Spondilitis Tb 665rd

Journal Reading SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Oleh : Maulfi Kholis NPM. 09310058 Pembimbing : dr. H. Sunaryo, SpOT, SH, MHKes, FICS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN SMF BEDAH RSUD TASIKMALAYA 2014

Pendahuluan • Infeksi spinal oleh tuberkulosis sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen • Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan • Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia

• Indonesia menempati peringkat ketiga sebagai negara dengan populasi penderita TB terbanyak • 20% penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu • 11% dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular • setengah penderita TB osteoartikular mengalami infeksi TB tulang belakang

Anatomi Vertebrae

Definisi Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Pott’s disease adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang

Epidemiologi • WHO: jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara (34% insiden TB secara global) termasuk Indonesia • 1-5% penderita TB mengalami TB osteoartikular • Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB • Di negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui lebih rentan terhadap spondilitis TB daripada usia tua • Sedangkan di negara maju, usia munculnya spondilitis TB biasanya pada dekade kelima hingga keenam

• TB osteoartikular banyak ditemukan pada penderita dengan HIV positif, imigran dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi, usia tua, anak usia dibawah 15 tahun dan kondisikondisi defisiensi imun lainnya • HIV positif → insiden TB diketahui 500 kali lebih tinggi

Etiologi • Mycobacterium tuberculosis • Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat) • Bovine tubercle baccilus • non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV)

Patogenesis • Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas • Menimbulkan fokus infeksi di jaringan paru (fokus primer/fokus Ghon) • Menyebar secara limfogen → limfangitis lokal dan limfadenitis regional • → Kompleks primer

• Menyebar secara hematogen/limfogen dan bersarang di seluruh tubuh • Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberculosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada • Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson

• Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi paradiskus • Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang • Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang → tulang menjadi lunak dan gepeng • Transmisi beban gravitasi vertebra torakal terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra → lesi kompresi ditemukan pada bagian anterior → deformitas kifotik (gibbus)

Gibbus pada anak

• Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar • Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi • Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil

• Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, subluksasio sendi faset patologis, jaringan granulasi, vaskulitis, trombosis arteri/vena spinalis, kolaps vertebra, abses epidural, invasi duramater secara langsung • Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion

Manifestasi klinis • • • • •

Demam lama Diaforesis nokturnal Gejala TB Batuk lama klasik Penurunan berat badan Nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi • Deformitas berupa kifosis • Defisit neurologis: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular, sindrom kauda equina

Pemeriksaan penunjang Sinar-X • Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan osteoporosis regional, penyempitan ruang diskus intervertebralis • Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi kifotik (gibbus). Bayangan opak yang memanjang paravertebral dapat terlihat, yang merupakan cold abscess

CT-scan • CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi badan vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis spinalis

MRI • MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini.

Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologis • Untuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau aspirasi abses • Kultur sebaiknya diikuti dengan uji resistensi OAT

Pemeriksaan laboratoris • Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat digunakan untuk mendeteksi DNA kuman tuberkulosis • Laju endap darah (LED) biasanya meningkat • Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan kuat dengan formasi abses • Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses infeksi paru sedang aktif • Uji Mantoux positif hanya memberi petunjuk tentang paparan kuman TB sebelumnya atau saat ini

Studi di Malaysia mengemukakan bahwa kelainan hematologis yang paling sering ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositik normokrom, trombositosis dengan/tanpa peningkatan LED dan leukositosis

Klasifikasi • Klasifikasi Pott’s paraplegia • Klasifikasi klinikoradiologis • Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB • ASIA Impairment Scale

Klasifikasi Pott’s paraplegia Stadium I. Tidak terdeteksi/ terabaikan (negligible) II. Ringan

III. Moderat

IV. Berat

Gambaran klinis Pasien tidak sadar akan gangguan neurologis, klinisi menemukan adanya klonus pada ekstensor plantaris dan pergelangan kaki. Pasien menyadari adanya gangguan neurologis, tetapi masih mampu berjalan dengan bantuan. Tidak dapat berpindah tempat (non-ambulatorik) karena kelumpuhan (dalam posisi ekstensi) dan defisit sensorik di bawah 50 persen. Stadium III + kelumpuhan dalam posisi fleksi, defisit sensorik di atas 50 persen, dan gangguan sfingter.

Klasifikasi klinikoradiologis Stadium

I. Pre-destruktif

II. Destruktif awal

III. Kifosis ringan IV. Kifosis moderat V. Kifosis berat

Durasi perjalanan penyakit Kurvatura lurus, spasme otot perivertebral, < 3 bulan hiperemia tampak pada skintigrafi , MRI menunjukkan edema sumsum tulang. Penyempitan ruang diskus, erosi 2–4 bulan paradiskal. MRI memperlihatkan edema dan kerusakan korteks vertebra, CT scan menunjukkan erosi marginal dan kavitasi. Gambaran klinikoradiologis

2–3 vertebra terkena (angulasi 10o-30o)

3–9 bulan

>3 vertebra terkena (angulasi 30o–60o)

6–24 bulan

>3 vertebra (angulasi >60o)

