Program Kerja Pmkp 5te56

Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax. (0541) 7272700 Tlp. (0541) 739772 / 7272

KATA PENGANTAR

Buku Program PMKP ini dibuat bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan selama pasien menjalani perawatan di RS. Siaga Al Munawwarah. Buku Program PMKP ini disusun bersama antar bidang pelayanan medik dengan beberapa instalasi terkait dengan PMKP yang merupakan bagian dari panitia Akreditasi RS. Siaga Al Munawwarah. Akhir kata semoga Buku Program PMKP ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat bagi seluruh petugas dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk perbaikan Buku Program PMKP ini menambah kesempurnaan penyusunan panduan di masa mendatang.

Samarinda, .....

RS SIAGA AL MUNAWWARAH

....... Ketua TIM PMKP

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA Jl. Ramania No. 3 RT. 45 Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda – 75123 Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700


TIM PENYUSUN

 AULIA RAHMAN, A.Md.Kep 


Lembar 2 dari 22


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . i TIM PENYUSUN ............................................................................................................ . . . . . . . . . . . . . ii DAFTAR ISI.................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . iii KEBIJAKAN PROGRAM PMKP.................................................................................... . . . . . . . . . . . . . iv BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... . . . . . . . . . . . . 1 BAB II. Program PMKP RS SIAGA AL MUNAWWARAH..........………...................................... . . 3 LAMPIRAN Indikator Kunci………………………………………………………………………………………………..…...LAMPIRAN I Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Program PMKP RS .........................................LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA


Lembar 3 dari 22


NOMOR : TENTANG KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA Menimbang : 1) bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal penting yang harus diperhatikan oleh semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien di rumah sakit; 2) bahwa

dalam memberikan pelayanan

rumah sakit wajib

menerapkan standar keselamatan pasien; 3) bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkandengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Siaga Al Munawwarah Samarinda; Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 2. Undang-Undang

Nomor

29

Tahun

2004

tentang

Praktik

Kedokteran; 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ; 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien; 8. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar pelayanan Minimal Rumah Sakit; 9. Keputusan Direktur RS SIAGA AL MUNAWWARAH Nomor 228/ RSPKT-SR/ XII.2016


Lembar 4 dari 22


MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama

: :

Kedua

:

Kebijakan tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana tercantum dalam Diktum Pertama sebagaimana terlampir dalam lampiran Peraturan ini.

Ketiga

:

Kebijakan tentangProgram Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Pupuk Kaltim Siaga Ramania

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA TENTANG KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Keempat

:

Ditetapkan di

: Samarinda

Pada tanggal : RS Siaga Al Munawwarah Samarinda

Direktur


Lembar 5 dari 22


LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS SIAGA AL MUNAWWARAH NOMOR :…………………………………… TENTANG KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB 1. PENDAHULUAN Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product, output (meliputi output dan outcome). A. LATAR BELAKANG Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode/ tuntunan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan pelayanan kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil langkah dengan membentuk suatu bagian/instalasi yang mengurusi tentang manajemen mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit yang distandarkan oleh Kementerian Kesehatan dan WHO, sehingga akan berdampak pada bagaimana rumah sakit membuat perencanaan, pelaksaaan program, monitoring dan evaluasi sampai pada tindak lanjut dari program manajemen mutu, yang hasil akhirnya diharapkan pasien, keluarga, pekerja,pimpinan dan pemilik rumah sakit akan merasa puas, nyaman dan aman dalam menggunakan jasa rumah sakit atau dalam melaksanakan tugas dan fungsinya didalam menjalankan organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan karyawan baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik


Lembar 6 dari 22


Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana kegiatanyang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien di RS Siaga Al Munawwarah 2. Tujuan Khusus: a) Meningkatkan mutu pelayanan klinis, b) Meningkatkan mutu manajemen c) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien d) Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien e) Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan pasien melalui penggunaan indikator prioritas dari unit kerja f) Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik g) Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data h) Asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan perkembangan pasien terkini i) Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di lingkungan RS Siaga Al Munawwarah


