Referat Sentral Pain Post Stroke 3e1b34

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Stroke membuat darah kesulitan mencapai otak dan menyebabkan kerusakan

jaringan otak. Sekitar 10% orang yang mengalami stroke akhirnya mengalami rasa sakit yang parah yang disebut nyeri pasca-stroke, nyeri pusat, atau nyeri thalamic (tergantung bagian dari otak yang terkena).1 Nyeri pascastroke merupakan keluhan yang banyak dijumpai pada pasien pascastroke. Jumlahnya berkisar antara 11%-55% dari total penderita stroke. Nyeri pascastroke dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada organ otot, sendi, visera, saraf tepi dan saraf pusat. Bentuk nyeri pascastroke yang sering dijumpai adalah nyeri bahu sisi hemiparesis, nyeri spasme otot dan spastisitas, nyeri kepala pascastroke, nyeri punggung bawah dan nyeri neuropatik sentral pasca stroke.1,2,3, Nyeri neuropatik pascastroke (NNPS) adalah nyeri yang timbul pascastroke bersamaan dengan gangguan sensibilitas lainnya akibat lesi pada sistem somatosensorik pusat khususnya pada otak. Lokasi lesi NNPS umumnya pada talamus, akan tetapi beberapa area lainnya seperti bagian dorsolateral dari medula, kapsular talamus dan lobus parietal juga dapat menimbulkan NNPS, hal ini dapat dimengerti karena area-area tersebut terkait dengan sistem somatosensorik.1,2,4,5 Nyeri neuropatik pascastroke pertama kali dilaporkan pada tahun 1903 di Kongres Nasional Neurologi Perancis oleh Dejerine (neurologis dari Perancis) dan Roussy (neuropatologist dari Swiss dan Perancis), pasiennya bernama Madame Jossaume. Makalahnya saat itu menjadi sangat terkenal dengan judul “Le syndrome thalamique”. Berturut-turut kemudian pada tahun 1904, Thomas dan Chiray mempresentasikan 2 buah kasus NNPS. Pada tahun 1905, pasien Madame Jossaume

1

meninggal dunia dan dari hasil autopsinya dijumpai pembesaran pyramid kanan dan ditemukan area berwarna kuning pada regio posterolateral talamus kanan.5 Hingga kini penanganan NNPS belum memberikan hasil yang memuaskan. Tingkat keberhasilan pengobatan NNPS kurang dari 50% pasien yang berhasil pengobatannya.6,7 Sejauh ini belum ada satu jenis obatpun yang mampu memberikan hasil memuaskan bagi penanganan NNPS. Hal ini disebabkan oleh patofisiologi

NNPS

sangat

kompleks

dan

belum

sepenuhnya

diketahui dengan jelas. Selain penanganan yang belum memuaskan, di sisi lain, obat antinyeri neuropatik mempunyai efek samping yang tidak menyenangkan seperti pusing, dizziness, vertigo, mulut kering, mual, muntah, bahkan karbamazepin dapat menyebabkan reaksi alergi berupa Sindroma Steven Johnson yang sangat mengganggu penderita NNPS.6-11

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Otak Untuk penjelasan rinci tentang struktur otak, dianjurkan untuk membaca buku neuroanatomi. Berikut ini hanya diuraikan bagianbagian utama otak. Otak adalah bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam cavitas cranii. Otak dilanjutkan sebagai medulla spinalis setelah meialui foramen magnum.11 2.1.1. Cerebrum Cerebrum adalah bagian terbesar otak dan terdiri dari dua hemisperium cerebri yang dihubungkan oleh massa substantia alba yang disebut corpus callosum. Setiap hemisphere terbentang dari os frontale sampai ke os occipitale, di atas fossa cranii anterior dan media; dan di posterior, di atas tentorium cerebelli. Hemisphere dipisahkan oleh sebuah celah da1am, yaitu fissura longitudinalis cerebri, di mana ke dalamnya menonjol falx cerebri. Lapisan permukaan setiap hemispherium cerebri disebut cortex dan disusun oleh substantia grisea. Cortex cerebri berlipat-lipat, disebut gyri, yang dipisahkan oleh fissura atau sulci. Dengan cara demikian permukaan cortex bertambah luas. Sejumlah sulci yang besar membagi permukaan setiap

hemisphere

dalam

lobus-lobus.

Lobus-lobus

diberi

nama

sesuai dengan tulang tengkorak yang ada di atasnya. Lobus frontalis terletak di depan sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis. Lobus parietalis terletak di belakang sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis. Lobus occipitalis terletak di bawah sulcus parieto-occipitalis. Di bawah sulcus lateralis terletak lobus temporalis. Gyrus precentralis terletak tepat anterior terhadap sulcus centralis dan dikenal sebagai area motoris. Sel-sel saraf motorik besar di dalam daerah ini mengatur gerakanvolunter sisi tubuh yang berlawanan. Hampir seluruh serabut saraf menyilang garis ke sisi berlawanan di medulla oblongata pada saat mereka turun menuju ke medulla spinalis.

