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FISIOLOGÍA DE LA PUPILA Y ALTERACIONES MÁS FRECUENTES

Dr. Agustín Brante T. Becado Neurología Hospital DIPRECA

PUPILA  Estructura del ojo que consiste en un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular.  Diafragma que tiene la función de regular la cantidad de luz que llega a la retina.

PUPILA  Aparato contráctil : 2 sistemas de fibras musculares lisas  Unas dispuestas en circulo ( esfínter pupilar)  Fibras radiadas q van desde la circunferencia mayor a la menor del iris constituyen el musculo dilatador de la pupila.

PUPILA  Forma: circular a veces elíptica con el diámetro mayor transversal u oblicuo.  Contorno irregular: discoria  Situacion en general es central, en ocasiones es excentrica  Tamaño: 2-4 mm, vejez menor diametro  El diámetro depende del equilibrio entre el esfinter (control parasimpático) y los músculos dilatadores del iris de distribución radial (control simpático); el esfinter muscular desempeña la función principal en respuesta a la luz

INERVACIÓN PUPILAR  Parasimpática (constrictor pupilar):  Se origina en el núcleo de Edinger-Westphal en la parte alta del mesencéfalo (1° neurona)  Se unen al III par y hacen sinapsis en el ganglio ciliar que se localiza en la parte posterior de la órbita.  Fibras post-ganglionares (2° neurona) entran al globo ocular por los nervios ciliares cortos  3% de las fibras inerva el esfinter pupilar, 97% cuerpo ciliar (acomodación del cristalino)

INERVACIÓN PUPILAR  Simpática (dilatador de la pupila):  Origen el region posterolateral del hipotalamo (1° neurona)  Fibras descienden sin cruzarce por tegmento lateral del mesencefalo, puente, bulbo raquídeo y médula espinal (C8-T2)  Sinapsis con neuronas del asta lateral  Fibras 2° neurona (preganglionar) por raiz torácica ventral, fibras pasan a través del ganglio estrellado y sinaptan en ganglio cervical superior.  Fibras 3° neurona (post ganglionares) discurren a lo largo de la carótida interna y atraviesan seno cavernoso  Unión a V1 del trigemino, ingresando por hendidura esfenoidal a la cavidad orbitaria  Llegan al ojo como nervio ciliar largo que inerva el dilatador del iris.  Algunas fibras postganglionares inervan glandulas sudoriparas y arteriolas de la cara y el músculo de Müller del párpado.

REFLEJOS PUPILARES  Hippus fisiológico: La pupila normal nunca se encuentra inmóvil sino que presenta de leves movimientos de contracción y dilatación, se debe al constante estimulo que ejerce la luz sobre la pupila .

REFLEJO FOTOMOTOR DIRECTO

REFLEJO FOTOMOTOR CONSENSUAL

REFLEJO DE ACOMODACION  Proceso en el cual la imagen visual nítida se mantiene a medida que la mirada se desvía desde un punto distante a uno mas cercano  El estimulo acomodativo determina una triada refleja: contracción de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del musculo ciliar (acomodacion) y del esfínter pupilar (contracción) todos inervados por el III par

OTROS REFLEJOS PUPILARES  Reflejo Pupilo Palpebral: Al cerrar con energía los parpados se contrae la pupila. Se observa cuando el paciente hace esfuerzos para cerrar los párpados oponiéndose al examinador.  Reflejo Ideomotor o cortical de Haab: En un cuarto oscuro, paciente piensa en un estimulo luminoso y ambas pupilas se contraen.  Fenómeno de Turnay: En la mirada lateral, la pupila del lado al que se dirige la mirada, se dilata.  Reflejo Cilioespinal: Cuando se pellizca fuertemente la piel del cuello se produce dilatación de la pupila del mismo lado del estímulo.

EXPLORACIÓN DE LA PUPILA  Forma  Situación  Tamaño  Reacciones Fisiológicas Normales  Reflejos

ALTERACIONES PUPILARES  Discoria. Alteración de la forma circular de la pupila.

 Pupila excéntrica o ectópica. Generalmente secuela de trauma o una iritis. Carece de valor neurológico.  Miosis. Disminución del tamaño pupilar. .(2 mm).  Midriasis. Aumento del tamaño pupilar. (5 mm).

ALTERACIONES PUPILARES  ANISOCORIA: Entre el 15 y 30% de la población normal tiene una diferencia en el tamaño pupilar de 0.4 mm o mayor, en ausencia de antecedentes quirúrgicos o comorbilidad. En el test de cocaína tópica, ambas pupilas se dilatan igualmente.  Reflejos pupilares se preservan

 Ambas pupilas se dilatan en la oscuridad manteniendo proporcionalmente la disparidad pupilar.

