Radiologia Basica - Ulloa.pdf m2o19

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En el primer corte se obs ervan la carina y el bronquio para el segmento apical del lóbulo su perior derecho (B'l), acompañado de la arteria medialmen te y de la vena lateralmen te para el segme nto apical.(Fig. 2.116).

En el segu ndo corte el bronquio para el lóbulo superio r es encon t rado justo debajo de la carin a, observán dose su divisi ón en segmento anterior (B2) y post erior (B3). En el ángulo formad o por la bifurcación corre la ven a pulmonar superio r derecha; en ocasiones se identifica el tro nco anterior de la arteria pu lmon ar derecha an terior al bronquio para el lóbulo superior. (Fig. 2.117). En el te rcer corte el bronq uio interm ediario (B.I.) se extiende justo desde el origen del bron qui o para el lóbulo superior derecho, hast a el origen del bronquio para el lóbulo medio; a este nivel se observa la fisura menor como una zona hipovas cular. La arteria interlobar derecha y la

Figura 2.115 Bronquios segme ntarios derechos .

Anatomía segmentaria del pulmón derecho Para su estudio se usan cinco cortes sec uenciales que son:

1. 2. 3. 4. 5.

85

Carina. Bronquio para el lóbu lo supe rior derecho. Bronquio in termed iario de recho. Bronquio para el lóbulo med io. Bronqui o para el lóbu lo in ferio r derecho.

Figura 2.1 16 Corte a nivel de la carina.

86

RADIOLOGIA BASICA

vena pulmonar derecha le dan un contorno nodular al hilio pulmonar. (Fig. 2.118).

Figu ra 2.117 Corte a nivel de l bronquio lóbulo superior.

Fig ura 2.11 8 Corte a nivel del

bronquio intermediario .

TORAX NORMAL

87

En el cuarto corte se observa el bronquio para el lóbulo medio (B.L.M.) con sus bronquios segmentarios lateral (B4) y medial (B5), marcando el punto de origen del bronquio para el lóbulo inferior derecho. En el borde lateral del bronquio para el lóbulo medio y el bronquio para el lóbulo inferior corre la arteria pulmonar interlobar derecha. (Fig . 2.119) . En el quinto corte se aprecia el bronquio para el lóbulo inferior que continúa aproximadamen-

Figura 2.119 Corte a nivel del bronquio lóbulo medio.

te de 7 a 10 mm como tronco basal, para luego dividirse en sus troncos segmentarios: superior (B6), medial (B7), anterior (B8), lateral (B9) y posterior (BlO). La arteria pulmonar interlobar

derecha se ubica posterolateral al tronco basal, para luego dividirse en las ramas arteriales seginentarías para el lóbulo inferior. (Fig. 2.120).

Figura 2.120 Corte a nivel del

bronquio lóbulo inferior.

88

RADIDLOGIA BA51CA

Anatomía seg merüaria del pulmón izquierdo Igual que en el pu lmón derecho, se obtienen cinco cortes característicos . Las variantes anatómicas so n más frecuentes en el pulm ón izquierdo.

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El pri mer corte a n ivel de la carina muestra los bron qu ios apical (B1) y posterior (B3), ramas del bronquio a picoposterior (E l +3) para el lóbulo superior izqui erdo. (Fig, 2.122). El segundo corte a nivel del bron quio ínt er - ., mediaría muestr a el bronquio apicoposterior (El +3) antes de su división rodeado por la arteria y vena pul mon ar para el lóbulo superior izo quierdo; en ocasiones se puede observar el bronquio para el segmento anterior (B2) del lóbulo superior izquierdo..(Fig, 2.123 ). Tercer corte sob re la porció n superior del bronquio pa ra el lób ulo su perior izquierdo (Fig. 2.124) .

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Figura 2.121 Bronquios segmentarios izquierdos.

Figura 2.122 Corte a nivel de la carina.

1. 2. 3. 4. 5.

Ca rina. Br on qu io intermedi ario. Bronqui o para el lóbulo superior izqu ierdo. Bro nq u io para la língula. Bron qu io para el lóbul o inferior izq uie rdo .

(B.L.S.I.) , en cuya porción distal se origina el bronqu io para el segmen to apico pos terior (B 1 + 3). La a rteria pulmon ar izquierda pasa sobre el bronquio para el lóbulo su perior izquierdo in den tando la pa red posterior y superior de éste.

TORAXNORMA L

~

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Fj, . el del bronquio . .In termediario. Figura 2.123 Corte a "IV

4 Corte a nfvel del Figura 2.12 bronquio lóbulo superior.

89

90

RADIOLOGIA BASICA

Cuarto corte a nivel de la porción in ferio r del bronquio para el lóbu lo su perior izqui erdo, en cuya parte distal se observa el origen del bronquio para la língula con sus segmentos superio r (84) e inferi or (B5); a este nivel se iden tifica la arteria inte rlobar izquierda . (Fig, 2.125). El quin to corte a nivel del tronco basal del bronq uio para el lóbul o infe rior izqui erdo se divide en los segmentos superio r (B6), lat eral (B9), post er ior (B10), y anter iomedial (B7 +8 ) que se origina en un tronco común . Las ramas de la arteri a pulmonar para el lóbul o inferi or corren posteriores y lat eral es al bronquio basilar del lóbu lo inferior. (Fig. 2.126). Figura 2.125 Corte a nivel del bronquio lingula.

Figura 2.126 Corte a nivel de

segmentación lóbulo inferior.

TORAl( NORMAL

91

Figura 2.127 Timoma.

Masas mediastinales

Una gran vari eda d de lesiones qu e se presentan como mas as mu estran fuerte predilección por alguno de los tres compartimientos mediastínicos . Por ello, las masas mediastínicas se clasifican según su localización anatómica.

Masas mediastínicas anteriores

Timoma Produce aumento de tamaño asimét rico del timo; el 30 % so n maligno s. Los pa ci e ntes co n Miasten ia Gravis, en un 65%, tienen hiperplas ia t írnica y en un 15% presentan timom a. La hiperplasia tímica produce aumento sim étrico del timo . (Fig. 2.127) .

T umores CÚ! células germinales Se originan por la detenci ón de la migración de cé l ulas ge r m in a les primitiva s dentro del mediastino. Ellos comprenden : qui st es dermoides, terat omas, se minomas, carcinoma embrionario, tum ores del seno endodérmico, coriocarcino mas. La mayor proporción de lesiones benignas está compuesta por qu istes dermoides y teratomas ben ignos ; mien tras que los teratomas malignos componen la mayor parte de lesiones malignas, éstos se caracterizan por las diferente s densidades qu e contienen . (F ig, 2.128 ).

Masas tiroideas Generalmente son el resultado del crecimiento del tiroides dentro del mediastino anteri or a partir del polo inferior o del istmo tiroideo. Normalmente estas lesiones son bocios nodulares coloides . Las cara cterísticas tomográficas son :

1. Continuidad anató mica con el ti roides eervi cal. 2. Calcificacion es locales. 3. Alta densidad . 4. Aum en to marcado de den sidad después de istrar medio de contraste.

Bordes irregulares y pérdida del plano graso sugieren carcinoma, pero este es infrecuente. (Fig. 2.129).

92

RADIOLOOIA BA5 1CA

Figura 2.128 Tumores de células germ inales.

Figura 2.129 Masa tiroidea.

TORAX NORMAL

93

Figura 2.130 Neoplasias mesenqulmatosas.

Neoplasias mesenquimatosas Estas incluyen lipoma, fibroma, hemangioma, linfangioma. El lipoma, si bien es más frecuente en mediastino anterior, puede presentarse en cualquier compartimento. Este tiene apariencia característica en la TAC, observándose como lesión focal encapsulada de densidad grasa (-70 a -130 U.H.). Las anomalías de la distribución grasa pueden ser difusas, como la lipomatosis. (Fig. 2.130).

Masas del mediastino medio Agrandamiento de ganglios linfáticos Indudablemente es la causa más común de en sanchamiento mediastínico. El número prome-

Figura 2.131 Ganglios linfáticos.

94

RAD IOLOGIA BASICA

dio de ganglios linfáticos es de 64, el 80% de los cuales se encuent ra adyacente al á r b ol traqueobro nquial. Se ha establecido qu e el tamaño normal de un ganglio linfát ico es de 1 cm en su eje cor to. Las alteraciones patológicas de los gangli os linfáticos consisten en : aume nto en número y tamaño, disminución de su densidad por necro sis y aumento de densidad por calcificación . Los ganglios edematosos y aumentados de tamaño pueden confluir formando grandes conglomerados y mas as. Los cam bios an ormales son producido s más frecue nteme nte por : T.B.C., micosi s, sarcoidosis, me tástasis, linfoma, SIDA, leucemia; otras entidades menos frecuentes son la mononuc1eosis infecciosa, amiloidosis,

.,

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•

o

o

escleroderma, enfermedad de Cas tleman. (Fig. 2.131). Figura 2.132 Quiste broncogeno.

Quiste broncogeno De orige n congé nito, es cons iderado componen-

te del espect ro del secuest ro pulmonar. Se dividen en medias tínicos e intrapulmonares y estos últi mo s se puede n comun ica r con el árbo l traqueobronquial, siendo causa de infección recurrente ; los quist es mediastínicos son más frecuentes y se localizan preferentemente a lo largo de la pared paratraqueal derech a, cerca a la carina en el med iastino medio. Su aparien cia to mográfica es de lesiones red ond eadas , pared delgad a y densidad del agua ; si ha sufr ido infección pr evia su densidad puede ser mayo r. (Fig, 2.132).

Quiste ple uroperic árdi co Son defectos de embriogénesis de la cavidad celómica, más a menudo localizad os en el ángulo ca rdiofré nico o en el borde inferior del pericardio. En la TAC tienen apariencia quística, con bordes bien definidos, densidad de agua y forma redonda, ovalada o irregu lar. (Fig. 2.133). Hernia a través del aguj ero de Morgagni Los forámenes de Morgagni son pequeños defectos triangu lares del diafragma, a unos pocos cms de la línea media; cuando son mayo res de lo normal permiten que se hernie el conte nido abdomin al al int erior del tórax, siendo más fre -

TORAX NORMAL

95

Figura 2.133 Quiste pfeuroperícárdlco .

Figura 2.134 Hernia a través del agujero de Morgagni.

96

RADIOLOGIA BASICA

cuentes del lado derech o. Cuando el contenido herniario es epiplón su apariencia la TAC será la de un a lesión grasa. El hígad o, colón, intestíno delgado pueden herniarse. (Fig, 2.134).

'.

An eurisma aórtico torácico

Es la dilatación anormal de todas las capas de la pared arterial, se diagnostica en TAC si el diám etro de la aor ta torácica supera los 4 cms . Sin embargo, da da la variabilidad del diám et ro aórtico, pri ncipalmen t e de la aorta to rácica descendente , se ha to mado como guía práctica que el diám etro de la aorta descendente nunca dehería ser mayor que el de la aorta ascendente, man-

Figura 2.135 Aneurisma aórtico

torácico.

teniendo una rel ación de 1.5 a 1. En la TAC se puede apreciar : dilatación, trombo intramural, despl azam iento o erosión de estruct uras adyacentes, engros amiento perian eurismático y heinorragia. (F ig. 2.135 ).

ción aórtica se ha clasificado en ti po A y B. El tipo A com pro mete la aorta ascendente; sin tratamient o so n cas i siempre fatales por ru ptura den tro del pe ricardio, por lo tanto la interven ción quirúrgica afecta significativamente el pronóst ico. (Fig. 2. 136).

Disección aórtica

El tipo B compromete solame nte la aorta descendente, usualmente originado jus tamen te distal al naci miento de la arteria subclavia izquierda, característicamente no conlleva riesgo de extensión proximal, por lo tanto son pri mordialmente de trat ami ento médico (Fig. 2.137), El diagnósti co de disección se basa en la dem ost ración de dos canales (l úmenes) separados por un colgajo de la íntima (flap).

Esta resu lta de un corte en la capa íntima de la aorta, con penetración de san gre en la capa media, creándose un falso lumen entre el tercio inte rno y los dos tercios externos de la capa media; rara vez com pro met e más de la mi tadde la circunferencia aórtica. Dentro de los factores pred isponen t es se mencion a en primer lugar la hi pertensió n ar te r ial, siendo ot ras patologias asociadas e l síndrome de Marfan, embarazo, s ífilis y coartación aórtica. Clásicamente la disec-

TORAX NORMAL

97

Figura 2.136 Disección aórtica Tipo A.

Figura 2.2.137 Disección aórtica Tipo B.

98

RADIDLOGIA BASICA

'f

Figura 2.138 Tumor neurogénico.

Masas de mediastino posterior Tumores neurógenos Pueden originarse a partir de los nervi os periféricos (Neurofíbromas , Schwan omas) o de la ca-

Figura 2.139 Meningocele.

TORAX NORMAL

99

dena simpática (ga ngli o neu r oma , ganglio neuroblastoma y neuroblastoma). Característicamente tienen baja densidad por su contenido de lípidos; son frecuentes las calcificaciones y los espacios quísticos (Fig. 2.138).

Meningocele (Mielomeningocele) Se produ ce por la herniación de las leptomeni nges a través de un foramen intervebral; un men ingocele cont iene solo líquido cefalora quídoo; un mielomeni ngocele contiene además elementos nerviosos. A la TAC es característico el agr andamie nto del foramen in tervertebral, y la prese ncia de una masa quística de bordes bien definidos y de densi dad de agua. (F ig, 2.139).

Quistes neuroentéricos y de duplicación intestinal Son indistinguibles, desd e el pu nto de vista tomográfico, de un quiste broncóge no ubicado en el medias tino posteri or. (F ig, 2.140).

L:;:t .,. . . . .

Figura 2.140 Quiste de duplicación intestinal.

TAC de tórax en otras patologías pulmonares

seriados no muestran crecimiento en un período de dos años.

Nód ulo pulmonar Los criterios de benignidad incl uyen: tamaño menor de 2 cm, bordes bien definidos y lisos, calcificación especial mente punteada central, laminada o en forma de (palomitas de maíz). Su densidad es mayor de 200 U.H. y en estudios

Los criterios de malignidad incluyen : tamaño mayor de 2 cm, bordes mal defin id os, lobulados y/o umbilicados, densidad men or de 200 U.H. La calcificación es muy rara, pero cuando se presenta es excéntrica. Infortunadamente un nódulo solitario es la form a más común de

100 RADIOLOGIABASICA

•

Figura 2.141 Nódulo pulmonar solitario.

=

~a . presentación de un carcino ma broncogénico asintomático. (Figs. 2.141 Y2.142).

Figura 2.142 Nódulo pulmonar.

TO RAl< NORMAL

101

Carcinoma broneog énico La apari en cia tomográfica más común del C.A. broncogéni co es una masa produciend o obstrucción bro nquial, dando como resul tado at electasi a, rete nción obstru ctiva de sec reciones y neumonitis obstructiva. El estrecham iento bronquial pu ede ser demostrado por TAC. En el estadiaje de carcinoma broncogén ico la TAC es importante porque demu est ra el compromiso gan glionar, ext ensión a pared torácica , pulmón contralate ral, espacio pleural, estructuras mediastinicas y glándulas adrenales. (Figs. 2.143 Y 2.144). Figura 2.143 Carcinoma

broncogénico.

Figura 2.144 Ca rcinoma broncogénico.

102 RADIOLOGI A BASICA

Enfermed ad pulmonar difusa Patrón alveolar Resulta de la ocupación del espacio alveolar por sangre, líquido, exudado de células inflamatorias o una mezcla de las tres . En la fase inicia! se presenta n como nódulos pobremente defin idos, que progresivam ente coaleascen para formar grandes áreas de opacidad; son característicos el broncograma aéreo, el compromiso segmenta! y los bordes mal definidos. Los ejemplos típicos son neumonía bacteriana aguda, hemorragia, edema, neu mo nías intersticiales en fase exudativa. (Fig. 2.145).

.,

Figura 2.145 Patrón alveolar .

Figura 2.146 Patrón intersticial.

TORAX NORMAL

103

Patrón intersti cial Es mejor valora do con TAC de alta resolución; engrosamiento se ptal exte nso, distorsión de la morfología pulmonar norm al, con trayectoria alterada de los vasos sanguíneos, son sus características. Pequeños espacios quísticos, con paredes gruesas, más comúnmente en lóbulos inferiores, determinan el llamado patrón en panal de abejas vía común de las enfermedades in t e rs t icia les de larga evolución como sa rcoidos is , neumoconiosi s, colagenosis , histiocitos is X. (Fig. 2.146).

única o múltiple; se presenta con parénquima pulmonar sano o asociada a EPOC. Son generalm ente el resultado de la destrucción de la pared alveolar. (F ig, 2.147 ).

Enfermed a d bullosa

tromboembolis mo pulmonar, granulomatosis de Wegener. (Fig. 2.148).

La bulla se define como un espacio de paredes finas lleno de aire den tro del pulmón , puede ser

Cavitación Se defin e como foco de den sidad aumentada, cuya porció n central ha sido reemplazada por aire. Generalmente implica necrosis de tejido y expulsión del material necrótico en el árbol bronquial. Las causas más frecuentes son TBC, micos is, carcinoma broncogéno primario, absceso pul monar, hematomas post-traumáticos ,

Figura 2.147 Múltiples bulas.

104 RADIOLOGIA BA51CA

"'

Figura 2.148 Cave ma TBC

Figura 2.149 Oerrame pleural bilateral.

TORAX NORMAL

105

Derrame pleural El liquido libre en la cavidad pleural puede corresponder a trasudado, exudado, hemorragia o empi ema; sus causas son múltiples y entre ellas se pued en enumerar: insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, T.B.C., trauma, carcinomatosis, colagenosis, etc . Este se observa en la TAC como área de densidad líquida homogénea, en zona de declive. formando imagen de menisco y cambiando de localización con los movimientos del paciente. (Fi g. 2.149).

Figura 2.150 LIquido libre en cavidad perttcneal .

sólo llega hasta este ligamento, que impide su paso medialmente. En contraste el líquido en cavidad pleural se observa cruzando medialmente. (Fig. 2.150 ). Mesotelioma El mesotelioma pleural maligno se caracteriza por engrosamiento pleural con nodularidad, derrame pleural maligno y metástasis a distancia. (Fig. 2.15 1). El derrame pleural en el ángulo costofrénico puede verse por debajo de la base pulmonar semejando líquido en la cavidad peritoneal; el diagnóstico diferencial se basa en el área desnuda del hígado, la cual es limitada por el ligamento coronario; el líquido libre en cavidad peritoneal

Pared torácica El compromiso infeccioso: piógeno, tuberculoso. micótico de la pared torácica, as í como la patología traumática y neoplásica, puede ser es tudiado en forma adecuada por la TAC. (Fig, 2.152 ).

106

RADIOLOGIA BA51CA

'f

Figura 2.151 Mesotelioma.

Figura 2.152 Sarcoma de pared

torácica.

Fabián N eira Escobar Jorge Carrillo Bayona

CAPITULO

3

ABDOMEN En el estudio imagenológico del abdomen se utilizan la r adiografia convencional, el ultrasonido y la TAC. La RMI y la Medicin a Nuclear se emplean en situaciones clínicas específicas que se mencionarán posteriormente.

RADIOGRAFíA SIMPLE DE ABDOMEN

La proyección básica que se utiliza es anteroposterior en posición supina, pero en condiciones clínicas específicas se debe complementar con una radiografía en bipedestación . El análisis de este est udio debe ser sistemático y el orden propuesto es el síguiente: • Den sídades de tejído blando • Gas intestinal • Calcifica cíones • Estructuras óseas y bases pulmonares Densidades de tejidos blandos

Normales Las es tr uct uras con densidad de tej ido blando qu e podemos identificar usualmente son : hí gado, riñones y mú sculos psoas ; con men or frecuencia es posible definir la vejiga y el bazo. La grasa qu e r odea es tos órga n os produce una in t erfase qu e permite su visualización . La patología del hígado no se valora con este estudio e incluso su tamaño n o se logra estimar

de manera confiable excepto en los casos de hepatomegali a severa (mejor definida en el exam en clínico). El aspecto de los riñones en la radiografía de abdomen s erá tratado en el capítulo d e imagenología genitourinaria, Los mú scul os psoas se identifican por la grasa retroperitoneal adyacente y se reco n ocen por su posición (lateral a la columna lumbar) y su trayecto . Borramiento de las líneas grasas o de los músculos pu ede relacionarse con patología retroperitoneal (inflam atoria o neopl ási ca), qu e se es tudia con gran ventaja mediante el TAC y la (Fig. 3.1). Apart e de las líneas grasas de los psoas , podemo s ide n t ifica r en el flan co cuatro lín eas radiolúcidas. La línea más medial repre senta la grasa ex t r a per it o n ea l , llamada ta mbié n "preperitone al", limitada medialmente por el peritoneo pariet al y lateralmente por el músculo transverso abdominal. Las restantes líneas radiolúcidas están relacionadas con los mú sculos obli cuos abdominales y la grasa que los separa. El borramien to d e la lín ea gra s a preperitoneal indica líquido libre intraabdominal, siendo la ecografía la de mayor sens ibilidad para demostrar es ta an or malidad.

Anormales Las cau sas más importantes de den sidades anormales de t ejidos bla n dos en la radiografía sim 1D7

108 RADIOLOGIA BASICA

.,

Figura 3.1 Radiografia simple de abdomen. Se resalta el contorno y las relaciones de los órganos sólidos abdominales. Hígado (H), Riñones (RO. RI), Músculos Psoas (MP), Vejiga (V) y Bazo (B).

pie son visceromegalias, masas y colecciones líquidas. No nos detendremos en el análisis de es tas sit uaciones, pues en caso de sospecha clínica deben valorarse con ecografía y/o TAC Gas Intestinal

Normal Por lo general se define gas mezclado con heces en el colon. El gas de la cúpula gástrica se acompaña de u n nivel hidro aéreo en la proyección en bipedestación . En el intestino delgado se debe ver gas en condiciones normales solo hasta el bulbo du odenal, con excepci ón de los paci entes qu e llevan algún tiempo acostados o qu e se han practicado enemas reciente. Diferenciación ent re el gas presen te en colon e intestino de lgado se puede entender mejor cuando hay dilatación de las asas y la explicaremos en la descripción del íleo.

Anormal Podemos identifica r 2 ti pos de alteraciones relacionadas con el gas in testinal¡ el primero se

r efi e r e a di stribu ción an ormal d el gas intraluminal (íleos adinámico y mecánico); el segundo est á relacionado con presencia de gas extraluminal . El íleo adin ámico se presenta acompañando una serie de condiciones como trauma o ciru gía reciente , entidades que produ zcan in movilización del paciente, disb alan ce hidroelectrolít ico o drogas que disminuyen la motilidad intest ínal. La característica principal del íleo adin ámico es la presencia de múltiples asas intestinales distendidas incluyendo estóm ago, intestino delgado y colon (F ig. 3.2). El principal diagnóstico difer encial lo cons tituyen la obstr ucción colónica baja. E n algu nos pac ientes con íleo adinámico, sólo se presenta distensión del intestino delgado y colon transver so, pu es en la posición su pina el gas t iende a locali zarse en la porción más a nteri or del abdomen . En estos casos se pueden obte ner radiografías en decúbito que demuestren una libre movili zación del gas en todos los segmentos intestinales. En el íleo mecánico la dilatación de las asas puede ser mu y severa y se identifican m últiples

ABDOMEN

109

Figura 3.2 lIeo reflejo. Dilatación ce asas delgadasy colon conniveleshidroaéreos. Neumoperitoneo (visible en localización subdiafragmática derecha). Paciente con peritonitis por perforación de visee-

ra hueca.

niveles hidroaéreos qu e con la evolución del cua-

mien to del asa doble al hemiabdomen super ior,

dro produce n un patr ón "en escalera" (muy or-

produciend o la imagen descrita como "grano de

denado) (Fig. 3.3 ). Cuando las burbujas gaseosas son pequeñ as y quedan atrapadas por líquido, se produce una ser ie de imágenes radiolúcidas pequeñas conocidas como "collar de cuentas" . La presencia de gas distal depend e del tiempo de evolución del cu adro, pudiendo estar presente en las pr imeras 24-48 horas y luego

café". (Fig. 3.4).

reabsorberse. El nivel de obs trucción, se sospe-

cha en algu n os ca sos de acuer do a l patrón ra diológico de las asas distendidas y su localización. El yeyuno dilatado presenta un patrón paralelo de sus válvulas conniven tes en forma de fuelle. En el colon dilatad o se vis ualizan mu escas ex ternas y se recon ocen las haustr as que no se une n en la línea media. El íleon presenta un patrón intermedio entre ambos, con pliegues paralelos, más distanciados qu e en el yeyuno y algu nas mu escas exte rnas qu e semejan las del colon . Algu nas patologías como el vólvu lu s del sigmoide presen tan un as pecto radiológico casí específico por dilatación del colon y desplaza-

La dem ostración de gas extralum inal es una ind iCación impo rtante de la radiografía simple de abdomen . El neumoperitoneo o aire libre en la cavida d abd omin al, se visualiza mejor en un a ra diografía fro ntal de tórax en biped estación , aunq ue en algunos pacientes es necesario dem ostrarlo en proyección de abdomen en decúbito late ral izqui erdo con rayo hori zontal. La causa más frec uente de neumoperitoneo es el antecedent e de cirugi a ab dominal. En pacientes sin este antecedente el neum operi toneo se as ocia pri ncip almente con ruptura de víscera hueca en esp ecial estómago y duodeno, y en menor frecuencia colon. En ocasiones el gas proviene del pulmón como extensión de neumotórax o neumomediastin o a la cavidad abdom inal. La imagen de neu moper iton eo se visualiza en la Figu ra 3.2 . El gas en la vía biliar (neumobilia) se identi-

110 RADIOLOGIABASICA

"

Figura 3.3 lIeo me cáni co. Dilatación de asas de lgadas y colon con niveles hidroaéreos en "escalera" Escaso gas distal (cuadro clínico de 36 horas de evol ución ).

Figura 3.4 Vo lvu lus del sigmoides. Imagen diagnóst ica de obstrucció n del colon descrita como M grano de café".

ABDOM EN

fica en el cuadrante superior derech o, como imágenes lin eales radiolúcidas en la regi ón de la porta h epatis. La causa más frecuen te d e neumobilia es la perforación del colédoco o la vesicula al tracto intestinal por cálculos. También podemos definir neumobilia en algunos pacientes con colangitis y por cirugias previas como esfinterotomía, coleci stoduodenostomía o coledocoenterostomía. El gas en la vía porta puede presentarse de forma similar al gas en la vía biliar, siendo característica su localización en la periferia del hígado como imágenes lineales radiolúcidas subcapsu lares . En el adulto las caus as más fr ecu e n t e s d e gas portal so n las oclu siones arteriales mesentéricas, procesos infecciosos severos del tracto gastrointestinal y, en algunos casos, de íleo mecánico . En algunas patologias infl amat ori as severas de víscera hueca se visualiza gas en la pared, como en la colecistis enfisematosa, una forma rara pero de alta morbimortalidad de colecistitis. (Fig. 3.5) .

111

Calcificaciones Aunqu e de manera es tricta las calcificac iones en la radiografía de abdomen son an ormales, en pacientes de edad encont ram os con gran frecuencia imágenes de den sidad cálcica, en especia l fleboli to s proyectados en la pelvis qu e ca rece n por completo de sign ificado patológic o. Los flebolitos s e id entifi can por s u im a g e n radiolúcida cen t ra !. En la vesícula biliar con frecuencia se encuentran cálc ulos, en especial en personas de edad, los cuales son identificados en el 10% a 15% de los cas os. Por su localización pueden confu ndirse con cálculos del polo superior del ri ñó n derecho , siendo en ocasiones necesari o practicar radiografías oblicuas para aclarar la posición . (Fig. 3 .6). En el páncreas es posible definir calcificacio nes, as ociadas de man er a invariab le a pancreatitis crónica. Se identifican por su localización, presentándose en númer o variable y por lo gene ral con u n diám etro me nor de 10 mm .

Figura 3.5 Cc lecistitis enfisematosa.

Gas en fa pared de fa vesícula biliar.

112

RADIOLOGIA BASICA

Figura 3.6 Colelitlasts.

Imágenes nodulares radioopacas con centroradiolúcido en hipocondrio derecho.

radioopacos en situaciones clínicas muy varia-

das qu e esca pan a esta revisión. (Fig. 3.7).

En el hígado y-el bazo también hay patologías que se pueden calcificar, siendo una causa

frecue nte en nu estro medio el trauma. También debemos men cionar enfermedades granulomatosas (TBC e histoplasmosis) como causas de calcificación en estos órganos. Las calcificaciones vasculares son muy frecuentes en las personas de edad, relacionadas en especial con la aorta abd ominal y sus ramas princi pales . Se identifican por su morfología lineal y disposición paralela a la pared de la aorta y pueden incluso diagnosticarse dilatacion es aneurismáticas cuando están calcificadas las dos paredes del vaso. Las calcificaciones asociadas al tracto urinario será n estudiadas en el capitulo correspondiente. Es posible identificar cuerpos ext raños

En la actualid ad no se justifica el empleo indiscriminado de la radiografía de abd omen en un número importante de patologías abdominales, incluyendo el dolor abdominal. Este estudio debe solicitarse esperan do hallazgos asociados a una patología sospechada clín icamente y recomendamos su utili zacion en 3 condiciones clínicas especificamente : • Obstrucción intestinal • Búsqueda de gas extraluminal • Cólico renal

ANATOMÍA AXIAL DEL ABDOMEN

El impacto qu e en el diagnóstico, plan eación de ias conductas y man ej o han produ cido las nu evas téc nicas imagenológicas (ultras onido, TAC y RM) ha moditicado la visión qu e desde el pun to de vista r ad iol ógi co se tien e del t racto gastrointestinal y del abdomen, haciend o necesario el estudio de la anatomía ax ial en relación con estas modalidades diagnósticas. Resulta pr áctico hacer un breve recuento de la anatomía y las principales patologías de cada un o de los

ABDOMEN

113

•

Figura 3.7 Cuerpo extraño radioopaco Dispositivode contracepción en posición anómala. La imagen radioopaca en pelvis corresponde a cálculo ureteral izquierdo.

órganos intraabdominales, así como de las cavidades peritoneal y retroper itonea!. Diafragma

Est e mú scul o es más delgad o en su por ción supe romedial (te ndinosaj'y gru eso en su periferi a, pero a este nivel es difícil de evaluar ya que las costillas lo ocultan; en la ecografía se observa como un a línea ecogéni ca que representa la interfase con el pulm ón más que su grosor real; en TAC y RM se observa por la interfase con la grasa subdiafragm ática o extrapleural. Las fibras de las cruras diafr agmáticas (más la derecha) se ven en r e la ció n co n los bordes anterolaterales de los cuerpos vertebrales de T 12 a L3 y se deben diferen ciar de masa y ganglios retroperitoneales. (Figs, 3.9, 3.10, 3.18, 3.19 Y 3.20). Hlgado

Dividimos al hígado en lóbulos (derecho, izquierdo y caudado) y segmentos con base en las ve-

nas hepáticas que son in terlobul ares e intersegmentarías, las cuales se corresponden con algunos r eparos y fisu ras anatómicas de la super ficie he pática. El lóbulo derecho se divide del izquie rdo por un a lín ea imagi naría qu e va de la fosa o fisura oblicua de la vesíc ula biliar a la vena cava inferi or. y se cor res ponde con la posición de la ven a hepática medi a ; este lóbu lo se divide en segmentos anteri or y posterior por la vena hepática derecha. El lóbulo de recho del h ígado es tá un ido post erosu periormente al diafragma por los ligamentos coronales superior e inferior derechos, los que marcan un área libre de peritoneo a nivel posteromedial del hígado; este lóbulo normalmente tiene un a prolongación inferior (lóbulo de Reidel) que no debe confundirse con hepatomegalia. El lóbulo hep ático izquierdo se divide por la ven a hepática izqu ierda en los segme ntos medial (cuya porción inferior se conoce como lóbul o cuadrado) y lateral qu e se corresponde superficial mente con la fisu ra sagital o fisura del ligam ento teres. Este lób ulo es var iable en tamaño y se une al


diafragma por un ligamento coronario izquierdo único. El lób ulo caudado se divide del lóbulo izquierdo por la fisura coronal o fisura del ligamento venoso ex ternamen te y por el tronco de la vena porta internamente; tiene suplencia sanguínea separada y se continúa con el lóbulo hepático derecho por el proceso caudado qu e se halla ent re la vena porta y la vena cava inferior. La ven a porta entra en el h ígado a nivel de la porta hepatis junto con el con ducto hepáti co comú n y la arteria hepática, y siguen un patrón de ramificación símílar síendo íntral obulares e irÍtrasegmentarios; estas ven as tienen paredes ecogé n icas y una posición más caudal respecto de las venas hepáticas. (F igs . 3.8, 3.10 a 3. 15 y 3.17 a 3 .22 ).

Conductos biliares y vesícula biliar

La bili s producida por los hepatocitos es vert ida en los "ca pilares biliares" que se unen para formar los conducto s biliares, los cuales a su vez formarán los conductos hepáticos derecho e izquierdo; éstos luego de salír del hígado se u nen para form ar el conducto hep ático común el cual 'mide de 2 a 3 cm aproximadamente, antes de unirse a l conducto cístico para fo rmar el colédoco. Estos conductos biliares ti enden a seguir un cu rso paralelo al sistema venoso portal y al sist ema a rt erial hepátíco (t ria da portal); a ni vel del hilio hepático estas tres estructuras cursan den tro del ligamento hepatoduodenal for ma n do el borde anterior del foramen de Win slow, lu ego el coléd oco se dirige pos te rior. me nte, detrás del du odeno y sob re el as pecto post erolateral de la cab eza pancreática, para entrar en la segu n da porción du oden al . La vesícula bili ar es una estructura sacula r llen a de líquido, por lo general en forma de pera, cuyo volumen , forma y posición var ían mucho depen diendo de factores com o el hábi t o corp oral, tama ñ o hepático, grado de distensión y varia bles congé nitas. El fondo vesicula r es la porción más variable en pos ición , mientras que la más fija es el cue llo, el cual siempre se dirige hacia el hilio hepá t ico. Con frecuencia la vesícula biliar se dobla so b re s í mísma y presenta pli egu es mu cosos y tabiques, así como un a dilatación proximal (bolsa de Hartrnann). Es raro que es té duplicada, presente agenesia o se encuentre en posiciones infrecuentes como la intrahepática .

Las vías biliares in t ra hepát icas n o se visua lizan en TAC o eco a menos que estén dilatadas (F igs , 3.9,3.10,3.18 , 3 .21 Y 3.54 ). Páncreas

•

Se dispone e n posición oblicua de derecha a izqui erda en el hemiabdomen supe rior, mid e de 12 a 15 cm de longitud y se divide en cabez a, cue llo, cue rpo y cola; la cabeza es tá rodeada por los tres segmentos del duodeno y presen ta un a extensión caud al que rodea los vasos mesen téricos superiores llamada PROCESO UNC1NAD O. El cue llo es una porción delgada y cor ta en estrecha r elaci ón con la conflue ncia de las ve nas esplénica y mesentérica superior al formar la vena porta. El cuerpo y la cola pancreáticos siguen una dirección superior sobre los vasos es plénicos y se disponen posteriores al antro del cuerpo gástrico llegando hasta el hil io esplén ico. E l parénquima pancreático se divide e n lobulillos por mú ltiples tabiques fibrosos visibles según el con tenido de grasa del paci ente, lo que permite una amplia variación en el cont orno n orm al de la glándula que puede mostrar u n borde en empedrado en pacientes obesos, hasta el contorno borroso de los pacientes de escaso contenido graso. El cond ucto pancreático au menta en forma progresiva su diámetr o a rnedi da qu e se acerca a la papila du odenal, ub icad a por lo ge neral en el aspecto posterom edial de l duodeno de scendente. El diámet ro a ntero post erior de la cabez a no debe ser mayor al diám et ro t ransversal del cuer po vert eb ral adyacente. El cue r po y cola n o deben supe rar los dos tercios (F igs . 3.8, 3.14 Y3.21). Bazo

Se ubica en el cuadrante superior ízqui erd o y es un órgano intraperitoneal, aunque por lo común se extiende posteriormente al riñón izquierdo, al cual se une por el ligamen to es plenorrenal y al estómago por eLlígamen to gastroes plénico; es posible encontrar bazos rios en es tas estructuras hasta en u na cuarta parte de la población . El t ejido es plén ico es de a par iencia homogénea al ser estudiado por TAC y ul trason ido, con valo res de aten uación y de ecoge nicidad levemente menores qu e los del hígado; su tamaño varía, pero se acepta como diámetro mayo r

A6aOMEN

115

15 cm en la placa simple y 14 cm en la ecografía. Ante la sospecha de patología esplén ica, el estudio de elección es la ecografía qu e mues t ra alta sensibilida d seguido por la torn ografía ax ia l computadoriza da; en men or nú mero es necesaria la práctica de estudios angiográficos; la morfología puede evaluar se en forma adec uada en los estudios simples de abdomen (Figs. 3.16 a 3.20).

ve na cava inferior y an terosup er ior al riñón der echo; la glándula adrenal izquierda es un poco más baja y se ub ica anteromedial al polo superior del riñón izqui erdo, lateral a la ao rta y posterior a la cola del pán creas y a la vena esplénica. Al corte axial tienen.form a de "Y" invertida; la

Cavidad peritoneal

ricam ente vas cularizada por los si nu soides y la vena central, mient ras que la corteza es más

"cola" de la "Y" se dirige ante romedialme nte .

Cada glándula es su plida por tres arterias y dren an por un a única vena cen tral . La porción

más inte rn a de las glándulas suprarrenales está Resulta fundamental una compresión básica de la anatomía de la cavidad peritoneal para ente nde r la dinám ica de las coleccio nes in tracavitarias. La cavidad periton eal pu ede ser dividida en varios espacios en los cuales es más posible que el líquido libre se coleccione; la formación de estos compartamientos está dada por pli egu es perit oneales , ligamentos o por los ór ganos a dy acentes . El es pacio s ub frén ico derecho está separado del es pacio subhépatico por el ligamento coronario derech o y el área desnuda del hígado; el espacio subfr éni co izquierdo está separa do del saco menor med ialmente por el ligamento coronario izqui erdo y lateralmente por el ligamento gastroesplénico. El receso superior del saco menor rodea parte del lóbul o cauda do, el cual se halla sobre el foramen de Winslow que se ub ica infe rior al proceso caudado entre el tro nco de la vena porta y la vena cava inferior. El omento men or separa el saco men or posteriorm ente del es paci o gastrohepáti co an teriorme nte . Los compartimen tos peritoneales posteriores pueden exten derse detrás de es t ructuras retroperitoneales como los riñon es y el colón as cende nte y descendente ; en t re ellos está el es pacio hepatorren al (bolsa de Morr is on) y el es pac io esplenorre nal, los que se ubican detrás de los polos renales superiores. Las goteras paracólicas se pu eden extende r detras del colon ascendente formando un mesocolon posterio r ; el líquido coleccionado en estos e s pa ci os pu ed en confundirsen con líquido retroperitoneal (F igs. 3.8 a 3.26). Glándulas adrenales Estas glándulas se ubi can dentro del espacio perirren al limitado por la fas cia de Gerota. La glándula adrenal derech a se halla posteri or a la

rica en colesterol, lo que permite su diferenciación por TAC, RMN y ult ras onid o (F ig. 3.20).

Riñones Se ubi can dentro del espacio perinéfri co rode ados por la fascia de Gerota; la corteza ren al forma un arco contin uo alrededor de cada riñón y se extiende en tre las pirámides medulares para formar las columnas corticales. Las pirámides medulares son más homogéneas en textura qu e la corteza y sus puntas pap ilares se proyectan den tro del seno renal. La gr asa del seno rodea el sistem a colecto r y los vasos sanguíneos en el hilio renal ; es ta grasa renal usualmen te apare-

ce ecogénica en el estudio ultrasonogr áfico y puede acompañar a los vasos interlobares y arcuatos facilitando su eval uación ecogr áfica. La corteza y la médula pueden ser diferenciadas porecograña y TAC. Las columnas corticales hip ertróficas son variantes normales que pu eden mime tizar masas y junto con la llam ada joroba de dromedario del riñón izquierdo, que es un engrosam iento norm al localizado en la corteza renal sobre el borde medial de el bazo, deben ser diferenciadas de masas lo que se practica en forma fácil mediante ecografía y TAC (Figs. 3.16 y 3.18 a 3.22). Espacio retroperitoneal Este espacio a nivel de los riñones está divid ido por la fase renal en t res compartimientos: el espacio pararrenal anterior que se ubi ca entre el peri ton eo parietal posteri or y la fascia ren al anterior, contie ne el duodeno, cabeza y cuerpo del pán creas y colon ascendente y descendente ; espacio perirren al que se ubica entre las capas

anterior y posterior de la fascia renal y contiene

116

RADIOLOGIA BA5 1CA

los riñones, las glándulas su prarrenales y la grasa que los rodea; espacio pararrenal posterior que se ubica entre la faseia renal posterior y la fascia transversalis, se extiende dentro de los flancos como la grasa pro peritoneal y dentro de este compartimiento las colecciones líqui das retroper itonea!es pueden extendersen de los flancos hacia la pared abdominal anterior y el ombligo. La grasa perir renal se extiende superiormente y para delinear el área medial del diafragma y las cruras; los dos compartimientos perirrenales pueden comúnicarse uno con el otro por delante de la aorta y la vena cava. Por abajo de los riñones los espacios perinéfrico, pararrenal anterior y pararrenal posterior se hacen continuos (Figs. 3.8, 3.13 a 3.15 y 3.17a 3.23). Tracto digestivo

El estómago es globular a la izqu ierda (fondo gástrico) y tubular a la derecha (cuerpo gástrico); el car dias marca la unión del estómago con el esófago abdo minal y tienen forma de cono y se orienta normal mente en formas horizontal; el esófago abdo minal con frec ue ncia no está opacificado por el med io de cont ras te ora l y no debe ser confundido con un a mas a. El an tro gást rico se identifica por ser la porción más distal del cuerpo y el engrosamiento focal de su s pliegues en su unión con el duodeno marca la posición del esfinter pilórico. El duoden o rodea la

cabeza pancreática y está separado de él por la grasa periduodenal y vasos sanguineos; el bul bo duodenal es fácil de reconocer por su apariencia en forma de cono, mientras que el duo deno transverso se extiende de manera hori zon-v tal a t ravés de la línea media entre la aorta y la arteria mesentérica superior, siendo un excelente

marcador del páncreas inferior. El duodeno ascendente y la unión duodeno-yeyunal se ubican a la izquierda de la línea media por debajo del ' cuerpo pancreático . El colon as cendente, descedente y el recto son estructuras ext r aperitoneales, mientras que el ciego y el colón transverso y sigmoide son intraperitoneales. La flexura hepática del colon está en relación cons tante con la vesícula biliar y se ubica inferior y detrás del lóbu lo cuadrado, aunque en ocasiones está anterior interpon iéndose entre el hígado y el diafragma y más raramente a nivel su prahepático posterior mimetizando una mas a hepática o un defecto diafragmático. El colon transverso por lo comú n se dispone por debajo de l estó mago, pero su posición es muy variable en dependiend o del tamaño del mesocolon . El colon tran sverso distal y la flexura esplénica por lo gen eral se ubi can anteriores al bazo y laterales al es tómago, pero en ocas iones se puede encontrar es ta flexur a entre el bazo y el riñan izquierdo dentro del espacio espl enorren al (F igs. 3.18 a 3.26).

CORTES ECOGRAFICOS RE PRESENTATIVOS DE LA ANATOMlA NORMAL DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

..

./. ;;.:..•• V T ~~.::.~.¡ :, .

Figura 3.8 Corte 1 longitudinal en

hipocondrio derecho.

Se identifica la vena cava inferior (Ve l) en su llegada a la aurícula derecha (AO) . l óbulo hepático derecho (LHD)

ABDO MEN

117

.~

Figura 3.9 Corte 2 oblicuo en hipoco ndrio derecho a nivel de la vesicula bilia r.

Visualizamos la ves ícula biliar (V .B.) en toda su extensión com o una estructura s a c u lar de pa rede s d el gada s ecogénicas y contenido anecoico .

PO

Figura 3.10 Corte 3 oblicuo en hipocondri o dere cho a nivel de la porta hepatitis. El cond ucto hepát ico común (CHC) se dispone anterior a la arteria hepática (AH), para lelo a la vena porta (VP), contormanco la "triada. portal" Posteriormente se identifica la vena Cava Inferior (VC I)


'.

Figura 3.11 corte 4 Tranverso en epigastrio a nivel del

lóbulo izquierdo del hígado.

El patron de ecogénic idad de l lóbul o izquierdo es homogeneo. El ligamento venoso (LV) se observa como una línea ecogénica. Posteriormente visualizamos la vena

cava inferior.

LHI

LHD VCI

.:

Figura 3.12 Corte 5 transverso en epigastro a nivel de las venas supra hepáticas .

Las venas supra hepéñc as izquierda, media y derecha (VHI, VHN, VHD) son identificadas como estructuras tubulares anecoicas que confluyen en la vena cava inferior (Ve l)

ABDOMEN

119

Figura 3.13 Corte 6 transverso en epigastrio a nivel del

tronco celiaco.

¿J~.'~ LHI

El tronco celiaco (Te) emerge anteriormente de la Aorta (AO) y da origen a la arteria hepática (AH) y a la arteria

esplénica (AE). Lóbulo izquierdo del higado (IHI).

AE

• AH

VP

.

Te

If@r) ~A( ~

ve l

CEP

~

ev

W<----'I- VE

Figura 3.14 Corte 7 transverso en epigastro a nivel del páncreas .

El páncreas (P) se observa posterior al lóbulo izquie rdo (LH1) .

Posteriorme nte a l pancreas la e structura tubular anecoica corresponde a la vena esplénica

(VE). La aorta (A a) se situa anterior al cue rpo vertebral (eV) . La vena renal izquie rda (VR I) cruz a por de lan te de la a rte ria mesentér ica superior (AMS) hacia la vena cava inferior (Ve l)

120

RADIOLOGIA BAS ICA

.~

La aorta (AO) se define como una estructura tubula r anecoica. Anterior a la aorta es posible visualiza r la salida de la arter ia mesentérica supe rior (AMS ) el páncreas (P) es posterior al lóbu lo izquierdo del hígado.

Figura 3.15 Corte 8 longi tudinal en epigastro a nivel de la

aorta.

/ B

Figura 3.16 Corte 9 oblicuo en hipocondrio izquierdo .

El bazo (B) es de ecogénicidad homogenea. La corteza del nñon izquierdo (CRI) es hipoecoica con relación al bazo . El sen o renal izquierd o (SRI) es ecog énico . por fas interfases de estructuras cole ctoras, vasculares y la grasa. (MP ) músculo psoas.

ABDOME N

121

CORT ES AX IALES TOMOG RAFICOS REPRESE NTATIVOS DE LA ANATOM IA NORM AL DE LA CAVIDAD ABDOM INAL.

Se aprec ia la porción más alta del

higado (HI) obs ervá ndose las . ve nas suprahepáticas (VSH ) como sombras .lineales de baja

atenuación confluyend o en la vena cava inferior ,(Ve ll oAnterior al Cuerp o Ve rtebral (CV) la Aorta se identifi ca como es tructura redo nde ada y anterior a ella la Unió n Gastroesofág ica (UGE) como una masa bu lbosa , El fond o gástrico (EST) contiene material heterogéneo y g as , a su izquie rda el Bazo (B) con valores

de atenuación similares a las del hígado da una imagen en media

luna.

Fig u ra 3.18 Corte 2 TAC simple.

Corte a nive l de la porción media del hígado.