3

Pada area motoris, tubuh direpresentasikan dalam posisi terbalik. Sel-sel saraf yang mengatur gerakan kaki berlokasi di bagian atas, sedangkan yang mengatur gerakan wajah dan tangan terletak di bagian bawah. Gyrus postcentralis terletak tepat posterior terhadap sulcus centralis, dikenal sebagai area sensoris. Sel-sel saraf kecil di dalam daerah ini menerima dan menginterpretasikan sensasi nyeri, suhu, raba, dan tekan dari sisi tubuh kontralateral.11,12 Gyrus temporalis superior terletak tepat di bawah sulcus lateralis. Bagian tengah gyrus ini menerima dan menginterpreasikan suara dan dikenal sebagai area auditiva. Area Broca atau area bicara motoris, terletak tepat di atas sulcus lateralis. Area ini mengatur gerakan bicara. Pada orang bertangan kanary area Broca hemisphere kiri bersifat dominan, sedangkan pada orang kidal yang dominan adalah sisi kanan.11,12 Area visual terletak pada polus posterior dan aspek medial hemisphere cerebri di daerah sulcus calcarinus. Area ini merupakan area penerima kesan visual. Rongga yang terdapat di dalam setiap hemispherium cerebri disebut ventriculus lateralis. Ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare.11,12 2.1.2. Diencephalon Diencephalon hampir seluruhnya tertutup dari permukaan otak. Terdiri atas thalamus di dorsal dan hypothalamus di ventral. Thalamus adalah massa substantia grisea besar, yang terletak di kanan dan kiri ventriculus tertius. Thalamus merupakan stasiun perantara besar untuk jaras sensoris aferen yang menuju ke cortex cerebri.11,12 Hypothalamus membentuk bagian bawah dinding lateral dan dasar ventriculus tertius. Struktur-struktur berikut ini terdapat di dasarventriculus tertius, dari depan ke belakang: chiasma opticum, tuber cinereum dan infundibulum, corpus mammillare, dan substantia perforata posterior.11,12

2.1.3. Mesencephalon 4

Mesencephalon

adalah

bagian

sempit

otak

yang

berjalan

melewati

incisura tentorii dan menghubungkan otak depan dengan otak

belakang.

Mesencephalon terdiri dari dua belahan lateral yang disebut pedunculus cerebri. Masing-masing dibagi dalam pars anterior yaitu crus cerebri, dan bagian posterior yaitu

tegmentum,

oleh

sebuah

pita

substantia

grisea

berpigmen

yang

disebut substantia nigra. Rongga sempit mesencephalon disebut aqueductus cerebri, yang menghubungkan ventriculus tertius dengan ventriculus quartus. Tectum adalah bagian mesencephalon yang terletak posterior terhadap aqueducfus cerebri. Tectum mempunyai empat tonjolan kecif yaitu dua colliculus superior dan dua colliculus inferior. Colliculus ini terletak profunda di antara cerebellum dan hemispherium cerebri.11,12 Corpus pineale adalah sebuah kelenjar kecil yang terletak di antara colliculus superior. Kelenjar tersebut melekat melalui sebuah tangkai pada dinding posterior ventriculus tertius. Clandula pineale umumnya mengalami kalsifikasi pada usia pertengahan dengan demikian dapat terlihat pada radiografi.11,12

5

Gambar 1. A. Potongan melintang kepala sedikit di bawah calvaria, dilihat dari bawah B. Potongan melintang kepala setinggi corpus callosum, dilihat dari bawah.12

6

Gambar 2. A. Potongan melintang kepala dilihat dari bawah B. Potongan coronal kepala dan leher bagian atas.12 2.1.4. Otak Belakang

7

Pons terletak pada permukaan anterior cerebellum, di bawah mesencephalon dandi atasmedulla oblongata. Pons terutama disusun oleh serabut-serabut saraf yang menghubungkan kedua belahan cerebellum. Pons juga mengandung serabutserabut ascendens dan descendens yang menghubungkan otak depan, mesencephalon, dan meduila spinalis. Beberapa sel saraf di dalam pons berfungsi sebagai stasiun perantara, sedangkan yang lain membentuk inti saraf otak.12 Medulla oblongata berbentuk kerucut dan menghubungkan pons di atas dengan medulla spinalis di bawah. Fissura mediana terdapat pada permukaan anterior medulla, dan pada setiap sisi terdapat benjolan yang disebut pyramis. Pyramis tersusun dari berkas-berkas serabut saraf yang berasal dari sel-sel besar di dalam gyrus precentralis cortex cerebri. Pyramis mengecil ke bawah dan di sini hampir seluruh serabut-serabut descendens menyilang ke sisi lainnya, membentuk decussatio pyramidum.12 Posterior terhadap pyramis terdapat oliva, yang merupakan elevasi lonjong yang dibentuk oleh nucleus olivarius yang terletak di bawahnya. Di belakang oliva terdapat pedunculus cerebellaris inferior, yang menghubungkan medulla dengan cerebellum.12 Pada permukaan posterior pars inferior medulla oblongata terdapat tuberculum gracile dan cuneatum, yang dibentuk oleh nucleus gracilis di medial nucleus cuneatus di lateral. Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posterior di bawah tentorium cerebelli. Cerebelum terletak posterior terhadap pons dan medulla oblongata. Terdiri dari dua hemisphere yang dihubungkan oleh bagian tengah, yang disebui vermis. Cerebellum dihubungkan dengan mesencephalon melalui pedunculus cerebellaris superior, dengan pons oleh pedunculus cerebellaris medius, dan dengan medulla oblongata

oleh

pedunculus

cerebellaris

inferior.

