Status Hnp 3vx22

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ANTARIKSA Nama Mahasiswa

: Velayati

NIM

: 03011294

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS ANAMNESIS : Autoanamnesis I. IDENTITAS PASIEN 

Nama

: Tn. S



Umur

: 43 Tahun



Jenis kelamin

: Laki-laki



Status perkawinan

: Menikah



Pendidikan



Pekerjaan

: Security



Alamat

: Karang Tua, Gunung putri, Bogor



No. RM

: 147119



Dirawat di ruang

: Merak



Tanggal masuk

: 4 Februari 2016



Tanggal keluar

: 4 Februari 2016

: SD

Pasien datang ke RS : -

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

-

Dibawa oleh keluarga ya / tidak

-

Dibawa oleh orang lain ya / tidak

II. SUBJEKTIF Status Neurologi

1

 Anamnesis 1. Keluhan utama Jalan biasa terasa nyeri dari pinggang hingga ke telapak kaki selama 2 minggu SMRS. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri dipinggang yang menjalar ke telapak kaki kiri dan kanan sejak 2 tahun yang lalu dan bertambah nyeri 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti baal, kesemutan, dan ditarik-tarik, dari pinggang ke kaki kiri dan kanan terus menerus hingga ke mata kaki ditambah makin parah saat dipakai untuk berjalan, membaik jika pasien membungkuk. Pasien merasa sulit tidur karena memikirkan sakitnya tidak kunjung sembuh. Pasien sudah berobat kemana-mana tetapi tidak ada perubahan. Pasien 4 bulan yang lalu sudah di MRI dan hasilnya dikatakan kalau ada benjolan pada tulang belakang. Pasien mengaku tidak ada mual, muntah, deman, dan BAB dan BAK lancar. Riwayat hipertensi (-), gula darah (-), asam urat (-), asma (-), riwayat alergi obat (-). 3. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan disangkal oleh pasien. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah jatuh dari motor sekitar 14 tahun yang lalu (tahun 2002). 5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien mengaku sedang memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh, merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak memakan yang banyak mengandung lemak. Status ekonomi menengah kebawah III. OBJEKTIF 1. Status Presens 

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4V5M6)



Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Status Neurologi

2



Nadi

: 76 x/menit



Pernapasan

: 18 x/menit



Suhu

: 36,5 °C



Berat Badan

: 62 kg



Tinggi Badan

: 170 cm



Kepala

: Normochepali, tidak hematom, tidak memar, distribusi merata



Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid.



Dada

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis



Jantung

: BJ I dan BJ II regular (N), murmur (-) N, gallop (-) N



Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-) N, wheezing (-) N



Perut

: Datar, nyeri tekan (-) N, bising usus (+) N



Alat kelamin

: Tidak ada indikasi

2. Status Psikikus Cara berpikir

: Baik

Perasaan hati

: Murung

Tingkah laku

: Wajar

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Rata-rata

3. Status Neurologikus A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi

Normochepali Tidak ada (Normal) Simetris Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk

Tegak Bebas Tidak ada (Normal)

C. Urat syaraf kepala N.I Subyektif Status Neurologi

Kanan Normal (+)

Kiri Normal (+) 3

Dengan bahan

Normal (+)

Normal (+)

Kanan Visus 6/6 Normal (+) Normal (+) Tidak dilakukan

Kiri Visus 6/6 Normal (+) Normal (+) Tidak dilakukan

Kanan 1,0 cm Normal (+) Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal) 3 mm

Kiri 1,0 cm Normal (+) Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal) 3 mm

Bulat Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal)

Bulat Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal)

Kanan Normal

Kiri Normal

Normal Negatif (Normal)

Normal Negatif (Normal)

Kanan Normal Normal Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal

N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar

Kanan Normal Normal Negatif (Normal)

Kiri Normal Normal Negatif (Normal)

N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

Kanan Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal)

Kiri Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal)

N.II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli N.III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Exopthalmus Pupil : Besar Bentuk Reflek terhadap sinar Reflek konversi Reflek konsensuil Melihat kembar N.IV Pergerakan mata (kebawah – keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Status Neurologi

4

Bersiul Perasaan lidah bag. muka

Positif (Normal) Positif (Normal)

Positif (Normal) Positif (Normal)

N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne Shwabach

Kanan Positif (Normal) Positif (Normal) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Positif (Normal) Positif (Normal) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Normal

Kiri Normal

Normal Normal

Normal Normal

Kanan Normal Normal Normal Reguler (Normal)

Kiri Normal Normal Normal Reguler (Normal)

