Prematuridad 53226

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Concepto: (OMS) Nacimiento antes de la semana 37

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Peso bajo para la edad gestacional

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Prematuro extremo: < 28 EG(peso < 1000g) Prematuro tardío: 34 a 36 sem con 6 días

* límite de viabilidad: 23 sem, peso 500g

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Mundial: 5- 10% RN México: 8% RN (IMSS) Chile: 7% EEUU mas del 10% 75% de muertes perinatales y 50% de anormalidades neurológicas son atribuidas a prematurez. La sobrevida de estos niños ha mejorado sostenidamente, en EEUU alcanza 70 y 80%, Chile la sobrevida fue superior a 60% en el año 2004,

LA PREMATUREZ ES EL RESULTADO DE TRES ENTIDADES CLINICAS:  Parto prematuro idiopático  Parto prematuro por RPM  Parto prematuro por indicación medica

National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network supervivencia: <750g (<39%) 750-1000g ( 77% ) 1500g ( 78% ) >1500g ( 93% )  40-50% presentan disfunción cerebral: leve a moderada 20-30% grave 20% 

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La piel del prematuro es más fina y brillante. El color puede ser más sonrosado al nacer Suelen tener cabello fino y más abundante (lanugo) O por el contrario, no tener vello en absoluto. Las mamilas son planas. A veces las uñas son muy pequeñas. En las niñas, los labios mayores no cubren a los menores. Es probable que no hayan descendido los testículos La cabeza parece muy grande en proporción con el cuerpo, y cuando pasa un poco de tiempo, parecerá que está aplanada por los lados.

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CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

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La piel

Filtración glomerular disminuida = poca tolerancia líquidos IV. 
Fosfolípidos pulmonar  Nulo control térmico  Hipoproteinemia  Amortiguadores (fosfatos) eliminación ion H 

DIFICULTAD RESPIRATORIA

ACIDOSIS

Anticiparse al nacimiento  Conocimiento antecedentes prenatales  Equipo neonatal presente en sala de partos  Recepción del RN en cuna radiante  Sala de atención inmediata calefaccionada y traslado a UCI en incubadora de transporte a 37ºC 

Recepcionar en cuna calefaccionada  Conectar a ventilación mecánica  Conectar oximetría de pulso  Instalar catéteres arterial y venoso  Conectar presión invasiva  Control radiológico del T.E. T. y cateteres  Inmovilizacion de cateteres protegiendo la piel (uso de tegaderm) 

Control de temperatura y humedad  Incubadora de doble pared o calentador radiante con laminas o cubiertas protectoras  Humidificacion; perdidas por evaporación se minimizan con aumento de la humedad ambiental.  Humedad circulante entre 40 a 60 %  Monitoreo y mantenimiento de la tº ambiental  Mantener tº cutánea entre 35.4 a 37.1ºC  Calentamiento o enfriamiento lento  ventilacion mecanica; humidificacion

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

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1) primer día Peso (g)

Tipo de liquido

Pequeño para la edad gestacional

Apropiado para la edad gestacional

500-599

Dextrosa al 5% en agua

140……… 200 ml/kg/día

600-699

Dextrosa al 5% en agua

120……… 180 ml/kg/día

700-799

Dextrosa al 5% en agua

100……… 160 ml/kg/día

800-899

Dextrosa al 5% en agua

80……….. 120 ml/kg/día

900-999

Dextrosa al 10% en agua

70……….. 100 ml/kg/día

Luminoterapia: aumentar 10-20cc/kg  Líquidos adicionales si hay exposición de calor radiante directo  Sin embargo tener en cuenta que el ingreso excesivo de líquidos puede contribuir al desarrollo de ductus arterioso 

segundo dia y dias ulteriores: dependera de cambios en el peso, funcion renal, concentraciones plasmaticas de electrolitos  Infusión a través de cateteres umbilicales; para el lavado de los cateteres usar los mismos liquidos que se usan en la infusion 

1) Peso corporal Cada 12 horas, sino cada 24 horas Perdida hasta 15% durante la 1ra semana 2) Volumen urinario Primeras 12 horas; cualquier volumen aceptable 12 a 24 horas; mínimo 0.5cc/kg/h Segundo día y subsiguientes; 2 - 4

Frecuencia cardiaca  Presión arterial: medida mas precisa a través de una vía arterial permanente y un transductor  Presión venosa central; a través de una vía en la vena umbilical y un transductor Valores normales de 4 a 6 cm de H2O 

Sodio; Al inicio tienen concentración de 132 a 138 y no necesitan sodio, al tercer día disminuye  Si sodio >142 (ingreso excesivo o desh.)  Si sodio < 133 (sobrecarga de líquidos o deficiencia en el aporte Potasio  En las primeras 48 horas  Si potasio 7-8meq/L  Si potasio 8-9 meq/L  Si potasio > 9 meq/L

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VIG: 4-6 mg/dl Medir cada 2 horas hasta obtener valor estable Control de glucosuria

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Controlar calcemia 1 a 2 veces por día

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Calcio

PREMATURIDAD INMADUREZ ÓRGANOS Y SISTEMAS (funcional y estructuralmente)

PROBLEMAS

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HIPOTERMIA:  Área de superficie grande.  Capa Grasa subcutánea fina.  Capacidad limitada para producir calor (grasa parda).  No temblor.