Lapisan

permukaan

tiap

hemispherium cerebelli disebut cortex, terdiri dari substantia grisea. Cortex cerebelli berlipat-lipat disebut folia, yang dipisahkan oleh fissura transversa yang tersusun rapat. Kelompok massa substantia grisea tertentu di dapatkan di dalam cerebelum, tertanam di dalam substantia alba. Yang terbesar dikenal sebagai nucleus dentatus.11,12 8

Cerebellum

berperan

penting

dalam

mengendalikan

tonus

otot

dan

mengkoordinasikan gerak otot pada sisi tubuh yang sama. Rongga pada otak belakang adalah ventriculus quartus. Rongga ini dibatasi di depan oleh pons dan medulla oblongata, dibelakang oleh velum medullare superius dan inferius serta cerebellum. Ventriculus quartus berhubungan ke atas dengan ventriculus tertius melalui aqueductus cerebri, 9embra bawah ia berlanjut sebagai canalis centralis medulla spinalis. Juga berhubungan dengan spatium subarachnoideum melalui tiga lubang di bagian bawah atap, satu lubang di medial dan dua lubang di lateral.11,12

9

Gambar 3. Potongan melintang kepala tepat di bawah palatum durum dilihat dari bawah. B. Potongan melintang leher setinggi C6 dilihat dari bawah.12

10

Gambar 4. CT-Scan axial (horizontal) kepala. A. Tulang-tulang cranium, otak dan berbagai bagian ventrikel lateral. B. Irisan yang dibuat setingkat lebih rendah, memperlihatkan ketiga fossa cranii.12

11

Gambar 5. Gambar MRI cranium. A. Gambar potongan axial otak, memperlihatkan berbagai bagian ventriculus lateralis dan sulcus lateralis hemispher cerebri. B. Bayangan coronal melalui lobus frontalis otak, memperlihatkan cornu anterior ventriculus lateralis. Perhatikan kontras yang lebih baik antara substantia alba dan grisea dibandingkan CT-Scan pada gambar 4.12 2.1.5. Meningen

12

Cerebrum dan medulla splnalis diliputi oleh tiga 13embrane, atau meningen: duramater, arachnoideamater, dan piamater.12

Gambar 6. MRI tengkorak A. Bayangan coronal melalui lobus occipitalis cerebri, memperlihatkan cornu posterior ventriculi lateralis dan cerebellum B. Bayangan sagittal, memperlihatkan berbagai bagian otak, rongga hidung dan rongga mulut.12

13

Gambar 7. Penampang sagittal kepala dan leher12

Durameter Encephali 14

Secara konvensional duramater terdiri dari dua lapis: lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini berhubungan erat, kecuali sepanjang tempattempat tertentu dimana mereka terpisah dan membentuk sinus venosus.11,12 Lapisan endosteal tidak berbeda dengan periosteum yang meliputi permukaan dalam tulang-tulang tengkorak. Lapisan ini tidak terbentang melewati foramen magnum untuk berlanjut ke lapisan duramater di medula spinalis. Di sekitar pinggir semua foramina cranii lapisan ini berhubungan dengan periosteum pada permukaan luar tulang-tuiang tengkorak. Pada sutura, lapisan ini berhubungan dengan ligamentum suturale. Lapisan ini melekat dengan erat pada tulang-tulang di basis cranii.11,12 Lapisan meningeal adalah duramater yang sebenarnya. Merupakan membrana fibrosa padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai duramater medula spinalis. Lapisan ini juga merupakan selubung tubular bagi saraf-saraf otak, pada saat saraf otak melalui foramina di basis cranii. Di luar tengkorak, selubung ini menyatu dengan epineurium saraf.12 Lapisan

meningeal

membentuk

empat

septum

ke

arah

dalam

yang membagi cavitas cranii menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septa-septa ini adalah untuk fiksasi otak. Falx cerebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang terletak di garis tengah, di antara kedua hemisphere cerebri. Ujung depannya yang sempit melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Ujung posteriornya yang lebarmenyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli di garis tengah. Sinus sagittalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus sagittalis inferior berjalan pada pinggir bawahnya yang bebas dan cekung, dan sinus rectus berjalan sepanjang perlekatannya pada tentorium cerebelli.11 Tentorium cerebelli adalah lipatan duramater berbentuk bulan sabit, yang menjadi atap fossa cranii posterior. Lapisan ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menyokong lobus occipitalis hemispherium cerebri. Di depan terdapat sebuah celah, incisura tentorii, untuk tempat lewatnya mesencephalon, sehingga terdapat 15

pinggir dalam yang bebas dan pinggir luar yang terfiksasi. Pinggir yang terfiksasi melekat pada processus clinoideus posterior, pinggir superior os petrosus, dan pinggir-pinggir alur untuk sinus transversus pada os occipitale. Pinggir bebasnya berjalan ke depan pada kedua ujungnya, melintasi pinggir yang terfiksasi, dan melekat pada processus clinoideus anterior tiap sisi. Pada tempat di mana kedua pinggir bersilangan, nervus cranialis ketiga dan keempat berjalan ke depan memasuki dinding lateral sinus cavernosus. Dekat apeks pars petrosus ossis temporalis, lapis bawah tentorium menonjol ke depary di bawah sinus petrosus superior, membentuk recessus unfuk nervus trigeminus dan ganglion trigeminale. Falx cerebri otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai duramater medula spinalis. Lapisan ini juga merupakan selubung tubular bagi saraf-saraf otak, pada saat saraf otak melalui foramina di basis cranii. Di luar tengkorak, selubung ini menyatu dengan epineurium saraf.11,12 Lapisan meningeal membentuk empat septum ke arah dalam yang membagi cavitas cranii menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septa-septa ini adalah untuk fiksasi otak.11,12 Falx cerebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang terletak di garis tengah, di antara kedua hemisphere cerebri. Ujung depannya yang sempit melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Ujung posteriornya yang lebar menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli di garis tengah. Sinus sagittalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus sagittalis inferior berjalan pada pinggir bawahnya yang bebas dan cekung, dan sinus rectus berjalan sepanjang perlekatannya pada tentorium cerebelli dan falx cerebelli masing-masing melekat pada permukaan atas dan bawah tentorium. Sinus rectus berjalan sepanjang perlekatannya pada falx cerebri, sinus petrosus superlor sepanjang perlekatannya pada pars petrosa, dan sinus transversus sepanjang perlekatannya pada os occipitale.12 Falx cerebelli adalah lipatan duramater kecil yang berbentuk sabit, yang melekat pada crista occipitalis interna dan menonjol ke depan di antara kedua hemispherium cerebelli. Pingglr posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis. 16