Las estr ucturas vas culares intrahepáticas no real zadas con contraste mues tran un aspecto de líneas de baja ate nuación dirigiéndose hacia la porción de la Porta Hep atis (PH) en donde se identifican estru ctuas redo ndead as correspond ientes a la ve na porta. Arteria hepatica y vía biliar. La vena cava inferior (Ve l) se dispone anterior a la Crura Diafragmatica De recha (CDD). Se identi fican el estóma go. (EST) el Bazo (B ) y el polo sup erior del Riño n Izqu ierdo (RI)


Las estructuras vascu lares realzadas con el cont raste muestran altos valores de atenuación, observándose densas . " La excresión renal del medio de

contraste se evidencia por el aumento en atenuación de la corteza y la clara visualización de los cálices del polo superior del Rin ón Derecho (RO), ahora radiopacosl La vena Cava inferior

no seidentrñcaya que al aumentar en densidad se hizo ' fsodensa'

con el parenquima hepático vecino. Se aprecia la Crura Diañaqrn ática

Izquierda (COI) como una estructura líneal medial al RI y posterior a la Aorta (AO). Figura 3.19 Corte 3 TAC con contraste endovenoso. Corte a nivel de la porta hepatis

Figura 3.20 Corte 4 lAG simple. Corte a nivel de qlandula: sdrenales

y porta hepatis . Las estructuras venosas del sistema Porta (VP) radian desde la porta hepatis (PH) Las cisuras del ligamento Teres ü.Tj y el ligamento venoso (LV) Se observan claramente. La glándula Adrenal derecha (AD) se observa posterior a la vena cava inferior (Vel) ; la Adrenal izquierda (Al) se dispone anterior al polo superior del riñan izquierdo (RI), muestran la clásica forma de ~ y~ invertida. Se aprecia la porción inferior del Bazo (B) y el cuerpo gástrico (EST).

ABDOMEN

123

La vesicula biliar distendida (V8 ) se identifica como una estructura

sacutar " ipodensa imelOmedla\ al lóbulo hepático de recho (LHD) El páncreas (P) muestra un contorno

en empedrado y en su cabeza se encuentra una imagen red ondead a de baja atenuaci ón dada por el co lédoco intrapancreático (flecha - ), a la dere cha se halla la segunda porción del duodeno (O) Anterior al cuerpo y a la cola pancreáticas se identifican la porción más baja del lóbulo hepático izquierdo (l HI) y el Antro gás trico (EST) respectivamente.

Figura 3.22 Corte 6 TAG con contraste endovenoso. Corte a nivel de los hilios renales . Significativo aume nto en la de nsidad de la cortez a renal dad a

por la "concentracion" del medio de contraste , el cual-al ' excrete-se' opacifica los sistemas colectores. La vena renal izquierda (VRI) cruza la línea media entre la Aorta (AO) (que presenta una peque ña calcificación mural) y los vasos mese nté ricos (VM), para entrar en la vena cava infe rio r (V e l) , se observ a ta m bién l a ven a Re na l Dere cha(VRD ) lleg ando a la (Vel ). Las asas intestinales sin cont raste se observa n como estru ct uras tu bulares con contenido hetpr:;:ge':eo.

124

RADIO LOGIA BA51CA

Se observan las arterias iliaca s Comunes (A le) inmediata mente por debajo de la bifu rcación aórtica como est ructuras redondeadas , la '1' derecha co n una pequeña calcificación m ural posterior; la Vena Cava Inferior (Vel) se dispone.a su

derecha. Los músculos Psoas (MP) se e ncue ntran com o masas paravertebrales . El ureter izqu ie rdo (UI) se .identiñca anterior al pso as ipsilateral. Colon Tra nsverso (en y Colon Ascendente (CA) con conten ido fecal de aspe cto heterogéneo.

AIC

CT

Figu ra 3.23 Corte 7 TAC simple corte a nivel de la bifu rcación aórtica .

Los vas os iliacos (VI) descienden enteromedialmente a los músculos Psoas (MP) ; el mús culo ilíaco (M I)

y el Gluteo Medio (GM) se ven en posición anterior y posterior a los Alerones lliacos (Al) . La articula ción sacroiliaca (AS I) y el sacro(S ) se evalúan claramente. El cieg o(C) con mate ria.feca l mues tra un conteni do heterogéneo.

Figura 3.24 Corte 8 TA C simp le. Corte a nivel del ciego .

ABDOM EN

125

Se observan las asas de l s igm oide

(SI) ocup ando la parte med ia de la pelvis sin contraste es dificil d ife re nciar con exactitud ros vasos Hia cos, uret eres , venas gon ada tes y . el paquete neurom uscular g lúteo M en or (G m ) glúteo Medio (G M) y Gl úteo Mayor (G Ma) ; poste rom edial me nte el M úscul o P iriforme (M P) y antero m ed ialme nte

el lliopsoas (MI? ). El sacro en su porción inferior se ve posteroce ntral {S) .

Figura 3.25 Corte 9 TAC simple. Corte a nivel del sigmoideo

CAA

~--~

Gm

la veji ga urin ari a (VU) sin contraste se observa ante rior al recto (R).

Los ureteres (UR) se divisan hacia adela nte pa ra entrar en el tr ígono

vesical. El paquet e vásc ulonervioso Femoral (PV F) se ub ica ant erior a la Columna anter ior Acetabular (CM) ; también se ident ifica la Columna Posterior del Acetáb ulo (CA P) , la ca beza femoral (C F) y el cóccix (C).

Figura 3.26 Corte 10 TAC sim ple . Corte a nive l de los ace tabulos .

126 RADIO LOG IA BA Sl e A

TRACTO GASTROINTESTINAL

El est udio imagenológico del tracto gas t romtestinal se basa en la opacificación de los diferentes segmentos con sustancias radioopacas (medios de cont ras te). obteniendo radiografías en diferentes posiciones y con diferentes técni ca s qu e permiten demostrar alteraciones morfológicas y funcionales. Los medios de cont ras te utilizad os son el s u lfa to de bario y los medios yo dad os hid rosolubl es ent re los cuales se prefiere elprimero, por su mejor contraste y men or costo . Para una mejor evaluación del patrón mu coso se utiliza bario de alta densidad y aire (técnica de doble contraste). Los riesgos asociados con la utilización del sulfato de bario incluyen perforación intestinal, impactación, obstrucción y enfermedad subyacente. La complicación potencial más seria es la extraluminización del sulfato de bario por la perforación .del tracto gastrointestinal produciendo mediastinitis, empiema o peritonitis, según el nivel de ruptura. La complicación más seria del uso de agentes hidrosolubles yodados es la aspiració n, qu e puede llevar a ede ma pulmonar agudo debido a las características de hiperosmolaridad de la sustancia empleada.

tipos bási cos de procesos patológicos: lesiones protruy entes como pólipos, tum efaccion es inflamatorias y tumores maligno s; lesion es deprimidas como úlceras y divertículos. Las ma- '; nife staciones radiológicas básicas de estos tipos de lesion es s on similares en todo el t racto gastrointesti nal. Otras alteraciones morfológicas importantes son áreas de est rec hez y dilatación de asas intestinales. En los es t udios por r elle no, las les iones protruyen tes se visualizan como acúmulos anormales de bario. En la técnica por doble contraste el aspecto de la lesión depende en gr an med ida de su localización (super ficie declive, no declive anterior y post erior ). Un pólipo de la superficie decliv e aparece como un defe ct o radiolúcido de rep leción, en tanto qu e una lesión similar en la superficie no declive aparece como un a sombra anular. (Fig. 3.27).

Semiologia básica

En el t racto gastrointesti nal se encue ntran dos figura 3.27 Poüpo.

lesión pediculada de co ntornos regulares. Imagen descrita corno " sombrero mexicano".

ABDOMEN

127

La demostración de una úlcera es fácil cuando se localiza en una superficie declive, evidenciando la colección anormal de bario. Sin ernbargo, si el cráter ulceroso es superficial, el bao rio puede escapar dejando una sombra anular (cráter vacío).(F ig. 3.28 ). Esofago

Anatomía radiológica El es ófa go se extiende desde el mú sculo cricofaríngeo (a la altura de C6), hasta el cardias (a la altura de TlO ). Desde el pu nt o de vista práctico consideramos una porción cervical, extendiéndose hasta el límite superior del arco aórtico, un a porción torácica y la uni ón gastroesofágica. (Fi g. 3.29). Figura 3.28 Ulcera. Colección anorma l de bario en la curvatura menor del estó mago correspondiente a nicho ulceroso

Figura 3.29 Esofagograma. Estudio por contraste simple del esófago en el que se visualizan los pliegues normales. El contorno sinusoide está dado por las compresiones normales de la aorta y el cora-

z ón,

128

RADIOLOGIA BASICA

Técnicas d e e st u dio El est udio inicial de la patología esofágica se realiza con medio de contraste (simple o doble), visualizando el paso del mismo con fluoroscopia y obteniendo radiografias en diferentes proyecciones . La TAC y el ultrason ido endoscópico se utilizan en el estadiaje de lesiones neo plásícas (malignas).

••

E n tidades p atológicas frecuentes Esofagitis Las patologías inflamatorias del esófago constit uyen las entidades que con mayor frecuencia se diagnostican en un estudio ra diológico de vías digestivas altas. Con los estudios de contraste simple solo era posible su dem ost ración en estados muy avanzados, pero con las técnicas de doble contraste se diagn ostican en forma temprana y con excelen te correlación con la endoscopia. •

•

•

•

Los cambios radiológicos iniciales son : Ulceraciones, Se visual izan al principio como rayas o puntos de bario, por lo general en el esófago distal o en la unión gastroesofágica. Si hay pr ogreso de la úlcera, ésta pr esenta las caracte rísticas de cualquier úlcera en el tracto gast rointestinal. En grosamiento de pliegues. Los pliegues gru esos tien en un espesor mayor de 3 mm y sus contornos son lobul ados o irregulares . No d u lari dad. Se en cue n t ra un as pecto nod ular por la presen cia de múltiples úlceras en una mucosa edematosa. Estrec hez . En gene~al 'secundaria a cicat r ización de úlceras . Su importancia radica en el diagnóstico diferencial con est recheces malignas.

Aparte de la esofagisis por reflujo, es frecuente encontrar esofagitis infecciosa por candida a lbica ns o virus del her pes en pa ciente s in munocompro me tidos , siendo los hallazgos radiológicos similares en mayor o menor grado a los enunciados con anterioridad. (Fí g. 3.30). Hern ia hiatal Su importancia radica en la asociación frecuente de reflujo gast roesofágico y hernia hiatal. Las hernias hiatales se definen como paso del estó-

Figura 3.30. Esofagitis herpética. Ulceraciones y engrosamiento de pliegues (ver texto).

mago al tórax a través del hiato esofágico. El tipo más común (90%) es por deslizami ento, en el cual la unión esofagogástrica es la porció n del estómago que pasa al tórax. Las hernias de gr an ta ma ño son de fácil demostración en el estudio convencional de vía s digestivas altas, visualizán dose incluso en la radiografia simple de tórax. Cuan do son de tamaño pequeñ o su diagnóstico es muy dificil y se basa en la demostración del anillo mucoso esofágico inferior por encima del hiato. R efluj o gastroesofágico En la mitad de los pacientes con refluj o gastroesofágico no se vísualizan cambios de esofagitis, motivo por el cual es importante su dem ostración . El método más sensible de diagnóstico es el monitoreo del Ph durante 24 horas, realizado en nuestro medio en pocos centros . Alt ernativamente se usan métodos diagnósticos por imagen para demostrar el reflujo (v ías

ABDOMEN

digestivas altas y gamagraña), los cuales tienen como principio de mostrar el paso del medio de contraste o radiotrazador del estómago al esófago. La sensibilidad de am bos métodos es variable y su empleo depen de en la mayoría de los casos de la dispon ibilidad tecn ológica.

TU11JOres esofági cos El carcinoma de esófago representa entre 5% y 10% de los tumores malignos del tubo digestivo. El 90% son escamocelulares y su localización es pri ncipalmente distal. Como factores predisponen-tes podemos mencionar: alcohol, tabaco, estenosis, postcá usticos, es tenosis post irradiación , acalas ía, etc. La mayoría de estos tumo res están ava nza-

dos en el momento del diagn óstico. Los patrones radiológicos bás icos son: • Anular co nstrictivos: consistente en área de estrechez descrita como en "corazón de man-

129

Infiltrativo: se pre sen ta por diseminación

submucosa y puede similar un a estrechez benigna. Asimetría o nodularidad de la est re chez debe alertar sobre la posibilidad de rnalign idad. • Varicoso: recuerda al pat rón observado en las várices esofágicas, pero una transición brus -

ca entre el tumor y la pared define el diagnóstico . Una vez se define la locali zación , exte ns ión longitudinal y situación del tumor con el esofagograma, es importante definir el estadiaje. El sistema TNM para carcinoma esofágico fue revisad o en 1987. Au nque con gran controversia, se ace pta el u so de la ultrason ogra fía endoscópica para valorar el grado de invasión en enfe rmedad limitad a y la TAC para determinar invasión de órganos adyacentes y rnetástasis a distancia . Hasta el mom ento la RM y la

zana". (Fig. 3.3 1). o

Polipoide: en la que se defi ne una masa polipoide de base ancha que prot ru ye a la luz form ando un ángulo agudo con la pared.

Figura 3.31 Carcinoma de esófago. Extensa área de estenos is con ulceraciones y formaciones polipoid es .

130

RADIOLOGIA BA51CA

Figura 3.32 Carcinoma de esófago. TAC. Engrosamiento de la paredsinevidencia de invasión a órganos adyacentes ni adenomegalias regionales.

TAC tien en grandes inconvenientes en la demos t ració n de metástasi s a ganglios linfáticos regionales. (F ig. 3.32). Los tumores benignos del esófago son poco frecuentes y ent re ellos el leiom ioma es el mas importante. (Fig. 3.33 ). Alteraciones motoras La peristalsis es el principal mecanism o para el transporte del bolo alimenticio a través del esófago. Con la deglución se inici a una serie de eventos neuromotores que gen eran ond as propulsivas secu enciales o peristalsis primaria; como respu esta a la estimulación local del es éFigura 3.33 l eiomioma de esófago. Masa polipoide no ulcerada.

ABOOME

131

Figu ra 3.34 Acalasia.

fago se pro duce n contracciones focales o peristalsis secundaria. Los esfínteres esofágicos superior (músculo cricofaríngeo ) e inferior, mantienen un estado tónico en reposo y se relajan ante el estímulo peristáltico. La evaluación radiológica de la motilidad esofágica se realiza mediante fluoroscopia, incluyendo valoración de la ap ertura o incompetencia de los esfínteres, actividad peristáltica, calibre y vaciamiento. Un gran número de entidades se asocian a disfunción esofágica motora y se clasifican como pri marias o secu ndarias. Dentro de las primarias debemos considerar la acalasía producida por disminución o ausencia en el esófago de células ganglionares del plexo de Auerbach. En ocasiones su diagnóstico se realiza en la radiografia simple por la visualización del esófago dilatado con nivel hidroa éreo. En el eso fagogr ama se define un a dilatación an ormal del esófago con est rechez distal en "pico de loro " y ausencia de peristalsis (Fig. 3.34). La enfermedad de Chagas es indistingu ible de la acalas ía y su diagnóstico se hace por el test de Mecolil.

Aperistalsis con gran dilatación. Estrechez del esfínter esofágico inferior (imagen en "pico de loro").

Otras en fermedades sistémicas se acompañar de alteración moto ra del esó fago por comprom iso del mú sculo est ria do, como la dermatomiositis y la esclero sis lateral o sisté mica progresiva . Estómago Ana t o mía r adiológic a El estómago se divide en cuatro part es: el fon do, por encima de la lín ea horizon tal qu e pasa por el cardias; el cue rpo, entre el cardias y la porción horizontal de l estó mago, señalado por la incisura angularis de la curvatura men or; el ant ro de la inci sura angularis hast a el píloro y la región pilóri ca. (Fig. 3.3 5). Técnicas d e estudio La patologia del estómago se estudia pr incipalmente con endo scopia ; sin emb argo, las irnáge-

132

RADIOLOGIA BASICA

Figura. 35. Estómago normal.

Fig ura 3.36 Ulcera gástrica benigna.

Estudio pordoble contrastequepermite visualizarcon gran ventaja el patrón mucoso.

Cráter ulceroso con plieg ues simétricosque llegan hasta el borde de la lesi6n .

nes diagnósticas juegan un papel importante en el estudio de las enfermedades más frecuentes de este órgano y es importante su revisión.

explicamos con anterioridad el aspecto radiológico de la úlcera varía según su posición. Se han descrito las úlceras benignas como un cráter regular con pliegues simétricos, radiados, que llegan hasta el cráter (Fig. 3.36). Teniendo en cuenta estos parámetros, se excluye malignidad con una con fiabilidad de 80% - 95%. Con las técnicas de doble contraste y un sistema de informe que define las úlceras como benigna, equívoco y maligna (Fig. 3.37), se han logrado disminuir en forma importante los diagnósticos falsos negativos de carcinoma. La hemorragia representa una complicaci ón frecuente de esta patología y en un grupo de pacientes la arteriografía representa la mejor opción diagnóstica y terapéutica por medio de embolización selectiva del vaso sangrante.

Entidades patológicas frecuentes

Ulcera gástrica Es una entidad de etiología desconocida y patogénesis pobremente entendida (aparentemente multifactorial), de gran importancia por su alta morbi - mortalidad. Se localiza por lo gen eral en el epitelio transicional presente en la unión de las mucosas corporal y antral (en la región de la curvatura menor). En los estudios baritados convencionales, el diagnóstico de úlcera se sospecha por la presencia de pliegues anormales de la mucosa, edema o espasmo. No obstante, para un diagnóstico

definitivo, se debe demostrar un a colección de

Carcinoma gástrico

bario que representa el nicho ulceroso. Como

Esta entidad es de gran incidencia en nuestro

ABD OMEN

Figura 3.37 Ulcera gástrica maligna. Nodularidad y asimetría de los pliegues relacionados con la lesión

país con más de 2000 casos nuevos por año, la mayo ría de ellos diagnosticados en estadíos muy avanzados . El carcinoma gástrico se divide en dos categorías amplias : temprano y avanzado. El temprano se consi dera confinado a la mucosa y submucosa y su díagnóstico es hist ológico; en Japón se diagnóstica con gran frecu encia mediante estudios de tamizaje con endoscopia y vías digestivas altas con dobl e contraste, debido a la alta frecuencia de esta patologia en ese país (F ig. 3.38).

Carcinoma gástrico avanzado En nu estro medi o la gran mayoría de lesiones se diagnostican en la categoría avanza da y se utiliza básicamente la endoscopia para tal fin. Los ,t u mor es avanzados se clasifican segú n Borrmann en cuatro tipos: I. Lesión polopoidea mayor de 3 cm de diámetro n. Defecto de repleción con márgenes bien definidas III. Lesión mayor que la II con defecto de repleción y rigidez de la pared gástrica. (Fig. 3.39 ).

Iv.

Carcinoma infiltrante difu so

Es importante anotar que en nuestro medio el estudio de vías digestivas altas para el diagnóstico precoz de cáncer gástri co no se utili za, en contraste con otros países con mayor expe riencia en esta patología en los cuales dicha técnica es de amplio uso con exce lentes resultados. El estadiaje del carcinoma gástrico es un te ma de controversia, aunque la TAC permanece como Figura 3.38 Carcinoma gástrico temprano. Lesión infiltrada de la curvatura menor.

133

134 RADIOlOGIA BASICA el primer estudio por imagen . Para este propósi-

to, hay que recono cer sus grandes limitantes en la valoración de exte nsión del tumor a órgano s vecinos y la det ección de met ást asis a gan glios regionales. La ult rasonogr afía endoscópica ha demostrad o su utilidad en det erminar la pro -

fundidad de la invasi ón a la pared y la detección de gang lios linfáticos regio nales . Mejoría en las técni cas de TAC y desarrollo de la ecografía endoscópica constituyen el futur o en el manejo .,. de este problema . (Fig. 3.40).

Figu ra 3.39 Carcinoma gástrico ava nzado. Infiltración difusa con pérdida del patrón normal de plie-

gues. Reducción de la luz con área de estenosis concéntrica

en el cuerpo.

Figura 3.40 Carcinoma gástrico. TAC . Engrosam iento de la pared del antro gástrico con

adenomegalias regionales y líquido libre en cavidadabdominal

ABDOMEN

Ellinfoma gás trico primario o sec unda rio es un tumor poco frecu en te se confun de con ade noca rcinoma infiltrante. Las neoplasias benignas de estómago por su poca frecuencia no son revisadas en este texto.

Duodeno

Anatomía radiológica El duodeno se divide en cua t ro segmentos, el primero de ellos es el bulbo duodenal que se exti end e hasta la flexura duodenal posterosu perior en un a extensión de 4 a 5 cm; se cont inúa con el

duoden o descen dent e, si t io de dren aje del colédoco y el conducto pancreático a través de las papil as mayor y menor. La te rcera por ción es hor izontal, con una longitud de 8 a 10 cm y un trayecto de derecha a izqui erda . El punto dond e el du oden o toma una orientación vertical es el comienzo de la cuarta porción que termina

en la un ión du odenoyeyunal en el ligamento de Treit z. El bulbo duo denal es intraperitone al y los restantes segment os son retroperit oneales.

13 5

Técnicas de estudio El estudio radiológico del d uoden o se practica como parte del estudio de VD.A. con ba rio median te técnica de doble contraste, observándose un patrón fino e irregu lar a nivel del bulbo . ' mientras que en las restantes porciónes comienzan a definirse los pliegue s circulares de las vá lvulas conniventes (Fig, 3.41).

Entidades patológicas frecuentes Ulcera duodenal Constit uye la patologia más frecuente del du oden o. Su ocurre ncia es 2 lJ 3 veces mayor q ue la de la úlcera gástrica. El diagnóst ico de úlcera du odenal constituye un reto para el radiólogo, pues su tamaño pequ eñ o hace dificil su dem ostraci ón . Com o en otr as lesiones ulcerosas , es ese ncial

el nicho para confirmar el diagn óst ico. Esto ofrece espec ial dificultad en las lesiones de pared anteri or que neces itan proyecci on es espe ciales y man iobras de compresión para su vis ua liza-

ción . Las úlceras mayores de 2 cm de diám etro

Figura 3.41 Duodeno normal. Se visualiza el patrón mucoso del bulbo y las restantes porciones {ver texto).

136 RADIOLOGIA SASICA

o "úlceras gigantes" son de especial importan cia por sus potenciales complicaciones como

obstrucción, sangrado y perfo ración.

Síndrome de Zollinger Ellison Esta entidad es producida por un tum or de células no delta de los islotes pancreáticos que secreta gastrina. Su diagnóstico se establece con la cuantificación de niveles de gastrina. En la radiografia encontramos úlceras múltiples en localizaciones poco frecuentes (por lo general post -bulbares). Interstino delgad o

Anatomía radiológica El intestino delgado comienza en la umnn duodenoyeyunal y te rmina a nive l de la válvu la ileocecal; en sus tres quintas partes proximales se denomina yeyuno y en su porción más distal íleon, para una longitud total que varía entre 3 y 5 m. En términos generales consideramos que el íleon ocupa mesogas t rio y flanco izquierdo, mientras que el yeyu no se localiza principalment e en hipogast r io y fosas ilíacas. El aspecto ra diológico está rel acionado con la presen cia de pliegues circulares de la mucosa (válvulas conniventes), las cuales están más desarrolladas en duodeno distal y yeyu no, disminuyendo su tamaño y número en el íleon. Técnicas d e e xamen El papel de la radiografía simple de abdomen en la patologia obstructiva
rar su patrón mucoso y la superposición de és -

tos ocultan un número importante de lesiones. Por esto se prefiere la enteroc!isis para valorar la patologia del intestino delgado . La enteroc!isis se practica avanzando una sonda has ta el duo r deno dist al inyectando bario y metilcelulosa, lo que permite una mayor distensión de todas las porciónes y un tiempo de tránsito más corto. En nuestro medio la técnica de enteroc!isis está desarrollada en muy pocos centros y se utiliza de rutina el "transito intestinal" (Fig. 3.42).

Semiología básica En los estudios del intestino delgado debemos consi derar: o Form a de los pliegues: con el intestino dis te ndido las válvulas conniventes cr uzan el eje longitudinal en un trayecto recto, con sus lados paralelos, y se unen a la pared intestinal en forma de esquinas redondeadas. o 'Grosor de los pliegues: se considera patológico si es mayor de 2.5 cm en yeyuno y 2 mm en íleon . o Diámetro de la luz: no debe sobrepasar 4.5 cm en yeyuno superior, 4 cm en la porción media y 3 cm en el íleon. o Grosor de la pared: es invariable a través de todo el intestino y no debe ser mayor de 2 mm. o Tiempo de tránsito: se desarrolla en 1-3 horas, pero su amplia variabilidad en pacientes sanos obliga a una interpretación cuidadosa como hallazgo patológico. o Segmentación: acúmulos gruesos de bario en segmentos dilatados, separados entre sí, que al vaciarse dejan colecciones más pequeñas, lo que se conoce como fragmentación . o Floculación: pequeñas partículas de bario produ cidas por alteración del bario relacionada con aumento del líquido intestinal y distribuidos en "fl óculos", Patologias más frecuentes

tiempo del tránsito puede ser muy extenso en algunos casos. Además, en el estudio conven-

Síndrome de mala absorción Este término es común a una serie de patologias primarias o secundarias del intestino delgado que producen defectos de absorción de

cional no es posible lograr una adecuada dilatación de todos los segmentos que permita valo-

carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas y minerales.

ABDOMEN

137

Figura 3.42 Tránsito intestinal convencional.

La presencia de válvulas conniventes es característica principalmente del yeyuno.

Consideramos el esprue tropical como el ejemplo clásico de estos trastornos, teniendo en cuen ta que las manifestaciones radiológicas son comunes a las patologías causantes de éste síndrome. El hallazgo r adiológico característico de esta entidad es la presencia de dilatación en duodeno y yeyuno, sin cambios locales inflamatorios o nodul ares en el pat rón mu coso. También podemos enco nt rar segmentación, fragmentación floculación y aumento del líquido intraluminal. (Fig. 3.43).

Enteritis Las lesion es infl amatorias del intestino delgado son variadas y entre ellas podemo s considerar patologías no infecciosas como la enfermedad de Crohn y el síndr ome de Behcet, y entidades in fecciosas como la t uberculosis y la ileitis por yersinia. La enfermedad de Crohn, conocida también como ileitis regional, es un a en fermedad de etio logía desconocida y de poca ocurrencia en nu estro medio que se caracteri za por com promiso segmentarío, especialmente del ileon terminal y con men or frecuencia del colon . Los hallazgos

ra diológicos dependen del curso de la enfermedad. En un pr incipio encontramos engrosamiento de los pliegues mu cosos, no dularidad y pequeñas úlceras que van au me ntando de tamaño y presen tan convergencia de los pliegu es. En ocas iones la presencia de úlceras longitudi nales y transversales, con restos de mu cosa en forma de islotes intermedios, produce la apariencia de "e mpedrado: visible en el 60% de los casos. El compro miso de la serosa favorece la adherenci a de las asas y la exte ns ión de fístulas hacia otros órganos, especialme nte la vejiga. (Fig. 3.44).

Tuberculosis El área iliocecal es el segmento del intest.ino que con más frec uencia se afecta por tuberculosis. Su ocurrencia en nuestro país ha disminuido en forma importante. El compromiso intestinal por TBC pu ede relaciónarse con 3 mecanismos pri ncipales: • Ingestión de esp uto con bacilos. • Disem inación hematógena de focos pulmonares activos a nódulos linfáticos submucosos.


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Figura 3.43 Síndrome de mal a absorción.

Dilatación y pérdida de las válv ulas connive ntes con floculación y fragmentac ión de l medio de contraste.

Figura 3.44 Enfermedad de Crohn.

Compromiso princ ipalmente del colon con úlceras estenosis y trayecto fistu laso en relación con asa s delgad as.

ABDOMEN

139

• In fe cció n p r i maria por lech e de vaca (Micobacter ium hovis ), Los hallazgos radiológicos más comunes en ésta localización son engrosamiento de la válvula ilocecal con efecto de masa , rápido vaciamiento del íleon terminal estrecho "sign o de Stierlin", signo de Fleischn er o del paraguas invertido. (F ig. 3.45).

Figura 3.45 T uberculosis

intestinal. Irregularidad y estrec hez de l ciego con úlce ras e insufic iencia de la válvula ileocecal.

N eoplasias Malignas Los tumor es malign os del intestino delgado son poco frec uentes y representan solo el 1% de las lesiones malignas del tracto gastrointes tinal. Los t ipos h is toló gicos má s frec uentes s o n adenocarci noma, carcin oide maligno, leiomiosar-

coma y linfoma . Las man i fe stacio ne s radio lógicas del ade nocarcinoma son si milares a las que presen-

ta en otros si tios del tu bo digesti vo y las más frecu entes son zonas de est recha miento de la luz, defectos de llenamiento y úlceras. La TAC es importante en la valoración de la exte ns ión t umoral, pero por la poca frec uencia de es tos tumores no hay una buena experiencia al res pecto . Los tumores benignos de l intestino

delgado son aún menos frecu ent es y su revi si ón esca pa a la inten ción de es te texto .

Divertículo de Meckel Es la an omalí a congénita más frecuente del intestino delgado. Se presenta por persistencia del conducto onftalomesentérico y es una causa

potencial de sangrado digestivo bajo, sobre todo en niños. Su diagn ósti co puede realizarse mediante enterocl isis , pero la medicin a nu clear, utilizando Tecnecio 99, es de mayor sens ibilidad diagnóstica dem ostrando la mu cosa gástrica presente en el divertículo.

140 RADIOlOGIA BASICA

Colon

Entidades patologicas frecuentes

Anatomía radiológica

Colitis Ulcerativa Idiopatica y Enfermedad de Crohn (Figs . 3.47 Y3.48)

Técnicas de examen El colon se ha es tudiado mediante la técni ca de relleno con bario intr oducido a través de un a cánu la rectal. En la actualme n te se prefiere el colon por ene ma con t écn ica de doble contraste, que pe rmite lograr una distens ión adecua da de los diversos segroen tos pa ra detecta r les iones peq ueñas inadvertidas en los estudios tradicionales . (Fig. 3.46). La TAC se utiliza para valorar la extensión de lesiones n eoplásicas en recto , sigrooide y en gen eral las patologías locali zadas en la pelvis menor (infla ma torias y neoplási cas ), En casos de sangrado dig estivo de origen colonico es útil la arteriografia para locali zar el sitio preciso de la hemorragia y en pacie n tes qu e no son candidatos para cirugía, se emboliza el vaso sangrante en el mismo procedimien to, con excelen tes resultados .

Colitis Infecciosas . La colitis am ehiana es una entidad muy frecuente en nues tro medio, pero sólo en caso s excepcio nales se pract ican exámenes diagnósticos imagenológicos. En el estud io con enema se pued en demost rar alteración del patrón de haustración y úl ceras en "bot ón de camisa". Se ha descrito el "a mebo rna" , que es un granu loma hip erpl ás ico con invasi ón bacteriana, relacionado con estrechez de la lu z y que debe diferenciarse de un carcinoma. No sobra recordar qu e en nuestro medi o las colit is en su in me nsa mayoría son de etiología

Figura 3.46 Colon oor enema .

Estudio con técnica de doble contrasteque permite valorar el patrón mucoso de los diferentes segmentos.

•

ABDOMEN

X /

141

\

( Figura 3.47 Colitis ulcerativa.

Fase Aguda . Pérdida del patrón de haustración, mucosa nadular y múltiples úlceras "en botón de camisa"

Figura 3.48 Colitis ulcerativa fase crónica. Comprom iso uniforme con pérdida de haustras. estrechez y acortamiento (colon en • tuberia de plomo").

142

RADIDLOGIA BA51CA

amebiana y el resto de diagn ósticos diferenciales deben consi dera rse solo después de haber descartado de manera confiable esta etiología.

Colitis l squ émica Relacionarla con diversas condiciones clínicas como arterioscle rosis, policitemia, leucemia o uso de medicamentos como anov ulato rios. Ora-

les, derivados del ergot, anfetaminas, etc . Puede presentarse como una alteración reversible, como cuadro subagudo o una gangrena aguda del colon . Los casos de gangrena agu da se presentan con íleo y shock. En la rad iografía simple de abdome n encont ramos gas en la pared intesti nal y, de acuerdo a la evolución, gas en el siste ma porta del hígado. En la isquemia subaguda inicialmente el edema y la hemorragia in tramural pro duce n con cierta frec uencía imágenes en "huella de dedo". Después aparecen úlceras lineales similares a las observadas en la enfermedad de Crohn. Estas lesio nes mucosas pueden desaparecer quedando un patrón granular leve. El compromiso de las res tantes capas de la pared puede or iginar áreas de es trechez segme ntar ía cuan do termina el proceso de curación.

res de 70 años. Se acepta que las dietas pobres e n residuo, características de los países occiden -

tales, juegan un papel importante en la géne sis de esta alteración . Los divertículos del colon son en realidad pseudodivertículos (de pulsión ) com- .• puesto s de mucosa y muscularis mucosa que se presentan como pequeñ as saculaciones a través del mú sculo circular, en el sit io dond e las pequeñ as arterias penetran la pared intestinal. La diverticulosis no complicada es asíntomática y se diagnostica en el examen de colon por enema, como imágenes saculares relle nas de bario con cuello corto y tamaño variable (entre 5 y 20 mm ), cuyo as pecto va ría dependiend o de la presen cia de materia fecal en el divertículo o engrosamiento de la mu scular de la pared. (F ig. 3.49). La inflamación del diver tículo (diver ticulitis) es la complicación más frecuen te y su incidencia es variable.

Enfermeda d Diverticular Es la entidad más frec uente del colon con una incidencia su perio r al 50% en pacientes mayo-

Figura 3.49 Diverticulosis del colon. Múltiples formaciones saculares de cuello corto. algunas de ellas con nivel hidroaéreo

(bario ).

ABDOMEN

En algunas se ries se mencion a que e nt re 15 y 30% de los pacientes con divertículos desarrollan diverticulitis. La clínica de esta en t idad es variab le e inespecífica y con frecuencia estos pacientes requieren valoración radiológica para aclarar el diagn ósti co. Sie mpre se ut ilizó el enema de contraste (con bario o medio hidrosolubl e) para con fir mar el diagnóst ico, sin embargo por se r es ta entidad e n es pecial extramucosas y perico lónica el enema ti ene limitacion es im por tantes . La TAC ti en e en el m omento un papel mu y im portante en la valoración de es tos pacientes por su capacidad para valo rar el componente in flamatorio extralu m inal. Los hall azgos más comu nes en TAC son inflamación de la grao sa peric ólica, demostración del divertículo y engrosamiento de la pared del colon . Recientes estudios han mostrado la u tili dad del ult ras on ido en el diagnóstico de abscesos peridiverticulares y masas pericolónicas como indicadores de divert iculit is. En ocas iones el proceso inflamato rio se extiende a órganos veci nos, sobre todo a vejiga e in test in o delgado, con formaci ón de fístulas a estos órganos . La hem orragia re ct al masíva es otra com plicación pot en cial de los divertícul os, cuyo diagnósti co se pu ede realiza r con es t udios de medicina n uclear o a ngi ografía (diagn óst ico y terapéutica por téc nicas de embolización ).

143

Lesi ones p olipoides d el colon Los pólipos del colon son frecuentes, enco ntr án do se en algu nas se ries hasta e n el 10% de pa cien tes exam inados con téc nica de doble cont raste . Su potencial de malignizaci ón hace qu e ésta pato logía tenga gran im portancia y me rezca un análisis deten ido. El t ipo más comú n de pólipo qu e se e ncue ntra en el colon es el h iperplásico (n o n oopl ásico), por lo general menor de 4 m m y sin potenc ia l mal igno. Los pólip os epitelia les beni gn os represe ntan la neoplasia más común del colon y son m a yores de 5 m m ; t ienen potencial de malignización lo que está determinado por su ti po hi stológico y tamaño. Se con sidera qu e e n pólipos mayo res de 2 cm se desarro lla carcinoma en un 46% y el adeno ma velloso tiene mayor riesgo de malign izarse. (Fig, 3.50 ).

Figura 3.50 Pólipo del colon . Pólipo sésil hiperplásicc de

contornos regulares .Imagen correspondiente a pólipo

hiperplásico.

144

RADIOLOGIA BASICA

El aspecto radiológico de los pólipos en colon no difier e de los que se presentan en otros sitios del tracto gastrointestinal. Entre los pacientes con pólipos, aquellos que presen tan síndromes de poliposis merecen especial importancia por su mayor riesgo de cáncer de colon . Se debe sospechar la presencia de un sínd rome de poliposis cuando se encuentren pólipos en un paciente joven; cuando se presenten múltiples pólipos o cuando se diagnostique un carcinoma de colon en un paciente menor de 40 años. Los síndro mes de pólipos pueden ser hereditarios o no . Entre los hereditarios debemos mencionar la poliposis familiar múltiple, el síndrome de Gardner y el síndrome de Peutz-Geghers, Entre las formas no hereditarias tenemos la poliposis juvenil y el síndrome de CronkhiteCanadá.

Carcinoma de colon El carcinoma de colon ha incrementado en forma significativa su incidencia en nuestro me-

dio. Su presentación clínica es variable y está relacionada con el segmento del colon comprometido. Se acepta que la mayoría de carcinomas de colón se originan en pólipos adenomatosos que progresan de manera lenta y sin clínica " manifiesta hasta llegar a lesiones avanzadas incurables. Es por esto que los estudios de tamizaje para detectar lesiones tempranas cada vez tendrán más importancia y entre ello el colon por enema con doble contraste ocupa un lugar destacado; sin embargo, en nuestro medio no disponemos de protocolos para pacientes de alto riesgo para desarrollar carcinoma de colon . En general, los criterios radiológicos para malignidad incluyen contorno irregular del t umor, pólipo de base ancha o mayor de 1 cm de diámetro y lesión que aumente su diámetro en un estudio de control. Aparte del patrón polipoide mencionado, el carcinoma puede presentarse desde el punto de vista radiológico como una lesión anular o constructiva (la más frecuente), que produce un área Extensa áreade infiltración conestrechez anular, ulceración

Figura 3.51 Carcinoma de colon.

y pérdida del patrón de haustración.

ABD OME

de estrechez, casi siempre corta (4 • 5 cm) con una zona de transición brusca en el colon sano. (F igs. 3.51, 3.52 Y3.53). Con men or frecuencia se encuentra un patrón infiltrante de crecimiento intramura! con apariencia aplanada, por lo qu e se confunde con una lesión benigna.

145

Figura 3.52 Carcinoma de recto.

Infiltración anularconmasa pclipoide y aumentodel espacio presacro (límite mayor de 10 mm) .

Figura 3.53 C arcinoma de recto. TAC. Engrosamien to irregular

de la pared del ciego con estrech amiento de la luz por

carcinoma .

146

RAD IOLOGIA BASICA

Despu és de resecar un carcino ma de colon es importante ten er de base un colon por ene ma por la alta posibilidad de tum ores sincrónicos , metac r ón icos y de recurrencia tumoral post-qu irúrgica.

Hígado Técnicas de examen La ecografía es el método ini cial de elección en el est udio del hígado siendo frecuentem ente innecesario el uso de otros métodos de dia gnóst ico por im ag en . La tomografí a ax ial comput adorizad a es, no obstante de gran importan cia en la evalu ac ión de la patol ogía h ep ática, traum áti ca o neoplásica, Los estudios isotópicos, la resonancia magnética y la arteriogr afía juegan un pap el secundario en el est udio de este órgano y sus usos específicos se mencionarán adelante. Para propósitos práctico s hemo s dividido la patología hepática en difu sa y focal (benign a y maligna), agregando revi sion es sobre patología vascu lar y trauma hepático.

nódulos estru cturalmente anormales. El co ns u-

mo de alcohol es la causa m ás frecuen te de cirrosi s e n nu estro medio . Lo s hallazgos ecográficosincluyen : • Cambio en la ecogenicidad hepática, qu e al comienzo puede aumentarse en forma difusa (" hígado brillante" ), pero luego se vu elv e mixta con áreas hipoecoicas producidas por nódulos de regene ración. • Irregul aridad en los contornos por presenci a de una supe rficie nodular. • Cambios derivados de la hipertensión portal asociada, qu e se discutirán en la revi si ón es pecífica de esta patología. • Redistribución del vol umen. En estadías ini ciales de la cirrosis el hígado puede estar au mentado de tamaño; sin embargo, con el pr ogreso de la en fermedad el hígado disminuye de tamaño a expensas del lóbulo derecho con

'f

Entidades patológicas frecuentes Enferm edad hepática difusa CIRROS IS La cirrosis es definida por la üMS como un proceso difuso, caracterizado por fibrosi s y reempla zo de la arquitectura normal hepática por

Figura 3.54 Cirrosis hepática . TAC. Hígado pequeño de contorno nodular con aumento relativo en el tamaño del lóbulo caudado; se aprecian estructuras nodulares en curvatura menorgástrica y en la porta hepatis sugestivas de varice por circulación coletera'. Ascitis abundante en espacios perihepático y penesplénlco.

14 8

RADIOLOGI A BASICA

Figura 3.56 Esofagograma. Hipertensión portal. Estructuras serpinginosas en tercio medio y distal del esófago dadas por varices. Paciente con cirrosis hepática.

otras causas de infiltración grasa son diabetes mell itu s, desnutrición , hiper alimen tación , esteroides exógenos.

Los hallazgos écográñcos depend en de la severidad de la infil tración y van desde un ligero incremento en la ecogenicidad del hígado casi indistinguible del parénquima normal, hasta un incremento marcado de la ecogenicidad con la disminución o ausencia de la visualización de las marcas vasc ulares y el diafragm a. En algu nos pacientes la infi ltración grasa no es uniforme y plantea problemas diagnósticos con lesiones focales he páticas que pueden resolverse por la au sen cia de efecto de masa de la infiltración gra sa. El diagnóstico por TAC se basa en la comparación del valor de atenuación del hígado y el bazo. Normalmente el valor de atenuación del hígad o es de 5 a 10 U.R ., mayor que la del bazo ; la infiltración grasa está presente cuando el valor de at enuación del hígado es igualo menor a la del bazo.

Otras alte raciones difusas del hígad o qu e escapan al objeti vo de este texto, per o que deben ser mencionarlas , incluyen hemoside rosi s, hemocromatosis y enfermedades por alteración de almacenamiento del glu cógeno.

Enfermedad hepática focal benigna QUISTE HEPATI CO

Por lo gen eral el quiste hepático se encuen t ra en estudios solicitados por otras causas, con una in cidencia aproximada del 2.5% . Aunque se creen que su naturaleza es congénita, no se sabe

el porqué sólo se manifiestan en la edad adulta; en la ecografía se caracterizan por ser lesion es anecoicas de pared delgada y con reforzami ento acústico posterior; en ocasion es es tos quistes presentan san grado, lo que complica el diagnós tico haciend o inclu so necesaria su aspiración guiada por ecogr afía para confirmar el diagn óstico .

ABDOMEN

149

ABSCESO HEPATICO AMEBlANO

a bien d e finid a y delgada; el interior d el abs c e s o

Es un a en tida d de gran ocu rrencia en nu estro medio. La ameba llega al hígado por la vía colon -w énu las mesentéricas -s vena porta. La mayoría se locali za en el lóbulo derech o. Los hall azgos ecográficos incluyen una lesión redonda u ovalada, hipoecoica, con ecos finos en su interior, sin pared prominente y con reforzamiento acústico post erior. El as pecto ecográfico no es diagnóstico por sí solo y la confi rmac ión de be hacers e re un iendo ade más datos clínicos y de labora torio. El t ratamiento es médico en la mayoría de los casos, pero ab scesos con más de 10 cm de diámetro cercan os al hem idiafragma, localizados en el lóbulo ízquíerdo del hígado y con sos pecha de sobreinfección bacteriana, pueden reque ri r drenaje, prefiriéndose la vía percu tánea gu iad a por ecografía o TAC. La ide n t ificación de una lesión persí stente no in dica falla en la terapia, pues has ta dos años se requieren para la resolución de la lesión (F ig, 59 ).

es quísti co, hipoecoico con ecos en s u interio r o de aspecto sólido. Con la sos pecha de ab sceso piógeno se debe realizar punción - as pirac i ón gu iada por ultrasonido y el es p écime n debe ser envia do al lab ora t or io para cultivo de ae ro bios y anaerobios. Una vez el diagnóstico se ha confirmarlo en el laboratorio, la colecc ión debe ser dren ad a pe rc utá nea me n te usa n do g uía ecográfica o TAC. HEMANGIOMA CAVERNOSO

Es el tumor ben ign o más común del h ígad o. En su gran mayoría so n pequeños, asi ntomáticos y su hall azgo es in cidental. Los de gran tamaño son sin tomáticos po r hemorragia y/o t rom bos is de n tro del t u mo r. La a pariencia ecográfica típica es de u na m asa hip erecoica pequeñ a de bordes bien defi n idos en el lóbu lo derecho. Es de gran importancia el diagnóstico diferen cial de

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ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Puede origi narse por extensión directa de infección del á rbol bilíar, a través del sistema ven oso porta, en pacientes con apendicitis o diverticulitís, o como com plicación de trauma penetrante; la causa se encue nt ra sólo en la mitad de los casos. Los hallazgos ecográficos son variad os. Por lo comú n son redondos u ovoides con una pared cuya apariencia va de írregul ar y gruesa

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Figu ra 3.57 Absceso hep ánco. Ecografía.

Aumen to en tamañ o de l lóbulo caudado por masa de ecogenicidad mixta, bien de limitada; posterior a drenaje pe rcuta neo probo ser un

absceso amebiano.

150 RADIOLOGIA BAS ICA

Figura 3.58 Hemangioma hepático. Ecografía.

Pequeña masa marcadamente ecogénica, bien delimitada en lóbulo hepático derecho.

células de Kupffer capta el rad iotrazador de igual manera que el parénquima hepático normal. ADENOMAHEPATICO

hem angi oma con lesi ón ne oplási ca, primaria o

met astásica. El TAC confirma el diagnóstico de hem angioma por el comportamiento de la lesión luego de la ist ración de medio de contraste . En los casos de hallazgos atí picos se debe recurrir a la resonancia magnéti ca o estudios isot ópicos ( con glóbulos rojos marcados) (Fig. 60).

Es un tumor benigno poco común del hígad o. Sin emb argo, su incidencia ha aumentado desde los años 70 por el uso de contraceptivos orales. En .un porcentaje de pacientes es sintomá tico por la presen cia de sangr ado o infarto dentro de la lesión. El as pecto ecogr áfico es inespecífico, siendo hipo, iso o hiperecoicos y de tam año variable. En el exame n con su lfuro-coloidal no toman el radiotrazador apareciendo como áreas frías Ca diferencia de la hiperpla sí a nodular focal). Por su potencial maligno y la posibilidad de complicaciones, se recomienda como trat amiento la resección quirúrgica.

HI PER PLASIANODULAR FOCAL

Es un t umor benigno raro del hígad o, compuesto de hepatocitos y células de Kupffer. La mayoría es asi nto má t ica, su hallazgo es incid ental y su frecue ncia es mayor en mujeres. El aspecto ecográfico es inespecífico; la lesión puede ser isoecoica, hipoecoica o hiperecoic a. El tamaño varía entre 1 y 20 cm . El est udio más útil para confirmar el diagnóstico es el sulfuro coloidal marcado con Tc99, pues el t umor por con tener

Enfermedad hepática focal maligna CAR CIN OMA H EPATOCEL ULAR (CHC)

Su incidencia es alta en nuestro medio. Los factores eti ológicos involu crados son múltiples y cambian segú n la distribución geográfi ca. La cirrosis alcohólica , la infección cróni ca por virus de la hepatitis B y metabolitos t óxicos como las af1a to xin as se han relacionado con la

ABDOMEN

patogénesis de ésta neopl as ía. La ecografia y la alfa- feto proteína se recomiendan como estudios iniciales de búsqueda de CHC. La apariencia sono gráfica es variable. El tumor es so litar io, múltiple o in filt ra n te. La ecogen icidad de los nódulos tumorales var ía según el tipo h isot ológico y el tamaño . Los t u mores sólidos sin necrosis son típicamente hipoecoicos. Los tumo res con necrosis parcial muestran ecogenicidad mixta, mie ntras la apariencia hipereco ica se atribuye a me tamo rfosis grasa o a dilatación sinusoidal. En TAC la apariencia también es variable y se reconocen los tres patrones m en cionad os en ecografia. En TAC sin contras te es tos tumores son en general hi poden sos con re lación al parén quima hepático. Lu ego de la inist ración del medio de contraste la a par ie ncia tumoral varía según la vasc ularización del tumor y la distribución del medio , no alcanzando en la mayoría de los casos los valores de atenuación del parénquima no rmal. La capacidad de la R.M. para detectar CHC varía directamen te con el tamaño de la lesió n y es com parable al TAC dinámi co con medio de con t raste (Fig. 56 Y 61).

más importa nte. No hay en el mo me nto u n método de diagnóstico por imagen que ofrezca una info rmación adecuada sobre localización y número de metástasis en especial en lesiones men ores de 2 cm. Aun con las limitaciones com unes a t od as la s m odalidades di agnóst ico, la ecografia es u n b uen m ét odo de búsqueda por su bajo costo, seguridad y carencia de radiaciones ionizantes. Se han descri to diversos patrones ecográficos de metástasi s que in cluyen lesi o nes isoeco icas , hipoecoi ca s , qu íst icas , calcificadas, en diana e infiltra t ivas . Por esta variada apariencia el diagnóstico solo es posible hacerlo en conjunto con los hall azgos clínicos y de laborat orio. El TAC din ámico contrastado es aceptado en el mom ento como la t écni ca ópt ima de TAC para evaluar el hígado. La se nsibilidad de este estudio en el diagnóstico de metástasi s se ha informado entre el 70 y el 100%; sin embargo, és ta dism inuye en forma notoria si tra-

ENFERMEDAD METASTAS1CA

Las metástasis son el tumor maligno más común del hígad o. Con los avances de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, la det ección y caracteri zación del número, tamaño y localización de las metás tasis hepá ti cas es cada vez

151

Figura 3.59 Hepatocarcinoma. Ecografía. Ma sa ecogénica de contornos mal definidos en lóbulo hepático 'derecho que comprime y desplaza a I~ vena porta derecha .

