Referat Plasenta Previa 4ey6f

REFERAT PERDARAHAN ANTEPARTUM

Disusun oleh ATIKAH BINTI SU AZMI (11-2008-140)

Dokter Pembimbing Dr. Afra, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH BAKTHI TUDHA DEPOK 2 JANUARI 2013-2 APRIL 2013

Daftar

i s i

Bab i

pendahuluan

Bab ii

Perdarahan antepartum ( hap ) 1. placenta previa 2. solutio placenta

bab iii

kesimpulan

daftar pustaka

Bab

i

pendahuluan Peningkatan angka mortalitas dan morbiditas akhir – akhir ini,banyak disebabkan karena kurang sigapnya instansi kesehatan dalam mengambil tindakan yang dianggap perlu, setelah mengetahui kondisi pasien bermasalah dan tidak mengikuti perkembangan kehamilan pasien yang mengalami kasus bermasalah , juga dapat mendukung peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi di samping faktor lingkungan, gizi , pendidikan , pergaulan , sosial ekonomi yang tidak mendukung dalam usaha memenuhi kriteria yang baik dalam penanganan ibu saat awal kehamilan , kehamilan lanjut , masa persalinan dan sesudah persalinan. Dari sekian banyak kasus bermasalah yang harus diantisipasi adalah perdarahan pada usia kehamilan lanjut , perdarahan setelah kelahiran , dan kelainan volume cairan amnion pada ibu hamil . Perdarahan kehamilan lanjut ( antepatum hemorrhagic ) terdiri dari plasenta previa , solutio plasenta dan vasa previa , tapi di sini akan dibahas plasenta previa dan solutio plasenta karena faktor yang paling banyak menimbulkan angka mortalitas. Masalah diangkat agar segala sesuatunya yang mengancam keadaan ibu dan bayinya dapat diantisipasi dan agar angka morbiditas dan mortalitas pada ibu dan anak dapat ditekan sehingga menuju ke masyarakat yang bahagia dan sejahtera. Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus – kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Sehingga dibutuhkan beberapa pemeriksaan dan perhatian untuk mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan, memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa, mencegah dan mengobati penyakit hipertensi menahun. Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan pendarahan, walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih sering terjadi pada ibu yang menderita anemia sebelumnya.

BAB II PENDARAHAN ANTERPARTUM

BAB 1 PENDAHULUAN

Solusio plasenta merupakan terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin lahir diberi beragam sebutan, yaitu placental abruption, abruptio placentae dan di inggris, accidental hemorrhage (pendarahan tak disengaja). Ungkapan pemisahan premature plasenta yang berimplantasi normal merupakan istilah deskriptif karena membedakan plasenta yang terpisah secara premature tetapi tertanam jauh dari os interna serviks, dari plasenta yang tertanam di os interna yaitu plasenta previa. Namun, nama ini terlalu panjang sehingga digunakan istilah yang lebih singkat yaitu solusio plasenta (placental abruption). Kata latin abruption placentae yang berarti “mengoyak plasenta hingga remuk”, mengisyaratkan kejadian yang mendadak, suatu gambaran klinis yang dijumpai pada sebagian besar kasus penyulit ini.1 Beberapa jenis pendarahan akibat solusio plasenta biasanya merembes di antara selaput ketuban dan uterus, dan kemudian lolos keluar melalui serviks, menyebabkan pendarahan eksternal. Yang lebih jarang, darah tidak keluar dari tubuh, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus serta menyebabkan pendarahan tersembunyi. Solusio plasenta dapat total atau parsial. Solusio plasenta dengan pendarahan tertutup menimbulkan bahaya yang lebih besar bagi ibu, tidak saja karena kemungkinan koagulopati konsumtif tetapi juga karena jumlah darah yang keluar sulit diperkirakan. Umumnya lebih bahaya karena jumlah pendarahan yang keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Pendarahan pada solusio plasenta terutama berasal dari ibu, namun dapat juga berasal dari anak.2

BAB 2

DEFINISI Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir. 1Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir.2Jika separasi ini terjadi di bawah kehamilan 20 minggu maka mungkin akan didiagnosis sebagai abortus imminens

(3)