Diaphragma sellae adalah lipatan duramater berbentuk sirkular kecil, yang membentuk atap sel1a turcica. Lubang kecil ditengahnya dilalui oleh tangkai glandula hypophysis cerebri.11,12 2.2. Anatomi Medulla Spinalis Medulla

spinalis

merupakan

struktur

yang

berbentuk

silinder,

berwarna putih keabu-abuan yang mulai di atas setinggi foramen magnum sebagai lanjutan medulla oblongata. Pada orang dewasa medulla spinalis berakhir setinggi pinggir bawah vertebra L1. Pada anak kecil, medulla spinalis relatif lebih panjang dan berakhir setinggi pinggir atas vertebra L3. Medulla spinalis di daerah cervical yang merupakan asal dari plexus brachialis, dan di thorax bagian bawah dan lumbal yang merupakan asal dari plexus lumbosacralis terdapat pelebaran fusiformis yang disebut intumescentia cervicalis dan lumbalis.12 Di inferior, medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari puncak conus ini berjalan turun lanjutan piamater, yaitu filum terminale, yang kemudian melekat pada bagian belakang os coccygis. Di, garis tengah anterior, medulla spinalis terdapat sebuah fissura longitudinal yang dalam, yaitu fissura mediana anterior; dan pada permukaan posterior terdapat alur yang dangkal yaitu sulcus medianus posterior.12

17

Gambar 8. A. Sendi-sendi di daerah cervicalis, thoracicus dan lumbalis columna vertebralis B. Vertebra L3 dilihat dari atas memperlihatkan hubungan antara discus intervertebralis dan cauda equina. C. Potongan sagital melalui tiga vertebra lumbalis, memperlihatkan ligamenta dan discus intervertebralis. Perhatikan hubungan antara nervus spinalis yang keluara dari foramen intervertebrale dan discus intervertebralis.12

2.2.1. Radix Medullae Spinalis 18

Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior atau motoris, dan radix posterior atau sensoris. Masing masing radix melekat pada medulla spinalis melalui sederetan radices (radix kecil), yang terdapat di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah gangiion radix posterius, yang axon sel-selnya memberikan serabut-serabut saraf perifer dan pusat. Radix nervus spinalis berjalan ke lateral dari masing-masing segmen medulla spinaiis ke foramen intervertebrale yang sesuai, di mana keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini, serabut-serabut motorik dan sensorik bercampur, sehingga setiap saraf spinal terdiri dari campuran serabut motorik dan sensorik. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis tidak sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, maka panjang radix nervi spinalis bertambah panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervi spinalis pendek dan berjalan hampir horizontal, tetapi radix nervi lumbalis dan sacralis di bawah ujung akhir medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah vertebra L1) membentuk seberkas saraf vertikal di sekitar filum terminale. Berkas radix bagian bawah disebut cauda equina. Setelah keluar dari foramen intervertebrale, masing-masing nervus spinalis segera bercabang dua menjadi ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang lebih kecif yang keduanya mengandung serabut-serabut motorik dan sensorik.12 2.2.2. Vaskularisasi Medulla Spinalis Medulla spinalis mendapatkan pendarahan dari tiga arteri kecil yang berjalan longitudinal, yaitu dua buah arteria spinalis posterior dan sebuah arteria spinalis anterior. Arteria spinalis posterior, yang dicabangkan langsung atau iidak langsung dari

arteria

vertebralis,

berjalan

turun

sepanjang

sisi

medulla

spinalis,

dekat tempat perlekatan radix posterior nervi spinalis. Arteria spinalis anterior, yang berasal dari arteria vertebralis, bergabung membentuk satu arteri, dan berjalan ke bawah di dalam fissure mediana anterior.12 Arteria spinalis anterior dan posterior dibantu oleh arteriae radiculares yang masuk canalis vertebralis melalui foramen intervertebrale.11,12