Lembar 7 dari 22


BAB II. PROGRAM PMKP A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Clinical Pathway. Clinical pathway adalah tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai. Clinical Pathway merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu dan bersifat multidisiplin. Kegiatan dalam Clinical pathway meliputi: a. Tim clinical pathway yang dikordinatori oleh Komite Medik RS Siaga Al Munawwarah, melakukan analisa dari data 5 yang sudah dijalankan untuk dibuat tindaklanjut. b. Sosialisasi dan edukasi ke karyawan klinis tentang pemberlakukan PPK dan 5 . c. Uji coba pelaksanaan clinical pathway sesuai dengan ILMS. d. Evaluasi hasil ujicoba dan perbaikan/penyempurnaan PPK dan . e. Monitoring pelaksanaan/implementasi 5 melalui Audit clinical pathway. f. Pelaporan hasil audit klinis. g. Dan rencana tindak lanjut pelaksanaan PPK dan di RS Siaga Al Munawwarah Pada tahun 2018 pelaksanaan yang dievaluasi adalah: 1) Stroke Iskemik 2) Sectio 3) Appendicitis 4) Bayi Baru Lahir 5) Demam Berdarah Dewasa B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, unit kerja, Surveilance PPI) Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Kegiatannya meliputi: 1. Melakukan evaluasi indikator mutu, meliputi : a. Kamus indikator mutu b. Keterlaksanaan indikator mutu tiap unit c. Ketepatan pelaporan indikator mutu d. Ketercapaian target indikator mutu rumah sakit e. Pelaksanaan rencana tindak lanjut 2. Menyampaikan hasil evaluasi indikator mutu rumah sakit pada acara rapat manajemen


Lembar 8 dari 22


3. Membuat edaran kepada unit untuk mengajukan indikator mutu baru lengkap dengan profil indicator. 4. Penetapan judul-judul indikator mutu baru dan dilaksanakan pemantauannnya. 5. Edukasi PIC/penanggung jawab pengumpul data. 6. Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus harian). 7. Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing unit 8. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil/capaian indikator mutu. 9. Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut oleh satuan kerja ke Direktur. 10. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis. 11. Penyusunan laporan mutu ke direktur 12. Penyampaian hasil mutu ke instalasi/unit kerja 13. Bekerjasama dengan komite PPI dalam surveilance PPI Berikut Indikator mutu masing-masing unit : angka Respon time rate kurang dari 5 menit IGD

angka pasien jatuh saat transport/ transfer pasien dari UGD ke rawat inap angka ketidakpatuhan pemasangan gelang pasien angka Ketidaktersediaan obat &alkes Emergency di Ruang Resusitasi angka tidak dilaksanakannya check list bedah

kamar bedah

angka tidak dilaksanakannya fase time out assesmen pre anestesi angka buka pelayanan sesuai ketentuan

Rajal

demografi penyakit pasien bedah umum di poli rawat jalan ANGKA KEJADIAN PLEBITIS angka ketidakhadiran visite Dokter spesialis organik angka kesalahan transfusi

RANAP

kejadian infeksi pasca operasi angka utilisasi VIP angka kepatuhan penggunaan APD di pelayanan rawat inap


