Referat Hepatitis 4a4t2a

REFERAT HEPATITIS

PEMBIMBING : dr.Mayorita, Sp.PD

Logo

HORAS

Disusun Oleh : Nama : Felyanto NIM : 11-2012-076

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RSAU dr.ESNAWAN ANTARIKSA 2013

Pendahuluan Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati. Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E (VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan C. Infeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di Indonesia. Hepatitis akut walaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis C, dapat menyebabkan penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka waktu yang cukup panjang. Hepatitis kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati. Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak awal infeksi sangat penting untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. Akhirakhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat.

Anatomi Hati Hepar/hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-

organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen. Macam-macam ligamennya: 1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. 2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap. 3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. 4. Ligamentum Coronaria Anterior kiri–kanan dan Lig coronaria posterior kiri-kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. 5. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.

Hepar Secara Mikroskopis Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem

pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapilerkapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari selsel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh selsel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

Fisiologi Hepar Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu :

i.

Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

ii.

Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES 2. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) 3. Pembentukan cholesterol 4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

iii.

Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. β – globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.

iv.

Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

v.

Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

vi.

Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

vii.

Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.

viii.

Fungsi hemodinamik Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

Etiologi Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat siklasifikasikan kedalam dua group yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.

TRANSMISI SECARA ENTERIK Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV) 

Virus tanpa selubung



Tahan terhadap cairan empedu



Ditemukan di tinja



Tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik



Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.

1. Virus Hepatitis A (HAV) Hepatitis A virus akut merupakan infeksi virus yang ditularkan melalui transmisi enteral virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm. Virus ini bersifat self-limiting dan biasanya sembuh sendiri, lebih sering menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A seperti pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang dewasa. Jarang terjadi fulminan (0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis konis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi akan terjadinya karsinoma sel hati primer. Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi penyakit ini menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup. HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat atao lipid untuk menghasilkan fossat energi tinggi. Biasanya asam nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang. Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit. HAV digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, diameter 27 – 28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau

empat polipeptida virion di kapsomer, replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti adanya repliksai di usus, menyebar pada galur primata non manusia dan galur sel manusia.1

Gambar 1 : Virus Hepatitis A

Epidemiologi dan faktor resiko Masa inkubasi 15 – 50 hari (rata-rata 30 hari), distribusi di seluruh dunia, endemisitas tinggi di negara berkembang, HAV diekresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 12 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit. Viremia muncul singkat (tidak lebih dari 3 minggu) kadang – kadang sampai 90 hari pada infeksi yang membandel atau infeksi yang kambuh. Eksresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. Transmisi enterik (fekal – oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar biasa duhubungkan dengan sumber umu yang digunakan bersama, makanan yang terkontaminasi dan air, tidak terbukti adanya penularan maternal – neonatus, prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar, transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi.

Faktor resiko lain meliputi paparan pada : 

Pusat perawatan sehari untuk bayi dan anak balita



Institusi untuk developmentary disadvantage



Berpergian kenegara berkembang



Perilaku seks anal – oral



Pemakaian bersama pada IVDU.

PATOGENESIS Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk :

1. Initial non-cytotoxic reaction dengan tingkat replikasi yang tinggi 2. Reaksi cypopathogenic dengan produksi virus yang rendah, tanda-tanda peradangan dan pengembangan imunitas. Nekrosis sel hati disebabkan oleh limfosit T (CD8+) spesifit terhadap virus, dengan sel T-induced cytolysis yang terjadi pada respon imun. Virus ini kemudia dinetralkan oleh antibodi. HAV mampu memicu hepatitis autoimun. STADIUM PENYAKIT

1. stadium Inkubasi Periode antara infeksi HAV dan munculnya gejala berkisar 15 – 49 hari, rata-rata 25-30 hari. Inkubasi tergantung jumlah virus dan kekebalan tubuh. 2. stadium prodromal Ditandai dengan gejala seperti : mual, muntah, nafsu makn menurun, merasa penuh diperut, diare (sembelit), yang diikuti oleh kelemahan, kelelahan, demam, sakit kepala, gatal-gatal, nyeri tenggorokan, nyeri sendi, gangguan penciuman dan pengecapan, sensitif terhadap cahaya, kadang-kadang batuk. Gejala ini seperti “febrile influenza infection”. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang dewasa lebih sering menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia. 3. stadium klinis 90% dari semua pasien HAV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal dari fase klinis di tandai dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan microhaematuria dapat berkembang. Feses biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (60-70% pada anakanak, 80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte,

peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit. HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan selama rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95 hari.4 4. penyembuhan fase ikterik berlangsung sekitar 2-6 minggu. Parameter laboratorium benar-benar normal setelah 4-6 bulan. Normalisasi dari serum asam empedu juga dianggap sebagai perameter dari penyembuhan.4 2. Virus Hepatitis E (HEV) Virus hepatitis E merupakan visur yang ditransmisikan melalui enterik yang banyak terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah, di area geografis tersebut HEV merupakan penyebab paling umum dari hepatitis akut. Memounyai epidemiologi yang hampir sama dengan HAV, memeiliki 32-34 nm, nonenvelop, HAV like virus dengan 7600 nukleotida, rantai tunggal , genom RNA dengan tiga overla ORF (open reading frames), terbesar adalah ORF1 mengkode protein nonstruktural yang terlibat dalam replikasi virus. Gene sedang adalah ORF2 mengkode protein nukleikapsid, dan yang terkecil, ORF 3 mengkode protein struktural yang fungsinya belum diketahui. Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat sampai lima genotipe utama.4 dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya terjadi pada hepatosiit.1 virus dapat dideteksi di dalam tinja, empedu dan hati dan di eksresikan di dalam tinja selama masa inkubasi. Respon imun untuk antigen virus terjadi sangat awal selama infeksi akut. Kedua IgM anti HEV dan IgG anti HEV dapat dideteksi, tetapi menurun secara mendadak setelah infeksi akut, dan mencapai level terendah dalam 9-12 bulan.4

Gambar 2 : Virus Hepatitis E

Epidemiologi dan faktor resiko Masa inkubasi HEV rata-rata 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemi dan endemi, hepatitis seporadik sering terjadi pada dewasa muda di negara yang sedang berkembang, penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air, intrafamilial kasus sekunder jarang, dilaporkan adanya transmisi maternal – neonatal, di negara maju infeksi sering berasal dari orang yang kembali pulang setelah melakukan perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang memanjang atau pengeluaran di tinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. Zoonosi : babi dan binatang lain.

TRANSMISI MELALUI DARAH Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis C (HCV).

1. Virus Hepatitis B Virus hepatitis B adalah virus DNA hepatotropik, hepadnaviridae terdiri atas 6 genotip (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respon terhadap terapi. Terdiri dari 42 nm partikel sferis dengan inti nukleokapsid, densitas elektron, diameter 27 nm, selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung ds DNA partial (3,2 kb) dan : 

Protein polimerase DNA dengan aktivasi reserve transkriptase



Antigen hepatitis B core (HbcAg) merupakan protein struktural



Anti hepatitis B e (HbeAg) merupakan protein non-struktural yang berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi anti HBV

Selubung lipoprotein HBV mengandung : 

Antigen permukaan hepatitis B (HbsAg) dengan tiga selubung protein : utama besar dan menengah



Lipid minor dan komponen karbohidrat



HbsAg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular

Satu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein HbsAg. Virus HBV mutan merupakan konsekuensi proof reading yang terbatas dari reverse transkriptase atau munculnya resistensi, hal tersebut meliputi :



HbeAg negatif mutasi precore/core



Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV



Mutasi YMDD oleh karena lamivudin

Hati merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya.1

Gambar 3 : Virus Hepatitis B

Epidemiologi dan faktor resiko Masa inkubasi HBV 15 – 180 hari (rata-rata 60 – 90 hari). Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Sebanyak 1-5% dewasa, 990% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronis dan viremia yang persisten. Infeksi persisten dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati. HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lainnya.1 Cara transmisi: 

Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah



Transmisi seksual



Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama.



Transmisi maternal – neonatal, maternal – infant



Tak ada bukti penyebaran fekal – oral.

PATOGENESIS Virus Docking : virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi HBV DNA diangkut ke inti sel denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. Dan pengembangan partikel dane yang lengkap dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. Sekitar 5x1013 virus diperoduksi per hari. Uptake virus dipengaruhi oleh endositosis.dan DNA virus mencapai inti sel.4 Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded atau virus induced antigens dari membran sel hati. 4

2. Virus Hepatitis D Virus akut Hepatitis D merupakan virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya, patogenitas tapi tidak untuk replikasi. Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotip. Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan

lipoprotein HBV (HbsAg) 19 nm struktur mirip inti. Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen) : 

Mengikat RNAterdiri dari 2 isomorf : yang lebih kecil mengandung 195 asam amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino.



Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke dalam inti, merupakan sel esensial untuk replikasi



Antigen HDV yang lebih besar : menghambat replikasi HDV RNA dan berperan pada perakitan HDV

RNA HDV merupakan untai tunggal, covalenty close dan sirkular, mengandung kurang dari 1680 nukleotida, merupakan genom RNA terkecil diantara virus biantang. Replikasi hanya di hepatosit.1

Gambar 4 : Virus Hepatitis D

Epidemiologi dan faktor resiko Masa inkubasi HDV diperkirakan 4-7 minggu, insiden berkurang dengan adanya penignkatan pemakaian vaksin, bisa terjadi viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi kronik). Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV (koinfeksi atau superinfeksi) 

IVDU



Resipien donor darah



Pasangan seksual

Cara penularan melalui darah, transmisi seksual, penyebaran maternal-neonatal.

3. Virus Hepatitis C Virus Hepatitis C mempunyai selubung glikoprotein dan merupakan virus RNA untai tunggal, dengan partikel sferis dan inti nukleokapsid 33 nm. Virus ini termasuk klasifikasi flaviviridae, genus hepacivirus. Genom HCV terdiri atas 9400 nukleutida, mengkode protein besar sekitar seridu 3000 asam amino. 

1/3 bagian dari poliprotein terdiri ats protein struktural



Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi



Regiovipervariabel terletak di E2



Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri ats protein nonstruktural yang terlibat dalam replikasi HCV

Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan distribusi yang berfariasi diseluruh dunia.

Epidemiologi dan faktor resiko Masa inkubasi HCV diperkirakan 15 – 160 hari (puncak pada sekitar 50 hari). Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (55-855). Distribusi geografik luas. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati.

Cara transmisi :



Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resepien produk darah



Transmisi seksual : efisiensi rendah, frekuensi rendah



Maternal – neonatal : efisiensi rendah, frekuensi rendah



Tak terdapat bukti transmisi fekal – oral

Gejala Klinis Pada infeksi yang sembuh spontan 1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut 2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti : a. Malaise, anoreksia, mual, muntah b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, mialgia 3. Awitan gejala cendrung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidedious 4. Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV 5. Immune complex mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang pada infeksi virus lain. 6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise dan kelemahan dapat menetap 7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat 8. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati 9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT dan SGPT, akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 – 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit. Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A. Diagnosis hepatitis B ditegakkan melalui pemeriksaan HbsAg, tetapi terkadang kadarnya terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan IgM anti-HBc. Kadar HbsAg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat hubungan terbalik antara kadar HbsAg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk infeksi hepatitis B ini adalah HbeAg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah HBV DNA yang merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis B. Marker ini penting untuk follow up penderita dengan hepatitis B dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). Terdapat hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati. Diagnosis hepatitis C melalui pemeriksaan anti-HCV pad a saat fase akut, tetapi akan menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. Diangosis hepatitis D melalui pemeriksaan anti-HDV, yang menunjukkan aktifnya hepatitis D. Tetapi positifnya pemeriksaan ini sering sangat cepat, karena kada anti-HDV ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya kadar

HbsAg.

Pemeriksaan

lain

yang

mendukung

adalah

adanya

HDV

RNA.

Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologi : Transmisi infeksi secara enterik 1. HAV 

IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya.



Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau.1

Gambar 4 : respon imun HAV 2. HEV 

Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui FDA



IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset



IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari penyakit



IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan.1

Gambar 5 : respon imun HEV

Transmisi melalui darah 3. HBV Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg) 

Keduanya ada saat gejala muncul



HbsAg mendahului IgM anti HBc



HbsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin



HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti Hbc.

HbeAg dan HBV DNA :



HBV DNA di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi tidak rutin diperiksa



HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg



Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti Hbe menetap



Tidak diperlukan lagi untuk diagnosis rutin

IgG anti HBc



Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh



Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut



Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV

Antibodi terhadap HbsAg (Anti Hbs) 

Antibodi terakhir yang muncul



Merupakan antibodi penetral



Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi



Dimunculkan dengan vaksinasi HBV.

