Tecnica Quirurgica Animales 4 Edicion.pdf e1d3k

de orime'J rnLencron. y:rdemá' se cvild hrcdr orra r c¿ m¡niobr a. oe.ulecioa parr qu rlar pún-

I¿cnicas

,,

4 itú,gicas esp¿dqte\ I8r

En cerLlo, que pe.en ¡00 Kg. el iiemDu em_ plcado de\Je jr colochcidn de la .omprc\a im_ nregnadh en clofoformo hasta que 5e logra lc ¡erdidd Je la sensibitio¿J. es de uno u uno v meJio minulus. As€psia: escroto regionc5 circunrec nas, (Jn lrnturJ de youo 'o de Uenl]r lnstrümentsl: de cin¡gía gen€rai

Posic¡ón: dccúbito ¡a¡Érrl acrecho Sutu¡ss: catgut crómico del Drimero

rejarlo\: (uando \on dc mayor edad es DreferiblE emplear anestesia lenerdl. pue\ro que tr opekcron es prolong¿dir, Sujcción: se coloca ei conten\o¡ e\pecra' t¿rra porcinos. en l¡ mandihula \ perior, oL,r de los colmi¡¡os

iz_

l.

Pimet Iienpo: conlosdedos pulgare ínclice 5e IOma el escrolo por cl pol(r anterointc ¡r.

Fisur¿ r¡,¡2?.

'letras

!,

ttls. l]-t]y).

Tóc¡ics An€stesia gercral cloroformo químicamente

quc cn e
puro.

T.r.pt ticmDo con la mano i¿qüierda \e T&nicá de la atresrer¡á: imprcgne de cloru. loña el re\úcu¡o ¡e hace tracc¡on un DoLo formo una comDresa de matla dobte: cotoquela hacia alras. pará cotocár las pinzas de Kocher ' alrededor de la\ losas na¡ates r boca: a lór tu en la porción delgaila y más visibtectetaar,eria scgundo\ relúela y vué¡vala a apl¡car ha\ra lo- (fiss. 13 134 y 13-135). grár perdida dL la sen\ibitidad (fiq. lj-80,. Al Cudtto licmpu.con et bi\tun y arriba Je pa.ar del periodo de induccidn al de ane\tc\ia la\ ¡r'l/a, se hace la seccion de ta rr reria: IurE¡r. quirúrgica se presen¡ad movimientos de masti- po¡ debajo de las pinzás. a un cerríme¡.o Ce cacion. Para manlener l¿ anesle\ia \ir¡a colo- Ji._lrncia. re coloca unr ligadu¡a Lon crlgr¡t cdndn la comnresa mis erpariadamenre ¡ ri- cromrco del numero 2. Se redran l s pin¿ar, grr( ta rc\prrrcron y cl cü¡or de las mucos¡: \c comprueba la eficacia de ta hcmosra{iu y, ocular y bucal. si es correcta, se corta ¡os extremos del catSi la. mucosas \e vuelven pálida¡ protongue gut. La maniobra se repite en e¡otro testículo. lu. periodos de ventil¡cion pulnronarr siseDrc_ senlii ligera coloracion cranóljc¿ retire det;iricanrutos, ovlros v aorrro, vanente el anestés¡co. Una vez que e¡esudiantc se ha t¡miliarizado En estas especies el escroto es colgante y con esre método e: muy fácil dominarlo y los la ¡osición de los teshculos es vcrrical: imenunesgos son minimos. do 5c encuentra asimetna dc lá pcqición.

Figuro

1ll2a,

182

T¿¿ i.os ap¿)otorú^

T¿.niLas qnnúrBk as esp¿túles

183

Técnica

Una vez efccruada la antisepsia de ta zon.r. \e bloqueJ elprquere con \L,lucion de Dro\ Jnra

rl ) por 100 v \uprrrrenrn., I I t1ui I00: .e inlcclr en el \itio mr\ jercanÚ u l:l in\ercion del e.crulo con la piel inrUinlrt rfig. n lJñr. lran\cu ido cl riempn necesrfiu rJc l0 r l5 minu¡o.) \e e.ldhlece lli Jnes(esi¡ por debujo

dc lJ zonr blL,qucrdJ. Suturas: se cmplcr nlero l-

cnrgl

cromico

llcl

nu-

Pri ¡?t r¡e Vo: con ¡a mano izquierda se 1om¡ la parle infcrior dcl cscroto. empuiando 1., lerriculi)\ h"citl rn ib¡. lo mi\ qu( \eir po\i

ble. E¡ \eguiJ \e hrcc un¡ \cc(ion (irlul en el ex¡¡cmo infcid del escroto. a nivel .lel p,'lü infefur Je :,mho\'e.lrcUl,'.r,,\i \e tocr¡ que J(iciend,,n. pero enr,)n(e\ !J Ii¡.re. dc rrl envoltura (fig. l3 ll7). r

FiAura t3-t36.

S?sutklo tientpo: con Ia punta det bisturí, ,, J< las Lj(ra\ dc N4ayo. .( incrdL l rún¡Lü !drrn¡l pdr.r iden¡iltr¿r: h:rcrJ Jrra\, ct (rema\ ter y €l conducto espermático y, haciaadelan-

le.laarle

a y vefla¡ una vez identificados estos

elemenrr\.,nJ¡omico\ (on lndu \egrrridüd. ,e \eccrrnirn el crcmú\ler y elcondu(tu e.permLr_ t¡co Io mri\ tllro posib¡e (f¡A ll-ll8J. Tlx.I ri(npo: 1 únicr estrucrur¡ que per" rnirncce inr(8r'!¡ e\ li! : lcn:r. por lo que \e !úlo. ,.,n Jú. pinz:,. dc Kocher en lJ rcgron mcnL,. grrrc\i Je Ji.h,r i refii. y \e hrcc lJ .ec(ion Jr l¡ nrr, n., c m(Jio dc umb¡\ pin/á, prr¡, \ct,ur¡r lut.ilmcnle cl le!t'f ult' C t att o

rur

t

¡e nt

po : sc pone una ligadura con

ca! h

romico del númcro do\ por dcbajo de

¡rn,/¡ que i',riene l¡ a eriá. t plrru mryor 'eguridrJ ,r \( Je\ea. ,e pone olrd tieadurir

a mcdio centímerro de

1a primera, y los extre_ mos del catgut se sujetan con una pinza. Se

f¿tnica: opemtor¡ar

r84

1as

precau{riones que -sean necesarias pa!a lo

gmr la máxima seguridad dcl ciruiano y

sus

ayr¡dantcsi conviene seguir la técnica de suje. io.r que JestIibrm's er. las pagirr.,\ rl ! ss Sieúpre qüe se¿ posiblc sc reco¡ricn{i¿l inveclar algún tr.rnquiiilante a estos 'rni ¡lcs. anles dc dcrriharlrs. v¡ que er cstn lorma !. Ir¡cilit¡ su manejo y se redocc su peligrosi{ln(l. 1¿(nic.r Anestesia: partr cquinos e hibridos mültt¡cs se empler ancstcsi. gener¿l coD cbrol¡r nrol prra asnos. anestesia loc.ll. medianl! bloqüeLi clcl p^quele lcsti(u[if. En los cquinos la aneslesi.i general con.l¡_ rolbnro lienc la vcniqla dc quc en un pcriodo muy Lrreve sc ll¿Éta ¡l plinrcr Pl¡rro quifllrgi.oi l:t recuperación posopetatoria. unrr vez relira' do el ancs¡csicc. es casi inme{liL¡t1. t-a tecnica es igu¿l .t 1¡ quc se e¡rplc:l cn

porcinoq: con üna compresa inpregnada ett cknolbrmo se envucilen fus i)sas nasal€s vIr hoL4 p:rr ini'r..r
. d. la\ io.a\ n¿rrlcr. procur¡rdo en l"
mcro

:.

En eslos animale s el cremás ter es de!¡asi¿do ,'rcr l(. al dmdo que cüunJu no (\l:rn une'i. 'i.

Figüru ll_lJ¡¡'

quila la pinza de Kocher para comprobar'la correcla hemoslasia y. logfada ést¿r. se corlan loi c$remos del i¿lgul re¡rnlcnJtr.e l:, rrlcrin liaada hacia €l canal insuind (fis. ll-ll9). Sc hircc exacl¡nrenle lo mismo con cl otro

ralr\.'os ({i.\B^'.¡ os. !: HiRRrDo vur.l¡l)

^s$

Lo. chbdllo. ) lo. hihridr. mrrlr'cvcquir li.nica\ dprup,rdt,. por¡ n'anctrrl, . m.

ren

¿ün sino esbn domados; se recor¡ri€trJ¡ tomar

1

echtcas qu@ rei.¿ s cspeci¿lt \

185

dos simplemente con ¡ocaretescroto se retrae¡ los tcsiiculos hacia el conducro inguinal" y a

\ece\ cs dilicil encontrarlos. mt. afln ! icrarlos con td muno cu ndo ct equino c.rr dc;ribn do é\la e, o¡m J( tür rdlones por ttl que sc eherc l¡ lnestesia acner:!l Una vcz quc cl eq-uino está anestesiado y en n(,\i(iJn Llr dccuhiro t.rterüt. n(' rnrpo r.l D,

l.rd,, ¡ue rc.',5c \uiuta'r nLrt¡cram(n'e sus ¡nicrnbros. sc hace la antisepsia de Ia zona y se proccde en ¡¿ siguienrc tbrm : Ir'in(t t¡c tpo: se su.ier¡ el tesiicuk) con l¿r mano izquierda. y sc inc¡de el escrolo en toda l longitud de su diánerro mayor; el testiculo ¡¡flor¡ l¡n pronlo como queda liberado del ercroto (fig. ll,l4l). \.t: 4,1,, rÍm?,,: \. \ue¡r3 et e\flo¡rr v \{ rrt(l! el rc.!iculJ Lon rd m:ln¡, rzqrricr.tr, h, ciendo tracció¡ hacia atuer ¿_ Se rnr"Lrduce (l bi\luF iu m;. cer.a ¡o\ibl( del naqucr( va.cul.r. reniendo cuiJ.rJó de n¡ ¡esíoÍar]o, y se secciona... hacia airiis. el c¡cmáster y ei conducio cspermáric o (fig. ¡3,142). L¿ftet ti¿npo: con el bisturí se seccio¡u. de abajo hacia aff¡ba. la iúnica vag¡nat qüe rodea e¡paquetc. con lo cualse liberaet resríc, iu. derandüro suJeto bn¡ca¡rente por ir aIeflo e\termalrcr o rer¡icular. Comr etpte\o pampinrlorme e\ voluminoso. hay quc h¿(er tracción hacia abajo para coloc¿r Ia piflza de Kocher arriba dcl mismo (ilg. 13 143). ( ¡tutt¿ ricnp. \e \eccioni ta á eria l, p," Jeh¿jo de l¿ pin,,J. se coto.an do\ tisadur ,. con ('Jrct l crumico del numeto 2. cun ,ep¡j . iron Je I cm entrr una y orjr: tL,. e\rr(mu,

Ftsura

lll42.

de catgut s€ dcjan sujerados co¡ pinzas. Si al cornprohar se c\td scSut,r d( qlte la henro\t¡t.r es correcta, se retira Ia pinzi y se cortan los

ex(remos d€ catgut (fig. t3-144)_ Se hace ¡o misr¡o en el orro resrículo_ Cor¡o el cordón espermárico se encr¡e¡¡ra acompañ¡do de la pequena a.teria r¿slicular o diferencial , hab.á iiue piiza ¿ y ligarla ante5

T¿.ti.as op¿atlo as Arteria Ple)(o pampiniforme

Túnica vaginal seccionada Músculo cremáster

(%tt;

a Técnícas

de tratar seccionarla. No se ¡ecomienda ef€ctuar toda la intervención empleando una sola incisión del escroto, pues para llegaral testículo opuesto se tendría que incidir el tabique que separa los dos testiculos. y en caso de infecciones piógenas a las que están muy propensos

q iútgicas ¿speciales

lA7

los equinos, o de acúmulo d€ sangre o plasma,

no se podría efeclua¡ drenaje correcto; esta complicación obligaría a incidi¡ forzosamente la otra bolsa escrotal, con las consigui€ntes moleslias y peligros que significa¡ la \ujeción y el denibo de estos grandes animales.

DESVIACION QUIRURGICA DEL PENE EN BOVINOS CON FINES DE DETECTAR EL CELO EN LAS HEMBRAS rNTRoDUccroN. Es ir¡discutible que la inseminación a¡tific¡al, tanto en bovinos productores de leche como en los de carne, ha sido uno de los m€dios que ha tenido mayor significación en este siglo para aumentar el número de animales y mejorar su calidad genética.

El programa de ins€minación artificial,

en

aplicar. necesariamente tiene que considerar la exist€ncia de faciores negativosque pueden hacerlo fm casar en su totalidad, o tal vez en parte. Descontando el problem¡ de la iúfertiliCr¡d. que indiscDtiblemente ocupa el primer lug¿r. cualquier lugar que

se desee

quedan otro\ facLores de \uma importanci". como son los padeqimientos orgánicos del apa rato genital, y los producidas por bacteri¿s o

Un faclor que cabe considerar para apücar conectameDle los programas Lle tnreminacion es conocer el momento preciso en que ésta d€be llevarse a cabo, ya que :)or desg¡acia las maÍifestaciones del proestro Ln las hembms estabuladas, y principalmente en la de las razas de came que permanecen en los potreros o agostaderos, se escapan al personal qlle está al cuidado de los animales; más aún, cü¡ndo el celo transcurre iDadvertido a pesar de que las hembras son fértiles. Todos Io\ clinicos y especiali
t

el proestro de las hemb¡as, sir¡ problemas sccundarios. Sepensó quela vasectomíaen los toros(s€cción y ligadura del conducto espermático) era lo id€al para detectar el celo, pero desgraciadamente su empleo reveló rápidament€ el peligro que constituye y que, al través del coito, €stos era.n los encargados de propagar las enfermedades venéreas infecciosas, destruyéndos€ el principio de sanidad que es indispensable establecer y porel que se ha venido luchando pa¡a evitar la p¡opagaciór de estos padecimientosPara substituir a los toros vasectomizados y evitar €1 o sexual dir€cto, €n la actualidad se Écomiendael empleo de to¡os, vasectomizados o no, con pene quirúrgicamerte des-

nrrrop¡¡. La ideaoriginal de esta operación corr€sponde al doctor W. RoÍrúel, quien, en 1960. desarrol¡ó la técnica. Recienlemente los doctores Lubos Holy y Pío Alvarez Pileta publica¡on un trabajo, describiendo la técnica de esta intervención y las r4zones que existen para emplearla. da\ándome en e\tos trabajos, re¿lice las primerns intervellcrone\ en la cátedra de écnica quinirgica de la Facultad Nactonal de Medicina Veterinaria y Zoorecnia, de la ciudad de México, en mayo de 1968. La Écnica que he desanollado. en principio, es igual a la de los autores ya señalados, y sólo hice unas modificaciones en cuanto a suturas y preparación preoperatoria, y tuve especial cuidado en cump¡ir los princip¡os de Iacirugía, tales como asepsia, hemostasia, suturas y f¡lanipulación delicada de los tejidos, para evitar complicaciones posoperatorias. También considero que es preferible €mpl€ar toretes de menor peso que los que señalan algunos de los

La sel€cción de los machos a los que se va a practicar esta intervención esta¡á basada en la edad de los mismos, la cual debeÉ ser de preferen€ia antes de lapubertad, cuyos p€sos

t88

T¿.nic¿sopemtoriai

(¡.

pueden fluctuar entre 250 y 350 Kg. aunque también se puede relizar en animales de cualquier edad y peso. Los toretes seleccionados deberán estar exent{)s de tuh¡]rculosis. brrcclosis o cralquier otraenfermedad lransnlisihle.

Téc'¡ico

\c u'.r Romnun ,' Coruhelir. mlporcada 100 l.:g dc peso corpor l o Tranlct, .r la¿on üe 0.-\ ml. ,., !u.'lqukT derivado de cloropromacin¡ par!! el mismo peso corporal y pof vía intfavcnos¿, segú¡r h experiencja que se t€ngA en cl mancjo dc cslos lranquilizantcs. entcndió¡dosc quc una sobr€' dosificación puede causar la muerte del pacien' le, P¡ra bovinos oruy excitabies. oomo los dc la especie cebú y algLFos de sus hibridos, se puede ¿umentar ligcramente la dosis cle tran' quilizanle\ denrro ü( lo\ m;rgenr. d< .
a rnzón dc I

dnd.

Posición: desjbito lateral ¡lerecho o izqüiei, do, y mienbros sujelo. en cxtensión. Anles de laaplic¡ción de anestesia. es indis pensable eliminar previamente ei pelo en una rcg,dn do. vece\ má\ amplia qIe la /un¿ uuiru 'gica. y la antisepsia con tirilura de benzal debe se¡ lo más extensa posibie. Anestesia: novocaína süprarrenina aI2.5 por

Io0. abarc¿ndo ambo. l¿do. del prepucio

l"

region haciJ dond<

mi.