Kanan Normal Normal

Kiri Normal Normal

Kanan Normal Negatif (Normal) Normal

Kiri Normal Negatif (Normal) Normal

N.IX Perasaan lidah bag. Belakang Sensibilitas Pharynx N.X Arcus pharnyx Bicara Menelan Nadi N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi D. Badan dan Anggota gerak Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis Sensibilitas Taktil Nyeri Status Neurologi

Abdominalthorakal Normal Dalam batas normal Dalam batas normal Kanan Normal Normal

Kiri Normal Normal 5

Thermi Dikriminasi Lokalisasi

Normal Normal Normal

Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

Kanan Normal 4 Normotonus Normal

Kiri Normal 4 Normotonus Normal

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Dikriminasi Lokalisasi

Kanan Normal Normal Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal

Kanan Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal)

Kiri Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal)

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

Kanan Normal 4 Normotonus Normal

Kiri Normal 4 Normotonus Normal

Sensibilitas Taktil

Kanan Normal

Kiri Normal

Nyeri Thermi

Normal Normal

Normal Normal

Refleks Biseps Triseps Radius Ulna Trommer - Hoffman Anggota Gerak Bawah

Status Neurologi

6

Dikriminasi Lokalisasi Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Gordon Gonda Rossolimo Mendel-Bechterev Schaeffer Oppenheim Klonus paha Tes Lasegue Tes Kernig Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV Patrick Sign Contra Patrick Sign Lhermitte

Normal Normal

Normal Normal

Kanan Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Kiri Positif (Normal) Positif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Rebound phenomenon Dismetria Nistagmus test Atetosis Disartria

Tidak dapat berjalan Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea

Negatif (Normal) Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Alat vegetative Miksi Status Neurologi

Normal tidak nyeri 7

Defekasi Ereksi

Dalam batas normal 1 hari 1 kali -

Test tambahan Tes valsava Tes Nafziger

Normal Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin 14,0 gr/dl Leukosit 5.000 mm3 Hematokrit 44% Trombosit 359.000 mm3 Waktu perdarahan 3 menit Waktu pembekuan 5 menit SGOT 25 u/l SGPT 27 u/l Ureum 26 mg/dL Kreatinin 1,3 mg/dL Glukosa sewaktu 103 mg/dL

MRI Kedudukan lumbosakral tampak kurang baik, tampak lysthesis L4 ke posterior Bentuk corpus vetebrae intak. Tidak tampak kompresi fraktur. Scoliosis lumbal ke sinistra. Curve corpus vetebrae lumbal melurus. Signal intensitas tulang baik, tidak mencurigakan lesi erosi/destruksi. Tampak spur menonjol di sisi anterior dan posterior L3-L5. Tampak bulging disc pada L5-S1 ke posterior yang mengakibatkan indentasi terhadap thekal sac, tetapi tidak tampak penekanan terhadap radix. Tampak protusio disc pada L4-L5 ke posterior yang mengakibatkan indentasi terhadap thekal sac, dengan penekanan median dan penekanan terhadap radix dextra dan sinistra, yang mengakibatkan canalis stenosis. Tampak Herniation disc pada L3-L4 ke posterior mengakibatkan indentasi terhadap thecal sac dengan penekanan median dan penekanan terhadap radix dextra dan sinistra, yang mengakibatkan canalis stenosis setinggi L3-L4. Status Neurologi