> Susceptibilidad a hipotermia

Aumento VO2 y del consumo metabólico

Fracaso cardiorrespiratorio

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Enfermedad de membrana hialina:  Incidencia:1/200 prematuros limítrofe. 1/20 prematuros moderados. 1/2 prematuros severos.  Déficit o ausencia de surfactante.  Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2ª.  Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilación mecánica.

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APNEA

Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca desaturación y /o bradicardia.

Frecuente la 1ª semana de vida. Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipo- hipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia…

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR  Enfermedad pulmonar crónica del prematuro.  Causas: VM, oxígeno, infección, combinación.  Produce: mal distribución ventilacion/perfusión, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.  Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.

Cardiopatías congénitas.  Ductus arterioso persistente (DAP): 

DAP Shunt izda-Dcha ICC Fracaso respiratorio

Hipoperfusión sistémica Enterocolitis necrotizante

Tratamiento: -Inicialmente médico: restricción hídrica + Diuréticos + Indometacina. -Quirúrgico: ligadura DAP.

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+ Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune.

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Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia. Frecuente cultivo neg.

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Infección Streptococo grupo B: neumonía, sepsis, meningitis.

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Infecciones congénitas: TORCHS.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.  REFLUJO GASTROESOFÁGICO. 

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HIPERBILIRRUBINEMIA: -Inmadurez hepática con dificultad para conjugar Bilirrubina. -Tto: fototerapia, exanguinotransfusión.

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ANEMIA: -eritropoyesis descendida. -Sangrado. -Hemólisis.

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HIPOGLUCEMIA:  Glucemia<40 mg/dl.  Letargia, hipotonía, temblores, apnea, convulsiones.  Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min.  Tto: glucosa al 10%: 2 mg/kg EV en 5 min seguido de infusión continua para glucemia>40.  Hiperglucemia debe ser evitada: lesión SNC.

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HIPOCALCEMIA: Calcio total <7 mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl. Irritabilidad, sobresalto, hipotonía, convulsión, hipotensión. Hiperventilación < umbral convulsivo. Tto 100-200 mg/kg de gluconato cálcico.

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HIPO-HIPERNATREMIA

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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: › Relacionada con grado prematuridad. › Matriz germinal subependimaria. › Factores de riesgo: Hipoxia, hipercapnia,

hipoglucemia, anemia ---- >Flujo sanguíneo Cerebral --- HIV.

Está ricamente vascularizada  Red vascular inmadura  La irrigación deriva de la cerebral anterior, de la carótida interna y de la cerebral media  El sistema venoso drena en la vena cerebral de galeno  Entre las 28 y 32 sem la matriz es prominente en el tálamo, en el núcleo caudado y cerca al agujero de monroe. 

Necrosis de la sustancia blanca en la zona de los ángulos externos de los ventrículos laterales.

Principales estructuras neuronales/axonales afectadas en el prematuro

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RETINOPATÍA DEL PREMATURO (FIBROPLASIA RETROLENTAL): › 3-43% DE PREMATUROS.

› Retinopatía vasoproliferativa. › Desencadenante: altas concentraciones O2 › 5 fases de enf con diferente grado de

afectación. › Tto crioterapia o láser.

Todos los RN menores de 1500 gr., con convulsiones u otros síntomas  Todos los RN menores de 1500 gr. o menos de 32 sem.: el primer día, día 3, día 7, día 28, 3m o al alta  Si hay HIV GIII-GIV, control semanal hasta la resolución o estabilización del tamaño ventricular o hasta la colocación de un schunt 

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Succión. Aumento de peso (10-30g/d). Conservar temperatura. No crisis de apnea. No medicación parenteral. Resolución patología grave. Ambiente casa adecuado.

Displasia broncopulmonar.  Retinopatía.  Anemia.  Raquitismo.  Deprivación afectiva. 

DISPLASIA BRONCOPULMONAR  EPOC.  Causas: VM, oxígeno, infección, combinación.  Produce: maldistribución ventilac/perfusión, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.  Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.

Nutrición (110-130 cal/k/d) Vía sog: 26-35 sdg.  LECHE MATERNA: Fortificación después 2da. Sem. (Fórmula especial prematuro).  VITAMINAS A, B, C, E, D, calcio, fósforo.  HIERRO 2-3mg/k/d.  FOLATO 50-65 microg/d.  INMUNIZACIONES. 

Aplicable a prematuros que han alcanzado estabilidad fisiológica y no necesitan apoyo ventilatorio importante.  colocar al RN sobre el tórax de su madre o padre *Amor *Calor *Leche materna 

Oftalmológica: retinopatía  Audición: hipoacusia neurosensorial.  Enfermedad pulmonar crónica: DBP.  Desarrollo neurológico: PCI, retraso mental, hidrocefalia post-hemorrágica, leucomalasia, problemas aprendizaje.  Síndrome del niño vulnerable. 