'e ra r hacer I¿ de.ri¡-

ció¡. en un ál-ea tdu¡gul¿r sufic icntemente amplia p¡ra garantizar Ia ¡nsensib'l¡dad de la zona quinirgica- La infiltfac;ón se hacc por inyección subcutánea múltiple con aguja núll. 20. ydeTa lt, cm de largo: l¿ canlidaC de Jne\re n co se¡á la necesaria para abarcar la zona ya scñalada (ver figüra l3-145, ,Jl. As€psia d€l preprc¡o: una vez que ha hecho efeclo lA aneslesia por infil¡ración eo todn la lLrnr je hace lavado en el inte or del f'rep (iú (on solucrón dr b(n¿¡l u¡ 5 p,'r I otu. t:n \erLri. da se colocan dos pinzas Backh¿rus en el meat¡) plepucial y se inl,oduce en el interior de la cavidad un ¿ubo de goma o de plástico esüeril dcl calibre apropiado. lubdc¡rio con alguna pomada de antibiólicos o v¡rsc¡i¡a estóril, quc servirá de referencia duraflie las maniobrns qu¡úrgicas. para evihr que se peúbre la nNoo' s3,lo cual serí¿ un gr¿ve error que comprome' teria el posopcratorio por ¡a int'ección que se produciríaenlahe dadel1mucos¿irlcontacql co]l orina lfig. 13-145- ,) Instrumental: decirugia general. e inclLrh por lo ¡renos 24 pinzas Keliy.

'

De cirugía especiál pinzas de 30 cm par¡ manejar torundas o pinzas. Aibrecblescn o Museux. cle 3t, r.:. Sulu,s{: crl!ul \imple nume¡o l: re,lx,' ni' lón número :. l\ im, t ti, htpu pdrd ¡niciar l inler \ cnci,). sc protegc la ron¡ quinirgica con la sáb¡n.t {bierta y las compn:sas laterales rcspectiv.i\: eñ següi(l¿ se colocan dos pinzas B¿ckhru' en elanillo prucial y el ay$dante hace ligrr.!

tncción dc las pinzas Backhaus h!rc;¡ adcl¿¡n¡L' ) \c rncidc longitudrnalmen(c. cl ril? medr',. de atfás a delan¡c. abarcando picl y teijdo celu' l¡r, comenzando ade¡ante dc la i¡lserción del escrolD y lerminándola a 2.5 ó 3.i cm aniei dcl meato prepucial, scgún la tall¡ del paciente (figura ll- 14,5. C/. Segu do rienpo: a p^rtir de la incisión media. se inicia la disección la.eral de ambos ladoi del prepucio hasta llegar a la pared abdomin¿l: en esla djsecció¡ deberá¡ cuidarsc dos aspec' tos fu ndamentales: primero, no perforar la mucosa, y segundo. respelar las arterias. ramas de l¿ pudenda exterra que co(en paralelas de un lado \ olro. en la p¿rte \uper ior del prepucio en toda su longitud, las cuales serán.las encaF sadas de resar el órsano desviadoLa disección del prucio requiere cierto tiempo, porque el tejido celül ar est.í sumarnen¡. i eado ) \e requrere complera hemo\rariJ en toda la zona (fig. 13-145. ¡)./. 7 ercet tienpo: tenni¡ada la disecciónlateral s€ inici¿ separación del prucio de la pared ¡bdomind, dentro de los límitesanterior y posterior de la incisión inic¡al (fig. ll-145, ¿). ¡evanta el mealo Cudtb tí¿tnpo: el prepucial por medio^y\\d^nle de pinzas Backhaus. I' \e (ompleta la incision cir.uirr de la nrel p'ó¡i ma ül mcalu. \eparandolr de la pareú ¿b\iominal, respetá¡do los 2.5 ó 1.5 cm de piel quc inici¿ilmentc se dejaro¡ a su ahede¿ori est¡ incisión coniprende cn Ia part€ antcrior los músculos relractores dcl prepucio que €stán muy irrigados, por lo quc es neccsar¡o hacer una corecta hemostasia, y al terminar ¡a separación se quita el lubo de goma que se había colocado en Ia cavidad (fie. I3-145, Fl. Quintotiempo: letñinada laseparación lol l Oel prepuci(r, se envuelve en r¡na compresa csteril húmeda, y se afronlan lemporalmente con pinzas B¡ckhaus ¡os labios de l¡ heridn de la piel del prepucio o.icirái y se protegc dicha herid¿ con una compresa húñeda-

7é.ñ¡cas qünúttsícB

especiales

139

litr

Fk,

lll4s

,4, posició¡ del pacientc y zona que ¿barc¡ t¿ ancstesh por infltraciónt s; colocac!ón dc las prn¿¿s ioroduccién del ruho de soma en ¡a caljda.lp¡epucial: C, tíúile de lá incisión del r¿fe ncdio resp€la¡do hacia adel¡ e 2.i 31.5 cn la piel qu. crr.ún¡¡ el n€aro ¡Jrucht: r, dirección de ra pi¿l dcl prepucio dcntro de los liniles an¡erio y losienor de la iocisión inici¡li C, se ternrnr¡ ta disección páú s;pr¡r ei sa:o pÉpuciat de la piel que lo ¿¡bre. inclüycndo l¡s arrerias prepucialesj F, s€ separa ct saco p.€puciat de ta pá.€d a6daoi¡at rcspe¡ardo kx 2.j ó 3.i cñ de piel ale se deja¡r. ntr.nedor d¿t rieat.:6. ,rren.¡.c;¡¡ det sr; ¡repucirl plra preci:ar la zona.iond€ s¿ r¡ tr ünr¡anra. de Énck¡aus c

(-

".*.--,1-"-"*.

¡i*. tu¡s /.,,¡.). //, \e inlroducc¡ lrs pinz¡s nor la sccción cúcúlar dc la piel de¡ abdo.rc. v se h¿ce el tinéL /, lrNl¿do dcl saco prepncn y corducció¡ dcl nismo a tiavós del lúrel suhcüláneoi J l¡ orr€rrlión le¡minada; {, seDarac¡ó. del s¡co pr€pucial scccion.orlo h Diel dc anbos lados Por encim¿ del ¡ubo de sona t sud;láneoi

corservddo los Eruesos vasos que corcn paralelanerlc co¡ el saco prq'lcial: ¿ sep¿r¡do el eco pruci¿l sc quila el tubo ¡le sóna y se cicria provisionalñente la heridá surerior con pi¡zas o con üra p¡ens¿ longitudinal ieüal a la de la piel del prepucio i.. ."ir¡. l¡ h;o.úCia: M, se resec¡ la picl del abdoñe¡ cn una a¡chur¡ y se diseún sus bord;en 2 ó I .n.tel rcjid;: N, surura dc ambas heridar con punlos separ¡dos. te¡icndo esp€ci¡l .uidido er el .ie|e del ¡ngulo lo rado por ' rn.i ione.

"Tb

q. S¿xb tienlpo: se moviliza diagonalrnente la dondesev¡ahacer la desviación. y se lleva el prepucio sobre la pared abdominal en un ángulo de 45 grados paru precisar el lusar donde se va a hacer la implantacióni se extirpa una porción circular ¡le piel del abdomen del m;smo diámetro que I¡ iección circular de ln piel que sc ha dejado xlrededor del mcalo. en el preciso lugAr en donde se va a implantar (véase la figura 13,145, sábana abierta haciael lado

G),

St:ptinb ti?ntpo: acto seguido se introduce cualquier¡ dc las p¡nzrs antes señahdas cn cl inslrumeni¡l de c¡ugí especial por cl círcuk) de piclque se ha quitado dc la pared abdominal. y abriendo y cerrando paulatinnmente sus rrmas se va haciendo un túnel subcuulDeo hnsta llegar al punto dofldc se inició la herida prepucial original, adelanrc dcl escroro: este túnel tendrá la amplitud necesaria para dar paso libre dl prepucro aiLlaJü. elcual debera ¿lojar\( có modamenle en drcho lunel. 5in con\tflccrón

(fig. l3

145, ¡1). Ocravo rieDTpo: en seguida se in¡rodücen en el túnel unas pinzas Albrechtesen o Museux, las cDales, como ya se sabe. lienen dienres en los extremos de sus ramas, y doblando el prepucio hasta la parle posterior, se toma el medro con las pin,,as, procurando no ¡rau mari-

zarlo demasiado. y se conduce a través del lu nel ha.ro \acbrlo por elcrrculo que .e elmino de la piel abdominal(fis- 13,i45.1). No, c/ro r/",¡f,,j.e rn icr, lJ runrr:1. para Un ir la piel que circunda el meato prepucial con Ia

piel de la pared abdominal, teniendo cuidado

que quede en la posición normal, pues somo el tej;do es muy lrxo se puede torcer, creando problemas de circulación. Para que esto no suceda, es conveniente dejaren la pieldelme¡lo. en la /onJ rorrerpondientc a.u insercion con la pared abdominal. una pequeña saliente lriangular de piel. que sirve d€ rcferenciá y

T¿.nnas rtuúliqkas

especiales

L9l

debc corresponder al ángulo de 45 grados en que se ha desviado el pene. Se recomienda que esta sutura sc haga con puntos sarudos de afrontamienlo, emplean do seda o nilón. en lugar dc l¡ sutura continua quc señala la técnica original. Se cobcan tantos punto rios para lograr un conecto aliontámiento de los bordes culáneos. dándolc 11 m¡terial de sulur¡ ¡.¡ len\ión n(cc.iui . \rn crrs.r:,r. p rir evit¡r nc(I\)5i\ por presión tlis. l1-145..r. Dt(i4t" titt'tt',' letmiñildr 1., \ururr que fii.r cl impl¡nte dcl mealo en lir plred abdominal \c (,'ntirnlir (on.u'uh J! l:, trcl Llel p'Lrci original, para lo cualse cmplcan puntos s€parrdos de .rfrontdmicnlo con seda o nilón númcro 2; ¡unque esto es lcnto. garantiza meior cl afrontanicnto de los labios cutáneo\. en lugar de la sutDra continua que recom¡endá la tócnica

original. va que con c\re lipú Je \un¡la. continuas sc coDe elriesgo de que se elimi¡en ¿lgunos puntos y se llegue a aflojaf roda la sutura. Para darmayorscguridad a esta sutura, se cok) can lres o cuatro puntos de resistencia en U. a ¡o larso de la herida. UkdéLimo ti¿npo: se liñpian ¡mbas heridas con agua oxigcnada. se espolvorean con sulfa-

tiazol quiúrgico, y se cubren con una gasa impregnada en colodión elástico. Los operados se mantienen en lugares aislados e hisiénicos, y se visilan las heridas duranre el término de cicatrización: se recomienda in)e(lar bacreflo\rálico\ ) antrhrotrco. en Jo\i\ apropiadas durante los ires días siguientes del po.oteralurio. parü c!rlar cualquier inleccron involuntaria de las hcridas. Los puntos de sutDra se retiran l0.r l2 días después. En caso que se prcsentara alguna inItc'ron po\operalor ia de lds hcfidrs. -e lrr il' xn con aaun oxigenada aplicando antibióticos y baclertustálicos bcales. más la medicación ge, neral convenienle.

DESVIACION Q UIRUROICA DEL PENE EN I-A ESPECIE CEBU Y EN SUS HIBRIDOS Eslos animalcs presentan una configuración pcndulosa del prepucio, cuyo trasplante requ¡ere que se hagajun!o con la piel del mismo, para formar un ángulo de 45'Técnica Se sigue la misma preparación descrit¿anteriormenle. .um;n'\lrando una do\i. de lranqui-

lizante Iigeramente mayor. dentro de los már-

Senes dc seguridad, por ser esta especie y sus

híbridos bastante excitables y peligrosos. Ptinü ri¿npo: \e inc'dc la piet det prepur io de ambos lados, comenzando a unos 25 ó 30 cm adelante del e s croto haciala regióncraneal, tomando como base el iímite superior m¿rcado por el lubo dc goma que se ha introducido

t92

I¿Lr¡.asop¿rutorias

A

o.e\iamcnle en l- crv;dad rrepucial:.\ra' he ri¿a., que primer.menle.e mar(rrn \obrc ld piel. sc prolundtzan haslJ \eparar complcr+ menle el ¡repucio (on lodo y fiel de P.,red abdominal, incluyendo los gruesos v¡sos que van de Ia pafe Iateral y superior de Ia cavidad ¡repucial. \e hace hemosta\ia complelu Jel teiido celul¿r ' que esla \umamentc irrigüdo ( fi9. r3-145. K). S¿t!Mdo liempo: se lle'r a el prepucio aislado diagonatmente en ángulo de 45 grados sobre

pnred:,bdominJ'l. y \e rc\ccr rrnr porjron Je Diel ,.lel abJomcn de lu mrsmr erlen\ron v anchura que lr hen,l.r,lc ¡a preldcl pre¡Dcio V en \u c\tremo craneal Le reLeca rrnr ¡orcron or,l aoroximad"menre de 8 5 im A (onli-

l¡

¡u¡cron,c di.ec¡n lo' borde' Je la picl

det

abdomcn, separándolos del tejido subcutáneo cn uná Dorcion ápro\im"damenle Je I cm cn ámh'\ borJe\ de la herida en loda su e \lensidn. y se hace la hemostasia coÍespondienle (fig. l3- 115, ¿).

Ter(:et liempo: a continuación' se saca el tubo de aoma, \e \uturr l¡ p¡el del p¡eprrcio con la piel ¿bdomindl con punlo\ \eparado\: lJra dar malor.eguriJrd a la \ulura del tra* Dlanle. \e.olocán cualr o o ser\ pun¡o\ de re\l
Cuaúo rienlpo: se sütura la piel bdominal delalíneamedia dondese desprendió el prepucio, teniendo especi¡l cuidado en el cierr€ rlel ángulo caudal formado por ambas heridas (fi,rura l3-145, N). Quinto tienpo: se limp¡an las herjdas con :rgur,'rigenada. y se cubren con gasa v colo ,lion. En el po-opeialorio \e rienen lo5 cuidudos ya señalados. y las suturas se retiran a los 12 días.

N()-,^: Es común escuchar qüe cuando las intervenciones se realizan en el medio rural, no cs Do\ible emDlcar loda< las reglas Je ¿sep'id

Sin .*¡a'eo, en la actu¡li(lal en el medio ruralnoDLreJ¿rer prelexloparrcumplir dicha\ regla.. j,r que quienes plsclic¿n cirugra. lo mi¡mo en la ciuJad que en el campo. tienen la oblisac¡on Je emplea¡ equipo. malerial de curacióne' e in'rrumento' e.térile.. con lu cual los éxitos serán mayores que los ftacasos.

Es del conocim;ento actual que los toros va_ seclomizados conservan por mayor tiempo su _A'r

pue., queda a cnlerio de lo. p¡opietar

io'

de los animales y delcirujano nada más, practicar la ligadura del conducto espermalico- o no h"cerlo. en los loro- con desvlaclon qulrurgrca

del

pene.

OVARIECTOMIA EN FELINOS Y CANINOS: LAPAROTOMIA MEDIA UMBILICAL (JARACTtrRISTIC.\S i\.,ATO\IICAS Dtr OVA-

Desde el Punto Rr)s DE L^ cA¡A de vista topográfico los ovarios están situados a nivel de la cicatriz umbilical. cn el exir€mo anterior de ambos cuemos uterinos. y suspendidos en la cavidad abdominal a la altura del r,n,, po.rerior de lo\ rinones Su l¡rma e{ chp

Hacia adelante. el mesovario es continua ción del lieamento ancho. y est.á formado de

tejido conectivo con pequeñasfibras de múscu-

lo liso.

El ovario está tolalment€ cubiertopor labol' sa ovárica: sólo en Ia parte ventr¡l tiene un pequcño orilllcio que comunica el interior de 1i..,: Icn(n un polo i,nterior ) 'tlro po\tcrrÓr: h bolsa con la cavidad perilone¿rl. In sllperficie dors¡l y dtr¡ ventrnl y dos bor- . t llig.,mrnto:u

e\r, unid

-'ri¡.r..r ',.r\rcn o:itJ:1.! ri'

!3-14ó).

í¿chn¿\ quitutSitü e\Fck ¿t

En lashenbras s€xualmente maduras elovario derecho s€ halla un poco más hacia adelanle que el izquierdo, casi a la altura del polo posterior de ios riñones; en las hembras que ya ban estado en gestación, los ovarios se encuentran más o menos a la misma altura. El riego sanauíneo del ovario proviene de la arteria ovár;ca, que es rama directa de la

193

An€stesia: anestésicos I'jos por vía endovénosa (vena cefálica o safena) o anesiésicos por

inhálacion medianre el sisremá de inrubación. Posición: de Trendelerburg, e¡ decub¡todor sal; tres mi€mbros se dejan fijos en la mesa y uno libre a disposició¡ del anestesista, cuando no se emplea veüoclisis o intubación tra qu€al.

aorta abdominal; antes de Uegar ¿l mesosalpinx hay un! r¿ma que se ana\lomo\a con lJ .x rer ia

4nti\epria: parle med¡a de la region cbdominal. de lado a lalto.

Técnica

Instrument¡l: de cirugía general. Suturas: catgut simple,números 0y l, y seda o nilón del número l. Posícíón del citujano: del lado derecho del

rterina (fig. l3 147).