19

Vena-vena medulla spinalis bermuara ke dalam plexus venosus vertebralis internus.11,12 2.2.3. Meningen Medulla Spinalis Medulla spinalis, seperti halnya cerebrum diliputi oleh tiga lapis meningen: duramater, arachnoideamater, dan piamater.11,12 a. Duramater Duramater

adalah

membrana

yang

paling

luar

dan

merupakan

lapisan fibrosa yang padat dan kuat, yang membungkus medulla spinalis dan cauda equina. Membrana ini dilanjutkan ke atas melalui foramen magnum sebagai lapisan meningeal duramater yang membungkus otak. Di bawah, duramater ini berakhir pada filum terminale setinggi pinggir bawah vertebra 52. Selubung duramater terletak longgar di dalam canalis vertebralis dan dipisahkan dari dinding canalis oieh spatium extradurale (spatium epidurale).Spatium ini berisi jaringan ikat jarang dan plexus venosus vertebralis internus. Duramater meluas mengikuti setiap radix saraf dan menyatu denganjaringan ikat di sekitar setiap nervus spinalis (epineurium) di foramen intervertebrale. Permukaan dalam duramater dipisahkan dari aracturoideamater oleh ruangan potensial disebut spatium subdurale.11,12 b. Arachnoideamater Arachnoideamater adalah membrana halus kedap air yang menutupi medulla spinalis dan terletak di antara piamater di sebelah dalam dan duramater di sebelah luar. Membrana ini dipisahkan dari dura oleh spatium subdurale yang berisi selapis tipis cairan jaringan. Arachnoideamater dipisahkan dari piamater oleh ruang yang luas, spatium subarachnoideum, yang berisi liquor cerebrospinalis. Ke atas arachnoideamater berhubungan dengan arachnoideamater yang menutupi cerebrum melalui foramen magnum. Ke bawah membrana ini berakhir pada filum terminale setinggi pinggir bawah vertebra 52. Di antara conus medullaris dan ujung akhir spatium subarachnoideum terletak radix-radix saraf cauda equina yang didalam liquor

20

cerebrospinalis. Arachnoidea mater berlanjut sepanjang radix nervi spinalis, membentuk pelebaran lateral spatium subarachnoideum.11,12

Gambar 9. Persarafan sendi-sendi vertebra. Pada setiap tingkat vertebra, sendi-sendi menerima serabut saraf dari dua saraf spinal yang berdekatan.12 C. Piamater Piamater adalah membrana vascular yang menutup medulla spinalis dengan rapat. Ke atas, melalui foramen magnum berhubungan dengan piamater yang meliputi otak; ke bawah bergabung dengan filum terminale. Piamater menebal pada kedua sisinya, di antara radix-radix saraf untuk membentuk ligamentum denticulatum, yang berjalan ke lateral menuju tempat perlekatannya pada duramater. Dengan cara ini medulla spinalis terletak di tengah selubung duramater. Piamater meluas sepanjang masing-masing radix dan menyatu dengan jaringan ikat yang mengelilingi setiap nervus spinalis.11,12

21

Gambar 10. A. Ujung bawah medulla spinalis dan cauda equina. B. Potongan melalui medulla spinalis pars thoracica memperlihatkan radix anterior dan posterior nervi spinalis dan meningen. C. Potongan transversal melalui medulla spinalis memperlihatkan meningen dan posisi liquor cerebrospinalis.12

2.3. Fisiologis Traktus Spinothalamikus

22

2.3.1. Jaras Penghantaran Perasa Sensorik a.

Nyeri dan Suhu Impuls sensorik yang diterima dari reseptor nantinya akan dibawa oleh neuron

pertama yang badan selnya terdapat pada ganglion spinal radiks dorsalis. Aksonnya akan masuk ke dalam medula spinalis untuk kemudian naik sekitar 1-3 tingkat pada segmen medula spinalis. Akson-akson ini disebut sebagai jaras dorsolateral Lissauer. Kemudian, akson tersebut akan bersinaps dengan neuron kedua pada kornu posterior substansia abu-abu (medula spinalis).13 Setelah bersinaps, impuls yang melalui akson neuron kedua akan menyilang garis tengah, untuk kemudian naik ke atas. Akson dari neuron kedua akan menghantarkan impuls melalui jaras spinotalamikus lateral pada lateral colum substansi putih. Ujung dari akson kedua berada di nukleus ventral posterolateral thalamus. Di sana, terjadi sinaps dengan neuron ketiga yang akan membawa impuls ke girus postsetralis korteks serebri (area sensorik primer) untuk dikenali.13,14 b.

Sentuh, Tekanan, Gatal, Geli Sebagaimana rangsang nyeri dan suhu, setelah diterima reseptor, keempat

rangsang ini akan dibawa oleh akson neuron pertama melalui jaras Lissauer. Bedanya, akson neuron kedua membawa impuls-impuls ini melewati jaras spinothalamikus anterior (pada nyeri: jaras spinotalamikus lateral).13,15 c.

Proprioseptif, Sentuhan Diskriminatif, dan Getaran Impuls-impuls sensoris jenis ini akan diterima oleh reseptor dan dibawa oleh

neuron pertama menuju medula spinalis. Sinaps dengan neuron kedua dan persilangan jaras tidak terjadi di medula spinalis melainkan pada tingkat medula

23

oblongata (pada rangsang nyeri, suhu, tekanan, gatal, geli: sinaps dan persilangan terjadi di medula spinalis).13,14,15 Impuls yang berasal dari atas tingkat T6 medula spinalis, jarasnya akan dibawa melalui fasikulus kuneatus sementara yang di bawahnya akan dibawa oleh fasikulus grasilis. Kedua fasikulus tersebut terletak pada colum dorsalis substansi putih medula spinalis.13,14,15 Setelah naik sampai tingkat medula oblongata, terjadi sinaps dengan neuron kedua yang disebut nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Akson neuron kedua inilah yang akan menyilang garis tengah untuk kemudian naik sebagai lemniskus medialis. Jaras ini akan berakhir pada nukleus ventral posterolateral thalamus dan bersinaps dengan neuron ketiga. Selanjutnya, impuls dibawa ke gyrus postsentralis korteks serebri untuk dikenali.13,14,15 Sensasi dari wajah a.