152

RADIOLOGIA BASICA

tamos de est ablecer el número específico de lesion es. Las técnicas de TAC acompañadas con angi ografía mejoran la sensibilidad en la detección de lesiones, pero este es un estudio invasivo y costoso. La RM ofrece pocas ventajas en el momento sobre el TAC en el estudio de dicha pato logia. La apariencia de estas lesiones en TAC es variable y depende de su vascularidad, siendo la mayoría hipodensos con relación al parénquima.en los estudios simples e hipocaptantes en los estudios contrastados.

Hipertensión portal La presión normal en la vena porta es de 5-10 mm Hg (14 cm H,o) . La hipertensión portal es definida como una presión en cuña de la vena hepática o una presión en la vena porta mayor de 5 mm Hg en relación con la presión de la vena cava inferior; presión en la vena esplénica mayor de 15 mm de Hg o presión en la vena porta mayor de 30 cm de H,O. De acuerdo con la fisiopatología la hipertensión portal se divide en presinusoidal e intrahepática dependiendo de si la presión en cuña de la vena hepática es normal (presinusoidal) o elevada (int rahepática). La hipertensión portal presinusoidal puede dividirse en intra y extrahepática. La hipertensión portal presinusoidal extrahepática se relaciona con obstrucción de la vena porta (extrahepática) o esplénica por procesos hematológicos (policitemia - mielofibrosis), anovulatorios orales o procesos neoplásticos en la vecindad. La hipertensión portal presinusoidal intrahepática está relacionada con lesiones dentro de la zona portal de higado como cirrosis biliar primaria, fibrosis hepática congénita o tóxicos como metrotexate. La cirrosis es responsaable del 90% de los casos de hipertensión portal intrahepática. Los hallazgos ecográficos de hipertensión portal incluyen esplenomegalia, ascitis y circulación colateral portosistémica. El calibre de la vena porta puede incrementarse en un principio; sin embargo, con el desarrollo de circulación colateral disminuye. Los hallazgos ecográficos relacionados con cirrosis ya fueron revisados. El TAC demuestra los cambios de cirrosis y pu ede valorar la esplenomegalia, las colaterales venosas y las várices esofágicas. Estudios dinámicos de TAC con medio de contraste pueden valorar la hipertensión portal. El ultrasonido doppler ofrece información adicional acerca de

la dirección del flujo portal, pero se obtienen falsos resultados por colaterales periportales en pacientes con trombosis venosa portal o flujo portal hepatofugal. Cuando el paciente va ha ser llevado a cirugía es necesario un estudi~'" angiogr áfico.' El método más empleado para visualizar el sistema venoso portal es la portografía arterial cateterizando el tronco celiaco, inyectando medio de contraste y registrando la fase arterial y venosa tardía, lo qu e permite demostrar las venas esplénica, porta y las várices esofágicas, opacificándose por flujo hepatofugal, es decir, contrario al flujo hacia el hígado (Figs. 55, 56 y 58).

Trauma hepático Se presenta como resultado de trauma abdominal cerrado o penetrante o como complicación de cirugía, colangiografía percutánea, biopsia o procedimientos de drenaje biliar. Exceptuando los casos de heridas penetrantes con hemorragia severa o shock, que son llevadas a cirugía inmediatamente, la radiología juega un papel importante en la evaluación del posible daño hepático y de órganos adyacentes, y en ocasio nes desempeña un papel terapéutico mediante la angiografíay embolización. El estudio de elección es sin duda la TAC sobre todo en casos de trauma abdominal cerrado. La TAC pu ede demostrar hematomas subcapsulares, intrahepáticos y perihepáticos, así como lesiones de otros órganos. Se prefiere el empleo de TAC con medio de contraste, pues la sangre fr esca puede ser isodensacon el parénquima hepático. En pacientes con TAC inicial y en quienes se ha decidido manejo conservador, la ecografía pu ede ser útil en el seguimiento de la lesión.

Conductos biliares y vesícula biliar Técnicas de examen En los estudios simples de abdomen algunas veces se aprecian signos de afección patológica de la vía biliar; es posible ver los cálculos biliares y la bilis misma cuando tienen suficiente concentración de calcio para ser radiopacos. Se aprecia la calcifi cación de las paredes vesículares produciendo la "vesícula en porcelana"; igualmente, se aprecia gas a nivel de la vesícula biliar en la "colecistitis enfisematosa" o a nivel de la vía biliar en las fístulas bilio-entéricas. La

ABDOMEN

coleci s t o gr a fí a oral y la co la ngiografía intravenosa han caído en desuso en favor de otra técnicas como la ecografía y la tom ografía .

153

del HIDA ma rcados con tec nesio 99 pe rmite tener información funcion al re spect o del flujo biliar, pero se utiliza como métod o de segunda elección (F igs . 60 y GI).

La colangíografia transpa rietohepa tica junto con la colan gíografía ret rograda en doscopica permiten la opacificación directa del a rbol biliar en pacientes con dilatación de moderada a severa de la vía biliar, en qui enes es posib le practi car en forma sím ultánea procedim ientos terapéu t íco s d e dila taci ón o derivación; la colan gíografía retrógrad a endoscópíca posee la ventaja d e po der v is ualiza r el co nducto pancreático, así como permite la extracción de cálc ulos en clavados en el colédoco y la práctica de papil otom ías transduoden al es. El ul trasoni do es en la actualídad el método de tamizaje ante la sospecha de patología de la vía biliar intra y extrahepátíca, así como de la vesícula bil iar. La TAC permíte un a evaluación de la vía bilia r y es utilizad a principalmen te en el estadiaje de tumores que obs tr uyen la misma y permite evaluar otros órganos a bdominales. En algunos casos específicos la garnagrafía con derivados

La causa más frecu en te de colecistitis aguda es la obstrucci ón del conducto cístico por un cá lculo ; la vesícula obstruida muestra edema y su luz se distiende con bilis que puede ser colonizada por bacterias posterio rmente; por lo ge ne ral la ob strucción cede y el proceso infl a matori o mejora de manera es pontánea, pero si la obstruccíón se pe rpetua se presenta perfo ración de la ves ícula a peritoneo, a órganos adyacentes o se desarrolla colecístitís en fisematosa. Los hallazgos radíológícos en el es t udio simple de ab domen muestran cálculos, gas en el área de la vesícula e íleo local , pero el estudio de elecció n es la ecografía que muestra signos específicos como edema de la pared vesícular, colelitiasís y

Figura 3.60 Vesicula biliar. Colecistografia oral normal.

C ontornos regulares y aspecto sacular usual sin defectos

Entida des patológicas

•

COLECI8TITI8 AGUDA

de lIenamiento en una vesícula biliar normal. Conducto cístico de calibre normal.

/

154

RADIOLOGIA BASICA

Figura 3.61 Ascaridia sis biliar. Cola nqioqraña transparíetohepática.

colecciones perivesfculares, En caso s infrecu entes la colecistitis aguda no se as ocia a liti asis en pacie nte con enfermedades vasculares, falla renal, en fermedades de colágeno , traumatismos, situaciones severas de es t res y algu nas en t idades infecc iosas como la sal mo nelosis (F ig, 62). COLEC/8 T/T/8 CRON /CA Y COt ELIT/A8/8

Se cons idera que hasta el 10% de la pobl ación adu lta presenta colelitiasis, siendo el factor más importan te en el desarrollo de cálculos la existencia de estasis a n ivel de la vesícul a biliar. Se ha relacion arlo con entidades como la cirros is, pancreatitis, obesidad y embarazo entre otras, siendo más frecuente en mujeres que to man anticonce ptivos orales. Has ta el 90% de los cálculos están com puestos fu n damentalme nte por colestero l y son radiolúcidos; el resto lo constit uyen cálculos pigm en tarios qu e poseen can t idades variables de calcio siendo vis ibles en el estudio sim ple. La colecistiti s crón ica se as ocia por lo general a enfermedad litiásica y ataq ues pr evios de colecist it is aguda con pérdida de la

Defectotubular de Ilenamiento dado porAscarisencolédoco

y conducto hepático izquierdo con moderada dilatación secundaria de la vía biliar intra y extra hep ática .

función de la vesícula . En la radiografía enco nt~amos una ves ícula con paredes engrosadas y contraídas, con múltiples cálcul os en su interior; se ha relacion ado con mayor incidenc ia de pan creati tis, icte ricia obstructiva y tal ve? carcino ma de ves ícula. Hasta el 15% de los pacien tes con colelit iasís presenta cálc ulos e n la vía biliar y de és t os cas i todo s presen tan cálcu los en la vesícula. El estudio de elección ante la sos pecha de colédoco litiasis es la ecografía qu e mostrará un colédoco dilatado en un pacien te con sindrome clínico biliar obstructivo; en un mín imo porcentaje es posible apreciar el cálculo in traluminal, ya qu e usualmente está impactado a nivel distal en donde el gas del du oden o dificulta su apreciación; ante esta circunstanci a, se indica una cola n giografía qu e si se hace por la vía endoscópica permite la posibilidad de extracción del cálculo o la práctica de papilotomía. Entre las complicaciones import antes de la coledocolitiasis se hallan la colangitis ascenden -

ABDOME N

155

Figura 3.62 Colecistitis aguda por áscaris.

=

Ecografía. Imagen serpinginosa intravesicular. Las paredes vesiculares engrosadas por el proceso inflamatorio muestran el signo de doble pareo ". M

ulcerati va, esclerodermia, síndromes pu r p úri cos y fibrosis re tro perito neal entre ot ras, presentá ndose en pacien tes con cua dro de ict ericia obstructiva. En la radiografia se aprecian estrecheces con aspecto de rosario por la presencia de áreas extensas de fibrosis.

Neoplasias El t umor malign o más frecuente en la vesícula te, pan cr eatitis y desarrollo de cir rosis biliar entre otros (F igs. 6, 63, 64 Y 65).

Otras entidades Las colecistosis son entidades benignas caracterizadas por engrosamiento de la pared vesicular ocasionalmente con aspecto de acúmulos hiperecogénicos a la ecografía co mo en la colesterolosis, en la cu al se presen tan múltiples d epósi t os a n orm a les d e col esterol. La adenomiosis es la más frecuente y mu estra en grosamiento de la capa mu scular con num ero _ sos pliegu es, algu nas veces asociados a cálculos intraluminales. La colangit is esclerosante es una entidad infrec ue nte asociada a entidades como la colitis

bili ar es el carcinoma primario que se asocia a cálculos en el 90% de los casos, siendo más frecue nte en pacien tescon vesículas en porceJana; la ecografía mostrará colelitiasis con una mas a pericolecísti ca con o si n compromiso ganglionar en el hilio hepático. Si hay extensión al coléd oco se puede enco ntrar dilatación proximal de la vía biliar. Los t umores benignos de la vesícul a biliar son infrecuentes. El carcino ma de los conductos biliares puede presentarse a cualquier nivel y casi siempre como un área cor ta de es te nosis con algún gr ado de dilatación proxim al. Cuando se ubica en la con fluencia de los conductos hepát icos se conoce como tumor de KIatskin. el colangi carcinoma es un ca rcinoma primario de los conductos biliares pequeño s int rahepáticos, que de mane-

156

RADIDLOGIA BASICA

[

i Figura 3.63 Coledocolitiasis residual . Colangiografía transparietohepática

ra característica pr oduce una masa infiltrante con distorción y es trec hami ento de los conductos en una áre a bien defin ida . El carcino ma am pular muestra los signos de obstrucción del colédoco di stal con presencia de una mas a int raluminal polipoide en 'su porció n sup ra duodenal; puede,'sin embargo, producir estrec hamiento regular siendo dificil de disti nguir de un carcinoma pancreático o de una estenosis benign a. Es frecu ente encontr ar pacien tes con invas íon neoplásica directa por lesion es en órganos adyace ntes que produ cen un est rechamien to irregu lar de los con d uctos bilia res extrahepáticos a nivel de la porta hepatis. En el análisis de pacien tes con ictericia los estudios deben demostrar si el proceso no es obstructivo, lo cual indica la práctica de un a biopsia he pática, o si es de causa obs tructiva, en cuyo caso se debe procurar localizar la lesión ya que las causas son difer entes según el nivel en el que se compro meta la vía biliar. En la actualidad el método de tamizaje es la ecogr afia, por su alta

Múltiples cálculos facetados radiolúcidos se proyectan en colédoco distal. Se observa marcada dilatación de la vta biliar y del muñón crsnco (colecístectomla previa).

sensibilidad y especificida d, estando in dicados estudios adic ionales según la clínica y los hallazgos enco ntrados (fig. 66). Páncreas

Técnicas de examen Los estudios sim ples de tórax y abdomen son útiles, en es pecial en procesos inflamatorios en los que en más del 70% de los casos se encuent ran anomalías pleuropulmonares que incluyen e levación del hemi diafragma izqu ierdo, atelectasias subsegmentarías, consolidación y derrame pleural . Un íleo local o una asa centinela y la presen cia de calcificaciones usualmente irregu lares en el área de la glá ndula pancreática, sigieren el diagn ósti co; algunas veces grandes mas as son identificadas en el hemi abdome n superior. Los est udios baritados de vías digest ivas altas permiten demostrar hallazg os como el

ABDOMEN

1 57

Cálculo único ecogén ico con sombra acústica posterior proyectad o a nivel de l c uello vesicula.r; la s p arede s vesicu la res

son de lgadas y el conten id o

aneco ico .

Figura 3.64 Cole litia sis . Ecografia .

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-: Figura 3.65 Colelitiasis. Eccqrafia . Múlt iples cá lculos con superficie

regu lar y sombra acústica posterior.

158

RAOJOLOGIA BASICA

.~

Figura 3.66 Carcinoma ampular.

TAC Importante dilatación de la vía biliarintrahepática evidenciada como estructuras tubulares y redondeadas con

bajos valores de atenuación dentro del parénquima hepático. U qukfolibre intraperitoneal en espacios pennepáticos y flancos .

Entidades patológi cas NEOPLASIAS PANCREATICAS

desplazamiento, compresión o infiltranción del marco duodenal o del aspecto posterior del estómago en paci entes con proce so s pancre áti cos. La ultrason ografia es útil en la detecci ón de tumores, pseudoquist es y metástasi s hepáticas , siendo meno s confiable en procesos agudos por el íleo asociado . La TAC resulta útil en la evaluación de la enfermedad inflamatoria y sus complicaciones, as í como en la detección de tumores pan creáticos y su est adificación . La angiogr afía está ind icad a en la va lo r a ció n de t u mo r es funcio nantes endocrinos que por lo común son de ta maño peque ño. La pancreatografía retrógrada endoscópica permit e evaluar en forma apropiada la anato mía du ctal ante la sos pecha de procesos neoplásicos qu e se originan del epit elio du ctal (Figs. 14, 21 Y 63) .

El adenocarcin oma pancreático es con mucho la entidad neoplásica más frecuente del pán creas represen tando el 3% de todos los cánceres, siendo diagnost icado en estados avanzados; cerca del 60% de los pacientes lo presentan en la cabeza del páncreas, encontrándose en más de la rnrtad ict eri cia . La evaluación in icial es la ecografía, que muestra signos dp. obstrucción biliar, compromiso retropen toneal ganglionar, metás tas is hepática y se ve la mas a tumoral has ta en el 60% de los casos. La tomografía con med io de contraste ha most rado mayor exactitud en definir el sitio y la caus a de la obstr ucción, llegando a diagn osti carla hasta en el 96% de los casos . La colan giografía transpari etohepática y la colangiografia ret rograda endoscó pica permiten dibujar la an ato mía de los cond ucto s biliares detectando cualquie r irregularidad en sus paredes y tiene la ventaja de permitir la práctica de técn icas de derivación como tratamien tos paliativos. Con frec uencia es impos ible la diferenciación de un proceso neoplásico de un proceso inflamatorio por lo cual es necesaria la práctica de un a biopsia percután ea (Figs. 63 y 69).

Figura 3.67 Carcinoma de cabeza ae páncreas. Colanqiografía transparietohepática. Notoria dilatación de la via biliar intra y extrahepática con estrecham iento concéntrico e imagen en ..cola de ratón" a nivel del colédoco distal dado por la infiltración neoplásica.

Figura 3.68 Carcinoma de cabeza de páncreas . TAC Imagen redondeada de baja atenuación dada por dilatac ión del colédoco intrapancreático a nivel de la cabeza pancreática, la cual se halla aumentada de tamaño por la lesión neoplásica.

160

RADID LDGIA BASICA

NE OPLASIAS QUISTICAS DEL PANCREAS

Estos t umores se han suhdividido en formas benign as con variedades se rosa y mucinosa, siendo est a última la únic a con potenci al maligno. Los cistadenomas serosos pres entan múltiples y pequ eños quistes con contenido líquido, produciend o la aparien cia de panal de abejas mient ras qu e lo s cis t ade noma s mucinosos son

mul tiloculares o unil oculares con qui stes hijos en sus paredes y con un material más den so, sanguinolento o con res tos necrót icos.

En la ra diogr afía es probable encontrar calcificaciones a nivel de las paredes tumorales. Las caracte rísticas de pequeños qui stes con contenido claro de los cistadenomas seroso s sugieren con fuerza el diagnóstico. En ocasion es es dificil

,la diferenciación

de lesiones mu cino sas por lo

que es útil la práctica de biopsia y la determinación de la presencia de glicógeno qu e es tí pico de los tumores serosos.

TUMORES DE CELULAS DE LOS IS LOTES PANCREATICOS Estos tumores secretores de horm onas son co-

nocidos como apudomas y se clasifican según la célula de la cual deriven , llamándose por tanto in sulin om as, .g lu cago nomas , gastrinomas, somatos tinomas y vipomas. Producen síntomas

cuan do tie ne n un tamaño men or de 2 cm, por lo que su determ inación por ecografía y TAC es dificil, siendo el estu dio de elección la angiografia, que muestra las pequeñas masas bien delimi tadas hipervasculares características . La determínación a nivel de las venas pancreáticas de las hormonas ayu dan en la cara cterización del tipo de t umor. En la actu alidad y con el fin de no practicar pan createctomía a ciegas qu e producen mayor morbilidad y mortalidad, se propone e l uso de la ecografía intr aop eratoria con transductores de alta frec uencia, que ub icados sob re la supe rficie de la glán dula determ inan las pequeñas lesiones. Las características de la presenta ción clínica depende del tipo de tumor, pero hasta el 25% son tumores no funcionantes que al momento del diagnóstico mu estran grandes masas, la mayoría de ellas con metástasis a distancia.

PANCREATITIS AGUDA La pancreátitis es un proceso fisi opatológico

complejo, de severidad y cuadro clín ico varia-

ble, producto de la inflamación del pán creas y de los tejidos vecinos; se asocia con un a.am plia variedad de factores predisponentes como el alcoholismo, enfermedad de las vías biliares, trauma e hiperlipidemia entre otros, pero el meca nismo exac t o por el cual se produ ce la autodigestión pancreática no está completamente ente ndido, aunque se ha relacionado con un bloqu eo te mporal del conducto pancreático por precipitados proteicos de orige n tóxico (alcoholismo) o mecán ico de origen biliar (litiasis). En nu estro medio el factor más relacion ado es el alcoholismo. Es dificil la evaluación clínica por la ubicación retroperitoneal de la glándula, con presen cia de mínimos signos de irritación peritoneal;

lo anterior resalta la importancia de las pruebas de laboratori o que mostrarán elevación de la am ilasa sé rica en más del 90% de los casos . Sin embargo, ésta también se presenta en ot ras entidades como la úlcera gástrica perfora da o el infarto intestinal Es de gran importancia el diagnóstico no invasivo de la pancreatitis agu da, ya que la exploración quirúrgica durante la fase aguda de la enfermedad está asociada con una tasa de mortalidad hasta del 80%. El espectro de la presentación de la pancreatitis agu da es amplio, yendo desde la pan creatitis adema tosa que se caracteriza por un aume nto difu so en el

volume n de la glándula, hasta la pan creatitis aguda hem orrágica en la cual hay destru cción del tejido pancreático, necrosis, gr as a y eros ión de los vasos sa nguíneos con hem orragía. En pacientes con síntomas que per sisten más allá de la primera semana se considera que existe una

pancreatitis complicada, la cual se asocia a colecciones de líquido a nivel pancreático y en la región per ipan creática. La evaluación de la enfermedad pan creática inflamatoria se realiza en principio con estudios

ecogr áficos en los qu e es posible ver el au me nto en el volume n de la glán dula, alteración en su ecogenicida d (que por caract erística es baja), irregularidad en los contornos, signos de calcificaciones (antecedente de pancreatitis crón ica) y presencia de colecciones líquidas peripancre áticas o en la cavidad abdominal y es pacios pleurales. Ante un paciente con sintomatología de pancreatitis aguda, los estudios de abdomen simple mostrarán íleo du odenal focal, as citis y

ABDOMEN

presencia de burbujas de aire en el área pancreática (sugest ivos de abs ceso a es te nivel). Es út il la radiología del tórax al mostrar sign os como la elevació n del bemi diafragma izq uie rdo , atelectasias basales y derrames pleu r ales. Está indicada la práctica de TAC con med io de contrast e endovenoso, en donde es posibl e eva luar en detalle las alte raciones glandulares, el infil t rado inflamato rio, el gr ad o de necrosis, signos de complicaciones como absceso, flegmon , colecciones peripancreáticas, sangrado o pseu doqu istes, los cuales so n colecciones bien definidas de paredes gruesas ubi cad as por lo gen eral en el saco menor y que en su mayoría requiere de man ejo qui rúrgi co. Estos pseudoquistes se deben diferen ciar de las colecciones líquidas pancreáticas y ex trapancreáticas , las cuales no están bien delimitadas y muestran alta tasa de reabsorción es pontánea sin necesidad de manejo quirúrgico. La hemorragi a puede ser localizada por TAC y se deberá com pleme ntar su estudio con angiografia lo qu e permite ubicar el sitio exacto de sangrado y la embolización selectiva como procedim ient o terapeútico (fig. 57).

Figura 3.69 Pancreatrtis aguda coleliti asls. TAC Colecciones líquidas en flancos con infiltración inflamatoria de lagrasa mesentérica . Vesfcula biliar distendida con múltiples cálculos pequeños y redondeados con altos valores de atenuación.

161

PANCREATITIS CIW NICA

Los ataqu es recurrentes de pancreati tis aguda llevan algu nas vece s a pancreatitis crónica, partic ular mente en pacientes con antecedentes de a lc o ho lis mo . Lo s p ri n cipal es ha ll a zgos radiológicos incluyen la com binación de at ro fia parenquimatosa con superficie nodular ir re gu lar, producto de la fibr osis in teracinar y pr esencia de calcificaciones múltiples con estenosis y obstrucción de los pequeños conductos; est as calcificaciones muestran distribución pancreática (fi g, 68).

El bazo

Entidades pa tológicas N EOPLAS IAS

La enfer medad met ás t asica constit uye la ca usa más frecu ente de afección focal del baz o, origi-

162

RADIOLOG IA BASICA

...

Figura 3.70 Pancreatitis crónica.

Abdomen simple.

Múltiples calcificaciones con distribución pancre ática en meso y epigástrico

en es tudios prácticos po r otra indicación , quistes a nivel del parénquima esplénico como es tructuras es féricas de baja atenuación y bien delimitadas en su s con t ornos, que usualmente no requieren man ejo quirúrgico a menos que sean muy grandes o sintomáticos TRA UMA

nándose usualmente a partir de un carcinoma de pulmón, ovario o melanómas; en la ecografía son lesiones de ecogenicidad mixta con áreas de licuefacción y calcificaciones; en la escanografía se aprecian lesiones de baja den sid ad que muestran áreas de densidad cálcica. El bazo es un sitio de compromiso frecuen te por linfoma, en especial del tipo no Hodgkin, encont rándose por lo gen eral es plen om egal ia con hipoden sidad difusa del órgan o y en ocasiones múltiple s área focales de baja densidad o hipoecoicas en el estudio ecográfico. Los tumores primarios del bazo son raros e incluyen hamartomas y hemangiomas (he ma ngiomatosis capilar) y con menos fre cuencia sarcomas (Figs, 16 y 18). QUIS TES

Es frecuen te encontrar de m an era incidental,

El m étodo prefirido en el estudio de pacientes con sospecha de lesión traumática es plénica es el de la TAC con medio de con t raste en dovenoso qu e permite apreciar s angre en la cav idad peritoneal o ret ropetironeal y muestra evide ncia direct a de lesión en los órganos sólidos abdominal es; es posible apreciar hem atomas subcapsul ar es o intraparenquimat oso s , laceracion es y colecciones periesp lénicas , utilizandose la ecografía o la TAC como es t udio de seguimiento cuando se adopta una conducta conservadora. Ante la sospecha de una lesión vascul ar es tá indicada la práctica de un es t udio de angiografía selectiva que mostrará las lesiones durante la fas e arterial y lac eraciones o hem atomas durante la fase capilar. También está indicada la TAC ante la sospecha de ruptura e splénica espontánea en pacientes co n mononucleosis infecciosas, hepatitis viral o de-

ABDOMEN

163

rectos en los mecanismos de coagulación, lesio nes éstas que junto a ent idades infecciosas propias de nuestro medio como el paludismo o el Rala-Zar muestran esplenomegalia variable.

Los infartos espl éni cos repetidos de los pacientes con anemia de células falciformes pueden producir un bazo cicatricial calcificado de pequeño volumen (autoesplenectomía).

IN FARTO

ABSCESOS

El infarto esp lénico es produ cto de una vari edad de entidades clínicas que incluyen el embo lismo cardiaco, hemoglobinopatías y cirrosis; las áreas infartadas aparecen como no perfundidas en el est udio arteriográfico, de baja aten ación y sin realce en el estudio tomográfico, con morfología triangular apu ntando el ápex hacia el hilio esplénico ; en forma tardía aparecen irregu laridades en el contorno asociado a calcificaciones.

Ante la sospecha de un absceso esplénico es tá indicada la práctica de una ecografia, que mostrará de manera característ ica un a lesión focal redondeada hipoecoica mal defin ida con restos necrótico s en su interior, algunas veces con presencia de gas; es tos mism os hall azgos se eva lúan en forma apropiada por la TAC, sirviendo ambos métodos para guiar la punción percután ea diagnóstica y terap éuti ca,

Na talia Rueda León Aydee B áez Guzmán

CAPITULO

4

IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO METODOS DIAGNOSTICOS

Urografía excretora

Es uno de los métodos más utilizados, y ofrece información de la función y morfología del sistema urinar io. Antes de realiza r la urogr afía se debe te ne r en cue nta : • Reporte de creatinina s érica, en especial en aq uellos pacientes con riesgo de en fermedad parenquimatosa ren al, ya que el medio de contraste puede preci pitar o aumentar una falla ren al preexistente. • P reparación con dieta líquida el día anterior, un laxan te y un an ti fiatulen to, con el objeto de evitar gas y materia fecal que puedan alterar la imagen . • Ayuno, para disminuir el riesgo de bronceaspiraci ón , ya qu e el medio de contraste produce náuseas y vómito , o en caso de ser nece sario reanimar al paciente por presentar reac ción al medio de contraste . • Además se valo ran estado general. hidratación, y condiciones hemodinám icas del paciente, para decidir la inyección del medio de contraste. Al in iciar el examen se to ma un a radiografía del abd omen para valorar la adecuada preparación in t estinal, y nos informa la presen cia de imágenes cálcicas y masas abd ominales.

La inyección del medio de contraste (60 ce aprox. para un adulto pro medio), se realiza a t ravés de una ven a periféri ca. estando aler ta de cualquier indi cio de reacci ón alérgica; una torma fácil es hacer qu e el paciente respond a preguntas senc illas, qu e se le formulan du ran te la inyecci ón . Despu és de inyectado el medio de contraste, se toman r a diografía s en número y tiempo va-

ri abl e. Un esque ma útil es el siguien te:

P rimera placa: un minuto después de la inyección, en la cual se observa la fase nefrográfica, es decir la captació n del med io de contraste por el parénquima renal, que debe ser simétrica en los dos riñones, y uniforme. Tambi én se valora la form a y contorno de los riñones, así com o su posición . (F ig. 4.1). Segunda placa: se toma a los 3 · 5 minutos de la inyección y valora la elimi nación o excreción

del medi o de contraste . Eviden cia los cálices menores que ti enen forma de copa, cuya concavidad corresponde al v értice de las pirám ides re nales . Los cálices men ores se unen formando los cálices mayores, generalmente tres, los que a su vez conforman la pelvis renal. Estas estructuras tienen un contorno bien defin ido, y la opacificación por el medio de contraste debe ser hom ogén ea (Fig. 4.2). 165

166

RA DIOLOG IA BASICA

•

Figura 4.1 Netrograma Riñones paraverteb rales lumbares oblic uos y con fo rma de frij ol.

Riñón Izq uierdo

Ureter

Pelvis Renal

Figura 4.2 Urografía . Norm almente el riñón izquierdo se

localiza más arriba que el,derecho.

IMAGENES DEL SISTEMA GENITOUR INARIO

167

Figura 4.3 Riñones, ureteres y vejiga. Se ven los riñones y uréteres sin dilatación. Vejiga sin defectos en su interior.

Tercera placa: se toma a los 10 - 12 minutos de la inyección, observándose los si stemas colector es, los uréteres, y la vejiga parcialmente llen a por orin a opacificada con el medi o de contraste. Los ur éteres tienen un trayecto oblicuo desd e la unión pieloureteral, hasta entrar en la pelvis menor dond e se la teraliza n ligeram ente para introducirse en la vejiga ; generalmente sigu en el ápice de las apófisis t ransversas de la columna lumba r. Los uréteres no se observan e n todo su trayecto d ebido a l peristaltis mo uretera1. (Fig. 4.3). Placa con la vejiga llena: debe tener un contorno liso y bi en definido, forma ovoidea , y opacificada en forma homogénea. (Fig, 4.4 ). Placa con vejiga vacía: evidencia las caracte rísticas de la muco sa, que es finamente irregu lar. Se toma cuando se desea valorar residu o postmiccional en los procesos obstructivos de la uretra, del cuello vesical, o en el estudio de infeccione s de vías urinarias bajas a repetici ón .

Opcionalmente se toman proyecci ones adicio nales para acla rar dudas qu e pudieran su rgir en el curso del estudio. Ecografía

Es cada día más utilizada en el estudio de los riñones y el tracto urinario. No requi ere preparación y no existe contraindicación alguna. Se observa la cápsula renal ecog énica, con la corteza renal de ecogen icidad más baja que el híg ado; la pirámides medu la res son a ún más hipoecoicas (F íg, 4.5). El seno re nal es hip erecoico y representa la pelvis, los vasos y la grasa de hilio renal. También es posible visualiza r los vasos renal es . Los urét eres no se observan en cond iciones normales. La vejiga puede se r observada si se encuentra distendida por orina . La ecografía ta mbién es ú til en el es tudio de la próstata y el conten ido escrota1.

168 RADIOLOGIA BA5 1CA

• /

Figura 4.4 Vejiga.

Dispositivo de Contracepción

Ureter

Vejiga de contornos regulares. con impresión extrínseca en el techo por el útero que tiene DIU.

Impresión Uterina -

Figura 4.5 Ecografia renal normal.

Hígado

Pirámide

Corteza

Il-MGENES DELS\S1El-M GENI10URlNARIO

169

Tomografia axial computadorizada (TAC )

Da una información morfol ógica y funci onal Además de valo rar los riñones, uréteres y veji-

ga, permite valoració n del espacio retroperitoneal y los vasos renales (Fig. 4.6). Se deben te ner las mism as precauciones que en la urogr afía, ya qu e en la mayor ía de los casos se aplica medio de contraste.

/'

":::::::=::::==~::I=-::===~::::~R;;:in:ó'n Izquierdo Cuerpo Vertebral

Figura 4.6 TAC abdominal.

Se observan los riñones laterales a la columna y la vena renal

izquierda pasando por delante de la aorta .

Patologia del sistema urÍnarÍo HALLAZGOS RADIOLOGICOS DURANTE LA UROGRAFIA

2. Ectopia ren al cruzada: En este caso un riñón se localiza en el lado contrario y su uréter cruza la línea media para insertarse normalmente en la vejiga. La urografia mues t ra dos riñones en el mism o la do (F ig. 4 .7). La

Alteraciones de la fase nefrográfica

eco gra fía evidencia au sencia de riñ ón en una

Alteraciones de la posición El riñón derecho es más baj o que el izquie rdo (1·2 cm), en la mayorí a de los casos. Normalmen te los do s riñ one s están or ie ntados oblic uamente, con sus polos su periores más mediales que los inferíores. 1. Riñó n ectópico: Por alteración en el desarrolloembrionario no ascendieron completamente y tiene una localización más baj a . En la urografia se observa un ri ñón peq ueño generalmente adyacente a la vejiga, mal rotado y con uréter co rto .

fosa renal, y al otro lado un riñón aumen tado de tamaño en caso de qu e estén fusionados, o los dos ri ñones del mismo lado. 3. Malrotación: En las primeras semanas de vida embriona ria los riño nes se encuentran loca-

lizados en la pélvis, con los sistemas colectores orientados ventralmente ; posteriormente

ascienden y ro tan has ta alcanzar la posición adulta a las 12 semanas de gestación. Cuando este proces o fall a pu ed e existi r u na malrota ci ón, que es fácilmente evidenciada en


.,

Figura 4.7 Ectopia renal cruzada y malrotación. Los dos riñones se encuentran al iado izquierdo asociados a malrotaci6n.

la urografía porque se visualiza la pelvis renal en una ubicación diferente a la normal. 4. Riñó n en herradura: Es un a fusión de los polos inferiores de los riñones en la línea media, por un teji do que pu ede ser funcio nal o no y se den omina its mo. La urografía mu es-

tra los riñones, bajos, con sus polos inferiores ha cia la lín ea medi a y los sistemas colector es ventrales al parén qu ima. El itsmo se .vis ual iza o no dependiendo de su func ionalidad. (Fig. 4.8).

Figura 4.8 Riñón en herradura.

Riñones fusionados por sus polos inferiores.

IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Alteraciones en el número Cuando solamente se observa una silueta renal dura nte la urografía , se deben tener en cue nta los siguientes diagnósti cos diferenciales (Fig, 4.9): 1. Agenesia re nal: La forma bilateral es in compa t ible con la vida extra uterina . La forma unil ateral no afect a la sobrevida y se asocia a ausenc-ia del urét er, arte ria renal y la mitad ipsilateral del trígono vesical. E n la urografía excreto ra no se visualiza el riñón ni la vía urinaria de ese lado, mien tras el otro riñón se enc uent ra aum entado de tamañ o. E n la ecografía se encuentra la fosa re nal vacía con hipertrofia com pensadora del riñón ú nico. 2. Riñ ón excluido: Se denomina as í al riñón qu e no opaci ficó con el m edio de con traste por un trastorno de su función, la cual puede deberse a procesos como obst rucción crónica, trauma, pionefrosis, TB C renal, trombosis arterial o venosa . 3. Nefrectomía previa .

Alteraciones en el tamaño El tamaño de los riñon es va ría de acuerdo a la superficie corporal del pacien te y su tamaño se co m pa ra con la altura d e 3 a 4 vértebras lumbares exa ctamen te. 1. Aumento del tamaño: puede deber se a: Hipertrofia compensadora, cuando el riñón contralateral no funciona adecuadamente.

171

/

Figura 4.9 UrograTla . Sólo opacífica un riñón.

Riñ on es fusionados como en la ecto pia renal cruzada. Infiltraciones como linfoma, diabetes, etc. 2. Disminución del tamañ o: pu ede deberse a: Riñon es hipoplásicos: Son riñones pequeños con pocos cálices y túbulos con función renal normal, por tanto con fases nefrográfica y excretora norm ales.

172 RADIOLOGIA BASICA /

Pielonefritis crónica: Son riñones pequeños con irregularidad de su con to rno por cicatrices corticales (Fig, 4.10). Estos hall azgos tamo bién se pueden encontrar en TB C y reflujo vesicouretera1. E nfe rmedad parenquimat osa cró nica: Generalmen te tienen insuficiencia renal cró nica y no se debe re alizar urografía, ya que aporta poca información por deficien cia en la filtración glomerular del medio de contrast e.

.,

Figura 4.10 Urografia. Pielo nefntis crónica izquierda.

Riñón izquierdo peq ueño y con contorno lobulado.

Alteraciones del contorno renal l. Lobulaciones fetales : Cada cáliz con su papil a, cortez a y médula constituyen un lóbulo; la fusió n de 14 lóbulos a proxi mada me nte for man un ri ñón . La lobul aci ón es evidente en forma de surcos en la superficie ren al has ta los 6 a 10 años. En algunas person as estas lobulacione s pueden persistir hasta la vida adulta , evid enciándose en la urografía. 2. Columna de Bertin: Son prolongaciones nor males de la corteza ren al en tre las pirámides; cuando se hipertrofian pueden desplazar los cálices y alterar el contorno re nal, confu ndiéndose con un t u mo r (pseudot u rnor) . Su diagnóstico se realiza fácilmente por ecografía. 3. Giba de dromedario: Es una impresión que le hace el polo inferior del bazo al borde externo del riñón , identificable durante la urografía. 4. Pi elon efritis crónica qu e ya fue descrita.

5. Tumores renales: El carcinoma de células renal es tiene un as manifestaciones u rogr áficas variables, dependiendo del tamaño y localización. El t umo r por su efecto de mas a puede alterar el contorno renal y desplaz ar los cálices y la pélvis, o produ cir áreas que no opacifican con el medio de contraste cuando los invade. La ecografía es útil para valo rar dichas masas, es pecialmen te cuando hay alteración de la función re nal. La TAC proporcion a información acerca de las características del t umor y compromiso de estruct u ras adyacentes, haciéndolo el méto do de elección en la estadificación de los tum ores ren ales. 6. Antecedentes quirúrgicos como polectom ías, también se deben t en er en cuent a en el diagnóstico diferencial de las alteraciones del contorno renal.

\

Alteraciones en el pat r ó n de opacificación d el riñón Para evidenciarlo debe existir una adecuada preparación intestinal y evitar que el gas pu eda distorcionar la imagen. Todas las áreas del riñón deben opacifi car en igual forma; esto puede ser alterado por los tumores ren ales, ya descritos, o por la patología quística del riñ ón . El métod o diagnós tico de elección de los procesos qu ísticos del riñón es la ecografi a, ya qu e la urografia ha caído en desuso en su est udio. La TAC sólo está indicada en caso s sospechosos de malignidad . 1. Quiste renal simple: Con frecuencia son hallado s después de los 50 años. Se localizan en la corteza renal especialmente en el polo inferior, pueden ser múltiples y bilaterales. La urografia muestra un área ra diol úcida redondead a, qu e puede protuir sobre el con torno renal.

Figura 4.11 Ecog rafia:


17 3

La ecografía iden tifica un qui st e renal simple cuyas carac te rísticas son: lesión redondead a u ovoide, de conto rnos lisos y bien definidos, anecoica, con refue rzo posterior de los ecos . (Fig. 4.11). La au sen cia de uno de estos cr iteri os indic a quiste renal complejo qu e es sospechoso de malignidad, en cuyo cas o el estudio se pu ed e continuar con pu nción dirigida para estudio patológico del material ohtenido. La TA C evidencia un a lesión con características semejan tes a las descritas en la ecografia. 2. Enfermedad poliquística renal: Se divide en : Enfermedad poliquística de carácter autosómico recesivo qu e se pr esen ta en niños . La urografía excr eto ra evide ncia riñ on es grandes, con lesiones radiolúcidas , qu e le dan aspecto moteado, y nefrograma prolongado . La ecogr afia mu estra riñones aumentados de ecogenicidad , disminución de la relación cor ticomed ular y algunos quistes pequ eños. (F ig. 4.12). En la corteza del polo superior se encuentra una imagen redondeada , sin ecos (negra), que corresponde a un qu iste simple del riñón dere cho.

Vesícula Biliar

/ Quiste

174 RADIOLOGIA BA51CA \

En la ecografía de hígad o apare ce fibrosis per ipor tal. Los hallazgos en la TAC son se mejant es a los obse rv ados en la urografía excretora. Enfer medad poliquísti ca de carácter autosómico dominante que se presen ta en la cuarta o quinta década de la vida, y se asocia a an eurismas cerebrales. La urografia excretora pocas veces es ut ilizada y el diagnóstico se establece por ecografía que mu estra riñones grandes con múltiples áreas quísticas en ambo s riñ ones. Los qui stes también pueden presen tarse en hígado, páncreas y bazo. Pocas veces se requiere la TAC para su diagnóstico.

3. Displasia quística re nal o riñ ón multiquístico : Se presenta como masas abdo minales . En neonatos casi sie mpre son unil aterales. La urografía evidenc ia una masa renal con riñón no funcionante . La ecografía mue stra riñ ones grandes con mú ltiples qui stes de diferente tamaño que no comuni can entre sí. La TAC, además de las im ágen es quísti cas, mu estra riñón no funcionan te.

Alteraciones en la simetría d el nefrograma El nefrograma debe ser igu al en ambos riñones, . tanto en intensidad como en tiempo de aparición y duración. Puede estar altera do por:

"

Figura 4.12 Ecografía enfermedad poñqulstica.

1. Procesos obst ruct ivos Agudos: El nefrograma es len tam en te progresivo hasta llegar al máx imo y per sistir por más ti empo de lo usual. Crónicos: Hay disminución del espeso r del parénquima renal con nefrograma retardado y de menor intensidad. 2. Trauma: Cua ndo existe lesión del ped ícul o vasc ula r (arteria y vena renal), puede prese ntarse ret ardo, ause ncia-del nefrograma o no ser homogén eo. Otra s veces hay extravasac ió n del medio de contras te a l es pac io perirrenal. (Fig, 4.13).


175

Fig ura 4.13 TAC Trauma renal.

El riñón derechose

enoueotre dividido en dos porciones,

una af\tet\oc 'f otfa nQsle rio{ .

Alte raciones de la fase excretora En esta fase se evidencia la morfo logía de los sis te mas colectores, la pélvis ren al, los uréteres

y la vejiga. Alt er aciones en la for ma de la vía urinar ia s uperior : 1. P élvis bífid a: pélvis práct icam ente aus ente y

el·uréte r se divide en dos grandes cálices (Fig. 4.15). También existe n pelvis t rífi das y son

3. Enfermedad parenquimatosa renal: Las glome rulonefritis y otras causas de insuficie ncía re nal evidencian riñ on es co n fases nefrogr áficas retardadas, de poca intensida d y que persiste n por más tie mpo de lo usual.

En la mayo ría de tales cases no se hace la urografía, ni debe hacer se, por el riesgo que con-

lleva la nefrotoxicidad del medio de contraste en un riñón previamen te enfermo. En estos casos el método diagn ósti co de elección es la ecografía, la cual mues tra riñones peq ueños con au men to de la ecogenicidad de la corteza, pér dida de la difer encia de ecogenicidad entre la corteza y la médula, y dism inución de l espesor de la cortez a. (F ig, 4.14).

una variante anatóm ica normal.

2. Pelvis extrar re nal: Por lo gene ral la pelvis está incluida den t ro del seno renal; en algu nos ind ividu os se encuentra por fuera de éste,

medial al riñ ón y en la u rogr afia se observa de mayor tamaño. Se debe difer enciar de trastornos obstr uctivos qu e dil aten la pelvis, ya que so n una vari ante an atomica .

3. Doble sistema colecto r : Existe un sistema colect or que drena el polo supe rior y otro el polo inferior (Fig. 4.16). Pueden un irse formando un uréter distal común, que s e deno-

min a incompleto, o permanecer independ iente uno de otro denominándose completo. La urografía mu estra los dos sistemas colectores y sus uréteres. En caso de ser completo el uréter que drena el polo superior tien e una

176

RAD fOL
•

/

Figura 4.14 Ecografla de fRC.

Figu ra 4.15 Pelvis bifida derecha.

Tomografía lineal en la cual se ve dividida la pelvis renal derecha en

dos (superior y medioinferior).


.--

177

-,Pelvis, Supenor

\ Figura 4.16 Doble sistema colector.

inserción más baja en la vejiga o, más raro, en la uretra, vesículas seminales ° genitales. La ecografía muestra un riñón grande, con el seno re nal dividido por una columna de corteza renal, y evidencia dilatación, si existe. --

4. Ureterocele: Es la dilatación quística congénita del u réter distal. Puede asociarse con cálculos en su inte rior, infecciones y uronatía obstructiva. La urografía evide ncia un a imagen sacular dentro de la vejiga que se opacifica por el medio de contraste, deli mitada por u n halo radiolúcido que recuerda una cabeza de cobra. (Fig. 4.17). 5. La TBC renal y el reflujo vesicoureteral presentan sistemas colectores y uréteres dilatados, con irregularidad en los contornos y áreas de estenosis debido al proceso cicatricial. Estos hal lazgos se asocian a los de la fase nefrográfica que ya fueron anotados. (Fig. 4.18).

Doble sistema colector bilateral: se ven dos uréteres en ambos lados y no hay dilatación asociada.

Alteraciones en el tamaño de la via urinaria superior Cálices, pelvis y uréteres pueden encontrarse aumentados de tamaño, casi siempre por procesos obstructivos que los dilatan proximal al sitio de la obstrucción. Dichos procesos pueden ser extrínsecos, lesiones adyacentes que comprimen, o intrínsecas como tumores del urotelio, cálculos o cicatrices. La urografía evidencia: Cálices con contornos re dondeados y aumentados de volume n. La pelvis re nal también está aumentada de tamaño y redondeada. Los uréteres pr esen tan una opacificación ininterrumpida que se denomina columnización. Además, pueden tener aumen to del calibre. En las obstrucciones crónicas hay elongación y tortuosidad del uréter. (Fig, 4.19). Como la eliminación está retardada es necesario tomar placas tardías (has ta 24 horas), des pués de la inyección del medi o de contraste.

178 RADIOLOGIA BASle A

'.

Cabeza De Cobra Figura 4.17 Urete rocele .

J

~

Urografía. Vejiga, con imagen de cabeza de cobra

Figura 4.18 TBC urografía. Vejiga pequeña , irregular, y uréteres con zonas de dilatación y estrechez especialmente inferiores.

Vejiga


179

Figura 4.19 Hdroureter onefrosls izquierda.

Cálices aporrados, pelvis dilatada, uréter tortuoso. El riñón derecho no opaclñca.

La ecografia es útil especialmente en riñones con compromiso de su función por la obstrucción . Evidencia dilatación del sistema colector como áreas anecoicas en el seno -r enal. Algunas veces es posible observar el uréter dilatado, que en condiciones normales no se evidencia. En el caso de existi r sobreinfección bacteriana se puede producir una pionefrosis, con acumulación de pus en el siste ma colecto r, la cual pu ede se r diagno sti cada por ecografia. La TAC evidencia dilata ción y repercusión en la función re nal del proceso obstructivo. Las imágenes diagnósticas ofrecen alternativas terapéuticas como la nefrostomía percutánea guiada por ecografía.

ápices de las apófisis transversas y puede ser alterado por: 1. Masas retroperitoneales o hematomas, que según su tamaño y localización desplazan medial y lateralmente el uréter.