Preanestesia: sulfato de ¡tropina, segin el peso del animal.

paciente,

T*rtos uFnk¡iat

Figur¡

ti¿¡not': rrchion en h hnea medr¡ del :rbdomen..lue corfe dos cenllmetro\ rJe_ uml¡1nle ! ¡loscenuúetro\atrá' J( l"cicatri" 'Ui]'."1, mu'(rrli' ts,'.^ f'el. reji,lo celular v

Pintt

tfic.

ll

148).

tlr,A. lí¡e^ media. sacán¡lolo apoyado en la pared ¿bdominali de esta man€ra en la m¿yor parr¿ ¿_ rle rf,\os se locl a e\Doner cl cuel no en \u e\n lo' de que se drlercncia me.tio. -,' "nre'rolporo \cr muy delgado de con\i'ren_ ir,restino\

madrr' ' lo. animales 'exLralmrnte \ucon\l\' ge\lación !os. ocue hayán e\lado en v * idenrirrca re(orrrendo lrnca la -"' -,"*dedos. ie,ic, tic,npo:\e h¡ Je\cubierro me'1ia el ';;.,;";. hacia adelante' hasta los con cuemo ula".rr l.' rá¿ot * "e lr aponeuro\i\ el o! ario enconlrar dc " ¡"rl¡¿.-.tasr como ta \arna ! bordt .\.alo !¡pmDo: una ve7 localilado el ovano' los misculos rectos (fig 13-149) pinzas K;cher se loma el me'o\álpin\ para El a\udanle. con do\ p¡nza\ hocher. toma con que e'r; intrm¡menre ligada al l, '¡n la sata el mesovar¡o e\ mu) delgsdo' "',,neurosi' pum i"uunrat un pliegue Se inc¡'len p.¡ioneo, ¿e m¡neri que se aprecia perfeclamcnle b¡eo i" v ¿ peritoneo en el cenlro del su dnaslomo\rs con la arr'"p.".*i.i. con liieras Mayo:e amplrá e\la rn'r' le arleria ovárica ! Dheaucl uteÉna. \ió;hrcia adelanle v ,rra\. cuidando de pr"reria Fn la perra. cuardo es mcnorde o(ho meses' ger con el dedo índice el epiplón v los órganos lambién se ¿precia la afleria ovárica bun'lu( de la cavidad (fis. ll-150) con menor claridad; en la peÍa adulla y bren Cuano ticnpo: se colocan lo\ sep¿raoore( nDtrida el mesovario está infiltrado de tanta Farabeuf: así se ven el epiplón y' por transpa_ gra\a que no e\fácil anrec;ar la arleria ovJrica rencia, los inteslino\. tluinlo tienDo: se despla/an el epiplon e ¡n- y su anastomosls. S¿¡,tino tiempo: en uno y olro ca\os pára te,'iinos. haciá adela¡re. para locdli¿ar el cuer f.)rmar el Dedrculo que coffesponde ul cLremo no derecho delulero; esto 5e logra inlroducien' la arteria uterina que corre paralela a ligar la v que recorra rlo el dedo índice de manera

cutaneo

.\.E

do tic 'PU:hemosta\i¡ por p¡nTamren (' ro v i¡eadura con cátgut del número

r'" fibro\al

en

'I

¡tsün lll51.

¿cr¡. ús quínirgic¿:; e specíole s

Técnk(5 op.tu¡oñas

Noreno tíen1po: sele\^nlan ligeramente las punta. Jc lo. do\ hilo. de calEul que \e de lanrn .uicros (on rin/a.. \ nonen una\ pin/¡' lio ch;t -, Ls cm,lc di.tan.i¡ de ¡mb¡s lie¿dur',': lueso, con tijeras Mayo, entre las pinzas v l¡s l¡gaduras se hace la sección del mesovario v del me\o.rlpinx rfig. l1 l:ll. Una ve¿ qrre 'c

hJ (omor L'b.,do que lJ. L83dur i,5 frreron efi.a(e\ y ) ü no hn! hemorr¡gia. .e.ortan lo5 cabot

f¡eura

lll53,

ésic se hace lo siguienle: s€ perfora cl mesovll_ rio con Dinz¿< hemosLirica. cu! . p nr.N lle\an sui;ládo un lro/ú Jc catgur 'le lllrrls (fn ¡ie l¡reo; con é\tc .e hsce un nrr(io que \c cierra a nivel de la inserción d€ la tro,npa de FáloDiu con el cuerno urerinol ld. nunlt,\ del

c¡teur .e dejan.ujerr\ con pin/3\ (ligur' l3 l5l). Octavo riempo: para formar el pedículo del

me\ov¡no ) lits¡r la arlerrd ov¡rrca \e urili/¡ olro lrozo dc catgut simple del número l o

crómico del mismo calibre (si se trata de perra adullal. ! con un¿. pia/¿\ hemo'lulica' \e lo llevd á que pa.e por la ri\md pe11ora{ron que ya se hizo en el flesovario, para. hacer una ligadüra en el ligamento suspensono, en cuyo

interior

se

encuenlra

1a

arteria; la primera gasa

\e aDltca con Johle \della v lo'e\lremo' 'e .lei¿ir suietos con prnzas lfig. ll-152) ton la primera l,grdur¿ \e ha bloquea'jo la afler;a ut;rna en la /ona donüe rec'be la ana+ tomosis de la arteria ovárica. y con 1a segunda se ha bloqueado la arteria ováric¿

del cJtsu¡.lter mrlmelrot irrribr,lel nudo. ) elcuerno ulerino se resresa r la cavidad .rbdominal. D¿
!¡oneuro\r\ ) p(t 'oneo: en teguiJJ.e aplrJin n"n,o. cn \ conermismom"reribi.qr eih"r quen el músculo recto que ¡o ha si¡lo incidido: porúltimo, se afronla ]a pielcon puntos separa dos utilizando scda o nilón del núnero 1

Todos los iiempos son asePticos. Se limpia la herida con una compresa rñ-

nregnrLlüendguuo\rgendda !'ccolocrelaposito de gasa esleril, sujetándolo con cintat de tela adhesiva alred€dor de la reeión ventral.

OVARIECTOMIA EN PORCINOS c^RAcrERisrrcrs D!r ov¡1RIos. Los ovarios están cubierlos por una bolsa ovárica trxnsDarenle. h cuJl 5e conlinuir con el mc\,J_ .rlpinr. que c\ hüslirnle lilrgu: 'on redondor r 1,, inrerción del hilio cün el me\o\¡rro e\ ;mpli¡. Se ioc¡lizan a nivel del ángulo exlerno det iliún, cn el Imitc.le la\ (avidade\ abdomi n¡l y pelvicá. en llguno\ ia.o. Duedc v¿ri¡t la posic;ón, según el ¡úmero de Sestac¡ones ouc ha!a lenido la hembra. I h \upcrlrcre ova|ca \uele presenlar emr

nenciás redondeadas. ias cuales Le dan un as pecto mu! parecido a la mora: ella\ corre\pun_ den a loLculo" maduro\ y cuerpos ¿mar¡llo\. Fl tamaño del ovario está entre med¡o a u¡o

y medio centímetros en proporción con la talla y Ia edad de la hembra. El mesovar¡o es parle d€l ligamento ancho. y cl ligrmcnlo re,lundo !(,nlrrbu) e ¡ l3 (u'pen_

jion. en

l

unrón de l¡s lrompr\ de Fitl,\pru

con los cüernos uterinos, Las trompas uteriñas o de Falopio son l¿rgas

y onduladas. El riego sanguíneo proviene dc la aÍeria uteroovárica que recorre el mesov^ Iio (fig. l3'154). 'lécnica Prean€st¿sia: ninguna-

Anesksia: (lorolormo, medianre inhalación

Tétní.os

q ¡¡1¡ekus espe.ialet

197

Antisepsia: región lateral dorsoabdominal, abarcando

1a

porción media de lafosa paralum-

bar {depresión lateral del abdomen, o sea el flanco), hasta la parte que corresponde a la articulación coxofcmoral. lnstrumental: de cirugia seneral. Polición: en deLúbilo la¡eral dere(ho o izquierdo. Suturas: catgut crómico del númcro I y seda o nilón del número l. Ptim?t ticnpo:inci.i6n de 6 a l0 cm. según la talla dc Ia hembm, I cm adelanle de¡ ángulo externo del ilion. en la losa para¡umbar; abarca

piel. tejido celular, músculos ob¡icuos ext€rno e interno y transverso del abdomen (verfigura r¡a ouáticz

r3-155).

Segundo tie¡npo: sehadescubierto el per¡toneo; con do! pinzas Kocher se toma éste para fo¡mar un pliegüe e incidirlo en el ce¡tro; con tijcras Mayo se amplía la incisión hacia arriba y abajo, protegiendo los órganos de Ia cavidad en la forma acostumbrada (fie. ll-156). Tercet tí¿mpo: se introducen en la cavidad Ios dedosindice y medio,los cuales,

porpalpa,

r98

T¿(hi.as op¿rdtonas Para localizar el ovario del lado contrario. el mótodo más fácil consist€ en corr€r el cuerno uterino hasta su unión con el del lado opu€sto; como Ios ligamentos ancho y redondo son muy laxos, se puede ¡legar a dicho ovario y sacarlo fucra por la misma incisión; después se siguela misma técnica para extirparlo.

Qu¡nb ti¿t11po: en la reconstrucció¡ de la

pared se empleá catgut crómico del número I y se aplican puntos de surgete, que abarquen los músculos inc¡didos y el peritoneo. Seafronta la pielcon pu ntos separados, utilizando seda o nilón del número L Conviene c ubrir la herida con Sasa fijada con colodióni se recomienda que las h€mbras opemdás pcrmanczcan en un local limpio y secol las suturas se quitan después deocho días de la FkuE rlrs?. ción hacia abajo y atrás.localizan el ovario que tiene forma d€ mora y Io sacan al exterior.

Como el mesovario es muy laxo, es fácil sacar fuera el ovario, asi cofio la trompa de Falopio que, hacia atrás. se ure con el cuerno uterino(fig. l3 157). El ovar¡o esfácil de identi ficar, gracias a su forma característica. Cuarb ti?nrpo: se cnloca urla ligadura en la trompa, cerca del cuerno uterino, empleando catgut crcmico del núúero l, y s€ secciona el m€sovario. medio centímetro arriba de la liga-

du¡a (ñs. 13 158). L n.r ve/ comprobada la eficacia hemo.tálica de la l,gadura, se cortan los extr€mos de catgut, tres milímetros arriba del nudo.

OVARIECTOMIA EN BOVINOS caRAcfr:ris1r(ils .r)i^Tólrrc,\s Dr,. f.os ovaRros D!: r.a !.{(:a, En esta especie los ovarios miden 3.5 a4cm de Iargo y máso menos2.5 cm dc grosor en su porc¡ón más voluminosa; el peso varía de l0 a 20 g; tienen forma ovoide. con un polo agudodirigido hacia la extremidad

La mayor parte de la süperficie del ova¡io csta cubierta de epitel'o germinativo; el mesot€lio pcr¡to'real (célula$ endoteliformes del peritoneo) solameÍte se encueñtra en una zona eslrecha. a lo largo de su borde de inserción. En forma frecuente emergen de la ruperñcie lblículos de diversos tamaños y también cuerpo amarillo: cuandoésle llega a su pleno desa-

del útero. y no lienen bolsa ovárica que los cubra, En general €slán situados un poco uniba del centfo del borde laleral del cuello pélvico;

rfol¡o, puede alcanzar una archura de

desde el punto de v¡sta topográfico están situa-

l,-5 cm,

dos en las regiones sublumbar y pélvica, a la ¿hura de la lubcrosidad coxal (fig. l3-159). L¿ situación varía en proporción con el tamaño del animal y las gestaciones que haya tenido; se considera que €n una vaca de talla media los ovarios se encuentran a 40 ó 50 cnr del orificb vulvar.

I

a

Técn¡ca

Hay varias tócnicas; aquí se describe la que practica el autor, y que a juicio del nismo, es la menos complicada v üene un m¿rgen de segur¡dad muy arnplio.

Tócnk as quíúrgic¿s ¿sp¿ciales

t99

La técnica se denomina ovariectomía por vía transvaginal. Prcanestesia: no es necesaria, €xcepto en animales ner!¡osos. en cuyo caso se apl¡ca Combelén o Tranvet. An€stes¡¡: no es necesaria. Antiss¡a: lavado de la región vulvar con agua y jabón, y embrocación con solución de

I por I 00O. Instrumena.l: de cirugía general, ninguno. D€ cirügí¡ espec¡¡l cuchillo de hoja oculta y ova¡iótomo de cadena, llamado constrictor benzal al

cle Chassaignac. Mate¡ial de sutur¿: ninguno. Posic¡ón: de pie, con ¡a cabeza sujetay pinzas nariguero puestas en las fosas na\¿les; además se pone una cuerda cruzada e¡ forma de 8 en los

miemb¡os pélvicos, arriba del corvejón, para que el paciente no vaya a lesionar al cirujano. Las trcmpas uErinas o de Falopio son fl€xuosas y su unión con el cuerno no es muy notablei el conducto de la hompa es bast¡nte gmnde e intundibuliforme, y seencuentra suspendido, hacia adelante, por un pliegue delsado que corresponde a la terminació¡ del ¡igamento ancho; dicho pliegue lecibe el nombre

(fig. l3-160). Ptimpr rienpo: se toma el cucbillo de hoja ocülta y se introduce el brazo en la vag¡nai si la vaca es muy joven, o estrecha, conviene lubricar\e el brazo y la mano con vasetiná Lquide ligamento ovárico o mesovario

da

e\Éril

En el úomento enque Iavaca siente lapene tración del brazo en la vagina se produce el reflejo de contracción de la pared abdominal; así se formauna curvaturade la coluriraverte-

Figün 13159.

bral, hacia arriba, que pone en teÍsió¡ los fondos de saco vaginales;el cirujano ha de aprovechar este momerto para dejar salirla hoja ocul,

ta del cuchillo mediarte el bolón del mu€lle que tiene este instrumento, € incidir en una extensión de 5 a 8 cm el saco vaginal supe¡ior, entre e¡ cuello uterino y la p¿r€d superior Ce la vagina. Parahacer estaincisión debe aprovecharse el momenlo en que se produce lü maxima tensión de l¿s paredes vagindles, pues de lo contrario, como aquél es muy breve, el fondo

Té.nkr6 ap?ttrtor¡at mucosa,la muscular y el peritoneo de esa zona

(fi8. 1l- l6l). 5egt,nJ,' rtenpo ,e guarda la hoja del hi.ruÍ ) se introducen uno,r dr\ JeJo. en el orificio

que se ha hecho. tratando de ampliarlo digitalmente hasla que permita el paso de toda la mano en la cavidad Élvica (véase rambién la

fig. l3-162). Turct t¡onpo: se s.\c.tla m¡no de la cavidad vaginll y, con la mano derecha. entre los dedos índice y pulgar. sc toma el as^ de la cadena del consirictor de Ch¡ss¡ignac; hego. sostcniendo el mango dcl instrumento con l¡ Írano izquierd¿ se vuelve ¡ inlroducir la nl¿rno dcrech¡ cn la vaSina. hasla que al.avicse la perf¡.a ción del saco v¡gin l. para localizar elcuerpo dcl útero (fig. 13- 163). Se palpa el cuerno dere cho, o el izquicrdo, y sc.ecol-re sisuiendo su cur\ lurJ: al lleg,r. ¡ \u c\rrcmo \c locah/á cl ovario. que es fácil de identificár por las caracleríslicas ya señaladas. Cuarb ti?ntpo: se pasa el asa de la cadena del ovariótomo de manera que abrace el ov¡r ¡io, colocándola inmediatamente abajo de él

(fisura l3-164).

Fistr&

llt62.

de saco superior vuelve a sLr iaxitud normal. haciéndose más dificil la incisión de la pared. Cuando estosuceda, el cirujano sacaráelbrazo dela vagina y esperará tres ninutos para intro' ducirlo nuevamente y producir elreflejo; siempre se procura atravesar. de un solo corte, la

I¿cni.a\ 4uirhEt, os ev1¿¡ tates

2¡t

As¡ de constdctor de Ch¿ssargo¡c

Qnit o tie¡npo: una vez colocada el asa en posrcidn correcl¿. con tñ mano i,,quierds

\u

\e dcciona ¡a pdlanca dct ov¿rióromo pjrrü ce_ rrar dicha ¡.a há\ra que se pro¡ju,?cd \eccion lolal. por e\ tr angülácion. de Ia Lrompa de FJ¡o_ pro: el cirujano dene cuidado de recibir €n su máno el ü!ano seccionado: tuego \e .acan et ovanóbmo ! el .!ário

t,l¿

{

mi\ma

vease la

!e cn

ica se ¡epire en

fia. Il-165).

elotroñvd

o

Con e\ e uhrmo liempo ce da por termindda

la oper"ción: lac¡crrji,,ación de primera inr

ción. de ¡a incisión efcctuad¿r en et fondo de .aco \uperior Je ¡J vagina. \uctc logfur.e sr:r crás a ta g' an reijsten(id que ¡ienen lo\ rjreruo\ gcnitdle, de la \ ¿(a a tr. infec. iuner pioginu,, \ d ld\adccuadd\ r"edrda. deanti:.iá que se Lsta mrrmá lecnrCa .e .rgue en la ca.rr¡cion de la veaua. Sotamente se lomara en cuenta que lo\ ovario. .on dilerenre\ ¿ to\ de lo, bu\ i_ no\ \ nrra lncdlzarto\ \e recorien. pof p¡tpa_ cron. ambos cuerno\ há\ta tocJi,,dr ef o!urio Jonde termina cada uno de cllos

HISTERECTOMIA TOTAL EN CANINOS Y FELINOS caRAcrERisrrcAs a^-ATóvrcAs oEr. úrLRo.

En estas especies, el úlero se forma de

un

cr¡erpo y Jo\ cLremoj. Ltcuerno e\¡a lim¡la.lu: hucra al¡á.. por ta union de ta vaaina.on el

cüello uterino: hacra rdelante. por-la bitu¡ca_ cron de lo, cuernos derecho e izqriierJú. lo( !uate\ se unen en su ertremo anteriof con el mesosalpinx (fig. ¡3-166).

