Persalinan Pervaginam Dengan Riwayat Seksio Sesarea (vbac) 60446x

c c c Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan alasan yang bervariasi. Alasan berbeda di antara institusi pendidikan dan populasi umum, namun secara nasional angka seksio sesarea makin meningkat. Beberapa faktor peningkatan itu adalah terlambat mendapat keturunan, jumlah anak yang diinginkan makin kecil, dan meningkatnya usia ibu saat hamil. Permintaan ibu juga berkontribusi untuk peningkatan angka seksio sesarea.1 Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai kriteria angka seksio sesarea standar antara 15 - 20% untuk RS rujukan. Sejak tahun 1986 di Amerika satu dari empat persalinan diakhiri dengan seksio sesaria. Di Inggris angka kejadian seksio sesaria di Rumah Sakit Pendidikan relatif stabil yaitu antara 11-12 %, di Italia pada tahun 1980 sebesar 3,2% - 14,5%, pada tahun 1987 meningkat menjadi 17,5%. Dari tahun 1965 sampai 1988, angka persalinan sesarea di Amerika Serikat meningkat progresif dari hanya 4,5% menjadi 25%. Sebagian besar peningkatan ini terjadi sekitar tahun 1970-an dan tahun 1980-an di seluruh negara barat. Pada tahun 2002 mencapai 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat.1,2 Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 12 Rumah Sakit Pendidikan berkisar antara 2,1%-11,8%. Dengan peningkatan angka persalinan dengan seksio sesarea yang cukup tajam. Hal ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya. Baik tindakan seksio sesarea lagi atau partus pervaginam pada pasien dengan riwayat operasi seksio sesarea tidak bebas dari risiko. Keputusan tersebut ditentukan oleh dokter dan pasien. Angka keberhasilan partus pervaginam

sekitar 50 ± 85 %, dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri sekitar 0,5 ± 1 %, histerektomi, cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Dengan adanya pilihan untuk persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio sesarea ini menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea 20,7% pada tahun 1996. 2,3,4 Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan V V

adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya. Fetal mortalitas tidak tergantung dari cara persalinan. Sedangkan morbiditasnya lebih rendah pada persalinan pervaginam dibandingkan pada persalinan dengan seksio sesarea. Namun maternal mortalitas dan mobiditas meningkat pada proses persalinan dengan seksio sesarea dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Sangat sulit untuk memprediksikan kegagalan yang mungkin terjadi pada percobaan persalinan pada pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya.Oleh sebab itu perlu adanya seleksi terhadap pasien yang akan dilakukan persalinan percobaan.5 Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu4,5,6:

1.? Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah 2.? Panggul adekuat secara klinis 3.? Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri

4.? Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan dan melakukan seksio sesarea segera. 5.? Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio sesarea segera.

Beberapa kriteria/persyaratan lainnya antara lain :

1.? Tidak ada indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti letak lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa. 2.? Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan). 3.? Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai. 4.? Tersedia darah untuk transfusi. 5.? Janin presentasi verteks normal. 6.? Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas). 7.? Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat. 8.? Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya.

Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG antara lain2,5 :

1.? Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi). 2.? Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa, makrosomia, malpresentasi, malposisi) 3.? Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam. 4.? Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas.

_ ? il ? iltil

li ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?

Rt t i li i l t t ji

li i i t i M i ji il ti t iit tlit ii ji

Rt t ij i ttiji jl tt

i ti t t i i i ji t t i lit tti

rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptura uteri komplit, terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi perdarahan (Cuningham, 2001).7,8

Ketika ruptura uteri terjadi, histerektomi, transfusi darah masif, asfiksia neonatus, kematian ibu dan janin dapat terjadi. Tanda ruptura uteri yang paling sering terjadi adalah pola denyut jantung janin yang tidak menjamin, dengan deselerasi memanjang. Deselerasi lambat, variabel, bradikardi, atau denyut jantung hilang sama sekali juga dapat terjadi. Gejala dan tanda lain termasuk nyeri uterus atau perut, hilangnya stasion bagian terbawah janin, perdarahan pervaginam, hipotensi.

Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Adapun faktor risiko itu adalah3 :

1.? Jenis parut uterus 2.? Penutupan uterus satu lapis atau dua lapis. 3.? Jumlah seksio sesarea sebelumnya 4.? Riwayat persalinan pervaginam 5.? Jarak kelahiran 6.? Usia ibu 7.? Infeksi paska seksio pada kehamilan sebelumnya 8.? Ketebalan segmen bawah uterus ( SBU )

Berdasarkan beberapa penelitian yang pernah dilakukan, terdapat beberapa faktor risiko terjadinya rahim robek. Berdasarkan Shipp dkk 2002, usia ibu > 40 tahun lebih berisiko

± ii i±t li lit i i ± i i ilj ill i i l

tl i l it i i !

i ± jit li i it i i i ! i i li Bjl jl i l " it i i !_ C ### i i

li it i it i i ! $l ### i t i j t t l i/ % t li i i t t i !&# til '( i i i t

l &_ ) i t

li i l i i t i Ri it ji

t ilt lB "!_ il&±_# ilt l _ B t ji " ! i i i & l i t t ji

t t i ±

?

