Tbc Dr. Navarrete 6x3m2s

CASO CLINICO • Nombre: Manuel Nieto • Edad: 84 años • Procedencia: Ibagué – Tolima • Residencia: Ibagué – Tolima ( Ricaute) • Ocupación: Varios ( Vendedor de ropa, ¨Ayudador en plaza¨) • Estado civil: Casada (40 años) • 1. MOTIVO DE CONSULTA: ¨ TOS¨

CASO CLINICO • Paciente con un cuadro clínico de 20 días de evolución, consistente astenia, adinamia, mal estado general , disnea progresiva de clase funcional III ,acompañado de tos húmeda, productiva, abundante, de color blanco que presentaba principalmente en horas de la mañana , diaforesis , fiebre no cuantificada, y con presencia de edema en los inferiores que aparecía especialmente durante la noche con aumento de la temperatura , pero refiere que en las horas de la mañana ´´desaparece su edema, disminuyendo la temperatura , tornándose muy fríos¨, sin atenuantes. Por lo cual consulta a la USI del Ricaute donde es valorado, donde refiere que le realizan exámenes, no especifica cuales y le dan salida. Al trascurrir 1 días después presenta exacerbación de la tos y la disnea, tornándose en una clase funcional IV por lo cual decide acudir al Hospital Federico Lleras Acosta de la ciudad de Ibagué donde es itido e ingresa al servicio de hospitalización. Actualmente no refiere presencia de edema.

• Revisión por sistemas: • Poliuria ,Polifagia • Temblor constante , de intensidad moderadas de los inferiores , el cual lo relaciona con la toma los medicamentos • Antecedentes – Personales • HTA aproximadamente 40 años .con hidroclorotiazida • EPOC – Hematológicos

-Alérgicos: Niega

• Grupo sanguíneo: O • Factor Rh: Positivo – Tóxicos • Humo de leña durante toda su vida • Fumador pesado de 5 cigarrillos diarios por aproximadamente 30 años – Traumáticos • Fractura de los inferiores (fémur), por accidente de transito. – Sociales: Vivienda en zona rural, de ladrillo, con todos los servicios, pisos de cemento. Convive solo con su esposa . Actualmente refiere encontrarse bajo el cuidado sus 7 hijos.

EXAMEN FISISCO EXAMEN FISICO • Inspección general: paciente orientado en persona, su edad cronológica concuerda con su edad aparente, presenta aparente buen estado de nutrición e hidratación, se encuentra en posición decúbito supino. • Cabeza y Cuello: sin ninguna alteración, sin presencia de ingurgitación yugular • Tórax: ruidos cardiacos arrítmicos con pausas ocacionales, e intensidad variable, eupneico, con presencia sibilancias ocasiónales y estertores, tanto en ápex y bases. • Abdomen: globoso, depresible, con presencia a la palpación profunda de dolor en el hipocondrio derecho , donde se percute mate y el resto timpanismo, con ruidos intestinales conservados. • Extremidades: Piel seca con pulsos pedio y tibial conservados, sin presencia de edema en miembro inferiores, reflejos rotuliano y aquilianio normal.

SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO: TA: 140/100 mmhg FC: 100 de intensidad variable , y con pausas ocacionales FR:20 RPM T°: 37 °C

IMPRESION DIAGNOSTICA  Arritmia Cardiaca  Epoc  HTA  Diabetes  Tuberculosis

TUBERCULOSI S Yuly Alejandra Cerón Molina Medicina VI 2014- B UT

DEFINICION

Producida por : M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum , M. Microti

INFECCIÓN BACTERIANA CRÓNICA

TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal y más común forma de la afección y es la única capaz de contagiar a otras personas.

EPIDEMIOLOGIA

A NIVEL MUNDIAL • 2° causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. •

En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de TBC y 1,3 millones murieron por esta causa.

• Más del 95% de las muertes por TBC ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enf. es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. • En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de TBC y 74.000 niños seronegativos murieron de tuberculosis. • Causa principal de muerte de las personas con VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. • La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. • La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2012. • Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, se calcula que se habrían salvado unos 22 millones de vidas.

A NIVEL DE COLOMBIA • Es difícil medir el riesgo de infección entre otros factores por la amplia cobertura de vacunación con BCG. • El informe del Ministerio de Protección Social del año 2004 evidenció un total de 11.322 casos: •

Para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años y 793 (7%)menores de esa edad, pero se está de acuerdo en que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, búsqueda y detección de casos.

• Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro país, y ello está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situación tuberculosa:

1. Incapacidad para identificar los enfermos (búsqueda y diagnóstico). 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, información y notificación). 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).

ETIOLOGIA

• • • • • • •

M. Tuberculosis(bacilo de Koch) Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%). Su pared celular esta constituida por lípidos ac. grasos α-alquilicos y β-hidroxilicos. Bacilo delgado (que mide 1 a 4 milimicras de longitud y 3 a 6 milimicras de diámetro) , inmóvil, aerobio obligado, se tiñe de rojo (tinción de Ziel-Neelsen). Bacilos ácido-alcohol resistentes. Transmisión directa Aerobiosis Porta variedad de antígenos

Ruta de entrada tracto respiratorio, vía inhalatoria, la ingestión y la inoculación. M. Bovis en leche de vaca, que aún NO se pasteuriza. Por vía orodigestiva, a través del tejido linfático de la faringe o de la 1-5 micras mucosa intestinal.

>10 micras  caen al suelo, vía resp sup Campos alveolares medios o inferiores

TRANSMISION COMBINACIÓN DE FACTORES ENTRE:  Bacilos viables en el esputo del enfermo.  Huésped susceptible.  Aerosolización del esputo cuando el paciente tose.  Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire.  Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado.

HISTORIA NATURAL DE LA TBC

Prevención primaria

Evitar asistir a lugares con grandes a conglomeraciones y cerrados Campañas de prevención Repartición de folletos informativos y elaboración de carteles

FISIOPATOLOGIA

CATALASA

Enzima protectora frente a las agresiones acidas

CICLASA DE ADENILO

Inhiben de granulación de magrófagos

ARABINOGALACT. LIPOARABINOM

A. MICOSIDOS (FACTOR CORDON)

Disminuye respuesta de anticuerpos • Disminuye acidez del fagosoma • Permite el reconocimiento por los macrófagos y Linf T • • • •

Inhibe la migración de leucocitos Estimula formación granulomas Inhibe respuesta celular y liberación IL Inhibe unión Fagosoma - Lisosoma.

Respuesta del huésped…

Hipersensibilidad retardada Activación macrófagos

HLA INF y TLR 2 IL 10 e IL 1 Receptor INF y Receprtor Vit D Prt transportadora de manosa

CLINICA

TBC PULMONAR La manifestación pulmonar mas frecuente es la tos  1. seca  con expectoración mucopurulenta, algunas veces teñida de sangre y en raras ocasiones  expulsión de sangre o hemoptisis.

Aunque poca especifica para el Dx  IMPORTANCIA  sintomático respiratorio

Cualquier persona: tos por mas de 15 días  búsqueda del bacilo. El estudio bacteriológico  pilar fundamental en Dx = El cultivo es el gold standard.

TBC PULMONAR La radiografía del tórax MOSTRAR ANORMALIDADES variables en el parénquima pulmonar Desde: opacidades alveolares  nódulos y atelectasias • Perdida de volumen pulmonar  parte superior y posterior de los pulmones  Expulsión de material caseoso  La caverna tuberculosa.

FACTORES DE RIESGO

El hacinamiento

La desnutrición

Alcoholismo

Drogadicción

Aumentan la susceptibilidad de las personas a la enfermedad

VIH

El estrés

Las malas condiciones higiénicas

Los inmunosupresores

TBC EXTRA PULMONAR Etiopatogenia y epidemiologia es diferente a la forma pulmonar  Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar Es mas difícil diagnosticarla que la forma pulmonar No tiene contagiosidad como la forma pulmonar. Los órganos extra pulmonares se infectan inmediatamente después de la primoinfección

Bacilos ganglios linfáticos  corriente sanguínea = parte superior de los pulmones, pleura, meninges, diáfisis de huesos largos y ganglios etc

TBC PLEURAL Localización extrapulmonar mas frecuente Afecta  siembra posprimaria, con activación inmediata en niños y adolescentes  asintomática con desaparición espontanea

Adultos  reactivación tardía Síntomas variables: fiebre, dolor, astenia, perdida de peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamaño del derrame. Un derrame pleural, generalmente unilateral, serofibrinoso, exudado con proteínas y linfocitario, (adenosina deaminasa) ADA significativo (<60U)  tto antiTBC

TBC GANGLIONAR Adenitis tuberculosas  manifestaciones de primoinfeccion TBC. CUADRO CLINICO: indolente, de evolución crónica, con adenopatías  cadenas lateral y posterior del cuello, aspecto inflamatorio y fistulas que cierran y abren. Cuando los ganglios se localizan Internamente región paratraqueal y mediastinal Comprimiendo y perforando bronquios, en especial el del lóbulo medio.