. Sedangkan

Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram (3). Nama lain yang sering dipergunakan dalam kepustakaan, yaitu: 1) Abruption placentae 2) Ablation placentae 3) Accidental haemorrhage 4) Premature separation of the normally implanted placenta2

Gambar 2. 1 Solusio Plasenta (Placental abruption) (10). FREKUENSI, INTENSITAS DAN MAKNA Frekuensi diagnosis solusio plasenta akan bervariasi karena criteria yang digunakan untuk mendiagnosis berbeda-beda. Intensitas solusio sering bervariasi bergantung pada seberapa cepat wanita yang bersangkutan mencari pertolongan dan mendapat perawatan setelah gejala muncul. Apabila tertunda, kecenderungan pemisahan luas yang menyebabkan kematian janin akan meningkat pesat. Frekuensi solusio plasenta yang dilaporkan adalah sekitar 1 dari 200 pelahiran. Di Parkland Hospital sejak tahun 1988 sampai1999, insiden solusio lebih dari 169.000 pelahiran adalah 1 dari 290. Insiden serta keparahan solusio plasenta menurun seiring dengan waktu. Dengan menerapkan criteria pemisahan plasenta yang luas sehingga menyebabkan kematian janin, insidennya adalah 1 dari 420 pelahiran dari tahun 1956 sampai 1967. Seiring dengan berkurangnya jumlah wanita berparitas tinggi yang dirawat serta tersedianya perawatan praatal secara luas di masyarakat dan membaiknya transportasi darurat, frekuensi solusio yang menyebabkan kematian janin telah menurun menjadi sekitar 1 dari 830 pelahiran dari tahun 1974 sampai 1989. Dari tahun 1988 sampai 1999, angka ini menurun menjadi 1 dari 1550.1

INSIDENS Kejadian solusio plasenta sangat bervariasi dari 1 diantara 75 sampai 830 persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35 % dari kematian perinatal. Walaupun angka kejadiannya cenderung menurun akhir-akhir ini, namun morbiditas perinatal masih cukup tinggi, termasuk gangguan neurologis pada tahun pertama kehidupan. Solusio plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya. Kejadiannya tercatat sebesar 1 diantara 8 kehamilan.2

KLASIFIKASI a. Membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta(3): 1. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. 2. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. 3. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

b.Membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan (2):

1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar 2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter 3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .

Tabel 1: Perbedaan solusio plasenta dengan pendarahan tersembunyi dan pendarahan keluar.(2)

Pendarahan Keluar

Pendarahan Tersembunyi

(Revealed Hemorrhage)

(Concealed Hemorrhage)

• • •

Biasanya inkomplet Jarang terjadi toksemia Merupakan 80% dari solusio plasenta

• • •

Pelepasan biasanya komplet Sering terjadi toksemia Merupakan 20% dari solusio plasenta

c. Solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu (3): 1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. 2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. ETIOLOGI Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi : 1. Faktor hipertensi Hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia (1,3). Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu (2,3). 2. Faktor trauma

Trauma yang dapat terjadi antara lain : - Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. - Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan. - Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. Dari penelitian yang dilakukan Slava di Amerika Serikat diketahui bahwa trauma yang terjadi pada ibu (kecelakaan, pukulan, jatuh, dan lain-lain) merupakan penyebab 1,5-9,4% dari seluruh kasus solusio plasenta. 3. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara (1). Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium (2,3,5). 4. Faktor usia ibu Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun (1,2,3,). 5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma (1,2,3). 6. Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah

uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35% (1). 7. Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan (1,2)

8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

PATOGENESIS. Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus (2,3).

Gambar 2. 2 Plasenta normal dan solusio plasenta dengan hematom subkhorionik (4). Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan mendesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus.

Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire,dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat (2,3). Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimanamana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya (3).

GAMBARAN KLINIS

Gambaran

klinis

dari

kasus-kasus

pengelompokannya menurut gejala klinis

solusio

plasenta

diterangkan atas

(2,5,7)

:

1. Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman(2,5,7). 2. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua per tiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

mungkin telah terjadi, walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat (2,5,7). 3. Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal (2,5,7).

KOMPLIKASI Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu :

1. Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah,

kecuali

dengan

menyelesaikan

persalinan

segera.

Bila persalinan

telah

diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat (2,3,10).