>2 tahun

Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB Tipe Lesi IA Lesi vertebra dan degenerasi diskus 1 segmen, tanpa kolaps, abses, ataupun defisit neurologis. IB Adanya cold abscess, degenerasi diskus 1 atau lebih, tanpa kolaps ataupun defisit neurologis. II Kolaps vertebra, Cold abscess, Kifosis, Deformitas stabil, dengan/tanpa defisit neurologis, Angulasi sagital < 20o

Penatalaksanaan Biopsi perkutan dan Kemoterapi

III

Penatalaksaan no II + instrumentasi anterior/posterior

Kolaps vertebra berat, Cold abscess, Kifosis berat, Deformitas tidak stabil, dengan/tanpa defisit neurologis Angulasi sagital ≥ 20o

Drainase abses dan debridemen anterior/ posterior 1. debridemen dan fusi anterior 2. dekompresi jika terdapat defisit neurologis 3. tandur strut kortikal untuk fusi

Lesi vertebra dan degenerasi diskus 1 segmen, tanpa kolaps, abses, ataupun defisit neurologis.

Adanya cold abscess, degenerasi diskus 1 atau lebih, tanpa kolaps ataupun defisit neurologis.

• Kolaps vertebra • Cold abscess • Kifosis • Deformitas stabil, dengan/tanpa defisit neurologis • Angulasi sagital < 20o

• Kolaps vertebra berat • Cold abscess • Kifosis berat • Deformitas tidak stabil, dengan/tanpa defisit neurologis • Angulasi sagital ≥ 20o

ASIA Impairment Scale Stadium A. Complete

Gambaran neurologis Tidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada segmen S4-5

B. Incomplete

Fungsi sensorik utuh, fungsi motorik tidak utuh di bawah segmen lesi neurologis dan segmen S4-5

C. Incomplete

Fungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis, dan lebih dari separuh otot kunci di bawah segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3 D. Incomplete Sama seperti C, namun dengan kekuatan motorik di atas 3 E. Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Tatalaksana Medikamentosa • WHO menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya selama 6 bulan • British Medical Research Council menyarankan bahwa spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6–9 bulan • Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan defisit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli menyarankan durasi kemoterapi selama 9–12 bulan

OAT • • •

• •

Kategori I (kasus baru dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal) 2 HRZE (HRZS) 4HR, atau 2 HRZE(HRZS) 4H3R3, atau 2 RHZE(HRZS) 6HE Kategori II (kasus gagal pengobatan, relaps, dropout) 2RHZES 5HRE, atau 2HRZES 5H3R3E3

Dosis Rekomendasi OAT pada anak (di bawah 12 tahun) dan dewasa Dosis mg/kgBB (dosis maksimum) Obat

Harian Anak

Dewasa

Dua kali seminggu Anak Dewasa

Tiga kali seminggu Anak Dewasa

INH

10-20

5

20-40

15

20-40

15

RIF

10-20

10

10-20

10

10-20

10

PRZ

15-30

15-30

50-70

50-70

50-70

50–70

ETB

15-25

15-25

50

50

25-30

25–30

SM

20–40

12–18

25–30

25–30

25–30

25–30

Pembedahan Indikasi pembedahan 1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia 2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini kifosis progresif (30o untuk dewasa, 15o untuk anak-anak) 3) tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu 4) abses luas 5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis 6) nyeri berat karena kompresi abses

Pembedahan drainase abses • Setelah terjadi pembentukan abses (cold abscess) dan degenerasi setidaknya dua diskus, maka drainase harus dilakukan • Abses dapat menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan neurologis • Tindakan ini dapat mencegah progresi perburukan gejala neurologis dan mencegah kolaps vertebra

Pembedahan debridemen dan koreksi kifosis • Karena lesi TB spinal biasanya di bagian anterior badan vertebra, dekompresi anterior sangat direkomendasikan banyak ahli • Instrumentasi kemudian dilakukan untuk stabilisasi tulang belakang, untuk melindungi tandur anterior yang disisipkan, dan sekaligus untuk menjaga koreksi kifosis

Pembedahan invasif minimal 1) fusi dan debridemen anterior dengan videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) 2) pemasangan pedicle screw posterior secara invasif minimal, diikuti fusi dan debridemen posterolateral mini-open Kedua teknik ini dapat menghasilkan fusi vertebra yang adekuat, disertai dengan perbaikan postur, fungsional dan neurologis yang memuaskan.

Tirah baring, imobilisasi, dan fisioterapi • Terapi pada penderita spondilitis TB dapat pula berupa tirah baring disertai dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa imobilisasi • Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi tulang belakang, atau bila terdapat permasalahan teknik operasi yang dianggap terlalu berbahaya

• Jenis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi • Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast jacket • Sedangkan pada lumbal bawah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul

• Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional • Dalam hal ini gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera medula spinalis yang menimbulkan kelumpuhan motorik, sensorik, dan autonom • Intervensi fisioterapi yang diberikan disesuaikan dengan modalitas yang terganggu

Prognosis Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh: 1) Usia 2) deformitas kifotik 3) letak lesi 4) defisit neurologis 5) diagnosis dini 6) Kemoterapi 7) fusi spinal 8) Komorbid 9) tingkat edukasi dan sosioekonomi.

TERIMAKASIH