Regulasi Budaya Keselamatan Pasien 635v1q

PEMERINTAH KOTA BAUBAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357 Email : [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU NOMOR: /KEP/DIR/RSUD/I/2017 TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

DIREKTUR BLUD RSUD KOTA BAUBAU Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di rumah sakit tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan b.Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan budaya keselamatan pasien dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat: 1.Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahu 2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 14 3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 15 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rum 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;

MEMUTUSKAN Menetapkan : BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU Pertama:Budaya keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini; Kedua:Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di Ditetapkan di: Baubau Tanggal: 2 Januari 2018 Direktur RSUD Kota Baubau dr. Hj.Maria Adela Aty Sanga, M.Kes NIP:

Lampiran Keputusan Direktur BLUD RSUD Kota Baubau Nomor: Tanggal: 2 Januari 2018 Tentang: Budaya Keselamatan Pasien di RSUD Kota Baubau BAB I DEFINISI

A. Definisi Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kol Menurut Bleggen (2006) budaya keselamatan pasien adalah persepsi yang dibagikan diantara anggota organisasi ditujukan un Menurut Flemming (2006) budaya keselamatan pasien merupakan suatu yang penting karena membangun budaya keselamata Budaya keselamatan memiliki 4 pengertian utama: 1. Kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan tentang potensi terjadinya kesalahan, 2. Terbuka dan adil, 3. Pendekatan sistem, 4. Pembelanjaran dari pelaporan insiden.

B. Manfaat budaya keselamatan pasien Manfaat penting dari budaya keselamatan (NPSA, 2004): a. Organisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika kesalahan telah terjadi. b. Meningkatkan pelaporan insiden dan belajar dari insiden yang terjadi untuk mengurangi berulangnya dan keparahan dari in c. Kesadaran keselamatan pasien yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan bila terjadi kesalahan sehinnga dapat m d. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi. e. Mengurangi sumber daya untuk manajemen komplain dan klaim. f. Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah, malu, kehilangan kepercayaan diri, dan moril rendah.

C. Komponen budaya keselamatan menurut Reason Menurut Reason, komponen budaya keselamatan terdiri atas budaya pelaporan, budaya adil, budaya fleksibel, dan budaya pem Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : 1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan 2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak 3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai 4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup budaya keselamatan pasien adalah seluruh unit kerja di rumah sakit . Masing masing unit kerja memiliki budaya

Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai fa Semua insiden patient safety mempunyai empat komponen dasar. Tiap komponen merupakan pendekatan sistem (NPSA,2004 a. Kegagalan Aktif (Active failures): Ini adalah tindakan yang sering disebut sebagai 'tindakan yang tidak safe' (unsafe acts). Tind b. Kondisi laten (Latent system conditions): Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error, misalnya:SOP c. Pelanggaran (Violation): Ini terjadi ketika individual dan grup dengan sengaja tidak mengikuti prosedur atau memilih untuk ti d. Faktor-faktor yang memberi kontribusi (Contributory factors) terjadinya insiden adalah: 1. Pasien: Pasien bisa menjadi faktor yang memberi kontribusi terjadinya insiden seperti umur atau perbedaan bahasa. 2. Individual: Faktor individual termasuk faktor psikologis, faktor kenyamanan, dan hubungan kerja. 3. Komunikasi (Communication): Komunikasi termasuk komunikasi tertulis, verbal dan nonverbal. Komuikasi bisa mengkontribu 4. Tim dan faktor sosial, yang termasuk dalam faktor-faktor ini adalah: komunikasi dalam satu tim; gaya kepemimpinan; struktu 5. Pendidikan dan pelatihan: Ketersediaan dan kualitas pelatihan untuk staff sangat berpengaruh pada kemampuan staff melak 6. Peralatan dan sumber daya (Equipment and resources), yang termasuk pada faktor peralatan adalah apakah peralatan terse 7. Faktor lingkungan (environment factors) dan kondisi kerja (Working conditions): hal ini mempengaruhi kemampuan staff unt 8. Waktu (Timing): Faktor waktu ini adalah kombinasi antara faktor penyebab dengan kegagalan pada system (pencegahan atau 9. Konsekuensi (Consequences): Ini adalah akibat atau dampak dari insiden yang bisa terjadi, yaitu: level rendah (low), level me 10. Faktor yang mengurangi akibat insiden (Mitigating factors):Beberapa faktor, baik kejadian yang merupakan kesempatan ata