Nyeri dan Suhu Sensasi yang berasal dari wajah akan melewati jalur yang sedikit berbeda.

Badan sel neuron pertama terletak pada ganglion semilunar Gasser. Aksonnya akan memasuki batang otak dan berakhir pada nukleus traktus spinalis n. V (terdapat neuron kedua di sana). Akson pada neuron kedua akan menyilang garis tengah, kemudian naik sebagai lemniskus trigerminal. Jaras ini berakhir pada nukleus ventral posteromedial thalamus kontralateral dan bersinaps dengan neuron ketiga. Selanjutnya impuls akan dibawa ke gyrus postsentralis korteks serebri. 13,14,15 b.

Sentuh, Tekanan, Gatal, Geli dan Getaran Jaras yang membawa rangsang jenis ini tidak begitu berbeda dengan jaras untuk

nyeri dan suhu. Yang membedakan adalah akson pertama akan menuju ke nukleus sensoris prinsipalis n. V untuk bersinaps dengan neuron kedua (pada nyeri dan suhu:

24

nukleus traktus spinalis n.V). Kemudian, pada saat terjadi persilangan, ternyata tidak semua jaras ikut menyilang, sehingga sebagian kecil masih bisa menjangkau VPM ipsilateral.16 c. Proprioseptif Impuls sensoris yang diterima oleh reseptor akan dihantarkan oleh neuron pertama yang badan selnya terdapat pada nukleus mesensefalikus n. V batang otak. (Neuron tidak memiliki ganglion semilunar). Akson neuron pertama secara langsung akan bersinaps di nukleus motor n. V yang menginervasi otot pengunyah. Sementara itu, jaras yang membawa impuls proprioseptif ke korteks serebri masih belum jelas. Akson dari neuron sensoris di nukleus mesensefalikus kemungkinan bersinaps dengan nukleus sensoris utama n. V yang berproyeks ke thalamus dan korteks serebri.16,17 Traktus Spinotalamikus Anterior Traktus ini membawa sensasi taktil dan sensasi tekanan dengan reseptor perifer berada di kulit. Reseptor perifer biasanya cukup tebal dan bermielin. Akson dari reseptor perifer ini akan membentuk sentral dan akan masuk ke medulla spinalis bagian funikuli posterior melalui radiks posterior. Disini semua mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan kolateral ke bawah untuk 1 sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior di dalam medulla spinalis atau setelah memasuki kornu posterior, sel-sel saraf ini akan menggantikan neuron kedua yang akan membentuk traktus spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komisura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior dari funikulus anterolateral. Dari sini traktus ini berjalan naik ke nukleus ventralis talamus posterolateral. Sel-sel saraf talamus adalah neuron ketiga yang memproyeksikan impuls ke dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis.16,17,18

25

Traktus Spinotalamikus Lateral Traktus ini membawa sensasi nyeri dan sensasi suhu. Reseptor perifer adalah ujung saraf bebas dalam kulit, yang merupakan organ akhir cabang perifer dari neuron pseudounipolar ganglion spinalis. Saraf yang berasal dari reseptor perifer akan membentuk cabang sentral dan akan memasuki medulla spinalis melalui bagian lateral radiks posterior. Di dalam medulla spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek, longitudinal, dimana di atas 1 atau 2 segmen berhubungan sinaps dengan sel-sel saraf substansia gelatinosa (Rolandi). Cabang ini adalah neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus lateral. Serat dari traktus ini juga menyilang komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan ke atas menuju ke talamus. Pada talamus, traktus ini berakhir di nukleus ventralis posterolateral dari talamus. Dari talamus, neuron ketiga membentuk traktus talamokortikalis, yang berlanjut ke korteks girus postsentralis.17,18 Secara talamik, nyeri, suhu, dan rangsangan lain dirasakan sebagai sensasi tumpul. Jika rangsangan tersebut sampai ke korteks barulah rangsangan tersebut dapat di bedakan secara sadar sebagai kualitas yang berbeda. Fungsi yang lebih tinggi, seperti diskriminasi dua titik dan penentuan pasti lokasi masing-masing stimuli, merupakan aktifitas kortikal. Rusaknya korteks sensorik menyebabkan penurunan sensasi nyeri, suhu, dan raba, tetapi menghilangkan sensasi diskriminasi dan sikap dari bagian tubuh kontralateral dari lesi, karena semua jaras sensorik telah menyeberang sebelum mencapai korteks.19 Fungsi seperti mengenal obyek dengan meraba (stereognosis) membutuhkan daerah asosiasi tambahan. Daerah-daerah ini terletak pada lobus parietalis, dimana banyak sensasi individual dari ukuran, bentuk, dan sifat fisik (ketajaman, ketumpulan, kelembutan, kekerasan, dingin, panas, dsb) bergabung dan dapat dibandingkan dengan ingatan sensari raba yang sebelumnya dirasakan. Lesi pada lobus parietalis bawah, dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk mengenal obyek dengan meraba pada sisi yang berlawanan dengan lesi. Hilangnya kemampuan ini disebut astereognosis.19,20 26