TBC GENITOURINARIA Predominan los síntomas locales sobre los sistémicos ; Disuria, hematuria DX: Frecuentes infecciones urinarias abacterianas sospecha  cultivo Por su presentación  Dx tardío  forma grave de TBC.

Las imágenes radiológicas : Alteraciones de los cálices renales, cavernas en el riñón, hasta hidronefrosis  imágenes sensibles pero inespecíficas

El compromiso genital: Hombre: epidídimo  hipertrofia dolorosa Mujer: los anexos con inflamación de las trompas, produciendo con frecuencia esterilidad.  biopsia

TBC OSTEOARTICULAR En las vertebras  enfermedad de Pott. En jóvenes : primeras vertebras dorsales En adultos: ultimas torácicas y primeras lumbares. CLINICA : local  dolor local y limitación motriz

Hallazgo radiológico  masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar  DX de Pott. Epífisis  mas vascular izada en los niños MAS FRECUENTE

TBC SNC Hay dos formas de compromiso SNC  LA MENINGITIS Y EL TUBERCULOMA.

MENINGEA Puede resultar de la siembra postprimaria Una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Pasó de los niños  ocurrir frecuentemente en los adultos (*VIH) LCR no es especifico PROCESO: base del cerebro con cefalea, confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma.

La adenosina deaminasa (ADA) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80%  >9U

TBC SNC

Tuberculo cerebral se rodea de una capsula  desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio mas que un proceso inflamatorio. Única manifestación clínica son las convulsiones ó síntomas de aumento de presión endocraneana Hallazgos radiológicos no son específicos  necesario una biopsia quirúrgica

TUBERCULOMA

Tuberculoma en un TAC cerebral  masa sin vascularización rodeada de edema  RM > sensible

TBC ABDOMINAL Afecta con mas frecuencia el peritoneo,  puede comprometer cualquier otro órgano, generalmente por siembra posprimaria Dolor abdominal crónico, posterior ascitis que puede ser libre o tabicada con liquido de tipo exudado linfocitario

laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrara la lesión granulomatosa especifica en 100% El ADA, mayor de 36 U/L  ayuda Dx Deglucion de bacilos en pacientes con TBC pulmonar, o a la ingestion de leche contaminada no pasteurizada

Íleon terminal el sitio mas frecuente. periodos de diarreas que alternan con constipación y aun obstrucción intestinal

PERICARDITIS TBC Menos de 10% de las formas extrapulmonares  mas a una extensión de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares) que siembra posprimaria. Peligrosa  compromiso secundario del miocardio CLINICA: derrame, dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardiaco. El ecocardiograma  sencillo, no invasivo y altamente sensible Si es posible obtener liquido pericardico  exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L DX  biopsia con cultivo del pericardio

TBC HEMATOGENA La siembra hematógena  temprano en la fase posprimaria: Infantes (TB primaria masiva progresiva) Ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivación de un foco latente en cualquier órgano

Rompe un vaso sanguíneo  sembrara muchos otros = especialmente el pulmón en la forma llamada “miliar” Manifestaciones clínicas  dependiendo del órgano mas comprometido y condiciones generales del paciente; solo fiebre prolongada, fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

RX  puede dx

PARACLINICOS TBC

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO “Toda persona que presente tos y expectoración por mas de 15 días. Se considera sospechoso de Tuberculosis y debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras), independiente de su causa de consulta principal.”

PRUEBA TUBERCULINA Método diagnostico a través de prueba cutánea con tuberculina para TBC Debido a que la infección produce hipersensibilidad retardada; una respuesta positiva indica infección previa con el bacilo. sin embargo podría indicar también o con micobacterias no tuberculosas o previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin BCG.

PRUEBA TUBERCULINA

Tener en cuenta las condiciones inmunológicas y el antecedente de vacunación con BCG.