BAB III TATA LAKSANA

A. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien Keselamatan pasien merupakan komponen terpenting dalam mutu pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai organisasi pelay Survey Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Survey on Patient Safety Culture),dikeluarkan oleh AHRQ (American Dimensi budaya keselamatan pasien :

1. Kami bebas mengungkapkan pendapat jika melihat sesuatu yang bias berdampak negative terhadap pelayanan pasien. 2. Kami merasa bebas untuk beryanya kepada sesame perawat lain/dokter tentang keputusan maupun tindakan yang diambil u 1. Atasan memberikan umpan balik ke arah perbaikan berdasarkan laporan kejadian KTD maupun KNC 2. Kami diberitahu mengenai kesalahan KTD maupun KNC yang terjadi diunit kami. 1. Ketika kesalahan terjadi, tetapi hal tersebut segera diketahui dan dikoreksi sebelum mempengaruhi atau berdampak pada p 2. Ketika kesalahan terjadi, namun tidak berpotensi untuk membahayakan pasien, seberapa sering hal tersebut dilaporkan? 1. Masalah yang sering terjadi saat pemindahan pasien dari satu unit ke unit lainnya 2. Saat pergantian shift, informasi penting mengenai pasien sering hilang 3. Masalah sering terjadi saat pertukaran informasi antar unit-unit di RS 1. Manajemen RS menyediakan iklim kerja yang mendukung bagi keselamatan pasien 2. Kebijakan manajemen RS menunjukan bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas 1. Bila melakukan kesalahan dalam melayani pasien kami merasa kesalahan tersebut akan memojokkan/mengancam kami. 2. Bila suatu kejadian dilaporkan baik KNC maupun KTD maka yang menjadi focus pembicaraan adalah orang yang berbuat sala

1. Dalam unit ini kami secara aktif melqakukan kegiatan untuk keselamatan pasien (sosialisasi bertukar informasi, diskusi meng 2. Kesalahan yang trjadi di unit ini dijadikan pemicu untuk perubahan kea rah yang lebih baik 1. Jika ada KTD pada pasien terjadi di unit ini adalah suatu hal yang kebetulan 2. Staf di unit ini tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien dengan alas an banyak pekerjaan 3. Kami meliki masalah mengenai keselmatan pasien di unit ini Jumlah staf cukup untuk menyelesaikan beban kerja dan jumlah jam kerja sesuai untuk memberikan pelayanan yang terbaik 1. Kami meiliki jumlah staf yang cukuo untuk menangani beban kerja yang berat di unit 2. Perawat di unit ini bekerja sampai lembur untuk melayani pasien 3. Unit ini sering menggunakan tenaga honorer/ cadangan untuk melayani pasien Ekspektasi dan Upaya Atasan dalam meningkatkan Atasan mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien, memberikan pujian bagi staf yang melaksa 1. Atasan memberikan pujian jika melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur untuk keselamatan pasien. 2. Saya merasa atasan sudah mendengar dan mempertimbangkan saran dari staf untuk meningkatkan keselamatan pasien den 3. Bila beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus mengambil jalan pintas 1. Kami sesame staf di unit saling mendukung satu sama lain 2. Jika banyak pekerjaan yang harus diselesaikan dengan cepat, kami saling bekerja sama sebagai tim. 3. Saya merasa setiap orang di unit ini saling menghargai satu sama lain. 1. Unit satu dengan unit lain di RS tidak berkoordinasi dengan baik 2. Kami merasa ada kerja sama yang baik antar unit di RS saat menyelesaikan pekerjaan bersama 3. Saya sering kali merasa tidak nyaman bila harus harus bekerja sama dengan staf unit lain di RS ini. 4. Unit-unit di RS bekerja sama dengan baik untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien B. Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien Ashcroft (2005) mengembangkan pola untuk menilai sejauhmana tingkat maturitas sebuah institusi dalam menerima budaya k

Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien Budaya keselamatan pasien menjadi misi sentral dalam organisasi, organisasi selalu mengevaluasi efektifitas intervensi dan sel C. Karakteristik sistem pelaporan yang berhasil dalam budaya keselamatan pasien 1. Non punitif (tidak menghukum) Karakteristik yang paling menentukan keberhasilan pengembangan sistem pelaporan adalah tidak menghukum baik kepada pe 2. Konfidensial Berdasarkan penelitian disimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara pelaporan dengan meningkatnya tuntutan medikolegal. 3. Independen Sistem pelaporan yang bersifat tidak menghukum, menjaga kerahasiaan, dan independen merupakan satu kesatuan yang tidak 4. Dianalisis oleh ahli, Tanpa peranan tim ahli yang mengetahui seluk beluk maka rekomendasi yang diberikan belum tentu dapat menjawab persoala 5. Tepat waktu Laporan harus dianalisis tepat waktu dan rekomendasi segera disebarkan secepat mungkin sehingga piha terkait tidak kehilang 6. Berorientasi pada system Menurut WHO, 2005, kesalahan dan KTD yang terjadi lebih merupakan suatu "gejala" kelemahan sistem sehingga suatu lapora

D. Tahap-tahap membangun budaya keselamatan Tahap-tahap membangun budaya keselamatan ada 3 yaitu: 1. Tahap 1: Assesmen awal dengan assesmen sarana-prasarana, sumber daya, dan lingkungan keselamatan pasien rumah sakit 2. Tahap 2: perencanaan, pelatihan, dan implementasi. Pelatihan diselenggarakan untuk mendukung pelaksanaan intervensi. In 3. Tahap 3: Mempertahankan/memelihara. Tahap ini termasuk mengintegrasikan, monitoring perencanaan (dengan survey ula

E. Prosedur Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan per 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila ins 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana k 5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua o 6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan

7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman 8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untu 12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed b

BAB IV DOKUMENTASI Pelaporan budaya keselamatan pasien dilaporkan berdasarkan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan

LAMPIRAN KUESIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN Nama Ruang/Unit

: :

A. Bagian Unit/Ruangan Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (v) Bila suatu area di unit ini sibuk, maka perawat diarea lain akan membantu. Prosedur dan system kami sudah baik dalam mencegah terjadinya kesalahan/error (KTD atau KNC) B. Bagian Terkait Atasan/Manajer Anda Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (v) Bila beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus mengambil jalan pintas. Atasan saya gagal mengantisipasi masalah keselamatan pasien (KTD maupun KNC) yang telah terjadi berulang-ulang C. Bagian Terkait Komunikasi Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja anda? Kami merasa takut untuk bertanya ketika mengetahui ada yang tidak beres dalam pelayanan pasien. D. Bagian Terkait Frekuensi Pelaporan Kejadian Di area kerja/unit kerja anda ketika kesalahan-kesalahan dibawah ini terjadi seberapa sering dilaporkan? E. Bagian Terkait Rumah Sakit Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidaksetujuan anda untuk pernyataan-pernyataan sesuai dengan kondisi anda? Pergantian shift di RS menyebabkan masalah bagi pasien di RS ini Terimakasih atas kesedian bapak/ibu untuk mengeisi kuesioner. Mohon untuk periksa kembali jawaban dan pastikan sudah len

n oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan pasien ; urat Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ; a Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); a Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ; Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Rumah Sakit. n Rumah Sakit ;

mana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

uah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayaka a organisasi ditujukan untuk melindungi pasien dari kesalahan tata laksana maupun cidera akibat intervensi. Persepsi ini meliputi kumpulan ngun budaya keselamatan pasien merupakan suata cara untuk membangun program keselamatan pasien secara keseluruhan, karena apbila

ya dan keparahan dari insiden keselamatan. alahan sehinnga dapat mengurangi cedera fisik dan psikis terhadap pasien.

fleksibel, dan budaya pembelanjaran. Keempat komponen tersebut mengidentifikasikan nilai-nilai kepercayaan dan perilaku yang ada dalam

laksanakan tugas dengan konsisten dan aman. n tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera e tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan. ah keselamatan pasien.

