuat secara abnormal atau jika organ-organ tersebut mengalami distensi atau peregangan. Organ-organ padat seperti hepar juga dapat menimbulkan rasa nyeri jika kapsulanya teregang. Lokasi nyeri viseral sulit ditentukan. Nyeri viseral memiliki kualitas yang bervariasi dan dapat berupa sakit perut atau rasa mulas, rasa panas seperti terbakar, kram, ataupun rasa pegal. 2. Nyeri parietal Berasal dari peritoneum parietalis yang disebabkan oleh inflamasi. Nyerinya berupa perasaan pegal yang menetap yang biasanya lebih hebat daripada nyeri viseral dan lokasinya lebih tepat di daerah struktur yang sakit. Rasa nyeri biasanya diperparah ketika pasien bergerak atau batuk. Biasanya pasien dengan tipe nyeri seperti ini lebih menyukai untuk berbaring diam. 3. Nyeri alih Dirasakan pada tempat yang lebih jauh dan mendapatkan inervasi dari medula spinalis dengan ketinggian atau level yang lebih-kurang sama seperti yang menginervasi struktur yang sakit. Nyeri alih sering timbul setelah nyeri awalnya bertambah parah dan dengan demikian akan seperti menjalar atau berpindah dari lokasi awalnya. Nyeri alih dapat diraba secara superfisial atau profunda, tetapi biasanya dapat ditentukan lokasinya dengan jelas. Pada nyeri abdomen poin anamnesis yang dapat ditanyakan berupa:  Lokasi nyeri  Intensitas nyeri  Sifat nyeri tumpul atau tajam  Kapan nyeri terasa  Intermiten atau progesif  Sudah berapa lama  Gejala penyerta  Faktor yang mempengaruhi seperti obat, makanan, emosional atau posisi tubuh Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan di bawah penerangan/cahaya yang baik, pasien dalam keadaan rileks dan abdomen harus kelihatan penuh dari daerah di atas prosesus xipoideus hingga simfisis pubis. Pada pemerikasaan fisik abdomen dimulai dengan urutan yang berbeda dengan pemeriksaan pada umumnya yaitu dimulai dengan inspeksi kemudian aukultasi, palpasi dan perkusi. Pada inspeksi abdomen yang perlu diperhatikan antara lain: 3

      

Bentuk abdomen( datar, cekung, buncit atau skopoid, simetris atau tidak) Warna kulit Lesi kulit (striae, sikatrik, vesikel, pustule, papul dan lain-lain) Penonjolan pembuluh darah ( kolateral, caput medusa, hernia) Benjolan atau massa abdomen Peristaltik usus Pulsasi abdomen (normal kelihatan pada daerah epigastrium, meningkat pada aneurisma aorta abdomen)

