Resume Dispepsia 5n1hk

RESUME KEPERAWATAN DISPEPSYA

A. Identitasklien 1. Namaklie

: Tn” P ”

2. Usia / tanggallahir : 54tahun

3. Jeniskelamin

: Laki-Laki

4. Agama / keyakinan : Kristen Protestan

1. Alamat

: BTP

6. Pekerjaan

: Pensiunan

7. No. RM

: 00.564.618

8. Tgl. Masuk RS

: 06Januari2014

10. DiagnosaMedis

: Dyspepsia

9. Tanggalpengkajian: 07Januari 2014 B. TindakanPrehospital -

TidakTerpasangInfus

C. Triage 1.) KeluahanUtama

: Nyeriuluhati

2.) RiwayatKeluhanUtama : Di alamisejak ±3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pada uluh hati disertai mual, pusing dan lemas.Dengan melihat keadaan klien keluarga langsung membawa berobat di rs dr wahidinsu dirohusodo dan langsung masuk ke IGD kurang lebih berapa jam di IGD klien di pindahkan ke kamar perawatan interna. Pada saat di kaji tanggal 07 Januari 2014 klien mengeluh nyeri ulu hati, dengan skala nyeri 4 (0-10) yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.Tanda-tanda vital yaituTD :140/80 mmHg, Nadi 80x/menit, pernapasan: 24x / menit, suhu: 37ºC. klien mengatakan aktivitasnya dibantu, klien hanya dapat berbaring di tempat tidur. 3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan Belum pernah Masuk rumah sakit. 4.) Tanda – Tanda Vital TD

:140/80 mmHg

[Type the company name]DISPEPSYA

1

N

:80 ×/menit

S

: 37 ×/menit

P

: 24 ×/menit

D. Pengkajian Primer a. Airway

:Paten,tidakadasumbatan /obstruksijalannapas.

b. Breating

: RR 20×/menit,regular, tidak ada penggunaan obat bantu

napas,ekspansi paru kiri dan kanan simetris. c. Circulation

:N,80×/menit,CRT<2 detik, warna kulit sawomatang,tidak ada

sianosis. d. Disentengrity

: GCS 15 (Composmentis),Reaksi +/+.

E. PengkajianSekunder a. Kepala  Bentuk kepala mesocepal,  Klien dapat menggerakkan kepala keatas kebawah, kesamping kiri dan kanan, tidak ada massa. b. Mata  Tidak ada edema palpebra,  Dapat mengangkat bulu mata danalis,  Konjungtifa anemis,  Sklera tidak ikterus, reflex cahaya isokor,  Fungsi penglihatan baik. c. Mulut  Tidak ada perdarahan gusi,  Tidak ada stomatitis dan platoskizis,  Klien mampu menelan dengan baik. d. Leher  Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan,ada secret.  Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

[Type the company name]DISPEPSYA

2

e. Dada Inspeksi : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. f. Abdomen  Inspeksi :tidak terdapat asites, permukaan perut datar.  Auskultasi :peristaltic usus 8x/menit.  Perkusi : Tympani.  Palpasi :nyeri tekan (+).  Massa (+). g. Ekstremitas Tidak ada edema , turgor

kuli telstis , massa otot kenyal, tonus

aktif,

kekuatan otot (5/5 kanan,5/5 kiri),nyeri tekan (-). F. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 7 Januari 2014 PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SGOT

14

<38 u/l

SGPT

9

<41 u/l

HbsAG

Negative

Negative

Ureum

44

10-50 mg/d/l

GDS

91

140 mg/l

Kreatinin

0,7

L(<1,3),P(<1,1)

Natrium

143

136-145 mmol/l

Kalium

3,4

3,5-5,1 mmol/l

Klorida

110

97,11 mmol/l

[Type the company name]DISPEPSYA

3

Tanggal 7 Januari 2014 PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

WBC

6,19 (10٨3/uL

4.00-10.0

RBC

2,06- (10٨3/uL

4.00-6.00

HGB

5,3- (g/Dl)

12,0-16.0

HCT

17,1 - (%)

37.0-48.0

MCV

83,0 -(fL)

80.0-97.0

MCH

25,7-(pg)

26.5-33.5

31.0 (g/dL)