Alteraciones en el trayecto de los uréteres Estos general mente discurren a lo largo de los

2. Fibrosis retroperitoneal, que lo desplazan medialmente.

Alteraciones en el patrón de opacificación de la vía urinaria alta Esta debe opac ificar en forma uniforme. Se denominan defectos de l1enamiento áreas radiolúcidas que no han sido opacificadas por med io de contraste, y corresponden a lesiones que ocupan estas áreas dentro de la pelvis o los uréteres , como tumores de l urotelio, cálculos o coágulos sanguí neos . Puede o no estar asociado a dilatación por obstrucción. En estos casos es útil la ecografia, ya que diferencia los cálculos, que

180

RADIOLOG IA BASICA

producen sombra, de los tumores y los coágu los que se ven ecogénicos, y sin sombra posterior. Además , evidencia si existe dilatación . La TAC es útil para d i fe r e n cia r los defect os d e l1enamiento, demost rar obstrucción y establecer el comp romiso de estructuras adyacentes en el caso de los tu mo res.

.,

Alteraciones en el contorno de la vej iga

El contorno de la vejiga debe ser liso . Las causas de su alteración son: 1. Aumento del volumen de la próstata: Desplaza hacia arriba el piso de la vejiga. (Fig, 4.20). Próstata Figura 4.20 Hipertrofia prostática

benigna.

2. Ma sas pélvicas : Comprimen y desplazan inferiormente las paredes de la vejiga, con frecuencia visto en masas dependientes de útero u ovarios. (Fig. 4.21). Puede observarse irregularidad de la muco sa, si hay compromiso de la pared vesical . La ecografía, tanto transabdominal como transvaginal, es de gran utilidad en el estudio y caracterización.

4. Divertículos vesícales : Co ngé ni tos : so n divertículos verdadero s y se producen por alteración muscu lar, por lo general de múscu los adya cent es a los uréteres. Adquiridos: Por aumento de ,l a presi ón intravesica1. Son falso s div ertícul os y va r iables en n ú mero y locali zación . Se pueden aso ciar a cálculos en su interior en infeccione s urinarias .

3. Tumores de urotelio: Producen irregularidad en el contorno de la vejiga, con alteración del patrón mucoso y defectos de l1enamiento dentro de la vejiga. La TAC es el m é t od o d e elección para estadificar estos t umo res.

5. Pa tol ogía del uraco: La persisten cia, los quistes y carci no mas del uraco producen altera ciones en el cont orno de la cúpula de la vejiga, si se encuentran locali zad os en la parte supravesical del uraco .


181

Dilatación Pélvica

Masa

Vejiga Figura 4.21 Masa pélvlca.

Urografia. Gran masa pélvica que desplaza y comprime la vejiga hacia abajo; también desvía el uréter derecho y lo dilata.

Alteraciones en el patrón mucoso de la vejiga Cistit is: El edema de la mu cosa se manifiesta como engrosamiento de los pliegues de la misma que le dan apariencia de empedrado; la capacidad de la vejiga puede estar disminuida, por irritación y espasticidad. La ecografía mu est ra engrosamiento y edema de la mucosa. Procesos obs t ruct ivos a nivel de la uretra: Producen engrosamiento de la pared vesical por aumento de la presión intravesical, evidenciándose en la urografia trabeculación, saculaciones, por herniación de la mucosa, que posteriormente se convierten en diver tículos. En las proyecciones postmicciona les se puede evidenc iar res iduo de orina en la vejiga.

Tumores del urotelio, los cual es ya fueron comentados. Coágu los int ravesicales: Se observan con defectos de llenamiento que cambian de localización con los cambios de posición y posteriormente desaparecen. La ecogr afía identifica los coágul os y los diferen cia de otro s defectos de llenamiento como son los cálculos , que dejan somb ra posterior. Cálculos vesicales : Son único s o múltiples, de diferen te tamaño y varían con los cambio s de posición. (Fig. 4.22).

ESTUDIO DEL CONTENIDO ESCROTA L

Alteraciones en e l patrón de opacificación de la vej iga La vejiga debe opacificarse en forma homogénea. P ueden producir defectos de llenamiento como:

El ultrasonido es el método diagn ósti co más útil en el estudio de la patología del escroto y su contenido. Asociado a la historia clín ica ). la palpación, tiene una gran exactitud diagn óst ica

182

RADIOLOGIA BASICA

Figura 4.22 Abdomen simple.

• • • • •

•

Indicaciones de ecografía escrotal: Evaluaci ón de masas escrotales . Medida del tamaño testicular. Evalu ación del trauma escrota1. Evaluación del dolor escro tal. Evalu ación de la neoplasia testicular ocu lta. Seguimi ento de pacientes con antecedentes de neoplasia, leucemia o Iinforna. Segu imiento de procesos infecciosos. Búsqueda de t estículo no descendido.

Uno de los pr incipales aportes de la ecografía es la d iferenciaci ón e nt re la pato logía intrates ticular y extratesticular, pues la mayoría de las lesiones intratest iculares son malignas y las ext rat est iculares pr ocesos benignos, inflamatorios o traumáticos. La ap ari encia ecográfica es muy semejante para todo s los tu mores testiculares y su diferenci ación se realiza mediante pato logía.

Imagen radiopaca en la pelvis Que corresponde a cálculo vesical.

La ecografía es el método de elección en el hematocele, hidrocele o piocele. (Fig, 4.23). En la torsión testicular, aunque la ecogr afía es útil , se debe asoc iar a otros métodos como la gam agrafía.

TUBERCULOSIS RENAL La incid en cia de TBC sigu e siendo alta y su localización e n el tracto urinario es frecuente. El bacilo se disemina por vía hematógena compromet iendo ambos riñon es inicialmente, pero la enfermedad se desarrolla en un o, desde donde se extiende a todo el sistema colector y la vejiga. El diagn óstico definitivo se reali za identificando el Mycobacterium tuberculosis en la or ina. Los hallazgo" rad iológicos están compre ndidos en la siguiente clasi ficación clinicorradiológica :

IMAGENE S DEL SISTEMA GENIT OURINARIO

183

Figura 4.23 Hidrocele.

Gran cantidad de líquido (anecoico) con el testículodesolazado inferior pero normal. Hidrocele

Signos mayores de pielonefritis como alte ración de los cálices con cicatrices y atrofia cortical

~

ESTADOIlI BK positivo en orma Epidídimo

ESTADO! BK posit ivo en orina Sí ntomas urinarios

Sign os radiol ógicos iniciales: Ul ceración de la papila renal, con asp ecto irre-

gul ar. Sign os de pielonefrilJis con alte ración y dila tación de los contornos de los cálices.

Síntomas urinarios

Signos radiol ógicos Igual al estado II más: Deformidad y dilataciones ureterales con zonas estrechas y dilatadas alternas. Vejiga pequ eña, con irregularidades en la mucosa.

ESTADO N BK positiv o en orina Síntomas urinarios

ES 'FADOIl BK positivo en orina Síntomas urinarios Signos radiológicos: Lesion es destructivas mayores de la papila renal, como cavernas y retardo en la eliminación del medio de contraste.

Signos radiológicos: Pérdida de la función renal con riñón exclu ido. En pocas ocasiones es necesario recurrir a otros estudios como la ecogr afía, donde se observa dilatación del sistema colector en especial en riñones excluidos en la urogr afia.

184

RADIOLOGIA BASICÁ

La TAC m ues t ra ca lcificacio nes, pro cesos obs truct ivos y su nivel, además de la morfología del parénqui ma y su función cuando se inyecta medio de contras te .

UROPAnA OBSTRUCTlVA

Los hallaz gos radiológicos son di ferentes en los procesos obstructivos agu dos y crón icos . Obstrucción aguda La urografia dem uestra el nivel de la obstrucción, su repe rcusión urodin árnica y en algu nas ocasiones su etiologia. Los signo s qu e sugiere n obstrucción agu da son : Aume n to del tamaño renal: su ele ser ligero y es dificil de evidenciar si no existe un estudio u rográfico previo. Nefrograma obs tructivo agudo: se ca racteriza por un a fase nefrográfica lentamen t e progresiva, hasta alcanzar su máxim a inten sidad y pers istir por más tiemp o que en el riñón sano.

Extravas ación del medio de contraste, y ori na del se no renal hacia el espaci o perirren al, por au men to de presión dentro de la pelvis renal. Por lo gen eral no tiene complicaciones, ya qu e si la obs tr ucción cede la orina es abso rbida por los linfáticos, en caso con trario se presentará un urinoma. Retardo en la excreción del medi o de contraste que puede prolongarse varias horas, por lo que se requi eren proyecciones tardías , incluso hasta 24 horas. Dilatación del sistema colector proximal a la obstr ucción, el cual pierde su conto rno normal adqui riendo los cálices contornos redondeados y aumen to del volu men de la pelvis ren al . Colum niza ción del uréter proximal a la obstrucción , con opacificación ininterrumpida del mismo por alteración de su peristaltismo. (F ig. 4.24). En la ecografía el parénquima re nal no prese nta alteraciones es pecíficas . El sistema colector se observa dilatado. El uréter ocasional men te se observa dilatado, ya qu e la int erposición de

Figura 4.24 Uropatla obstructiva . Cálices aporrados derechos con uréter columnizado.


gas intestinal dificulta su observación . Aunque la ecografia tiene buena sensibilidad es poco específica, ya que son varias las entidades qu e producen dilatación del sistema colector sin qu e exista obstrucción. La TAC pocas veces se realiza en estos casos y los hallazgos son semejantes a los observados en la urografia. Obstrucción crónica Cuando la obstrucción es persistente se presentan cambios en la función renal y en el siste ma colector proximal a la obstrucción . Los signos radiológicos más frecuentes de obstrucción crónica son : Dilatación del sistema colector y del uréter, asociada a elongación y tortuosidad. El nefrograma presenta disminución del espesor del parénquima renal, con retraso en la concent ración del medi o de contraste qu e es de men or intensidad. La ecografia muestra disminución del espesor de la corteza renal, de allí su importancia. En el seno renal se observan múltiples imágenes anecoicas que corresponden a los cálices y la pelvis dilatados. La TAC, al igual que la urografia, mu estra disminución del espesor del parénquima, con dilatación del sistema colector, y se puede observar el uréter lleno de medi o de contraste si se sigue en los cortes su cesivos. En la pielografia retrógrada se observa el uréter que, distal a la obstrucción, presen ta un calibre normal. Si la obstrucción permite un flujo retrógrado también se observará la dilatación proximal a ella. Además de ser diagnósticas las imágenes, ofrecen alternativas terapéuticas como la nefrostomía percutánea realizada bajo visión ecográfica.

CALCIFICACIONES RENALES Y ENFERMEDAD LITIASICA

Las imágenes cálcicas a nivel renal se dividen segú n su localización, en nefrocalcinosis ; nefrolitiasis.

185

Nefrocalcinosis El calcio se deposita en el parénq uim a renal y es posibl e obse rvarlo en la proyección simple de abdomen. Se divide en :

Cortical: En este caso la calcificación tien e una localización periférica en forma de bandas y las causas más comunes son necrosis cortical aguda, glomerulonefritis crón ica de larga evolución y TBC renal. Medular: Los depósitos de calcio se locali zan en las pirámides medulares, especialme nte en sus vértices . Las principales causas son el hiperparatiroidismo primario y la aci dos is tubular renal, ent re mu chas. Nefrolitiasis Es la presencia de formaciones sólidas dentro de los sistemas colectores , las cuales pu ed en presentar depósito de calcio o no. Los cálculos son observables en placa simple de abdomen en un 90% de los casos. El estudio del paciente con sospecha de litiasis se inicia con la radiografia simple de abdo men, re ali zando posteriorm ente urografía excretora y/o ecografia renal. La placa simple de abdomen mu estra imágenes radiopacas, locali zadas en el trayecto usual de los sistemas colectores y los uréteres. Hay qu e prestar especial aten ción a los cálculos ub icad os sob re o adyacentes a estructuras óseas ta les co mo vérteb ras, sacro Y a pó fisis transversas , ya qu e pueden ser pasados por alto. También es necesario diferenciar los cálculos de calcificacion es sit uadas por fuera de los sistemas colectores y que se su perponga n a estos en los es t u dios r adiológicos com o cálcul os biliares, calcificaciones de los cartílagos costales y flebolitos, para lo cual son útiles las pr oyecciones oblicuas. La urografia excretora pu ede evidenciar los cálculo s como un defecto de llen ami en to cuandu son radiolúcidos, o aparecer total o parcialmente enmascarados por el medio de contraste. Es necesario medir el tamaño de los cálculos, pu es los qu e miden men os de 1 cm de diámetro casi siempre son expulsados expontáneamente. Los cálculos qu e adopt an la morfología del sis tema colector se denominan coraliformes . (F ig. 4.25 ).

186

RADIO LOGIA BASICA

.;

Figura 4.25 Cálculo coraliforme.

A nivel ureterallos cálculos tienden a alojarse en los segm entos más es trechos com o son la unión pielouret eral, el cruce de los vasos ilí aco s

radiopa cas en la pelvi s menor, en la urografía como defectos de llenamien to qu e se movilizan con los cambios de posición , aunq ue algunas

y la uni ón ureterovesical. Además, se pued en

veces se pued en enmascarar con el medio de con -

observar los cambios debido a la obst rucc ión que causa el cálculo. La ecogr afía mu estra los cálculos como un a imagen ecogénica que deja sombra posterior, y los difer encia de otros defectos de llenamiento que se pueden observar en una urogra fía como t umores y cálculos que no dejan sombra acústica posterior. También evidencia el grado de dilataci ón de los sistemas colectores.

tras te. Estos cálculos se pu eden demostrar con ecografia como imágen es ecóicas con sombra

Aunque pocas Vecesse recurre a la TAC, ésta puede localizar el cálculo y diferenciarlo de otras posibles causas de obst rucc ión. Los cálculos de la vejiga pued en deberse a migración de cálculos ureterales que se asoc ian a estasis de la orina en la vejiga, u originarse directame nte en la vejiga siendo más frecuen tes en niñ os o pacientes parapléjicos. Se identifican en la placa simple de abdomen como imágenes

posterior.

MASAS RENALES

Dent ro de las masas renales se consider an los procesos que distorsionan el parénquima renal y el sist ema colector alt o, ind ependiente de su

tamaño, y que pueden tener varios orígenes : • Tumorales

Inflamatori as • Quísti cas Masas renales de origen tumora l Ya sean benignas o mal ignas s u es tudio se reali za mediante uro grafía excretora, dond e se ev i-


187

-------Figura 4.27 Tumor de Wilms. Riñón derecho grande y alterado.

188

RADIOLOGIA BA51CA

dencian como irregularidad en el patrón de captaci ón del medio de co n tras te , e n forma h et ereogén ea, debido a las ca racter íst icas de vasc ula riz ación que presenten . El contorno renal puede estar alterado si la masa es mu y grande. Los sistemas colecto res pueden distorsionarse debido al efect o compresivo que ejerza la masa, obs ervándose como ca1iectasias o pielocaliectasias, o alteración de los contornos, e incluso com o defectos de Ilen am ient o si la mas a ha invadido el sistema colector.

.,

Nivel Hidroaéreo

Fosa Renal Izquierda Figura 4.28 TAC abceso renal.

Debido a nuevos métodos diagnósticos se ha rest ringido el uso de la arteriografía en el estudio de mas as renales, y su príncipal utilidad radica en las embolizaciones previ as a la cirugía para disminuir el sangrado intraoperatori o. La ecografía nos permite caracterizar mejor las masas informándonos acerca de su tamaño , con tornos y si se trata de una mas a sólida o quí st ica. Tambíén se puede obs ervar el compro miso de la ven a cava inferior.

La TAC es el método diagnósti co ideal para es tadificar los tumores renales, ya qu e ade más de ide nt ificar la masa nos permite obse rvar el co m pro m is o d e órganos ady a centes y el retroperito neo. (Figs. 4.26 Y4.27).

Masas renales de origen inflamatorio

Son de varios tipos , por lo cual se con sid eran en forma se parada.

Absceso renal: Los procesos infecciosos a n ivel del parén quim a renal en sus fases inici ales se presentan como una NEFRüNIA Lü BAR que compromete una porción del riñ ón , posible de diagnosticar con ecografía . La nefronia loba r puede evolucionar hacia la resolución o desarrollar un absceso renal. Los ab scesos renal es presentan hal lazgos inespecíficos en la urografí a. La ecografía mu es tra áreas hipoecoicas de paredes gru esas y bi en d efin idas a niv el d el parénquima ren al, qu e aso ciadas a la clínica del paciente sugieren el diagn óstico. Si existe duda, la TAC es de utilidad (Fig. 4.28) . El drenaje se puede realizar percutáneo guiado por ecografía.

IMAGENES DEL SIS TEMA GENITOUR INARIO

Pinonefrosis: Se presenta cuando hay una obs trucción y dila taci ón del sistema colector de un riñón , asociado a sobreinfeccián bacteriana. La urografía y la TAC mu estran dilatación del sistema colecto r, con disminución de la función del riñ ón compro metido debido al proceso inflamatorio. El diagnóstico por lo general se realiza mediante ecografía, ya qu e ésta muestra la dila-

189

tación con ecos en su interior que la diferencia de la dilatación sin infección . El tratamiento puede hacerse mediante drenaje percután eo, y posteri ormen te se trata la obstrucción. Masas renales de origen quíst ico

Ya fueron tratad as en este capít ulo.

En rique Calvo Páramo R ubén Montoya Cárdenas

CAPITULO

5

RADIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA ARTICULAR

Las articulaciones son estructuras fibrocartilaginosas que permiten la un ión entre los e lementos óseos, Se clas ifican segú n el ran go de movi-

miento y el tipo histológico de l tej ido que las conforma. Según el rango de movimiento: • Sinartrosis: articulaciones fijas o rigidas • An fiart rosis: artic ulaciones de muvimiento limitad o Diartrosis: articulaciones móviles Según el tipo histol ógico: • Articulaciones fibrosas : unidas por tejido conectivo fibroso. Se dividen en: s ut uras, sindesmosis y gonfosis . • Articulaciones cartilaginosas: unidas por tejid o cartilaginoso. Se dividen en sínfisis y sincondrosis. • Articulaciones si noviales: las superficies óseas

están separadas por un a cavidad articular qu e es delimitada por membrana sinovial. La articulació n sinovial está conformada por dos capas: la externa, constituida por un tejido fuerte que le confiere estabilidad, conocida como cáps ula fibrosa , y la in terna delgad a, que es la m embrana sinou ial. La cápsula fibr osa se adhie re con firmeza al periost io de los huesos qu e componen la articulaci ón. La membrana sinovial, muy vas cularizada, reviste las porciones no articulares de la articulación sinovial y algu nos de los ligamen tos intraarticu lares o ten dones.

En las áreas marginales de la articulación , la membrana sinovial cubre las superficie s óseas

intracaps ulares qu e están revestidas por el periostio y que no tienen la protección del cartílago. Estas region es, designadas como áreas desnudas o porci on es desprot egidas de la articu lación , son importantes en la patogén esis de la erosión ósea marginal que acompaña los desórdenes infl amatorios sinoviales . La membrana s inovial posee ve llos idad es , pliegues sinoviales y recesos marginales qu e facilitan el movimiento articular. Dentro de"las funciones de la membrana sinovi al se encuentran : secreció n de líquido sinovial, remoci ón de sustancias de la cavidad art icular por vía capilar, venular o por los conductos linfáti cos. La irritaci ón o infl ama ción de la sinovial induce una excesiva formación vellosa con la subsecuen te acumulación del líquido sin ovial.

Las super ficies articulares del hueso están cubie rtas por una capa de tejido conect ivo liso, llam ad o car tílago articular, cuyas funciones incluyen la transmisión y distribución de gr andes cargas, manteni endo fuerzas de o e ntre las superficies óseas a bajos niveles, lo que pe rmite que el mo vimi ento se produ zca con poca fricción y amortiguación. El cartílago articular es de tipo hialino, aunque en ciertas locali zacion es como las arti culaciones acromiocl avicul ar, ester noclavicula r, apofisiarias y te mporomandibular, se ident ifica como fibroca rtílago. No tiene linfát icos, vas os sangu íneos y nervios; su nutrición se hace a 191


través de difusión de nutrientes del líquido de la cavidad sinovial, lo que explica la preservación de las superficies articulares. Una segunda fuen t e de nutrición del cartílago es de origen vascular, en donde pequeños vasos sanguíneos pasan del plato óseo subcondral al estrato más profundo del cartílago suministrando nutrientes a esta área. Adicionalmente, hay un anillo vascular dentro de la membrana sinovial en la periferia del cartílago, en el que los grandes vasos de la sinovial forman un círculo vascular;

las ramas terminales del circulo subyacen en el margen del cartílago. Esta última fuente de vascularización en el aspecto periférico del cartílago, explica las neoformaciones óseas u osteofitos. La lámina terminal ósea o subcondral, es una

pared de tejido óseo de grosor variable, localizada debajo del cartílago; en la mayoría de las articulaciones está constituida por trabéculas, las cuales rodean el aspecto inferior del cartílago. Ocasionalmente, este plato ]0 conforma una trabécula parecida a la corteza subcondral, la cual es perforada en ciertas áreas por vasos que se extienden del hueso subcondral al cartílago subyacente. Inmediatamente superficial a la lámina ósea subcondral, está la zona calcificarla de cartílago articular llamada "tidemark". Las proyecciones de esta zona interdigitan con indentaciones sobre la superficie ósea y sujetan con firmeza el cartílago calcificado al hueso subcondral, así que el "tidemark" tiene función mecánica, pu es sujeta las fibras colágenas de la porción no calcificada del cartílago a la lámina terminal ósea .

cular. También sirve para aumentar el o y la congruencia de las superficies articulares. En ciertas localizaciones como el codo , se observan cojinetes grasos intracapsulares que sirven de colchón para absorber fuerzas genera- .. das a través de la articulación y tal vez para distribuir lubricantes dentro de la cavidad articular.

RADIOLOGíA DE LAS ENFERMEDADES REuMÁncAs Técnicas radiológicas

Radiografía ampliada Para la estimación precisa de anormalidades esqueléticas sutiles, es básica una buena imagen radiológica. La radiografia ampliada (Fíg 5.1) de alta resolución es valiosa en la evaluación de la pato-

Un disco fibrocartilaginoso o menisco puede encontrarse en algunas articulaciones como ro-

dilla, muñeca, temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular y costovertebral. El disco puede dividir en forma parcial" total la cavidad articular; su función exacta es desconocida, pero se sugiere que es amortiguador, distribuyendo las cargas sobre su superficie, facilita varios movimientos y limita otros, protege la su perficie articular y es importante en la lubricación efectiva de la articulación. Algunas articulaciones como la cadera y la glenohumeral contienen un pliegue cartilaginoso circunferencial llamado labrum, que tiene como función agrandar y profundizar la cavidad arti-

Figura 5.1 Radlografia ampliada.

Falange distal y medial de aspecto radiográfico normal.

RADIOLOGIA ARTICULAR

193

logía a r t ic u la r y los tra storn os óseos metabólicos. En general, la a mpliación se logra por ampliación óptica de un a películ a de grano fino o ampliación radiográfica directa. Tales técnicas perm iten ampliar el tamaño de la imagen entre dos y cuatro veces.

La radiografía ampliada permite la diferen ciación de las erosiones pr oliferati vas que se observa n en el Síndrome de Reiter o en la artritis psoriásica con las erosiones no proliferativas de la A.R, y determina con mayor facilidad la calcificación articular precoz en la pseudogota. En la enfermedad avan zada, es de poco valor en la eva luac ión.

Imagen articular con radionúclidos La gammagrafía ósea, uno de los proc edimi en tos que con más frecu enci a se práctican en los Servicios de Medicina Nucl ear, es un método no invasivo muy sens ible para detectar enfermeda des ben ign as y malignas, pero relativamen te inespecífico. El desarrollo de los an álogos del fosfat o unidos al Tecnecio, perm itió obtener imágenes con bu en a resolución de las es tructuras óseas. Corriente mente los difosfonatos más usados sonTc-99m hidroxietilideno difosfonato (TeHEDPl, Tc-99 hidroximetilen o difosfonato (TcHMDP) y el Tc-99m metilen o difosfonato (TcMDP ). A los pacientes adultos se les istra un a dosis in travenosa de 15 a 20 mCi (555 a 740 Mbq) de Tc-99m difosfonato, 2 a 4 horas despu és de la istración del trazador, el paciente es observado bajo múl tipl es pr oyeccion es (F ig 5.2). Los compuestos de fosfato marcado con Te99 se localizan por quimioabsorci ón en los cristales de hid roxiapatit a de las superficies óseas que se encuen tran en o con los líquidos circulante s. La captación tiene íntima corre lación con el flujo sanguíneo de los hu esos qu e es mayor en las regio nes con alta prop orción entre la superficie ósea, el volumen sanguíneo, y un elevado flujo local, como ocurre en el hueso es ponjoso epifiso-metafisiario localizado alrededor de las articul aciones . En la art r itis , la localización de estos agentes proviene en especial del aumento de flujo sanguíneo al hueso yuxtaarticular que acompaña a la sinovitis y la degeneración del cartílago.

Figura 5.2 Gamagrafia. Osteomielitis tibial, existe incremento anormal en la captación del radiotrazador en el tercio proximal de la tibia derecha .

Los' factores qu e cont r ibuyen' a la localización aumen tada en los hu esos de los fosfatos marcados con Tc-99m incluyen la per mea bilida d capilar, la eficie ncia en la ext racción y la combinación con compo ne ntes orgánicos de la mat riz ósea .

La imagen con rad ion úclidos contribuye a evaluar la enfermedad reum atoidea seronegativa temprana o atípica ya es timar la repu esta terapéutica. Un centelleograma negativo en un paciente con ar t ralgia proporciona fuertes argumen tos cont ra la inflamación sinovial. Se ha

utilizado esta técnica para descubrir sacroileitis tempranay distinguir dicha enfermedad de otras como la osteítis condensante del ilíaco. La medicina nu clear es un método út il en la evaluación de artritis séptica, fracturas ocultas. fracturas de es trés, fract uras de insu ficiencia. osteon e c ro si s , di s tr o fia s impát ica refleja

postraumática, en la evalu ación de las prótes is

194

RADIOLOG IA BASICA

articulares, tumores óseos primarios y metás-

tasis esq uelé ti cas .

Artrografía En este est udio radiológico se exa mina la anato mía mediante la inyección de medio de cont rast e en la cavidad articular (Fig 5.3). El desarrollo de esta técnica se remonta a 1905, pero solo se utilizó en el campo clínico en 1939 . Su aplicación predominante ha sido en patologías de la r odilla , so bret odo en lesiones me niscales, cuerpos ex traños intrart iculares, condro malacia rotuliana y desgarros de ligam entos cruzados .También es posible observar ruptu ra de la cápsula articular y ligam entos latera-

les, así como demarca con facilidad grandes quistes poplíteos con una exact itud del 83 al 95%. Este método se utiliza cada vez más en el estudio de articulaciones como hombros, mu ñeca, etc. La artrografía t iene ventajas que le permi-s ten se r un buen estudio de tamizaje , por ejernplo su bajo cos to, baja morbilidad y alta exac t itud.

Ultrasonografía. Es un examen utilizado despu és del examen físico y la radiografía convencional para proveer la inform ación qu e determine la ne cesida d de otro estudio más costo so como la TAC o RM o un procedimi en to invasi vo (Fig 5.4 ).

Figura 5.3 Artrografía.

El medio de contraste iodado, llena el espacio sinovial normal de la articulaciónMCF.

Figura 5.4 Ecografia.

Imagen obtenida con equipo de alta frecuencia. observánd ose el tendón normal del músculo supraespinoso (forma de medialuna) cubriendo la cabeza humeral.


195

Figura 5.5 TAC. Corte escanográfico de hombro

derecho Ca), en donde observa mos alteración de la morfología de la cabeza humeral, secundaria a luxación recidivante anterior (HiII-Sach) y su representación

en reconstrucción tridimensional (b).

Una de las ventajas de este est udio es que se observan las estr uctu ras musculoes quelét icas en movimien to y siempre se hace siempre compa-

rando con la estruct ura contralateral, lo qu e permite determi nar rasgos difer en ciales ent re ambos lados y así evitar errores. Esta técnica se ha utilizado para el diagnóstico de osteomielitis aguda, osteomielitis crónica, celulitis, abscesos, teno sinovitis , bursitis, sin oviti s, qui st es de Baker y tofos gotosos': En trauma, se determinan en forma adecuada las r upturas totales o parciales musculares, su extensión y su segu imiento. Per o para lo que se ha utili zad o más

est e método diagn óstico es para la evaluación de los tendones.

Tomografía axial computarizada Desde su introducción, en la década del setenta, la to mografía mostró utilidad en el estudio del apa rato m uscoloesq uelético . La image n seccional obtenida con este mét odo (F ig 5.5.a y Fig 5.5.b), remu eve los elementos superpuestos qu e limitan a la radiología convencion al. La habilidad para most rar las partes blandas , los márgen es articulares y el canal medul ar, aurnen -


ta el nivel de certeza en el diagn óstico del trauma sut il, la infección o un a neoplasia. En los años 80 los cambios básicos mayores son en la adquisición y proces amien to más rápido de la im agen , cortes más delgados, mayor resolu ción

de la image n, ade más del desarrollo del software para reconstrucciones bi V tridime nsionales. La mejoría de la fidelidad geométrica y la medid a interactiva de los ángulos y dimension es hacen posible usar los datos del tomógrafo para un planeami ento prequirúrgico, tal es como la determinac ión de la can tidad y tipo de injerto óseo que sería necesario para el t ratamiento de defectos óseos o la selección del tamaño y tipo del implante o prótesis .

Resonancia magnética Es el método más sensible para el diagnóstico te mpra no de necrosis isquémica. Es la modal idad de elección en el estud io de las alteraciones musculares y te ndinosas (Fig 5.6), Yde la patologia de los meniscos de algunas articulaciones como la rodilla y la temporomandibular . Enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo

Artritis Reumatoidea Es un trastorno sist émico del tej ido conjuntivo de etiología desconocida, que origina manifestaciones proteiformes dent ro de las cuales la des-

t r u cción de las estr uct uras art iculares y per iarticulares por un proceso infl am atorio cró-

nico es el hall azgo más impor tante. En esta enfermedad se afecta cualquier ar ticulación sinovial del cue rpo en forma sim étr icay poliarticula r. Las rodill as y las peq ueñas articulacio nes de las manos, mu ñecas y pies con frecu encia son las más comprometidas. El compro miso axial es men os notabl e que el peri férico y se limita a la colum na cervical. El edema de partes blandas (F ig. 5.7 b) se desarrolla de man era temprana en la enfe rmedad , antes que los cambios óseos y cartilaginosos sean detectados. Este resulta de la acumulación de líquido articular, prolifer ación del tejido sin ovial y edema per iarticular. En la ra diografía se obser va a u mento de pa r tes blandas per iarticulares de manera simé t rica y fusiforme (Fig 5.8), en especial en las peq ueñas ar ticulaciones de la man o y la muñeca; también se observa des plazamiento de las líneas grasas y desaparición de las mismas. Con menor frecuencia

se producen nódulos asimétricos como resultado de hipert rofia sinovial pronunciada o de la formación de nód ulos reum ato ideos (F ig. 5.9 ). En los estados tardíos de la artritis reumatoidea el ede ma de los tejidos blandos llega a desapare cer y origina la aparición de una at rofia generalizad a de todos los teji dos, incl uye ndo la grasa y los músculos. . Posterior al edema de partes blandas se observa un au mento transitorio del espacio arti-

Fig ura 5.6 R.N.M.

Imágenaxialnormal obten ida anivel de la corredera bicipital del hombro izquierdo.


197

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Figura 5.7 Cambios articulaciones e.. artritis reum atoidea. A. Articulación normal. Mostrando cartílago y membrana sinovial normal. B. Se muestra prolife ración sinovial, aumento de partes blandas y osteopo rosis C. El panus se extiende en la superficie cartilaginosa. Empiezan a observarse erosiones marginale s y yuxtaarticulares. O y E. Estados más avanzados con erosiones marginales más grandes y erosiones centrales , además se demuestran quistes subcondrales . F. Estado avanzado con anquilosis fibrosa.

cular debido a la acumulación del líquido sinovial inflamatorio, hallazgo detectado en pocas ocasiones, siendo más constante la disminución del espacio en forma regular que re fleja la pér dida del cartílago (fi g, 5.7 e). Las proyecciones oblicua s producen una falsa interpretación de disminución del espacio articular, razón por la cual deben ser interpretadas en forma cuidadosa (Fig 5.10). Algun as veces, en la enfermedad tardía, Figura 5.8 Edema de partes blandas. Aumento de los tejidos blandos en forma típ ica de huso a nivel interfalángico ; hay aumento de densidad y borramiento de los planos grasos .

198 RADIOlOGIA BASICA

Figur a 5.9 Nódulo reumatoideo. Nótese aumentode densidad localizado de los tejidos blandos en el aspecto radial de la JfD del 3 dedo en un paciente con A.R.

La osteopen ia yuxtar ticular (Fig 5.11) acom pañ a por lo gen eral al edema de partes blandas. La hiperemia , los facto res metab ólicos locales y el desuso so n los factores etiológicos a los que se les atribuye el desarro llo de pérd ida ósea esponjosa y cortical en los estados precoces y me dios de la enfermeda d. En la enfermedad avanzada la desminerali zación más uniforme se correlaciona con la atrofia gen erali zada de los tejido blandos y del cartílago. Las erosiones articulares (Fig. 5.7 e y d ) representan una forma de reabsorción ósea que ocurre a lo largo del hu eso compacto subcondral y es una de las man ifestaciones radiológicas más característ icas de la enferme dad (F ig 5.12). Su aspecto radiográfico suministra un parámetro importante en la estimación de la actividad de la enfermeda d y la repuesta a la t erapia . En general, las eros iones comienzan en el borde articular, en la región :::le la reflexión s inovial don -

el espacio está disminuido de manera irregular como consecuencia de la avan zada destrucción del ca rtílago y la fragmentación del hueso subcondral, además de las alteracion es de las es tr ucturas capsulares y de los ligamentos de sos tén.

de termina el car tíl ago y se insertan en la cápsu la (zona desnuda). A medida que se desarrolla el pannus y erosiona en forma local el hu eso cortical y esponjoso subyacente, éste se torna mál definido produciendo la erosión superficial inicial. Cuando el pannus penetra la cortical se

Figura 5.10 Artritis reumatoidea. Existe disminución del espacio articular en forma regular especialmente en articulaciones MCF e IFP igualmente hay presencia de erosiones óseas. I

RADIDLDGIA ARTICULAR

199

Figura 5.11 A. R. Disminución de radioopacidad ósea en el área alrededorde las articulaciones MC f e IF. por osteopenia yuxtarticular (periarticular).

Hallazgos en articula ciones específicas MANOS Y MUÑE CAS

produ cen las llamadas geod as (Fig 5 .13), qu e en la ra diografía se observa n com o le sion e s qu ísticas bien defi ni das. Iocalizadas con más frecuencia en la zona su bcon dral. La destrucci ón ex te nsa acom pañ ada por reabsorción y fragmentación ósea ocurre en la AR tardía (Fig 5.14) Y resulta de la tensión mecánica alterada sobre la articulación , inducida por el imbalance ligamentario y tendinoso que erosiona las su perficies óseas de o (Fig. 5 .7 e). Aquí las ex trem idades a r t icula res adyace nt es desnudas y desprotegidas se pu eden agudizar o parecer como un " lápi z en una taza". A medida que la enfermedad progresa, las estructuras capsulares y liga men tarias se debilita n o se destruy en y pro ducen diastasis, subluxación o luxaciones (fig 5.15.ay ligo5.15.b). Estos cambios son comu nes en pequeñ as articulaciones y en la columna cervical. La a nquilosis (F ig. 5.7 f) a unque n o es un signo prominente se desarrolla en el 10% de los pacientes con enfermed ad avanzada y afecta con predomin ancia las articulaciones periféricas, en es pecial las carpianas (Fig. 5. 16.) y las tarsianas.

Los sitios más com unes de compromi so te rnprano son: las es t iloides cubitales, las a rtic ulaciones metacarpofal án gicas de primero , se gu n do y tercer dedo, las in te rfalá ngicas prox imales de segun do y tercer dedo.

Adem ás de los siti os ya me ncionados , se ob servan eros iones a nivel del escafoides, piramidal, pisiforme y la es til oides radial. Se presen tan pat rones de sub luxación como desviación cubital de los dedos, deformación en cuello de cisne y botonera, y subluxación dorsal o palma r de l carpo. La a n quilosis se da con mayo r frecuencia en la articulación intercarpiana. PIES En los estadías in icia les de la AR los hallazgos radiográficos descritos se ap recian en las proyecciones de pies , antes que se observen en las manos hasta un 10% de los cas os .

El compromi so más frecuente está a niv el de las met ata rsofal á ngicas de los cuartos y qu in tos dedos. El hallus ualgus y los ded os en martillo o luxados dorsal mente (Fig. 5. 17), lesiones que so n co nsec ue n ci a de lo s tr as t o rn o s biomecá nicos en las inserciones tendinosas , son observados en AR de mayor evoluci ón . También es comú n observar la desviación peronera del

200 RADIDlOGIABASICA

"

Figura 5.12 A.R Erosiones . Se observan lesiones osteolit icas en la base de las falan ges prox imales y med ias (a) y en las cabezas de los metacarpianos (b).

a

b

Figura 5.13 Geodas . Nótese lesiones radiolúcidas redondeadas en la región subcondral de la superficie articular del radio, en el hueso piramidal y trapecio .


Figura 5.14 A.R. Destrucción ósea . En estad os más avanzados hay pérdida de la morfología y relaci ones entre las estructuras oseas por reabsorción y fragmentació n ósea. en este paciente espe cialmente nota ble en las articulaciones MCf del 1 y 2 dedo.

Figura 5.15 A .R. Luxaciones y subluxaciones. a.Deformidad en botonera de los dedos pulgares : flexión de MCF y extensión en IF de los dedos pulgares y deformidad en cuello de cisne (extensión de MCF e IF proximal, con flexión de IF distal) en 3,4 y 5 dedo en forma bilateral.

201

202

RADIOLOGIA BA51CA

tarso, En un 2 a 6% de los cas os el talón es el sitio más afect ad o.

RODILLAS

.,

Es un sitio te mprano de afección de la enfermedad, pero t ard ío en cuanto a la observación de ero siones. Hay dism inu ción del espacio art icular de los t res compa rtimientos que forman la articulación (2 femorotibiales y el patelofem oral), con o sin aumento de partes blandas. La osteopen ia es prominente. Las erosiones, cuando se ob servan , están en los bordes de los cóndilos femorales y en la periferia de los platillos tibial es. Tam bién es frec uente encontrar líquido a nive l de la bursa semimembranosa gastronecmia por quistes de Baker (Fig. 5.18 Y 5.19 ).

CADERA El compromiso es me nos frec ue nte y hay disminuci ón conc éntrica del espacio articular; la cabeza fem oral pu ede migrar en form a axial produci endo protrusión acet abular (Fig, 5.20) . b. Deformidaden botonera, detalle.

HOMBRO

antepié que se asocia con deformidades a nivel del medi opié como elpes cavus o de manera más fr ecuente el pie plano. La anquilosis , si ocurre, se observa en especial en las articulaciones del

Con frecuencia se observa ruptura del ten dón supraespinoso, lo que produce migración superior del húmero . Es común la erosi ón en la articulación acromiocl avicular (F ig, 5.21) . Tam bién se' observa erosión en el aspecto inferior de la

Figura 5.16 A.R. Anquilosis.

Existe reabsorción, fragmentación y fusión (anquilosis) de los huesos del carpo en forma bilateral.

RADIOLOGIA ART ICULAR

203

Fig ura 5 .17 AR H a llux valgus .

HalJux valgus bilateral, con múltiples subluxaciones de articulaciones MTF e IF y osteo oenía yuxtaarticutar.

COLUMNA CERVICAL

La alteraci ón radiográfica más característica es la subl uxación atlanto-axoi dea (F ig, 5.22 ). Si la distancia en tre el aspecto post erior del arco an t erior d e! atlas y el as pecto ante ri or de la odontoides, en la vis ta la teral en flexión , es mayor de 3 mm , queda es tablecido que se trata de una subluxación qu e se atri bu ye a lax itud o ruptura de ligamento transverso o a una erosión de la odontoides.

Figura 5.18 Artritis reumatoidea. Mecanismos de descompresión de la articulación cuando existe aumento de presión intraartic utar. 1. Lesiones quisticas. 2. Quistes sinoviales. 3. Fístulas .

clavícula e n la inserción del ligamento coracoacromial y en al gu n os pacien tes hay erosiones su byacen tes de la tercera a la sé pt íma cos t íllas por el roce de la escápula en su as pec to posterior.

.Otro signo de subluxación es un cambio de la distancia vertical en t re las vistas laterales en flexión v exte nsió n de más de 7 mm en tre el arco posterior de Cl y la a pófisis espinosa de C2 (F ig. 5.23). E n ocasiones se observ an subluxaciones de C2 has ta CG, tomando el aspecto de "esca lera de bombero ". La apófisis odontoides pu ed e erosionarse y fracturarse o reabsorberse. También puede ocurrir invaginaci ón occipital por el rebland ecim ien to de las masas laterales de C l y C2 y las masas basioccipitales. La anquilosis es rara pero si la afecta es ta entre C2-C3.

ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ARJ)

Represen t a un grupo het erogén eo de manifesta ciones articulares agrupadas en tres formas de presen tación: artritis reumatoidea seron ega tiva o enfe rmedad de Still (70'70 de los casos ), artriti s r eumato idea t ipo adulto y es pondilitis

204 RADIOl OGIA BASICA

.,

Figura 5.19 Quiste de Baker. Se ha introducido med io de con traste a la articulación de la rodill a, evide nci andose lIenam iento ano rmal de la burs a semi membran osa-gastrocnemia .

Figura 5.20 Protrus ión acetabular. Bilateral en un paciente con A.R. , denominado "pelvis de

Olio".

anquilosante. Haremos referencia al primer subgrupo. En general, las manifestaciones articulares de la ARJ son más leves, menos simétricas y

más monoarticulares o pauciarticulares. El compromiso de la columna cervical es mayor, la des trucción de los huesos y cartílagos es más tardía, y la reacción perióstica es más frecu ente; a


20 5

Figura 5.21 A.R. Hombro. Se observan cambios típicos de A.R. dados por reabsorción del tercio distal de las clavículas , disminución del espacio articular glenohumeral bilateral con erosiones y osteopenia.

Figura 5.22 A.R. Radiografía de columna cervical. Es de vital importancia ident ificar la sublu xación de la odontoides, note el aumento anormat en [a distancia antero posterior entre el arco anterior de el y la odontoides.

ligamentos occipito-odontoideo Figura 5.23 Artritis reumatoidea. -liga mento transverso

/11'."'"

la erosión en la odontoides ocurre en as áreas donde existe articulación sinovial entre el atlasy la apófisis odcn-

toides Tamb ién se dem uestra au mento de l espa cio atlantoaxoideo.

206

RADIOLOGIA BASICA

Figu ra 5.24 Artritis reumat oidea juvenil. Osteope nia yuxtarticular y reabsorción de l te rcio distal del cúbito, con subluxación de la articulación radiocarpiana y

tendencia a la cuadratura de lasfalangesconesclerodactilia.

diferencia de lo anterior, las alteraciones del cre-

cimiento rep resentan un grave problema para este tipo de pacientes. La ARJ se pres enta en

En las caderas se observa gran deformidad, pero la destrucción y erosi ones son mínimas. El sobrecrecimiento de la epífisis femora l produce coxa valga; además hay acortamiento del cuello femo ral y prominencia del trocánter men or. El comp romiso de la articulación temporomandibul ar es frec uente y produce micrognatia . Las alte raciones a nivel de la columna cervi-

form a monoarticul ar en un terc io de los pacientes, las articulaciones más comúnmente afecta-

cal son más frec uentes y gr aves qu e en la AR del ad ulto . Se pr esen ta anquilosis gen erali zada de

das son las rodillas, los tobillos, las muñecas, las man os, los pies, la columna cervical y las

las articulaciones apofisiarias con la consigui ente

caderas .

Los cambios precoces en la rodilla consiste n en edem a y osteo penia yuxtaarticular, seguido de sob rec recirniento de la epífisis femoral distal y en menor proporción de la epífisis proxim al tibia!' Con el tiemp o, el espacio articular se disminu ye y pueden ocurrir fracturas por compresión de la epífisis. En principio se observan bandas metafisiarias radi olucentes y después bandas escleró ticas a este mism o nivel por deten ció n del crecimie nto. La afección en las manos es más frecu en te en

el carpo (F ig, 5.24). La enfermedad avan za hasta la anquilosis en el 10% de los pacientes sin que se observen extens as eros iones. En algu nos

pacientes hay aumento de las partes bland as subyacentes a una reacción perióstica, que a vece s es la única manifestación radiográfica. En fases ava nzadas se observar la forma rectangul ar de las falanges.

hipoplasia de los cuerpos vertebrales. Es frecuente v er la espondiloartrosis degenerativa sec undari a a esta entidad . La erosión de las apófisis neurocentrales y los platillos vertebrales no ocurre como en la AR del adulto. Las fracturas por compres ión ocurren por lo gen eral en la columna torácica y no son un hallazgo infr ecuen te.

LUPUS ERITEMA TOSO SISTÉMICO

Excluido el aumento de partes blandas , las alt eraciones ra diogr áficas solo ocurren ent re el 5 y el 30% de los pacientes. En gen eral, el compromiso es poliarticular y simétrico, similar al descrito en AR. El cambio radiográfico más carac te ríst ico es una pron unciad a deformidad arti cular, sin alteración ósea eros iva o destructiva. Son afecta-

das las estruct uras de sostén periarticul ar, capsu lar y ligamentario lo cual explica el carac-

RADIO LOGIA AR n CULAR

te rístico despl azamiento y las defor midades an gulares de las est ructuras óseas. En form a común se produce desviación cubital y palmar de las metacarpofalángicas, bip erexten sión de las interfal án gicas proximal es y fl e xi ón de la interfalángi cas dístales, lesion es muy fáciles de reducir a diferencia de la AR. La magnitud de las deformidad es está cor relacio nada con la cronicidad de la enferme da d. El 5% de los pacientes con lu pu s pr esentan necro sis avascular, en especi al en las cabe zas femorales. Las pequeñas calcificaciones punteadas peri articulares ocurren en el 5% de los pacien te s.

ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA (ES)

Es un trasto rno ge n er a li za do d el tejido conj untivo, caract e rizado por inflamaci ón , fibrosis y degeneración, sec undaria a un aumento en el deposito de tejid o coláge no en la piel y otros órganos de la economía. Dos te rce ras partes del número de pacientes presentan el fen ómeno de Raynaud y artralgias. Atrofia de los tejido blandos, reabso rción del hueso, contractura en flexión y calcincacrone s de los tejidos blandos (Fig. 5.25 ), so n fen ómenos qu e aparecen en diferentes est adías de la enfermedad. A los seis meses del comienzo de la enfermedad se presentan hallazgos radiográficos en una tercera parte del número de pacientes . Al prin cipio hay aume nto de partes blandas; en el 40% de pacientes la pu lpa distal de los dedos se atrofia trayendo consigo afilami ento de las falanges distales (F ig 5.26.a y Fig. 5.26.b), este sign o se correlaciona con la les ión vasc ular producida en el fen ómeno de Raynaud (F ig. 5.27). La osteopenia yuxtaarticular es fr ecuente. En forma más tar día se observan calc ificac iones de tejidos blandos y erosión ósea. En el 7 a 10% de los pacientes se observa la calcin osis en la cara palmar de la pulpa digital. A veces ocurre en las regiones periarticulares, los te ndo nes y las cáp su las. Rar a vez se o bse rva e n regi on es peri articu lares de las muñecas, los codos, los hombros, las caderas y las rodillas. Un subgr upo frec ue nte de la ES es el síndrome CREST (Cvcalcinosis, Rfen ómeno de Ray naud, E-compromiso esofágico, S- esclerodactilia y Tvtelangiect asi as ). Las erosiones se obs erv ar-

20 7

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Figura 5.25 ESClerosis sistémica calcinosis.