Auskultasi Auskultasi dilakukan setelah melakukan inspeksi abdomen. Hal ini dikarenakan tidakan palpasi dan perkusi dapat menyebabkan terjadi perubahan intensitas serta frekuensi bising usus. Pada auskultasi abdomen yang perlu didengarkan adalah bising usus atau bunyi peristaltik usus. Bunyi normal terdiri atas bunyi dentingan (click) dan gemericik (gurgles) yang terdengar dengan frekuensi yang diperkirakan 5-34 kali per menit. Kadang dapat terdengar borborigmi, yaitu bunyi gemericik (gurgles) yang panjang dan lama karena hiperperistaltis (bunyi ini sering disebut sebagai “bunyi perut yang kosong”). Karena bunyi usus menjalar secara meluas ke seluruh abdomen, biasanya auskultasi dilakukan pada satu titik saja seperti pada kuadran kanan bawah, biasanya sudah cukup. Palpasi Pada kasus nyeri abdomen palpasi harus selalu dimulai dari bagian abdomen yang tidak nyeri. Palpasi bisa dilakukan dengan dua cara yaitu palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan dilakukan dengan pemeriksaan meraba abdomen secara lembut, hal ini dapat membantu dalam mengidentifikasi nyeri tekan pada abdomen, resistensi otot, dan beberapa organ serta massa yang letaknya superfisial. Sedangkan palpasi dalam dilakukan dengan menekan lebih dalam dan kuat untuk menentukan batas organ abdominal dalam. Perkusi Perkusi dilakukan untuk membantu menilai jumlah serta distribusi gas di dalam abdomen dan mengenali kemungkinan adanya massa yang padat atau berisi cairan. Lakukanlah perkusi secara ringan pada keempat kuadran abdomen untuk menilai distribusi bunyi timpani dan redup. Biasanya bunyi timpani lebih dominan karena keberadaan gas di dalam traktus gastrointestinal. Perhatikan setiap daerah bunyi redup yang luas yang menunjukkan adanya massa atau pembesaran organ di balik daerah tersebut. Pada kebanyakan pasien dengan kolitis ulseratif, pemeriksaan fisik memberikan hasil yang normal, termasuk pemeriksaan fisik abdomen. Pada pemeriksaan fisik yang paling mungkin memberikan perbedaan adalah adanya rasa nyeri ringan pada bagian kiri bawah (kolon sebelah kiri) yang terasa pada saat palpasi dalam. Pemeriksaan fisik yang terlihat abnormal secara signifikan terjadi hanya pada kasus yang sangat berat, di mana nyeri yang dirasakan juga lebih parah. Pada kolitis ulseratif, manifestasi perianal tidak ditemukan. Jika ada manifestasi perianal seperti hemoroid yang besar, fisura-fisura, abses, atau fistula, maka diagnosis akan lebih mengarah kepada penyakit Crohn dibandingkan dengan kolitis ulseratif.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien yang dicurigai kolitis ulseratif adalah pemeriksaan darah lengkap. Jika pasien dengan kolitis ulseratif yang cukup aktif maka akan ditemukan peningkatan CRP, hitung trombosit, ESR, dan penurunan Hb. Fecal lactoferin cukup menjadi marker yang sensitif dan spesifik untuk mendeteksi inflamasi pada intestinal. Pada kasus berat, level albumin serum dapat menurun cukup signifikan. Leukositosis dapat terjadi tapi tidak merupakan indikator yang spesifik untuk menentukan aktivitas penyakit. Pemeriksaan yang mungkin dapat menentukan tingkat keparahan penyakit adalah hematocrit, ESR, dan level serum albumin. Pemeriksaan mikrobiologi pada feses penting untuk menentukan apakah penyebab penyakit merupakan infeksi atau tidak.6-7 1. Fecal marker Penanda utama dalam kolitis ulseratif adalah adanya infiltrasi neutrofil di dalam kripta sel epitel dan lamina propria dan berhubungan dengan eksudasi neutrofil pada feses di dalam lumen kolon. Tidak adanya leukosit pada feses menyingkirkan adanya inflamasi dan mengacu kepada hal lain yang berupa kelainan struktural ataupun iritasi kolon. Calprotectin, 4

yang berasal dari sel granulosit, calcium binding protein, dapat digunakan sebagai penilaian diagnostik untuk mengidentifikasi adanya diare inflamatorik dan aktivitas inflamasi yang terjadi. Sama halnya dengan lactoferin, yang merupakan protein granulosit neutrofilik yang dapat ditemukan dalam pemeriksaan latex agglutination assay atau dengan polyclonal antibody-based enzyme linked immunoassay, dapat digunakan untuk membedakan antara IBD atau irritable bowel syndrome (IBS). 2. Serologi Pemeriksaan diagnostik serologi terbaru untuk mengidektifikasi IBD adalah pemeriksaan adanya ANCA (Anti Neutophil Cytoplasmic Antibody) dan pANCA (Perinuclear Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibodies). Namun, pANCA juga dapat diidentifikasi positif pada sekitar 31% pasien dengan “ulcerative colitis-like pattern” dari penyakit Crohn.Berbeda dengan predominansi pANCA pada penyakit kolitis ulseratif, antibodi terhadap Saccharomyces cerevisiae (ASCA-anti saccharomyces cerevisiae antibody) lebih spesifik ditemukan pada pasien dengan penyakit Crohn dan positif pada 40-60% pasien. Pada akhirnya, untuk bisa membedakan antara kolitis ulseratif dengan penyakit Crohn tidak bisa dengan mendeteksi pANCA pada pasien dengan kolitis yang masih belum diketahui penyebabnya. Namun, mendeteksi ASCA dapat menjadi lebih bermanfaat pada indeterminate colitis, namun sensitivitasnya rendah, sehingga prediksi kemungkinan positif ataupun negatif cukuprendah. 3. Endoskopi Pada kolitis ulseratif, endoskopi akan menunjukkan inflamasi yang kontinu, difus, yang mulai terlihat dari rektum, kemudian menjalar ke arah proksimal. Berdasarkan lokasi kolon yang terkena penyakit ini diklasifikasikan sebagai:  Proktitis dan proktosigmoiditis (50%), mengenai lokasi rectum dan sigmoid  left-sided colitis (30%), mengenai lokasi kolon desenden (fleksura splenika)  extensive colitis (20%), mengenai lokasi kolon keseluruhan Mukosa colon yang normal dan sehat adalah halus dan berkilau, memantulkan cahaya endoskopi dan memperlihatkan percabangan vaskular dari mukosa kolon. Jika terdapat inflamasi, maka mukosa kolon akan menjadi edema, eritematosa, lebih bergranular, sehingga pantulan cahaya menjadi acak dan tidak beraturan. Mukosa yang bergranulasi dapat halus atau kasar. Kasarnya mukosa yang bergranula tersebut menunjukkan adanya pinpoint ulceration dan berhubungan dengan tingkat kerapuhannya (dapat menyebabkan pendarahan spontan ataupun pendarahan karena skope yang dimasukkan). Sigmoidoskopi digunakan untuk menilai aktivitas penyakit dan biasanya dilakukan sebelum treatment diberikan. Jika pasien tidak sedang dalam masa akut, kolonoskopi digunakan untuk menilai seberapa jauh perjalanan penyakitnya serta aktivitas penyakitnya. Gambaran endoskopi yang terlihat pada KU yang ringan adalah eritema, gambaran vaskularisasi mulai menghilang, dan kerapuhan yang ringan. Gambaran endoskopi pada KU yang sedang adalah eritema yang jelas, kehilangan gambaran vaskularisasi, kerapuhan, dan erosi. Sedangkan pada KU yang berat terlihat adanya ulserasi dan pendarahan spontan. Gambaran histologi berubah lebih lambat dibandingkan dengan gejala klinisnya, tapi tetap dapat digunakan untuk menilai tingkat aktivitas penyakit

