Sop Penetapan Kebijakan Mutu 4dbz

PENGENDALIAN DOKUMEN MUTU A. Pengertian Dokumen Semua dokumen yang harus disiapkan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer dan untuk memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan kriteria definisi operasional serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer.

B. Pengertian Pengendalian Dokumen Pengertian pengendalian dokumen sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas harus dikendalikan. Catatan atau rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam

artian

harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.

Pengendalian dokumen disusun dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1

: Kebijakan,

Dokumen level 2

: Pedoman/manual,

Dokumen level 3

: Standar prosedur operasional, dan

Dokumen level 4

: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur 1. Pengendalian dokumen meliputi: a. Menyetujui dokumen sebelum terbit. b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku. c. Menelaah

dan

memperbaharui

jika

diperlukan,

dan

persetujuan

pemberlakuan ulang dokumen, d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi, e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan

operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan.

Puskesmas menetapkan SPO

mendefinisikan

pengendalian

yang

penyimpanan,

perlindungan,

pengambilan,

terdokumentasi untuk

diperlukan

untuk

lama

identifikasi,

simpan

dan

permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali. g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini. 2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen

yang telah ditentukan didalam

kebijakan

pengendalian dokumen. Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man. 3. Penyimpanan Dokumen/ arsip. a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali ) b. Dokumen rekam klinik/ medik

inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya. c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun . d. Penyimpanan dokumen/ arsip

perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara. e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/istrasi

dan manajemen (en) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program. f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO) 4. Sistem penomoran: a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN Contoh :  A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan en, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)  A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan en, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA) b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN Contoh :  B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)  B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO) c. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung Barat. d. Penomoran

Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh

kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan, e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean, Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir. a. Format Standar Prosedur Operasional, b. Format rekam klinis/ medic, c. Format resep,

d. Format kasir e. Format rujukan ekternal, f.

Format rujukan internal,

g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent), h. Format penolakan tindakan, i.

Format permintaan rujukan ekternal,

j.

Format penolakan rujukan ekternal

k. Format permintaan pulang paksa, l.

Format penolakan pasien pulang,

m. Format dll.

C. Penataan Dokumen. 1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM

dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. 2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kuning : en, Merah : UKP-Yanis, Biru : Upaya ) 3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrument 4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu disimpan di sekretariat (en, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh masing-masing penanggung Jawab 5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim en, dan Untuk pelaksana/Upaya)

III. Tanggung jawab manajemen: 1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus

pada

identifikasike

pelanggan.

butuhan

dan

Pelanggan harapan

dilibatkan pelanggan,

mulai

dari

perencanaan

penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakanmutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus

pada

pelanggan,

memperhatikan

keselamatan

pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM sampai sini bu bertha 4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu dr. suahimi Sasaran mutu ditetapkan

berdasarkan

standar

kinerja/stan dari

pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan

pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu 6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: 

Memastikan

sistem

manajemen

mutu

ditetapkan,

diimplementasikan, dan dipelihara 

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan



Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi sampai sini dr.suahimi

IV. Tinjauan Manajemen: pak daris a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi: 

Hasil audit



Umpan balik pelanggan



Kinerja proses



Pencapaian sasaran mutu



Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan



Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu



Perubahan terhadap Kebijakan mutu



Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan

c.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan

efektivitas

sistem

manajemen

mutu,

peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

V. Manajemen sumber daya: 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan

untuk

penyelenggaraan

puskesmas.Penyediaan

sumber

daya

pelayanan

meliputi:

di

(baik

untuk

rekrutmen,

proses

penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis) 2. Manajemen sumberdaya manusia Penyediaan

sumber

daya

manusis,

proses

kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi 3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan) 4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja

tetap

aman,

hijau,

dan

bersih,

serta

mengupayakan

penghematan) sampai sini pak daris

VI. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis: dr. lolita 3. UpayaKesehatan Masyarakat: a. PerencanaanUpayaKesehatan

Masyarakat,

pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM b. Sasaran Kinerja UKM 1) Pemantauandanpengukuran: a) Kepuasanpelanggan

akses,

dan

b) Audit internal c) Pemantauandanpengukuran proses d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan 2) Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai 3) Analisisdata 4) Peningkatanberkelanjutan 5) Tindakankorektif 6) Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis: a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut Penerapan manajemen risiko