Titik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat perdarahan akan meninggikantekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi. Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan (19). 2. Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak (2,5). Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian

darah

yang

hilang

secukupnya,

pemberantasan

infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah (2).

3. Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang ditelitinya (5). Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita

hamil cukup bulan ialah 450 mg

%,berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah (2,5,8). Mekanisme gangguan pembekuan darah terjadi melalui dua fase (8,17): a. Fase I Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan darah, disebut disseminated intravasculer clotting. Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu. Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena

pemakaian

zat

tersebut,

maka

fase

I

disebut

juga

coagulopathi

consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan jaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang dapat menyebabkan oliguria/anuria 1 b. Fase II Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran

darah

kapiler

yang

tersumbat.

Usaha

ini dilaksanakan

dengan

fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga terjadi perdarahan patologis. Kecurigaan akan adanya kelainan

pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan

darah merupakan cara

pemeriksaan yang terbaik

karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu 1 4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan (6). Komplikasi yang dapat terjadi pada janin 4 : 1. Fetal distress 2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan 3. Hipoksia dan anemia 4. Kematian

DIAGNOSIS Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh, perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas sehingga menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung dari keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung ancaman bahaya yang jauh lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan

koagulopati yang lebih tinggi, namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui sehingga pemberian transfusi sering tidak memadai atau terlambat (2,3). Menurut penelitian retrospektif yang dilakukan Hurd dan kawan-kawan pada 59 kasus solusio plasenta dilaporkan gejala dan tanda pada solusio plasenta (2,3) : Tabel 2. Tanda dan Gejala Pada Solusio Plasenta No. Tanda atau Gejala

Frekuensi (%)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

78 66 60 22 17 17 15

Perdarahan pervaginam Nyeri tekan uterus atau nyeri pinggang Gawat janin Persalinan prematur idiopatik Kontraksi berfrekuensi tinggi Uterus hipertonik Kematian janin

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa perdarahan pervaginam merupakan gejala atau tanda dengan frekuensi tertinggi pada kasus-kasus solusio plasenta. Berdasarkan kepada gejala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya tidak sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang dan ringan. Solusio plasenta klasik mempunyai ciri-ciri nyeri yang hebat pada perut yang datangnya cepat disertai uterus yang tegang terus menerus seperti papan, penderita menjadi anemia dan syok, denyut jantung janin tidak terdengar dan pada pemeriksaan palpasi perut ditemui kesulitan dalam meraba bagian-bagian janin (7,8). Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solusio plasenta antara lain : 1. Anamnesis 4 - Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit.

- Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman - Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi). - Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam. - Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. 2. Inspeksi 4 - Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. - Pucat, sianosis dan berkeringat dingin. - Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu). 3. Palpasi 4 - Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. - Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. - Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. - Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang. 4. Auskultasi 4 Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per tiga bagian. 5. Pemeriksaan dalam 4 - Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.

- Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his. - Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa. 6. Pemeriksaan umum - Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis. 7. Pemeriksaan laboratorium - Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit. - Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio

plasenta

sering

hipofibrinogenemia, maka

terjadi

kelainan

pembekuan darah

diperiksakan pula COT (Clot

Observation

test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%). 8. Pemeriksaan plasenta Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebuthematoma retroplacenter. 9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain : - Terlihat daerah terlepasnya plasenta

- Janin dan kandung kemih ibu - Darah - Tepian plasenta

Gambar 2. 3 Ultrasonografi kasus solusio plasenta (4).

DIAGNOSIS BANDING •

Plasenta previa

•

Ruptur uteri

Tabel 3: Perbedaan antara solusio plasenta dan plasenta previa(2) SOLUSIO PLASENTA Pendarahan

PLASENTA PREVIA

•

Dengan nyeri

•

Tanpa nyeri

•

Segera disusuli partus

•

Berulang sebelum partus

Selaput ketuban

• Keluar hanya sedikit Robek normal

• Keluar banyak Robek marginal

Palpasi

Bagian anak sukar ditentukan

Bagian anak masih tinggi

Bunyi jantung anak

Biasanya tidak ada

Biasanya jelas

•

Pemeriksaan dalam

Cekungan plasenta

Tidak teraba plasenta

• Ketuban menonjol Ada impresi pada jaringan

Teraba jaringan plasenta

Tidak ada

Plasenta karena hematom

TERAPI Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu: a. Solusio plasenta ringan Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan (2). Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan (4). b. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria (5).