it kerja memiliki budaya keselamatan pasien yang berbeda baik pada input , proses , output atau outcome .

ua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan atan sistem (NPSA,2004): Faktor Penyebab (Causal factors): Faktor ini berperan penting dalam setiap insiden. Menghilangkan factor ini dap k safe' (unsafe acts). Tindakan ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang langsung berhubungan dengan pasien. Kegagalan aktif ini termasu dinya error, misalnya:SOP tidak jelas; tata ruang yang tidak jelas; termometer yang hanya punya satu untuk banyak pasien dur atau memilih untuk tidak mengikuti prosedur yang baku karena alasan tertentu,termasuk: kemungkinan tidak mengetahui SOP; situasi

rbedaan bahasa.

uikasi bisa mengkontribusi terjadinya insiden jika komunikasi tidak efektif, tidak adekuat, membingungkan atau komunikasi terlambat. Fakt a kepemimpinan; struktur hierarki tradisional; kurang menghargai anggota senior dalam tim dan persepsi staf terhadap tugas/tanggung jaw kemampuan staff melakukan pekerjaannya atau untuk merespon pada situasi darurat/emergency. h apakah peralatan tersebut sesuai dengan kebutuhannya; apakah staf mengetahui cara menggunakan alat tersebut; dimana menyimpanny uhi kemampuan staff untuk bekerja, termasuk gangguan dan interupsi dalam bekerja seperti: suhu ruangan yang tidak menyenangkan; pen system (pencegahan atau control) yang merupakan penyebab insiden terjadi. el rendah (low), level menengah (moderate), level parah (severe) dan kematian(death). rupakan kesempatan ataukeberuntungan, kemungkinan mempunyai faktor yang bisa mengurangi akibat insiden yang lebih serius. Sangat p

sebagai organisasi pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan keselamatan pasien dengan mengusahakan terwujudnya budaya kes n oleh AHRQ (American Hoaspital Research and Quality)pada bulan November, 2004, didesain untuk mengukur opini staf rumah sakit men

pelayanan pasien. n tindakan yang diambil unit

atau berdampak pada pasien, seberapa hal tersebut sering dilaporkan? tersebut dilaporkan?

n/mengancam kami. orang yang berbuat salah bukan masalahnya

r informasi, diskusi mengenaio keselamatan pasien)

elayanan yang terbaik

n bagi staf yang melaksanakan prosedur keselamatan pasien, dan tidak terlalu membesar-besarkan

keselamatan pasien dengan serius. s mengambil jalan pintas.

lam menerima budaya keselamatan pasien dan membagi tingkat maturitas budaya keselamatan pasien menjadi 5 (lima) tingkat, yaitu pato

tifitas intervensi dan selalu belajar dari kegagalan dan kesuksesan.

nghukum baik kepada pelapor maupun individu lain yang terlibat dalam insiden. Budaya keselamatan pasien untuk tidak menghukum sanga

ya tuntutan medikolegal. Agar sistem pelaporan dapat berjalan dengan baik, maka organisasi kesehatan perlu menjamin kerahasiaan pelap

satu kesatuan yang tidak dapat dipisahpisahkan. Sistem pelaporan yang bersifat independen diartikan bahwa sisten pelaporan tersebut dib

apat menjawab persoalan yang sebenarnya. Untuk menjadikan rekomendasi yang bersifat kredibel maka peran tim ahli sangat dominan.

iha terkait tidak kehilangan momentum. Apabil bahaya serius telah dapat diidentifikasi maka informasi umpan balik harus segera diberikan

m sehingga suatu laporan baik yang bersifat retrospektif atau prospektif (kondisi yang membahayakan) dapat digunakan sebagai pintu mas

atan pasien rumah sakit, serta survey budaya kesalamatan dan pengukuran data. Berdasarkan pengukuran, apakah rumah sakit siap? Jika b elaksanaan intervensi. Intervensi termasuk uji coba dan kemudian dilanjutkan ke tahap ke-3 naan (dengan survey ulang), dan pengembangan berkelanjutan. Pengembangan perkelanjutan termasuk pelatihan kembali untuk mewujud

mbulkan kesalahan mengambil tindakan perbaikan nan adil bagi staf bila insiden terjadi an dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan k

kan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah

rja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang lisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan

p dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.

