Sop Asesmen Awal Medis Rawat Jalan 2m2w41

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen RSUD KAJEN

No. Revisi

2/IRJ/IX/2015

Halaman 1

KAB. PEKALONGAN

Tanggal Terbit STANDAR 18-09-2015 PROSEDUR OPERASIONAL

Pengertian

adalah tindakan melakukan asesmen kepada pasien saat masuk di ruang poliklinik. Ruang lingkup ini dimulai dari anamnesa, pengukuran tanda vital, skrining nutrisi, penilaian tingkat nyeri dan penilaian risiko jatuh pada saat pasien datang sebelum dilakukan pemeriksaan oleh dokter

Tujuan

1. Tersedianya acuan dalam melakukan asesmen awal kepada pasien rawat jalan 2. Terlaksananya untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.

Kebijakan

SK Direktur no 445/61 /2014

Prosedur

1.Ucapkan salam

tentang Pelayanan di RSUD Kajen

2. pemeriksaan awal pasien meliputi 2.1

Identitas pasien : Nomor RM, Nama, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin.

2.2 Penilaian keadaan umum, meliputi : -

Tingkat kesadaran

-

Penilaian GCS

-

Pengukuran

tanda-tanda

vital

: Tekanan darah,

Frekuensi nadi, suhu, Frekuensi nafas. -

Pengukuran Berat Badan, Tinggi Badan dan Lingkar Kepala.

-

Penilaian

fisik,

meliputi:

Pernafasan,

penglihatan,

pendengaran, mulut, refleks menelan, bicara, luka, defekasi, miksi, gastrointestinal dan pola tidur. 2.3 Penilaian risiko jatuh 2.4 Skrining nutrisi. 2.5 Penilaian tingkat nyeri 3. Hasil pengkajian di dokumentasikan menggunakan metode pemecahan masalah ( SOAP) yang diisi pada form catatan terintegrasi yaitu: S : Anamnesa keluhan utama yang dirasakan O: Pemeriksaan Fisik : Tingkat kesadaran & GCS, Tandatanda vital, data spesifik terkait masalah. A : Analisa terhadap data yang ada P : Perencanaan 4. Pengisian catatan terintegrasi secara multidisiplin

meliputi dokter,

perawat, farmasi, ahli gizi, fisioterapi dan yang terlibat merawat pasien dengan mencantumkan nama dan paraf. 5. Dari data tersebut diatas di buat diagnosa awal untuk menentukan pemeriksaan penunjang berikutnya. Unit terkait

Poliklinik