5

Gambar 2. Kolonoskopi Kolitis Ulseratif.8 Sumber: Priyanto A, Lestar S. Endoskopi gastrointestinal. Jakarta: Penerbit Salemba Medika, 2008.h.93. Ketika KU mulai menyembuh, maka perubahan mukosa terlihat dengan sangat jelas. Mukosa kolon menyembuh dengan pertumbuhan jaringan granulasi untuk menggantikan ulserasi yang telah terjadi hingga akhirnya terjadi pemulihan gambaran vaskularisasi pada mukosa kolon, namun gambaran tidak terlihat jelas atau bahkan tidak jelas sama sekali karena percabangan vaskularisasi tidak terlalu banyak yang ireguler. Pada area yang mengalami inflamasi lebih parah, pertumbuhan jaringan granulasi terlihat lebih jelas dan mengalami reepitelisasi berbentuk pseudopolip postinflamasi. Pseudopolip yang terbentuk bervariasi antara ukuran dan bentuknya, dan sering berbentuk seperti finger-like projections. Jika ulserasi yang terjadi lebih berat, maka bisa terbentuk mucosal bridges. Pseudopolip yang terbentuk tidak memiliki potensi neoplasma sama sekali, namun sulit untuk membedakannya dengan polip adenoma lainnya. Terutama jika memang pasien mengalami KU yang sangat berat, maka pembentukan pseudopolip tersebut dapat menutupi seluruh mukosa, sehingga menyebabkan kesulitan untuk mendeteksi adanya polip adenoma. Pada KU yang parah, endoskopi dapat tetap dilakukan, namun hanya oleh dokter yang sudah sangat berpengalaman, untuk dapat menentukan tingkat keparahan pada perubahan mukosa kolon, seberapa dalam ulserasi yang terjadi, untuk akhirnya mengarah kepada prognosis dan terapi yang akan dilakukan. Kolonoskopi dan biopsi dapat juga digunakan untuk membantu melihat apakah ada komplikasi berupa infeksi seperti C. difficile. 4. Imaging Kelainan spesifik pada KU yang mungkin dapat dilihat dengan kontras barium enema adalah hilangnya haustrasi pada bagian yang mengalami inflamasi, lesi striktur, fistulasi, mukosa yang ireguler, gambaran ulkus atau polip, penebalan dinding usus, gambaran kolon yang terlihat seperti memendek, dan peningkatan jarak/ruang antara sakrum dengan rektum. Pemeriksaan barium enema dikontraindikasikan pada pasien dengan KU berat karena berpotensi terjadinya perforasi atau dapat menginduksi terjadinya megakolon toksik. Diagnosis Banding Penyakit kolitis ulseratif mempunyai kemiripan gejala klinis yang cukup mirip dengan beberapa penyakit berikut: 1. Penyakit Crohn Penyakit crohn memiliki persamaan gejala dengan kolitis ulseratif karena keduanya termasuk dalam IBD. Sehingga pada beberapa kasus sukar sekali ditentukan kolitis ulseratif atau penyakit crohn. Keadaan ini disebut dengan intermediet kolitis. Secara umum kolitis ulseratif dapat dibedakan dengan penyakit crohn berdasarkan lokasi terjadinya inflamasi. Pada kolitis ulseratif inflamasi terutama terjadi pada mukosa rektum dan menyebar ke arah proksimal sedangkan pada penyakit crohn mukosa yang terkena bersifat segmental, transmural bisa terjadi pada SCBA, usus halus maupun usus besar serta terdapat manifestasi perianal berupa hemoroid, abses, fisura dan fistula perianal. 2. Kolitis Infeksi Infeksi pada kolon dan usus kecil dapat menyerupai KU ataupun PC. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, virus, hingga protozoa. Diagnosis untuk kolitis infeksi dapat dilakukan kultur jika dicurigai infeksi bakteri, jamur, protozoa. Biopsi jika dicurigai infeksi virus untuk mencari badan inklusi.  Campylobacter dapat menyebabkan kolitis yang memiliki kemiripan dengan KU pada endoskopi dan juga dapat menimbulkan relaps seperti pada KU.  Salmonella juga dapat menyebabkan diare cair ataupun berdarah, nausea, dan muntah.  Shigellosis juga dapat menyebabkan diare cair, nyeri perut, demam, dan dapat diikuti dengan rectal tenesmus (rasa tidak puas saat BAB), juga dapat diikuti adanya darah dan lendir yang berasal dari rektum.  Yersinia enterocolitica, infeksi biasanya terjadi pada ileum terminal dan dapat menyebabkan ulserasi mukosa, invasi neutrofil, hingga penebalan dinding ileum. 6