Sitios de depósito de calcio en la esclerodermia {tendones, vainas tendinosas, cápsul a y articulación.

entre el 25 y 45 % de los pacientes. Existe reabsorción ósea en la falanges díst ales y ero siones de localización marginal, en es pecial a nivel de las interfalángicas dístales. En estados ta rdíos se obse rvan atrofia de partes blandas, os teo poros is gene raliza da y disminuci ón de los es pacios arti culares. Además, se pr oducen deformidad es fijas en flexión no redu cibles.

ESPONDILOARTROPATíAS SERONEGATIVAS

Constituyen un gr upo de entidades qu e en forma caracte rís tica comprometen las articulaciones del esque leto axial y cursan con prueba neo gativa para factor reumatoideo . A es te gr upo perten ecen la es pondilitis anquilosante, el s índrom e de Reiter, la art ritis psoriásica, la artritis enteropática y la hipe rostosis anquilosante. La clínica y la radiográfia mu estra n un pronun ciado comp romi so axi al, con neoformación ósea pr oliferativa y anquilosis ósea. En estas entidad es el compromiso extraaxial también se presenta aunqu e en menor proporci ón y con afeeción de ciertos grupos articulares que van de

208

RADIOLOGIA BA5\CA

"

Figura 5.26. Esclerosis sistémica progresiva.

a. Notable reabsorción y afilamientode las falanges distares .

b.Presencia de catcin c sis en los pulpejos .

ac ue r do con la patología de sencadenante. Los ca mb ios patológicos consisten en en te sopatía, es decir, inflamación y degeneración en los si-

t ios de inser ción ligamentaria o te ndinosa en el hu eso qu e se denomina entesis. Adem ás, se encu entra sin ovit is en todas estas en fer medades, exce pto en la hiperostosis anquilosante.

Espondilitis anquilosante

Su eti ología es desconocida y se manifiesta con predominio en hombres jóvenes. El es queleto axial se ve comprometido con mayor frec ue ncia e intensidad; sin em bargo, una tercera parte de los paci entes se queja de síntomas ar ticu la res

209


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Figura 5.27 Esclerosis sistémica reabsorción falánqica .

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d

A. Falange normal. B. Como se observa en la escleroderma

C. La que es vista en la ecro-ostecusís o desórdenes vascolares. D. La observada psonas ls . gota, escleroderma.

periféricos aislados. Además de la sinovitis en las articu la ciones di artrodial es , los pacien tes presentan una importante inflamació n en las i nserc io nes liga me nt a rias . te ndinosas y capsulares de los huesos. El sín t oma clínico precoz más común es el dolor lumbar asociado a sacroileitis, qu e aparece en el 90% de los pacien tes. Pu eden encontrar s e ar ti culaci on e s sacro iliacas anormales desd e el punto de vista radiográfico (F ig. 5.28 .a y Fig. 5.28.b), a u n antes de la aparición de Síntomas focales. El 100% de los pacientes presentan signos radi ográfico s en este sitio en un plaz o de doce meses a partir del comie nzo clínico. Una al teración radiográfica precoz en la articulación sacroiliaca ps la pérdida de la línea cort ical subcon dral bien definida, lo cual result a en u na ab sorción focal y erosión acompañadas de escl erosis react iva en el hueso es po njoso ad yacente. E l lad o iliaco de la articulación es afectado en primer término. debid o a qu e su cartílago es m ás delgad o; el lad o sacro pu ede aparecer no rmal al com ienzo. Al iniciarse el proceso, el compromiso de las sacroilíacas es unilateral o asi métrico, pero pronto se tornará bila teral y simétr ico. Adem ás de la erosión se observa aumento del espacio articul ar y esclerosis subcond ral. El proceso puede detenerse en cualq uier fase, pero es característi co que evo lucione hasta el es t recha m ien to de la articul ación y por últi mo hasta la anquilosis ósea in tracap su lar e intra-

articular. Una vez fusionada la articulación, se des arroll a osteopenia generalizada. Por otra parte, en la pelvis hay entesopatía generalizada qu e incl u yen la e rosión acom pañada por peri o sti ti s pronun cia da , for mació n ósea proliferativa y escleros is reactrva, cam bios observa dos prin cipalmen te en la sínfisis, los trocánteres mayores y menores, los bordes det ilión y del isquión , en las in serci on es de los mú sculos y los tend on es . La es piculació n y la esclerosis ósea resultante se den ominan "formaci ón de bigot es ". E l compromiso vertebral sigue siempre a la sacroileitis . Los cambios consisten en cuadratura vertebral ante rior, sindesmofitos marginales, anquilosis a r t icular a pofis ia ria y os ificació n ligament a ria (Fig 5.29 .a y Fig.5.29.b). Dichos cambios com ienzan en la columna lum bar y con tinuan en la colum na dorsal y cerv ical. En las mujeres algu nas veces hay anquilosis en la columna cervical sin compromiso dorsal o lumbar. Esta cuadratura se observa por pérdida de la concavidad normal de la superficie anterior del cuerpo vertebral, fenómeno que es ocasi onado por os teitis y erosi ón de los bo rdes anterosuperior e inferior, produciéndose así las esquinas brilla n tes y el as pecto cuadrado de la v értebra. Este aspecto se debe a la inflamación que se produce en la inserción del annulus fibrosus en el borde vertebral, formándose nuevo h ueso por aposición en el tejido perióstico adyace n te al

210

RADIOLOGIA BASICA

Figura 5.28 Espond ilitis

anquilosante.

a y b.T tpicamente se encuentra en E.A. dism inución del e spacio arti cular sa croilia co y en menor proporc ión

coxofemora l . con esclerosis , formación de puentes óseos

cuerpo vertebral. La cuadratura se evalúa me-

ción de la degeneración del disco y están orientados en sentido vertical (F ig. 5.30 .c). Estos sindesmofitos se clasifican en marginales o no, simétricos o asimétricos y sirven para diferenciar la espondilitis de otros trastornos. Los sindesmofitos marginales (Fig. 5.30.a) parecen surgir del borde o del margen del cuerpo vertebral y forman un fino puente vertical. Los no marginales (F ig. 5.30. b) nacen de la parte media del cuerpo vertebral y son anchos y toscos .

jor en proyecciones laterales de la regiones lum -

bar y cervical. Los sindesmofitos son osificaciones paravertebrales orientadas en sentido vertical en las fibras externas del annulus fibrosus y en los tejidos conjuntivos subyacentes a lo largo de las caras anterior y laterales de la columna, a nivel del interespacio discal. Difieren de los osteofitos, que se originan a partir de los platillos cartilaginosos como reac -

y finalmente fusión.

RADlOLOG IA ARTICULAR

211

Figura 5.29 Espondifitis anquitosante .

ca a la forma ci6n de cuadratura de los cue rpos vertebrales

llamativa calcificaci6n de los ligamentos longitudinales (imagen en riel) y formaci6n de sindesmofitos (a) , con tenden-

(b) .

En la espondilitis los sindesmofitos son marginal es y sim étricos, produciendo con el tiempo la imagen en caña de bambú de la columna. Estos sind esmofitos se descubren inicialmente en las regiones lumbar superior o toracolumbar, observado en especial en la proyección anteroposterior. El compromiso en las articulacion es apofisiarias puede originar eros ión, estrechamiento y esclerosis, comprobable en proyecciones anteroposterior y oblicuas. Probablemente

el espasmo mu scular paraespinal expliq ue la pérdida te mpran a de la lordo sis lumbar y cervical observada en la radiografías late rales y más tard e la s a rti cu laci on es ap o fi s iar ias se anquilosan . Las estructuras sinoviales de la articulación atlan toaxoidea pueden estar afectadas, pero con menor frecuencia y gravedad que en la AR. La osteoporosis es un rasgo prominente como resultado de inmovilización e infla mación . Una complicación que se da con fre-

212

RADIOLO GIA BA Ste A

A

.-

"

B

cue ncia es la espondilodisquit is, cons istente en la fragm en tación y erosión de los platillos adya centes de un disco aislado (F ig. 5.31). En la mayoría de los pacientes hay comp romiso del esque leto apendicular. Tiende a ser tran'$ sitorio y no defor rnante en las arti culaciones periféri cas, mientras que en las articulaciones proximales más grand es son com unes la artropa t ía dest ructiva y la incapacida d clínica. La cadera está com pro me tida en el 50% de los pacientes, observándose al principio proli feración ósea a nivel de la inserción de la cápsula hast a formar un "collar ". La pérdida de carn lago es secunda ria a la inflamación sinovial y origina migración axial de la cabe za femoral que pu ede llegar hasta pr otucio acetábulo. SP. desarrolla enfermedad erosiva de leve a moderad a y esclero sis reactiva con escasa formación de quistes subcondra les a diferencia de la osteoartrosis. La anquilosis ósea a este ni vel es r ara. En las pequ en as articulaciones hay aumen to de pa rtes blandas la cual es t ran sito ria . Alrededor del 20% de los pacien tes pr esentan a rt r it is erosiva asimétrica leve con perióstitis asociada y carencia de osteo porosis. En el calcáneo pu eden presentar se espo lones hipertróficos y erosio nes. (Fig. 5.32A y 5.32B). Artritis de la enfermedad intestinal inflamatoria

Entre el 5 y el 20% desarrollan manifestaciones artríticas con dos pr esen tacion es. La prim era ti en e un a sinovitis transitoria, en especia l a nivel de las rodill as , tobillos o mu ñecas, con derram e y aume nto de partes blandas. Estas manifestaciones están correlacionadas con la enfermedad clínica . La segunda forma afecta al esque leto axial y su evolución es independ ien te de la actividad clínica de la enfer medad; incluso llega a precederla y es imposible dist inguirl a de la espondi litis an qu ilosan te. Figu ra 5.30 Diagnóstico diferencial escr ecencias óseas e n la columna. A. Espondilitis anqui losantes la cual presenta osificación del anúlus fibroso en forma de sindesm ofito. B. Psoriasis o síndrome de Reiter forma uan osificación para vertebral dejan do algu na distancia de co lumna. C. Osteroartrosis en la que se observa osteotita marginal en la cual sale del cuerpo vertebral y algunas veces puede producir puentes

óseos.

Artropatia psoriasica

El 7% de los pacientes con psori asis desarrolla artritis. Los cambios radiográficos resultan de enteso patía y sinov itis. La sacro ileitis es un a carac terís tica precoz , pero di fi er e de la esp ondilitis anquilosa nte en la sime tría, que se observa en el 50% de los pacientes. En las

RADI O LOGIA ARTICULAR

213

e .O:· •.:1 .

.'

..

C Figura 5.31 Hernia discal.

periférica. Se relaciona con daño discal. C. Lesión central y

Tipo de erosión y destrucción y disco vertebral. A. Lesión

periférica. Es el resultado de una fractura o una seudoartrosts .

central localizada. Refleja herniación del disco. 8 . Lesión

psori asi s se desarrollan grandes sindes mofitos no marginal es y la cuadratura de los cue rpos ve rtebrales es men os frecue nte q ue en la espondiliti s (Figs. 5.33a, 5.33b y 5.33c). La artrit is psori ási ca periféri ca afecta a las pequeñas articulacion es de las manos y los pies. En forma tí pica se observa una artropatía asimétrica pauciarticular o poliarticular que afecta a las interfalángicas dístales y en menor proporción las interfalángicas proximales , metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Una cuarta parte de los pacientes pr esentan "ded o en salchicha" por ten osin oviti s. La osteo poros is es infrecuente. Se desarrollan eros iones margi nales articu lares y en las insercio nes capsulares, consistentes en una combinac ión de

reabsorción ósea focal y formación de hueso nuevo algo donoso, a menudo con hueso nuevo perióstico lineal, este último extrarticular que comienza en la cápsula y te r mina en la diáfisis. Cuando la enfermedad pr ogresa se observa dest rucción grave de las articulaciones. En 5 a 10% de los pacientes se desarrolla un a a rt ropa tía periféri ca rápid am ente progresiva y destructiva qu e conduce a la reab sorción y telescopaje de los dedos conocida como artritis mu tilans . En 10 a 15% de los pacien tes se desarroll a en las manos un a artritis simé trica proximal indistingui ble de la AR, afección que pu ede se r una enfermedad coexistente ya que algun os paciente son seropositivos. En conjunto, las características radiográficas se correlacionan en escasa medida con la enfe rmedad cutánea. Las excepciones son la espondilitis avanza da y la art r itis mutilans que aparecen en psorias is grave. Otra

excepción es la artropa tía interfa lángica dist al que se correlaciona con los cambios psoriási cos de las uñas . Síndrome de Reiter

Las mani fe stacion es cl ín icas so n ure tri tis, balaniti s cir cinat a, uv eitis , queratodermia blenorrágica y artritis. Cuando el síndrome es incompl eto, una cuidadosa investigaci ón radiográfica pu ede servir. Por lo gen er al el compromi so es pauciarticular asimétrico de los pies , tobillos , rodillas y la porción inferi or de la columna. Cas i siempre las extremid ades superiores se sa lvan , exce pto al aumento de partes blandas y per iost it is. Una o varias articulaciones de los pies, la interfalángica del primer dedo o interfalángicas pr oximales, son los sitios de pronunciada osteopenia yuxtarticular, erosión proliferativa y hueso perióstico nuevo. Es rara la destrucción de las articulaciones. Las manifestaciones periféricas son similares a la artritis psoriás ica. Dentro de las características que diferen cian el síndrome de Reite r se inclu yen las sigui entes: qu e es predominan te de las extremidades inferiores, menor número de articulaciones afect adas , ause ncia de compro miso de las interfa lán gicas díst ales y mayor osteopenia yuxtaarticular. Ambos procesos afectan el calcáneo , produciend o erosiones y espolones , como r esu lt ad o de la fascitis plantar , tendin it is aquiliana y bursitis ret rocalcán ea . En las radiografías los cambios de los tobillos y rodillas no son destacados.

La sacroileitis es asimétrica y también puede

214

RADIOLOGIA BASteA

';

Figura 5.32A Y 5.32B Espolones Calcáneos .

RADI DlDGIA ARTICULAR

215

Figura 5.33. Esp ondiloartropatias seronegativas. a. Presencia de sindesmofitos , hallaz go común entre las artropatías seroneg ativas . b. Severa iesion re absortiva de las falanges y de las cabezas de los metatarsianos, denominada Psoriasis mutilans. c. La anquilo sis es común en la artrit is psonásjca . como representac ión de la proliferadón ósea. Igualmente se observa la reabsorción de los penacho s.

exist ir sin desmofitos no marginales asimétricos. La cuadratura de las vértebras y la anquilosis es men os frecuente que la espo ndilitis anq uilosante. Hiperostosis anqu ilosante

Denominada también enfer meda d de Forestier (Fig, 5.34) o hi perostosis esq uel ética idiopáti ca difusa, es una entidad qu e afecta pred ominantemente a los hombres de edad med ia y a los an cianos. Es una diatesis form adora de hu eso, pero funda ment almente es degenera tiva más qu e inflamatoria. Con frec uencia es as ínt om át ica, aunque en ciertas ocasio nes presenta limitación de los movim ien tos y malesta r. Se caracteriza

216

RADIOLOGIA BASI CA

men os ondulante, semejan do cuadratura de vértebras; si n embargo, se observa un a peq ue ña

zona radiolúcida ent re el manto y la vér te bra qu e permite hac er el diagnóstico. Con frecuencia las manifestaciones axiales están aco mpañadas por cambios periféricos consistentes en crecimiento exofitico provist o de corteza en las zonas de inserción musculotendinosa y capsular.

ARTROPAT~SDEGEN ERAnvAS E ISQU ÉMICAS Osteoartritis (OA)

Figura 5.34. Enfermedad de Forestier. Osificación exuberante en el aspecto anterior de prácticamente todos los cuerpos vertebrales torácicos.

por pronunciados "mantos fluyentes" de osificación en la columna dorsal, lumbar y cervical, sin estrec ha mient o del espacio discal, osteo porasis o anquilosis de la articulación apofisiaria posterior. La osificación aparece en primer tér mino en la región dorsal a lo largo de las caras ante rior y antero late ral de la colu mna . En las radiografias anteroposteriores se observan masas pa ravertebrales nudosas osifi cad as. Esta osificación es exube rante en una rad iogr afia lateral del tórax, con un man t o óseo ondu lante por delante del cuerpo vertebral y profundamen te hacia el ligam en to lon gitudinal an teri or o incor porada a éste. Por lo gene ral, el lad o izqu ierdo de la columna dorsal no está afecta do tal vez por la pul sación de la aor ta . Con frecuen cia se descubren pequeñas mu escas o ranu ras por delante de los niveles discales que representan fisuras, fracturas y explica n la pr eservación del movimie nto, aunque limitado, de la columna . En ciertas ocasiones el man to es más fino y

Es una dolencia común de las articulaciones diartrodiales y en cierta medida de las anfi artrodiales. Se caracteriza por el deterioro no In flamatorio y a brasión del cartíl ago arti cul ar, acompañ ados por formación de hu eso nuevo en las superficies y márgen es arti culares. La DA es de causa prim aria o sec und aria. La DA primaria se desarrolla en articulaciones sin una historia anterior de lesiones afect ando de manera predominante las man os, la columna y las articulaciones que soportan peso como caderas y rodillas. Esta afección es más frecuente en las mujeres de edad media. El compromiso se limita a una o varias articulaciones , pero puede ocur rir en forma simult ánea y es la ll~ada osteo artritis gene ral izada primaria. La DA secunda ria es resul tante de alteraciones metabólicas o mecánicas de las articulacione s subyace ntes a otras lesiones com o so n infecciones, ost eon ecrosis, displasia epifis iaria, acromegalia, ocronosis, enfermedad de Wilson ,

pseudogota, défi ci t neurológico o s im ple s traumatismos, también se observa asociada a

ot ras enfermedades reumáticas como AR, ARJ . A veces resulta imposibl e dist inguir un a üA primaria de una secundaria.

Las man ifestaciones radiográficas de üA son dismi nu ción del espacio articu lar de man er a irregula r, esclerosis y quistes subcondrales (F ig. 5.35), ost eofit os marginales, el aume nto de partes blandas es mínimo, deformidad articular leve a moderada y preservación de la minerali zación del hu eso. La expresión variabl e de estos compon en tes depende del estadío de la enfermedad, los factores precipitantes y la anatomía articular local.

RADIO LOGIA ARTICULAR

217

A

B Figura 5.35 Qu iste subcondrial.

Patogénesis del quiste subcondral. A. Te oria de prol usión sinovial. B. Teoría de contusión ósea.

Caderas La üA de las cade ras ocurre igual en las formas primaria y secundaria. En esta última los trastornos subyace ntes comunes son displasi a de

precoz seguida por aplastamiento de la cabe za fem oral r el a cion ad a co n m icrofr a ct ura s y osteonecro sis y en la medida más importante por osteofitosis con remodelación de la cara interna y lateral de las super ficies cartilagi nosas de la ca beza fem oral (F ig. 5.36). El t ech o acetabular también se puede remode lar, produciendo aplanamiento y extensa osteofitosis margin al. A medid a qu e la enfermedad avanza, se ob-

caderas, osteonecrosis, epifi siolisis y traumatismo. En la primaria hay factores como displasia de cadera no reconocida o una epifisiolisis. Se desarroll a una migración superoexterna de la cabeza femoral con pérdida del espacio de manera ir regu lar. La escleros is subcondral es

Figura 5.36 Oste oartrosis de cader a.

Disminución irregular del esoacio coxofemoral bilateral, con ostefrtos marginales y quistes con

esclerosis subcondral.

218

RADIOLOGIA BASte A

servan quistes subcondrales de la cabeza fem oral y el techo acetabular subyacente. A men udo co-

existe con la migración femoral superio r un des plazamiento lat eral acom pañado por osteofitosis pron unciada que rellena la región de la fóvea del ace t ábu lo interno. Un se gu n do patrón me nos comú n de migración es el despl azam iento interno de la cabeza fem oral, en este caso la parte superolateral de la articulac ión se ensanc ha, contribuyendo a dist ingui r lo de la migración axial. En los estadíos finales se observa protucio acetábulo. Se ha descrít o u na varíante no común de la enfermedad en la cual la manifestación primaria es un quiste subcondral, ya sea en la cabeza femoral o en el techo acetabular con preservación relativam ente sa tisfactoria del cart ílago y ausen cia de esclerosis subcon dral y osteofitosis.

Rodillas La ÜA de rodillas se caracteriza por pérdida no uniforme del cartílago, presente ya sea en el compartimiento interno o en el rotuliano, o en un a combinación de ambos . En raras ocasiones está dism in uido el compartimien to lateral. En general, un estrechamiento si gni fica tivo del es pacio art icular se locali za en un ún ico compartimien to. Son necesarias proyeccion es radi ográficas con carga de peso para evaluar la magni tu d de la pérdida de l cartílago y definir si el tipo de deformidad es en varo o en valgo. La pérdida de cartílago está asociada al desarrollo de la esclerosis subcondral. La formación de osteofitos t iende a sor ge neralizada. La osteofitosis es más extensa a nivel de los rece sos capsu lares, tiende a ser h ori zontal en el lado estrec ho y verti cal en el lado sin carga de peso. Con frecuencia estos cambios avan zados se as ocia n a subluxación . E l cua d ro clínico de los pacientes con DA es variable, observándose una cor r ela ci ón m odera d a entre lo s h a ll a zgo. radiológicos y los clí nicos .

Manos La distribución y el as pec to son caract erístícos des de el pun to de vísta rad iográfico y se diferen cia con facilidad de ot ro s tipos de a rt rit is (Fig. 5.3 7). Las IFD, IFp, la trapeciometacarpia na y trapecioescafoidea se afecta n de manera irregula r, observán dose esclerosis s u bco ndral ,

Figura 5.37 OA Manos. La manifestación típica en manos consiste en disminución irregular del espacioarticular de IF distales y menor proporción de las If proximales , asociado a la presencia de osteñtos marginales.

osteofitos marginales y leves subluxacíones. A medida qu e la enfermedad avanza, el espacio a rticula r se pierde por completo y u n aspecto peculiar en "zig-za g" (deformidad en alas de gaviota) de las superficies artículares es el resultado de la trasl ocaci ón y de erosíón mecánica de un hu eso sobre otro . Escl erosis y quistes subcon drales pueden aco mpañar el proceso. El a umento de partes bla ndas es común, aunque no es característíco de la pa t ologia, la cual se localiza subyacente a la articulación afectada. Rara vez existe anqu ilosis. Se usa la ex presión osteoa rtritis gen eral izada primaria cua n do aparece una enfer medad poliarticular en las manos con rápido desa rro llo de múl tiples nódulos. Cuando se localizan en las IFD se den om inan de Heberden y cuando se observan en las IFP se co nocen como de Bou chard. La enfermedad puede es tar acom pa-

RADIDLOGIA ARTI CULAR

ñada de cam bios degenerativos similares a nivel de las rodillas, cadera s o a r t ic u lac io nes apofisiarias de la columna .

Esta forma de üA, la más común en muj eres de edad media , especialmente despu és de la menopau sia , por 10 genera) pr osigu e su evolución durante vario s años, dejando al paciente más tarde con dolor y deformidad moderados. La ost eartritis erosi va es una variante relativam ente rara, que se limita a las mano s y que afecta de manera predominante a mujeres de edad media con la misma distribución a rticular,

hay aum ento de partes blandas, est rechamien to importante del espacio articular y se observa n quistes subcondra les y erosiones . Esta forma de presentación de 1& OA difiere de la AR por cl compromi so de las IFD y su ev oluc i ón es menos agresi va. Es parecida a la art riti s psori ási ca , per o difier e en qu e no hay prolifer ación ósea como en es ta últ ima .

Co lumn a (F ig. 5.38). Todos los segm entos de la colum na pueden ser afectados por esta entida d. Dependi end o de la

D~, A

I ( Figura 5.38 Espondiloartrosis y sus etapas progresivas.

A. Espacio intervertebral normal. B a E. Se demuestran las etapas progresivas de ras espondiloartros is. Observándose inicialmente herniació n del disco intervertebral y posteriormente formaciones osteoñticas y puentes óseos.

2 19

220

RADIOLOGI A BASICA

locali zación de los cambios se le ha llamado os teocondrosis intervertebral (Fig, 5.39), nombre que se a plica a la degeneración del núcleo pulpo so ; espo ndiloartrosis deform an te , degeneración del annulus fibrosu s y osteartritis dege neración de las a rticu lacio nes apofis iarias. Tales distincion es son artificial es pues en cada suhgrupo ocurre degeneración si mila r del cartílago y del t ejido fibroso, aco mpañada por formación reactiva de hueso . En la columna cervical la degen eración del di s co produ ce d isminu ci ón del es paci o intervertebral de man era irregular, aco mpaña da de esclerosis subco nd ral y fo rmacio nes osteo fí ti cas, sob re t od o e n d ireccio nes a nterolaterales (Fig, 5.40). Están afectadas en especia l las region es cervicale s media e in ferio r, a diferen cia de la AR en dond e se afecta la región su per ior. Las articu lacio nes apo fisiar ias y n eurocen t rales están afectadas de ma nera simila r. Exist e corre la ción pobre entre los hallazgos rad iográficos y el cua dro clínico . En la columna lu mb ar se observa n hall azgos similares. Los n iveles lumbares inferiores y la primera sacra so n los qu e más se afectan . Neuroartropatía

Es un a patologia a rticular que se produce en forma secundaria a un déficit neuro lógico. E n el as pecto clínico se man ifiesta con inestabilidad, es poco dolorosa y con frecuencia deformada. Al principio la articulación puede estar caliente, do lorosa y edematizada a causa de la sinovit is y de microfracttlras. (Fig, 5.41 ). Una variedad de enfermedades predisponen al desarrollo de la neu roartropa t ía . En to das hay pérdida de la propiocepción y grados var iables de h ipoestesia, en es pecial con disminución del dolor profundo. L a s m á s comun e s s o n la di a b etes , la siringo me lia y lesión o ano malía de la médula esp inal. E n la radiografía se observa derrame articular, subluxación, esclerosis s ubcon dral, fractu ras , fragmentación, osteo fitos marginales, calcificaciones y osificaciones heterotópicas (Fig, 5.42). Estos signos radiográficos se presentan simu ltáneamen te, sob retodo en la enfermedad ava nzada. Au nque al comienzo puede afectarse una so la artic ulación, con el tiempo otras quedan igual me nte comprometidas. Los siljos co-

Figura 5.39 Disco intervertebral. A. Unión disco vertebral normal. B. Se visualiza escotaduras

dentrodel núcleo pulposo. C. Degeneración del plato cartilaginoso y disminución del espacio intravertebral.

mu nes de compromiso son los tobillos, el medi o pie y la rodilla y con men os frecuencia la cad era, columna , hom bro y mu ñeca. Cuando la enfermedad evoluciona con rapidez se observa derrame masivo de la articula-

RADIOLOG IA ARTI CULAR

221

Figura 5.40 DA en columna.

Se manifiestacon osteottos en las márgenesanterolaterales (a y b) de los cuerpos vertebrales, y discopatía dada por disminución de altura de los espacios intervertebrales (b y e), con presencia de fenómeno del vacío (gas) en su inte-

ricr.

Figura 5.41 Neuropatia . Obsérvese cuerpos extraños intraarticulares por fraqmen tac ión óse a que poste riormente migran a la memb rana sinovial.

2 22 RADIOLOGIA BASICA

punta y con frecue ncia luxaciones de las articulaciones , pero con es casa prolifera ción perióstica.

Dos factores que pueden cont ribui r al desarrollo de la articul ación neuropática son la istraci ón de corticoides y la en fermedad por depósit os de cristales de pirofosfato de calcio. Osteonecrosis

Figura 5.42 Neuroart ropatía. La pérdida casi completa de la morfología normal de las estructuras óseas con disminución irregular del espacio articular con esclerosis subcondral marcada y ostefitos marginales y calcificacionesheterotópicas son ti picas de la neu roartropatia .

cio n , aco m pañ a do de múltipl es detritu s calcificados que -por lo gen eral son intrarticulares, pero que se pueden encontrar en los pianos de tejidos blandos adyacentes. Más adelante se observa extensa reabsorción ósea subarticular, pr esentándose una fase de at rofia junto a la deform idad e inest abilid ad art icular. A esta reabsorción le sigue el desarrollo de esclerosis in tens a, formació n de osteofitos y os ificación periarticula r -fas e hipertrófica. Las diáfisis subyacen tes ponen de manifiesto la reacción peri óstica, que suele s er só lida y bien definida lo qu e indi ca su cronicidad . Pueden pr esen tarse formas sólo atróficas que afec ta n prin cip alm ente la s articu laciones periféricas de las ext remidades sup eriores y el ante pié en los pacientes diab éticos. En la radiografía se observa reab sorción y afilami ento en

La den om inación de osteonecrosis incluye necrosi s avascular de los huesos, osteocondritis juvenil y osteocondritis diseca nte . La necrosis avascular de los hu esos puede afectar las regiones metafisiarias de los huesos, originando infartos óseos medulares finamente escleróticos, o la región epifisiaria intrarticular ori ginándose los hallazgos clínicos y radiograficos de artropatía secundaria. (Fig. 5.43 ). Los sitios subarticulares casi si empre afectados son las cabezas hu meral y femoral, el cóndilo femoral distal, el platillo tibial proximal, el escafoides carpiano y el calcáneo. La irrigación vascular y los sitios de soporte de peso deterrnman el foco.. preciso para el desarrollo de osteonecrosis en una ar ticulación dad a . Los lactores predisp unentes son traumatismo, terapia con corticoides, hemoglobin opatí as , pancr eatit is, alco holismo, osteodist rofia re nal , lupus eritematoso sistémico y la enfer me dad por descomp resión . La cabeza femoral es el sitio más común de pres entación de la en tidad. En las primeras etapas de la evolución de la enfermedad el aspecto radiogr áfico puede ser normal, aunque la gamagrafia ya demuestra un área avascular; rodeada de una zona caliente. Más tarde aparece una zona moteada sutil con lisis del borde superio r de la cabeza femoral, con pérdida de la forma concé ntrica norm al o ap lanamien to míni mo, segu ido por una débil lín ea semilunar radiolucen te qu e cor re paralela a le superficie articular y representa una separaciór entre la fractura y el hueso subcon dral. Este aspecto se observa mejor en las proyecciones laterales, pues la cara anterosuperior de la cabeza femoral es la parte más afectada. En un principio no hay compromiso del espacio articular, pero una vez avanza el proceso de escleros is, lisis y fragmentación, con el colapso del hueso su bcondral se presenta disminución del espacio articular y en ocasiones ÜA secundaria. Cuando la osteonecrosis se desarrolla durante

RADIOLOGIA AR TICULAR

223

Fig ura 5.43 . Osteonecrosis.

Manifiesta alteración de la morfolog ía de la cabeza femoral izquierda, dada por irregular idad

y pérdida de su forma concéntrica. esclerosis, lisis y fragmentación.

la infancia se deno mina osteocondritis juvenil, que puede implicar huesos yuxtarticulares isquémicos o traumatizados. El aspecto radiográfico consiste en esclerosis, fragmentación y colapso; el proceso es autolimitado desde el punto de vista clínico y la r adiogr afía demuestra la resolución progresiva La oseocondritis disecan te predomina en las personas jóvenes y es más focal. Con frecuencia es monoarticular, pero puede ser bilateral afectando principalmente el cóndilo interno de fémur, el cóndilo humeral, el calcáneo, la cabeza femoral y la rótula. La tomografía ax ial es un buen método para detectar y clasificar esta patología.

ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS DE CRISTALES

Gota Esta es una enfermedad inducida por el depósito d e cristales de monohidrato de urato mono sódico que afecta en especial a las pequeñas articulaciones. Los pies, las manos , las muñecas, los tobillos y los codos son las articulaciones que más se afectan . Durante la etapa aguda lo único que se observa en la radiografía es el aumento de partes blandas debido a la distensión capsular y hay le ve osteopenia yuxtarticular. Después de años de enfermedad

recurrente ap arece el compromiso oligoarticu lar asim étri co, que consiste en aume nto de las partes blandas periarticulares. Sin qu e se note compromiso del espaci o ar ticular, pueden observarse erosi ones intra y extrarticulares . Los tofos característicos de la gota aparecen en la radiografía como focos excéntricos bien delimitados, de densidad aumentada, homogénea o levem ente moteada. Cuando hay calcificaciones en su inte rior se debe pen sar qu e el pacien te presen ta enfermedad ren al. Los tofos se desarrollan en cualquier parte del cuerpo, pero sobre todo se observan en el dorso del pie, alrededor del calcán eo y en las bursas, en especial de los codos. La enfermedad erosiva es común en la gota establecida y se debe a presión , r em odelación y destrucción secundarias a los depó sit os tofáceos en las estructuras periarticulares (Fig. 5.44.a y Fig. 5.45 ). Las erosiones (F ig. 5.44 .b Y 5.46 ) presentan m á rge nes bien definidos, bor de esclerótico fino y pu eden parecer hechas en sa cabocados; los cambios degen erativos secundarios se hacen aparentes en la enfermedad avanzada. En el estado terminal, la enfer medad pu ede producir artritis m utilans. Pseudogota Se denomina condrocalcinosis articu lar al depósito a normal de sales de calcio en el carn


.,

a

b

Figu ra 5.44 Gota. Es manifiesto el aumento de den sidad de los tejidos blandos

(tofo) asociado a erosiones yuxtarticulares subyacentes (3). Nótese ras características de sus bordes en "sacabocado "(b).

Fig ura 5.45 Diagn óst ico diferencial entre las erosiones observadas en la artritis reumatoidea y gota. A Obsérvese erosión yuxtaarticular con pérdida del espacio articular de mane ra regular vista en la A.R. B. Erosión excé ntrica en forma de sacabocado respetando el espacio articula r como se observa en la gota.

RAOIOLOGIA ARTICULAR

225

·t

Figura 5.46 G ota.

Diferentes patrones de erosiones en sacabocado visto en la gota.

hialino y en el fibro cartílago de las articulaciones. Estos cr ist ales son de sal es de dihi dr oxiapatita, dihidrato de fosfato cálcico o dihidratc de pirofosfato cálci co. La última forma, se acompaña a menudo de un a sinovitis aguda y/o crónica; es la más comú n y se denomina pseudogota o enferme dad por depo sición de cr istales de piro fosfato de calcio . Las c-aract er íst icas radiogr áficas dest acadas co nsis te n en cal ci ficacio nes li n ea res y puntifor mes de fibrocartílago y de cartílago hialin o (Fig, 5.47) en múltiples art iculaciones, qu e con frecuencia son bilaterales y sim étricas . El revestimiento si novial de las articulaciones se puede calcificar y producir focos irregulares

radiodensos. En ciertas ocasiones aparece una calcificación in t raarti cul ar de la sinov ial o del cart ílago fragmentado , en especial de las rod illas que sugieren cuerpos artic ulares libres o condro matosis sinov ial (F ig, 5.48 ). A veces la calcificación pr edomina en las cápsu las articulares como ocurre en las caderas.ilos hombros, los codos y las peq ueñas articulaciones de las manos. Estas calc ificaciones ocurren con menor frec uencia en los te n dones, la bursa y tejido blandos. La artropatía en est a enfermedad tiene cambíos iguales a la OA, pero difieren en su distribució n y gravedad. Es frecuente la afecció n de las articulaciones patelofemoral, radiocarpiana

Figura 5.47 Condrocalcinosis. La calcificación del cartíl ago articular (condrocalcinosis) es una manifestación usual de la

enfermedad por depósito de pirofosf atos.

226

RADIOLOGIA BA51CA

B

A

E

Figura 5.48 Artropatía por pirofosfatos. A. Muestr a estado norma l. B. La dep osición de los cristales en el ca rtilago es aparente. C. Pérdida de l cartílago liberación de los cristales a la articulación y a la sinovial. D.

Degene ración qulstica y esclerosis. E. Fragmentación ósea y cuerpos ext raños intra articulares.


y las metacarpofalángicas . Los cambio s destructivos graves pueden evolucionar en for ma muy rápida. Las rodillas, los hombros, las caderas y las mu ñecas son las articulaciones más afectadas. La rod illas se afectan en esta enfermedad en el 95% de los pacientes. No se comprom eten la articulació n trapeciometacarpiana ni la del codo, hall az go que hace la diferen cia ción con la üA.

INFECCiÓN ARTICULAR Artritis séptica

La ar t r it is sépt ica es una patología que se diagnóstica clínicamente, la radiología es de poca utilidad en el diagnóstico precoz por la falta de sen sibilidad, pero permite eva luar la magnitud de la destrucción ósea. La medicina nuclear en est os casos pu ede ser valiosa aunque inespecífica. El compromiso suele se r monoarticular siendo la columna, las cad eras y las rodillas los sítios más afectados. Es infrecuente observa- artic ulacio nes peri fér icas in fectadas, sa lvo en los pies en presencia de ins uficienc ia vascular. La "siembra " articular pu ede ser de t ipo he matógeno, forma mas frecuente de presen tación ; por iatrogenia, secundaria a punciones articulares; y por continuidad, secundaria a una osteomielitis subart icular o celulitis superficial. La infección piógena se caracterrza radiográficamente por distensión capsular qu e se reconoc e varios días después de haber comen zado la infección, seguida de osteoporosis relacionada por la hiperemia y desuso. La reabsorción precoz del hueso esponjoso es inespecífica y afecta predom inantem en te la re gión inm ediatamen te adyacente a la cor teza su barticular y a la placa epi fisiaria. Al comien zo pu ede estar ensanchado el es pacio articula r pero posteriormen te se dis min uye deb ida a la destr ucción rápida y generalizada del cartílago. En un plazo de varias semanas se produce lisis difusa de la lín ea cortical subcondral. Más tarde ocurre la destrucción del cartílago y hueso subcondral originándose fragmentación, esclerosis y pronunciada deformidad. En la colu mna t ien de a se r menos aguda con evo lución más len t a . Los p rime ros cambios radiológicos son osteopenia focal y perdida del

22 7

borde nítido del platillo verte bral acom oa ñad« por estrech amien to del es pacio discal , luego se produ ce erosión irregular y destrucción del pla tillo vertebral. El resultado es la hernia d iscal del n úcleo " pulposo a nivel del cuerpo vertebral. Tambi én se pued e obse rvar masas paravertebrales qu e representan ab scesos particu larmente obse r va bles en las vistas a n te ropos ter iores de la colu mna torácica y en vistas laterales de la colu mna cerv ica l. Más tarde se obse rva esc lerosis, forina ci ón de espo lones, osteofít icos, colapso y en ciertas ocasiones anquilosis ósea. La tuberculosis es la causa más frecue nte de infección articular no piógen a . Se t rata de proceso s su bag udos o cr ón icos, ca racte r iza dos radiográficaruente por aumen t o moder ado de partes blandas, erosiones marginales en las su perficies qu e no sopor tan peso y preservación de los cartíl agos. Es frecu ente observar en la mi sma lesión la desmineralizaci ón y la esc lerosis mo t ead a . En los niños pu ede pro duc irs e sobrecrectmi ento epifisia rio com o resultado de hirperemia cr ónica. En raras ocas iones se pue den observar secuest ros nítidos, "en beso" , de las superlicies articulares adosadas. El as pecto tardío de la artritis sépt ica tubercu losa es in dist inguible de una infección piógen a cróni ca . La afección por tuberculosis en la columna se caracteriza por est rechamiento del es pacio discal . se puede observ ar moderad a esclerosis, des trucci ón de los platillos vertebrales y forma ción de grandes abscesos paraver tebrales ocasional me n te calcificados . Los elementos posteriores gen eralmen te se sal van, en tan to q ue los cuerpos se afectan, la columna torácica es el sitio qu e con mas frecuencia se compromete. Un not able colapso y formación de un a cu ña an teri or pued en originar una deformidad en gib a. También se puede producir destrucción focal aislada de la super ficie anterior del cuerpo, ocasionand o erosión festoneada o excava da, qu e llegan profundam ente hasta e l ligam e n t o longitudinal anterior. Metaplasia y neoplasia de las articulaciones

Son raros los verdaderos procesos neoplásicos primari os que afecten estructu ras de tejidos blandos articulares, en tan to qu e no son in frecuentes

228

RADIOLOGIA BASICA

las alteraciones proliferativas y metaplasi cas benignas. Est e último gru po incluye la sinovitis villo nod ular pigmentada(SVP) qu e afecta la sinovial de las articulaciones, tendones y bolsas . Puede aparecer en forma nodular o difusa y con afección intra o extrarticular. Por lo general el compromiso es monoarticular siendo la rodilla el sitio mas común de localización , otras articulaciones que pued en afectadas son: caderas, tobillos y hombros. En las dos te rce ras partes de los pacientes se observa radiográficamente aumento nodular o difuso de los tejidos blan dos con pocas calcificaciones. La mita d de los pacientes presentan cambios óse os, consist entes en imágenes lumini scentes, qu ísticas subcondrales, yuxtaarticulares con bordes finamente escleróticas, que representan

eros iones por pres ión. La osteoartritis puede ser una secuela tardía de la SVP. El comprom iso extrartícular de la vaina te ndinosa alrededor de pequeñas articulaciones periféricas, origina hin-

chazón nodular circunscripta del tejido blando y erosiones focales en sacabo cados . La osteocondomatosis sin ovial es una metaplasia sinovial rara y difusa acompañ ada de cuerpos cartilaginosos mú ltiples en el inte rio r de los teji dos conectivos por debajo del revesti miento sinovial. Las rodillas son el sitio más afectado. Radiográficam en te se obse rvan pequ eños cuerpos red ond os calcificados u osificados , algunos de los cual es pueden estar libres o sueltos en la articulación . Con frecuencia se superpone a la osteoartritis secundaria.

.CAPITULO

Julio Araque González

NEURORRADIOLOGIA " La vasta mayor ía de los exáme nes de laboratorio son sólo su plementarios y nada comparables con el estudio cuidadoso del paciente por un observador agu do qu e usa sus ojos, sus oídos y sus dedos". Harvey Cushing.

INTRODUCCION

El examen del sistema nervioso cen t ral por medio de métod os diagnósti cos de imagen ha revolu cion ado el estudio de las neurociencias e n medicina, especialme nte a partir de los años setenta cuando la introducción de la tomografía axial computadoriz ada (TAC), el uso posterior de la resonancia magn ét ica (RM) y de téc nicas in t erve ncion istas de diagn óstico y t ra tamien to, permiti eron el crecimie nto y desa rrollo de la NEURORADIOLOGIA El diagnóstico neuroradiológico, j unto con el clínico y el an atom opatológico, forman la t ríada en la cual se sus ten ta el diagnósti co neu ropatológico defin itivo . La selección de los procedi mien tos neurorradialógicos más efect ivos no es fácil, dada la gran cantidad de proced imientos dispon ibles. Se debe iniciar con procedimientos no invasi vos, con el síntoma del paciente como guía, considerando cada caso individualmente, pues en algu nas circu nstancias, con u n solo examen se puede efec tuar el diagnóstico permit iendo in st aurar un t rata mien to a pro pia do, y en otros casos se pu eden req ue rir va r ios exámen es an tes de logra rl o.

Pa ra la correct a utilización de los métodos de diagn óst ico por Imagen , se debe n con ocer todos sus as pectos y, basados en sus limi tacion es, alcances, se ns ibilida d, dispon ibilidad y costos , se leccionar el examen, o la secuencia de exá menes adecuada, pa ra lograr su máximo rendimiento.

RADIOLOGIA SIMPLE DEL CRANEO

El t ér mino simple se refie re únicam ente a los exámen es que se pract ican con rayos X, sin la in ist ración de medios de contraste, y no, como podría pe nsarse, a que se t rate de exámenes cuya in terpretación, sea fácil. Por el contrario, pa ra un correcto a nálisis de es te ti po de ex ámenes, se requiere de u n profund o conocim iento de gra n ca ntidad de enfermedades, de la a nato m ía ~. las varia ntes ana tómicas normales, y de las técnicas y proyecciones adecuadas de examen .

Proyecciones habituales La teral. Posteroa nt erior.(PA) Occipital.

Proyecció n la t e r al En la proyección de bu ena calidad las dos mitades de la mandíbula y los tec hos orbitarios deben es tar su perp uestos totalmente.

229

230

RADIOLOGIA BA5 1CA

El est udio de la radiografía se debe hacer en forma sistemát ica incluyendo el tamaño y forma del cráneo, la densidad y el grosor de los huesos, la for ma y tamaño de las sutu ras, las h uellas vasc ulares, la cavidad cra nea l y las est ruct uras de la bas e del cr áneo. El ta maño craneal tien e una im porta ncia relativa, pues no siempre está directamente relaciona do con su contenido. Es dec ir, puede haber importan te grado de hidrocefalia o de at rofia cerebra l sin que haya var iación evidente de las dim en sione s del cráneo óseo . Por ello, los estudios de elección cuando se sospeche clínicamente anormalidad en el tamaño de la cabeza, son los

qu e eval úa n directamente el tamaño y la morfología del encéfa lo como la Tomografía ax ial computadorizada,la resonancia magnéti ca y en niños además de los anteriores, la ecografía transfontane lar. Hay zonas no rmales de adelgazamie nto óseo qu e se observan radiolúcidas sit uadas en región frontal por enci ma de los techos orbitarios, en la escama del temporal y en la región de la protuberancia occipital intern a (Fig. 6.1). También se pu eden ver áreas focales de den sid ad disminu ida por los lagos venosos, que se encu entran en el dip loe, y por no comprometer ni las tablas interna y externa, no son tan radiolúcidos e irre-

Surcos vasculares Silla turca Arteria meníngea media

v;:.-- - Tabla exterio r

\ .J.- - Piso de la fosa anterior

\..\-_ _

Diploe Tabla interna

C/inoides posteriores ~....., Hf-- Peñasco del temporal

Orbita ósea

!--,f7''I--- -

Seno esfenoidal

Celdillas mastoideas

Conductos auditivos externos Paladar duro

~

ArticulaciónTemporo-mandibular

Figura 6.1 Radiografía lateral de cráneo.

NEURORRADIOLOGIII ZJ1 guiares como las lesiones osteolíticas causadas por e nfe rm edade s neoplási ca s . Lo s s urcos vasculares de la arteria men íngea media tienen siempre una localización típica ; se deben segu ir cui dadosame n te y obs erva n do sus bordes y la forma como se ramifican se pueden distinguir de fracturas . La base del cráneo en la proyección lateral es muy import ante; hay que valorar y reco noce r estruct uras de las tres fosas craneales . En la fosa ante rior se ven tres líneas; dos superiores convexas que posteriormente terminan en las clinoides anteriores que corresponden a los t echos orbit arios , una línea inferior que corresponde al plano esfenoidal, qu e en su porción posterior acaba en el tubérculo de la silla turca (Fig. 6. 1). El piso de la silla t u rca es el techo del se no esfenoidal y su parte posterior o dorso se con tinua hacia el foramen magno por el clivus (Fig, 6.1 ). En la parte posterior de la sill a se proyecta una zon a de alta den sid ad ósea qu e correspon de a los peñascos del tempo ral, en los cua les se puede ver un área radiol úcida causada por el conduct o auditivo externo. Debe tenerse en cuenta que en es ta proyección se obtiene u na vista algo oblicua y distorsionada de la columna cervical su perior, y no es precisamente la que debe utilizarse en forma rutinaria para evaluar este segmento.

Proyección posteroanterior Si se da a ngu lació n al tubo de rayos X se lla ma PA inclinad a (Caldwell o Cal dwell modificada ). Si el tubo de rayos X n o se a ngu la se llama PA ", recta (F ig. 6.2). En la proyección "post eroant erior recta las crestas de los peñ ascos se proyectan den tro de las órbitas y ocultan el contenido orbitario, las crestas de los esfeno ides se proyectan sobre las del peñ asco y qu eda n igualme nte ocultas. En las proyecciones post eroant eriores inclinadas, las crestas de los peñascos se va n proyectando cada vez más cerca del borde orbitario inferior según el grado de a ngu la ción se a cada vez mayo r, hasta llegar, en la proyección de Caldwe ll, a proyectarse por debajo del rebord e orbitario inferior (Fig. 6.3). Así mi smo se va n proyectando dentro de las órbitas las alas mayor y menor del esfenoides, que en la proyección recta estaban ocu ltas por las crestas de los peñascos (Fig. 6.4 ). Si el rayo se a ngu la 23 2 ca udalmente se llama proyección d e Caldwell; si se an g u la ca udalme nte en menor proporción (10 m ás fre cuente es 152 ) , se llama Caldwell modificada (Fig, 6.2- 6.3) Es importante mencionar qu e en la práctica diaria solo se requiere una de las diferen tes proyecciones PA en la evaluación del cráneo. Lo WATERS

Ap Towne

Caldwell

Jo.