Considerar los falsos negativos a la PPD por enfermedades como Sarampión,

Varicela, Tosferina; formas severas de tuberculosis, Desnutrición, Quimioterapia, uso de esteroides, período de lactancia y mala técnica en la aplicación.

falsos positivos a la prueba se pueden presentar cuando hay aplicación previa Los de la vacuna BCG, presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad.

PRUEBA TUBERCULINA (PT)

INDICACIONES DE LA SOCIEDAD TORACICA AMERICANA INDURACION • >5 mm: VIH +, os recientes de tuberculosos infectantes, rx tórax sospechosa, inmunosuprimidos, ingesta crónica de esteroides.

• >10mm: Provenientes de alta prevalencia sin otros factores de riesgo, trabajadores de la salud, población carcelaria, drogadictos, silicoticos, gastrectomizados, diabéticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, Ca cabeza y cuello, desnutridos, infantes y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.

• >15mm: sin factores de riesgo.

BACILOSCOPIA O CULTIVO  La demostración bacteriológica del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnóstico.

Muestras de tejidos o líquidos para diagnóstico de Tuberculosis extrapulmonar, Muestras obtenidas mediante Aspirado Gástrico, lavado bronquial ó broncoalveolar, Muestras de orina.

INDICACION • Niños que expectoran • pacientes con sospecha de tuberculosis paucibacilar, • Pacientes VIH positivos (para identificar especie y sensibilidad), • os sintomáticos respiratorios de caso índice multirresistente, • Reingresos de abandono que tengan baciloscopia positiva, • Fracasos de tratamiento o recaídas, y • Control de tratamiento en casos cuyo diagnóstico haya sido realizado por cultivo.

BACILOSCOPIA SERIADA DE ESPUTO: 1. MUESTRA:  En el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio. 2. MUESTRA: El día siguiente, el primer esputo de la mañana. 3. MUESTRA: En el momento de entregar la segunda muestra.  En niños se debe obtener estas muestras por aspirado gástrico. A los pacientes que viven en áreas de difícil , se les debe recoger las tres muestras el mismo día.

ASPIRADO GÁSTRICO Método para recuperar del estómago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por pacientes incapaces de expectorar. La muestra debe ser seriada durante tres días

INTERPRETACION Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de que las tres baciloscopias iníciales sean negativas y persista la sospecha clínica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de Micobacterias.

R X

RX DE TORAX  Es necesario sospechar tuberculosis en imágenes radiológicas que demuestren:

• lesión miliar, cavernas, adenopatías, complejo primario, aspectos de diseminación broncógena, atelectasias, infiltrados neumónicos y condensaciones.

• También

son muy sugestivas las calcificaciones, en especial si son únicas; el derrame pleural es de rara ocurrencia en la tuberculosis del niño y se presenta en formas similares a las del adulto.

HISTOPATOLOGICAS La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacion y Zielh- Nelseen positiva es diagnostico, excepto adenitis posvacunal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO

Un apropiado diagnóstico de TBC debe incluir: • HC completa • Exhaustivo examen físico • Prueba cutánea a la tuberculina • Una radiografía del tórax • Un apropiado exámen bacteriológico o histológico

DETECCIÓN DE CASOS

• • • •

HC detallada Examen físico cuidadoso Evolución bacteriológica Evolución clínica

• • • • •

Bacilos copia Cultivo Tipificación Prueba esputo u otras secreciones Líquidos orgánicos o biopsias

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

PROFILAXIS El riesgo de la conversión de infección tuberculosa a enfermedad activa.

Isoniazida 300 mg por 9 meses Isoniazida más rifampicina por 3 a 6 meses pero es más costoso

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

istración correcta por un tiempo prudencial curara 100% de los casos

TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO (TAS ó DOTS) FASE

PRIMERA

SEGUNDA

DURACIÓN

8 SEMANAS Lunes a Sábado

18 SEMANAS Dos veces por semana

N° DOSIS

48

36

MEDICAMENTO

DOSIS

Estreptomicina (S)

1 Amp. x 1 gr. IM*

Pirazinamida (Z)

3 Tab. x 500 mg.

Asociación (R + H) Rifampicina + Isoniazida

2 Cáps. x 300 mg. de R 150 mg. de H

Isoniazida (H)

5 Tab. x 100 mg

Asociación (R + H) Rifampicina + Isoniazida

2 Cáps. x 300 mg. de R 150 mg. de H

En caso de que el paciente pese menos de 50 Kg. O mayor de 45 años debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso así:

