Permohonan Kerjasama Bpjs (unit Hd) 5g7126

Karawang, 17 Mei 2017 Nomor Lampiran Perihal

: : ………….. : Permohonan Kerjasama Unit Hemodialisis Bagi Peserta BPJS Kesehatan

Kepada Yth, Kepala BPJS Kesehatan Cab. Karawang Bpk. Mohamad Solih Di Tempat Dengan Hormat, Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa. Terimakasih atas kerjasama dan kepercayaan yang terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan adanya penambahan fasilitas Unit Hemodialisis (Cuci Darah) di RS. Puri Asih Karawang, maka dengan ini kami ajukan permohonan Kerjasama Unit Hemodialisis untuk dapat melayani peserta BPJS. Bersama surat permohonan ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi PERNEFRI Korwil Jawa Barat 2. Surat Penugasan Dokter Spesialis Konsultan Ginjal Hipertensi dari PERNEFRI Korwil Jawa Barat 3. Struktur Organisasi Unit Hemodialisis 4. Daftar ketenagaan (SDM) 5. Daftar Obat dan Alkes Habis Pakai 6. Daftar inventaris Ruang Hemodialisis 7. Spesifikasi Mesin Hemodialisis 8. Lay out Ruang Hemodialisis RS. Puri Asih Karawang 9. FC SIP Dokter Ahli Penyakit Dalam dan Dokter Umum 10. FC STR Dokter Ahli Penyakit Dalam, Dokter Umum, dan Perawat Hemodialisis 11. FC SIK Perawat Hemodialisis 12. FC Ijazah Dokter Ahli Penyakit Dalam, Dokter Umum dan Perawat Hemodialisis 13. FC Sertifikat Mahir Dialisis dan Surat Keterangan sedang Pelatihan Dialisis 14. Foto Ruangan dan fasilitas Unit Hemodialisis RS. Delima Asih Sisma Medika Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih. Apabila ada hal – hal yang perlu dikoordinasikan dapat menghubungi dr Miftahul Huda,MARS : 082136228910

Hormat Kami,

Dr. Arif Mulyono,MARS Direktur