Lembar 9 dari 22


Indikator Mutu International Library Acute Pemberian aspirin dalam 24 1 Myocardial jam pertama pada pasien Infarction (AMI) 1 dengan myocard infark Kemampuan Menangani Perinatal Care 2 BBLR 1500 Gr – 2500 Gr 2 (PC) pemberian ASI ekslusif 3 selama perawatan neonatal Semua pasien dan keluarga penunggu pasien penderita 3 Pneumonia (PN) pneumonia diberi edukasi 4 berhenti merokok angka pasien jatuh saat Nursing 4 transport/ transfer pasien Sensitive Care 5 dari UGD ke rawat inap Dalam melaksanakan pengukuran mutu utamanya dalam surveilance dan yang ada kaitannya dengan PPI bekerjasama dan berkoordinasi baik dalam penyusunan indikator, pengumpulan data, monitoring dan evaluasi pelaksanaan mutu, yang tercover dalam indikator area klinis tentang pencegahan dan Pengendalian infeksi. Dalam membuat rencana tindak lanjut berkoordinasi dengan PPI untuk disampaikan ke masing-masing unit yang terkait. Dalam pembuatan program peningkatan mutu melibatkan komite PPI dan Tim Keselamatan Pasien RS. C. Keselamatan Pasien. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Keselamatan pasien ini meliputi: Insiden Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Risk manajemen/manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan istratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun prioritas dalam menangani risiko cedera terhadap pasien, karyawan dan pengunjung serta kerugian terhadap institusi sendiri. FMEA (Failure Mode Effeck Analysis) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan/diminimalisir demi keselamatan pasien. Kegiatannya meliputi: 3. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. 1. Penetapan insiden keselamatan yang harus dilaporkan ke tim keselamatan pasien Rumah Sakit.


Lembar 10 dari 22


2. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KNC 3. 4. 5. 6.

(Kejadian Nyaris Cedera). Analisa Risk Grading dan FMEA. Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen. Pembuatan FMEA untuk pengurangan proaktif terhadap risiko 1 tahun sekali. ICRA (Infection Control Risk Assesment )oleh tim PPI 1 tahun sekali

D. Penilaian Kinerja Meliputi : kinerja Rumah sakit, unit kerja, para pimpinan rumah sakit, tenaga profesi dan karyawan, Kegiatannya: 1. Kinerja Rumah Sakit: a. Laporan Indikator Mutu rumah sakit. b. Laporan Insiden Keselamatan Pasien. c. Laporan Implementasi hasil QCC. 2. Penilaian Kinerja rumah sakit yang berkoordinasi dengan Rekam Medis tentang Laporan BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR, NDR. 3. Kinerja SDM, TIM PMKP berkoordinasi dengan Bagian Kepegawaian Penilaian kinerja RS. a. Penilaian kinerja Direktur RS. b. Penilaian kinerja unit kerja. c. Penilaian kinerja para pimpinan RS. d. Penilaian kinerja (Praktik profesional) karyawan medis . e. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya. f. Penilaian kinerja karyawan d. Monitoring penilaian kinerja di rumah sakit E. Evaluasi kontrak dan perjanjian lain Berkoordinasi dengan Bagian UMUM dan SDM. 1. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya. 2. Monitoring keterlaksanaannya isi kontrak F. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada: 1. Direksi. 2. Para Pimpinan RS (manajer, Kepala Bidang). 3. Kepala Instalasi . 4. Anggota pokja/Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. 5. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja. 6. Karyawan. 7.


Lembar 11 dari 22


Pelaksanaan diklat PMKP gelombang 2 mandiri, berisi: a. Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. b. Cara penyusunan program PMKP. c. Cara melaksanakan program PMKP. d. Cara monitoring dan evaluasi program PMKP. e. Peningkatan kemampuan karyawan dalam peningkatan mutu, pelayanan ke pasien dan program keselamtan pasien. f. Pemahaman dan implementasi Manajemen Resiko. g. Pemahaman dan implementasi RCA, FMEA. h. Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh SDM G. Program PMKP di unit kerja Kegiatannya meliputi : 1. Identifikasi indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data dan monitoringnya. 2. Pembuatan Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective. 3. Pencatatan & pelaporan indikator mutu. 4. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. 5. Penilaian kinerja karyawan. 6. Penilaian kinerja unit. 7. . 8. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut. Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala instalasi/satuan kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Direktur RS Pupuk Kaltim Siaga Ramania melalui Tim PMKP H. Pencatatan dan pelaporan. Kegiatannya meliputi: 1. Pencatatan harian data indikator mutu melalui sensus harian. 2. Pencatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. 3. Rekapitulasi bulananPelaporan data indikator mutu dan insiden keselamatan pasien ke TIM PMKP I.

Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP Kegiatannya meliputi: 1. Analisa hasil pelaporan indikator mutu oleh satuan kerjadan TIM PMKP. 2. Validasi data oleh tim validator. 3. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut oleh satuan kerja dan TIM PMKP . 4. Monev kegiatan secara berkala.


Lembar 12 dari 22


BAB II. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN. Di dalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan metode siklus PDCA (Plan Do, Check and Action), dimana kegiatan tersebut diakukan secara terus menerus dan berkesinambungan.

PDCA adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah alternatif yang umumnya dipakai dalam pengendalian kualitas, metode ini dipopulerkan oleh edward Deming. A. Plan. Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu. sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. B. Do Melaksanakan rencana yang telah disusun. Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat dan kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan. C. Check


Lembar 13 dari 22


Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dari pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. D. Action. Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Dengan melakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.

C. SASARAN 1. Sasaran Program PMKP meliputi: a. Area klinis 1) Asesmen pasien 2) Pelayanan laboratorium 3) Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging 4) Prosedur bedah 5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera. 7) Penggunaan anestesi dan sedasi. 8) Penggunan darah dan produk darah 9) Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien 10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan b. Area manajemen 1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan 3) Maanajemen risiko 4) Manajemen penggunaan sumber daya 5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 6) Harapan dan kepuasan karyawan 7) Demografi pasien dan diagnosis klinis. 8) Manajemen keuangan. 9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan c.

Sasaran keselamatan pasien 1) Ketepatan identifikasi pasien


Lembar 14 dari 22


2) Peningkatan Komunikasi yang efektif 3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6) Pengurangan risiko jatuh

d.

Insiden Keselamatan Pasien Meliputi :

e.

1)

KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

2)

Kejadian Sentinel

3)

KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

4)

KTC (Kejadian Tidak Cedera)

5)

KPC (Kejadian Potensi Cedera)

Tindakan proaktif melalui FMEA Alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap bahaya).

Judul indikator kunci terlampir (LAMPIRAN 1) D.

SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS Terlampir (LAMPIRAN II)


Lembar 15 dari 22


E.

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan yang telah dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan dan evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan, siapa yang melakukan dan bertanggung jawab, dan mengapa kegiatan tersebut belum terlaksana. Monev dilakukan berkala : • Harian oleh instalasi •

Bulanan (laporan ka Instalasi &Tim PMKP)

•

Tribulanan (laporan ke SPI)

•

Tahunan (laporan oleh TIM PMKP dan direktur)

Sarana yang dipakai dalam monev adalah: 1) Laporan langsung ke Tim PMKP dan direktur baik secara teratur maupun insidentil) 2) Rapat kerja instalasi 3) Rapat kerja direktur, Manajemen dan Bidang 4) Rapat Tim 5) Rapat koordinasi struktural dengan ka instalasi/Kepala Ruang F.

Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan •

Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan ke instalasi

•

Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien instalasi dan sudah dilakukan matriks grading dan dilanjutkan ke

TIM PMKP untuk dilakukan analisa dan

penentuan tindak lanjutnya dengan investigasi sederhana, atau RCA (Root Cause Analysis)


Lembar 16 dari 22


•

Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan hasil analisa dari instalasi/instalasi

dilaporkan ke direktur

yang nantinya akan dilakukan

analisa dn validasi oleh tim validator melalui TIM PMKP •

Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali dengan menilai keterlaksanaan

program

PMKP,

kendala-kendala

yang

dihadapi

dan

target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.

G.

PENUTUP Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Siaga Al Munawwarah sebagai pedoman pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan.