    

   

Clostridium difficile dapat menyebabkan diare cair, tenesmus, nausea, hingga muntah. E. Coli strain enterohemoragik, enteroinvasif, dan enteroadherent dapat menyebabkan diare yang berdarah serta nyeri abdomen. Mycobacterium bermanifestasi pada ileum distal dan caecum. Gejala yang timbul berupa obstruksi usus kecil serta nyeri abdomen. M. avium dan M. Intracellulare biasanya menimbulkan gejala berupa gejala sistemik, diare, nyeri perut, berat badan menurun, demam, hingga malabsorbsi. CMV biasanya banyak melibatkan esofagus, kolon, rektum, dan dapat juga melibatkan usus halus. Gejala berupa nyeri abdomen, diare berdarah, demam, dan berat badan yang menurun. Pada kasus yang berat dapat terjadi nekrosis hingga perforasi. Herpes simplex, manifestasi pada GI terbatas pada orofaring, anorektum, dan perianal. Gejala berupa nyeri pada anorektal, tenesmus, konstipasi, adenopati inguinal, kesulitan berkemih, dan parestesi sakral. HIV juga dapat menyebabkan diare, nausea, vomiting, dan anoreksia. Biopsi pada usus halus akan menunjukkan adanya atrofi parsial vili-vili. Isospora belli dapat menyebabkan infeksi kronis berupa diare cair hingga penurunan berat badan pada pasien dengan AIDS. Entamoeba histolytica dapat memberikan gejala nyeri abdomen, tenesmus, diare yang cukup sering dengan darah dan lendir.

3. Divertikulitis Diverkulitis dalam membedakannya dengan KU cukup sulit, baik secara klinis ataupun radiografi. Keduanya dapat menyebabkan demam, nyeri abdomen, leukositosis, meningkatnya ESR, obstruksi parsial, dan fistula. Satu-satunya cara membedakan adalah dengan dilakukannya endoskopi, karena pada diverkulitis tidak terjadi perubahan mukosa yang drastis seperti pada KU, serta pada diverticulitis dapat terlihat adanya lubang kantongkantong yang terlihat dari lumen usus. Namun harus tetap diingat bahwa endoskopi dilakukan ketika pasien sedang tidak dalam masa diare, karena ditakutkan jika divertikulitis sedang dalam fase akut, maka ketika dilakukan endoskopi dapat terjadi perforasi.

Gambar 3. Divertikulitis.9 sumber: Messmann H. Atlas of colonoscopy. : Georg Thieme Verlag, 2006.h.64. Epidemiologi Fakta menunjukkan bahwa rasio terjadinya KU antara pria dan wanita sama. begitu pula dengan kerabatnya, yaitu PC. KU biasanya lebih sering terjadi pada umur remaja/dewasa muda (15-30 tahun), namun juga dapat terjadi pada umur yang cukup tua yaitu sekitar 60-80 tahun. Orang berkulit putih memiliki prevalensi KU lebih tinggi dibandingkan dengan bukan orang berkulit putih. 7