O· Línea canto-meatal

PA

AP

Proyecciones Postero Anteriores

Proyecciones antera Posteriores Figura 6 .2 Proyeccion es de cráneo con

anteroposterior y poste rtoantenores.

inciden cia

Inclinacióndel haz de rayosX respecto a la línea cantomea:a en las proyecciones de cráneo y SPN.

232

RADIOLOGIA BASICA

Senos frontales Cresta pretosa

O rbila ---+-~-J\

Jr'::-',::::::::,..!..":"--l.- celdillasetmoidafes Se ño Maxila r PA inclinada 15° C aldwell modificada .

PA recta peñascos dentro de la órbita

Peñascos en región inferior de la órbita. ~ Seno frontal

Celditras etmokí ales -¡t---t--'<:::::-,,::~ Seno maxilar

Cresta petrosa PA inclinada 23 ° Ca ldwell cre sta Pet rosa inmediatamente

por debajo del borde orbitario inferior.

PA inclinada 37° cresta petrosa proyectada por debajodel seno maxilar.

Fi gura 6.3 Proyecciones PA en diferente s inclinacione s. Diagrama de la posición de l peñ asco (cresta petrosa) res-

los -senos paranasales se visualizan en todas las proyec-

pecio a la órbita y el reborde orbitario inferior en proyec-

clones, pero se debe conocer en cual de ellas se valoran

cienes postero anteriores de cráneo y S PN. Obs erve que

con ventaja .

importante es recon ocer cuá l var iedad de pro yección PA se está observ ando y recorda r las est ructuras que esta valora con ventaja y, lo más importante , cuáles no se ven adecuadam ente. Si se desea apreciar mejor el hueso frontal, se deb e reali zar una PA recta . Para valorar estructuras orbitarias o del contenido orbitario, se prefiere una PA in clin ada, especia lme n te la de 15º (Caldwell modificada).

con traum a en quién se sospechen fractu ras en el cráneo y por dolor intenso en rebord e orbitario inferior se sospeche fractura a es te nivel. El paciente es enviado a radiología y se le reali za una PA recta del cráneo, que como vimos ant eri ormente no es útil para valorar la órbita por la superposición de los peñ as cos del te mporal. Si el con cepto del méd ico radi ólogo no se solicita con datos clínicos comp let os y se omite meno cionar qu e se sospecha un a fractura orbitaria, o si el estudio es analizado por un médico que ignore que la órbita no se puede eval uar correctamente con la PA recta, el resultado final será el mismo; no se detecta una fractura que en otras condiciones se ría evidente, dando ento nces un a falsa sensación de normalidad (Fig, 6.5).

La radiografía PA es muy útil para determinar la simetría de l cráneo compa rando am bos lados. Se deben eva luar y com pa rar el grosor de los hu esos del cráneo , las suturas y las hu ellas vasc ulares (F ig. 6.4). Un eje mplo pr áctico al respecto se pr esenta en el caso de un paciente

NEURORRADIOLOG IA

Tabla externa

233

Sutura coronal Parietal --~c'/r- F ro nta l

Crista Galli Linea

wr-.::::--'9..-- t-Cresta

innominada r~::l;~":'fi rabique nasal

esfenoidea Hendidura orbitaria superior

Figura 6.4 Proyección PA de cráneo.

Si el radiólogo intercons ultante es correctamen te in formad o de las posibilidades clín icas seguramente se r ealizará un a proyección adecuada para detect ar la lesión orbitaria (Fig. 6.6). El piso y el rebor de orb itario se observan sin superposi ción de ot ras estructuras y la fractura se detecta fácilmente (Fig. 6.6). La igno rancia del médico tratante en aspectos básicos de ra diología es por lo general inversamente propo rcional a la cantidad de datos clínicos que consigna en la solicit ud del estudio radiográfi co. Esta ign orancia obviamente impid e que el ra diólogo realice una adecuada valoración de las radiogr afías y se cometa un error diagnóstico, que perjudica al pacien te. La solicitu d de un procedimien to rad iológico d ebe ser t omada co mo lo q ue es; un a intercon sulta con un especial ista en la cual se deben consignar todos los datos clínicos pertinentes y las dudas que se esperan resolver.

Proyección occipital o de Towne Es una proyección anteroposterior con una in clinació n caudal del tu bo de 3D. (Fig. 6.2). En esta proyección se valora mu y bien la región del hu eso occipital y ambas mastoides, así como los poros acústicos internos, en comparación el un o con el otro, y el dors o de la silla tu rca y ocasio-

nalmente el arco posterio r del atlas, visibles a t ravés del agujero magno (Fig, 6.7). En la parte lateral pu ede verse la fosa glenoidea de ambas articulaciones te mporo maxilares y los cóndilos de la mandíbula . Es fácil detectar asimetrías y fractu ras desplazad as .

Figura 6.5 Proyección PA recta de craneo. Una fractura del reborde orbitario inferior y del piso de la órbita (linea de puntos) no se observa porsuperposición de otras estructuras.

234

RADIOlOGIA BASICA

Hay calcificaciones ubicadas en regiones laterales y a me nudo simétricame nte como la de

los plexos coroideos y la de los ganglios basales. Tam bién se observan calcificaciones en ligament os petrociin oideos, cr istalino, hipófisis y en parede s vasculares.

EL CRANEO ANORMAL

Anomalías cong énitas Figura 6.6 Proyección de Waters. El piso orbitario y el reborde orbitario inferior se muestran sin superposición de otras estructuras y la fractura se detecta fácilmente.

Cráneosinosto sis Es el grupo de enfermedades en qu e la rad iografía simpl e pr esta mayor utilidad act ua lme nte, es pec ialme nte para valorar las suturas cranea les

en bu sca de cierres tempr an os de estas y la forma del cráneo. Las craneosinostosis so n imp ortantes de reconocer tempranament e, pues son

Calcificaciones normales

s usceptibles de tratamiento quirúrgico, so n me-

La más fr ecuente es la de la pineal (F ig. 6.22) qu e se puede ver en más del 50% de los adultos, a l igu al que la calcificación de la comisura hab enular, que también es central y no debe te ner des plazamientos late rales mayo res de 3mm vistos en la proyección PA.

jor valoradas con la radi ogr afía sim ple qu e con la TAC o la RM. Es má s frecu ente en varones y puede pr esen tarse desde el na cim ien to. Dependiendo de la sutura cer rada se observará la correspondiente deformidad del cráneo . El cierre pr ecoz de la sut ura sagit al ca usa dolicocefalia, el de suturas coronal o lambdoidea causa braquicefalia. Si el cierre es generalizado la de formida d depen de de cuales suturas se cierran prim ero. Hueso occipital Dorso silla turca

APÓfisis clinoides posterior

Agujero occipi tal \_~"""'~_ Conducto ~~:'.-.=2>¡'s~~"=" prudítivo interno

Seno maxilar

'-"',.....,A=-I-

Región Vestíbulo Coclear

Superficie esfeno maxilar del ala mayor del esfenoides

Figura 6.7 Proyección AP inclinda de cráneo o de Towne.

NEURORRADIOl OGIA

Si existe cierre precoz de la mitad de la sut ura coronal ocu rre la plagiocefali a, qu e se as ocia a alteración en la morfología de la órbita. La tr igonoce falia se debe al cierre precoz de la su tu ra met ópica, causando hipotelorism o y pro min encia triangular de la fr ente. La cra ñeosin ostos is se cu nda ria es cau sada por la presencia de microencefalia. El cráneo es pequ eño pero de form a no rmal, y no hay digit aciones a ume ntadas.

Hipertension endocraneana

La radiogr afía del cráneo n o debe ser usad a en la va loración de niños y adultos cua n do se sospecbe esta enti dad, pues se deben pr eferir métodos di agn ósticos que ev alúen el con t enido crane an o como la ecografía, la TAC o la RM. Ocasion alme n t e se encuentran casos en qu e inexplicabl emente en la época actu al, se ba permitido el ava nce de la enfermedad bast a producir cambios óseos , en tre los cuales se puede men cionar agran dam ien t o del cráneo, en sanchamiento de sutu ras , impresiones digitales aumentadas ( sign o de la plata martillada), erosión del dorso de la silla t urc a o aumento del tam añ o de la misma. Calcificaciones patológicas

Una de las principales in dicacion es de la radiología simple en el neonato, es la búsqueda de ealcificaciones euan do bay sospecba de infecci on es congénitas. Aunque el no enco ntrar ca lcificaciones no descart a compromiso cerebral, el en contrarlas lo sugie re fuertem en te. Las calcificacion es más t ípicas y frecuentes ocurren en la toxoplasmosis y la in fección por citorn ega lovirus, pueden tener diversas formas y en contrarse difu sam en te por todo el crá neo, a unque característicame n te son perivcntriculares . También la infección por rubéola y berpes simple puede n causa r calcificacion es. Las de et iología parasitaria se deben prinei pa lmente a cisticerc osis y la ya men cion ada toxop lasmosis qu e se encuen tra basta en u n 30% de paei entes con la enfermedad congénita . Las ca lcificac ion es sim étri cas de ganglios basales, se ven en una tercera parte de los pacientes con hipop aratiroidism o, au nque se ven

235

tam bién en person as n ormal es . Algunos tumor es como el men ingio ma, oligodendrogliom a, epidermoides y dermoides y los cran cofaringíomas y en fer medades eon gé n itas como el St u rge Weber y la esclerosis tuberosa y algunas en cefal op at ías tóx icas como la ea usada por monóxid o de earbono y el t étanos, pueden aso ciarse a calcificacio nes. Erosiones ós eas

Pueden ser propias del h ueso o de origen metastásico. Las propias del hueso más frecuen tes son los tumores epidermoides o colestea tomas que se presen tan como agujeros líticos con bordes fest oneados y den sos. Los hemangíomas produ cen un aspect o re ticula r o erosiones espiculadas radiadas. La bi stiocito sis X produce numerosas lesiones líti cas en el cráneo qu e tien den a afectar principalm en te la tabla externa, por lo que apareeen biseladas. Las me tástasis tienen bo rd es mal definidos y las más frec ue ntes vienen de seno y de pu lmó n. Las de mieloma múl tiple ti enden a ser un iformes y pequ eñas aproximadame nte de 3-4 mm de diámetr o. El neu roblas toma en niños, frec uentem en t e causa lesi on es metastásicas que son líticas, agrandan el hueso, invaden las sut uras y las ensanc han, y pr ovocan efect o de masa intracraneana también se puede observar com promiso craneano en leucemias, tu mor de Wilms y d~ Ewin g, linfomas y leucem ias . Se pueden encontrar lesion es osteolíticas en la osteornieliti s, y en alteraciones postrau máticas y postquirúrgicas. La medicin a nuclear ti en e m ayor se nsibilidad qu e la radi ografía en la detección de lesiones metast ásicas, pero su mayor lim itación es la poca es pecificidad, pues el aumento de captación se pu ede ver en infección o t rauma. Trauma

La radi ografía simple ti ene una u t ilidad lim itada, porque la vis ualización de u na fractura no indica alteración intraeraneal significati va y la ausencia de fractura no la descart a. Además , la pre sen cia de una fractura de cráneo en pacientes con tra um a tismo me nor, no aumen ta el riesgo de comp licaciones intracraneanas . En trau mati smo me nor agudo no está indi-

236

RADIOLOGIA BASICA

cada la radi ografía de crá neo . Si el trauma tismo es mayor y se asoció a pérd ida de la conciencia prolongada, el examen de elección es la TAC y no es necesario to mar radiografía s imple si el paciente se va a somete r a este exame n .

radiografía sim ple y el exa men de elección para valorar las es la TAC. Todas las posibl es manifestacion es in tra cr aneanas de los traumatismos cefálicos son demo stradas con la TAC, lo cual hace innecesario qu'e

En traumatismo s de más de 24 horas de evolución nunca se debe hac er radiografía a meno s qu e hall azgos notorios a la pa lpación sugieran fractura con hundimiento. En es tos casos la clí-

se practiqu en radiografías de cráneo en s itios en donde se cuent e con est e recurso.

nica es más orientadora y el examen más útil

porque valora el cráneo y su conte nido es la TAC. La mayo ría de rad iogr afías de cráneo en trauma se hacen por razones médico -legales. En estos casos lo único qu e importa es definir si hay o no fractura, para lo cual bastaría con la proyección lateral qu e detecta hast a el 99% de los hal lazgos totales en el estudio simple. Si el traumatism o se recibió en la r egión fro ntal el estudio se puede complementar con una PA, y si predomina en regió n occipital el complemento se hace con la vista de Town. Si se toma sólo la proyección lateral y en ella se visualiza una fractura, el lad o en que ésta se encue nt ra no se puede determinar radiológicamente; para ello se debe usar la clín ica y los mecan ismos del trau ma, pues las fracturas siempr e se encuent ran en el sitio directo del trauma tismo o muy cerca a él. Más importante que detect ar u na fractura es definir su tipo y localización. Por ejemplo, si com prome te n estructuras aéreas co mo los se-

nos paranasales o las celdillas mastoideas, pueden complicarse con men in git is o físt ulas de LCR. Las fracturas deprimid as son ímport an tes pues pueden requ erir tratamien to quirúrgico. Estas se presentan como áreas de es cle rosis dados por la superpo sición de fragmentos o como áreas de dilatación del espacio existent e entre dos fr agmentos. Las fracturas lineales a través de órganos

El examen del trauma con RM viene tom ando importan cia crecie nte porque permite det ectar les ion es no hem orr ági cas intrap arenq uirnatosas que indiq ue n la presen cia de daño axo nal difuso, qu e no se ven con TAC y qu e contribuyen a fijar un factor pr ono stico del paciente.

COLUMNA VERTEBRAL

La radiología simple es el mé t odo más ba rato para examinar la columna, con frecu en cia es el

primer examen reali zado y pued e dar clave s que permitan llegar a un diagnóstico. Su mayor limitación es la imposibilidad de visua liza r tejidos blandos, la médula espinal y su raíces nerviosas, discos intervertebrales y det ectar metás tasis en for ma temprana. El exam en se debe realizar sie mpre como estudio inicial y, como veremos posteri ormente, puede ser el único examen necesario para lo-

grar un diagnóstico. Nu nca se debe realizar una :rAC o un a RM de la colum na sin est udio simple previo. Radiografía de columna cervical

Proyecciones h abituale s Anteroposterior (AP) La ter al. Oblic uas.

den a compromet er estructuras imp ortantes como celdillas mastoid eas, senos esfenoidales,

Anteroposterior Esta vista es importante para va lorar los tej idos blandos y región cervicotorácica. Las apófisi s espinosas se deben ver e n la lín ea media y la díst ancia entre ellas debe ser si mét rica.

lámina cr ibosa, agujero occipital y cavidad nasa l. Estas fractu ras se sospechan clínicamente por la equimosis retroauricular o peri orbitaria, compromiso de pares craneanos o presencia de físt ulas de LCR. No son fáciles de detectar en la

Lateral Los ho mbros deben estar des cendidos, para vísuali za r las 7 vértebras cerv icales en su tota-

vas culares como la arteria meníngea med ia o se nos veno sos, son más importantes que las que

no los at raviesan . Las fracturas de la bas e tien-

NEURORRADIOlOG

23

Apófisis transversa de Cz

A pófisis odontoides

A rco posterior del

atlas Arco posterior de

e2

Faceta articular infe rior de C4

ceta =..=:~~~~:t~~F~a~ supe riorarticular de es

A pófi sis espin osa de

es

Figura 6.S. lateral de columna cervical.

lidad. La proyecció n m uest ra con toda claridad las apófi sis articulares, los cuerpos vertebrales y su aline ación, y sirve para evaluar la curvatura de la colum n a que en es t e s egm en t o es lord ót ica (F ig. 6.8 ).

gradualmente a medida que se alejan de este nivel. La proyección lateral detecta el 90% de las lesiones sign ifica tivas en cas o de trauma. Se debe n identi fica r tres lín eas de referencia que son la línea espinal anterior, línea esp inal posterior y Línea espinolaminar (cervical posterior) que deben presentar continuidad, permitiendo valorar la alineación de la colu mna (Fig. 6.9).

El espacio disco vertebral mas amplio es el de C6-C7; los demás espacios van disminuyendo

Las subluxaciones de C2-C3 y C3-C4 son normales en menores de 20 años.

Figura 6.9 Linea cervical posterior Una li nea que pasa por la base de las esp inosas de C1 y C3

puede: A: Pasar justo por detrás de la cortical de la espinosa de C2. B: Pasar tangente a la cort ica l de C2 .

C: Pasar a 1 mm o me nos, por delant e de la cort ica l de C2 . Si la línea pasa a má s de 3 mm de la cortica l de C2. hay dislocación de C2 sobre C3.

238

RADIOLOG IA BAS ICA

Los cuerpos ve rteb ra les, s u a lt ura y m ineralización deben se r evalua dos ex haustivame nte en todo segmento examinado. El halar los brazos hacia abajo en la proyec-

La distan cia entre las apófisis es pinosas, que es mayor en las vé rtebras superiores y va decreciendo de arriba hac ia abajo. • Facetas regu lares y simé tricas . "

ció n lateral, buscando un a visualización correcta

de C7 y TI, puede inestabilizar una columna lesionada. En es to s casos la uni ón cervicotorácica se evalúa sin peligro en la proyección del nad ador. Valorar en columna cervical alta: • Las láminas de Cl y el aguje ro magno deben es tar alineados.

La distancia de la apófisis odontoides al ma rgen posteri or del arco anteri or de Cl es de 22.5 mm . en ad ultos y 4-4.5 en niños. • La distancia entre la pared faringea y el cuerpo de C3 debe ser 7 mm (F ig. 6.10 ). Valorar en columna cervical baja: • Banda gr as a prevertebral un iform e de C2 a C6. • Distancia de Tráquea a cuerpo de C6 debe ser 22 mm en adultos y 14 mm en niños. • Líneas es pinales anterior, poster ior y esp inolaminar.

• Di scos int ervertebrales . Deben se r de igual

forma y altu ra en cada nivel

Oblicuas Los agujeros de conj ugació n más alejad os de la placa son los qu e se observan mejor. Así, en la oblicua derecha el pacien te se encuen tra mirando ha cia la derecha (el marcador está ad elante del pacien te) y se ven los agujeros izquierdos y viceversa. Esta proyección evalúa es tructuras post eriores y at rapamientos facetarios. Se deben evalua r ped ículos, laminas , ali neación y

aguj eros de conjugación (Fig. 6.11).

Radiografía de columna torácíca

Proye ccione s h abitual e s Anteroposteri or Lateral. La columna tor ácica es el segm en to más largo y menos móvil de la columna. El diám etro anteroposterior aumenta de TI a T12 , el diámetro transverso de T2 a T3 y decrece progresivamente hasta T12. El canal medu lar es el más estrecho de toda la columna. La alt ura de los cuerpos vertebrales es 2-3 mm menor en la parte ante rior qu e en la posterior (cifosis). Las facetar ias tienen orientación coronal y en TII y T12 comienza n a ten er la inclin ación oblicua de

la región lu mbar. La principal caracte rística de la colu mna torácica es la presen cia de las costill as. La cabeza de estas se articula en el disco, excepto en las

vértebras T I, T11 Y T12 en donde se articulan total mente en el cuerpo ; la cabeza costal es la marca para identificar el disco en los cortes axia les; las apófisis tran sversa salen entre las

facetarias y de TI a TlO se articulan con el tubérculo de las costillas, van dism inuyend o de tamaño de arriba a abajo; los discos son comparativam ent e men ores que en regi ones cervical y lumbar, pero el anillo fibroso es más grueso .

Figura 6.10 Tejidos prevertebrales. Amplitud normal de los tejidos prevertebrale s

Anteroposterior Se va loran los cue rpos ve rtebrales, en los cuales se deben ve r los pedículos y las apófisis

NEURORRADIOLOGIA

Arco anterior del atlas

239

Apófisis odontoides

., Occ ipital

Cuerpo ve rtebral Espacio disco vertebral

Primera costilla

Figura 6.11 Proyección oblicua de columna cervical.

transversas, evaluando su simetría. Las articu laciones costotransversas son dos líneas oblicuas al final de las apófisis transversas (Fig, 6.12).

Lateral Sirve para evaluar la alt ura de los cue rpos y discos interverteb ra les. los platillos vertebrales y la alin eación de los cuerpos vertebrales.

~~;pj~;::::---

__Espinosa de T3

;t.:;J~~S;~:'- Bronquio

izquierdo

Ped iculo de T 7 Espacio inte rvertebral T7-T a

:::::--tr~PI1~::::--<;;:_:- Espinosa de T9 --Hemidiafragma izquierdo Espinosa de T 11

Figura 6.12 AP de columna torácica.


Radiografía de la columna lumbosacra

Osteofitos e n cuerpo y/o en facetas. Estrechamiento de un solo disco.

Proyecciones habituales Anteroposterior (AP) Lateral Lateral centrada en L5 Oblicuas La dosis de irradi ación gonadal en el es tudio de columna lu mb osacra, es mayor en mujeres qu e en ho mbres, superado solo por el recibido en la u rografía y el colon por ene ma. Vario s autores sugieren que para disminuir la dosis de ir radiación se dism inu ya el nú mero de proyeccio n es, y por ello n o realizan las oblicuas de rutina. La evaluación radiológica in icial de un paciente adult o se puede hacer sin las oblicuas, porque el 99 .3% de las a normalidades se detectan en la AP y las lateral es. Es válido que el estudio de rutina de la columna lum bosacra se realice solamente con una lateral y la AP. Las oblicuas se toman si en las anteriores se encue ntra algu na ano rmalidad . Lo más importante para reducir la dosis de irradiación es re ducir el n úmero de radiogr afías no indi cadas, espec ialme nte en dolores agudos generalmente autolimitados de pacientes jávenes. Aproximadam ente el 80% de las personas experimentan dolor lumbar en algu na época de su vida y la in form ación que ofrecen los estudios radiológicos en estos casos son totalme nte irrelevantes . Solo en un 0.04% de los estudios to mados en pacien tes de 20 a 50 años con dolor lu mbar crón ico se encuentran cambios no sospechados clín icam ent e. El estudio radiográfico se debe hacer en pacientes con sínt oma s crónicos y at ípicos para descartar u n proceso neopl ásico, infeccioso , enferm edad articular o si se sospecha fra ct ura. Hay hallazgos que se encue ntra n con igu al fre cue ncia en pacien tes con dolor crónico o sin dolor, y por ello no se les deben atribuir los síntom as directamente; se les puede men ciona r como in cidentales y n o necesa ria ment e t ienen impli cacion es clín icas: Vértebra transiciona1. • Espina bífida ocnlta.

• Esco liosis leve o moderad a • Fenómeno del disco vacío

.,

En tre los hallazgo s de sign ificación cuest ionahl e, qu e podrían en algu n os casos se r fuen t e de dolor, se mencionan : Espondilolisis. • Es pondilolistesis leve. • Cifosis se vera. • Retroli stesis . • Escoliosis lumba r mayor de 80º en ad ul to s. • Lor dosis severa. • Rectificación de la Lordosis. Las "alteraciones signi ficativas" son más cont rove rtidas pero generalme nte se asoci an directamente a do lor lu mb a r : Dest ru cción ósea por infección o tumor. • Estrechamiento di scal en va rios niv eles . • Esp ondilolistesis . • Cifosi s t raum á tica o congénita. • Enfer medad de Scheuerman n. Espo ndilitis anquilosan t e. • Osteoporosis . Los estudios n o están indicad os como ex ámenes de isión a empleo, pu es n o pue den predecir qui én va a sufrir dolor Inmbar o incapaci dad . Además se encue ntra es pondilolisis hasta en un 7.2% de la pob lació n joven y espondiloIistesis en un 4%, 10 cual se pu ede con siderar den tro de lo normal en este grupo de edad. Las in dicaciones para rad iografía lumbosacra son controvertidas . Sin em bargo se da n las sigu ient es que pueden ser usadas como gu ía : • Dolor de espalda seve ro poster ior a traum ati smo. Dolor de espalda inc apacit an te . • Histor ia sugest iva de compresión verte b ra l por osteoporosis o malignidad. Paciente mu y ansioso.

• Aume n to de la lordosis.

Sospecha de es pon dilitis an qui losan te .

• Nód nlos de Sch morl.

Deformidad a pa ren t e clínica mente.

241

NEURORRAD IOLOGIA

Alteración en la conducción radicular o radicu lopat ia , • Dolor persisten te a pesar de mas de dos se manas de tratami ento.

Anteroposterior En esta pr oyección se mid e la esco liosis y el grado de subluxación lateral (Fig. 6.13). Los pedículo s se proyectan como estructuras simét ricas , ovales a igual distancia de los márgenes del cue rpo vertebral. Si hay esco liosis, el pedículo del lado convexo se ace rca a la línea media y cam bia su form a. Se deben identificar los pedículos a todo s los niveles . Si no se observan y esto no se puede atribuir a rotoescoliosis, se sospecha destrucción y la posibilidad de neoplasia se debe tener en cuenta. La distancia interpedicular se va incrementando gradualmente hacia L5, sitio en el cual mide 20mm. Nunca debe ser men or de 15mm. Si esto último se habla de canal lumbar estrecho.

La apófisis espinosa se debe ver en la línea medi a en relación al cue rpo vertebral ; si hay rotaciones o escoliosis la es pinosa se des vía hacia el vértice de la curva, el grado de ro tación se cor re laciona con la ca nt ida d de desviación . En la uni ón lumbo sacra es frecuente ver Jos arcos neurales se parados 2-3 mm. debiéndose cons iderar un a variante normal y no llamarla espina bífida oculta, ya qu e normalmente es tán unidos por cart ílago.

Lateral Los espacios discovertebrales se van en sanchan do gr adualm ente de arriba hacia abajo, el disco mas ancho es L4·L5; el L5-S1 normalmente es un poco mas est recho. Los espacios discovertebrales son más amplios ad elante que atrás . Normalmente hay una curv a lordótica qu e se au menta en bipedest ación. La forma, altura y mineralización de los cuerpos vertebrales debe ser observadas con atención vérte bra por vér tebra, en busca de alte racione s y tratand o de famil iarizarse con su aspecto normal en las diferentes edades (Fig. 6.14). Se buscan alteraciones en la densid ad ósea. Si hay zonas con aumento se llaman "osteoblásticas" o de osteoescJerosis. A las zonas de dismi nu ción de la densidad ósea se les llama de "osteopenia", Figura 6,13 Proyeccion AP de columna lumbar Espacio discovertebral ~J~~~ Pedículo de

~8:!~~~-'"

ta

Transverso de L3

);r:~~~- Espinosa de L4 Ala sacra

Articulación Sacro-illaca- Agujeros de conjugación sacros

•

24 2

RADIOLOGIA BASICA

Ap ófisis articular superior

Disco intervertebral _

Pedicuro de L4 Cuerpo de L4

Apófisis transversa

Foramen de conjugación

Apófisis espinosa

Cresta iliaca

-,

Apófis transversa de Ls

bfFacela\ Cuerpo

Apófisis articular inferior de Ls

Pars interarticulares

Apófisis articular inferior

B

Figura 6 .14 P royección lateral de columna lumbar.

A. Radiografia lateral y esquema de columna lumbar. B. A

Diagrama lateral de una vértebra lumbar vista lateralme nte.

mento a ma r illo arriba y el pro ceso a rtic ular superi or abaj o. Tod as estas estructuras se deben iden tificar a todos los niveles y encont rars e permeables y sin eros iones. La alin eación de la columna se mid e en la placa lateral , as í como el gr ad o de cifosis o de lordosi s. Cuando esta última es exagerada, sugiere un desplazamiento del centro de gr avedad de la columna hacia ad elante, haci endo qu e el peso de la columna, que norma lmente debe ser soportado por cue rpos ver tebrales y discos sea soportado por los arcos verteb rales, causando sobrecarga mu scular y ligam entosa, y sufrimi ento en articulacio nes interfacetarias. El diám et ro sagital puede ser dificil de evaluar en las laterales , se mide como la distancia más corta desde la parte post eri or del cuerpo vertebral hasta la lín ea espinola minar. El valor varía en cada segmento lumbar, siendo más es trecho a nivel de 14 en donde no debe ser men or de12mm.

Se debe n iden tifi car y va lorar los forám en es vertebrales, que son las ..ventanas .. por las cuales emergen las raíces y ven as , y por donde entran las arterias. Son formados arriba y abajo por los pedículo s, y en su parte ante rior por la parte post erior de los cuerpos vertebrales correspondientes y el disco y el piso por el liga-

La teral centrada El rayo se centra más abajo que en la anterior proyección. Para ree mplazar la proyección lateral que ya se discu ti ó y la lateral cent rada , se pu ede hacer una sola proyección , llam ad a «lateral mod ificada.., en la qu e el rayo se centra en una posición intermedia, permite valorar L5-S 1, el resto de segmentos y se reduce la dosis de irradiación gonadal.

NEUR ORRADIOLOGIA

Oblicuas E l paciente gira a 45º, el rayo se dirige perpen dicularmente. Se hacen oblicua der echa e izquierda. En es tas proyecciones se ve el perro escocés con un ojo (el ped ículo ), nariz (apófisis trans-

24 3

estenosis abso luta. Los estrecham ientos focales por hipertrofia de facetas o de cuerpos vertebra-

les se va loran mejor con TAC.

El receso lateral es el espacio situado entre la apófis is articular superior por atr ás , el pedículo

lateralmente y el cuerpo vertebral y el disco an te ri ormente (Fig, 6.26). Es más profund o al nivel LS-Sl que en niveles superiores y es en este sitio donde es est recho más frecuentemente, comprimiendo la raíz L5 y a veces S I. En TAC el receso es est rec ho si mide menos de 3 mm.

versa ), oreja (apófis is articul ar superior), pier-

na ( apó fisis a rticula r in fer ior), cue llo (pa rs interarticularis), y espalda (la lámi na) (fig. 6.15).

Canal lumbar estrecho Son pacientes qu e tienen dolor lumbar cró nico y cla udicac ión neurológica o si nto matología radicular. Es la causa de dolor radicular más frecuente en mayores de 50 años (en menores de 50 años es la hernia disca\). La radicu lopatia degenerativa se puede deber a es tenosis central, suba rticula r (es te nosis del receso latera\), y foraminal. La este nos is del canal pu ede se r congénita o adquirida. En la congénita las alteraciones se de m u es t r an m ej or con TAC, el diámetro anteroposterior del can al debe ser mayo r de 15 mm entre 10-15 mm es sugestivo de estrechez y men or de 10 mm hay estrech ez defin iti va. En el canal congénitame nte estrecho hay pedículos anchos y cortos, arcos neur ales anchos y configuración en trébol del canal espinal. En la adquirida hay cambios degen erativos asociados, la medida an teropost eri or de 10-12 mm indica estenos is relativa y menor de 10 mm Figura 6.15 Proyecciones de la columna lumbar.

Pedículo

- f-+-+-/

Apófis is espinosa

Pedículo fi . . I / ' Apó ISIS artícu ar

Pars interarticulares

Apófisis transversa

Apófisis articular superior

c...,.:---=::::;t-- - _ Lamina

Transve rsa

B Ap ófisis transversa

\/

Apófisis articular inferior

A. Proyección oblicua de la columna lumbar. B. Diagramade vértebra lumbar oblicua. A

244

RADIOLOGIA BA51CA

Alteraciones de la columna

Malformaciones congénitas La columna vertebral en su desarrollo tiene un a fase de condrificación y una de osificación . En la de condrificación (7' Semana) se forman dos centros para el cuerpo, uno derecho y uno iz-

quie rdo, y dos para el hemiarco posterior. En la fase de osificación (lO' Semana) apa recen dos centros para el cuerpo, pero son an terior y posterior y ráp idamente se unen. Para el arco posterior, al igual qu e en la fase de condri ficación hay dos centros. Al nacer hay cartílago uniendo el cent ro de osificación del cuerpo con los de los arcos vertebrales y por ello estas estructuras se ven separadas.

Deformidad de Klippel Feil Fu sión de dos o más cuerpos vertebrales, qu e puede acompañ arse de fus ión de arcos. En la afectación clásica los aguje ros in te rverteb rales son pequeños e irregulares, y además pueden verse rem anentes de espacio discal. Puede estar aislarla o coexistir con otras alteraciones como costillas cerv icales, fusión cervico-occipital, sindactilia, cifoescoliosis o hemivértebras. La altura del segmento fusionado es igual a la que correspondería a un segmento que represente dos cuerpos vertebrales menos el disco. Vértebra en bloque Se ve más en columna lumbar, el espacio discal

está obliterado o es rudimentario. Se puede asociar a fusión de segmentos posteriores. En columna cervical es el grado más sencillo de Klippel-Feil. Hem ivértebra Hay hipoplas ia de uno de los centros laterales de condrificación, por lo que sólo se desarrolla med io cue rpo vertebral. En consecu encia los cuerpos adyacentes crecen más para solucionar en parte el defecto . Las hemivértebras anteriores ocurren por falla en el centro anterior de os ificación. La vértebra en maripo sa se presenta cuando la notocorda qu e debía expulsarse hacia el disco, permanece en el cuerpo vertebral e impid e la fusión de los núcleo s.

Meningocele o mielomeningocele Son ejemplos de disrafismo espinal ab ierto o falla de fus ión de estructuras vertebra les de la lío nea medi a. Se ve separación de los pedículos correspondientes , afectándose una o más vérte! bras. Puede haber ausencia o desarrollo in cornpleto de los arcos neurales y de las apófisis espino sas .

Escoliosis Es un a desviación ap reciable de la línea recta vertical norm al de la colu mn a . El 80% so n idiopáticas y el resto son por causas conoc idas qu e deben t rat ar de identificarse en las radiografias como enfermedades neuromuscu lares, congénitas, irritativas, traumáticas o metabólicas . La inclinación lateral (test de Escoliosis) demu estra la flexibilidad de la curva, la curva estructural no corrige totalmente y se acompaña de r ot ació n ve r teb ral fij a . H ay cu rvas compensatorias arriba y abajo de la curva es· tructural, que desaparecen con las inclinacio nes.

Cifosis Cifosis se deriva de la palabra griega qu e sign ificajoroba y se refiere a un aume nto en la an gulación posteri or de la columna. Es opuesto a lordos is que se refiere a un aumento en la angulación anterior de la columna. La cifosis angular, generalmente es secundaria a enfermedades tales como tuberculosis, tumores o fractu ras . La cifosis curvilínea se asocia a poliomie-

liti s, neurofibromatosis, hip erparatiroidismo , raquitismo y malformaciones vertebrales . La causa más frecuente en el joven se llama cifosis dorsal juvenil o enfermedad de Scheuermano, que ocurre entre los 13-18 años. Es una alt eraci ón primaria del cartílago de crecimiento residual de la zona central del cuerpo ver te bral,

que permite la herniación intraósea del mat erial del disco (nódulos de Schmorl).

Lesiones d egenerativas Discales Los cambios degenerativos ocurren normalmente

NEURORRADIOLOGIA

con la edad y afectan el cartílago de los platillos, el a n illo fibroso y el núcleo pu lposo del disco. Sólo los cambios exagerados se con sideran patol ógicos y la barrera entre a mbos es difícil de establecer. La deshidratación temprana produ ce gas (nit róge no), qu e se aprecia radiológicament e como el signo del vacío, luego se afecta el anillo fibroso del disco y hay pérdida de la altura del es pacio discal, con protrusi ón posterior del an illo y escleros is del hu eso vecino, qu e pu ede acompa ñarse de herni ación int raásea del material discal (nó dulos de Schrnorl) y más tardíamente osteofitos (de tracción ), osteoartritis y subluxación de facetarias . Se denomina condrosis intervertebral si los cambios están p resentes solo en el disco y osteocondrosis si se asocia a cambios óseos. La presencia de cambios degen erativos discales aumenta con la edad y la severidad de los ca mbios vistos con rayos X, no siempre se correlaciona con el dolor, y puede haber pacien tes con cambios radiológicos severos asi ntomáticos. Los síntomas son ge neralmente secundarios a efectos de la enfermedad en estructuras bla ndas o en raíces nerviosas (Fig 6 .16).

Espondilosis deformante Se conoce como "osteofitosis vertebral" o espondilosis. Es la enfermedad degenerativa mas frecuente de la colu mna, se asocia con una producción ósea sobre todo de regiones laterales y anteriores de cuerpos vertebrales, que se llaman osteo fitos.

245

Los osteofitos tienen dirección inicialmente horizontal y lu ego se hacen verticales para cruzar el es pacio discovertebral y en algunos casos unirse con un o similar que surge del cuerpo vertebral adyacente, no hay signos de estrechamiento discal asociados . Pero ge neralme nte coexiste con la os teocondrosis y por ello pu ede haber cambios asociados de ambas enfermedades . Cualq uie r zona de la colu mna se puede afectar dando cier to grado de r igid ez y de dolor.

Artrosis Es la degeneración de las articulaciones sinoviales de la columna. Estas son las uncovertebrales en la columna cervical y las interfacetarí as de toda la columna. Hay disminución de los espacios articulares, esclerosis y asteofitos y pos teriormente subluxaciones llamadas se udoes pondilolist esis, pues realmen te hay u n des lizamiento de los cuerpos vertebrales pero sin ru ptura de la pars. Las anormalidades en las facetas pueden ser res po nsables de dolor o de ciática (fig 6.16 B). La TAC es mucho mejo r para de mostrar alteraciones en la orientación de las facetas como causa de enfer medad de estas articulacio nes.

Hiperostosis anquilosante vertebral Llamada también DISH por su sigla en inglés (Hiperostosis esquelética difusa idiopática) o Enfermedad de Forestier. Es u na enfermedad de ad ultos mayores de 60 a ños, generalmente hom-

Raíz nerviosa

- - Articulación Interfacetaria

Disco abombado -

-

;"':::::::::::::::1j

Ligamento Amarillo

8

A Figura 6.16 Enfermedad discal degener ativa. Efecto de la enfermedad discal degenerativa sobre el agujero de conjugación. A: La pérdida de la altura del disco, hace que el ligamento amarillo se pliegue y disminuya la luz del foramen. 8 : La

e nfermedad degenerativa facetaria puede prod ucir osteofitos que afectan el nervio.


bres, qu e pu ede ca us ar dolor no irrad iad o leve y dismin ución de la motilidad , que se ca racteriza por presenc ia de calcificación y osi ficación en zona anterolate ral por lo men os de cuatro cuerpos vertebral es continuo s, es pecialme nte en áreas cervical y torác ica , espacio discal conservado sin sign os de condrosis , y au sen cia de com promi so

de in terfacetarias o sacro iliacas. Se puede encont rar has ta en un 12% de a uto psias.

Retrolistesis Es un patrón de espondil olistesis sin espondilolisis con desplazamiento posterior de la vértebra respecto a la inferior. Tie ne origen degen erativo y ocurre en los segmentos de más movilidad de la colum na, es deci r en regi ón ce rvical o

lumbar especia lmente L1-L2 se asocia a signo s de osteocondrit is inter vertebral.

Espondilolisis Interrupción adqui rida de la Pars inte rart icula ris de la vértebra , sin desp lazamien to de la misma . Es un a fract ura por est rés qu e puede o no ten er un factor predis pon en te congé nito, y se puede asociar o no a despl azamien to vertebral. Se reco noce por la ap ar ició n de un a lín ea

radiolúci da en la pars en las lateral es o por la apa rición de collar en el cue llo del perro escocés en las oblicuas. Se ha descrito principalme nte en L5 y 64% de las veces es bilateral. Su in cidencia var ía con el sexo y la raza. La espondilolisis no ocurre en el recién nacido pero aparece en la ado lescencia , entre los 10-15 añ os y se esta biliza a los 20 años. Cerca del 50% de los ni ños con espondilolisis, desarrollarán espondilolistes is. La espondilolisis puede caus ar inestabilidad facet aria y ésta dolor.

Esporulilolistesis La palabra viene del Griego spondylos (vér tebra) X. olist hanein (deslizar). Es el despl azamien to de un cue rpo vertebral sobre ot ro . P uede ser caus ado por espondilolisis y en men or pr oporción por artros is degen erativa o por trauma que fra ctu re pedículo s o facetas. El platillo vertebral se divide en cuatro partes, si hay un desplazamiento hasta del 24% es gr ado 1, si es entre 25 y 0% es grado II, hast a el 75% es grado

II I Ymayor del 75% grado rv. La espondilolistesis puede causar comp resió n nerviosa o degeneració n discal y caus ar do lor secunda riamente. Ta mb ién pu ede haber hernias enc ima o debajo del desliza miento q ue caus an dolor. ~ En pacientes con dolor de espalda y espond ilolistes is asociada posiblem ente se pueda atri buir a esta lesión el dolor de espal da en el grupo de menores de 26 años, es so lo un a causa posi ble entre los de 26-40 año s y poco pr obab le qu e ella sea la ú nica ca usante de los síntomas en mayores de 40 a ños .

Lesiones inflamatorias E spondili tis tuberculosa Afecta por lo gene ral L1 aun que t ípicam ente afecta más de una vértebra y el disco in tervert ebral est r echando el espacio. Es fre cuen te la extensió n a partes bla nd as produciendo abscesos paraver tebra les. Las espon dilitis bact erianas solo se disti ngu en de la tuberculosa por su evolución rápid a.

Espondil itis anquilosante Los cambios iniciales se observan en la articulación sacroiliaca iniciando con es cle rosis y luego ensancham iento e irregularidad de la cortical.

Est os cambios al inicio pu eden ser unilaterales, pero al ava nzar la en fermeda d so n bilaterales y simétricos. Los ángu los anteriores de los cue rpos se destruyen por ost eítis y por ello las vértebras se observan cuadradas . Los márgenes anteriores del ani llo fibroso se osifican has t a su inserci ón en el cuerpo ver tebral originando los sindesm ofitos qu e son distintivos de la en fermedad , qu e a diferen cia de los ost eofit os siempre tienen dirección vertical y no tien en hueso esponjoso. Cuando los sindes mofitos tien en un a gran extensión originan la columna en caña de Bam bú.

Neoplasias El os teoma oste oide y el os teoblas to ma a fectan principalm ente arcos post eri or es. Los hem an giornas se ve n principalm ente en cue rpos vert ebrales y el t umor de célula gigantes y cord oma afecta n el sac ro.

NEURORRADIOLOGIA

La neopl asia maligna más fre cue nte en la colu mna es el mielama. Sue le aparecer en mayores de 70 años , puede presen tars e ensanchando y des t ruyendo las vértebras en el caso del plasmocit oma o simplemente co mo un a desosi ficación de los cuerpos vert ebral es. Clásicame nte son lesion es líticas diseminadas por t odo el esque leto, especialment e en vértebras, cráne o, costillas y pelvis. Son fr ecu en te s los colapsos vertebrales. El linfoma pu ed e dar una afección esclerosa del cuerpo vertebral llam ada la vértebra de marfil, que por lo dem ás tiene forma y tam año normales .

247

dad de qu e por desplazamiento de fragm en t os pueda causarse dañ o neurológico. Si es en períodos te mpranos del trauma, se Uama inest abilidad aguda qu e exis te si bay dañ o de estructuras anteriores y posteriores. Es ind icada por desplazamiento vert ebral, ensanchamiento de distancia inte respinosa, ensanch amie nto de int erapofisiarias o del canal espinal. La in est abilidad crónica se r efier e a la posibilidad de deformidad mese s o años después del trauma, por incremento de la deformidad angu lar.

Determ inación de la estabil idad Metástasis Suelen ser causadas por primari os en seno, prós tata, pulmón , riñón, tiroides y col on . En el niño

se ven por el neuroblastoma, tumor de Ewing y en la leu cem ia. El foco neoplásico pu ede ser lítico en tiroides y riñón, blástico en pr óstata, meduloblastoma y ca rcinoide , y mixto e n seno y pulmón . Los ped ículos frecuentemente se ven afect ados y la enferme dad generalmente ini cia alli. Por ello, la importancia de la valor ación de los pedículos en tod a la columna, especialmen te en la placa PA y en las laterales. Otras causas men os frecuentes de no visualización del pedícul o son enfermedad granulomatosa, n eurinomas o meningiomas intraesp inales y ausencia congénita.

En el raquis se reconocen tres estruct u ras osteoligam entari as compuestas llamadas colum nas vertebral es anterio r, media y poster ior. La anterior es la porción anterior de los cue rpos vertebrales, e incluye el ligam ento longi tudinal anterior. La media va desde el lím ite con la anterior al ligam en to longitudinal post erior y la posterior incluye arco vertebral y sus ligamen tos. Las lesiones de columna media y post eri or cau san inest abilidad. COLUMNA CER VICAL

Entre los hallazgos que sugieren in estabilid ad del segmento se pueden mencionar: o

Fractura por compresión mayor del 25%.

Trauma El 63% de los traumas de columna son cervi cales, y de estos 75% son de 0 3 a 0 7. La radiogra-

Subluxación mayor de 3 mm. o Angulación de mas de I2º y anormalidad es del disco (ensanchado o estrecho). • Aumento de la distancia int erespin osa.

fía si rve para realizar un diagnóstico completo o como tam izaje para seleccionar el siguiente

COLUMNA TORA CICA

o

exame n diagnóstico, por ello siempre debe pr eceder a exámenes como la TAO o la RM. El objeto del examen por imagen es : Iden tificar tod as las lesiones. o Determinar la estabilidad de cualquier lesión . • Detectar invasión de agujeros o del canal cervical o

Silo anterior no es posible con la radiograña se debe recurrir a los otros medi os de diagnóstico por imagen .

Una inest abilidad se defin e como la posibili-

Por la poca movilid ad se necesita considerabl e violencia para lesionar la columna torácica alta (T I a TIO ), las lesiones son cas i sie mpre en flexión y axiales. Por la estreche z del canal, generalmente se aso cian a lesión medular. Para definir acuñamientos patológicos, respecto a la altura del cuerpo verte bral, deben superar 0.80 eh bombres y 0.87 en mujeres en las vértebras T8 a TI2. La mitad de las fracturas to rácicas altas tíenen ensanchami en to mediast íni co, casquete apical y derrame pleural, y se deben diferenciar de la transección aortica.

248

RADIOLOGIA BASteA

No hay un esque ma único uni versalm en te acepta do para determinar la inestabilidad de éste o los de más segme ntos ra quí deos, pero si hay uno o más de estos cambios se puede pensar que existe: • Vértebra despla zada • Ensanchamiento del espacio interlaminar o interespinoso • Dislocación de facetarias • Aum ento de la distancia interpedicular • Línea vertebral posterior discontinua (esto último significa fractu ra por aplas ta miento).

COL UMNA L UMBAR

En traum as severo s la corteza posterior se puede ro mper y despl azar fragmentos posterior es con daño neu rológico. Generalmente no hay alte ración ósea ni ligamen taria del arco posterior,

ya que esta solo ocur re si hay componente rotacional asociado, en es te caso la lesión es ines ta ble. Las fracturas por compres ión tienen la alt eración en la parte med ia del platillo vertebral, genera lme nte el superior, qu e es causada por el impacto del núcleo pulposo. El d éficitneurológico es raro. La TAC ofrece las síguíentes ventajas sobre la radi ografía' • Confirma fracturas de odontoides. • Detecta o confi r ma fracturas facetarias o facetas atrapadas. • Detecta fracturas no aparentes como las de arcos post eriores. Platillo vertebral

Ligamento longitudinal anterior

Anillo fibroso Anillo epifisario

• Identifica fragmentos desplazados. • Localiza fragmentos óseo s o metálicos en canal o recesos. • Det ecta a normalidades paraespinales. '; • Puede dem ostrar ano rmalida des de teji dos blandos como hematomas intramedulares , discos herni ados, sirinx postraum át ica. • Si se hace mieloTAC, diferen cia edema de la médu la de compresión ext r ínseca . • Ayuda en la clasificación del mecanism o del trauma. La RM es mucho mejor qu e la TAC en la va loración de la médula espinal y permite fij ar un pronósti co en los casos de t rauma medular, pues diferen cia el edema del hematoma in tramedular que es de peor pronóstico. Sin embargo, si hay TAC disponibl e es el exam en que debe seguir a la radi ografía en la evalu ación del trauma. Hernia discaI El disco en el adulto es una estructu ra avasc ular, qu e se nutre por difu sión de tejidos óseos y blan dos vecinos . Para su correcta evaluación se debe conocer su anatomía (Fig. 6.17) Yse debe recordar la relación qu e guarda con las raíces nerviosas (Fig. 6.18). La Hernia discal es la salida del núcleo pulposo a t ravés de un desgarro del anillo fibroso. S, el material nuclear no rompe todas las fibras del anillo se dice que es una prolapso (hernia protr uida), si lo atraviesa totalmente se habla de extrusión (hernia ext r uida ) y si ade más de lo anterio r hay fragmentos del núcleo libres en el can al , se dice q ue es tán secuestrados (fig 6.19).