member tanda ceklis (v) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan anda

member tanda ceklis (v) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan anda mengenai atasan/manajer anda atau kepada siapapun anda me mengambil jalan pintas. erulang-ulang

kondisi anda?

n dan pastikan sudah lengkap terisi semua

atan pasien ;

batkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif da epsi ini meliputi kumpulan norma, standard profesi, kebijakan, komunikasi dan tanggung jawab dalam keselamatan pasien. Budaya ini kem keseluruhan, karena apbila kita lebih focus pada budaya keselamatan pasien maka akan lebih menghasilkan keselamatan yang apabila diba

an perilaku yang ada dalam organisasi dengan budaya informasi dimana insiden dilaporkan untuk dilakukan tindakan untuk meningkatkan

ungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem di mana individu tersebut bekerja. enghilangkan factor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kejadian yang sama. Faktor penyebab dapat digolong k Kegagalan aktif ini termasuk kekhilafan, kesalahan atau pelanggaran prosedur,guideline atau kebijakan, stress, training yang tidak adekuat,

k mengetahui SOP; situasi tertentu yang mengakibatkan penyimpangan dari SOP/kebijakan yang ada; karena kebiasaan; SOP/kebijakan tida

komunikasi terlambat. Faktor-faktorini berkaitan antar individual, dalam atau antar organisasi. hadap tugas/tanggung jawab.

but; dimana menyimpannya dan seberapa sering peralatan diperiksa. tidak menyenangkan; penerangan yang tidak adekuat; keributan dan ruang kerja yang sempit.

yang lebih serius. Sangat penting jika faktor-faktor ini dijabarkan pada saat investigasi sehingga factor tersebut bisa mendukung praktek kes

n terwujudnya budaya keselamatan. Dalam membangun budaya keselamatan, sangat penting bagi rumah sakit untuk mengukur perkemba opini staf rumah sakit mengenai isue keselamatan pasien, medical errors, dan pelaporan insiden. Survey ini terdiri atas 42 item yang mengu

5 (lima) tingkat, yaitu patologis, reaktif, kalkulatif, proaktif dan generatif. Pada level patologis, institusi belum mempunyai sistem keselamat

uk tidak menghukum sangat bertentangan dengan tradisi lama yang menekankan pada "siapa yang salah". Petugas/karyawan tidak akan m

enjamin kerahasiaan pelapor. Menjaga kerahasiaan dalam sistem pelaporan akan meningkatkan secara signifikan partisipasi dalam pelapora

ten pelaporan tersebut dibebaskan dari otoritas yang memiliki pengaruh untuk menghukum individu atau organisasi yang melaporkan.

tim ahli sangat dominan.

alik harus segera diberikan.

gunakan sebagai pintu masuk menuju proses investigasi dan analisis kelemahan sistem. Siste pelaporan yang baik diharapkan dapat menan

kah rumah sakit siap? Jika belum, menuju pengembangan iklim keselamatan dan kembali ke survey budaya awal. Jika assesmen awal sudah

an kembali untuk mewujudkan perubahan menuju budaya keselamatan yang lebih baik.

antu untuk meningkatkan keselamatan pasien

kepada siapapun anda memberikan laporan langsung

a dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien". tan pasien. Budaya ini kemudian mempengaruhi keyakinan dan tindakan individu dalam meberikan pelayanan. Budaya keselamatan pasien elamatan yang apabila dibandingkan dengan memfokuskan programnya saja.

akan untuk meningkatkan keamanan. Organisasi yang aman tergantung pada kesediaan karyawan untuk melaporkan kejadian cedera dan n

penyebab dapat digolong kan atas: aining yang tidak adekuat, supervise yang buruk dan beban kerja yang terlalu tinggi.

iasaan; SOP/kebijakan tidak ditemukan pada saat pekerjaan akan dilakukan; prosedur yang dilakukan secara berlebihan tapi tidak dituliska

sa mendukung praktek keselamatan (Safety Practice).