Es un organo hueco Je paredes fibrosür, cu¡ndo lr hembra no \e encuenrrr en gesracroni el cueryo e< muy pequeño y los cuerno\

son demasiado grandes. Cada cucmo esrá suspendido en la cavidad abdominalpor lo{ lrgamentos ancho y redonoo, consrrr uido\ de rejido conectivo, esc;\a\ fibr d\ dc múrculo liso y grasrr el tigámento ancho, hacia adelanre. \e Dne con el riesov¡rio v, ha_

cla ¡trás, termina en el fondo de la cavidad pelvica. confundiindose con tos Iigamento\ Iaterales de ¡a vejiaa urinaria.

Los ligamen¡os ancho y redondo se insen¿n ) l.rlerát Je tas reciorcs abdominal y petvica. u"l.ll:'"":..( de rre\ capas qLre \on:

cn la par¡e rüperior "^

"fn0.*

La luntca sero.a o per¡metrio cubre comDlerúmenre elu ler o y e\ t¿ conlrnuacron Jel lili;men_

ro Jncho: Ia tunic¿ muscut:,r o miome¡riá cons_

1a de una capa Iongitudinal mu:cutar detgad! y orra ctfcular erues!. 0inica o cápa mrtco\á. o endomctrio. €s .lr L:r ma. grue(a {.le las ¡re\ y e\ra (on\lirurda

de eprtelro

cjlinilnco. cura\ celut¿\ csran c,,n,

titüidas con esá misma forma. El riego sanguíneo proviene de las ar¡erias Ljterinr\: l3 anrerior. ramu de ta ureroorari(a; ld nediü. ráma de ta itiacá e\rerna. ) t.r ram! po.reflor. de la pudend¡ interna. pr en c los ládo\ de la váginourerina. recorren am 'egidn boslados del cuerpo del úte¡o, Iuego continúan

T¿.t¡kas oPehúor¡as

Ligamenlo suspensorLo del ovario

0uducto

0ilidio urelral

h!ir:, .,del:rnlc \ v n lJrrlel.'s rl lr'rle(lo 'ic l.)' 'uct ro' irq,trerdo y (ler c' h,t h¡'I.rqrrelle8¡n ¡l mesov ri(). en dondc se 2tn¡slomosan con l¡ ¡rlcrt¡ ov:irrc¡, Té¡:nica Preancstesia: sülfalo de at.opina Praracion previa: enemtr re(lul

crn \orJ¿ \ vaciámrenlú de ltr ve!A! urlndri¡ Ll 'neulir urinario esrá localizado en el piso de la vagina' ¡ 2 ó 3 cm de la comisura inferior de {a vulva; esia distancia va¡ía en proporción con la talla

clel¡nim¡ll

es

nccesario emplear €spejo vaginul

i send., mcrrilic¡ Unr vc7 que csrri col\'(nJ ' lr (¡nuh. \e hir(e prc.rün hJLrmra:rl mf icr'" J.', tr.,ci, ¡rrl.. nai', l,'g"'¡ v:r(r'rmicnr" rlc li,rciia.' En l:,!rl:rc\d'fJ¡llol liz'rcl m(:rl" rtrin¡rio Dor h estrcchez v¡gin¡1. ¡nestt*ia: ¡nesterrcLrs lrlo' por \r¡ endo\c n^'" rvenr cefllna u vfen¡) " ¡nenc'r(o'

óJr inhrlacron. meJrrnte inlub¡crón lriLque"l Posic¡on: Jc lrendelenhurg. en Jecu biro J'rr sal con la cabeza más baja que la pelvis; trcs miernbros se deja¡ fijos en la mesa v ¡rno libre f, ¡:lboo!¡cron d¿l anereri\rr..i nu 'r emplc¿ ¡n..tetu pur inlubacion'

'.n..li'i, '

T¿. ni. 6 t4uittitR¡t as especi.tl¿s

Inslrumentel: de cirugíagenera¡. con l6 pinzas Kelly, ocho (ocher y dos de pedículo, Suauras: catgut siñple de los núm€ros 0 y l; catgut crómico del número 1, con aguja atraum.Ática y seda o nilón del número

t.

Antisrpsi¡: ¡esiones abdominal e insuinal. Pos¡ción del cirujano: del lado derecho del Laparotomí¡ media umbificopúbica

Pümet tiempo: incisión longitudinal en la fnea media del abdomen; comienzaen Iacica triz umbilical y termina un d€do adelante det pubis; comprende pie1, tejido celülar y músculo cutáneo (fig. 13-161r.|\nzú y ligar los v¡sos de la zona. Segun.lo tiempo: se ha descubieÉo la apo-

neurosis superficial y, por rransparencia, se ve Ia línea blanca que es el luear donde se unen las dos vainas de los músculos rectos: se hace

la separacióndeéstos en la línea media;

lo, separadore\ Farabeuf ) \e deJ¿ ver la fasc¡a t¡ansversa¡is que está unida ¡l se aplican

peritoneor con pinzas Kocher se ioma un p¡iegue a la mitad de dicha fascia y se hace una incisión en el centro del l-liegue; de esta manera

203

\e

llega a la cávi¡jad abdominalt con riiera5 I\4ayo re ampha c,la inci(ion hac'a udeianre y atrás (figuras l3-168 y ll-ló9). Tercer ti¿mpo: se colocan los separador€s Gosseti así se ve, ai centro, et epiptón y. por transparencia. los intesrinos; hacia adelanre y

a la i.,quierda del prcienre, el bdzd. atrás, la vejiga u naria (fie. 13-170).

r

hacia

Cuarto tiempo: cnnlosdedos índice o medio se desplaza el epiplón hacia adelante: con el dedo medio \e loc¿li¿a el cuemo derecho á\i: se introduce siguiendo la línea media y, al sa, carlo, se tiene mucho cuidado de no perder o con 1a pared abdominal. Si con esteprocedimienro no se lograla localización del cuerno. pues en álgunas hembras rmpúbere. e. muy delgado. se desptat,a el rntestiÍo hacia adelanre y se localüa la bifurcación de ambo\ cuernos inmedialamente por debdjo Je la vejisd;esra manrobra también suele hacerse tanto en cani¡os como en fetinos. Se ar\la la cavidad con compresa\ humedeci, das en solución salina isorónica tibia. Quinto ticnpo: una vez que se ha expue,to

el cuemo derecho.e in¡cia Ia formrción det pediculo ovárico de esta manera: el ayudant€ toma una compresa para agarrar el cuemo en su porción m€dia anterior, pa¡aque el ciruj¡no

Tej do celular

Tr(hi¿\ op.ntnr¡or

pucd¿ ¡preciar. por lr¡nsparencia. y sicmpre

qI(

no h:,\.' e\((..d( gr¡\r. lJ lnr.romo.i. de h ¡rteria ovárica con la¡1€rina(fig. ll- l7l).

lormaciór d€l pedículo ovárico

J.\ ¡. ,i! /,f,,' lo lormdcio¡ d
la talla dei pacienle: el ayudanie aplica liscra hácción en elcuerno. hacia anib¡. de manera que se pongan en tcnsiirn noderada el mesovado v el mesomeliio. o sca. los ligamcntos an cho y redondo: así el cirüjano puede atravesar LI¡cho' lipamenlo.. a ni\el de lr un:r\romo'r5 de la arteria uteroovárica. con la punta de la pinza hemostátic¡ q!e lleva suietos los trozos dc catgut y los de scda (vé.$e l¿t tisür¡ l3- 172). Se abren las pinz¡s p¡r.r que el ¡yudante tonre los e¡tremos de catgul y seda, y se, elirdn lIls pin?as. LL¡ego el ciruiano tomtl los extremos dclc.rlgu1. y clayudrntc los dc \eda. prr?rhacer l.,s nudos .especlivosi éstos se inician con doble lazad¡t la gasa del calgLrl se ciena en la

unión dc la bolsa ováric.r con h trompa de Falopio con lo cual sc hace hemostasia de l¿r rrlcr'¿ ulcroo\¡ric¡r cl ryudrnle h¿ce lo mr* mo con la scda. cs dccir. cierrá la gasa en la unión de la trompa de Falop¡o con el cuemo u rerino. haciendo ¿sr la hemosl¿ria Je lu urleriü oteúna; los extremos del catgut y de la lcda se dejan sujetados con pinzas (fig. l3 173).

Cirujano y ayudanle levanran un poco amb¿s rrar a !cccionar l¡ lrompa en nredi.)

liaaduras,

Tá (

S¿ptimo tienlpo: en sequida, el cirujano apli' dejarela, que se llaman de seguridad, con catgul cróm ico del nú mero I y aguja atraümática, por debajo de la lieadura del pedículo ovárico; dichos punros abárcan en forma superficial el mesometrio y el mesosalpinx y, al cerrar la jareta, se tiene mayor seguridad en la eficacia de lahemostasia de iaarteriaovárica y de su anastomosis con Ia uterina, y¿ que quedan conprerdidas en la jareta. Con esie procedimierto al lnismo tiempo sepuede logr¿r ca puntos

la iúversiór de ia ligaduraque se colocóprime ro, pero no es absolutamente necesario hacer la. Luego se cortan los extremos libres de la lisadura del pedículo ovárico y de la jarek, pe¡o los extremos largos del hilo con el que

nic(s qunúrpicas .specíoles

205

se ligó se siguen dej¿ndo suietados con las pin-

zas (véase la

fig. l3-l?4).

S€cción de los liga¡nentos

for¡nacién de mrñones

Octato riempo: üna vez tbrmado el pedículo ovárico, de nuevo se ioma un trozo de catgut y otro de seda, con las pinzas Kelly. y se atraviesa el ligamento ancho a la altura donde se junt¿. hacia atrás, con el ligamento redondo, y a i ó 2 crn por debajo de la arteria ulerina; se aflojan las pinzas y cl ayudante loma los extremos de catgui y la sedai luego se retiran las pinzas (fig.

ll-i7t.

206

7¿(ni.ds op¿totot¡^

En sesuida el cirujano anuda los extremos delcals.rl hac'enüo l,gerJ Iraccidn hucrr el mi' mo. \ rla\udlnle loma lo\ e\(femo'de la seda anudá:rdola y haciendo nacción contra ria. Sc secciona el tejido comprendido entre l¿s dos ligaduras. o lo que es lo mismo, la

\eoa cole\ponde a lr pane del üSamenlo oue \e v., :, eliminJr iunro con el cuemo ! el cátgur dl lejido Jel lrgamento ancho que per manece \,\¿no Ii, npa: .i8ue e'le mrcmo prú'e

'e

,limLento Dard ''onlinuJr formando muñone\ en rodo el trave(lo del ltaamenlo ancho. hdcia

.31;:tl , ,g(.,."i:."', l' \ i'. -'1.(

E -,ñ¡;';;,¡

CUERPO Y CUTNNOS UTTRINOS DESPLAZAOOS

\J¡.

J

orqS tÑvtorlrrüs Técni ta s

q

E-E-\,,\b nirúre¡.as

e

spe.¡ d¿ s

2¡7

LIGADURAS

VEJIGA

ARTERIA A Y VENA UTERINAS

a¡rás. hasta Ilesar a laresión del cuello uterino; éste. por su consistencia fibrosa, es palpable; se ticne la precaDción de comprender en cada l¡gadura una pequena porcion de le.iido. ma. d¡irn. si se lrata de animales con mucha grasa, donde es preciso evitarque se deslicen las iiga' dDru\. Toda\ la. licadura. h¿n de qued¿, áleja' das del trayecto de la aferia uterina; al colocar las últimas, hacja atrás, a nivel de los ligamen,

se atraviesa la vaina quc cubre la arleria con catgut crómico del rui¡nero I, ensartado en agu.ia atraumática. procurando no lesionar el vaso ni penetrar a Ia cavidad vaginal; después dc anudar el catgut, los extremos se sujeian con

tos suspensor:os dela vejiga, se tiene la precaucrón de que ninsuna de ell¿s compr endu el uré ter, pues seía grave error que nunca sc debe

tados con pinzas (fig. I3-176).

cometcr, y para evilarlo, se observa con lodo cuidado el trayecto de los uréteres de ambos lados para identificarlos antes de formar los últimos muñones del ligamento ancho, a medi, da que \e ucerca alfondo de la cavidaJ pelviu

Se aplica otra lisadura en ta misma forma en el lado conrrario ! a la mi\ma alrura: aqur rámbién lo\ ertrenos dcl crrgut .e Jejun

'uje

Sccción d€ la vagina

Duo¿écino ti¿npo: el prim€r ayud¡nie leel( uerpo de la ma¡ri/ hJci¡ aüiba y ligeramente hacia at'ás, para que el cirujano aísle el fondo de saco de Douglas con compresas húmed¡s y coloque p¡nzas de Dóc¡mo tiempo: iJ¡a yez que se haterminado Rochester-Péan, del ramaño apropiado par¿r de separar el cuerno derecho, se sigue esta quc abarque la rot¿lid¡d de la vagrna. inmediam¡sma 1écnica para sarar el izquierdo, hasla lamente porarribu de la5l¡g¿duras de la aíerir ¡legar a Ia unión del ligamento ancho con el y venas uterinas, en seguida, y a medio centíligamento suspensorio de la vejiga. metro de distancia hacia la reSión craneal, se Undcrim,' tienpo: conclu¡da la separac¡on colocan otras pinzas iguales. de ambos cuernos y formados los pediculos Colocadas ambas pinzas, se aísla Ia zona ovárico\. se inician la\ ligadura\ de lu\ arreria\ rodeándola co¡ compresas; la sección vaginal y venas uterinas, que recorren los bordes late- sc hace a la altura de ¡as pinzas post€riores rales de la vagina y del cuerpo del úrero en (figura l3-177). Esta maniobra corresponde al tiempo úptiDichas añerias son visibles; se ligan I cm co de Ia operacióni Ia sección d€l conducao hacia atrás del cu€llo ut€dno. de esta manera: vaginal se puede hacer con bistuú o tijefts, \ anla los cuer no\ )

20E

T¿.ni.xs apetd¡orias

!-IGADURAS

SECCION

segun su tamaño: se pone Dn toque de tintum de yodo o de benz¿I, er los labios de la herida

vasin.rl- También se puede €mplear ei lermocaoterio, procurando. en ambos casos, no lesionar la vejisa (fig. ll-177). La replecion de ld vejiga ürinJri¡ no e\ ob.rcculo para efectuar la !écnica antes descnta, pues cuando no se ha podido vaciar o está medianamente llena, es fácil sacarla un poco a travós del ángulo posterior de ia herjda y desplazarla hacia alrás. con io cual se pueden

idenlificar mejor el trayecto de los ureteres y el adosamienio vaginovesical; con ello tam bien \e di'm¡nuye e¡ peligro de ¡ncluir alsún uréler en los muñones de los ligamentos aniho'. ) :c precisn mejor el yl'!, dc .ección de la vagina el cual debe ser lo más retirado posible de la unión vesicovaginal. Dc(inotcrccr ti?mpo::iutura del muñón v.rginal. Se emplea calgut crómico del número I y aguja atraumática: la sutura es de Cushing no perforante, la cual forma una greca recla; se inicia en la cara venlral del muñón. en su borde izquierdo, por debajo de las pinzas Rochester-Pean que lo están sujetando. Esta sulura sólo hade comprender serosa y muscu' lar. y lo. e\rremos del hilo se han de dejar sujetados con pinzas (elly; para pasar a la superficie doñal del muión. se sigueporarriba Ce l¿s ti¡?as y de luevo se abarcan serosa

y muscDlar, sin aprerar el hilo: asi se continua hasla llegar al borde derecho (fig. 1l-178). Terminada esta sutDra, e1 ayudante sujeta ñrmemente cl eltremo del hilo con el que se comenzói e1 cirujano abre las pinzas Roches¡er-Péan que sost;enen el muñón y las retira, al mismo tiempo que tira del calgut; al ccrarse así la heida, se invierien los bordes hacia adentro. Si la sutura se aplicó corrcctamente sólo han de verse el extremo de hilo

VAGINA

CUELLO DEL UTERO

T é c nic a s .t t

nú¡ eic as

e s p e c ial ? s

209

con el que se comienza y el extremo con el Luego, los dos extremos del catgut se anudan entre sí, con doble vuelta inicial, para que no se afloje (fis. 13-179). El ayudante sostiene los extremos del catgut sujetados con Ias pinzas, m¡entras el cirujano inicia, en el borde ¡zquierdo, 3 mm abajo de donde se colocó la suturade Cushing, la aplicación de puntos dejareta alrededor del muñóni éstos sólo abarc¿n tejido muscular y serosa;

el terminar se cierra la jareta con un rudo de doble lazada inicial; en esa forma se protege lodavía más el muñón vaginal; como último procedimiento, se cortan los hilos de ¿mbas suturás (véansc las figs. l3-179 y l3-180). tcrminado este tiempo éptico. el cirujar¡o y e¡

primer ayudante se cambian los guantes y s€ relir el mülerial empleado en el muñon vrgi n¿1.

Decimocuarto tíenpo: rcconstrucción de la pared. Se regresa la vejisa urinari¿ a .u po\i ción normal, si hubo nec€sidad de exponerla y de.plazarla: la mesa se vue[e r la po.icrdn horizonral: lueSo se regre\a el epiplon haci" atrás, y se inicia la sutura de la p¿red, con puntos de surgete continuos utilizando catgut sjmple del número I téstos comprenden peritoneo, fascia transversalis y vaina de los mú scu-

CUELLO DEL UTERO ¡lgur¡ Ilt80. alrededor del abdomen con tiras de tela adh€Tiempo !éttltco: el duodéc¡mo.