Gambar 6 : respon imun HBV akut 4. HDV Pasien HbsAg positif dengan :



Anti HDV dan HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan bl\elum mendapat persetujuan)



igM anti HDV dapat muncul sementara

koinfeksi HBV/HDV 

HbsAg positif



IgM anti Hbc positif



Anti Hdv dan atau HDV RNA

Superinfeksi HDV 

HbsAg positif



igG anti HBc positif



Anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya perbaikan infeksi.1

Gambar 8 : (f) HBV/HDV coinfection, (g) HBV/HDV superinfection

5. HCV Diagnosis serologi 

Deteksi anti HCV



Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama masa akut dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian



Anti HCV tidak mungkin pada <5% paisen yang terinfeksi (pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih besar)



Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui FDA)



Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang, baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik

HCV RNA



Merupakan petanda yang paling awal muncul pada infeksi akut hepatitis C



Muncul setelah beberapa minggu terinfeksi



Pemeriksaan yang mahal, untuk mendiagnosis penyakit tidak rutin dilakukan, kecuali pada keadaan dimana disurigai adanya infeksi pada pasien dengan anti HVC negatif



Diemukan pada infeksi kronis HCV.1

Gambar 9 : (d) acute hepatitis C (e) Cronic hepatitis C

Perjalanan Alamiah dan Outcome Infeksi dengan transmisi secara enterik (HAV&HEV) : 1. Perbaikan komplit dari klinis, histologis, biokimia, akan terjadi dalam 3-6 bulan 2. Pada gagal hati akut akan terjadi a. Fatalitas pada HAV tergantung umur (menungkat pada usia > 40 tahun) b. Resiko meningkat pada wanita hamil dengan infeksi HEV c. Resiko meningkat pada pasien yang telah mempunyai penyakit hati sebelumnya 3. Tidak pernah menjadi kronis atau karier virus yang berkepanjangan

Infeksi dengan transmisi darah (HBV, HDV, HCV)

1. HBV

a. Resiko untuk kronisitas tergantung umur, menurun secara progresif dengan meningkatnya umur i. 90% infeksi pada neonatus akan berkembang menjadi karier ii. 1-5% pasien dewasa akan berkembang menjadi kronik b. Gagal hati akut pada < 1% infeksi akut c. Infeksi persisten (HbsAg positif dengan atau tanpa replikasi aktif HBV) i. Karier asimptomatik dengan gambaran histologi normal atau nonspesifik ii. Hepatitis kronis, sirosis, karsinoma hepatoseluller iii. Dihubungkan dengan glomerulonefritis membranosa, poliarteritis nodosa, dan yang lebih jarang krioglobulinemia campuran

2. HDV a. Ko infeksi HDV dan HBV biasanya sembuh spontan dan sembuh tanpa gejala sisa b. Gagal hati akut lebih sering pada superinveksi HDV dibanding dengan koinfeksi HDV c. Superinfeksi HDV dapat berlanjut menjadi HDV kronik superimposed dengan HBV kronik dan berkembang menjadi hepatitis kronik berat dan sirosis

3. HCV a. 15-45% akan sembuh spontan b. Kejadian akut sangat jarang dijumpai c. Umumnya akan terjadi infeksi menetap dengan viremia yang memanjang dan konsentrasi serum aminotransferase yang meningkat atau berfluktuasi d. Histologi pada infeksi HCV persisten i. Hepatitis kronik – inflamasi ringan, sedang dan berat ii. Porta, periporta, bridging fibrosis atau sirosis e. Resiko untuk terjadinya karsinoma hepatoseluller pada pasien yang telah mengalami sirosis.

Terdiri dari istirahat, diet dan pengobatan medikamentosa 1. Istirahat. Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk 2. Diet. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-munta, sebaikmya diberikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30 – 35 kalori/kgBB) dengan protein cukup (1 g/kgBB). Pemberian lemak sebenanrnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandung empedu. Dapat diberikan diet hati II-III. 3. Medikamentosa a. Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 3x10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off. b. Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati c. Antibiotik tidak perlu diberikan jika tidak ada indikasi d. Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali dapat siberikan golongan fenotiazin e. Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatic

DAFTAR PUSTAKA

1. A.Sanityoso. Hepatitis Virus Akut. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Keempat. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. 427-442. 2. Suwitra Sp.PD. HEPATITIS VIRUS AKUT dalam BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM Ed IV Jilid I. Sanityoso, andri. Jakarta : pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006 3. ACUTE VIRAL HEPATITIS dalam buku HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 16th Edition. L.Kasper MD, Dennis dkk United States of America: Mc Graw Hill. 2005 4. HEPATIITS AKUT dalam buku KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Mansjoer A. Jakarta. 2000 5. HEPATITIS VIRUS AKUT dalam buku PANDUAN PELAYANAN MEDIK. perhimpunan dokter specialis penyakit dalam indonesia. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

6. ACUTE VIRAL HEPATITIS dalam buku HEPATOLOGY PRINCIPLES AND PRACTICE. Kuntz, Erwin dan Hans-Dieter Kuntz. : Springer Medizin Verlag Heidelberg. 2006