8

Tampak penebalan ligamentum flavum dan facet t hipertrofi hipointens pada T1WI dan T2WI setinggi L3-L4 dan L4-L5. Intrameduller tidak tampak kelainan. MR myelogram tampak canalis stenosis setinggi L3-L4 dan L4-L5. Tampak seperti lesi hipointens bentuk oval batas tegas pada T1WI yang menjadi hiperintens inhomogen pada T2WI di musculus erector dan multifid dextra. Kesan : Kedudukan tugal lumbosakral tampak kurang baik, tampak lysthesis L4 ke posterior Tulang vetebra intac, tidak tampak kompresi fraktur. Curve corpus vetebra lumbal melurus. Scoliosis lumbal ke sinistra dan spondyloarthrosis lumbalis Bulging disc pada L5-S1 ke posterior yang mengakibatkan indentasi terhadap thekal sac, tetapi tidak tampak penekanan terhadap radix. Protusio disc pada L4-L5 dan Herniation disc pada L3-L4 ke posterior mengakibatkan indentasi terhadap thecal sac dengan penekanan median dan penekanan terhadap radix dextra dan sinistra, yang mengakibatan canalis stenosis setinggi L3-L4 dan L4-L5, dan dengan penebalan ligamentum flavum dan facet t hipertrofi setinggi L3-L4 dan L4-L5 DD/ HNP MR myelogram tampak canalis stenosis setinggi L3-L4 dan L4-L5 Seperti lesi hipointens bentuk oval batas tegas pada T1WI yang menjadi hiperintens inhomogen pada T2WI di musculus erector dan multifid dextra suspek kista (abses?) DD/ soft tissue TU. IV. RINGKASAN Subjektif Pasien datang ke poliklinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri dipinggang yang menjalar ke telapak kaki kiri dan kanan sejak 2 tahun yang lalu dan bertambah nyeri 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti baal, kesemutan, dan ditarik-tarik, dari pinggang ke kaki kiri dan kanan terus menerus hingga ke mata kaki ditambah makin parah saat dipakai untuk berjalan, membaik jika pasien membungkuk. Pasien merasa sulit tidur karena memikirkan sakitnya tidak kunjung sembuh. Pasien sudah berobat kemana-mana tetapi tidak ada perubahan. Pasien 4 bulan yang lalu sudah di MRI dan hasilnya dikatakan kalau ada benjolan pada tulang belakang. Pasien mengaku tidak ada Status Neurologi

9

mual, muntah, deman, dan BAB dan BAK lancar. Riwayat hipertensi (-), gula darah (-), asam urat (-), asma (-), riwayat alergi obat (-). Objektif 

Kesadaran



Tekanan darah : 110/70 mmHg



Nadi

: 76 x/menit



Pernapasan

: 18 x/menit



Suhu

: 36,5 °C

: Compos Mentis (GCS : E4M6V5)

MRI : Hernia Nukleus Pulposus L3-L4, L4-L5 V. DIAGNOSIS Diagnosis Primer : Hernia Nukleus Pulposus Lumbal L3-L4, L4-L5 Diagnosa Sekunder : Cord Compression, Stenosis lumbal L3-L4, L4-L5 VI. RENCANA AWAL Masalah : 

HNP L3-L4, L4-L5

Planning: Operasi microdecompression L3-L4, L4-L5 Langkah operasi: 1. Pasien terlungkup dalam narkose 2. Antiseptik daerah operasi dan sekitarnya di lumbosakral posterior 3. Insisi mediana posterior setinggi L3-L5 menyisihkan otot-otot vetebra 4. Ligamentum Intraspinosum L3-L4, L4-L5 dilakukan favektomi dan dekompresi secukupnya (laminotomi) sampai dengan duramater bebas dan radix L3 dan L4 kiri kanan bebas (dengan bantuan High Speed Drill) 5. Perdarahan dikontrol luka operasi ditutup lapis demi lapis 6. Operasi selesai Instruksi post operasi : 1. Awasi tanda-tanda vital dan kesadaran 2. Infus samakan anestesi Status Neurologi

10

3. Obat-obatan :  Ceftizoxime 1 gram 3x1  Vitamin K ampul 3x1  Vitamin C ampul 3x1  Ranitidin ampul 2x1  Neurobion 5000 3x1  Methylprednisolon 62,5mg 3x1 VII. PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Follow up 5 Februari 2016 : S : Tidak ada keluhan, pagi hari OS sakit perut tetapi setelah flatus sudah membaik. Muntah (-), pusing (-), belum diperbolehkan miring kanan miring kiri. O: Compos mentis, tampak sakit sedang, GCS : E4M6V5 TD : 120/60 mmHg Nadi : 66 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,7oC Mata : Isokor, CA -/-, SI -/Hidung : tidak ada keluhan, penciuman normal Telinga : tidak berdenging, tidak nyeri, tidak ada keluhan Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri Kepala : tidak ada nyeri tekan, simetris, tidak ada benjolan, pulsasi teraba. Paru : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : BJ I-II reguler, murmur -, gallop – Abdomen : BU + normal Kaku kuduk negatif Brudzinski I & II negatif Laseq negatif Kernig negatif Status Neurologi

11

KPR +/+ APR +/+ Bisceps +/+ Trisceps +/+ Motorik :

4

4

4

4

+

+

+

+

Sensorik :

A : Hernia Nukleus Pulposus L3-L4, L4-L5 P:  Ceftizoxime 1 gram 3x1  Vitamin K ampul 3x1  Vitamin C ampul 3x1  Ranitidin ampul 2x1  Neurobion 5000 3x1  Methylprednisolon 62,5mg 3x1

Status Neurologi

12