OPERACION CESAREA

NOTAS HISTORICAS*

"En 1876. la cesárea todavía eia, para los tocólogos, un téirico fantasma cuyas consecuencias, salvo mny pocos casos, €ran €l fracaso y lamuerte: mDertepor hemonagia irt€rna, choque ). \obre rodo. perironiris. N;ngün hisloriuüor Je la medicina podia informar qu'en fue el primero que,jurto al lecho de una muJer

los rectos; para dar mayor resistencia se apli cán puntos leparados, con seda o nilón i.lnúmero I, quc comprendan piel, tcjido celular y músculo cutáneo y se fijan al plano inferior. llevada alborde de la mue¡te por lalenlatortura Se limpia la herida con agua oxigenada y de las infructuosas contracciones del pa o. se coloca el apósito ¡le sasa esté¡il. !uictándolo tomó un cuchillo y mediante un co(e desesperado abrió el vientre y la matrizdela moriburda tratando de salvar por lo menos a la criatura. untos de "l-o único cierto era que el 'pano por corte', como tcstimonio de los problemas del paÍo en lodos los tiempos, aparecía espectralmenle

en todos los escritos legados por los milenios, desde el Rigveda, el libro más antig(o de la India. bast¡ la época de Porro. pasando por el TrlmuJ de losjudios Ia herencrr lireri,riir úe griegos. romanos v ar 'hc\.)aque1.,hrslol'l:, r¡niversal d€l par¡o era la más dolorosA y cruel de todas las historias.

"Una de las leyend¡s Írás difundida, pero aún dudosa. asegura que ctsar, cl primcr cm perador romano, fuc Faido al mundo abriendo

+ Eslas breves noras hisióricas

luero¡ rü¡adas del lit,'u

d. lulBer Thorqrd. Fl.iAod, 1o..tr!"n¡, 1,1'c. ncs Dcslino Barcclona, 1961, páAs.ll6l4i.

T¿.nicas op.ru¡o,ias

quiúryic.\mente el vientre de su rnadre, por lo que más tarde el nombre de César se interpreió como una derivación de caesus' que. a su vez. podria rraducirse por'sacado por coúe . lo cual dio origcn a la denominación de operación cesárea (en latín. sectio caesuria). sin que esto quiera dec¡ que los romanos hubiesen praclicado con éxito el corle llamado '' Desde lr Edad Anlisua hasta lines del siglo

\r\.

todos fucron v¡nos intentos por salvtrr rI¡d c y,'l h.i, cn lo. p'rn'\,I\locF cos: hubo inlinid¡d de procedimicnlos, lodos cllos absurdos y equiv()c¡dos. quc eran pro Juilu dc la irr, rr.'i, de lu. r.'cIlo!,'\ J( e\:, (n,\.'. -:1. .rlln (uJndr .c lle¡;dl.rn ' <\irlr\rr lihr^. re.1,mcnJ:'nJ., te.nrcrs err!'n, ¡\. J,,nJe 1.,

\ rJ., J l:,

se pregcn^ba que la m¿triz no dcbería ser

s

tt¡-

r¿da, como el c¿so del locólogo s Fran cois Rousse! quien, en 1581, escribió un libro

donde adcnrás aseguraba que dur¡¡Ie laopcraciónnose producirían h€ morragias, puesto quc l.r. flaru rh. J"r¿.lte eremhrrr,,o. h¡hra ab.orbido toda la sangre de la madre y el sobrante se había transform ado cn lechc. y que el dolor de la incisión carecía de importancia frente al martirio de las parturientas por el infructuoso

emor¡agia interna, principalme ú e por 8.ainflamccione\ perirone¡le. v acumulacion de pus en la cavidad abdominal. ya que se de

h

!e\

desconocían las causas de

lol

la infección. Por

nto, en algunos casos se lograba conserv ar l¿r vida del hüo y sólo en raísima5 excepciones se dice que algunas veces lograron vivir las madres; estas excepcioncs parecían resullado dl¿ Lrna casualid¡d in€xplicable y misteriosa "No fue sino hasla llt76 cu¡ndo Edo rdo Porro. Prof€sor de Obsletricia en Pavtu (Ilalia)

bgró hacer un¡ cesárea. cn qüe v¡vió la madre y el hijo. valiéndose dc un procedimiento que ,i(.cribio c,'n Iodo Liel.,llc en urrr' nrcnrrrr\ red¿ct¿das con rxactitud. "En slr relalo. deci¡ que desPüós de h¡ber cxtraído al hijo del úlero de la madre y ¡n1e la desespcración de no poder detener l¿ abunJunr¡: hemorlagi;j que .e le pre\enro. en',rnrro cntre el inshumcntal de que disponía. un cons trictor que fue ideado por Contrat. consisiente de dldmhre cu! o\ ( \lremo\ com¡n en un l. '/o alra\rés de un lubo. y en su otro extremo había un tornillo p¿l a abrir y ccnar el asa, la cual colocó alrededor del cuello dc la mal¡iz y so

bre el ligamento uleroovárico izquierdo.

y cerró con fuerza la iazada

eslrañgulando

proceso del P¿rto. "Este equivocado libro de Rousset tue durante siglos el único m¿nual existente, al qDe sin düda acudie.on muchos nÉdicos en extre-

esa sran masa de tejidos.

''Gaspar Bauhin. traductor de Roussei ¿11 la' lín. contaba que Jacob Nuler- casirador de cer

de esas suturas el cuello a dicha pared, durando

J,r. Ln \iger.t,Ju.(n {5dr/J, en | 500. h.,hid threrl.'clv,cnLre\ ILrn.,lri/ Jc.unrupirmuicr,

víctima desde hacía varios días de horripilantes

dolores, y que había salv¿do así la vida d€ la madre y del hiio. y que esle h¡o había llcgado la cdad de 76 años. Bauhin creía saber también que la madre en cuestión tl¡vo po5tcrior' nrcnle cinco p¡rlos felices sin corl€ , con lo cualsilt¡¿Lb¡él mismo strs inlinnres en hcsfera dc kr dudoso. El locóloso inglés Johñ Aitken. muerlo en 1790. considemba qüe h muel'le dc Ia m:'drc sc debia a la entndr de :rirc cnvenena' do po¡ cl vientrc abicrlo. por lo quc propuso que para evitar la cn¡radr de esle aire se sumergicra a la parturienla en ¿iaua hasla el cuello, y se llevar a a cabo la opct.rción en €st l¡rma. ''Como estas práclicas equivocadas y absur das. se pueden relxtar cienbs que quedaron cscritas: lo cierto es que a cuanlas madres se Ies praclicaba esla intc.vención se tenía como consecucncia la muerte en pocos días, acausa

"Una vez que deluvo la hemorragia, con t¡cras sepaú la malriz del cuello por aniba de lalazada, e jsual cosa hizo con el lisamerto uteroovárico. y al suturar la pared fijó con una la pacient€ 33 días entre la vida y la mu.rre cLrn rcmocrarura dc 4rr.¿ C. \L'mo cun\ecu
los animrrles. rl ¡anorrmr hi\¡,i|ico e' mr\ obscurc que en la especie humana: sin em-

bargo, hay versiones ¡1e pinluras ¡!pesires. por dcsgr¡cia ya destruidas. en las que. di¡r¿rnte la Edád de Piedra. aparecía la fi8ura de una hcm-

dc hi\unrc x rd qDe Jú, individuó\ le hrhiin ¡bierto el vien(re, y uno de ellos lcnía alhüo €n

l!á

Pero lo que sí se conoce desde la más remota anligüedád, y que aún lo podemos apreciar en nuestros días, €s que cuando una hcmbra bo vina. ovina o caprina es sacrificada en elmatadero en unafecha próxima al parlo. y se le abre

T¿(ni.ot qnírúryna$ esp¿c¡ates 211 el vicntre dcntro de un corlo lapso postcrior al \aclrrr(ro. \e encuenrrá que en genej¡t el hijo

Ls indiscut¡ble que e\rc hecho cL'nrribuyo,

lrnlo en,rrugla y nb\te¡ ci.r ¡ohcada s luj

hum¡nos. cumo a l¡ de Io.:rnim¿,ie., a e.rabtecer la confianza necesnria, cuando la mad¡c moría en estado de par¡o. para que se incidiera cl vicnrre y ,c sucar¡ ¡l hr:o. logrdndo\e quc e\tc \ i\ icr:r en lir mir) olr¡r Je los cirs.rs oh\cr!r

En la actualid¡d. conforme a los avanccs logrados cn cirugí¡ y sc8ún las estadísticas quc señ¡l.t.lL¡rgcn Thorwald cn su libro "¿/ ristu ¡tu b! ritüfunoi ,la operación cesárca rcalizrda en lu c.¡eeie hum¡rn:r ,.rri,nd,, nJ e\i\lcn frohlem:l. rr'\i..ú. o ifll(((ir.r. gr ¡r e,. ct porc( .

t4ie de exilo para la vidr de la mádre \ det hitr, e\ casi de I00 por I00. En nDestros anima¡es, y principalmente en las especies bovina. porcina y canjna donde

e\la operición se pri¡ctica con ,Lrma lrccuen(id en todas partes del mundo, se han log¡ado a\ ance\ nulables: aunque no se tienen esl:ldr\lica\ prcci\as. de in¡em noses:rbequec nndo lr\ operacione5 se realizan denlro de Io\ principios basic05 de ¡acirugir. conro son Jn(.te\jir satisfacloria. asepsia en todas sus fases. complct¡, hemosla(ia. su¡ura( apro¡irJ .. nrrnipuh(irin delicad¡ Je los teJrdos ) lr\ m Jrc, Iú prcscnlan complicaciones graves de origen in, ftccioso o róxico. los porcent¡jes dc éxito tendrán quc ser igualcs a los que se oblienen aclualmente cn la especie humana-

OPERACION CESAREA EN CANINOS. FELINOS, PORCINOS. BOVINOS Y EQUINOS Esta opcración gcneralmenre se pmctica en hembras de diferentes cspecies. como un re(.rr\o rrru|eurico culndL' \e pre'entx dr.¡o(i:r, o sea que en cl momento del parro los feros no pueden salir nornalmente porla vía vaginal y cl objetivo es conservar la vida. tanlo de Ia madre como del hiio o los hiios.

Ld. rr!,.mendacione: de (urndú ) cn,lue

circunstancias debc practicaî.e esta intervcn . icin corre.punden I lrr caledra5 Je ob.retflciu \ dc rerapeurrcr quirürg¡c-: \in emburgo. con.ider¡mia que c\ Je urilidJJ pdm el c\r,rJianre

coDocer la iécnica quirúrgica de esra inrerven, ción en las difcrentes especies animalcs. p¿ra

que posea los conocim¡entos fundamenr¿les cu ndotenga necesidad de pracricar esra inter vención e¡ alguna especie. Para poder de.an ollar e\r¿ prácrrcü quirurgic¿. lo\ cenlros de en,eñanza deherán poner :l di.po,icion der rrofesor de lécnicá qu irureicá hcmbras de diferentes especi€s próximas al

paflo. pdra qüeé\te realice t¡ operacidn ce.á, ir l \ e,, lL'\ esludiun¡es t¿mbien tá prajti-

rea

OPERACION CESAREA EN CANINOS Y FELINOS CONSIDERACIONÉS SOBRE ANESf ESIA, SiEIn-

pre ha si¡jo una preocLrpación encontÍar un irnr\le\ico que a l:¡ vc¿ que cumpla \u, tünJr,r. Des de mantener a la madre con la falta dc sen.ihiliJrJ ) movi¡idrJ qLre \e nc..e\il n prrr cr .'cro qUlllrfgrco. no \c:r periudici.rl p¿ra lo,

S bemo. que ¡o\ b.rfbiturijo. produL(n e.ririos to¡.i¡or e irrcve\ible. en k\\ lero\. por lo quc c(to\ anc"lf\rco\ nu dehfn u\¡rr\e cUirnJú ,e p'cn.e en \rlvar ltl vi(ia de é\¡o.. y .otx mcnte pñdrán emplcar\e \i ,c comprucbr que lo. feto. han mueflo denrro Jet útcn, ) que

es nccesaria esla operación par¿ satvar tu vida

Los ancstésicos volátilcs rambién pueden in i lo\ cachór ro,. y JUn¡tue é.ro. \e etimr-

lo\icár

n:,n ma, ranrdamen¡c que los rnesrejico.

tiir'\,

Ios cuchorror.ufren un er¡:rdo ¡o\rco Jl que no .c le. dehe exponer. y \olamenre \e DoJran emplcar cuando no \e dr:ponsa de orro ine,ré5iJo o sc lrule dc hcmbr \ muy excitahtc5. En c.los ch\,'! se debcrán lom:rr las riguientcr prccrDcjonc.: e\trücrlú.feto.Jclú¡erolom¡s rápido posiblc, desprenderles de inmediato las envolluras placenrarias. limpiar o absorber los liqu'do. Je la\ (¡vid:ldc. nasat y hu(¡t: un :ryud¿,nle romara enlrc \us mrno\ ! cJJr uno de los cachoü-os y ¡e imprim¡rá un movimiento rnáso menos úpido de arriba abajo (fig.

I3,l8l.

1,. i( h!orecerrn lo. mo\imiento. re,pirirorio. con lL', dedo'. por preion atre! nJ müJerada sobrc el (órax. y se suministrará oxiAeno en casoqüe1os cachorfo s n o lengan lavit¡lidad

7¿.n¡cas oP.tdtoriüs

bilidad en las laparotomías qu€ se tealizan de cicatriz umbilical hacia atrás.

Tampoco es recomeúdable utili zar tranqu ilizantes; sin embargo, se pu€den emplear aplicando dosis moderadas cuando las madr€s sean muy ercilables. y \olamen¡e \e deberi rener cspecial cuidado en la 5ujeción Je la mxdredumnteel acto operatorio, ya que con ¿nesle\i¡ ep¡Jurrl petmanecen con\ctente' duranle el mirmo. Anles de inicrar la aneslesia:e deberi Dúncr h l¿l hembrü: una enema prra v¡ciul cl 'retro: en cuso Je hembras crninas. )e ler vaci¿ftí la vgiiga siguiendo la técnica descrita en la página 201. Tócnica

Ane\le\¡.: prcvro de¡ilado dc ld reSron lumbo'acrc hice anti..ra (nn tinrura Je voJ' 'e o tintura de benzal Exrsten dos Do\rcione\ de la pacicnle p¡ra loerar qu¡: la aguja penerre cun 'elariva f3'rlidad en cl e\pccio lumbosatro Lü primera et

colocando a la madre en decúbi1o latera! dere cho. con la columna vertebral en posición normal al filo de la mesa; l¡ segunda es flexionar la columna hasta reunir los cuatro ' En ambas posiciones el operador. o aneqte_ ,i,ta en \u c!!o. .e coloco er ld paf1e pL'.rerior de la o"cirnle. \ nor p¿lpacrón locali¿tr lr\ Jpof i. i.pino.-.,]e ld'€prima \errebrü lumbar t l¿ prircra 'L.'-r pdrr I ' u/dr i'naginuriamcnre l.' lne que un¡ ra. \!licnle' má' prominente'

¡le en c4\r,lLc lu'.-.hutru n' rentJr lrorl. lrcnr ia ro rl . lu\' Je DUc '1. ,imp..'r,r .JvrüéJ nr\di \ l' crl 'e L! rmprrn rJ ,,.,"".,-¡.nr" -.' mcno' E du -" iq',biurJr' " r, rdenrtis dc lo¡ns l s medid¡r ;srimnl¡r la r€sonación: p¡rx eslimul.r ¡ los crchon¡s sc le\lo. d¡s en el s€ñnl

l¡e, l.!l8l,,l

la' cie.t:. rliacrs

t

en ra p¿re medi! de

cst¿ tinc., im¡ginarr ' te locali¿a el e'prcio intervcrtebrrl lulnboiacro (fi g. I I'182). iz A ron inu,cion r' :po¡a el dedrr

'ndi.c Jpofi'r' e\prno'u Llc l.' .€¡limd \irlebr lrmh¡r' \ 'e .ll'pl|tnl ' rrn¡ i,ÉuJ.' nr;'ncr":n o ll {\eCUn l.' l.rll.rr. prirnen' li¡cr.,'ñnre uhli(,,., de .r.lcl3nr( rrrti' l$ ¡ucdc inyecr¡r co¡rmin¡o ticroloxi¡¡ cn l¡ !cn¡ unrhi y lucgo per pcndicul¡rmenl€ ¡l conducio medu' iar. p-ari l,' ct',¡ ¡ay que atiavesar piel, tcjido cefulur. lig nrenlo dors¡l superior o supraspL nd\. y llr rnrrnlr) inler.rr(u l P.¡:. quc e.t:, n':,nlJhr:r n,' lrr\oque Jt'lor cacho_ tl puede eslirluhr no.mali lambién se prerroinvectándole0.l ñldecoraminaodepic.o- inncccs¡rio ¡ ln p¡cicntc. si el cirujano lo r mi c\per '0 r¡\oc inl'llr:rr to\;ni en ¡ ven¡ L,nh,li(rl u'"rJ,' rrn:':rgujr ñ¿rc oueJJ 'rnir \ nlJn regi.'¡e\ ie.lu en lr\ p: r< h. (fig. r:'.1 l8l. ¡,, l3 de c¡libr€ 25 y d¿ 2 cm de l¿rat) 'Iro. l'alurr no B). Pero ¡un empleando las medid.rs antes so ,1.'. t,i l,'rJ.p,'rrálir"suJi Si .ñIe,lc (i'¡Jucro .' que 1,edul!' Dcrrrlr¡r .,1 ñaladas. puede ocurrir la mucrte l¿ chüi.'do hr drrec(ior v Prrr n^ F\poni.r.e " e\lo. rietgo..lh n..re_ i.'.i¡.".qr'',",¿" o con .ia que pr rr" m"yor .(surrddJ <\ li de (ñnLlu(- cün ilsrrn, r'< l¿t apólr\i. lrliculbre' Jel .ejrcnro pr;mcr p.rri vrpelot.lel ':r l¡ proc"ina u por vrá epidural cnpleando cion \ ilocirnr al: Dor 100, li crrulproJuce rn.en\i (r o: \r e.ro ' '(un e. la asrÚa Jebe .acar'< li8er¡

l¡\rr..r.J,'onortr

_

quicrdo - 'l-re

l:r

(u.ride

de lJ

Técní.as quirúttak: as espe.tule s

2t3

mente y corregir Ia posición, desviándola lige_ ramente hac¡a atrás o hacia ade¡ante has¡a pe_ nelrar en el espacio interveñebral tumbosacro. Si re llegara a arr¡vesar elespacio subüracnor

deo .aldrá liquido cefatonaquídeo. por

lL,

qu(

gradualmenle se \acará l¿ aguja ha\l¡ que c(\e ¡a salida de dicho üquido. para matoi sesuridrd de que la aguja e5tá bien cotocada e-n el espacio epidural, se insetará una jeringa de cflllal en ld aguja y se hura trucción moderiLLja delémbolo. que debe regijrar presion nesati_ va, pues nunca se inyectará ane)ésico e; el espacio subaracnoideo.

