Surat Pernyataan 502n3i

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan: 1. Saya bersedia menggantikan Eny Kristyaningsih S.Si.,Apt sebagai APA lama 2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan siapapun

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, Yang menyatakan

Lanny Triana S.Farm.,Apt

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pergantian Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA)

Kepada yth: Ketua Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta Di SURAKARTA

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi sehubungan dengan Pergantian Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) dengan data-data sebagai berikut: 1. Pemohon / Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) Baru: Nama : Lanny Triana S.Si.,Apt Tempat & Tgl lahir : Cirebon 6 November 1989 Alamat Domisili : No STRA : 2. Yang diganti / Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) Lama: Nama : Eny Kristyaningsih S.Si.,Apt Tempat & Tgl lahir : Semarang 4 Januari 1977 Alamat domisili : Gambisan RT05/XIII, kadipiro Banjarsari, Surakarta No. telp/HP : 085725585958 No. STRA :` No. SIPA : 3. Tempat Praktik Apoteker: Nama : Apotek Tiphara Alamat : Kelurahan/kecamatan : Kota : No telp : Alasan pergantian apoteker penanggungjawab apotik: Karena perjanjian kerjasama berakhir Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat pengunduran diri dan tidak berkeberatan digantikan (bermaterai) dari APA lama 2. Surat Keterangan Penunjukkan APA Baru oleh Pimpinan Apotek (cap apotik) 3. Surat Pernyataan Bersedia sebagai APA Baru menggantikan APA lama (bermaterai) 4. Fc. Perjanjian kerja sama Notaris antara APA Baru dengan Pemilik Modal Apotik beserta Fc. Perjanjian pelengkapnya yang diketahui Ketua PC.IAI Ska

5. Fc. KTP / Surat Keterangan Domisili beserta Surat Pernyataan Bertempat Tinggal secara nyata yang diketahui oleh ketua PC.IAI Ska (bermaterai) 6. Fc. STRA APA baru Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih,

Surakarta, Pemohon

Lanny Triana S.Si.,Apt STRA : 19891106/STRA-USB/2013/234220