Surat Perjanjian Kerjasama d3b60

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGANGKUTAN, DAN PENGOLAHAN/PEMANFAATAN/PEMUSNAHAN LIMBAH ?

PUSKESMAS PERAK No …./KS/MKT/PRIA-…../B3/VI/2015 DENGAN …………………… Pada hari ……… tanggal ………. 2015 kami yang bertanda tangan dibawah ini : I

Nama Perusahaan Alamat Diwakili oleh Jabatan

: : : :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ? yang untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II

Nama Perusahaan Alamat Diwakili oleh Jabatan

: PUSKESMAS PERAK : Jl. Raya Perak no. 109, Perak, Jombang. Tlp. 0321-868665 : OISATIN, S.ST : KEPALA PUSKESMAS

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS PERAK yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Masing – masing pihak mengutarakan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan berbadan hukum dibidang Pengolahan Limbah ? sesuai dengan izin yang dimiliki, diantaranya sebagai berikut : a. Rekomendasi Pengangkutan Limbah ? dari Kementerian Lingkungan Hidup Nomor : B-2164/Dep.IV/LH/PDAL/02/2014 Dan B11000/Dep.IV/LH/PDAL/09/2014 yang dimiliki PUSKESMAS PERAK b. Keputusan Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Nomor : SK.7371/AJ.309/DJPD/2014/350160363BB Tentang Pelaksanaan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus Untuk Mengangkut Barang Berbahaya Tanggal ? yang dimiliki PUSKESMAS PERAK di Desa Pagerwojo, Kec. Perak, Kab. Jombang. 2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga/ Usaha berbadan hukum yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan dimana dari kegiatannya menghasilkan Limbah ? yang wajib dikelola sesuai persyaratan Kementerian Lingkungan Hidup

Untuk selanjutnya kedua belah pihak melakukan Perjanjian Kerjasama Pengangkutan dan Pengolahan/Pemanfaatan/Pemusnahan Limbah ?

PIHAK PERTAMA PT. …………………………………

PIHAK KEDUA PUSKESMAS PERAK

………………………………… ………

OISATIN, S.ST NIP. 196611051988122002 Kepala

LAMPIRAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGANGKUTAN DAN PEMANFAATAN LIMBAH ? ? Dengan PUSKESMAS PERAK Masing-masing pihak mengutarakan sebagai berikut : Merujuk pada Pasal 4 ayat 1 Surat Perjanjian Kerjasama Pengangkutan dan Pengolahan Limbah ? antara ? dengan PUSKESMAS PERAK No. …../KS/MKT/PRIA-……. /B3/VI/2015 tanggal ……….2015 maka PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat untuk biaya jasa sbb : Jenis Jasa Jenis Limbah Satuan Pengolahan / Pemanfaatan / Limbah ? Kg Pemusnahan Limbah ? Keterangan : 1. Biaya jasa pengolahan sudah termasuk PPN 10 % 2. Minimal Quantity Order 25 Kg

Biaya Jasa Rp……………..

Lampiran ini dibuat dalam rangkap dua (2), telah dipahami dan disetujui oleh semua pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal tersebut diatas dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerjasama Pengangkutan dan Pemanfaatan Limbah ?. PIHAK PERTAMA PT. …………………………………

PIHAK KEDUA PUSKESMAS PERAK

………………………………… ………

OISATIN, S.ST NIP. 196611051988122002 Kepala