Gambar 11. Medula Spinalis Dengan Jaras Asenden. 13

27

Gambar 12. Medula Spinalis Dengan Jaras Asenden. 13

28

Gambar 13. Perjalanan Traktus Spinotalamikus Lateral ke Talamus Melalui Kapsul Interna ke Girus Postsentralis.13 2.4. Patofisiologi Patofisiologi

dari

NNPS

belum

diketahui

sepenuhnya

dan

masih

membingungkan. Pasien stroke dengan yang sama lokasi lesi dan gambaran klinis tidak semua mengalami NNPS. Sejauh ini yang sudah jelas adalah adanya lesi pada jaras spinotalamikus merupakan penyebab timbulnya NNPS. Dari penelitian tentang lokasi lesi di talamus pada stroke dengan atau tanpa nyeri menunjukkan bahwa

lokasi

lesi

pada

ventral

posterior

nukleus/pulvinar

border

29

zone dari talamus mengindikasikan odds ratio yang tinggi untuk timbulnya NNPS. Nyeri neuropatik pascastroke dapat timbul pada kedua jenis stroke (iskemik dan hemoragik) apabila lesi tersebut mengenai sistem somatosensorik pada otak. Lokasi lesi NNPS lebih sering dijumpai pada talamus, regio insular opercular, dan batang otak. Akibat terkena area tersebut maka akan menyebabkan gejala NNPS tidak hanya terdiri dari nyeri saja akan tetapi bersamaan dengan gangguan sensorik lainnya seperti rasa tebal, kesemutan. Bila kita menjumpai pasien stroke dengan gangguan sensorik berupa evoked distosia dan evoked nyeri maka pasien tersebut berisiko tinggi munculnya NNPS. 1,8,9,10,11 Adanya kerusakan saraf pada serabut somatosensorik di otak akan menimbulkan aktivitas abnormal pada daerah lesi tersebut berupa ‘ectopic dicharge’. ‘Ectopic dicharge’ ini semakin lama semakin terakumulasi yang pada akhirnya terbentuk generator ektopik. Generator ektopik adalah suatu tempat dibentuknya impuls elektrik pada sistim saraf pusat yang mengalami kerusakan, keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya nyeri secara terus-menerus, sehingga timbul sensitisasi sentral dan perifer, yang pada akhirnya timbul keluhan nyeri neuropatik. Pada keadaan jaringan saraf yang sehat, tidak dijumpai generator ektopik.16

2.5. Gambaran Klinis Nyeri Neuropatik Pascastroke Nyeri pada NNPS munculnya bervariasi, mulai dalam beberapa hari (53%) hingga beberapa minggu atau 1-3 bulan (20%) setelah serangan stroke.1,17 Onset nyeri tidak jelas kapan mulainya. Nyeri tidak muncul secara tersendiri akan tetapi bersama-sama dengan gangguan sensorik lainnya terutama sensasi suhu pada sisi paresis anggota gerak, disamping defisit neurologis yang telah ada sejak awal serangan stroke. Nyeri timbul dapat secara terus menerus ataupun periodik, spontan ataupun `evoked` atau campuran keduanya. Keluhan nyeri dapat seperti rasa terbakar, tertusuk, tercabit, tertembak, tertekan, berdenyut, tajam, rasa seperti tersiram air, rasa beku. Selain itu juga ditemukan keluhan yang tidak jelas/samar sehingga 30

mempersulit diagnosis. Hal ini akan memperlama terdiagnosisnya NNPS, bahkan dapat menyebabkan misdiagnosis yang pada akhirnya terlambat mendapatkan penanganan yang tepat.Tingkat nyeri berkisar antara sedang sampai berat. Nyeri umumnya kronik, terkadang ‘long life’ dan konstan, Beberapa pasien ada yang mengalami disestesia spontan, allodynia dan hiperalgesia. Gejala stroke lainnya seperti gangguan kognitif, gangguan bicara dan gangguan fungsional lainnya seperti depresi, gelisah dan gangguan tidur juga dapat dijumpai.1,2,5 2.6. Diagnosis Nyeri Neuropatik Pascastroke Dalam menentukan

nyeri pascastroke, sangat penting untuk dapat

membedakan apakah nyeri yang dialami itu adalah nyeri nosiseptif atau nyeri neuropatik sentral atau campuran keduanya. Penentuan jenis nyeri ini sangat menentukan dalam pengobatan nyeri pascastroke. Tidak ada gambaran yang khusus, baik secara anamnesis maupun pemeriksaan fisik untuk menentukan secara pasti apakah nyeri tersebut nyeri muskuloskeletal (nosiseptif) atau neuropatik, sehingga kadangkala menyulitkan dalam mendiagnosis. Pada tahun 2009 dipublikasikan kriteria diagnostik NNPS berdasarkan sistem ‘grading’.21,22,23,2

Tabel 1. Kriteria Diagnostik Nyeri Neuropatik Pascastroke 31

Sumber: EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision 2.7. Pemeriksaan Penunjang pada Nyeri Neuropatik Pascastroke Secara umum tidak dibutuhkan pemeriksaan untuk NNPS dengan gangguan sensorik. Pemeriksaan imaging hanya untuk membuktikan bahwa ada lesi yang lokasinya sesuai dengan keluhan nyeri dan gangguan sensorik lainnya, yaitu pada jaras somatosensorik, meliputi talamus dan proyeksi talamokortikal, khususnya pada regio insular opercular. Pemeriksaan PET menunjukkan adanya perubahan aliran pada talamus baik pada saat istirahat maupun saat ‘evoked pain’. Pada pemeriksaan neurofisiologi dengan menggunakan mikroelektroda dijumpai spontaneus abnormal dan ‘evoked activity’ di talamus. Pada pemeriksaan MRI dengan metode ‘diffusion sensor tractografy’ tampak ada perubahan pada traktus spinotalamikus.1,18 BAB III