Kelompok bersosioekonomi tinggi lebih banyak terjadi kasus KU dibandingkan dengan kelompok bersisioekonomi rendah. Efek dari merokok rupanya dapat meningkatkan resiko terjadinya KU sebesar 40% dibandingkan mereka yang tidak merokok. Bahkan mantan perokok sekalipun masih memiliki resiko 1.7 kali lebih besar terkena KU dibandingkan dengan mereka yang sama sekali tidak pernah merokok. Bukti lain menunjukkan bahwa appendectomy memberikan proteksi terhadap KU, namun meningkatkan resiko terjadinya PC, yaitu segera setelah appendectomy, namun resiko akan terus menurun. Hal ini dapat menjadi faktor pendukung diagnosis yang penting bagi mereka yang baru saja terkena PC setelah appendectomy. Pada 5-10% pasien yang terkena IBD, merupakan kasus yang bersifat familial. Pasien ini biasanya menunjukkan gejala yang lebih awal, yaitu pada umur yang masih cukup muda. Jika kedua orang tua menderita IBD, maka masing-masing anaknya akan memiliki resiko IBD sebesar 36%. IBD juga dapat terjadi/berhubungan dengan adanya gangguan pada genetik, seperti pada Turner’s syndrome dan Hermansky-Pudlak syndrome. Etiologi Penyebab pasti dari penyakit ini masih belum juga diketahui. Teori tentang apa penyebab kolitis ulseratif sangat banyak, tetapi tidak satupun dapat membuktikan secara pas. Penelitianpenelitian telah dilakukan dan membuktikan adanya kemungkinan lebih dari satu penyebab dan efek kumulasi dari penyebab tersebut adalah akar dari keadaan patologis. Penyebabnya meliputi herediter, faktor genetik, faktor lingkungan, atau gangguan sistem imun. Secara garis besar dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik.  Faktor ekstrinsik 1. Diet Asupan makanan cepat saji dan gula telah dihubungkan pada banyak penelitian dengan kemungkinan menderita kolitis ulseratif. 2. Infeksi Beberapa peneliti menyatakan bahwa kolitis ulseratif dapat berhubungan dengan beberapa infeksi saluran cerna yang disebabkan oleh mikroorganisme E. Coli. Satu teori menjelaskan bahwa virus measles yang belum dibersihkan dari tubuh dengan tuntas dapat menyebabkan inflamasi kronik ringan dari mukosa usus. 3. Obat-obatan Penelitian juga menunjukkan hubungan antara asupan oral pil kontrasepsi dan kolitis ulseratif dapat menyebabkan pasien menderita serangan apalagi jika mengkonsumsi antibiotik dan NSAIDs.  Faktor intrinsik 1. Gangguan sistem imun Beberapa ahli percaya bahwa adanya defek pada sistem imun seseorang berperan dalam terjadinya inflamasi dinding usus. Gangguan ini ada 2 jenis: a. Alergi: beberapa penelitian menunjukan bahwa kolitis ulseratif adalah bentuk respon alergi terhadap makanan atau adanya mikroorganisme di usus b. Autoimun: penelitian terbaru menunjukkan bahwa kolitis ulseatif dapat merupakan suatu bentuk penyakit autoimun dimana sistem pertahanan tubuh menyerang organ dan jaringan tubuh sendiri. Diantaranya adalah usus besar. 2. Genetik Penelitian terbaru menujukkan bahwa faktor genetik dapat meningkatkan kecenderungan untuk menderita kolitis ulseratif. 3. Faktor herediter Adanya anggota keluarga yang menderita kolitis ulseratif akan meningkatkan resiko anggota keluarga lain untuk menderita penyakit serupa. 4. Psikosomatik Pikiran berperan penting dalam menjaga kondisi sehat atau sakit dari tubuh. Setiap stres emosional mempunyai efek yang merugikan sistem imun sehingga dapat menyebabkan penyakit kronik seperti kolitis ulseratif. Terdapat fakta bahwa banyak pasien kolitis ulseratif mengalami situasi stres berat dikehidupannya. Patogenesis 8

