Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan 49385n

No 1.

Masalah

NOC

NIC

Rasional

Fluid Balance

Fluid Monitoring

Fluid Monitoring

ketidakseimbangan

1. Tekanan darah dalam batas

volume cairan

normal (skala 5) 2. Tekanan arteri radial dalam

1. Kaji risiko ketidakseimbangan cairan 2. Monitor berat badan

1. Menentukan intervensi berikutnya 2. Mengetahui adanya peningkatan

Keperawatan Risiko

batas normal (skala 5) 3. Tekanan vena sentral dalam batas normal (skala 5) 4. Turgor kulit elastis (skala 5) 5. Membran mukosa lembab (skala 5) 6. Hematokrit

dalam

4. Catat seluruh CMCK

ciran

(skala 5) 8. Berat badan stabil (skala 5) 9. Tidak ditemukan hipertensi

5. Monitor serum dan elektrolit

karena

yang

masuk

apakah seimbang

dengan cairan yang keluar 5. Mengetahui keseimbangan serum dan elektrolit dalam darah sehingga

7. Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan ritme jantung 8. Monitor hemodinamik 9. Monitor

turgor

kulit,

membran

asites di

abnormal

penumpukan cairan 3. Mengetahui jumlah cairan yang

cairan

mukosa

edema

badan

masuk dan keluar 4. Agar bisa menentukan

6. Monitor TTV

seimbang dalam 24 jam

(skala 5) 11. Tidak ada

3. Monitor intake dan output cairan

batas

normal (skala 5) 7. Intake dan output

ortostatik (skala 5) 10. Tidak ditemukan

berat

bisa diberikan intervensi 6. Memantau perubahan TTV karena perubahan jumlah cairan 7. Mengetahui adanya penumpukan cairan karena perubahan tekanan darah dan ritme jantung 8. Perubahan jumlah cairan

10. Monitor warna dan kualitas urine

peripheral (skala 5) 11. Monitor tanda-tanda asites

akan

mengubah tekanan hemodinamik 9. Apabila mukosa kering artinya pasien

mengalami

kekurangan

cairan, apabila turgor kulit terjadi

piting

edema

berarti

mengalami edema 10. Mengetahui kadar tubuh 11. Memantau

air

apakah

pasien dalam terdapat

Fluid Manajemen

penumpukan air pada abdomen Fluid Manajemen

perdarahan

1. Timbang berat badan pasien dan catat

1. Untuk

langsung (skala 5) 2. Tidak ada hematuria (skala

jika ditemukan berat badan yang

Blood Loss Severity 1. Tidak

5) 3. Tidak

ada

ada

hematemesis

(skala 5) 4. Tidak ada distensi abdomen (skala 5) 5. Tidak ada

penurunan

hemoglobin (skala 5)

berkurang 2. Pertahankan

dokumentasi

CMCK

mengidentifikasi

penysutan berat badan berlebihan karena kehilangan cairan 2. Untuk mengetahui balance cairan

yang akurat 3. Pasang kateter

yang masuk dan keluar 3. Mempertahankan akurasi

4. Monitor status hidrasi

yang keluar 4. Mengantisipasi

5. Monitor hasil lab yang berkaitan dengan retensi cairan

adanya

tanda dehdrasi 5. Agar bisa

apabila

cairan terdapat

mempersiapkan

resusitasi sesuai dengan hasil lab 6. Cek tanda tanda vital 7. Monitor hemodinamik

yang abnormal 6. Mengetahui perubahan TTV karena perubahan jumlah cairan 7. Mengetahui perubahan

8. Monitor berat badan pasien sebelum dan setelah dilakukan tindakan dialisis 9. Kaji adanya edema

hemodinami

yang

disebabkan

perubahan jumlah cairan dalam tubuh 8. Menghitung jumlah cairan yang

mungkin bertambah atau berkurang 10. Berikan terapi intravena 11. Berikan obat diuretik

juka

diperlukan 12. Persiapkan pasien untuk menerima darah atau komposisinya 13. Berikan transfusi darah

atau

komposisi darah jika dperlukan

saat dialisis 9. Edema menandakan penumpukan cairan 10. Sebagai resusistasi cairan 11. Mengeluarkan cairan berlebihan 12. Mencegah

adanya

yang

komplikasi

saat

pemberian darah. 13. Mengganti komposisi darah yang Hydration

Fluid resucitation

hilang karena perdarahan aktif Fluid resucitation

1. Turgor kulit dalam batas

1. Pertahankan IV dengan ukuran IV

1. Agar jumlah caoran yang masuk

normal (skala 5) 2. Membran mukosa lembab

yang lebih besar 2. Kolaborasi peberian krisaloid 3. Periksa spesimen darah

lebih banyak 2. Mencegah penumpukan cairan 3. Memeriksa keseimbangan elektrolit

(skala 5) 3. Urin output dalam batas normal (skala 5) 4. Perfusi jaringan dalam batas normal (skala 5) 5. Tidak ditemukan

mata

cekung (skala 5) 6. Tidak terjadi penurunan tekanan darah 7. Hematrokit dalam

untuk

mencocokkan 4. Berikan darah atau komposisi darah

dalam darah. 4. Mencocokan dengan darah yang

5. Monitor respon hemodinamik

akan ditransfusi 5. Hentikan resusitasi

6. Monitor status oksigen 7. Monitor output semua jenis cairan tubuh

batas

normal 8. Tidak dtemukan penurunan

8. Monitor tanda-tanda kelebihan cairan 9. Monitor BUN, creatinin, total protein

apabila

hemodinamik tidak normal 6. Mencegah penimbunan cairan di paru-paru 7. Mengetahui jumlah caoran yang keluar apakah sudah seimbang dengan intake cairan 8. Agar pemberian cairan

bisa

berat badan yang drastis (skala 5) 9. Tidak ada kejang otot (skala 5)

dan jumlah albumin 10. Monitor tanda-tanda edema paru

dihentikan 9. Jumlah komponen berpengaruh

terhadap

tersebut jumlah

cairan tubuh 10. Mencegah terjadinya penurunan saturasi oksigen