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan (5). Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan (4). Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah (4). Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah (4).

Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satusatunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria (4). Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan histerektomi perlu dilakukan (4).

Prognosis Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat berkisar antara 0,5-5%. Sebagian besar kematian tersebut disebabkan oleh perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal (5). Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian. Tetapi ada literatur yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisar antara 50-80%. Pada kasus solusio plasenta ringan sampai sedang, keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio sesaria dapat mengurangi angka kematian janin (5)

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. 1. Plasenta previa totalis Ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan plasenta 2. Plasenta previa parsialis Ostium internum terttutup sebagian oleh jaringan plasenta 3. Plasenta previa marginalis Tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum 4. Plasenta letak rendah Plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus sehingga tepi plasenta sebenarnya

tidak

mencapai

ostium

internum

tetapi

terletak

sangat

berdekatan dengan ostium tersebut. Penentuan derajat placenta previa tergantung pada pembukaan yang terjadi saat pemeriksaan yang dilakukan.

Etiologi •

Usia Lanjut Di Rumah Sakit Parkland pada tahun 1988-1999, terjadi 1 kasus dalam 1500

untuk kelompok usia dibawah ibu 19 tahun dan 1 kejadian plasenta previa untuk 100 kehamilan pada usia ibu di atas 35 tahun. •

Multiparitas Babinszki dan rekan (1999) melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidensi

sebesar 2,2 % pada wanita dengan angka partus di atas 5 kali. •

Riwayat Persalinan Cesarean Miller dan rekan (1996) mencatat adanya peningkatan 3 kali lipat pada wanita yang memiliki riwayat section sebelumnya. •

Merokok

Williams dan rekan (1991) menemukan bahwa resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2 kali bila dikaitkan dengan aktivitas merokok. Hipoksemia akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang perhari). •Riwayat Aborsi Penelitian terkini menemukan suatu kaitan yang jelas antara kejadian plasenta previa dengan aborsi sebelumnya. (Annath et al 1997, Macones et al 1997). •

Ras Wanita amerika yang berasal dari keturunan Asia 86% lebih banyak

dibandingkan wanita kulit putih (Taylor et al 1995). •

Perluasan area implantasi plasenta Seperti pada kehamilan kembar, eritoblastosis, diabetes mellitus.

•Mioma uteri •Curettage yang berulang-ulangt Keadaan endometrium yang kurang baik, menyebabkan bahwa plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Karena luasnya, mendekati atau menutup ostium internum. • Implantasi telur yang rendah Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuk segmen bawah bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana yang diketahui tapak plasenta terbentuk daripada jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbih menjadi bagian daripada uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Dengan demikian pula pada serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas.

Pada tempat laserasi itu akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim, pendarahna pada plasenta previa berapa pun pasti kana terjadi. Pendarahan itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampuberkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Pendarahan akan berhenti akarena terjadi pembekuan kecuali ada laserasi yang mengenai sinus yang besar dari plasenta yang pada pendarahan yang berlangsung lebih banyak dan lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim akn berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian pendarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, pendarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bahagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta parsialis atau letak rendah, pendarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Pendarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada pendarahan berikutnya. Pendarahan pertama susah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadian umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat pendarahan berada dekat dengan ostium uteri internum, maka pendarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mamu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian jarang koagulopati pada plasenta previa. Hal yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah invasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa

sampai menembus ke

buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah di bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Gambaran klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya,apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga , akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu SBR telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, SBR akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada SBR, pelebaran SBR dan pembukaan serviks tidak dapat di ikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam – hitaman. Sumber Perdarahanan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis

dari

plasenta.

Perdarahannya

tak

dapat

dihindarkan

karena

ketidakmampuan serabut otot SBR untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang terletak normal. Makin rendah letak plsenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam PAP akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk PAP yang mungkin karena plasenta previa sentralis: mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis : menonjol diatas simpisis karena plasenta previa posterior : atau bagian terbawah janin sukar di tentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering

mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan postpartum sering kali terjadi karena kekurangan mampuan serabut otot SBR untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta atau karena perlukaan serviks dan SBR yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar , yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam. ( Sarwono Prawiroharjo.2007.hal.360 – 361 ) Diagnosis -

Dengan USG , penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan menimbulkan rasa nyeri.