?

?

?

?

?

?

c Diperlukan upaya untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi ruptura uteri, yaitu (Ash, 1993)9,10 :

1.? Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesarea, riwayat persalinan pervaginam, jarak antar kehamilan, riwayat demam pasca SS serta usia ibu. 2.? Faktor - faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang : makrosomia, usia kehamilan, kehamilan ganda, ketebalan segmen bawah uterus, presentasi janin. 3.? Faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan persalinan seperti induksi dan augmentasi, maupun kemungkinan adanya disfungsi pada persalinan. 4.? Pemantauan penatalaksanaan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria terhadap tanda ancaman ruptura uteri seperti takikardi ibu, nyeri suprasimpisis dan hematuria. 5.? Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi ancaman ruptura uteri

Untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak.

Beberapa sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria

: Weinstein Indikasi SC yang lalu Grade A Malpresentasi PIH (Pregnancy Induced Hypertension) Gemelli Grade B Plasenta previa atau Solusio Prematur Ketuban pecah Grade C Gawat janin D atau Distosia Prolaps tali pusat Grade D Makrosomia PJT

Tidak 0 0

Ya 4 6

0

5

0

4

0

3

Interpretasi : °? Skor > 4 : keberhasilan > 58% °? Skor > 6 : keberhasilan > 67% °? Skor > 8 : keberhasilan > 78% °? Skor > 10 : keberhasilan > 85% °? Skor > 12 : keberhasilan > 88%

No. Skor Alamia 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif Distosia pada pembukaan < 5 cm Distosia pada pembukaan > 5 cm 3 Dilatasi serviks > 4 cm

Nilai 2 2 1 0 2

4 5 6

> 2,5 < 4 cm < 2,5 cm Station dibawah ±2 Panjang serviks < 1 cm Persalinan timbul spontan

1 0 1 1 1

Interpretasi : °? Skor 7 ± 10 : keberhasilan 94,5% °? Skor 4 ± 6 : keberhasilan 78,8% °? Skor 0 ± 3 : keberhasilan 60,0%

! " No. Kriteria 1 Usia dibawah 40 tahun 2 Riwayat persalinan pervaginam: - sebelum dan setelah seksio sesarea - setelah seksio sesarea pertama - sebelum seksio pertama - Belum pernah 3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan 4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit - > 75% - 25 ± 75 % - < 25% 5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit • 4 cm Interpretasi : °? Skor 0-2 : keberhasilan VBAC 42-45 % °? Skor 3 : keberhasilan VBAC 59-60 % °? Skor 4 : keberhasilan VBAC 64-67% °? Skor 5 : keberhasilan VBAC 77-79% °? Skor 6 : keberhasilan VBAC 88-89% °? Skor 7 : keberhasilan VBAC 93% °? Skor 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99%

Nilai 2 4 2 1 0 1

2 1 0 1

Pada pasien-pasien yang akan direncanakan untuk dilakukan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya harus dilakukan : §? Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih da dilakukan persiapan seperti persalinan biasa. §? Dilakukan pemerikssaan NST atau CST ( bila sudah inpartu ), jika dimungkinkan malahan dilakukan continuous electronic fetal heart monitoring. §? Kemajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasanya, yakni menggunakan partograf standar. §? Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan itu secepatnya ( yakni dengan seksio sesarea kembali ). §? Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, sehingga harus diambil tindakan untuk mempercepat kala II ( ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum ) jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir. §? Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi/pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu. §? Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri ( perasat Kristeller ). §? Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi ( misalnya kala II dengan kepala yang masih tinggi ), dapat dilakukan seksio sesarea kembali. §? Apabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat 1( satu ) bekas luka / irisan. Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Pada beberapa penelitian penggunaan Oksitosin sebagai augmentasi maupun induksi

pada persalinan percobaan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya tidak menunjukkan nilai yang cukup signifikan.

Namun pada

penelitian lainnya

penggunaannya dapat meningkatkan risiko terjadinya ruptura uteri 2-5 kali dibandingkan dengan lahir secara spontan. Menurut a dan a menyimpulkan bahwa penggunaan oksitosin sebagai induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama pasien dalam pengawasan yang ketat. 2,3,4,6





c 1.? Gondo HK, Sugiharta K, ! "# $ % & '( Dept. Obstetri & Ginekologi Fakultas Udayana Bali, 2006. 2.? Martel, MJ et al, ) V *) . SOGC Clinical Practice Guidelines. No.155. February 2005. 3.? Caughey, AB. V $ * ( Article available at : http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877 4.? Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. No.54, July 2004. 5.? Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International, Chapter 14, 2nd Edition, 144-6. 6.? Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et al. Perdarahan Obstetri. Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001 7.? Mcmahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF Comparison of trial of labor with an elective second cesarean section. The New England Journal of Medicine. 1996; 335: 689-95. 8.? Abel, O'Brien N. Uterine rupture during VBAC trial of labor : risk factor and fetal response. Journal of midwifery and women's health. 2003 ; 48(4) : 249 ± 57. 9.? Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: A continuing controversy. Clinical obstetrics and gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2001;44:561-7 10.?Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1176-9