LAMPIRAN I INDIKATOR KUNCI INDIKATOR AREA KLINIS No Area 1 1 Asesmen terhadap area klinik 2

Pelayanan Laboratorium

2

3

Pelayanan radiologi Prosedur Bedah

3

4

5

4

5 Penggunaan Antibiotik dan Obat lainnya

Pengukuran angka kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas ketepatan waktu hasil laboratorium angka pelaksanaan ekspertise oleh Dokter Radiologi angka tidak dilaksanakannya fase time out angka keterlambatan penyerahan obat non racikan


Lembar 17 dari 22


6

Kesalahan Medikasi (Medication Error) & Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Penggunaan Anastesi dan Sedasi Penggunaan darah dan Produk Darah Kelengkapan RM

7

8

9

10

6 kejadian kesalahan penggunaan antibiotik pada pasien ISPA anak 7

assesmen pre anestesi

8

angka kesalahan transfusi

9

kelengkapan pengisian rekam medis 24jam setelah selesai pelayanan 10 Pencegahan Dan kejadian infeksi pasca operasi Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan

INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1 Pengadaan Rutin 1 angka Ketidaktersediaan obat Peralatan &alkes Emergency di Ruang Kesehatan & Resusitasi IGD Obat Penting Utk Memenuhi


Lembar 18 dari 22


Kebutuhan Pasien

2

3 4

5

6

7

8

9

Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang undangan Manajemen Resiko Manajemen Penggunaan Sumber Daya Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga Harapan & Kepuasan Staff

2 Angka Kepatuhan Laporan Kasus Demam Berdarah Ke Dinkes 3

kejadian tertusuk jarum pada petugas

4 angka utilisasi VIP 5

angka kepuasan Pasien dan keluarga di ruang rawat inap

6

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan unit unit kerja demografi penyakit pasien bedah umum di poli rawat jalan angka Penekanan umur piutang & pengurangan penolakan invoice

7 Demografi Pasien & Diagnosis Klinis 8 Manajemen Keuangan pencegahan dan 9 pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi keselamnatan pasien, keluarga pasien dan staf

angka kepatuhan penggunaan APD di pelayanan rawat inap


Lembar 19 dari 22


INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 1 Ketepatan Identifikasi angka ketidakpatuhan Pasien pemasangan gelang pasien 2 2 Peningkatan Komunikasi yang verbal order ditandatangani Efektif dokter dalam 24jam 3 3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu angka kesalahan pemberian Diwaspadai obat high alert 4 Kepastian Tepat 4 Lokasi, Tepat angka tidak dilaksanakannya Prosedur, Tepat check list bedah Pasien Operasi 5 5 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait angka ketidakpatuhan Pelayanan melaksanakan five moment Kesehatan hand hygiene 6 6 Pengurangan angka pasien jatuh saat Resiko Jatuh transport/ transfer pasien dari UGD ke rawat inap INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY


Lembar 20 dari 22


1

2

Acute Myocardial Infarction (AMI) Perinatal (PC)

1

Care 2 3

3

Pneumonia (PN) 4

4

Nursing Sensitive Care

5

Pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pada pasien dengan myocard infark Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr pemberian ASI ekslusif selama perawatan neonatal Semua pasien dan keluarga penunggu pasien penderita pneumonia diberi edukasi berhenti merokok angka pasien jatuh saat transport/ transfer pasien dari UGD ke rawat inap

LAMPIRAN II

PLAN OF ACTION PMKP januari '19 I II I I I I V

Kegiatan

Februari ‘19 I II I I I I V

Maret '19 I II I I I I V

Pembentukan Tim PMKP & pengumpulan judul indikator mutu unit kerja sosialisasi indikator mutu ke badan pengawas Terbit SK Tim PMKP


Lembar 21 dari 22


Penyusunan Rencana Kerja Tim PMKP tahun kegiatan 2017

Sosialisasi Indikator Mutu dan metode PDCA pemilihan indikator kunci pemilihan indikator utama Bimbingan/Pra survey KARS perbaikan dokumen


Lembar 22 dari 22

Program Kerja Pmkp 5te56

Overview 3e4r5l

More details w3441

Related Documents 3m3m1z

Program Kerja Pmkp Igd 5y342v

Contoh Program Kerja Pmkp 5w4t3i

Program Kerja Pmkp 5te56

Program Pmkp Unit Kerja 31413

Program Kerja Pmkp 5te56

Program Kerja Komite Pmkp 5o6hk

More Documents from "mellsianto sulle" 1m1x2p

Program Kerja Pmkp 5te56