Lesi patologik awal hanya terbatas pada lapisan mukosa, berupa pembentukan abses pada kriptus, yang jelas berbeda dengan lesi pada penyakit crohn yang menyerang seluruh tebal dinding usus. Pada permulaan penyakit, timbul edema dan kongesti mukosa. Edema dapat menyebabkan kerapuhan hebat sehingga terjadi perdarahan pada trauma yang hanya ringan, seperti gesekan ringan pada permukaan. Pada stadium penyakit yang lebih lanjut, abses kriptus pecah menembus dinding kriptus dan menyebar dalam lapisan submukosa, menimbulkan terowongan dalam mukosa. Mukosa kemudian terlepas menyisakan daerah yang tidak bermukosa (tukak). Tukak mula- mula tersebar dan dangkal, tetapi pada stadium yang lebih lanjut, permukaan mukosa yang hilang menjadi lebih luas sekali sehingga menyebabkan banyak kehilangan jaringan, protein dan darah. Manifestasi Klinis Gejala utama pada KU adalah diare, pendarahan rectal, tenesmus, adanya lendir, dan nyeri abdomen. Tingkat keparahan gejala menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Kadang-kadang diare berdarah terjadi berselang-seling dan ringan, sehingga pasien seringkali tidak mencari bantuan medis. Pasien dengan proktitis biasanya akan mengeluarkan darah segar atau darah dengan lendir, yang dapat bercampur dengan feses maupun hanya pada permukaan feses saja. Jika penyakit mulai menyebar ke arah yang lebih dalam, maka darah akan bercampur dengan feses. Motilitas kolon terganggu karena adanya inflamasi, sehingga waktu transit di usus menjadi lebih cepat. Jika penyakitnya sangat berat, feses yang keluar berupa cair dan mengandung darah, pus, serta lendir. Diare biasanya terjadi pada malam hari ataupun postpradial. Gejala nyeri abdomen menjadi kekhasan pada KU, di mana nyeri terasa pada regio LLQ pada abdomen. Gejala lain yang dapat muncul adalah demam, anoreksia, nausea, vomiting, dan penurunan berat badan. Komplikasi Hanya sekitar 15% pasien dengan KU menunjukkan adanya nyeri yang sangat hebat pada abdomen. Pendarahan yang hebat terjadi pada kasus yang berat sebagai serangan hebat pada sekitar 1% pasien dan biasanya treatment ditujukan untuk menghentikan pendarahan. Namun, jika pasien membutuhkan 6-8 unit darah dalam 1-2 hari, maka kolektomi harus dilakukan. Toxic megacolon adalah pembesaran pada colon transversa atau colon descendens dengan diameter >6 cm dengan kehilangan haustrasi dan terjadi pada KU yang berat. Keadaan ini terjadi pada 5% kasus dan dapat dipicu oleh adanya abnormalitas elektrolit dan narkotika. Sekitar 50% dari kasus pembesaran/dilatasi akut ini dapat diselesaikan dengan terapi medikamentosa saja. Akan tetapi pada pasien yang tidak memberikan respon apa-apa harus dilakukan kolektomi. Perforasi merupakan komplikasi lokal yang paling berbahaya, karena pemeriksaan fisik peritonitis tidak terlalu jelas, terutama karena pasien juga menerima terapi berupa glukokortikoid. Meskipun perforasi biasanya jarang terjadi, tingkat mortalitasnya mencapai 15%. 6 Striktura juga dapat terjadi pada 5-10% pasien dan menjadi perhatian utama karena dapat menuju kepada neoplasma. Meskipun striktura yang ringan/jinak dapat berasal dari inflamasi dan fibrosis yang terjadi pada KU, stiktura yang tidak dapat dilewati dengan kolonoskopi harus dianggap/diasumsikan sebagai neoplasma ganas sebelum tindakan pembuktian dilakukan. Striktura yang tidak dapat dilewati dengan kolonoskopi merupakan indikasi dilakukannya tindakan pembedahan.6 Ada pun komplikasi sistemik yang dapat terjadi berupa: 1. Sistemik  Laju endap darah tinggi  Gangguan gizi (malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan penurunan berat badan) 2. Kulit dan mukosa (agak jarang)  Eritema nodusum  Eritema multiforme  Pioderma gangrenosa  Dematitis pustulosa  Stomatistis aftosa 3. Uveitis dan iritis 4. Kelainan orthopedik 9