Una vez que (e riene la seguriJ¿Ll de que la rguja esrá bien colocada. \e inyccrr et ancste\ico lentamenre: el dilu\ible rejido celutoadi

poso. de grande\ malla.. quc ocupa cl e\p¡cio epidDr á1. no opone re\isrenciá u la pencrrucion

de la .olución

ane\É\ica, cuya do\i\ ¿prox imu-

da en c¡nino\ e. Je 0.5 ml por Ke de pc\o y de 0.1 ml en felinos. En algunas ocasiones la aguja se obstruye con fragmentos de tejidos arrasrr¿dos du.anre 1" puncion. por lo que de preterenciu deberan

utilizarse agujas con mandril o er su defecto asegurarse que no se haya obsrruido. Una dos¡\del ane.É\ico malo' de ta nece\a riá puede delermrnar grave¡ accidentes, por ¡o que se debe'a manejar esre ripu de aneréria con las mayores precauciones. Como ejemplo podemos señatar las siguientes r¡zas y sú dosificación: Ra.¿ (notor¿s ¿e 11

n¿spi 2-1 7 9

l0, R¿as dc mayor rammo. co mo Cran daÉs. San Bem Jo. erc.. dumenrar i¿ dosú cun p¡elducrón fnfebnu,.lJdo!\apro\imaJ.e\JeO r J t.0mt.seE n rrlla y p€\u.

Fis. 1¡182. Anaiomia esquenádca para la apticación ¡le aner€siá idu.¿I.

la Érdida de equilibrio el animat se rambalea de\viándo\e láreralmenre: Jespue. de 5 á t0 minulo\ l¿ paraparesiá se ba converr¡do rn completa parapleia; ésre es el momento de iniciar la inrervención. tn. alguno\ casos. \e ha observado que tá paralr\r\ sen\rltvomotoj a alcanza la. rarces del plexo braquial. provocando ¡ncoordinacidn motora y observándose anestesia de rodo el tronco. La insensibilidad avanza de atrás aale, lante, como ya ha quedado estabtecido en el capítulo correspondiente. Posición: horizontal, en deqibilo dorsdl. !o¡ los fijos a la mesa. Instrumentat de cirugía general. De cirugía especial: pinzas de anillos o fórceps para pequeñas erpecie\: sepuradores

Suturasi catgut simple de los núm€ros 0 y l. catgur cromico numero I con rguja arrruma_ trcr: \erla o nilón número L Pin.t ritmpó. lap¿rotomi! medir umbili(úpúbLá {que comprcnda 2.5 cm adelanre de la cicatri¿ umbrlical. y hacra atra\ ha\ta et pubis). Parr e.ta lap¡roromru. ver la recnica ¡e his_ lerectomía en la página 201Al incidir peritonco tener cuidado de no le_ 'sionar lo\ cuemo\ delútero. que en ¡! mayonü ce Io\ ccsos e\ian sümamenre di\rendidos oor lo. fer'\ que atojsn Se puede apreciar ;r,ú o ambos cuemos, y hacia atrás su unión con el cuerpo de¡ úiero. Se aíslael campo coir €om, _

Al c\l¡aer la agujd debe hacerse Dresion robre cl orificio con un¡r lorunLta impiegnadr de

antrseplrco para evitar penetración de aire y Tcrminada la rnyccción. \e deiu

r

la px(ienre

de pre \uelta denrro,le ta,,la oaru ób,crr,, cl eleclo de la ane.te\iü: at mismo tiempo \c logr¡ quc el anc\É\rcL' \e di\rribuva unrtbrm+ mente evitando i mpregnació n asirÉ trica de las raíces raquideas; rranscurrjdos I ó 2 minutos empieza a apárecer cierta ¡nestabilidad de los post eriores durante la marcha, y por

214

T¿onas optrtI¡oti!rs

doNal de la bifurcac¡ón de krs cuernol ¡¡e, l3lsl.,'1, crLerktriz¿úron Jc Jnrbu' !uen'o\: s ircisión cn l¡ r'sión *vrr"n ph!'1r.u': ¡ 'c 'r'm'r' .; :'"; ¿ ;'dJuer u,<,o 'e ! r''. cr ''''r'r" "'"¿"del' si r'' pr¡'ent! ¡o E irrri' er \e rctu púa ütrEr ¡r ) 'r' ;;Jii'i,' i"; ;;;;r;;; ;i"ccnr¡ri's "" '¡rd'rn he¡'r¿ uknnd \c crerÉ inici¡rnre¡tc pa'' "L'tun! ¡ r' l,rJi.ii'"i-¡... * i.."rJ"i'p,"-. ¡': -in., " ro-.p" 'û"-rn p¡'J cur'r''d 'nr("o \ilB c ¡.'i:""" -h1 "ur¿'rc'i ::;:;. l:'.';;';;;;.li a ;'...'",,",'

'

'IéLnkas.tuinirsirrs presas humedecidas en solución fisiológica ri, bia, y cor precaución s€ exteriorizan ambos cuflno,(lig. IJ- f81.,4 L r l-lempleode Io\ repa¡adore\ Cossel queda a cri¡erio de¡ (iruidno,

)¡r que \u empleo .la rigrder en la' paredes rhJL,minale, ) difrculrr las mJnjput.,ciones denrro de la c¡vid¿d abdominat pJrJ e\¡rircr. SLpü'ü1,, t¡(hpt,: sc pr.cede ¡ hucer un:, incisión. de acuerdo con el l maño dc los letos. en la bifurcacion de ¡os cuernos en su union con el cuerpo del útero: si los ligamentos ¡n, chos Iopermilen. ¡evantflrlos cucrnos y llevarlo. hrcir tri, prlr h cer l;r inci\idn en la ¡i, e dor\rl: .i es¡o no ({ po\ible. h!certd cn h !!nrral (figuú l3- ¡83. Bl.

L1\tr tianp¿: \áctl' Je inm(dir¡i, et t(ro

m¡\ ¡rÓx rmo lunro con \u\ cD! Jt uriF \ cnu(garlo al ayudantc. el cual deberá ro;pcr tas envoliüras placentarias para favorecer dc in, mediJro a r e,pirdcion y coflar el( orJon Umhr lical en medio de dos pinzas tiellr, (fig. tl t83.

cvD).

Cud o lienryo: en seSuida el cirujano hace presión moderáda con ambas nranos. princro e¡ su cuemo y luego en el otfo. para acercar lo. lero. ü I¿ hend¿ urerina ) (\r¡:terlo.. Fn caso que la placenta no saliera ¡nro con et f¡to o alguno de los fetos se deiuviera. seinlroducirán por la herida las pinzas de anillos o el fórceps. y se efectüará la exrr¡cción (fis. l3 r83, El. Q into tienpo: terminada lu extracción de los fetos y sus placenias. se limpian los labios de la herida uterina con r¡na compresa húmed¡, y se hace hemostasia por ligadLrra de los vasos

esp.ciat¿s

215

que aún sangren, y se espo¡vorea con sulfatiazo1 estéril. En caso que los fetos estuvieran muertos, se colocará en cl inter;or de cada uno de los.cuernos una solución acrosa de l0O 000 unidrde\ de penicilina cristalina, o (uatquieru de los anlibiotico\ de amplio e\pectro. se inicir el cierre de la herida uterina con una sutura de Connell, la cua¡ comprende serosa. musculosa ) mucors!flue e\ de invelston y hemo\tatica, empleando c¡rgut crumicn nú;ero I y dgnjr rlrnumitrca (fi8. ¡l- t83. F). S¡rxio tienpo: terminada la sutura de Con, neil. ,c intci¡ surLrra de Coshing. que com.

Prende \úlamente {ero\¡ } mus(uld\J. n!ri, crrhrir rolulmeflte h \utu' rnte or (tl¡. tl IR3. C).

Tan pronlo como se ha exrraído el úttr¡¡¡o lctu. normrlmenle \e inrciu un¿ involu.ion ¡rpidá del útero. por lo quc para aplicar esras \urI:r\ el rvuLlanrc deberj sujerhr ambo. c er. no. pro\i\lo dc una cñnrpre,a húmeJa. pur.r , tue el cI Uia¡.o ar'¡ique (.'recramenre e.lar ,, turas.

S¿píitno r¡¿D1po: se lavan tos cuernos lor .oluc'on fi.ioldcicd y -e reere.an d tü ja!i'bia dad abdoninal, iniciándose el cjere de la pareJ. \eeün lá lecnica descrit¡ para hi.rerecro. mia en lr pasinr:01. OLtít'o tietnpo: se c\\lrte la trerida con gasa rmpregnada en colodión elást¡co. si los cacno

rros requieren ser alimentados po r Ia madre: en caso contrario. puede ponerse un apósito de gJ\a.L'\reniJu (on teh aohe\iva cn tbrmd ci¡ cular ahededor del v;entre. Ti¿npos s¿ptircs: del número 2 al número 6 si los fetos están muertos.

OPERACION CESAREA EN PORCINOS Posición: dccúbito lalelal izqr¡ierdo. 4nesleri¿: novocaind o \ito{arnr rt 2.: ¡uj 100 c,'n i,drenirlina por rnfillr.,crón subcurrlnc.r c inlj:rmr¡sculR¡ cn h fosu p¡rrirlumhar (ii:r¡ (, llin!o en errenoi L previa LJe¡ihci
h¡rcc un¿ inci\ión ferpendicutur o tiAerumenre ol'licua Je :r¡ rihir abijo ! tte alras rdelan¡e en Ia P rle r'o.lcrior Je i¿ fo\u paralumbar derecha. L l-r r lr,, rn Jc longituJ iver pjs lc6r (fisuf¡

F- lli4. /t ). ncidir cl peritoneo Aenerrlmenre :¡Dürecc En caso que ¡os febs éstén mucrtos. sc u r^le\uJ¡rlo d( .t)lor um¡rillo amUar. que e. puede emplear anestesia genera¡ con c¡oro, nLr:'n¡l si no dcspidc mal otor. Se etrmin¿ con lbrno (ver páC. ó0). bo'lba de aspiración o absorbiéndolo co¡

Inst

,

mental: de cirugía g€neral.

Suturas: cargut simple ¡úmero l, catgrjt cromlco numero 2 con aSuja atraumática, y seda o nilón número 2. Ptimer tienpo: después de haber colocado la sábana abierta y las compresas iespecÍivas se

S(t nd¿ tí?npo: se inrroduce la mano en ¡a cavidad abdomrn¡ly \e tocxtiza ta brfurcacidn dc los crremos en .u union con et cuerpo det ulerñ. p¿rá Ilevarla h¿cra la heflda Je ta pare,t ) exte orizarla al máximo, ya que ias siguientes

216

Téc"it¿s operutonas

¡&. llr84. --!, pGición de la henb.¿ porciná y Ésión dondc se h¿ce ls inchióo: r, ¡¡chión del úteró en la reSió. dosal de la bifürc¡ción de los cu.mos: C, sc s€cciónán l¡s envoltüE placentanas, y si ¡o s¿ desF.eúdeñ con facilidad d€ben dej¿6e par¡ su expultió. poslerio¡i D, term¡nad! la exlracc¡ó¡ de los fetos. se ciéna l¡ herida urerina in¡c¡almentc con sutuh de Conncu: E l¿rmi.ada Id sütu.¿ de Connell, se @loc¡ sulur¡ de Cushing pd¿ cüb.i.la p.inüá; F, cüando el úrero ha res.esado a la cávid¡d abdomitul, se ¡nicia el ciere de la pftd con sursele @ntiruó¡ue comprend¡ p€ri¡o¡eo y mú$do b¿¡sve6o! y se atontú los m¡sculos oblicuos con puútd sepaÉdos €n Xi G, tem¡n¡d¡ la slaüra musculd, se cier€ l¿ ¡iely €l lejidó celular con pünlos sepdados

'técnicüs.tuín¡ryicas maniobras deberán ser exrraabdominal€s. Se hace una inc¡sión en dicha bifurcación del tamaño que perm¡ta la salida de los fetos. En caso que no iea po\ible la completa exlc rior¡¿acion de esa.?ona, \e ai\lará la caridad (on compre\a. húmeda\ para evilaj que lo\ ti quid!,s placenraflos se derr¡men en el interior Si no es posible acercar la bifurcac¡ón de ¡os cuernos a la herida de la pared, se incidirá la rcgión mr\ acce\ible rri¡l ndo que la porción incidida lea errraahdominJl. principa¡menrc si los fetos eslán muerlos (fig. l3-184, B). 'ler(er tiempo: se hace hemostnsia por liga, dura de los vasos de la herida r¡terina, y por compresión moderada sobre los cuernos se van acercando los fctos hacia la herida y se enllegan a un ayudantc para quitar las envoltuÉs y cortar el co ón umbilical enlle dos pinzas hcmostáticasi por la misma herida de la b¡furca-

ción o del cuerno se exlraen lodos los fetos. s¡guiendo e¡ procedimiento de exprimir moderadamenre ámbo. cuerno\. hl cirujano Jeberá asegumrse que frohayaquedado alguno,lo cual se logra por medio de palpación metódica de cada u¡o de los cuernos, Cuando los fetos estár vivos y las placentas permanecen adheridas al útero. no debe forzár\e \u extfacción, pofqüe ademd\ de .er tar dado el procedimrenlo. puede dar lugar a hemorragias graves (fig. 13-ltl4, C).

¿specioks

217

Cuatu) tienpo: terminada la extracc¡ón de lo\ fetos y rea¡¡zadá la hemosta\ia, \e limpiJ ¡a herida uterina con suero fisiotóeico tibio, y.e colocan en el inler¡orde lü cavidad ulerina .bo los" de antibióticos de amplio espectro. En seguida \e in¡cra Ia su¡ura de Conne , que e\ de inversión y hemo\r;lica. (\,n c¡tsu( (jomico núm.2 y aguja atrrumaticr ¡fig tJ-t84. Dr. Qr¡into tiempo: terrninaJa tr \Lriurr de CúrF ne¡l (einrcrala deCushinA.ptuacuhrir t¡rnre.

rior{lia.

I3- 184. E).

En todas estas man¡obfas un ayudante delendrr la\ patcde\ utetina\ con comprcs¡rs hu rnedas. prra evitár que (e rclrri8rn hici¡ la cr! iLlaú. I a que en los cr.os normale\ despui\ de la e\pulsion del ulrimo feto l¡ rnvokrcidn c, rápida.

,S¿-rt¿r /irr¡p¿r se regresa elútero a Iacavidad abdominai; peritoneo y músculo n.ansverso se cierran conun surgeie cont¡nuo. y las estructuras musculares con punros separ¡dos en x, ulilizando para ambas suturas cargur crómico núm. 2 (fig. l3-184, F).

Sépt¡mo rienpo: losh,ordes de la piel se unen con puntos sepalados dc seda o nilón núm€ro

(fig. 13-184. G./. Se lirñpia la herida con agua oxigenada y se cubre con un apósito de gasa y colod¡ón. Ti(npos sépricot: del segundo al quinto, en caso que los fetos esté¡ muertos. 2

OPERACION CESA REA EN BOVINOS Para esta operacióñ existen varias tésnic¿s: unJ es la laparo¡omid en la puíe cenrr.t ! tisrrdmcnle inlenor de l¡ to\a prr¿lumbrr iii ; o flirnco en exlerior,. det tddo derecho o i./quier

do. y olrr e. la le(nica alemlna. en lü (u¿l laincisión

se

rcalizaenla región ventral inter¡a-

lerrl izquierLlü. entrc lJ cicatnz umbilici,t \ lJ ¡n:crción Iaterllde la slándula m"mrrin en;n¡, región p¿ralela a lJ vena ven¡ral \ r 4 cm h¡rid l¿ lineh medir.

Con lLrl mutivo y \rgurenJú et criteriu quc anlcriormente hcmr)\ e\puc\to de que es p! cl¡ rible que el esrudianle domrne un! r,ecnic¡ )

no confunJirlo con vari¡\ r l" vez p¡,r.:, una mr\m¡ operrcron. iá que esto p ede dir luarr a que no domi¡e ninguna, se cxpondrá y se de\c' ibira la tecnica de la laparororrur par¿tum b¡,r. que e. la que el auror ha pracriaudo con

nator frecuencia..in quc e.ro qUierr

Jecir

que oiras técnicas no sean ieuálmenre buenas.

