Syarat Sikb,sipb 4a1b2a

Perihal : permohonan Surat Izin Kerja dan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tanjab Barat diKuala Tungkal Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini, Nama

: Ria Indriani Fatonah

NIP/ NRPTT

:

Alamat Tempat Tinggal

: Sumber Makmur TSM SP.II RT.04 Desa Talang Makmur, Kec. Tebing Tinggi

Tempat/ Tanggal Lahir

: Sae Beras-Beras, 10 Oktober 1993

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: D3 Kebidanan

Tempat Bekerja

: Puskesmas Perawatan Pijoan Baru

No & Tanggal Rekomendasi

:

Dari Organisasi Profesi

:

No &Tanggal SIB

: 14 02 5 2 1 16-1095852

Masa Berlaku

: 10 Oktober 2021

No. Hp/ Tlp

: 0821 3802 8567

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan dan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan, sebagai berikut : 1. Surat Registrasi dari Dinas Kesehatan Provinsi (SIB/ STR) 2. Photo copy Ijazah Legalisir 3. Photo copy KTP 4. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek 5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 6. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) 7. Surat Pernyataan Dokter Penanggungjawab 8. Pas Photo Berwarna 4x6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar 9. Map Tulang Biola Warna Hijau Demikian atas perhatian bapak/ ibu saya ucapkan terimakasih. Tebing Tinggi, 2 Februari 2017 Hormat Saya Pemohon

(Ria Indriani Fatonah) NIP/NRPTT.

Perihal : permohonan Surat Izin Kerja dan Surat Izin Praktek Bidan

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: dr. Rahayu

NIP

: 19870101 201503 2 001

Jabatan

: Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Dokter Penanggungjawab yang tersebut dibawah ini : Nama

: Ria Indriani Fatonah

NIP/ NRPTT

:

Jabatan

: Kebidanan

Dan menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa yang namanya diatas betul bekerja di wilayah kerja Puskesmas Pijoan Baru Kecamatan Tebing Tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 2 Februari 2017 Mengetahui Kepala Puskesmas Pijoan Baru

Yang Menyatakan

dr. H. Andre Syahputra NIP. 19830218 200904 1 002

dr. Rahayu NIP. 19870101 201503 2 001

Perihal : permohonan Surat Izin Kerja dan Surat Izin Praktek Bidan

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Ria Indriani Fatonah

Tempat/ Tanggal Lahir

: Sae Beras-Beras, 10 Oktober 1993

Alamat

: Sumber Makmur TSM SP.II RT.04 Desa Tebing Tinggi Kec. Tebing Tinggi, Kab. Tanjung Jabung Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek di Puskesmaas Perawatan Pijoan Baru, KM 2,5 Kec. Tebing Tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing tinggi, 2 Februari 2017 Hormat saya

(Ria Indriani Fatonah) NIP/NRPTT.