 Arthralgia  Arthritis  Spondilitis ankilopoetika 5. Kelainan hepato-pankreato-bilier  Perikolangitis  Sirosis hati  Kolangitis sklerosans intrahepatik  Kolelitiasis  Karsinoma saluran empedu  Insufisiensi pankreas Penatalaksanaan Selama beberapa tahun, glukokortikoid dan sulfasalazine menjadi pilihan utama untuk IBD. Saat ini, obat-obatan yang digunakan untuk keadaan inflamasi/imun, seperti azatioprin dan siklosporin, digunakan untuk IBD. Senyawa-senyawa biologis telah dikembangkan dan dapat menarget langkah tunggal dalam reaksi bertahap sistem imun. 10 1. Terapi Berbasis Mesalamin/Aminosalisilat Terapi lini pertama untuk KU ringan-sedang biasanya melibatkan mesalamin (asam 5aminosalisilat, atau 5-ASA). 5-ASA berbeda dengan asam salisilat hanya dengan penambahan grup asam amino pada posisi ke 5 (meta). Aminosalisilat diharapkan dapat bekerja secara topical (tidak sistemik) pada mukosa gastrointestinal. Namun ternyata 5ASA ini dapat diserap pada usus halus dan tidak mencapai kolon. Untuk menangani penyerapan yang cepat oleh usus halus ini maka dibuatlah formula baru yang dapat digunakan hingga mencapai kolon. Obat-obat tersebut adalah sulfasalazine, olsalazine, balsalazide, dan beberapa bentuk lainnya dari mesalamin. 10-11  Sulfasalazine merupakan salah satu contoh obat oral pertama yang dihantarkan secara efektif di bagian distal saluran GI. Ikatan azo (N=N) pada sulfasalazine mencegah absorbsi pada lambung dan usus halus, serta setiap komponen tersebut tidak dibebaskan untuk absorbsi hingga bakteri di kolon memutuskan ikatan tersebut. Walaupun mesalamin merupakan salisilat, efek terapeutiknya tidak berkaitan dengan penghambatan siklooksigenase.  Pentasa merupakan formula mesalamin yang mengandung timed-release mikrogranul yang melepas 5-ASA ketika melalui usus halus.  Asacol dan Apriso mengandung 5-ASA yang di-coated dalam resin yang sensitif terhadap pH, yang akan larut pada pH sekitar 6-7 (pH pada ileum distal dan kolon proksimal).  Lialda. 5-ASA juga dapat diberikan dosis tinggi pada rektum dan kolon sigmoid dengan formulasi enema (Rowasa) dan supositoria (Canasa). Dosis sulfasalazine adalah 4 g/hari yang dibagi menjadi 4 dosis bersama dengan makanan. Untuk menghindari efek yang merugikan, dosis ditingkatkan secara bertahap dimulai dari dosis awal 500 mg dua kali sehari. Dosis sebesar 6 g/hari dapat digunakan, namun dapat meningkatkan insiden efek samping. Untuk pasien dengan KU yang parah, sulfasalazine akan kurang efektif walaupun ditambahkan dengan glukokortikoid sistemik. Terlepas dari keparahan penyakit, obat ini berguna untuk mencegah kekambuhan saat keadaan penyakit tanpa gejala telah dicapai. Dosis lazim Asacol adalah 800 mg tiga kali sehari, dan Pentasa 1 g empat kali sehari. Dosis lebih rendah digunakan untuk pemeliharaan (contoh: Asacol 800 mg dua kali sehari). Rowasa efektif digunakan untuk proktitis aktif, sedangkan Canasa efektif untuk KU distal, 500 mg dua sampai tiga kali sehari. Efek samping sulfasalazine terjadi pada 10-45% pasien dan terutama berkaitan erat dengan gugus sulfa. Beberapa efek samping berkaitan dengan dosis, termasuk sakit kepala, mual, dan letih. Reaksi-reaksi ini dapat diminimalkan dengan pemberian obat bersama dengan makanan atau dengan mengurangi dosis. Reaksi alergi dapat saja terjadi berupa Steven-Johnson, dan sebagainya. Sulfasalazine menurunkan jumlah dan motilitas sperma secara reversibel, namun tidak mempengaruhi fertilitas wanita. Sulfasalazine juga 10