-

Dengan pemeriksaan luar.Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul.

-

Pemeriksaan in spekulo. Bertujuan mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina.

 Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala.  Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera.  Diagnosis palsenta previa ( dengan perdarahan sedikit ) yang terapi ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan USG. ( Obstetri Patologi.Unpad.2005.hal 87 – 88 ) • Anamnesis. Pedarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat di nilai dari anamnesa, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. • Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar Inspeksi - Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya - Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis

Palpasi - Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah - Sering dijupai kesalahan letak janin - Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul - Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. • Pemeriksaan dengan Alat - Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum - Pemeriksaan USG 1. Transvaginal

Ultrasonografi dengan

keakuratan

dapat mencapai

100 %

identifikasi plasenta previa 2. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % - MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta . ( www.debyblogspot.com/plasenta previa ) Komplikasi

KOMPLIKASI : Pada ibu : •

Syok hipovolemik

•

Infeksi – sepsis

•

Kelainan

sampai syok. •

kematian

Pada janin : •

Hipoksia

•

Anemia

•

Kematian

koagulopati

Penanganan PENATALAKSANAAN : Secara umum (perdarahan pervaginam) : Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan pemeriksaan dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian : o

infus cairan dan

o

tranfusi darah

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : o

Keadaan umum pasien, kadar hb.

o

Jumlah perdarahan yang terjadi.

o

Umur kehamilan/taksiran BB janin.

o

Jenis plasenta previa.

o

Paritas dan kemajuan persalinan.

Penatalaksanaan plasenta previa 1. konservatif /ekspektif 2. aktif a. persalinan pervaginam b. persalinan perabdominal

1. Konservatif / Penanganan Ekspektif ( Kriteria ) : 1. keadaan umum ibu dan janin baik 2. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. 3. Perdarahan sedikit / minimal / tidak ada ( kadar Hb masih dalam batas normal : ≥ 8 gr % )

4. Belum ada tanda-tanda persalinan. 5. Tempat tinggal pasien dekat rumah sakit (menempuh perjalanan 15 menit).

Perawatan konservatif berupa : •

Istirahat total untuk menghindari bleeding, Tujuan utama adalah mencapai kehamilan minggu ke-36 pada

saatbayi sudah siap dikeluarkan. •

Infus D 5% dan elektrolit

•

Spasmolitik. Hematik. tokolitik, roboransia.

•

Awasi perdarahan, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

•

Memberikan antibiotik bila ada indikasi.

•

Pemeriksaan

USG,

Hb,

hematokrit,

masa

perdarahan,

masa

pembekuan, Golongan darah •

mobilisasi bertahap

(bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan

setelah melakukan perawatan konservatif) •

Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan.

•

Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit

•

tidak boleh melakukan senggama.

•

Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

2. Penanganan aktif bila : •

Jika perdarahannya ringan dilakukan observasi dengan usaha mempertahankan kehamilan

•

Jika perdarahan ringan dengan persalinan masih lama, bisanya dianjurkan untuk menjalani tirah baring total

•

umur kehamilan ≥ 37 minggu, BB janin ≥ 2500 gram.

•

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

•

Ada tanda-tanda persalinan.

•

Keadaan umum pasien tidak baik ( ibu anemis Hb < 8 gr% )

•

Jika perdarahannya hebat, dilakukan transfusi darah berulang.

•

Biasanya perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.

•

Anak mati (IUFD)

Penanganan aktif berupa : 1. Persalinan pervaginam 2. Persalinan per abdominal ( SC ) Persalinan per vaginam. •

Hampir selalu dilakukan operasi sesar karena cenderung terjadi pelepasan plasenta sebelum waktunya.

•

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau premature : o

Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips.

o

Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC dimaksud untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan . Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan pervaginam.

o

Tindakan versi Braxton-Hicks : mengadakan tamponade plasenta dengan bokong untuk menghentikan perdarahan dan menyelamatkan ibu. Bahayanya, robekan pada serviks dan segmen bawah rahim. Syarat untk melakukannya adalah : pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.

Pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Plasenta previa marginalis 2. Dangerous plasenta tidak teraba pada periksa dalam 3. Plasenta previa letak rendah

4. Plasenta lateralis atau marginalis dimana : •

janin mati dan serviks sudah matang,

•

kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan / hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drip oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan)

•

Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.

Komplikasi persalinan pervaginam : •

Perdarahan dan syok.

•

Infeksi.

•

Laserasi serviks.

•

Plasenta akreta.

•

Prematuritas atau lahir mati.

•

Prolaps plasenta.

Persalinan per abdominal ( Indikasi seksio sesaria ) : •

Presentase abnormal.

•

Gawat janin / bayi mengalami kekurangan oksigen

•

Plasenta previa totalis.

•

Plasenta previa pada primigravida.

•

Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

•

Anak berharga

•

terjadi fetal distress / gawat janin

•

ibu mengalami perdarahan hebat / sangat cepat tanpa henti / Profause bleeding.

•

Dangerous placenta

•

Plasenta previa lateralis o

Dapat terjadi pada : 

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.



Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.



Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

•

Suspect terjadinya D / Panggul sempit.

•

Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang).

 PROGNOSIS Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki, walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.

BAB III Kesimpulan Solusio plasenta atau disebut abruption placenta / ablasia placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus (korpus uteri) dalam masa kehamilan lebih dari 20 minggu dan sebelum janin lahir. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan pengantaran zat nutrisi dari ibu kejanin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa kehamilan maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. Perdarahan pada solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa oleh karena pada kejadian tertentu perdarahan yang tampak keluar melalui vagina hampir tidak ada / tidak sebanding dengan perdarahan yang berlangsung internal yang sangat banyak pemandangan yang menipu inilah yang sebenarnya yang membuat solusio plasenta lebih berbahaya karena dalam keadaan demikian seringkali perkiraan jumlah, darah yang telah keluar sukar diperhitungkan, padahal janin telah mati dan ibu berada dalam keadaan syok. Penyebab solusio plasenta tidak diketahui dengan pasti, tetapi pada kasus-kasus berat didapatkan korelasi dengan penyakit hipertensi vaskular menahun, 15,5% disertai pula oleh pre eklampsia. Faktor lain diduga turut berperan sebagai penyebab terjadinya solusio plasenta adalah tingginya tingkat paritas dan makin bertambahnya usia ibu. Gejala dan tanda solusio plasenta sangat beragam, sehingga sulit menegakkan diagnosisnya dengan cepat. Dari kasus solusio plasenta didiagnosis dengan persalinan prematur idopatik, sampai kemudian terjadi gawat janin, perdrhan hebat, kontraksi uterus yang hebat, hipertomi uterus yang menetap. Gejala-gejala ini dapat ditemukan sebagai gejala tunggal tetapi lebih sering berupa gejala kombinasi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG et al : Obstetrical Hemorrhage in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005 2. Sastrawinata.S, Martaadisoebrata.D, Wirakusumah.F, Pendarahan Antepartum. Obstetri

Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005. 91-98. 3. Prawiroharjo, Sarwono: Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka, 2009: 677-681:

448-458. 4. Chang YL, Chang SD, Cheng PJ: Perinatal outcome in patiets with abruption plcenta

with and without antepartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet75;193,2001 5. Clark SL. Placentae previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R, eds.

Maternal Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004:715. 6. DeCherney AH. Nathan L : Third Trimester Bleeding in Current Obstetrics and

Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 7. Furushashi M, Kuraochi O, Suganuma N: Pregnancy following placental abruption. Arch

Gynecol Obstet 267:11, 2002 8. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. Oct 2006;108(4):1005-16 9. Shad

H

Deering,

MD,

Abruptio

http://emedicine.medscape.com/article/252810-overview

Dec

Placentae 22,

2008,

. retrieved

September 24, 2009 10. Yayan

Akhyar

Israr.

Di

unduh

pada

25

Juli

2012.

Di

unduh

dari

http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/karakteristik-kasus-solusio-plasenta-dibagian-obstetri-dan-ginekologi-rsud-arifin-achmad-pekanbaru-periode-1-januari-200231-desember-2006/