31.5-35.0

PLT

256 (10٨3/Ul

150-400

RDW

54,1 + (fL)

37.0-54.0

RDW

20,5 + (%)

10.0-15.0

PDW

12,0 (fL)

10.0-18.0

MPV

10,4 (fL)

6.50-11.0

PCCR

28,4 (%)

13.0-43.0

PCT

0.27 (%)

0.15-0.50

NEUT

3,93 (10٨3/uL)

52.0-75.0

LYMPH

1,47 (10٨3/uL)

20.0-40.0

MONO

0,41 (10٨3/uL

20.0-80.0

EO

0.32 (10٨3/Ul

1.00-3.00

BASO

0.06 (10٨3/Ul

0.00-0.10

MCHC

G. TerapiMedikasi •

Infus RL , 20 tetes/menit

•

Pasang conekta

•

Novalgia Ap/inj/IV

•

Ranitidin Ap/inj/IV

•

Cardison 100 ml

[Type the company name]DISPEPSYA

4

H. DiangnosaKeperawatan 1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi Ds : •

Klien mengatakan nyeri pada uluhati.

•

Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.

Do : •

Skala nyeri 4(0-10).

•

Ekspresi wajah meringis.

•

TTV:TD

: 140/80 mmHg

N

: 80 x/mnt

P

:24 x/mnt

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. Ds : -

Klien mengatakan malas makan

-

Klien mengatakan mual munta

DO: -

Klien lemah

-

Porsi makan klien tidak dihabiskan.

-

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual.

-

BB : 55 Kg.

-

TB : 159

3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri. Ds : -

Klien mengatakan susah tidur

DS : -

Klien nampak gelisa

-

TTV:TD:140/80 mmHg N : 80 x/mnt

[Type the company name]DISPEPSYA

5

P :24x/mnt -

Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan pengobatan.

I. TindakanKeperawatan 1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi. a. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan karakteristik termasuk skala. R/mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi. b. Pertahankan imobilsasi bagian yang sakit dengan tirah baring. R/menghilangkan nyeri uluhati c. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam). R/menurunkan nyeri d. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi). R/ mengalihkan perhatian terhadap nyeri. 2. Nutrisai kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. a. Dorong tirah baring atau pembatasan aktivitas selama fase saki takut. R/ Menurunkan kebutuhan metabolic untuk mencengah penurunan kalori dan simpanan energy. b. Anjurkan istrahat sebelum makan. R/ menenangkan peristaltic dan meningkatkan energy untuk makan. c. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen. R/ Mencengah serangan akut. 3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri. a. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman. R/ Menurunkantengangan abdomen danmeningkatkanrasa control. b. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas senggang.

[Type the company name]DISPEPSYA

6

R/

Menigkatkan

relaksasi

memfokuskan

kembali

perhatian

dan

meningkatkan kemampuan koping. c. Kaji pola tidur klien. R/ Mengetahui kebiasaan tidur klien,mengetahui gangguan yang dialami,memudahkan intrvensi selanjutnya. J. Evaluasi (SOAP) a. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi. S: -

Klien mengatakan nyeri pada uluhati.

-

Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.

-

Skala nyeri 4(0-10).

-

Ekspresi wajah meringis.

-

TTV: TD

O:

: 140/80 mmHg

N

: 80 x/mnt

S

: 36.5ºC

P

: 24 x/mnt

A :MasalahBelumteratasi P :LanjutkanTindakanKeperawatan. b. Nutrisaikurangdarikebutuhantubuhberhubungandenganmasukannutrisi yang tidakadekuat. S : - Klienmengatakanmalasmakan. - Klienmengatakanmualmunta O: - Klien lemah - Porsi makan klien tidak dihabiskan. - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual. - BB : 55 Kg. [Type the company name]DISPEPSYA

7

- TB : 159 A :Masalah belum teratasi. P :Lanjutkan intervensi. c. Gangguanpola tidur b/d stimulasi nyeri. S : -

Klien mengatakan susah tidur

-

Klien Nampak gelisa

-

TTV: TD:140/80 mmHg

O :

N : 80 x/mnt P :24 x/mnt -

Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan Pengobatan.

A :Masalah Belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi.

[Type the company name]DISPEPSYA

8