I ¿s \eñt¿Jd. que a noestro juic,o tiene ta lupllrotomia p.,'Jh'mb¿r son que \e puede L,pe. rar c\lando l¿ rnddre de pie. y sólo en (ijú\ muy especiales puede colocarse en dccúbito c^tern,, ¿bdominal: pcru lan¡o para eslJ pu\i.run comu pdrr el dccLrbiro t:rteral. c\i\te la preocupación de ¡a mcreorizació0 del rumen v dc Id prolru\ion de los in¡csLrnos d tr.,\és dc ¡:, hcldd abdominat. en viflud de qLre IL, gI1'n mu\rv'sccralspo!a \otrc t¡ me\a ¡le ope r crone\ o el pi\o. lécnica Tranquilizantes: cn caso quc las madres sean muy cxcilablcs se deberá poncr una dosis mo-

derada de al8uno de los tranquilizantes {vcr pá8.4'71.

Anliseps¡r: Jepil¿(ión ) embrocacion amDtra do'\otuñbar. quc abarquc t \ ¡rri-

de la r(gion

2l8

l¿L i.os oP.rdtati.6

ñas vértebras torácicas y las cualro primeras

lumbdre\,lel lsdo donoe !u)d ¿ ope'ar. a\i como dc toda la iosa par umbar. empleando de yodo o benzal. y posleriormenie al

lintur¡

anestsi¿: Dariilumbdr in lo. ndrvio\ tcneh!.le' de la;lriml] \eilcrr., dor\.,1 v l.'r dos primeras lumbares (ver Pá8 71) lnfillfrción subcutánea e intramuscular en la resión donde se va a h¿tcer la incisión de lLr p:,rcJ xl-JL,mrn.,l. cun -'lución Jc proc:'in:r u Xil.'c¡rnr .'l j.5 r.Jr l0r) con ' ¡trrrcnrnx Posicién: úe pic recarg¿dr sobre lrn muro. sostcnicndo un ayud:rnrc Ia cabcza y puesn) el n¡.igueroi o¡o ayudanle dcberá empu.iar la pel!r\ h.rLiu cl mur(' llrg lr l8i. 1) Cu¡rJ(, 1,. cirLun\r',nriJ. nu ¡Lrmrlrn orre ld m.,Jrr oerF,neT(J de pit .e purJ< opl 'r por l,r posi. nn J<,le.rrhrro errernorh'lumin¡l (iiÉ. rl ltt5.8). Instrumenral: de ri'uqrr seneral Br'l¡nre\ pinzas hemostáticas.

co¡ cxtremos de \üJElar el rJnen (e'rr\ e\r;ado. riárd s,'ma De cirusía especial: pinzas

ñrn1b no erlan de.criru- en erc"pilulo de in'_ i"'-""r,1,.on d< elremu..,nchJ\ e\n i!do\ cubiertos con goma para hacer presión sobr€ la. p:rede. del Lrero. que J rr ve,? que no lo traumatizan. Jrn firmeza en l¿ \Úecionl Sutüras: cafgut simple números I y 2: catgul crómico ¡úmero 3 ó 4, con a-quja ¿traunát;ca. v seda o niló¡ número 3 Prin¿t ti¿ po: después de baber colocado la sábana abierta y bs campos respectrvos. sc hace incisión de la piel y lejido ceiular subcul.,neo cn la pa¡lc mediu ) iiPeramenle inlerior ,le l.' lb.a pJlJlumbar .lel lado Jrrecho o ¡/quierdo. (D;llado derecho. un avudante tendú que sollcner los inlelinos cu¡ndo se abra l¡ cavid¿d, empqiiindolos h¿rcin adel¡nte con una comrr<.3: en rl l.rdo r¿qurerrl,' cl a¡urhnte enrf,rt¡ri, pcrmrner,l{mcnIe el rrrmen h.'ci.¡ ¡dekrnle.) Esla incisión será dc 25 tl30 cm h li'llird( l. nl.,lr(1. J { J,rnlinrrrr! (,'n 'cLxln l, 'cecion,le ln. mú.-ulú\ ] ,lel ¡(riron((' S¿tr/n/o ¡i¿r,,p¡): ¡rn crso que eslé iDt€rpucs_ Io cl (piplon. d(\pliTrrlo h ''r¡ i,Jclsnre ! ci Do cs posible. incidirlo en tod¿ h Iongilud de la heida y sulurarlo al final. T.ftet ti¿Dtpo: innodrcir el b'azo par¡ precisur Ia oosición del fcto v ¿proximar el Írtero hacia l¿ ierida tle la pared abdominal. debiendo .er {r,teIiJo por un avrrLlrnrc cun l'. pitt¡u. ul(r'n¡r !oa r\lre¡!r\ J< qum r e!.1 'a fi8ur., r3 185. Cl.

Antes de incidir elútero. se aislará la cavidad con compresas y se exteriorizará al máximo. ya que la herida uter;na deberá hacerse ex traabdominal p¡ra que los liquidos. ya sea que el feto esé vivo o muerto. no se delramen en la cavidad abdominal. Se i¡cidc la pared del cuerno ocupado. de preferencia en la curvalura cóncava, t€niendo especial cuidtldo cn qDe la herida no compren_ d.r, dc ser posible. nina;n cotiledón. pues eslo pruducirJ hcm,'lragi:i p'úfu\3 y,Ificil ,le L'\nlcncr. L\l:r jncr{rón Jcbcrú (er lo \utl(icnlc_ menle ¿mplia para dar p¡so al feto y h¿cer

hemoslasia por ligadura de todos los vasos sanguíncos (figura 13- I1t5. Dl. t 't' !L tnp, ': el ctt'runo ronlc l:,\ en\ 'nrur¡. nl ,cenlrri,r y l,'mi el i(lo Lle 1." miem brcs posleriores o de los anteriores junto co¡ l¡ cabeza (lo que sea más acccsible). v con traccion ¡roJcrrdfl lo e\lr"e Jel ,l¡u'o" u reri no procrmndo que no sc rompa el cordón üm bilical (ñg. l3-185. ¡ y F). En següida lo cntrega a un avudante p.ra

eliminar los fquidos de la cavidad nasobuc¡l y ligar cl cordón umbilical o desprenderlo por tmcción, de modo que la separación no se produzc¿ demasiado cerca de la e¡t.ada del abdomen (tig. l3-185. G./.

Con lgerd lrJccron .e.acan lu\ enlollurr" n Je.lrenJid-' ) deberan Jei.,rre t:. que permanc/can ¿dheriJus I los

Dlacenldrid. qL< c.Lc

ottikto InnLDo: \r rnrroJucen en l! ca\id ,l IrÉrinr " bolo' J( inrrDiorri,'. oba.rcrron!rrcos de amplio espectro. y se inici¿ el cierre de la pared con sutura de a'onnell que es de in\ rr.ion ! hcmosráricr. ulili/undo cxtgur cro mico número I con asüja atlaumálica. teniendo cuidado de no comprender cn esta sutura lai cnvolturas que huyan quedado S¿i/o ri.rxpor al lermin:rr esla sulur¡. se col,\c.r lr de C,r.hinE prrJ tel('rlrr li, .,nleri! la crrlcomprcnde solamcnt€ seros¡ y m(rscrF lnr, y sc regrcs¿ elúlcro a l.r caviddd abdomin¡tl (figürIl 13- 185. í1. El ayudanie sosliene clú!€ro dur¡nte todos cstos liempos con las pinzas antcs señ¿l.ulas. ya que un¡ vez qLre se extrae el felo. cn los casos normales.l,r ¡nvolución ¡lelútero cs fnuv úrpida.

Séptino tientpo: a continu¿ción se cierra la

pared airdominal sisuiendo la Écnica de rumenolomía que ba sido descrila en Ia página lsii Octnro tie¡npo: la herida se cubre con gasa impresn¿da en coiodión elástico, y los pDnt.'s

W

.¡¡4. 13-185.,1. posicióñ dc pi¿ rec¡|xld^ sohr. un n rroi ¡]. posición c e¡noab¡ton¡nát. Fornr dc suietar tos .rrcmbú\ 1r'e¡orc\ y nore de\:4. .¡r n,n/i\,re err'.m¡\ Je xunr ct!,LJ¿nre rurc.3 et cuero ¡úD.dú rue,¡ rc r¡.4vrrJr dF¡ññrn¡¡. /). ,e h,!e in.i.iñn d( tLn! uJ oct ureru qu. pc.nr¡n ld \¡lid, do fr.o fro.unnoo ao secciona.los córiledóóes. nunqre tá he.ida Esntle ticer¿mentc nrlgularj E, et citujano lom at ae¡o de l ¡esión más ¡c.€sibtc y to exlm ¡rn rracció¡ ñ.de¡¿dri F, * termina la eirracción del fe,ó. p.**-¡" +," n. * .i¡ cl cordó¡ umbilic¡l:6, previ¡ iiñpieza d. tas crlidades nasar y bucal, se sccciona el ."a;n untiti.ut y ." te d¿ un loque con ri.lur¡ de yodo: tt, \e D.ocede a ccrJ¡ tJ herntr dtc,rna. pÍrm.ro co¡ suLu.¿ ¡re Connc y .lesp!és con.uh a de cr.hrlr au. cuo¡1.'prin
T¿. kos op¿rutatias se

retifan a los

r¡¡ntc ese

12

dias, vigilando

tiempo.

l¡ herida

dr-

Tiempos sépticos: del tercero al sexto. si el feto está muerto.

OPERACION Cb]SAREA EN EQUINOS Técnica

Trsnquiüzantcs: en animales muy ñerviosos,

inyeclar una dosis moderada de alguno dc bs tranquilizanles (ver pá8. 47). Antis€psia: los cquinos son rumamenle sus_ ceplibles a las infeccioner piógen$, por b que se recomienda extrcmlrf la antisepsia txnto de la ¿ona dorsolumbar cono de la fosa p¡ralum' bar donde se va a realizar la intcrvención. Depilación y embrocación ampl¡a de la re gion ,lúr'olümb^r qüe aba'que Ia\ ultimu\ vcrtebras torácicas y las cu¿lro primeras lumbares del l¡do donde se vaya a operar. así como d€ toda la fosa paralumbar. empleando para ello tintura de yodo o benzal. y posteriormente al-

cohol. Anest€sia: pa¡averlebral. que corhp.enda los nervios vertebrales. último dorsal y los dos p¡ifneroslümbares. siguiendo laécnica ya descrita (ver pás. 7l). lnfillración subcutánea e intramüscular con procaína supraÍenina aI2.5 por 100 en la zona donde se va a llevar a cabo Ia incisión. Posición: de pie. rccargada sobre un muro.

con la cabeza sostenida por un ayudante mientras otro empuja ia pelvis sobre el muro (figura l3 186,,4). Esia inlervención es conveniente hacerla en la fosa paralumbar izquierda. aunque algunos

,llof¿s la han efectuado con buen éxito

en

lnslrum€ntel: de cirugía general: con sufi_ cientes pinzas hemosráiicas. D€ cirugi¡ especial: pinzas con exlremo de goma eslrilda para sujclar el útero. Suturas: c¡tgul simple números I y 2i catgut cr¡rnico núrmcr(r l. cdn ¿guja at!'aumálicu. y

sclir

.

nil(in número

3.

/'rh¿r r¡.,,¿¿r despues dc cobcar la sábána xlricr!¡ r lás compresas rcspcctivas. se hace

unx incisión de 30 ¿ 3J cm. segun la lalla dc

la madre, en la losa paravertebral

derecha

o izquierda (flanco en exlerior). scgun llls nor' más (fig. ll-lil6. aj.

steundo tienryo: el cirrjano penelra con sr¡ mano profu¡damenle en la cavidad abdominaj para explor¡r el c'rerno ocupado y precisaf l¡ posic;ón del feto. acercando haci¿ Ia herida

abdominal dicho cuerno, el cual será tomado por cl ayudante y sosteni¡lo con las pinzas de cxtrcmos de goma ya señ.rl¡das. haciendo la

lf¡cción necesaria para que la ¿bertura delúle' fo {e, extráabdominal. 'I ?rÍ ?t licmpo: antes de incid¡r el útero. se

aislará la cavidad con compfesas para que los líqu¡dos. ya sea quc cl feto esle vivo o muerlo. no se deÍamen en la cavidad abdomiñal lnci.ion dcl cuerno uterin,,. de prefercncra

l! \ urva¡ u ra (on(rr ¡. del lamano que per mi' Ia salida dcl feto-y hemostasir por ligadura d€ los vasos sangrantes.

cn

t¡

Aberturade Ias envolturas placenlarias y ex' tracción moderada del fcto lomándolo de la region má. ¿cce\ible. a un ayudanle para las maya indicadas en el caso de los becerros niobras lfic. l3- 186. C).

Enlregar el potro

Cua o tiempo: limpiar la herida del útero con suero fisiológico tibio e introducir en la cávidad bolos de antibióticos o bacleriostáticos de amplio espectro. Se inicia el cierre de la herida uier¡na con suturade Connell, que es deinversión y hemos lrrica, ulih¿an\io c¿lgul número I con aguj¿' atraumática, rrrocumndo que no vaya a quedar incluida en esta sutura ninguna de las envoltu_ ms fetales sies que éstas no han sido extraidas

(fis.

l3- 186,

r).

Qu¡nto tiempo: tetñinÁa la sutura de Con' nell. se inicia la sutura de Cushins ulilizando catgut del número 3 !- comprendiendo !ol¡m€nte serosa y muscul{r. Se espolvorea l¡ zona con anlibiót¡cos o baclerioslálicos (figura l3 r86.

r).

Dur nle lodas esras maniobras el ayudanle dcbcrá soslencr el úiero con las pinzits respec'

li

as, y¡ que la in!olución dcspués de lr !.(trac ción del fclo cs rápida.

S?-tto

ticnpo: sc intioduce €l út€ro en lá . -. ,:r: ,.r l:rrc de Ia

c:rvidad abdonin¡r p¡red por medio i:

r '-.,: i :i: -omprenda peritoneo y músculo tran5!c, so. utilizando car

gur crómico númcro 3 (ñsura ll-186. Fl. Sóptimo tienpo: Ios músculos oblicDos se \ururJn co't punlo\ en \ con cJlglrl cromlr,¡ número l. y se ponen cuantos sean neces nos para sü cofecto afrontamiento.

B

v

G liig lll¡ó, ¡ púrfion J< D'. {Icr"r,t., .. m;nt-r,,, ó¡neriu,.* ptrr \cau.rJdJ dct f Ur.,1ñ: a resr,,.t. '.,rL.,n..,",ú'¡h",.d.1Jet'h.n! h r! i.,,r hsa ,nen,c r- ,1. I ,e . L .jL. f ,.r: ,.j;¿; ;,;:;. .;,í". rrJr \., !o \ pe-i,.ncu: c. ur., \ e/ rcid,üú crú.c, v \ r¡ d\ or.,,,. . F,,,r1a. ú,. e,c,, ui ,..;;;;. :i;,;li-;".,".r". "^¡,,,,,, ce , , rep,o¡ ,¡¡. c\ib... \ ro "1,,ec" rr. \,,. .n,é. ,r .e D, J. cr! ., .c,,a, i, ".. h", rj; ,i.;;";;;r;;;;; ;;;..""."",. {l'Ul,Jc(U11.|/\rn'n"'l'l'.'l'lni(.o. ¡.., 1.,ú.'r..erurr,o!.n,"ja'a,,r¡b.roa,n,r r -.,c,,. 11¡..,rirnv.....a.,"."..."",¡"1"qJ, -:.; pc, .1eo r rúr urñ an,vc\o: ü. de.n r\ rr¡ har ., ., r, ,.r. ro, nL. u¡* o¡iiim. "..p,-.r" ,,., .," ;;;;;:;"'i :" ', prnr" ';¡'"Ju' \ e.r''| 1 hc,r'

¿T:i;:;li:J*'""n

-" "^,'; -;.';;;;:;i,,^.. i.0,..*

I I 222

I

Tó.i¡casoPeratoils

I

E\la\.uluras se quitan a lo\ 12 día\' I a Diel se sutufa con Dunto\ sepafado\ de número I, v la heridi se cubre Tienpos sépticos: del número 3 al número con sasa y colodión elástico (fig. 13'186, C). 5, en caso de que el feto esié mu€rto

\eda; n'lón

AMPUTACION DE LOS ANTERIOR Y POSTERIOR DEL PERRO Técnic¡

ticada cuando la cicatriz del muñón corres' ponda a la axila (fi8. l3-187).