• • •

Rifampicina: 10 mg/Kg./día. Isoniacida: 5 mg/Kg./día en la primera fase y 15 mg/Kg./día en la segunda fase. Pirazinamida: 25 mg/Kg./día

En aquellos casos que haya contraindicación para el uso de la estreptomicina, debe usarse el ethambutol a dosis de 20 mg/Kg./día (3 tab. x 400mg)

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO SUPERVISADO FASE

PRIMERA

DURACIÓN

3 MESES Diario Lunes a Sábado

N° DOSIS

72

MEDICAMENTO

DOSIS

Estreptomicina Pirazinamida

1 Amp. x 1 gr IM*. 3 Tab. x 0.5 gr.

Ethambutol

3 Tab. x 400 mg.

Asociación (R + H) Rifampicina + Isoniazida

2 Cáps. x 300 mg. de R 150 mg. de H

Ethionamida

3 Tab. x 250 mg.**

Ethionamida

3 Tab. x 250 mg.**

9 MESES Ethambutol 3 Tab. x 400 mg SEGUNDA Diario Asociación R + H 2 Cáps. Lunes a 216 * 500 mg para mayoresSábado de 50 años y peso menor de 50 kg. Máximo 1 gr diario. ** En caso de intolerancia gástrica, se puede reducir a dos comprimidos.

RESULTADOS POSIBLES DEL TTO

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Tratamiento en situaciones especiales

Tratamiento en situaciones especiales

VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

CULTIVO DE ESPUTO • • • •

Esencial para vigilar respuesta al tto. Análisis mensual hasta que cultivos sean negativos. 3 mes cultivos negativos prácticamente en todos los enfermos. 3 o 4 meses siguen positivos resistencia al fármaco o poco apego al tto.

• Tratamiento ampliado: todo individuo con enfermedad cavitaria sin conversión del cultivo en dos meses.

EXAMEN DE FROTIS Debe realizarse a los 2, 5 y 6 meses. Si son + a los 2 meses, se repite a los 3 meses.

EFECTOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO

VIGILANCIA EFECTOS TÓXICOS Hepatitis  principal efecto secundario. Todos los pacientes adultos deben tener valores basales de las pruebas funcionales hepáticas.

Clínicamente:

OTROS EFECTOS TÓXICOS • Reacciones

de hipersensibilidad  suspensión de todos los fármacos.

• Hiperuricemia

y artralgias por pirazinamida debe suspenderse si aparece artritis gotosa.

• Pacientes

con trombocitopenia autoinmunitaria secundaria al tto con rifampicina  suspensión fármaco

FRACASOS TERAPÉUTICOS Y RECIDIVAS • Se sospecha fracaso terapéutico cuando el frotis, los cultivos del esputo, o ambos + después de 3 meses. • Para iniciar tto con estos pacientes  se realiza prueba de sensibilidad.

El pcte puede seguir tomando isoniazida y rifampicina hasta que se obtengan los resultados de la prueba de sensibilidad.

PREVENCIÓN

Prevención inicial Diagnosticar rapidamente infecciosos.

y

aislar casos

Iniciar tratamiento hasta que los pacientes sean no infectantes y se considere curación de la TB.

Vacunación con BCG •

BCG: cultivo puro vivo de una cepa atenuada (Bacillus Calmette-Guerin) de la tuberculosis bovina suspendido en glutamato monosódico.

•

Vacunas varían en eficacia: desde 80% - 0. Estudios de observación demuestran que la vacunación protege a los lactantes y niños pequeños de meningitis tuberculosa y TB miliar.

•

Es inocua y rara vez causa complicaciones graves

Efectos secundarios En 1 – 10% de las personas vacunadas

INDICACIONES En todos los lactantes al nacer. Dosis de 0.5 ml. Se istra dosis de refuerzo de 0.6 ml a los 6 años de edad.

No en inmunodeprimidos (VIH)

ANÁLISIS CASO CLÍNICO

REFERENCIAS González, J ; et al. (2010) Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Archivos de Bronconeumología:46:255-74. - Vol. 46 Núm.05 DOI: 10.1016/j.arbres.2010.02.010

Ministerio de la protección Social. (2011). Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Colombia

Ministerio de Salud de la Nación (2009) Enfermedades infecciosas: tuberculosis: diagnóstico de tuberculosis, Guía para el equipo de salud. República de Argentina.