menghambat absorpsi folat di usus, sehingga biasanya pemberian sulfasalazine ditambahkan dengan asam folat. 2. Glukokortikoid Pada gastrointestinal, glukokortikoid yang biasa digunakan adalah prednisone dan prednisolone. Predinison diberikan 40-60 mg per hari, dosis yang lebih tinggi umumnya tidak efektif. Pada kasus yang lebih parah dapat diberikan hidrokortison atau metilprednisolon secara intravena. Budesonide, merupakan analog prednisolone sintetik yang poten yang memiliki afinitas sangat tinggi terhadap reseptor glukokortikoid, tapi akan mengalami first metabolisme di hepar oleh enzim CYP3A4, sehingga bioavaibilitasnya pada pemberian oral rendah. Sediaan baru yang berupa controlledrelease telah tersedia untuk dapat melepas obat pada distal ileum dan kolon, di mana obat akan diserap, dan bioavaibilitasnya mencapai 10%. Budesonide dengan dosis 9 mg/hari selama 10-12 minggu cukup memberikan hasil yang efektif. 3. Senyawa Imunosupresan Ada 3 jenis senyawa imunosupresan yang dapat digunakan untuk terapi IBD, yaitu tiopurin, metotreksat, dan siklosporin.  Derivat tiopurin bersifat sitotoksik, yaitu merkaptopurin dan azathioprin, digunakan untuk mengobati IBD yang parah atau pasien yang resisten terhadap steroid atau bergantung pada steroid. Kedua obat ini dapat saling menggantikan satu sama lain dengan penyesuaian dosis yang tepat. Dosis azatiophrin adalah 22,5 mg/kg dan merkaptopurin 1,5 mg/kg.  Metotreksat (MTX) biasanya digunakan pada pasien IBD yang resisten terhadap steroid atau bergantung pada steroid. MTX lebih cocok diberikan parenteral sebesar 15-25 mg/minggu. Namun efikasinya pada KU belum diteliti lebih jauh karena lebih banyak digunakan pada PC.  Siklosporin efektif untuk KU parah yang gagal terapi glukokortikoid memadai. Antara 50%-80% pasien yang parah ini mengalami perbaikan yang cukup signifikan umumnya dalam 7 hari dengan dosis intravena 2-4 mg/kg/hari, bahkan dapat menghindari dilakukannya kolektomi darurat. 4. Terapi Anti-TNF Infliximab merupakan immunoglobulin chimera (25% mencit, 75% manusia) yang berikatan pada dan menetralisir TNF-alfa, salah satu sitokin utama yang memerantarai karakteristik respon imun TH-1. Infliximab dapat diberikan secara intravena dengan dosis sebesar 5 mg/kg. 5. Terapi Antibiotik Terapi tambahan apabila terdapat infeksi yang terjadi bersamaan dengan kolitis ulseratif. 6. Terapi Pendukung IBD Senyawa-senyawa analgetik, antikolinergik, dan antidiare, berguna untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala. Obat-obat ini harus disesuaikan dengan gejala tiap-tiap pasien. Zat besi, folat, vitamin B12 harus diberikan sesuai seperti yang diindikasikan. Loperamid dapat diberikan untuk mengurangi pergerakan usus dan menghilangkan urgensi rektal pada pasien dengan penyakit ringan, namun dikontraindikasikan pada penyakit yang parah karena dapat menginduksi megakolon toksik. 7. Terapi IBD pada Kehamilan Pengobatan IBD selama kehamilan harus dibatasi, meskipun seringkali bertentangan dengan dengan tujuan untuk mengontrol penyakit ini. Mesalamin dan glukokortikoid dikategorikan oleh FDA dalam obat-obatan kategori B yang sering digunakan pada kehamilan, dan dinilai aman. Sedangkan MTX jelas dikontraindikasikan dengan ibu hamil, begitu pula dengan pemberian obat imunosupresif . 11

8. Kolektomi Apabila sudah parah dan terapi medika mentosa tidak memberikan respon yang baik. Prognosis Prognosis penyakit kolitis ulseratif bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan respon masing-masing individu terhadap terapi medika mentosa yang diberikan. Penangganan yang dini dan tepat tentu akan memberikan prognosis yang lebih baik. Kesimpulan Kolitis ulseratif adalah penyakit inflamasi pada kolon yang etiologi maupun patogenesisnya belum jelas. Kolitis ulseratif ditandai dengan adanya inflamasi pada bagian kolon terutama daerah rektum yang menyebar ke proksimal yang menyebabkan terjadinya diare berdarah dan nyeri abdomen yang remisi dan intermiten. Keadaan ini apabila tidak ditangani dengan cepat dan benar maka dapat menyebabkan komplikasi yang buruk. Komplikasi bisa berupa lokal seperti megakolon toksik, peritonitis dan karsinoma kolon, atau komplikasi sistemik seperti malnutrisi, uveitis, iritis, kelainan kulit dan mukosa, kelainan ortopedi dan kelainan hepato-pakreato-biliar. Pengetahuan dan pengalaman dalam menanggani kasus kolitis ulseratif harus dalam menginggat banyaknya penyakit yang bergejala mirip. Dengan demikian tidak terjadi kesalahan diagnosis sehingga pasien mendapatkan kesembuhan yang diharapkan.

Daftar Pustaka 1. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia, 2011.h.193-6. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2011. h.591-7. 3. Gleadle J. At glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2012.h.63. 4. Bickley LS. Bates: buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2013. h. 326-32; 339-44. 5. Yamada T. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Volume 1. USA: Blackwell Publishing; 2009. p. 1387; 1393-400. 6. Longo, Fauci, Kasper, Ha, Jameson, Loscalzo. Harrison’s principles of internal medicine. Volume 2. 18th ed. USA: The McGrawHill Companies; 2012. p. 2477-87. 7. Mhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment. USA: The McGrawHill Companies; 2010. p. 582-3. 8. Priyanto A, Lestar S. Endoskopi gastrointestinal. Jakarta: Penerbit Salemba Medika, 2008.h.93. 9. Messmann H. Atlas of colonoscopy. : Georg Thieme Verlag, 2006.h.64. 10. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & gillman: manual farmakologi dan terapi. Jakarta: EGC; 2011. h. 616-23. 11.Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & clinical pharmacology. 12th ed. USA: The McGrawHill Companies; 2012. p. 1101-3.

12