SINDROME DE HORNER  Miosis paralítica y anisocoria consiguiente  La anisocoria se acentúa en la oscuridad por dilatación de la pupila no afectada  La pupila afectada puede dilatarse lentamente luego durante la oscuridad  El reflejo pupilar del lado afectado se preserva  Ptosis  Ptosis inversa  Anhidrosis  Disminución del tamaño de la hendidura palpebral  Enoftalmos aparente

SINDROME DE HORNER  Cuando el sindrome se presenta en la primera infancia menos de 3 años por TEC , neuroblastoma o sin causa demostrable se puede agregar decoloracion del iris llamada heterocromia iridis

SINDROME DE HORNER  Compromiso de 1 ͣ neurona se asocia a otros signos neurológicos ( lesiones vasculares)  Generalmente bulbares  Se observa en oclusiones de arteria cerebelosa sup, aica, pica  Sd de wallenberg se asocian a hipoestesias y ataxias  Lesiones mesencefalicas asociadas a oftalmoplejia signo incipiente de compresion de la linea media  infarto hipotalamico, hemorragia o tumor  Enfermedad de lyme  Arteritis celulas gigantes

SINDROME DE HORNER  Compromiso de la 2 ͣ neurona (Preganglionar) pueden acompañar dolor cervicobraquial, parálisis de cuerdas vocales, parálisis frénica , signo característico anhidrosis facial y cervical.  Patologia cervical o de vertice toracico (tu de Pancoast), ca. Mama, sarcomas linfomas, artrosis vertebral con dicopatías, uncartrosis, aneurismas de la aorta, herpes zoster, parálisis traumáticas de plexo braquial, neo en cuello. neurofibromas tu de pulmón adenomas de tiroides.

SINDROME DE HORNER  3° Neurona Posganglionar  Lesiones a este nivel no suelen mostrar anhidrosis, las fibras sudomotoras acompañan a la carótida externa.  Se compromete en disección de carótida interna  Oclusion patologica del seno cavernoso  Neuralgia herpética ,  Cefalea en cluster

SINDROME DE HORNER

SINDROME DE HORNER  El diagnóstico se confirma con la instilación de cocaína tópica al 10%  La prueba de cocaína negativa confirma este síndrome diferencia entre ambas pupilas > 1mm  La solución hidroxianfetamina al 1% identifica un compromiso de la 3 ͣ neurona  Prueba positiva diferencia de > 1 mm entre ambas pupilas

MIDRIASIS PARALITICA UNILATERAL  Disfunción Parasimpática  Midriasis paralitica y anisocoria consecuente  Reflejo consensual presente  La anisocoria disminuye en la oscuridad  El reflejo pupilar del lado afectado esta ausente  Las fibras pupilares son superficiales y discurren por la capa externa del nervio

PUPILA DE ADIE  Denervación parasimpática del esfinter del iris y de los músculos ciliares por lesion ganglionar o postganglionar dentro de la órbita  Midriasis espasmódica  Reflejo fotomotor ausente o mínimo  Acomodación preservada aunque lenta  Responde a la pilocarpina tópica 0.125% respuesta miótica > en lado sano.  la afeccion es idiopatica en la mayoria de los casos afectando a mujeres 20 a 40 años  Otras causas probables: isquemia, trauma tumor  Ocasionalmente expresion de neurosífilis

PUPILA DE ADIE

ALTERACIONES DE LAS REACCIONES PUPILARES  Hippus patológico (meningitis, parálisis del III par , esclerosis múltiple)  Bradicoria (lesiones nervio óptico, neuritis óptica, ambliopías diabéticas alcohólicas o toxicas)  Reflejo fotomotor ausente ( atrofia del nervio óptico , parálisis total III par)

DEFECTO PUPILAR AFERENTE Lesión del nervio óptico causa midriasis del lado afectado ya que la vía aferente está interrumpida. Reflejo fotomotor directo ausente. Respuesta consensual OK cuando se ilumina ojo sano.

DEFECTO PUPILAR EFERENTE Lesión del oculomotor altera la vía eferente. Causa midriasis. Desaparece reflejo fotomotor directo.

Desaparece reflejo consensual ojo dañado al estimular ojo sano. Ojo sano mantiene R. Consensual al estimular ojo enfermo.

PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON  Ambas pupilas mioticas, amenudo irregulares  Abolición del reflejo fotomotor  Preservación del reflejo de acomodación  Agudeza visual conservada  Lesión causal se ubica en región pretectal del mesencéfalo rostral, centro de la integración del reflejo fotomotor o en el ganglio ciliar  Puede haber compromiso selectivo de algunas fibras dentro del III par o de los nervios ciliares  Es típica de neurolúes, se presenta también en DM2, alcoholismo, amiloidosis, linfomatosis, lepra, esclerosis múltiple.

PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON

PUPILA DE MARCUS GUNN  Se observa en Neuritis Óptica  Ojo iluminado con una linterna potente y tapando el ojo sano con la mano , la pupila hace una leve contracción y en seguida se dilata francamente (escape pupilar).  También ocluyendo el lado sano se produce la dilatación de la pupila en el afectado por el compromiso aferente en este ultimo ,

REFERENCIAS o Neuroanatomía clínica de Snell 5 ͣ Edición. o Semiología del Sistema Nervioso de Fustinoni 14 ͣ Edición. o Localization in Clinical Neurology Brazis 5 ͣ Edición o Neurología, JJ Zarranz, 4° Edición o Principios de Neurología, Adams y Victor, 9° Edición