untuk mengukur perkembangan budaya dengan melakukan pengukuran budaya secara berkala. Pengukuran pertama sangat penting sebag ri atas 42 item yang mengukur 12 dimensi keselamatan pasien.

mpunyai sistem keselamatan pasien, instiusi melihat keselamatan pasien sebagai masalah dan beban. Institusi atau organisasi berusaha un

gas/karyawan tidak akan melapor apabila mereka takut terhadap sanksi /hukuman.

partisipasi dalam pelaporan. Selain karena faktor takut akan sanksi dan hukuman, masalah konfidensial juga menjadi penghambat dalam s

sasi yang melaporkan.

k diharapkan dapat menangkap kesalahan, near miss, kerugian, malfungsi alat dan teknologi dan kondisi lingkungan yang membahayakan.

Jika assesmen awal sudah dilakukan, langsung ke tahap 2.

udaya keselamatan pasien merupakan bagian penting dalam keseluruhan budaya organisasi yang diperlukan budaya organisasi yang diperl

rkan kejadian cedera dan nearmiss (learning culture). Kerelaan karyawan dalam melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa manajeme

lebihan tapi tidak dituliskan pada prosedur yang berlaku.

ama sangat penting sebagai data dasar yang akan dipergunakan sebagai acuan penyusunan program.

tau organisasi berusaha untuk menekan atau membatasi informasi serta berfokus pada budaya saling menyalahkan. Organisasi pada level r

njadi penghambat dalam sistem pelaporan.

gan yang membahayakan. Melalui analisa secara sistem maka rekomendasi yang diberikan oleh para ahli dapat digunakan sebagai bentuk s

daya organisasi yang diperlukan dalam institusi kesehatan

ercayaan bahwa manajemen akan memberikan dan penghargaan terhadap pelaporan insiden dan tindakan disiplin diambil berdasa

kan. Organisasi pada level reaktif sudah mempunyai system keselamatan pasien secara terbatas, organisasi memangdang bahwa keselamat

igunakan sebagai bentuk strategi general dalam rangka memperbaiki mutu dan keselamatan pasien.

kan disiplin diambil berdasarkan akibat dari resiko (risk taking), merupakan pelaksanaan budaya adil. Kerelaan karyawan untuk melaporkan

angdang bahwa keselamatan pasien sebagai hal yang penting namun aktivitas yang dilakukan hanya bersifat reaktif kala terjadi cedera med

ryawan untuk melaporkan insiden karena atasan bersikap tenang ketika informasi disampaikan sebagai bentuk penghargaan terhadap pen

ktif kala terjadi cedera medis. Organisasi yang berada pada level kalkulatif cenderung terikat pada aturan, posisi dan otoritas departemen. P

enghargaan terhadap pengetahuan petugas, merupakan pelaksanaan budaya fleksibel. Terpenting, kerelaan karyawan untuk melaporkan i

dan otoritas departemen. Pendekatan sistematik sudah dimiliki, tetapi penerapan program keselamatan masih terbatas di lingkup cedera m

yawan untuk melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa organisasi akan melakukan analisa informasi insiden untuk kemudian dilakuka

erbatas di lingkup cedera medis yang sering terjadi. Organisasi di level proaktif sudah memiliki sistem yang tertata baik dan kegiatannya difo

n untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem, merupakan pelaksanaan budaya pembelanjaran. Interaksi antara keempat komponen terseb

a baik dan kegiatannya difokuskan pada upaya untuk mencegah dan mengantisipasi cedera dalam skala yang lebih luas dan sudah melibatk

keempat komponen tersebut akan mewujudkan budaya keselamatan yang kuat.

ih luas dan sudah melibatkan stakeholder. Pada tataran organisasi yang generatif, yang merupakan level tertinggi dalam budaya keselamata

dalam budaya keselamatan pasien, sistem terus dipelihara dan diperbaiki dan menjadi bagian dari misi organisasi. Organisasi secara aktif m

asi. Organisasi secara aktif mengevaluasi efektivitas intervensi yang telah dikembangkan dan terus belajar dari kegagalan dan kesuksesan.

gagalan dan kesuksesan.