Núcleo pulposo . .

l~

Placa cartilagin osa

A~~

Fibras de Sharpey

Núcleo pulposo

-

l tgamento lonqitudlnal postenor

Figura 6.17 Anatomia del disco vertebral. las fibras externas del anillo fibroso (fibras de Sharpey) se insertan en los cuerpos vertebrales adyacentes. El platillo

vertebral tiene una porción central, la placa cartilag inosa. y una periférica. el anillo epiñsiario.

NEURORRADI OLOGIA

249

l.3 l.3 Pediculo izquierdo de l 4

Hernia discal -

Pedículo derecho de Ls

Le

Ra íz l 4 izquierda

Raízde L4 Hernia LS-S1

Ls Figura 6.18 Salida de los nervios raquideos. Cada raíz sale por debajo del pedículo de la vértebra rorrespondiente . l a raíz L4 sale por debajo del pedículo de

En el abo mbamien to del an illo sus fibras es tán intactas, esto lo diferencia de las hernias. El examen radiográfico es importante para excluir otras causas de dolor y específicamente para investigar ot ras causas de dolor radicular como comp resión por osteolitos del cuer po vertebral o facetarios, subluxación de facetas y canal estrec ho congén ito o adquirido. Identificar es trec hamiento del disco no necesariamente ind ica el sitio de la hernia. Por el cont rario generalme nte esta ocurre con un es pacio discovertebral normal, y el disco pu ede estar est rec ho en otro segme nto. 65% de pacientes con hernia discal tienen radiografia normal. La detección de hernias discales va aumen-

Prolapsada

L4 . Una hernia discall4-l5 no la afectará . La hernia L4-L5 afecta la raiz L5 y la hernia L5-S 1 la raíz 51.

tan do en sensibi lidad grad ualmente con la mielografia, la TAC, la TAC mas mielografia (mieloTAC) y la RM. La ra diografia sim ple debe hacerse en todos los pacien tes, y segú n la disponibilid ad de estudios y los costos se deben realizar los dem ás exámenes.

Se debe te ne r en cue nta al moment o de escoger el tipo de exa men que para un mieloTAC es probab le que se tenga que hospita lizar al paciente, mientras que para una RM no, y si se co;'sidera qu e la RM no es un pro cedimien to invasivo, es sin duda el examen de elección en los casos de dolor radicular en que se quiera descartar hern ia discal.

Extruida

Secuestrada

Figura 6.19 Hernia discal. En la hernia prolapsada permacen intactas las fibras más externas del anillo fibroso. En la secuestrada y extru ida están rotas.

250

RADIOLOGIA BA51CA

MIELOGRAFIA Es la introducc ión de u n medio de contraste hidrosolub le en el esp acio subaracnoideo con fines diagnósticos . Antiguamente se usaron medios que debían retirarse después del procedimi en to, pero en la actualidad se emplean solamente medios hidrosolubles n o iónicos que prese ntan muy pocos efectos secundarios . Es un estudio útil para evaluar lesiones del canal es pin al, es pec ial mente para diagnosti car canal estrecho y para difere nciar los discos protruidos de los extruidos . Sirve para estudiar ano rmalidades de la cauda eq uina y aracnoiditis por que evalúa las raíces nerviosas con ve ntaja. E l espacio s u b a racnoideo es claramente visualizado y puede diagnost icar lesion es congéni tas como la médula anclada. La mielografía ha sido r emplazadatotalm ente por el TAC y por la RM en instituc iones en las cuales se t ienen estos métodos diagnósticos . E n in stitucion es en donde se cue n ta con TAC se puede h acer mielografía se gui da de estudio por TAC para aumen tar la sensibili dad.

MIELOTAC Se in trodu ce medio de con tras te hid rosoluble en me no r cantidad y con centración que para una mie lografía o se hace examen compleme ntario a u na mielografía 2 horas después de real izada ésta. Perm ite valo ración del área secc ional, el perímet ro y la morfología de la médula y el espacio subaracnoideo qu e la rodea (Fig, 6.20).

El medio de contraste en el espacio subaracn oideo rodea la médula permiti endo su visu alizació n y la del canal. Como se dijo anteriormente, el exame n realiza do de esta m anera t iene mayor sensibilidad que el TAC simple y qu e la mielografía sola, pero ten iendo en cuenta que por requerir punci ón lumbar pu ede ser necesario qu e el paciente se hosp italice y que además es u n estudio in vasivo, se debe reali zar solo si n o es posibl e hacer una RM.

TOMOGRAFIA AXIALCOMPUTADORIZADA (TAC)

La introducción de este examen cambi ó radi calmente el estudio de las enfer medades del sistema nervioso. No solo aumentó el diagnóstico precoz, sino que desplazó métodos más invasivos como la neumoencefal ografía y disminuyó en forma n otable en la necesidad de angíografías . Las mejoras técnicas que han aparecido en esta tecnología en las sucesivas «generaciones han mejorad o notoriamen te la resolución permitiendo mayor exactit ud diagnósti ca, y la obtención no so lo de cortes axiales, sino coronal es , reconstruccion es sagita les y tridimensionales y con la TAC es piral, exámenes completos en menos de 15 segun dos con reco nstruccio nes en t odaslas direccion es. Si se adicio na medi o de contraste IV se pue den descub rir lesion es no detectadas con el estud io simple, como malformaciones vasculares , tumores pequ eños o proceso s inflam atorios sin efect o de mas a. También se puede realizar el esEspacio subaracnoideo

Ao rta

torácico

Médula esp inal

Lámina Figura 6 .20 Mielotac.

o

Apófisis articular

NEURORRADIOLOGIA

tu dio después de la inyección in t ratecal de med io de co n tras te para estudiar las cisternas craneanas (ciste rn ografía) o para el es tud io del canal raquídeo (mieloTAC). Tac cráneo E l exa men se hace con cortes desd e la base hasta el vérte x. El re sultado fin al debe permitir una evaluación co m par ativa d e la s estruct u ras en cefálicas y óseas. Actualmente se deben utili zar a paratos de alta resolución que permitan una adecuada dife re nciaci ón en t re sustancia blanca y gris y qu e por la rapidez de los cor tes mi ni micen los a rtificios por movimientos . Esto es parti cul armen t e im portante en niños. U na vez se ha confirmado la calidad del estudio se procede a su examen minucioso. Para ello se deb e hacer una explorac ió n sistematizada, tratan do de reconocer las estructuras normales, sus relaciones y morfología . Una imagen de bue na calidad, lograda con un eq uipo ópt imo y técn ica impecabl e es el re flejo qu e el radiólogo qu e informa el est udio está in teresado en lograr la m ejor calidad diagnóstica con los innumerables ben eficios qu e es t o trae. Si el médico t r atante d es ea logra r Jos máximos be neficios del examen de TAC o de cualq uier otro tipo de estudio diagnóstico por imagen, debe aprende r a observar los exáme nes con j uicio crítico , conocer sus alcances y lim itaciones, y en via r a sus paci entes con radiólogos preocupa dos por obtener la máxima eficiencia, a poyándolos sie mpre con la m ayor cantidad de datos clínico s y paraclínicos pertin entes o en lo posible establecien do comunicación dir ecta.

Análisis de la imagen La primera zona a evalua r siem pre debe se r la lín ea media, para definir si tien e o no despl az amientos que indique n efectos de masa. Después se deben valo rar comparativamente los sistemas ventricu lares, evaluan do su simetría, tamaño y morfología. Posteriormente se evaluan las cis ternas y los .espacios subaracno ideos y por úl ti mo el parenquima ence fálico. En los cortes de fosa posteri or y base del cráneo se deb en eva luar estructuras óseas como las pir á mid es petrosas , qu e deben ser simét ri-

251

cas y que junto con el h ueso occipital delimi ta n la fosa posterior. En esta región se debe identifica r el IV vent riculo, que se pa ra el tallo cereb ra l del cere belo y la cis~a prepón tica en donde ería basila r qu e n or -" frec uen te me nt e se ve mal mente es cent ral , puede ser levem ente excé n tr ica (Fig. 6.21¡ se e nPor encima de las pirá mides cuentra la ciste rn a su praselar, cu_ - bordes laterales es t á n formados por el un s de l hipocampo, qu e a cada lado se extiende COIl cisternas de Silvio qu e separan los lóbulos porales de los frontales, por donde es comú n en estudios contrastados) ver tran scurrir a la arteria cere bral media. En cortes superior es se comienzan a obse rvar los ventrícul os lateral es que pu eden ser asimétricos en personas norm ales, especialmente los cu ernos fron tales y occipitales (Fig. 6.21) Es mu y común ver tres est r uct u ras calcifi cadas, u na en la línea media que corre spond e a la pin eal (fig, 6.22 ) Y dos lat eral es y simétr icas que son los plexos coroideos (Fig. 6.23). A la a ltu ra de la glándula pin eal y a varios n ivel es por encima d e ella se ve una es t r uct u ra

en forma de "L ", de den sid ad baja, la cá psula in tern a , q ue separa e l n úcle o ca u dado y los n ú -

cleos lenticu lares por delante y estas últimas es tructuras y al tálamo en su parte posterior (F ig. 6.21). En la región supraventricu lar se ide ntifican los centros semiovales y la cisu ra in terhemi sfér ica (F ig. 6.21) Siempre se debe distinguir la sustancia blanca de la gris e identificar los lóbulos del cere b ro y sus áreas corticales. La in istración de l contraste se hace con el fin de aumentar la sensibilidad diagn ósti ea del est udio . Se me ncionan algunas indi caciones para los diferen tes estud ios: Sin contraste: • Enfe rmedad cerebrovascular (infarto o hemorragia) • Trauma. • Con tro l de hidrocefalia no causada por tu m or,

Sospecha de atrofia .

• Demencia.

2 52

RADIOLOGIA BASICA

Asta frontal del .. ve ntriculo lateral

Polo temporal

/"\-__+ +- Nücleo caudado Núcleo lenticular

Tálamo

Pirámide petrosa III ventriculo

IV ventrículo

2

_-'r'I---t-

Centro semiovat

Co rteza cer ebr al

3 Fig ura 6.21 Tomografia axial computarizada .

El esque ma supe rior ilustra la dirección de los cortes. El corte No 1 pasa pasa por el IV ventriculo y el puente . El No 2 por el 111 ventr iculo y asta s fr ontales. A es te nivel se

observan la cápsula interna y núcleos basales. No 3 por centros sernicvales.

NEURORRAD IOLOGIA

Cortical y suhcortica l. Extracerehral: Su hdura l Epidural

• Sospecha de hematoma subdural crónico. • Sospecha de Hem orragia suba rac noidea . Con Contraste: • Sospecha de hidrocefalia causada por tumor. • Epilepsia Tardía. • Cefalea sin hallazgos neurológicos. Simple y con Contraste: • Control post-qui rúrgico de tu mores. • Sospecha de Malformación vascular.

253

• Hemorragia suharac no idea.

• Higro ma suh du ra l. Fracturas.

• Eventos postraum áticos: Infarto isqu émico.

Hidrocefalia agu da o tardía. Atrofia. Absceso.

• Proceso inflamatorio.

• Sospecha de tumor. • Sospecha de trombosis venosa. La TAC por su me nor costo y por ser un exame n más disponihle y rápido, es sin duda el examen inicial de elección especialmente en trauma y sus secuelas, enfer medad vase ular cerebral y est udios de demencias . La RM se reserva para las entidades que están incluidas en los grupos para evaluar con contraste, especialmente si la aplicación de éste tiene alguna contraindicación. Si la sosp echa clín ica indica esclerosi s múl tiple en lo posible se debe realizar RM como ún ico examen. En este caso por ejem plo solo se debería usar el TAC sim ple y contrastado, s i hay absoluta imposibilidad fisica y/o económica para realizar RM .

En casos en que se sospechen entidades como malformaciones vasculares , tumores pequeños primarios o metastásicos o procesos inflamatorios que pueden no detectarse en exámenes sim ples, se debe aplicar contraste a pesar de la aparente normalidad de l estudio simple.

Trauma cráneo encefálico El examen de elección es sin dud a la TAC, qu e es gen eralmente suficiente para evaluar todo s los efectos del trauma y hacer segu imien to de sus cons ecuencias. Con el examen se buscan evidencias de los siguientes cambios : • Ed em a: focal o difuso. • Contu sión o laceración. • Hemat omas: Intracere bra l: agu do o tardío. In traventricular.

En los cas os de edema se deb e hacer diagn óstico diferencial con infarto isquémico, pues se manifiesta como áreas hipoden sas que pueden ser únicas o ten er mú lt iples foco s, o se r gene ralizad o. Las áreas de contusión son hiperdensas de bordes mal definid os y puede n curar sin secuelas o prod ucie ndo un área de porencefalia. El hematoma intracerebral tiene márgen es mejor definidos qu e la cont usión, es hiperden so de densid ad no un ifor me y de contorn o irregular, tienden a localizarse en región fron tal y tempor al . Pueden aparecer tardia me nte en la pr imer sem ana post rau ma . La hidrocefali a puede ser comunicante o no comunicante, esta última puede aparecer tempranamen te por hemorragia periacueductal obst ruyen do las vías de LCR. El 30% de los sobrevivien tes de traumas graves tiene atrofia postraumáti ca.

Hematoma subdural Son colecciones qu e se extienden por el espacio subdural, en forma de hoz (F ig. 6.22) Se clasifican en : • Agudos: Menores de 7 días . Son hip erdensos o tienen áreas de densidad aumen tada. • Subagudos: 7-21 días . El 70% son isodensos, se identifican por el antecede nte traumáti co y el efecto de ma sa. Crónicos: Más de 21 días. El 76% son hipodensos.

Hema toma epid ural La colección no se mezcla con LCR por ello,

254 RADI OLOGIA BASICA

Linea media

Hematoma

desviada

subdural

~r::~~~:tJ;:S¿~

/~( Pineal calcificada desplazada hacia el lado derecho Figura 6.22 Hematoma subdural agudo. Note el desplazamiento de las estructuras de la linea media por la colección hiperdensa en forma de hoz.

presenta hiperdensa (Fig. 6.23). Los hematomas epidurales siempre est án cerca a surco s arteriales , excepto los de origen ven oso que pu eden ser tardíos.

Tumores cerebrales Los tumores cerebr ales aparecen a todas las edades, generalmente no metastati zan y pueden cambiar su compor tamiento biol ógico de benignos a malignos. Figura 6.23 Hematoma epidural.

La colección es hiperdensa y convexa hacia la linea media. Hay notorio desplazamientode las estructuras hacia el lado opuesto. Hematoma epidurat

Astas frontales desplazadas

Asta occipital dilatada

Plexo calcificado

NEURORRADIOLOGIA

255

Ti en en ade más la pecul iaridad de qu e un tumor de comportamiento benigno, puede es tar locali zado e n un sitio ina ccesibl e al tratamiento y causar serios dañ os a pesar de su «ben ignidad ». Se detectan con TAC por varios criterios

ción se pu eden suger ir posibilida des . La ím portancia de la escanografia y de la RM en este tipo de patologías es lograr un diagn óst ico y t rata-

(F ig . 6.24 )

mi e n tos tem p ra nos para m ej o ra r e l p ron ós ti co .

Signos indirectos o efecto de masa: Desviación de est ruct uras de la línea medi a, compresión de ventrículos lateral es o bloqueo del LCR ca usando hidrocefali a. Lesión circunscrita: Se pueden presen tar con mayor o me no r den sidad qu e el tejido circundante, dependiendo de su contenido de agua o grasa, o de si tie nen á reas d e calc ificació n o d e sa ngrado . Los isoden sos se det ectan con medio de con traste.

Edema perifocai La sustancia blanca que presenta edema tien e dens id ad d isminu ida, y se obse rva es t a hiperden sidad in terdigitandose en la sustancia gris, que es tá respetada . Se pu ede clasificar en grado 1 si mide mas de 2 cm, Grado II si ocupa menos de medio hemisferio y Grado III si ocupa más de medio hemisferio.

El diagnóstico definit ivo se hace por íopsia, pero segú n s u locali zació n, y edad de presen ta-

Los g/iomas constituyen el grupo más frecu ente y entre ellos se encue ntran el astrocitoma, glíoblastoma, ependimo ma , med uloblastoma,y oligodendroglioma El segundo grupo en frecuencia son los menin giomas y luego los ad en omas hipofisiarios y los neu rin omas. Las metástasis sie mpre se debe n tener en cuenta, especialmente en los grupos de mayo r edad.

Enfermedad cerebral vascular Se clasifican en ataques isqué micos t ransitorios si ceden an tes de 24 horas , accidentes isqu émicos reversibles si ceden desp ués de 24 horas, e Ictus completo si no cede y presenta daño perman ente. Los isqu émi cos se presen tan con una fase agu da qu e dura 1-2 semanas, subaguda de 3"a 4" se manas y Crónica a partir de un mes. La detección inicial depende del tamaño de la lesión y de la resolu ción del aparato. La zona de infarto es un área hipoden sa mal definida, inicialmente sin efecto de m asa porque t iene míni -

Figura 6.24 Tumor cerebral. Estudio contrastado en el que se observa tumor hemisférico que presenta realce anular con el med io de contraste , '1 halo de ede ma vasog énico que colapsa el ventrículo late ral de l lado derecho.

Edema

Tumor

Ven ticulo latera l dilatad o

256

RADIO LOGIA BA51CA

mo edema. Esto hace qu e pu edan no detectarse en las pr imeras 24 hora s. En los días siguientes, con el acentuamie nto de la hipodensidad y la apar ición del ede ma se observan más fácilmente. Las lesiones ocurren respetando la dis tribución vascular y afectan corteza y sustancia blanca (Fig. 6.25). En la fase sub aguda se hace isodensa y pu ede no observarse, y en la fase crónica aparecen las áreas de ret racción característ icas.

El in farto hemorrágico presen ta zonas hip erdensas dentro de las hip oden sas, que gene ralmente inv olu cran primero la cor teza y que aparecen entre el primero y quinto días despu és del episodio, se ve por transformación de un infarto arterial o venoso, enfermedad hipertensiva, aneu-

Atrofia cerebral Es la pérdida del paré nquima cerebral y el aumento de los es pac ios subarac no irleos y del sis -

tema ventricular. Puede ser cortical si afecta princ ipalmen te la sustancia gris; Subcortical o central que se manifíesta con dilatación de sistemas ventriculares, con menor com prom iso de

la cor teza, o Mixt a. Las zonas focales de atrofia son gen er alm en te post raumáticas o post-infarto. Las atrofias difusas se observan en un amplio grupo de alteraciones patológica s como la enfer meda d de A1zheim er, Parkins on, demencias Multinfartos, uso de drogas , es quizofrenia, anoxi a cerebra l.

risma o malformación vascular. El diagnóstico defin itivo de su cau s a pu ed e requ erir

TAC de columna vertebral

arteriografía. La zona de infarto siempre se lo-

la columna con gr an detalle, analiza el tam añ o y la configuración del canal raquídeo (fig. 6.26). Permite la valoración de part es bl and a s paravertebrales y del disco intervertebra1. Sin

caliza en un a zona de distribución de una arte-

ria cerebr al. Se ve po r transform ación de un infarto arterial o venoso, enfermedad hipertensiva, aneurisma o malformación vascular. El diagn óstico defínitivo de su caus a pu ede r equ erir arte riografía.

Es un método que visualiza la anatomía ósea de

embargo no es un buen método para valorar el

conte ni do intratecal, ya qu e solo se visu aliza la médula rodead a de líquido en la región cervica l alt a, y en el resto de niveles no se pu ede diferenciar médul a de r aíces dentro del saco.

Figura 6.25 Infarto cerebral . Lesión hipodensa en corteza y sustancia blanca, de limites bien definidos en área de distribución de la arteria cerebral media. Ocasionalmente los infartos pueden ser difíciles de diferenciar de tumores. Asta frontal

Plexos caroideos

NEURORRAD IOl OG IA

257

Ra íz en receso lateral

Ap óñsis transv ersa

Lámina

Ap ófisis Articular

Se demuestran el saco y las demá s estructuras del canal, la amplitud de este y de los recesos laterales. Figura &.26 TAC lumbar.

En la región lumbar dada la gran prominencia de la grasa epidu ral esta permite delimitar perfectamen te el saco y las raíces cuando disc urren fue ra del saco (Fig. 6.26). E l disco tie ne u na densida d algo mayor que el saco y las raíces, su borde posterior es cóncavo, coincidiendo sus bordes con los cuerpos vertebrales sin rebasarlos en ningún caso, exceptu ando el disco 1,5-S1 y ocasionalmente el IA 1,5 qu e pueden se r planos o ligeram en te convexos. Las raíces eme rgen del saco en situació n anterolateral a un nivel ligeram en te su perior al pedícul o corres pondiente, in t roduciéndose des pués en el receso latera! inmediatamen te inferio r para pasar por debajo del pedícul o y emerger por el agujero de conjugación (fig. 6.18) don de se observa un engrosamiento de la raíz, el gan glio do rsal, rodead a de grasa epidural. El es t udio está indicado en casos de t raumati smo raquimedular, como método complementario a la radiografía simple, para definir la estabilidad y especial me n te para valorar la invasió n al canal raquí deo. Además detecta lesio nes óseas y de partes blandas que no se ven en la radiografía sim ple. En los casos en que por clíni ca s e sos pecha hernia discal y hay una radicu lopatía clara, un TAC simple, de al ta resol ución, puede ser el único estudio necesario para confi rmar la impresión clínica.

ANGIOGRAFIA

Fue el método diagnósti co más usado h as ta la

aparición de la TAC. Actualmente con las téc n icas intervencionistas ha retomado actualid ad. Es un exa me n qu e aporta datos neu rológicos precisos e indica la fu ncio nalidad de u n te rr itorio vascu lar determinad o (Fig, 6.27). Es el exa men más exacto para detectar á reas de estenosis de las carótid as , en el cuello y para detectar y estudiar aneurismas y malformaciones arteriovenosas (Fig, 6.28). Se debe reali zar a todos los pacientes qu e presenten hem orragias subaracno idea no traumática y en los ca sos de hemorragias parenquimatosas que no se pu edan at ribu ir a hipertensión a rter ia l (F ig. 6.28) Cuando se sos pechan aneuri sm as o malformaciones vasculares se deben explorar todos los vasos del cereb ro , es decir, las dos carótidas y las vertebrales ( por ello se llama pan an giografía o an giografía cuatro vas os); esto se logra con la punción ún ica de la arteria femoral común y utilizando un catét er es pecial. No se justifica reali zar a ngiografías por punción dir ecta de las carótidas en cue llo, pues as í so lo se examina el vaso puncionado, hay mayor morb ilidad y menor posibilidad de lograr un diagn óstico a propiado. La a ngiografía por sustracción digital, utiliza un computador para eliminar las imágenes no vasculares y con ello permite un a mayor resolución y el uso de men or cantidad de med io de contraste. La angiografía por resonancia no tien e en la actualid ad la se nsi bilidad para desca rta r a neur ismas pequ eños y por ello no ha reemplazado a la a ngiografía convencional.


Arteria cerebral media ,

Arteria cebral media

--~!d--'/'~--~ Arteria cerebral anterio/"/

-'~~t--~",, ------ Cerebral posterior

Figura 6.27 Anatomía de las arterias cerebrales.

Hematoma

Calcificación del plexo coroideo Fig ura 6.28 Estudio de hematoma con angiografia. A . TAC simp le cra nea no que mue stra he ma to ma intraparenquimatoso temp oral izquierd o y hemorrag ia subaracnoidea, causados por aneurisma de la arteria cerebral media.

ULTRASONIDO

Es un métod o que permite el análisis de las estructuras cerebrales del reci én naci do y el lactante menor) sin radiaciones ionizantes ni sedación, e incluso en la propia incub ad ora. También se usa intraoperatoriamente en adul -

tos para la localización de residuos tumorales, y en la modalidad Doppler para obten er registros del flujo sanguíne o cerebral y el aná lisis de

las arte rias caróti das en el cuello en bu sca de patron es alterados de la circulación por placas ateromatosas .

NEURORRAD IOlOGIA

259

B. Angiografía ca rotlde e: permite confirmar la presencia del aneurisma y es útil para planear el tratamiento quirúrgico.

Hemorragia intracraneal Es la alt eración del siste ma nervi oso más frecuente en el período neon atal en prematu ros, ocurre en más de la mitad de los niños con gesAneurisma

En el ultrasonido craneal se obtienen por vía transfontanelar, cortes sagi tales de la línea media y parasagitales para visualízar ventrículos, núcl eos cauda dos y tálamos, y cortes coro nales desde la parte más anterior hasta la posteri or. En la modalidad transfontanelar se pued e usar para la evaluación de malformaciones congénitas, hemorragia intracraneal, infecciones,

colecciones subdurales, isquemia, hidrocefalia y tumor es. En t re las malformacion es congénitas qu e se pu eden dia gnost icar con ultrason ido que cursan con aumento del conten ido líquido de la cavidad craneana, sea este intraventricular o no,

están; la hidranencefalia, los quistes aracnoideos, síndrome de Dandy- Walker, agenesia del cuerpo calloso , holoprosencefalia alobar y estenosis del acueducto de Silvio.

tación menor de 32 semanas.

Se clasifica en: Grado I: Hem orragia subependimaria ais lada. Grado II : Hem orragia intraventricular sin dilata ción. Grado III : Hem orragia intraventricular con dilatación ventricular.

Grado IV: Hem or ragia in traparénq uima tosa. La mayoría de las grado III y IV aparecen en el prim er día de vida, pero so n infr ecu ent es, las otras tienden a aparece r en los tres primeros

días de vida, por lo qu e un est udio negati vo en el primer día de vida no excluye la posibilidad de hemorragia posterior. El examen se debe hacer en todos los pre maturos en el 3-5 días de vida y en todos los RN en que la clínica sugiera hem orragia intracerebral. La consecu encia más gr ave de la hem orragia intraventricular es la hidrocefalia; la dilatación puede ser muy rápid a y es monitorizada y detectada con el ultrasonido.

260 RADIOLOGIA BA51 CA

Infecciones Las congénitas como citornegalovirus, toxoplas-

dad, o en lodos los pacientes con anomalías congénitas en otras partes del cuerpo.

mosis, rubéola y sífilis pueden producir microcefalia y aumento de ventrículos y espacios extra axial es. También se pueden ver calcificacio nes. El edema que causa la meningitis causa pobre visualización de surcos y ventrículos. Si hay exudado subaracnoideo se ve ecogénico . También se pueden diagnosticar abscesos cerebrales que son más frecuentes en el lóbulo frontal, pero son raros en niños menores de 2 años.

Tecn ologia q ue se h a come nzado a u tili za r crecienteme nte en humanos desde 1980, especialme nte en sistema nervioso central que ha sido el área de principal interés clínico . Las imágenes poseen un alto nivel de contraste que permite obtener u n excelente detalle

Co lecciones subdurales

blanca de la gris y las estructuras óseas, a diferen cia de lo que ocurre en TAC no afectan la

RESONANCIA MAGNETICA (RM)

••

anatómico, se diferencia fácilmente la sustancia

Se ven por trauma del parto o por me ningitis. Se deben buscar con atenció n ya qu e pu eden es tar cerca a la fontanela y no verse.

Enfermedad anoxo-isquémica Los ventrículos no se visualiza n o son pequeños, puede verse necrosis de la sustancia blan ca

periventricular (leucornalacia perive ntricular) que se manifi esta como áreas de hip erecogen i-

cidad, in far to de gr andes vasos, hem orragia parenq ui matosa aislada, en cefal omalaci a qu ística y at rofia parenquimatosa . las fases ini ciales pueden no mostrar lesion es .

La mitad de los pacien tes en qui en es se demuestran alteraciones te mpranas mueren an -

tes de los 15 días de edad y el 80% de los que sohreviven tienen secuelas neurológica.s.

Hidrocefalia El ultrasonido pu ede detectar la causa más frecuente de hidrocefalia en niños, la es tenosis del acued ucto, pues se observa la dilatación de los ventrícu los laterales y del I II con un IV ventrículo normal.

La segunda causa de hidrocefalia en niños es la infección especialmente por men ingitis, en la que se detecta el crecimiento ventricular, que posteriormente puede regr esar en la mitad de los casos. Otras causas adqu iri das de hidrocefalia son la hemorragia, los tumores y la atro fia cerebral. El examen se debe solicitar en los casos en que por el períme tro cefá lico se so spech e la en ti-

imagen , y por ello se obtienen imágenes sin ar-

tificios en zonas donde la TAC tiene problemas diagn ósticos, como la fosa post er ior y la médul a y canal espinal. Se obtienen imágenes en cualquier plan o sin la necesidad de reco nstruir por ordenador y no se le conocen riesgos biológicos con su uso clinico.

Tiene mejor resolución de contraste que la TAC, es decir, que si en cierto órgano hay una lesión cons titucionalme nte diferen te a la del te jid o qu e la rod ea, la RM tiene may or posibilidad de det ectarla . Es tas diferencias en cons titución de las lesion es o de los órganos nor ma les está n

dadas por el mayor o men or contenido de agua que posean y la RM es muy sensible para detectar estas diferen cias . El exa me n del sistema nervioso utiliza tres secuencias que son conocidas como el TI, 1'2 y Densidad de protones. Todo examen estandar debe traer imágen es con estas tres características. Las secue ncias sensi bles para detectar agua son las de 1'2, en las que el líquido o las estruct uras que tie nen alto contenido de agua se ven hiperintensas (muy blan cas) por esta razón se conocen también como «imágenes de agua». En

las secuencias de TI las áreas que aparecen más intensas so n las que co ntienen grasa, denominándose también «imágenes de grasa ».

Algo fundamental al observar un estudio de RM es saber diferen ciar las secuencias de examen , pues si no es posible hacerlo no se pueden entender los diversos comportamien tos qu e tie nen las es tructuras normal es o anormales . El análisis de la imagen en todas las secuencias del

NEURORRADIOLOGIA

261

examen, definiendo la intensidad de señal qu e exhiben en cada una de ellas, permite sacar diversas conclusiones acerca de la naturaleza de la lesión. Pero si el observador ni siquiera distingue las secuencias de exam en és to es imposible . Para diferenciar que secuencia se está observando en un estudio de cráneo basta con comparar la in tensidad del LCR dentro de los sistemas ventriculares con la del tejido nervioso. Si el líquido se observa mas negro (hipoin tenso) que el tejido nervioso es un TI (fi g, 6.29 A y C). Si el líquido se observa mas blanco (hiperin tenso) que el tejido nervioso es un T2. (fig 6.29 By D)

Hemorragia intracraneal La RM no es mu y se nsible para detectar la sa ngre aguda en fas e de oxihemoglobin a, pues es isointen sa con el tej ido cere bral, por ello el TAC es mas se nsible para detectar hemorragi as ·t subaracnoídea e intraparenquimatosa, pero pos-

La imagen de densidad de protones da una intensidad de señal variable según las especificaciones del estudio y las características del equipo, en general el líquido se observa ligeramente hiperintenso.

Calcificación La RM es poco se nsible a la presen cia de calcio pues este por su bajo contenido de prot on es móviles no emite señal. Por ello las corticales de los huesos no se observan y las áre as de calcificación pequeñ as son mejor valoradas con TAC.

Alteraciones patológicas Edema Es el aumento regional del contenido de agua, que ocurre en gran variedad de procesos patológicos. Por la capacidad de la RM para detectar pequeñas variaciones en el contenido de agua, es mu y sensible para detectar áreas de edema en secuencias de T2 . El infarto cerebral ocasiona edema citotóxico qu e afecta sustancia gris en un área de distribución vascular.

El edem a vasogénico ocu rre tras la destrucción de la barrera hematoencefáli ca, se dist ribuye por la sus tancia blanca y forma digitaciones que se extienden a la región subcortical. Se ve en múltiples procesos inflamatorios y neoplásicos, debi éndose en estos úl timos a qu e los vasos neoformados no tien en barrera hematoen cefálica . El ede m a in tersti ci al es e l esca pe periventricular de LCR cau sado por hidrocefalia. En T2 se obse rva como un hal o hi perintenso alrededor de los ventríc ulos dilatad os. Estos tres t ipos de edema se diferen cian también en TAC; la gran diferenci a con RM es que esta detecta can tidades mínimas y las eviden cia en áreas en que el TAC es limitad o, como son médula es pinal y fosa posterior.

teriormente cuando esta comienza a cambiar s u

contenido por metahemoglobina, es fácilm ente detectada pues emite una se ñal alta en TI y T 2. En etapas posteriores aparece la hem osiderina la cual no emite se ñal en TI ni en T2 y se observa como un áre a hipointensa qu e también es fácilmente detectable.

Esclerosis múltiple Las lesiones se demuestran como zonas focales con aumento de in tensidad de se ñal en el T 2, son homogéneas, bien definidas y tienden a se r simétricas , siendo mas numerosas en región periventricular. Hay mu chas más lesion es en el cerebro que las que tienen manifestaciones clínicas , las activas se reconocen por que se puedel) ver hiperintensas en TI después de la istración del medi o de con tras te . La imagen es idéntica a la presentada en algunos pro cesos isquémi cos y postinflamat orios de la sustancia blanca, solamente con la clínica adecuada se puede llegar al diagn óstico preciso. Infección La RM detecta inflamación tempran am en te, debido a que su primera manifestación es el edema. Permite difer enciar áreas de cerebritis y formación de absceso. Tumores Debido a su gran fidelidad anatóm ica, la RM permite detectar fácilme nte los despl azamientos causados por masas incluso si son pequeñas. Además como estas lesiones generalme nte tienen mayor con tenido de agua se detectan fácilmente en el T2.

262

RAD IOLOGIA BASleA

B

A

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J e

Cuero cabelludo

Hueso

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Figura 6.29. Resonancia magnética. A y e Cortes axiales de T1 . e yo Cortes axiales de T2. A Y B Cortes a través del IV ventrículo. El liquido intraventricular y el de los globos oculares es hipointen so en T1 e hiperintenso

en T2.C y O Cortes a nivel de los ve ntrículos laterales. Observe la intensidad del liquido en cada secuencia. La grasa del cuero cabelludoes hiperintensaen T1 u su señal

Una de las ventajas de la RM es qu e permite en muchos casos diferenciar los límites del tumor de la zona de edema , mientras en TAC para

logr ar lo ante rior se debe usar medio de contraste . La RM desplazó a la TAO en valoración de

NEURORRADIOLOGIA

263

Infarto La RM es muy sensi ble al dañ o isquémico y pu ede detectar camb ios qu e no son detectados por la TAC. Sin emba rgo la clín ica es la aproximación diagn ósti ca más importa nte en estos eventos y con ella y la TAC generalmen te es suficiente para un adecuado manejo del paciente. Malformaciones vasculares Los vasos por su alto flujo, no producen señal, por eso se ven como estructuras tubulares con flujo ausente (negras) en t odas las secue ncias del exame n. Por lo anter ior las MAV se pueden apreciar como estructu ras en ovillo que no em iten señal, a menos que present en áreas de trombosi s o de hem orragia. Los aneu rismas giga ntes se observan como áreas de flujo ausente, y si es tán trombosados, mues tran las se ñales características de las diver sas fases de la hem oglobina. La RM permite descartar la pr esen cia de un a malformación vas cular importante pero a l igual qu e el TAC no puede de scartar la pr esen cia de un aneuri sma pequeño, ni siquiera si se hace un estudio por angiografía con re sonancia. El examen indicado para ello es la angiografía con vencional. Resonancia magnética de columna

se aten úa en T2 . las estructuras óseas, el aire y el interior de los vasos, no emiten señal e n ninguna secuencia.

lesiones del VIII par porque defin e el t rayecto intraca nalicular de este nervio, y en general en t odas las lesiones situadas en base del cráneo y fosa posterior, ofreciend o imágenes sin la interfer encia del hu eso. Por su gran sensibilidad para detectar agu a permite diferenciar lesi on es quísticas de sólidas, y fácilmente diferencia un ensanchamiento medular causado por un tumor o por siringomelia.

Se puede valorar la médula espinal en toda su longi tud, en cortes axiales coro nales y sagi ta les, también el tron co cerebral y las amígdalas cere belosas y estructuras adya centes sin int roducir contraste intrateca1 ni usar radiaciones ion izan tes. El exa me n ha reemplazado a la TAC y a la mieloTA C y por supuest o a la mielogr afí a en el estudio de la hernia discal, tiene mayor se ns ibilidad qu e la medi cin a nuclear en la detección temprana de enfermedad metastási ca a la colum na vert eb ral y es la técnica de elección en el est udio de los tu mores medulares y proces os inflamatorios y tumo rales intraraquídeos. Se indica con contraste para eval uar turnores medulares y para diferen ci ar la fibr osi s postqu ir úrgica (que pr esenta r ealce con el medio ), de fragmen t os de disco herniados o residuales dentro del canal raqu ídeo que no realzan.


NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Com pren de la supres ión tem poral o definitiva de la circu lac ión de u na lesión mediante el empleo de é mbolos qu e con vi erte n una les ión hi pervascular en avascul a r; permitien do así trata r un a lesión por medios no qu irúrgicos . La técn ica también com prende la reali zación de procedim ientos a ngioplásticos para el tratam iento de estenosis carótidea . Se pueden usar catéteres de diversos cali bres para embol izació n o algu nos que en su porción distal tienen u n pequeñ o bal ón qu e pu ede ser fijo , t ipo Foga rty para oclusiones temporales o con balón liberable qu e permite la oclus ión de lesiones com o an eurismas o fístulas. También se pueden excl uir ane urismas de la circulación colocá ndole espir ales en su in t erio r. Para reali zar procedimien tos inte rve nsionis tas se requ iere de un equi po con monitores de alta reso lución, preferiblemente con sustracción digital, una a mplia dotación de catéteres y materiales de embolización y u n eq uipo médico interdisciplinario entren ado y afln, que hace qu e es te tipo de procedimientos sea aún mu y cost oso para funcionar adecuadame nte en nuestro país, pero es sin duda el futu ro t ratamien to de elección para muc has enfe rmedades vascula re s y tu moral es. Entre los mater iales de em bolización se puede n citar algunos sóli dos reabsorbibles como la gelatina hemostática (Gelfoarn) que realiza una embo lizacián t ransitoria, generalmente prequir úrgica, só lidos no reabsorbibles como el alcohol polivinilico, fragment os de du ramadre liofilizad a o peq ueñas esferas de silicona. Emboliza ción prequirú rgica Ra ra mente es cu ra ti va , pe ro disminuye la mo rb ilidad y dificultad quir úrgicas, se puede usar en me ni ngio mas 3-15 días antes de la cirugía.

E l nasoangio fibroma es imposible operarlo adec uada mente si no hay embolizac ián previa. Los tumores glómicos que tam bién so n muy san grantes deben ser t ratados preoperatoriam ente. Malformac io nes vascula res

Se embolizan con partícu las o con materiallí-

quido en el pedículo vasc ular. La fistula carotidocave rnosa se puede embolizar por vía arter ial o venosa, liberand o un balón en su in terior.

-, ADENOMAS HIPOFISIARIOS

Por su alta fr ecu encia con stituyen uno de los tumores cerebrales más comunes, y merecen un comentario apa rte. Pued e n ser ade nomas secretantes y no secretan tes. Del primer grupo los más frecue ntes son los prolactinomas y se clas ifican según su tam año en microadenomas si miden menos de 10 mm y macroad enomas si miden m ás de 10 mm. El diagn ósti co de esta entidad es clín ico (cua dros de a meno rrea galactorrea o infertilidad en muj eres o disminución de la libido en hombres, o cuadros de acro m egalia) y paraclínico. Las imágenes diagn ósticas se deben realizar para confirmar la presencia y el tamaño de una lesión que ya se sospecha claramente por sus síntomas y por los niveles ho rmonales al terados . Act ualmen te es in isible que u na lesión a umen t e hasta tal grado que pueda causar cambio s tan notorios que pu eda n ser detectad os por la radiologia simple de silla t u rca. Si se adiciona a 10 anteri or que los microaden omas no produce n ningun a alteración ósea, este exa men no tiene n inguna utilidad n i indicación. Los exámen es de elección para el estudio de esta entidad son ia TAC con contraste y la RM que puede se r usada simple o pre feriblemente con contraste pues así supera en se nsibilidad a la TAC contrastada. Los exáme nes por TAC o por RM están indicados cua ndo la clínica y los exámenes hagan sos pechar lesión h ipofisiaria secretante o cuando in ciden talm en te en un a radiografia de cráneo o de SPN se detect e alguna alteración del tamaño y/o la densidad de la silla turca, que amerite aclaración. Se realizan en cortes axiales y coronales de la región y permiten evaluar es tructuras vecinas como el seno cavernoso y los pares que lo atraviesan, la carótida. el tallo hípofisiario, la cisterna supraselar y el III ventrículo; en el caso de la RM el qu iasm a ópti co y su relación con la lesión. Cualquier lesión hi pofisia r ia detectada debe ser correlacionada con los exámenes paraclínicos para diagn osti car adenoma secretante o no secretante, y los estudios se pueden usar en el

NEURORRADIOLOGIA

265

••

_Senos frontales

Orbita

Seno maxilar normal

A

Nivel hidroaereo B Figura 6.30 . Proyección de Waters .

A NORMAL. Es muy fácil determinar la transparencia normal del antro maxilar, pues es mucho mayor que la de la órbita. 8 SINUSITIS . Los antros maxilares son más opacos

Que las órbitas y presentan niveles hidroaéreos que indican sinusitis aguda.

segu imiento de la lesión para eva luar su respuesta al tratamiento. La elección ent re TAC y RM se puede hacer teniendo en cuenta otros factores como el ecoCnómico) la disponibilidad del estudio, anteceden tes de alergia a medios yodados etc . pues la tas a de detección, aunque mayor con la RM con trastada no es det erminante en entidades de diag-

nóstico clínico y parac!íni co como laque se discute. En los macroadenomas, la resonancia magn éticasupera a la TAC en la valora ción de la extens ión a órganos ve cinos como la arteria carótida interna, seno cavernoso y el quiasma óptico, est o tien e importantes implicaciones cl ínicas y qu irúrgicas.

-

266

RADIOLOGIA BA5 1CA

SENOS PARANASALES

Proyecciones habituales

Caldwell. Water s. Lateral. Caldwel1 Es una PA inclinada del cráneo. El resultado final debe se r tal que el borde de la pirámide petrosa se proy ecta inmediatamente por debajo del piso orbitario (F ig, 6.1 y 6.3). En esta proyección se observan muy bien los senos fron tales, y et moidales, las fosas nasal es, el tabique y la órbita. Walers

Es una PA, qu e preferiblemente se debe realizar con el paciente parado para permitir la detección de niveles hidroaéreo s (Fig. 6.30). La pirámide petrosa se debe proy ectar por debajo del piso de los senos maxilares. Por ello esta vista proporciona una buena imagen de los hu esos de la cara, el piso de la órbita ( que es el mismo techo del sen o maxilar, y especialmente el seno maxilar (F íg. 6.3 y 6.30).

Lat e ral En ella se observan la silla t urca, la fosa pterigopalatina pal adar óseo y nasofarín geoTodos los senos paranasal es aparecen superpues tos en esta vista, pero sirve para confir mar hallazgos de las proyecciones anteriores y para valorar el seno esfenoidal. El diagnóstico de sinusitis es basado en la opacifi cación de los s en os paranasal es correlacionado con la clínica compatible (F ig. 6.30 ). La radi ografía puede det ectar áreas de destrucción ósea por el proceso infl am ator io o por tumores. La normalidad del est udio no descarta un pro ceso infeccioso, pues este podría detectarse con TAC.

La TAC de senos paranasal es se reserva para casos en qu e hay dud as en el estudio simple y para el estudio de todos los procesos crón icos, pu es valora el complejo osteomeatal, que es el sitio en el cual desembo can senos frontales, etmoidales anteriores y medios y maxilares, y cuya obstrucción es la base fisiopatológica de la enfermedad.

Natalia R ueda León Mart ha Cruz de la Torre Alvaro Ariza Fonseca

CAPITULO

7

ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA

• Gestación múltiple

La ecografía es el estudio de elección para la valoración de las pacientes embarazadas. Es una técnica directa, económica, fácilmente disponible y segura para presentar imágenes del feto , que permiten hacer observaciones y mediciones repet ida men te. Además, es un estu dio dinámico con el cualno solo se evalúa morfológicamen te el desarrollo, sino que también determina la actividad propia del producto del embarazo.

• Sospecha de mu ert e fetal Sospecha de anomalía uterina Masas pélvicas asociadas a la gestación

El estudio ecográfico puede realizarse en cualquier momento de la gestación y puede enfocarse para el análisis de diferentes factores según la indicación en cada caso . Actualmente existe controversia sobre su uso como estudio de tamizaje y, en tal caso , sobre cuántos deben ser los exámenes pract icados durante la ges tación. Sin embargo, en líneas generales se acepta qu e toda pacien te em barazada puede ser valorada en dos ocasiones: una en tre las semanas 18 y 23 Y otra en tre las semanas 30 y 35. La ultrasonografía debe realizarse siempre que existan indicaciones médicas precisas. Los casos más frecuentes son: • Evaluación y comprobación de la edad gestacional • Evaluación del creci miento fetal • Hemorragia vagi nal

• Sospecha de embarazo ectópico • Emba razo de alto ri esgo • Sospecha de malformaciones congénitas Además, en centros especializados es posible realizar intervenciones bajo visión ecográfi ca tales como: • Fertilización y transferencia de e mb riones in vitro • Amniocentesis y biopsia de vellosidad cori ónica • Cordocentesis y tra nsfusión intrauterina • Medidas de flujos sa nguí neos con Doppler

Técnica Existen dos vías para realizar el es tudio ecográfico durante el primer trim estr e : Transabdominal (t ransvesical) y Endovagi nal. Para la visualización del saco gestacional por vía transabdominal (Ecografía transabdominal -ETA-J, durante el primer trimestre es necesario contar con una «ventana sónica - que permi267

268 RADIOlOGIA BA5 1CA

la al haz de ult rasonido llegar al út ero. Esto se logra con la vejiga distendida, qu e desplaza las asas intestinales hacia los lados y se coloca por delante del útero permi tiendo al haz de ult rasonido viajar a través de la or ina. Este estud io-se realiza con un equipo de ult rason ido conve ncio na l, dotado con transductor secto rial o conve x (3 · 5 MHz.). Por el contrario, la exploración endovagi nal (Ecogr afía endovaginal -EEV-), no requiere de ve nta na só nica puesto que el tran sdu ctor se encuent ra en o con el cuello uterino y la vejiga distendida pu ede inco moda r a la paciente. En este caso se utilizan t ransductores especiales de 5 - 7.5 MHz, cuya alt a resolución permite una mejor visualizació n del emb rión . El estudio du ran te el segu ndo y te rce r trimestres se realiza por vía transabdo minal (ETA) y se emplea un t rans du cto r lineal o convex (3 5 MHz ). No se req uiere de vejiga distendi da, puesto que el útero, aumentado de tamaño, des plaza las asas intestinales y el líqu ido amniótico sirve de medio de acoplami en to para permitir la visualización del feto. Te rmin ología La ecografía obstét rica presenta imágenes cons tituidas por un a escala de grises, correspondiente a la intensidad de los ecos registrados por el transductor. La magnitud de estos ecos está condicionada por la conducción del haz de ultrasonido en los diferentes tejidos. Cuando el ult rasonido viaja a través de un líquido claro , no se generan ecos y por lo tanto se hab la de una estructura an ecoica (negr a). Ejemplo de los líquidos que gene ran imágenes anecoicas son la orina y el líqu ido amniótico. Si durante la transmisión del haz ultras ón ico se generan ecos es casos, se obtiene un a imagen gris oscura y se cons idera hip oecogéni ca. Ejempl o de estructuras hipoecogénicas normales son el hígado y la corteza ren al. En caso de generarse gran cantidad de ecos duran te la conducción de l haz ult rasónico, se habla de hiperecogenicidad (gr is claro-blanco). Las estructuras sólidas o el gas generan imágenes hipereco icas , al igual que las estructuras con gr an cantidad de interfases (i.e, grasa, méd ula ren al).

