Perdarahan Uterus Abnormal wf2f

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Gangguan Haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal merupakan

keluhanyang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama. Di RSUD Dr.Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48% dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan. Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri. 3 Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional. 3 Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan. 3

1

BAB II PEMBAHASAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

2.1

Definisi Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah

maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.1 Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).1

Tabel Terminologi pola perdarahan uterus2

2

Tabel Pembagian PUA1

1. Perdarahan uterus abnormal akut Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.1 2. Perdarahan uterus abnormal kronik Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.1

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia. 1

2.2

Klasifikasi PUA

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.1 Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.1

3

Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO.3

1) Polip (PUA-P) 

Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.1,4



Gejala: o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA, paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan bercak ringan pasca menopause.1,4 o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.1



Diagnostik: o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. 1

( Gambaran USG polip endometrium ) 4

(gambaran histeroskopi polip endometrium) o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.1

Gambar Histopatologi polip endometrium 

Terapi: o Eksisi, namun cenderung berulang. 4 o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.4

2) Adenomiosis (PUA-A) 

Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium.1



Gejala: o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.1 o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.1,4 5



Diagnostik: o Pemeriksaan Fisik: 

Fundus uteri membesar secara difus.4



Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat sebelum atau selama permulaan menstruasi. 4

o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan miometrium.1 o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.1

6

Gambar Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar endometrium pada adenomiosis.



Diagnosis banding o Kehamilan. o Leiomioma submukosa. o Hipertrofi uteri idiopatik. o Karsinoma endometrium.4



Terapi: o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan untuk memiliki anak. o Reseksi. o Terapi kuratif: histerektomi. 4

3) Leiomioma (PUA-L) 

Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.1



Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya: o Submukosa o Intramural o Subserosa.

7

Gambar Subklasifikasi Leiomioma 3

Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated). Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).5

Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus 

Gejala: o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di luar siklus.2,4,5 o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).5 o Seringkali membesar saat kehamilan.5 8

o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen.1,5

o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.4 o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 4 

Diagnosis Banding: o Kehamilan. o Adenomiosis. o Karsinoma uteri.5



Pemeriksaan Penunjang: o Darah lengkap dan urine lengkap. o Tes kehamilan. o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium). o USG. 5

Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus.

9

Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus.

Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang menekan endometrial line. 

Terapi: 1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit. 2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase. 3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai. 4. Laparotomi histerektomi: 

Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,



Pertumbuhan tumor sangat cepat.



Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.

4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M) 

Definisi:

pertumbuhan

hiperplastik

atau

pertumbuhan

ganas

dari

lapisan

endometrium. 

Gejala: perdarahan uterus abnormal.



Diagnostik: o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. 10

o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi FIGO dan WHO. o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

5) Coagulopathy (PUA-C) 

Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus.



Gejala: perdarahan uterus abnormal



Diagnostik: o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik yang terkait dengan PUA. o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.3

6) Ovulatory Disfunction (PUA-O) 

Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.



Gejala: perdarahan uterus abnormal.



Diagnostik: o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. 11

o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD). o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.

7) Endometrial (PUA-E) 

Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.



Gejala: perdarahan uterus abnormal.



Diagnostik: o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur. o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local endometrium. o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas fibrinolisis. o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium. o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.

8) Iatrogenik (PUA-I) 

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.



Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB).

12



Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut: o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi’ o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

9) Not yet classified (PUA-N) 

Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi.



Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena.



2.3.

Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.

Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal

1. Anamnesis 

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.1



Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand. 1



Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi. 1



Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif. 1

13

Tabel Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostatis

Tabel Diagnosis banding PUA

2.

Pemeriksaan Umum  Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. 

Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan.



Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.1

3.

Pemeriksaan Ginekologi 

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.



Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan. 1 14

Penilaian Ovulasi 

Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.



Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.



Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase luteal atau USG transvaginal bila diperlukan. 1

Penilaian Endometrium 

Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:



o

Perempuan umur > 45 tahun

o

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium



Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara



Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun



Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan). 1

Penilaian Kavum Uteri 

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum.



USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA.



Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan. 1

15

Penilaian Miometrium 

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.



Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.



Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG transvaginal. 1

4..Langkah diagnostik perdarahan uterus disfungsional A. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang terjadi dalam frekuensi,jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan organik. B. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal. C. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional. D. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika, hormonal,anti psikotik, dan suplemen. E. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid,fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung (rekomendasi C). Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia. F. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium. G. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). H. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas. 16

I. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan tata laksana lebih lanjut. J. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi. K. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila penilaian dengan USG transvaginal belum jelas (rekomendasi A). L. Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana operatif. M. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari

Gambar Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat menyebabkan PUA1

17

Alur diagnosis dan tatalaksana perdarahan uterus abnormal1

18

5.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Primer

sekunder

tertier

Hb

Darah lengkap

Prolaktin

Tes kehamilan

Hemostasis (BTCT,

Tiroid (TSH, FT4)

urin

lainnya sesuai

DHEAS, Testosteron

fasilitas)

Hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)

USG

USG transabdominal

USG transabdominal

USG transvaginal

USG transvaginal

SIS

SIS Doppler

Penilaian Endometrium

Mikrokuret

Mikrokuret / D&K

D&K

Histeroskopi Endometrial sampling (hysteroscopy guided)

Penilaian serviks (bila ada

IVA

patologi

Pap smear

Pap smear Kolposkopi

Keterangan: aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat

6. Penatalaksanaan

1. Perdarahan uterus abnormal akut 1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap. 2. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan. 3. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik. 19

4. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. 5. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K). 6. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-IUS). 7. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan. 8. Untuk

riwayat

perdarahan

berulang

sebelumnya,

injeksi gonadotropin-releasing

hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan. GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. 9. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung trombosit, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin

time (aPTT) dan thyroid

stimulating

hormone (TSH). Saline-infused

sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”. 10. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi, histerektomi.1

20

Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut dan Banyak 2. Perdarahan uterus abnormal kronik 

Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.



Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer lengkap wajib dilakukan.



Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.



Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi.



Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.



Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis. 1 21

Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik 3

(Tabel macam macam obat. )1

22

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified. Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Penatalaksanaan dan diagnosis tergantung dari masing masing klasifikasi tersebut. Tetapi ada penatalaksanaan secara umum untuk mengatasi perdarahan dibagi atas penatalaksanaan uterus abnormal akut dan kronik.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh, 2011. 2. Callahan, TL and Caughey, AB. Obstetric and Gynecology 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009. 3. Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. American Society for Reproductive Medicine. June, 2011 4. Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. McGraw-Hill Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1994. 5. Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.

24