32

PENUTUP Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai “nyeri yang timbul akibat cedera atau lesi yang mengenai sistem somatosensorik”. Prevalensi nyeri neuropatik cukup tinggi; penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah memiliki komponen nyeri neuropatik. Nyeri neuropati perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes. Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan, dan gangguan tidur yang lebih tinggi. Nyeri neuropatik pascastroke adalah nyeri neuropatik sentral yang timbul pascastroke dimana lesi stroke tersebut mengenai jaras spinotalamikus di otak. Insidensi NNPS rata-rata 8% dari total stroke. Mekanisme terjadinya NNPS pada dasarnya sama seperti mekanisme terjadinya nyeri meuropatik yaitu terbentuknya ‘ectopic dicharge’ yang pada akhirnya menjadi generator ektopik, baru kemudian timbul keluhan nyeri neuropatik, namun demikian seluruh mekanisme NNPS belum diketahui dengan jelas. Hingga saat ini pengobatan belum memberikan hasil yg memuaskan. Berdasarkan pedoman penatalaksanaan yang ada obat pilihan pertama untuk NNPS yang adalah pregabalin, gabapentin, amitriptilin, sedangkan tramadol sebagai pilihan kedua dan opioid kuat sebagai pilihan ketiga. Pregabalin sebagai salah satu pilihan pertama untuk NNPS yang direkomendasikan oleh EFNS, diterima di Eropa, USA dan Jepang

DAFTAR PUSTAKA

33

1.

Klit HM, Finnerup NB, Jensen TS. Diagnosis, Prevalence, Characteristics, and Treatment of Central Poststroke Pain. Pain Clinical updates. IASP.

2.

2015;23(3). de Oliveira RAA, de Andrade DC, Machado AGG, Teixeira MJ. Central poststroke pain: somatosensory abnormalities and the presence of associated

3.

myofascial pain syndrome. BioMed Central. 2012;12:89. Klit H, Finnerup NB, Overvad K, Andersen G, Jensen TS. Pain following

4.

stroke: a population-based follow-up study. PloS one. 2011;6(11):e27607. Raffaeli W, Minella CE, Magnani F, Sarti D. Population-based study of

5.

central post-stroke pain in Rimini district, Italy. J Pain Res. 2013;6:705-11. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: An abstruse outcome. Pain Research & Management: The Journal of the Canadian Pain Society.

6.

2008;13(1):41-9. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European journal of neurology: the official journal of the European

7.

Federation of Neurological Societies. 2010;17(9):1113-e88. Suharjanti I. Paradigma Baru Penanganan Nyeri Sentral Paska Stroke Fokus Pada Pengobatan Triad Nyeri. In Machfoed MH (eds). Kumpulan Makalah the 12th Continuing Neurogical Education. Neurology Department of Medical Faculty of Airlangga University/dr. Soetomo General Hospital and Indonesian

8.

Neurological Association (INA). Surabaya. 2010:39-44. Baron, R. Neuropathic Pain: Clinical. In Basbraum, Allan I., Bushnell, Catherine M (eds). Science of Pain. 1st edition, Elvesier Inc. United

9.

Kingdom. 2009:865-900 Decosterd I, Berta T. Animal Model and Neuropathic Pain. In Basbraum, Allan I., Bushnell, Catherine M (eds). Science of Pain 1st Ed. Elvesier Inc.

10.

UnitedKingdom. 2009:857- 864. Ossipov MH, Porreca F. Neuropatic Pain: basic Mechanisms (Animal). In Basbraum, Allan I., Bushnell, Catherine M (eds) Science of Pain. 1st Ed. Elvesier Inc. United Kingdom. 2009:833-856.

34

11.

Meiliala L. Patofisiologi Nyeri Ed 2. Medikagama Press. Yogyakarta. 2008:1-

12.

27. Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih

13.

bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta. Torrence N, Smith BH, Bennet MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain predominantly neuropathic origin,: result from a general population survey. J

14.

Pain 2006;7:281-9 Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G et al. Redifinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement

15.

on clinical and research diagnostic criteria. Neurology 2008;70:1630-5 Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 Diabetes. Diabetes

16.

Care 2006:29:1518-22 Bouhassira D, Lanteri Minet M, Attal N, Laurents B et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristic in the general population. Pain

17.

2008:136:380-7 Berger A, Dukes E, Oster G. Clinical characteristics and economic cost of

18.

painful neuropathic disorder. J Pain 2004;3: 143-91 Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management

19.

of neuropathic pain: evidence based recommendations. Pain 2007:132:237-51 Attal N, Cruucu G, Haanpaa M et al. EFNS Task Force, EFNS guideline on

20.

pharmacological treatment of neuropathic pain, Eur J Neurol 2006;13:1153-69 Hansson P, Haanpaa M. Diagnostic workup of neuropathic pain: computing

21.

using questionnaire or examining the patients?. Eur J Pain. 2007;11:367-9 Cruucu G, Anand P, Attal N et al. EFNS guidelines on neuropathic pain

22.

assessment, Eur J Neurol 2004;11:153-62 Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanism,

23.

and management, Lancet, 1999;353: 1959-64 Haanpaa M, Treede RD. Diagnosis and classification of neuropathic pain,

24.

Pain: Clinical Updates 2010;18(7) Bennett MI, Attal N, Backonja MM. Using screening tools to identify neuropathic pain, Pain, 2007; 127: 199-203

35