Metodología Debido a qu e el est udio ecográfico nos permite observar dinámicamente el desarrollo de la gestación desde las primeras semanas, haremos una

descr ipción evolutiva de los hallazgos con el tran scurso del tiempo. En primera instanc ia se revisa la util idad de la ecografía duran te el pri mer trim estre, tanto en condicio nes normales como ano rmales, y luego se hace lo propio con el segu ndo y te rcer trimestres. Se debe aclarar qu e los tiempos descritos en los estudios ecográficos, son tie mpos que consideran la edad desde la Fecha de la Ultima Regla (FUR), y no son tiempos correspondientes al tiempo de concepción.

Desarrollo no rmal du ra nte el pr ímer trím estre La pri mera evide ncia detectable por ultrasonido de man era confiable, de que una gestación está en curso, se obtiene a las cinco (5) semanas por ecografía endova ginal (EEV) o a las cinco y media (5.5 ) sem a n as por e cogr a fía transabdominal (ETA). El hallazgo fund am ental es el saco gestac ional (Figura 7.1, 7.2). El siguiente hall azgo es el saco vitelino, que pu ede ser detectado por ecografía endovaginal a las cinco y media (5 .5) semanas de edad gestacional (6 semanas por ETA). En todo cas o, debe ser visualizado cuando el diámetro del saco gestacional sea mayor o igual que 8 mm, ya qu e su ausencia altera el pronóstico de la gestación . Es igualmente patológico si mide más de 5.6 mm de diámetr o antes de las 8 semanas de edad g e s tac io na l , o si s u configuración es per sist en temente an or mal (Fi gu ra 7.3). A la sexta semana de edad gestacional debe ser visualizable el embrión con movimientos car -

díacos por vía endovaginal (6.5 semanas por ETA). Este es el hallazgo caracterí stico qu e permite iden tificar la vitalida d del mismo y debe ser detectado en todo estudio ecográfico en qu e se observe un embrión o feto . La frecue ncia cardíaca a la sexta semana es aproximadamente de 100 latidos por minuto y a la novena semana es cer ca de 140 latidos por min uto. Después de la séptima semana de gestación, el embr ión mide más de 5 mm y de be ser

ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

269

Figura 7.1 Saco ges tacional (ETA ). Ecog rafia Transabdom inal (ETA) . Colección líquida ane coica , redondeada, de co ntornos lisos. ubicada e n la cavid ad endometrial- 2 cm de d iámetro m ayo r -. a: saco gestacional. b: útero . e: vej iga.

/ Ecografla Endovaginal (EEV) . Se aprecia claramente el co ntenido del saco ges tacional: un emb rión de 0 .6 cm de l ongitud Cráneo-Caudal (Le C) correspondiente a 6 semanas de gesta ción. a: saco gestacional. b: embrión .

Figu ra 7.2 Saco gestacio nal (EEV) .

270 RADIOLOGIA BASteA

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Figura 7.3 Saco vitelino. Ecografía endovaginal demostrand o el saco vtteuno como una estructura redondeada de paredes de lgadas, que acom-

paña al embrión dentro del saco gestacional. a: saco vitelino.

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b: embrión. e: saco gestacional.

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\. visualizable en tod o es tudio ecográfico. El hecho de no enco nt rar al embrión dentro de un saco gestacional con diám etro mayor de 25 mm y n o detect ar el saco vitelin o e n un saco gestacional mayor de 20 mm son criterios de ano rmalidad. Igualmente, la irregularidad de los conto rnos del saco, la pr esencia de ecos en su interi or y la deten ci ón-del crecimiento son signos sugest ivos de alteraciones en el desarrollo de la gest ación (Figu ra 7.4). Se considera qu e el perío do embrionario termina a las 10 semanas de gestació n, pues en este mome nto el proceso de organogénesis ha terminado. Las med idas utili zadas durante el primer trimestre de la gestación para determinar la edad ges tacional son el diámet ro del saco gestacional y la longi tud cráneo -cau dal (LCC) del embrión .

Vale la pena destacar qu e las medid as fetales van perdiendo pr ecisión en la medida qu e avanza la gestación. La LCC es la más confiable de tod as, teniendo una precisión del 95% con un rango de con fiabilidad de + 4 días y sólo es útil has ta la semana 12, ya que pusteriormen te la posición adq uirida por el embrión la hace im precisa (Figu ra 7.5). Al final del pr imer t rimestre j en adelante se utilizan mediciones de la cabeza fet al, del cuerpo y de las ext re midades . Las medidas realizada s entr e las se manas 14 y 20 ti en en un rango de confiabilidad de + 1.2 semanas y éste va disminu yendo hasta llegar a ser de + 3.5 semanas al final de la gestación. Por tal motivo, la edad gestacional as ign ada en la primera ecografía -ojalá lo más tempran a posibl e. debe conservarse como pat rón y los es· tudios ecográficos posteriores deben servir para vigilar el crecimien to y desarrollo armónicos (según las ta blas de referen cia existentes). Las medi ciones de la cabeza fetal más utilizadas son el diám etro biparietal (DBP) , el diám etro biparietal corregido (DBPc), el perí met ro cefálico (PC) y el índi ce cefálico (lC ). La ventaja


271

••

Figura 7.4 Saco anembrionado.

Saco gestac ional sin evidencia de saco vitelina ni de embrión, en una paciente con 10 semanas de amenorrea. a: saco anembr ionado . b: útero.

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b Embrión de 7.5 semanas de gestación. En la medi ción de la Le C no debe incluirse el saco vitelino. a: embrión. b: saco gestacional.

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Figura 7.5 Longitud cráneo-caudal (LCC)


del DBPe, del PC y del IC radica en la in clus i ón de una medida adicional en el mismo plano, lo cual compensa algunas variantes morfológicas del cr áneo (d ólico/braqu ícefalia etc .)(Figura 7.6)

/

La medición más utilizada en el cuerpo fetal es el perímetro abdominal (PA), el cua l es medi do en un plano de corte transaxial a nivel del est óma go y de la vena umbilical intrahep ática (Figu ra 7.7).

Figura 7.6 Diámetro biparietal (OBP)

Medición deldiámetrobiparietalen el plano de corte transaxial que demuestra simétricamente los tálamosdel feto. a: tálamo. b: linea media.

Durante un estudio ecográfico es posible iden ti ficar los contornos de las ext remidades y de t odos los hu eso s largos del organism o, en la medida que se van osificando. Por ello es posibl e utili zar varias medidas de las extremidades para evaluar el desarrollo fetal, pero la más práctica es la medici ón de la longitud femoral (LF) (Figu ra 7.8 ). Vale la pena destacar qu e en la medida en que el feto se desarrolle de una manera armónica conservando la proporcionalidad de sus parteses posibl e estimar su peso y talla as ociando las med idas de la cabe za, del abdomen y del fémur mediante fórmulas matemáticas . Est as aproximaciones son más precisas en fetos de más de 1000 gramos de peso y se encuentran en un rango de ±18% del peso real al nacim ien to, en el 95% de los casos .

Toda ecografia reali zad a duran te el tercer trimestre debe calcular el peso fetal y la eda d gestacional. Esta información es indi spensable para detectar alteraciones en la gestación , tal es como retardo del crecimie n to intrauterin o (RCIU), macrosomías y fetos grandes para la edad gestacional. En resumen, después de la detección del embarazo por pruebas de laboratorio, cada est udio ecográfico debe aportar información sobre: Número de fetos (Figu ra 7.9) • Presentación y situación • Vitalidad (Figura 7.10) • Localización de la placenta (Figu ra 7.11)

• Volumen de líquido amniótico (Figura 7.12 ) • Cord ón umbilical (Figura 7.12 ) • Edad gestacional • Detección de masas pélvicas maternas • Anatomía feta l (2do y 3r trim estre Fig. 7.137.19) • Peso fet al estimado (2do y 3er tri mestre)


27 3

'.

Figura 7.7 Perímetro abdom inal .

El perímetro abdominal se puede medir utilizando el recurso electrónico del ec6grafo para ta l fin (línea punteada ) o cal-

cular con la fórmula matemática para el perimetro de un óv alo. a : est ómag o. b: vena umb ilica l intr ahepática

La medida de la diáfisis osificada del fémur, con su correspondiente sombra sónica posterior. a: fémur. b: muslo. e: sombra acú stica.

Figura 7.8 l ongitud femo ral (l F).


"

Fig u ra 7.9 Embarazo gemelar.

Ecografí a trans vag ina l que demuest ra d os sacos gestacionales (a), cada uno conten iendo un embrión (b) y

separados por un tab ique grueso (e). l os hallazg os ecográfico s son compa tibles con un emba razo bicorialbiamniótico.

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b Figura 7.10 Embnccardla . Los latidos cardiacos del embr ión deben ser observados rutinariame nte a partir de la octa va semana de ges tación. La ecog rafía en modo M permite cu antifica r con prec isión la fre cuen cia cardiaca . La ause ncia de em brioca rdia es un signo ominoso , ind icativo de m u e ~e fetal. a: Ecog rafía del tórax con linea de modo M a través del corazón fetal. b: Modo M demostra ndo los movimient os cardiaco

ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA y GINECOLOGIA

275

Figura 7.11 Placenta.

La eva l ua c ión de la po sic ión , de l tamañ o y de l a ecoestructura de la placenta, asi como de las estructuras relaci onadas , debe ser completa puesto que las alteraciones de la pla centa repercuten sobre el desarrollo de la gestación. a: placenta b: útero e: cordón umbilical

b

Fig ura 7.12 Cord ón umb ilica l y líquido amniótico .

El cordón umbilical y el liquido amniótico deben ser valo rados en todo saco gesta cional, pues las alteraciones en sus caractertsuca s ecográ ficas pueden ref lejar malformaciones fetales. a: vena umbilical b: liquido anrmótico e: cor dón umbilical d: artenas umbilicales

276

RADIOLOGIA BASICA

•

Figura 7.13 Emb rión del primer trimestre .

La anatom ía visualizada por ecografía se correlaciona co n la edad gestacional y debe reflejar el crec imiento y desarrollo armón icos del feto. a: cabeza b: m iembros supe riores e: m iembros inferio res

En gestaciones avanzadas es posib le observar la anat om ía fetal con g ran detalle. Observando el perfi l feta l es pos ible descartar ma lformaciones craneofaciales .

Figura 7.14 Perfil fet al


277

.,

Fig ura 7.15 Cabeza fetal. Es posible identificar múltip les estructuras de la cabeza feta l inc luyendo: a: cerebe lo, b: tálamos , e: estru ctura s óseas

y otras que se encuentr an fuera de l pre sente plano de corte, órbitas y tejidos blandos de la cara y del cuello .

Figura 7.16 Corazón fetal.

El corte transa xia l de l tórax nos perm ite observar la imagen de cuatro cámaras cardiacas . La exploración del tórax del feto nos permite visualizar ade más los grandes vas os, los pulmones e inclusive el diafragma.

27 8

RADIOLOG IA BA SICA

"

Figura 7.17 A bdomen fetal.

Se observa la aorta fetal (asce ndente, cayado y descendente ) as ! com o la vena cav a inferior drena ndo a la aur ícula derecha. Del abdomen fetal también es posible visua lizar

.,

rut ina riame nte híga do , ven a umbili cal en su porc ión intrahepática, estómago, riñones , asas intestinales y vejiga .

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Figura 7.18 inferiores.

Las estructura s óseas y los tejidos blandos de las extremi dades pue den ser observa das con g ran

detalle a partir del segundo trimestre de la ges ta ción . a : pie b: tibia e: rodilla d : fé mu r

ECOGRAFIA EN OBSTE TRICIA Y GINECOlOGIA

279

.,

Figura 7.19 Mano fetal.

Puesto que el estudio se realizaen «tiempo reats, nosoloes posible verificar ecográficamente la morfología de las diferentes estructuras y órganosdel feto. sino que también es posible observar los movimientos de las mismas.

LA HEMORRAGIA VAGINAL DEL PRIMER TRIMESTRE

Durante las fases más tempranas no so n reconocidas m uch as pérdidas de l producto de la gestación, ya que pasan como un período menstrual algo «ret ras ado- o anormalmente abundante. Estas pérdidas tempranas frecuentemente son secundarias a sacos anembrionados o a alteraciones cromosómicas. Una vez que se reconoce la presencia del em barazo, el hallazgo de hemorragia vaginal durante el primer trimestre es relativamente fre cuente (25%). El 50% de estos casos termina con la pérdida del produ ct o de la gestación. El estud io sonográfico de estas pacientes sugiere el diagnóstico eti ológico y clasifica las causas en dos grupos. El primer grupo es el de los embarazos con saco intrauterino. Dentro de éste, las causas más frecuentes son la amenaza de aborto, la hemorragia de implantación , la enfermedad trofoblástica y el saco anembrionado (descritos más adelante). La amenaza de aborto es u na de las causas más frecuentes de hemorragia del pri mer trimestre con la presencia de saco intrauterino (hast a

en el 20% del total de las embarazad as ). Los hallazgos sonográficos son inespecíficos, evidenciándose el embrión vivo en un saco gestacional de características ecográficas normales y ausencia de ca mb ios a nivel del cuello uterino. En el aborto en curso puede encontrarse des de au sen cia de em briocardia y de movimientos so má ticos fetales hasta ev idencia de restos amo rfos, ade más de irregul a ri da d del saco gestacional y cambios en el cuello uterino (abierto ) (F igu ra 7.20). El segundo grupo incluye a las pacientes con cavidad endometrial normal. En estos casos las causas más frecuentes son el aborto espontáneo y el embarazo ectópico . En el aborto espontáneo completo, ecográficamente se encuentra un útero sin la presencia de saco gestacional ni de emb rión o restos del mismo, y el cuello uterino puede observarse abierto o cerrado. Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es el responsable de una tasa importante de morbimortalidad, en especial en el grupo de madres adolescentes. El diagnóstico se hace por la presentación clínica, los análisis de laboratorio y los hallazgos ultrasonográficos. La triada clínica se compone de dolor, hemorragia vagi na l y masa pélvica , pero ésta se prese nta en menos de la mitad de los cas os. En la

280 RADIDLOGJA BASICA

Figura 7.20 Aborto incompleto. Irregularidad del saco gestacional (a) y contenido de ecogenicidad heterogénea. con salida del producto de la gestación (b) a través del cérvix. e: útero.

de líquido libre en el fondo de saco recto-vaginal, son otros hallazgos que apoyan el diagn ósti co en caso de n o vi suali zars e el e mbrió n ext ra uterino (Figura 7.21)

pa ciente con sospecha clínica de embarazo ext rauterino, el pr imer paso es la detección de los niveles séricos de subu nidad beta de la gonadotrofina coriónica human a (B·HCG), cuya ausencia descarta e mbarazo y su presen cia apoya el diagnósti co. Siempre qu e la B-HCG se encuentre en niv eles por encima de las 6000-6500 unidades int ernacionales, debe visu alizarse un saco gestac ional intraut erino. El diagn óstico de embarazo ectó pico se compone ento nces de la ausencia del saco gestacional intrauterino en presencia de niveles de B·HCG por encima de 6500 m. Los hallazgos ecográficos deben aclarar que el embrión se encuentra por fuera de la cavidad endomet rial . Siempre debe quedar clara la ausencia de la gestación intrauterina , ya que la visualización del embrión extrauterino no siempre es posible. La presen cia de masa an exial y

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

La principal causa del RCIU es la ins uficiencia placen taria, la cual puede ser primaria o secundari a a patología materna tal como hipertens ión arter ial, desnut rición o colage nosis. Las otras cau sas de RCIU son mu cho menos frecuentes e incluyen malformacion es fet ales secun darias a crom osomopatía s, infe ccion es in uter o (citomegalovirus) etc. (F igura 7.22). El Retardo de Creci mien to Int r au terino (RCIU) se divide en simétrico y asim étrico. Los fetos con RCIU sim ét rico se encue ntran propor cional mente disminuid os de tamaño, mien tras qu e en los feto s con RCIU asimétrico, el abd ome n se encuentra desproporcionadamente dismin uido de tamaño en relación con la cabeza y las extremidades. Clínicamente existe superposic ión de los dos casos y la dife renciación no puede ser hech a de forma tajante, lo cual tam-

ECOGRAFIA EN OBST ETR ICIA Y GI NECO LOG IA

281

Figura 7.21 Emba raz o ectópico.

Paciente con dolor, sangrado vaginal y masa pélvrca con siete semanas de gestación. Se observa embrión -que pre-

sentaba embriocardia positiva- por fuera de la cavidad uterina. Se trata de un embarazo tub árico (trompa: TR ) visualizado en el mismo plano que el ovario (OV) del mismo

lado. E: Embrión.

poco es tan importante como la detección del RCIU en sí, pues la morbilidad es mayor qu e en los fetos normales y la mortalidad pu ede llegar a ser ent re 4 y 8 veces mayor. Para la detección del RCIU por ecografía se utilizan varios parámetros que incluye n la relación perí metro cefálico/perímetro abdomin al (PC/ PA), el cálcul o del volumen de líqu ido amniótico, el peso fetal estimado, el desarrollo del diámetro biparietal (DBP ), el volum en intrauterino total, la relación longitud femoral/perímetro abd omin al (L F/ PA) y e l grad o de m adure z placentaria . Sin embargo, n in gu n o de estos parám etros por sí solo permite un diagnóstico mu y con fiable de RCIU. Por eso se utiliza una co mbinació n qu e perm ite may or ce rteza diagnóstica, incluyendo el peso fetal estimado (P FE), el volumen de líquido amniótico y el estado de la presión arterial materna. Estos t res parámetros combinados permiten una gran certeza diagnóstica.

Los equipos de ecografía que tienen la moda lidad Doppler (capacidad de detec tar flujos dentro de las est r uct uras vas culares, basad os en el efecto descrito por Doppl er), sirven para evaluar e l fluj o e n los vasos sangu íneo s place ntarios, del cordón um bilical y de los teji dos matern os y fetales. Una vez diagnosticado el RCIU, la in formació n aportada por esta opción no solo contri buye al diagn óstico de insu ficienci a placentaria, sin o que determina el pronóstico con rel ación al bienestar fetal al momento del parto.

El perfil biofisico

El "perfil biofísico" es un método para la evaluaci ón del riesgo fetal anteparto . La obser....a· ción ultra son ográfica din ámi ca per mite an alizar diferentes variables biofísicas para la detección de sufrimiento fetal (as fixia ). El est ud io


.,

Figura 7.22 Malformación fetal. Orejas de implantación baja en feto de 32 semanas de edad gestac ional con trisom ia 13. Nótese la capacidad del ultra-

sonidopara mostrar el relieve de la cara del feto a: oreja. b: ojo. e: hombro.

Este método es una herramienta útil para disminuir la morbimortalidad neonatal en los embarazos de alto riesgo. consta de cinco paráme tros que son observados

utero g rande para la edad gestacio na l

durante un período de hasta trein ta min ut os:

La ecogr affa es útil para deter minar la causa de

• Movimientos respiratorio s fetales

un útero clíni cam en te grande en relación con la

Movimientos fetales corporales Tono fetal

edad gesta cional. Las causas más frecuen temen te visualizadas a través de la ecografia en estos

• Volumen de líquido amniót ico cuantitativo Cardiotocograma o <mon -stress test »

Cada un o de es tos parám etros es clasifi carlo como normal (2 pun t os) o ano rma l (O puntos), según criterios fijos prees tab lecidos, y el pun taje obtenido perm ite cuan tificar el grado de as fixia en cada caso . Exísten prot ocolos de man ejo bao sados en es tos crite rios , ace ptá ndose como nor-

ma que un resultado menor o igual a 6 es indio cación para adelantar el parto debido al sufrimiento fetal .

casos son :

• • • • •

Gestación mú ltip le Fibromas uterinos Polihidramnios Mola hidatidiform e Macr osomía fetal

Embarazo m últiple El emb arazo múltiple representa menos del 1% de todas las gestaciones y se asocia con mayor incid en cia de morbimortalidad neon atal. Exís-


283

.,

Figura 7.23 Embarazo gemelar

Doble saco gestacional (a), dividido por un tabique grueso (b), en una gestación dicigótica. Se aprecia el saco vitelina (e) de cada embrión en su respectivo saco amniótico.

a

ten dos ti pos de co nce pcion mú lti ple: monocigótica (gemelos idénticos) y dicigótica (gemelos fraternales o mellizos), siendo es tos últ imos los más frecuentes (80-90%). La imp ortancia de la ecografía est riba en establecer la diferencia entre ellos ya que los monocigóticos que siempre tien en un a placen ta ún ica- presen -

tan mayor incidencia de complicacion es incluyendo la t ransfusi ón feto-fetal. La diferen cia se pu ede determinar ecográ ficame nte durant e el primer trim estre vis ualizando una membrana

gr uesa o tab iq u e sepa ra n do los dos sacos gestacio nales. En este caso se puede afirmar que se trata de un a concepció n dicigótica. En las gestaciones más avan zadas , ésto so lamente se

puede afirmar cuando los fetos son de sexo diferente, o cuando sus placentas se encue ntran

separadas .

En gestaciones múltiples las medi cion es fetales son normales y confiables, en la medida que ambos fetos se desarrollen de manera ar mónica desde el principio, siendo por tanto ideal tener mediciones de re ferencia de la LCC toma das en el primer trimestre. El desarrollo de cada uno de los fetos es comparable con el desarrollo de un produ cto de una gestación única hasta la semana 30. Si tal es el caso, el DBP y la LF combinadas son medidas confiables para la dete rminación de la edad gest acional duran te el segundo y tercer trimestres. Cuando ex ista un a diferen cia mayor de 5 milímet ros en el DB?, o del 5% en el PC después de la semana 30, existe retardo del crecimiento intraut erino (RCIU ) del fet o más pequeño, ya sea por malformación o por transfus ión feto-fetal (Figura 7.23). Feto grande para la edad gestac io na l Macrosomia feta l

El "feto grande para la edad gestaci onal (GEG)" - aquel qu e tiene un peso por encim a de nonagé-

284 RADIOLOGIA BA5 1CA

si rn o percentil- y los fetos macrosámic os -que son los que pesan más de 4000 gramos- son más propensos a presentar complicaciones al momento del parto y en el post parto inmediato. La distocia de hombro, las fracturas y parálisis faciales y del piejo braquial son secu ndarias a los partos distócicos frec uentes en los fetos grandes, al igu al que la asfixia perin at al, la as pira c ió n de m ec o ni o y la s co m p licacio nes metabólicas .

El hijo de la madre diabética se enc uentra expuesto a niveles elevados de glicemi a du ran te la gestación, y como resultado es hiperinsul inémico . Esta condic ión lo lleva a tener u n sobrecrecimiento anormal de l t ron co y de los órgan os abdominales. Estos fetos presen tan un a mayor in cidencia de macroso mía y son GEG . Por tanto, la detección de estas alteracíones del crecimiento fetal median te la ecografía, permiten al obs tet ra y al neonatólogo prevenir o limitar el desarrollo de estas complícaciones. El diagnóstico del feto GEG y de macrosom ía fetal se realiza ecográficame nte utili zando el peso estimado por las medid as feta les. Un peso fetal estimado (P FE) por encima del per centil 90 para la edad gest acion al sugiere GEG, y si es mayor a 4000 gr amo s sugiere macro som ía Otras criterios útiles son un DBP grande y polihidram nios.

Malformaciones fetales

El ultrasonido, en su capacidad de visualizar el fet o íntegramente, permite la detección de múl ti ples alteraciones morfológicas. A partir de la semana 20, el estudio permite un a visualización

satisfactoria de la an atomía fetal y en consecuencia es capaz de det ectar:

Defectos de cierre del tubo neural Defectos de la pared abdominal • Obstrucción gas t rointes tinal alta • Higroma quís tico

Anomalías renales Malformaciones cardíacas Displasias esqueléticas La ecografía ha demostrado te ner bu en a sensibilidad para la detección de malformaciones del sistema nervioso centra l (SNC). Estas son

frecuentes y pueden ser clasificadas de acuerdo con el mom ento en el que ocurre la lesión du rante la vida prenatal, ya que éstas reflejan más que sus causas- el tiempo en el cual afectan el desarrollo del feto . Los errores de la inducción del desarrollo de la placa y del canal neural ocur ren durante las prim eras diez semanas de ges tación , y con ducen a defectos ventrales o dorsales tales como la anencefalia, el encefalocele, el disrafismo espinal y las mal formaciones de Chiari. Cada una de ellas tiene un as pecto ecográfico específico que permite hacer el diagnóst ico con precisión (F igs. 7.24, 7.25). A partir del segundo mes de gestación (semana 10), pueden ocurrir lesiones que se man ifiestan por alteraciones en la proliferación , diferenciación y migr ación del teji do neu ral, que se manifiestan como macrocefalia, microce falia, agenesia del cuerpo calloso y malformaciones vasculares. En cuanto al tórax, no son frecue ntes los hallazgos de alteraciones a este nivel. Sin embargo, la detección de mas as y su caracterización en sólidas , qu ísti cas o complejas (mix tas), permite hacer aproximaciones válidas en cuan-

to al diagn ósti co etiológico de las mism as , y por lo tanto a las necesidades del feto durante el parto y en el postpar to inmediato. Asimismo, son detectables las malformacio nes del corazón fetal, que son relativamente frecuentes y pueden ser visualizadas desde temprano en el curso del embarazo. Las malformaciones cardíacas pueden acompañarse o no de arritmias y, al igual que las malformaciones del SNC, reflejan el momento en el cual ocurre la lesi ón. El corazó n fetal pu ed e ser bie n eva luado ecogr á fi cam ent e de una m an era sencilla visuali zando una imagen típica que incluye las cuatro cáma ras cardiacas. Con la observación de la imagen normal de cuatro cámaras es posible descartar más del 90% de las anomalías es tructurales, incluy endo los defectos de septación y de rotación , así como los de crecimiento y desarrollo. Si tales alteraciones se asoci an con ot ros hallazgos, como el hidrops, implican un riesgo diferente y deben ser man ejadas según su et iología (Figu ra 7.26). A n ivel del t racto ga s t r oi n t es t in a l son

ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GIN ECOLOG IA

285

"

Figura 7.25 Mie lomen ingocele .

Defecto de cierre del tubo neural

manifestado como un ensanchamiento anecoico del canal medular, con pérdida de la ar qu ite ctura de las estr uctu ras óse a s. a : mielomeningocele.

286

RADIOLOGIA BASICA

... ~

.

•

Figura 7.26 Ectopia cordis. Malformación poco frecuente que puede ser visualizada

claramente por ecografía, en la cual el corazón fetal (a) se encuentra por fuera del tórax (b).

detectables las malformaciones por defecto de cierre de la pared abdominal. Vale la pena reco rdar que du rante la embriogénesis el intestino medio se hernia al cordón umb ilica l al red edor de la octava seman a. Lu ego de rotar 180' retorna al abdomen fetal alrededor de la seman a doce. Por tanto, es ta herniación fisi ológica no se debe confundir con los defectos más frecuentemente visua liza dos ecográficamente duran te el segu ndo y tercer trimestres como son la gastrosquis is y el onfalocele. La gastrosquisis es un defecto pequeño de la pared ab dominal anterior, que compromete t odas las capas de la pared y casi siempre se localiza a la derecha del ombligo, a t ravés del cual prot ruye el intestino qu e se encuentra flotando en el líquid o amniótico. Su s hallazgos ecográficos son carac terísticos e inconfundibles con los del onfalocele. El onfalocele es un defect o de la línea med ia de la musculatura de la pared abdominal a nivel del ombl igo, a t ravés del cual hay herniación de las est ruct uras abd ominales a la base del cor dón umbilical. A diferen cia de la gastrosquisis, las vísceras herniadas (intestino , hígad o), se encuentran recubiertas por una membrana que evita que entren en o con el líquido am niótico (Figu ra 7.27). Ta mbién son visualizab les las estenos is del tracto gastroint estinal, que se presentan con dilatación proximal. Por ejemplo, si la es tenos is

o atresia es a nivel duodenal, se dilatan el duo deno y el estómago retrógradamente. La presencia de polihidramnios debe alertar sobre la posible presencia de una estenosis o atresia a nivel es ofágico. La evaluación del tracto genito urinario es un componente importante del estudio ecográfico, puesto que no solo permite determin ar la anatomía del sis te ma urogenital , sino qu e también pr ovee info r mació n sobre la func ión renal del feto (una causa de oligohidramnios es la agenesia renal ). En los casos que se detecte hidro nefrosis se puede sos pechar obstrucción al dren aje de los sistemas colectores, y se pueden realizar interven cion es para aliviar la obstrucción que disminuyen el r iesgo de lesión ren al irreversibl e. Las alteraciones más frecue nte rnente visual izadas en el tracto genito urinario son de tipo quistico (enfer medad poliquisti ca o mu ltiqu ística), o de naturaleza obstructiva (hidronefrosis ), Adem ás , las malformaciones tumorales, embr iológicas y trastornos de la migración pueden ser adec uadamente eval uadas so nográfica mente (Figu ra 7.28). Dentro del siste ma muscul oesqueléti co es posible detectar displasias óseas, alteraciones en la formaci ón y en la morfología ósea, así como la presen cia de fracturas . Aunque es tas alteracion es no son muy frecuen tes, cualquier malformación , no solo esqu elét ica sino en cual quie r

ECOGRAFIA EN OBSTETR ICIA Y GINECOLOGIA

28 7

;

Figura 7.27 Onfalocele.

Feto con defecto de cierre de la musculatura de la pared abdom inal, con hem laciónde l contenido abdominal haci a el cordón umbilical. a: cabeza . b: abdomen. e: onfalocele.

Gran dilatación de los sistemas colect ores confonnando «bolsas» hidronefróticas con contenido anecclcc que ocupan la región lumbar en ambos lados del abdomen fetal.

Figura 7.28 Hircnefrosis fetal.

288

RADI OLOGIA BASICA

Evaluac ión de la cabeza y de la columna fetal • Evalua ción de las manos y pies fetales

Cuando se asocia con RCIU se debe sospechar t riso mía 18, y cuando se enc ue nt ra aislad o puede significar atresia esofágica o incluso ser idiopático. El oligohidramnios puede ser el hall azgo más .. temprano en un feto con malformaciones de origen renal -incluyendo la agenesia- o puede asociarse también con RCIU y ser la manifesta ción

• Estimación de la mineralización ósea

de cromosomo patías.

• Evaluación de to dos los órganos fetales visualizables • Evaluación de la placenta y del cordón • Evaluación del líquido am niótico

En líneas gene rales, la apreciación del volumen del líquido am niótico depend e de la experien cia del ecografista, pu esto que sonogr áfica-

sistema, detectada en un feto, debe conducir a un estudio det allad o qu e deb e incluir: • Mediciones de todos los hu esos largos Medi das del perímetro t orácico e ín dice cardio torácico

Esta información permite enfocar racion almente el estudio del fet o com prome ti do para aproximarse a un diagnósti co específico.

Liquido amniótico

La evaluació n de la gest ación no solo debe incluir la observación del feto, sino qu e también debe analiza r el líquido amniótico. Las alteraciones detectables en cuanto al volum en de líquido amniótico son el polihidramnios (volumen mayor de 1500 -2000 cm ' al t érmino) y el oligohidram nios (volumen menor de 500 cm'). El polihidram nios puede ser la manifest ación inicial de un trast orno del desarrollo fet al, y su cant idad es proporcional a la pr obabilidad de encontrar alteraciones mayores del desarrollo.

me nte es imposible reali zar un a medición exac-

ta del mismo. Sin embargo, se consi dera que la exis te ncia de un o o más «bolsillos. de líqu ido amnióti co qu e midan más de 2 cm en el eje vert ical es lo normal y descarta la pr esencia de oligoamnios. El diagnóstico de polihidramnios se hace cuando uno o más bolsillos de líquido mide más de 8 cm en su eje vertical (Figura 7.29).

b

Figura 7.29 Polihidramnios.

Cordón umbilical (a) vistoentre un bolsillo grandede líquido amniótico (b). la abundancia del liquido de ntro del saco gest acional

permite definir daramente la configuración de las estructuras fetales en los casos de

polihidramnios.


289

Figura 7.30 Engrozamiento

placentario.

Placenta

Las anomalías del cordón y de la placenta también deben ser siempre reconocidas . Rutinariamente se debe visualizar el cordón umbilical para verificar su grosor, las característi cas de sus dos arterias y de su única vena. Se debe evaluar la placenta para descarta r alteraciones en su inserción en el útero, en su tamaño o en su parénquima. En cuan to a la in serción, determinar su ubicación permite desca r ta r la presen cia de placenta previa , y visualizar sus relaciones con el miometrio permite descartar su adherenci a (placenta ácr et a ), invasión (increta) o pen etración (percreta) al miometrio. Las lesiones de la placenta no son muy fre cuentes e incluyen infarto, trombosis y quistes. Pero el hallazgo más frecu ente es el aumento de . su tamañ o (espesor mayor de 5 cm) o la dismi nu ción del mismo (espesor menor de 2 cm). Estas dim ensiones pueden ten er signi ficado cuan do se asocian con otros hall azgos en el estudio de la gestación, pero siempre se debe tener en cue nta que el tamaño de la placenta es propo r cional al tamaño del feto al qu e nutre (F igu ra 7.30). La placenta puede ser respon sable de hem orragia vaginal durante el embarazo, siendo el desprendimiento placentario y la placenta previa dos causas relativamente frecu en tes.

"¿:t"li<:;;tr;..;"-'~'''~\''':''~'' o ,~,,, ~,, Placent a de

6.6 cm de espesor en gestación de 36 serna-

nas en paciente diabética. El Peso Fetal Estimado (PFE) en este caso fue de 4 100 gramos. a: placenta.

E cográficam en t e , el de spre n dimi en to placentario demu estra un a colección líquid a por detrás de la placenta que la separa del miometrio (Figura 7.31). En el caso de la placenta previa, lo qu e se observa es la impla ntación de la placen ta ocupando la región del cuello uterino (Figura 7.32). Enfermedad trofoblástica del embarazo

La enfermedad trofobl ástica de la placenta se presenta como la mola hid atidiforme qu e pu ede ser total o parcia!. La mola represen ta el reem-

290

RADIDLOG IA BA 5 1CA

.;

Ecog rafía endo vagi nal dem ostra ndo halo hipoecog énico en form a de med ia luna, en pa ciente con sangrado vaginal

por hemorragia retroplacentaria . a: saco gestaciona l. b: hematoma subcori ónico.

Figura 7.31 Hem atoma subconónico .

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Figura 7.32. Placenta previa.

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Place nta implantada sobre e orificio cervical interno, en paciente con sangrado vaginal.

a: place nta. b: cérvix .

ECOGRAFIA EN OBSTETR ICIA Y GINE COLOGIA

plazo total de la placenta normal por vellosidades hidrópicas muy dilatadas, como res ultado de un a fertili zación anómala. Ecográficam ente se prese nta como una masa sólida mezclada con múl tiples áreas anecoicas que repr esentan la s vellosidad es hidrópicas, y produ ciendo el patrón clásico de «racimo de uvas». Los ova rios en estos casos pueden verse aumentados de tamaño por múltiples qui stes t eca1uteínicos, como resu ltado del estímu lo por los n iveles a lt os de gon ad otrofin a coriónica humana. Además, se debe tener en cuent a que la mola hidatidiforme se considera una entidad premaligna debido a su asociación con el coriocarcinoma. Cuando la mola penetra en el miometrio se con sidera, como su nombre lo indi ca, un a «mola invasiva». El término «mola parcial » indi ca que existe n vellosidades normales mezcladas con vellos idad es hidrópicas y la presencia de un em brión , que usualmente presenta algún grado de malformación . En este último caso es menos frecuente la asociación con coriocarcinoma.

no -cromosómi co tales co mo alte raciones a n ivel uterino, cerv ica l o placen tario . También pueden resultar por trastorno s inm uno lógicos como en las pacientes con lupus erite matoso sis té mico.

El diagn óstico se hace por la a us encia de fetocardia, pues és ta es un a evidencia confiab le de mu erte fetal despu és de la décim a semana de ges tación . Otros hallazgos pueden ser presen cia de gas en la vasculatur a fetal, deformidad o irregularidad en la postur a fetal , maceración, disminución del volu me n de líquido a mnió tico y cabalga miento de suturas. Durante el tercer trimes tre so n aú n más infrecuentes las pérdidas fetales (aproximadamente el 1% del total). Las ca us as de muerte fetal en este período son identificadas solo en el 50% de los casos , siendo las más import an tes el prolapso del cordón umbilical y el desprendimiento de la placenta. El otro 50% qu eda si n una explicación clara (Figu ra 7.33).

Muerte fetal

Las pérdidas por muerte fetal durante el segundo trimestre son mucho menos frecuentes y en gen eral son el resultado de anomalías de tipo Feto de 16 semanas de gestación que presenta postura en actitud anómala, deformidad con cabalgam iento de los huesos del cráneo (a) y pérdidade la ecoestructura normal del contenido craneano (b)

291

/

b

Figura 7.33 Muerte fetal.

-,

292

RADIOLOGIA BASICA

ECOGRAFíA EN GINECOLOGíA

La ecogr afía es el estudio de elección en la evaluación de la patología de la pelvis femenina. Sin embargo , otras modal idades como la tomogr afía axial com putadorizada (TAC) y la resonancia magn ética (RM), desempeñan u n papel importante como comp leme ntos para el estudio de algu nas enfermedades. La TAC permit e la obtención de imágenes de alta calidad de los órganos pélvicos, debido a que ellos se enc uentran rodeados por la grasa extra peritoneal. La RM ofrece la posibilidad adicional de mostrar imágenes óptimas en cortes no solo axiales, si no ta mbién en los planos sagital y coronal. Sin em bargo, debido a que no utiliza radiaciones ionizantes, su bajo costo y su amplia dis ponibilidad, así como su adecuada resolución para la demostració n de la anatomía normal y anormal , la ecografía se constituye en el pilar fundame ntal pa r a el estu dio del sistema reproductor femenino. Anatomía normal

El úte ro se encuent ra ent re la vejiga y el colon rectosigmoide. Su posición es cambi ante segú n el grado de diste nsión vesical y rectal , or ientando su fondo hacia la línea media o hacia los lados.

El tamaño y la forma uterinas varían con la edad. En la infancia y laprepubertad el útero es pequeño en comparación con el cérvix y tiene una for ma algo tubular. En la medida que trans-, curre la pubertad, el útero aumenta de tamaño, haciéndo se mayor que el cérvix y adquiriendo la mor fología piriforme qu e lo caracteriza en la edad adulta. Las dimensiones uteri nas nor males en pr omedio para la nulí para son 8 X 7 X 5 . centímetros en los diámetros mayores, y en las multíparas se pueden incrementar uno a dos centímetros. Con la menopausia se atrofia progr esivam ente (Figu ra 7.34, 7.35).

Figura 7.34 Ute ro normal. Ecografía transabdom inal (ETA) demostrando útero d ~ ca-

racteristicas ecográficas normales: contornos lisos. miometrio homogéneo y endometrio hiperecogénico lineal (a). b: vagina.

/


29 3

Figura 7.35 Utero normal. Ecografía endov aginal (EEV) en la cual se observa con mayor definición la arquitectura uterina. Nótese que no se requiere ve ntana acús tica (vejiga llena) , puesto que el

transductor se encuentra en o con el cérvix. a: miometrio . b: endometr io .

Malformaciones uterinas

El miometr io t iene una ecogenicida d unifo rme, mientras que la ecogenicidad y en especial el espesor del en dometrio, varían con los ciclos menstruales. Los ovarios se localizan en u na pos ición posterolateral o lateral en relación al útero. Sin em bargo, debi do a la laxit ud de sus ligamentos, pueden va riar ampliamente de ubicación y en contrarse desde el fondo de saco rect ovaginal hasta bien alto en la pelvis . Tienen forma elipso ide y su eje mayor se en cuentra paralelo a los vaso s ilíacos. También su forma y volumen varían con los ciclos me nstruales, y por este motivo se acepta que la medida más precisa para evaluarlos es el volu men calcu lado a partir de sus diámetros mayores. Se considera que el volumen normal de un ovario se encuentra en un rango ent re 6 y 9 cm' .

Ecográficam en te e posible detectar malformaciones uter inas, las cuales pueden se r secundarias a trasto rnos en el desarroll o normal de los conduc to s de Mü ller, ya sea por detenimien t o en su desarroll o o por trastornos en su fusión y encontrarse desde agenesia has ta útero bicor ne. En el primero no se vis ualiza útero y en el segund o se visualizan dos ecos m ed io s endometriales separados.

Anomalias del miometrio

Leiomiomas, miomas o fibromas son los términos ut ilizados para designar los t umores más frecuentes en el útero . Son neoplas ias benignas que ocurren en el 20 a 30% de todas las muj eres mayores de 30 años. Son causa frecuente de cre o. cimiento uter ino en mujeres no gestantes, y clín icamente son as intomáticos au nque, a veces pueden ocas ionar hemorragias vaginales sign i-

294

RADIOlOGIA BASICA

ficat ivas , Se div iden , según su locali za ción , en int ra murales , subm ucosos y subserosos . Los miomas int ram urales son los más frecue ntes y pueden tener receptores es trogénicos que los hagan cre cer durante el embarazo. Normalm en te son corporal es o fúndicos y no int erlieren ron el desarrollo de un parto vaginal. Los fibromas tienden a disminuir de tamaño con la menopausia, y su crecimiento e n la mujer postmenopausica deb e hacer sospechar su tran sformación sarcomatosa. Su evaluación ultrasonográfica demuestra regiones de ecogeni cidad heterogénea con crecímien to uterino por la masa y con deformidad redond eada de los contornos. Pueden calcilicarse en la mujeres may ores o pueden degenerarse e inclu so necrosarse , eventos más frecu entes en las embarazadas (F igu ra 7.36 , 7.37 ).

Elleiom iosarcoma es un tumor poco frecuen te, qu e clíni ca y ecográlicamente puede simula r a mioma de crecimiento rápido. La diferencia radica en que el leiomiosarcoma infiltra localmente y puede originar metástasis a distancia.

de sec reciones en la vagina yen el útero, se conocen com o hidrometrocolpos. Cuando se compon en de sa ngre posterior a la menstruación se llaman hematom etrocolpos. Estas colecciones también pueden ser sec undarias a obstruceio- '; nes adquiridas del tracto genital, ya sea por tumores o por fibrosis posti rradi ación . Ecográficamente se presentan con aum ento del tamaño uterino, conteniendo un área aneco ica central.

Carcinoma endometrial El carcinoma endome tr ial ocurre más frecuen temente en las mujeres peri y postmenopausicas. Clínicamente s e presenta co m o sangrado vaginal. El hallazgo ecográlico más frecuente es el engrosamiento del endometrio, el cual no puede ser diferenciado por imágenes de otras condi ciones benignas de engrosamiento, tale s como la hiperplasia endometri al y los pólipos.

Anomalias del endometrio Las colecciones endometriales por obstrucción del tracto genital son visualizables a través del es t udio ultrasonográlico. Si éstas se componen

Figura 7.36 Mioma uterino.

Mioma ubicado hacia el fondo uterino a: vejiga. b: utero. c. mioma.

ECOGRAF IA EN OBSTETRICIA Y GINE COLOGIA

295

"

Figura 7.37 M ioma uterino. em barazo.

Mioma uterino grande (a), en la pared posterior del útero en paciente con embarazo gem elar tempran o (b).

po, la localización ecográfica del DIU es muy difícil. Masas pélv icas

Dispositivo intrauterino

Los dispositivos int raute rinos (DIU ) son fácilmente demostrables por ecografía. Su aspecto es el de una estr uctu ra lineal, muy ecogénica dentro de la cavidad endometrial en el cuerpo uterino. La utilidad de la ecografía en estos casos es determinar su ubicación, ya que si su posición es excéntrica dentro de la cavidad, se debe sospechar penetración miometrial. La ausencia de su identificaci ón hace sospechar migración hacia la cavidad peritoneal o su expulsión (Figura 7.38). En los casos de las pacientes embarazadas y con DI U, éste puede ser fácilm ente identificado durante el primer trimestre determinando su localizació n con respecto al saco gestacional y la probabilidad de extracción. Posterior a este tiem-

La ecografía es el método de elección para la evaluación inicial de las pacientes con masas pélvicas. Es un estudio que puede caracterizar las defini endo su tamaño, forma, conto rno y consistencia. Además, permite es tablecer sus relaciones con otras estructuras pélvicas. Aunque la ecografía es un estudio qu e no permite hacer un diagnóstico histopatológico, sí define algunos parámetros que pueden orientar hacia la detección de malignidad, tal es como presencia de asc itis, infiltración de estructuras vecin as, presenci a de lesiones sat é li te s, adenomegalias y metástasis a otros órganos. Estas caracter ísticas ta mbién se pueden evaluar con otras modalidades como la TAC y la RM. siendo la TAC el examen complementario de elección para la evaluación de la pelvis cuando el ultrasonido no ha demostrado satisfactoriamente la anatomía pélvica , en especial en pacientes

296

RADIOLOGIA BA SICA

Figura 7.38 Dispositivo intrauteri no (DIU)

Ecografla endovagi nal con imagen lineal hipere coica en med io de la cav idad endom etrial, que confirma la satísfactcna localizació n del DIU. a: endometrio. b: DIU. e: miometrio.

a

/ Figura 7.39 Ovario normal.

Ecografía suprapúbica donde se visua lizan múlt iples imá genes redonde adas anecoica s de diferentes tamaños correspond ientes a los foUeulos en d ifere nte s estad os de maduración de ntro

del ovario. Bajo visión ecoqr áfica es posible hacer segu imiento de la madura ción folicula r.

ECOGRA FIA EN OB STETRI CIA Y GINECOL OGIA

297

Figura 7.40 Quiste ovárico hemorrágico.

Ecografla endovaginal demostrando masa hipoecogénica de conten ido líquido, paredes delgadas y múltiples rnernb ra-

nas en su interior, correspondiente a quiste hemorrágico benigno.

obesas o en postoperatorio reciente. Adem ás, la TAC tien e mayor capacidad para demostrar la extensión local de la patología maligna, en especial en 10 relacionado con la invas ión a la gras a pélvica y a los ganglios lin fáticos. Las masas pélvicas má s frecu en temente visualizadas son las dependien tes de los ovari os. Dentro de las lesiones benignas más frecuentem en t e enco n t r ad a s est án la enfermedad poliquística ovárica, los qui st es fu nc iona les (foliculares, del cue rpo lú teo o teca-lute ínicos) y los quistes anexiales postmen opáusicos. Se caracterizan por ser uniloculares, men ores de 6 cm, anecóicos, de paredes delgadas y contornos bien definidos, y por presen tar refor zamiento

acú stico poste rior (Figu ra 7.39).

Neoplasia

El diagnóstico de cáncer de ova rio se hace por medi o de imágen es diagn ósticas y con marcadores biológícos tumorales (CA 125). Una lesión es sugesti va de mali g ni dad cua n do en la ecografia, en la TAC o en la RM se presen ta como una masa sólida con bordes mal definidos, con presen cia de se ptos y paredes engrosadas, formaciones papilares y composición het erogénea. En tal es cas os se debe incluir la evaluación completa del abdome n - con cualquiera de las tres modalidades- para detectar implan tes peritoneales , aden omegalias y met ástasi s. Los tumores ováricos pueden ser epiteliales cuando depend en del epit elio de superficie que rec ubre al ova rio - o t umores de las célu las de sostén o germina les propiamente. También pueden ser metas t ásicos, los má s frecu en tes origi nándo se en el seno y en el tracto gastroin testinal, pero éstos son poco frecuen te s (F igu ra 7.40 ).

298

RADIO LOG IA BA SICA

Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflam ator ia es usualmente secundaria a las enfe rmedades de t ransmisión sexual. Sin embargo, puede ser el resultado de la comp licació n de ot ras causas menos frecuentes tales como los abs cesos apen diculares o diverticulares. También vale la pen a res altar que la presencia de DIU aume nta el riesgo de desarrollar una EPI.

Ecográficame nte los hall azgos tí picos son el engrosamien to en dometrial secundario a endo metritis y las colecciones de ecogenicidad mixta (pus) en el fondo de saco rectovaginal. En la med ida que la infección progresa, es posible ., visualizar abscesos tubo-ováricos que se caracte rizan por se r masas cir cun s crit as de ecogenicidad heterogén ea. El hid rosalpinx es un hallazgo secu ndario a la EPI crónica.

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