Antlsepsia: una vez que el animal está ¿nesle_ Pt€¡mstesi* sulfato de atrina. por vía el ayudante auxiliar levanta y poñe en siado. o Surital sódicos Ancsleri¡: Pentotal por el miembro que se va a amputar. (ver¡a extens¡ón o anestésicos safena) endovenosa tomándolo de los dedos. para que el cirujano inhalación mediant€ intubación traqueal. Poslclón: decúbilo lateral del lado contrario o el primcr ayudanle hagan lá embrocacion al miembro que se va a amputari los con el antis€ptico en toda la zona; ésta abarca toráaico y pélvico del lado co¡respondiente al desde la resión escapular hasta la digital. v l¿s regiones circunv€cinas cervical y torácica. decúbito se fijan en la mesa. Uno de tos mie-úbros se deja libre. a dispo- cercanas a la axila. Terminada la andsepsia, el prim€r ayudante cion del anestes¡\t¿, sino \e empler venocli\i\ toma una compresa esléril para recibir el miem' o anestesia mediante intubación. Antisepsia: región del antebrazo, del brazo bro arterior qDe sostiene el ayudante auxilbr: inmediatamente envuelve toda ta parte infe y zonas circunv€cinas. rior. por debajo de la articülació¡ húmerG general. de cirugía I¡rstrumental cúbito radial. y ¡o permite que tenga o De cirugía especial: legra curva, sierm de coscon el medio con¡aminado (fie. ll-188). tilla, o de ¿rco, y pi¡zas gubia En segu ida el cirujaro toma la sábana abiefa del miembro Posición det cirujano: del lado !, ayudado por el in.lrumenl;sta. inlroduce el que se va a amputa¡. Suturas: catgut crómico del número 1, catgut inrembro por la aberura. procurando que el simple del número I y seda o nilón del núme- ángulo de esra quede a nivel de La ¿xila. Para esle Irpo de Inlervenclone\ conv¡ene teneruna sábana cuya abertura seatransversal en vez {:le longitudinal, pues facitita la limita' ción del campo quinirgico y cubre e1 cuerpo ' Amputación del miembro ¡nt€rior del animal. del Colocadala sábana el primer avudante pone efectúa la amputación donde se El silio ' miembro tonicico es el tercio supirior del hu- el miembro encima de ésta, con Io cual éste mero, para que no haya muñón flotante; es yace en campo est€ril. Luego se limita la zona rlecir,la operación estará coíectamente prac_ operatoria con cuatro compresas de campo

I ¡

t I

T¿cní.as quúúryicas espe.i¿tes

Prrn?t ¡i(np,t: ya sea que se emolee cuch: llo de amputación o bisruri. .e haie un cone cir(ular en ¡a piel. a nivel Je ta union del tercio meJio con el lercio superior det humero. qu( comprenda piel y rejido celut¿r (tis. ll-t89. Av B). Scs ndo ticnpo. seccionado\ piet y tejido celular. .e rerrae liEerámente la piel Jel exLre. mo proxjmal y \e secciona la !en¿ cefalica que corfe superficialmcnte en el borde anterior

¡1di¡nofi

arf,

Figüh t3-lgl.

delbrazo. ) \c srje¡"n Io\

ex tremo\ con Din¿dl de Kelly. T
\e \eccione esle mus\ulo. dirho paquere.<

l¡ltctacloti

ft

otl

coRlt cutatEo tt at¡Pulacto

mlt

cucHrúo

puede ver po¡ transparencia, y a través de su vaina fibroconecr¡va (fig. t3-190).

Cuaúo tiempo: sección del paquete. Los ) valos con¡€nido\ enétest¡n di\puer_

nervro\

los t¡5¡: de üdelanle r¡rás, el nervio mu!culocu_ laneo: cn leguid¿ ! al cenrro el mediano qu( eq et ma5 rolumrnoso y. hacid atrás, el nervio cuhir¡l: hacia adehnle. ta arteria humerd¡. quc e! muy volumrnos¡ y, hacra urrá:, ¡a vcna hu_ meral (véase la fisura l3-l9l). P¿la poder identificar los tr€s nervios se sep¡ran con sonda acánrladá. apartandolo\ de la ¡rleria y de la vena: y tuego se pellizcan

B It¡il

Actoi DIl

q){¡t

cuT t¡to

con una\ p¡rvás. lo culrl provocu contraccion del miembrol luego ie direcan to más que sea po\ible hasrr ¡a region á\itár. y se reciionan con un golpe de lijera\. proregiendo to\ p¡ano\ lnlerrore\ con la sonda acáná1,.1,

ltoias

Técnicas oPe

224

cefálicr

cicunlleja hlm€r¿l braquial culán$

hlenl

Braquial Nervio mdial

Arteria r¿dial mlal¿tal

medL¿--l

Ai¿ria

¿(ce50fr¿l

N¿rvio cuÚital

r¿krar

N¿r'rio

llervio mu Pecloral

b,g"

TÍiceps

f

)

Pr(r

Tensor de la fascia anlebraquial

lisüra 11192'

\e

iil

sra ra arrer ia humer,ar:,;: Fn .esu,du 'f ;ii"iT:"ff!'J]/e le ¡plican do\ ligüdu' a\' que.dicha *..::l-; -. re,ecore en rorma ,ni y o',u,.. procura donde ;;;;;i;,;.;.. ;: se altura 'eccronüru" mi\ma la has¿-a ];J,irar o*u o* la \ección seá precrsa que los nervios. i"-¡i" ,"ô", se pinzan las artenas lsuál co.a se hace con la vend , h.;í..;;"i;;n fqu..".n.u"n"un "n.to,ono' óuinto ti"nro:,e.cion de ro' mu-cLrro( ;^, ;:;';.;;;. mu{urare\ } ê r'gan de sm¡ra"' zona lu ' rran'versalen "..1 la.ección haier .." carsur simple del número Ide la i;;;;i;;. ""i'.,nl¡*¿, pa,r ra ampuracion. r.l T:l:1,:l 1."1,:"": r" ninlo.ra\ia.lo\ muscuro\ ñ"r.1.'\ dc e.la maneru rrr8rrrd '-' - - , i leccion pro\imat \e cubren con una compre'a i..'¡o ,:rrcrno ,lel miembro. hac¡a Jderrnrc,,' ¡u.lj..i¿o.n .olu.t¿n *atina isoronicur con l¿ rn conr¡cro (on cl humero. el, brrqurar'..q"' i.'"r"-.ü,á"i".f*,."lioylusin\ercione.del .e crricnüe hrciu €l cent'o.r hacrr "l']lr', .rel co, rcobraquial: '-'i parte po\rerr-' ' ¿'ii"ii",. iÉi üraiuial ' su cúe¿a sc pl.rlonga hacilr la para ser seccionado (fiq,re¿" it.to cen el -- -r r"'1. inrerno. de dclantc hJcr¡ "i'¡¡."ii, s'li jl:l?,,,",, ."..'u"*,húmero. r r!),,' ".111'tf ',p.m.i¡ parre ra en ':,i,.,';" ) el necrordr \uperrici.,r. i,,.;Á."i".l ¡"..'o. .e ven LiL\ hoja. delcar.r: que coTe\Polo.:.1; iiiiiriono,ni.iu tr sccción de¡ huc:ocunld de denrro hi,ci¡ i'rueru al ¡en'or li'.i;1 ii"ii"i'p'i."i" r., ¡.'li,i, s,ri,\emenre pdrn pre' Inlehr¿quiJl Jlgrrndor\xl(nnch(nln'p".^.,1',,.loi,n"raepcnerraLionenclhucsi.at-inJc ¡l nrolundo ,.r. ""if"iiu", mJcho\ curre\:.1üeuo. con movrÁ,1<mrs ric lo. nerr i" I va5os ücr nÍtquele "":'-:'-':::'-l::::;;;:i"".,t"t,in'.s,onn"ce-

:}ffi:"ili:li:;i:

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ll'i.i'iii"illl"

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;rnervio rrJlrr: ."i;:l;;,;', ;,¿;;''" (colar(nrl e\t(rn!). .ll'- ll : lfl::ilT":"",iJ'ill'i'lXf,":i,ii'"1;;i;;,,'" .i.,- s¡ rériri el mren,hro amnur:rJo y xrrerir murcul3r .

--.... mú.curobraquiaryr,,ci,bczrme¡ji:,v,.,(ce'orrn::iiii.';;;;xi;ii;:.;efrn"nra.e.qtii,ra.que \r 13 y üE ¡lel lnceDs, h3ci irdcl¿nte ctrc:r liüili".;:,,nni¡', po.'.,iu' ¡. L1 *il.:1::il:1,;i:X:*?;..,n" 0., pon('r(xr,.,i,.;::;;rÉ;.,"que\e¡¡ncubierr,'lo-s e.phldn rcrc,i¡ c,rcunllqtr hume|ar v;lnerviolarer¡lcurancobr^qürar'enernorue ''"'"'i::l :l:::-;-.-1..¡",r.t.-.'Lo'',r''

.,-" '.

ili,iriii;

il1.il;;;;.;;;,¡etnervioaetgrrn'toL' rnerrio IoracoJor\áll t l" .rl

li;i'lt,'.":lX);:;';Tl;'lL',ill*'**,

punro' en X con ca(gut """" ;,,.;; .,,he\caDular. "moteando Jichos punro. \e van .,,,_ .i"r-i." ¿el número t: Jc s¡t¡¿-¡¡¿¡r¡p,'. la scccion ¡le (odo\ estos manera que comatra\. . losconvieneh!certac"r"-'.u.*0.,pi'. aplic¿ndo ha,:ia ranchor

I

I ¿cnü:

os qunrire ¡.at especittt. s

225

,I \ Línea de ccrtd

prendan la cabeza lateral y la cabeza media del

níceps y el pectoral superficiat. tllo ricne por objelivo cubr ir en forma bien orJenada el e\trcmo ó\eo. para que p cda qucd¿r dehidamente p¡otegido por ta\ m¿cá\ musculares que lo rodean ( fiA. tJ I9¿t,. Dc, in,, rieutpo: tetminado\ lo\ punro\ en \, \e álionla la pielcon pun¡os \eprrádo\. de dde. lante hacia atrás, ios cuales también han de quedar fijados con la masa muscolar del mtr ñóni al llega¡ al borde posterior de la berida sue¡e ser necesaio hacer una sección en la cümi\urLr po\reriur. con ljjera.. para que lr piel no \obresJllJ. i ¡ qLre en e.e h¡gar é.1¡ e\ mU,

desplazable: e sl a últim: sección de piei se hace con fines e\terico! (vease la fie. 1l-195,

I

h(L, ttao !it

' po .e lim¡;; la henda (ún

agua oxigenada, se poue el apósito de gasa estérilfijado con tiras de lela adhesivá de 3 cm de ancho, a lo largo de la herida, y otras que pasen alrededor de lapafe posrerior del cuello

y la anlerior dei rórax. Todos los tiempos son ¡sépticos_ Amputació¡ del miembro pelviano

I :, u n n, r'rr rún Jp' .,I( r,t-, u p, r\ '.,, .e c .... túa cn el lÍmite (lcl tercio nre(tio_ con et suf't

Puntos par¿ loÍmaf el muñón musc¡Jlaf

y cubrir el hleso

224

T¿tnicas operatoñas

vasculonervioso e¡ la f¡rle inlcrna: ést. co¡ ticne la arLcri¡. la lena v el ¡crvio tenrortle! q c se obscrlan e¡ el borde tlcl músculo s¡úo

rio (fisurr 1l 196). Sesuntlo t¡enpo: localizado el paquete' se identiilcan laarteria y v€nafemorales y se ligan ambas: el nerviofemoralse secciona, h¡ciendo una prolongación del mismo 7¡¡¡ .r /n rrpo: istal que sc hi¿(l en cl inicnl_ bro loflicico. !e !poya el cochili() d. r¡rnul¡_ ción cn elbordc posler'or. a Lr llurr ilc don(le )c lig.' cl ¡uquel<. ) \c h.N( un (orlc jir(rl:rr ql¡c.'birrqrrc l¡. rnLl.i.llo\ \cmr¡c¡\lrno\(r. \e¡tr_ 'nc rnhrirr. \u \ !.r.l,"rrS('. comPrenJrJú.
CARA II\TERNA

Dt!

MIEIVIBRO POSTTRIOR

T¿ t

ní.as qx¡rúryicas

¿s¡te. iale

t

227

Apoieurosis del pedíneo

Se refinan los bordes quitando las esquirlas con la\ pin/as gübia. ) \e inic'¡ l¡ conleccion del muñón circulÍ.

con seda o nilón del número

S, \t,, rienpú: una vez comprobáda Ia eficaciu de la hemo\las;a, \e confecciona el muion en Ia rnisma forma que se hizo en el brazoi es decir, tomando músculos de la c¿ra exrerna

Para que laconfección delmuñón sea correcta,la líneade sutura debe conrinuar delpliegue

y

uniéndolos con los de la cara interna por

medio de punlos en X, con catgut crómico del número I, a fin de cubrir eñ lbrma ordcnada el extremo de fémur que quedó. Sépti 10 t¡empo: terrnlnada ¡a sutura muscu-

lar, se afronta la pie¡ con puntos

separados

a un cenfmetro de dislancia, entre uno y otro,

l; dichos puntos lambión han de quedar ¡jados ¿lplano müscü

lar, inguinal. Se limpia Ia herida con agua oxigenada y ie coloca el apó\ito. .ujelandolo con tir¿, cic tela adhe siva airededor de la región tumboventral y sacroinguinal; además se coloca un r¡.arte con cintas de tela adhesiva alrededor de roda la región inguinal opuesta. fi mu) impurrante que ¡odos los ¡rempo\

AMPUTACION DE DEDOS EN BOVINOS

Comúnñenle esta operación, y la de amputación de en bovinos y rumiantes de otras especies se practica con fines lerapeu-

lico\. por lo que la1 indicacrones precisa\ dc cuándo en qú cúcunstancias debe h¿,cer:c, lendranque ' e\tar deacuerdocon el dia!nórlico y pronósrico de los padecimienro\ de t;\ errr+ midades, lo cual se estudiará en ta cátedra de

teraÉutica quirurgica. Sin embargo, consideramos que puede ser útil para el estudiante el conocimiento de la Lecnica quirutgica, tanro Je l¿ ampuracion de dedo como de miembro en e\La especie, para

que cuando tenga necesidad de realizarla, ya posea los conocimientos básicos: más aún. a mcdid¡ quc aumenta la (ulr ura de los pr opietar¡os dc lus animdles y cl vdlor económico de Ios mismos es mayor, sus dueños se r€sisren a cnviarlos al matadero antes de prestarles la atención medrcoquinirgica que esto. requieren: por ello. e\¡as intervencione\ ,e pr.rcrican

en lá lclualida¡l con nryor frecuenci¿. v el futuro de las mismas €s muy amplio. COMENTARIO

lgual quepara otras muchas intervenciones. exislen en laanputación de dedo en rumiantes

ltjt iür opeullotúIs

228

F¡g.

l3l9s. Mieñbro loúcico

'4.

'

v

c

bloqtÉo detlosr¡cNios digirdesi

que varias tócnicas. como la alemana. en la \r(rra 1¡ con re hr(c i,mpul 'cio4 s
Ltr\ lt .esun,l¡ Dlan('. ! phr'ir Jel c'o!cro inlerdrgrlJl ) rrn col.,cando .obrc lr herrd:,. 'rn {rrur.rrlil con \ñ\lenrúo ! ,no\iro a b-\e de !lqurrr.ln

Jc

lo.

un renaaic crrcutrr con tel'r de ¿lgodon Irte(nrcrque\i'¡no'hde\' 'brr' ! que co¡

\rderr.nu. lb na\ prrcl;cü. e\ lr qrrc h(¡ro' denomin-Jo de lmpula(ión ) de'rrlrc'rl 'cron' oue, ailen¡' Jc d!r m")orc' l:'ciliJade\ prr! i- 1", m,,t,ón uel .ole.rlo.ld!ur(ce ld evolu' ¡'n y cicatrización. Técnica

ranquili/antes: t'nre'de ini(rrr (ualq ier .umini\lrar r,l ph(ren -,,n,obi.,eseonvenicnt, ,..l, J".i'.+'.'¡¡., ¿. 'rsuno de ro' rrt'nqrrili /rnte5 c,,n lo. que ('le lhmilitrr i/3'1" el ' '¡ ul¡de c'1'* n". l.'.u',1 f,''"rc.e er meior I

'onlrol ' i...o,rrc¡¿n: pre'i" ¡(nilirJi('r 'rnrrli'r Lle l:' '"' rc-,,m"n.| hr((r I r\ 'rürr ':rli'l ! t(' ,,,n., '¡le¡'ñr.r l r rt'tit'n Llc l:L rrll i"i,,.:r,'".'¡. 'i,' Lul¡cr!'n mLl.'.irrfL'lrl.rnE,ic:"tn]{I rr'rr'uli i'rr Ddcicnle\.

D

W'

hloqrco dcl ¡crvio mcdiino:

¡i

bloque¡

\lir'r"l,ru lorá(i(o: r':'r'r hl 'q ": ' 'r '' r\" \t l \ I '':r' 1r!r¡ , ,.,i ,l .u\:' ' l¡ r'sion mc¡rr \ rgtrir 1r in¡;o¡u.c l.s. se 'n ( . \r< rkr \ :') q, ,.. \.' Lr..r ,. J, ' | ,J,,-TU, "t (\l ', ñ , lJ r.'r(r 'r't ' ,. ¡. 1 t \ur 100 u'r r',i , I .:r,,:,"ri| ,i.,.',.'.,, ,, ,: n' rL i r 'r( 1< \ ' ' rr-:r

l''' ,,=', (r 'r:'fr(r' ' ri'- r'I " ln!c' rre 'rl .rfi-..1 .r,r"..'!',''' l'' JLrr'¡' r'<'Ú1ir l: . ,rr" .rL:,i ' ' l ' ,,,,'. ., ;.', r r' 'r'r<1$' J (l'Pa 'r'a pL¡ntr¡' I^ r¡m¡ ror E c're l!¡ro se ¡Ir¡s¡esi¡ /\lo' !.1 r -r\ ! 'F ' \" qLJ r ''
h..,,r.,I..,nr(.,rc..
i

bon

n.1ón c\lcn\o ) LdnrrnJo r J;b!io,lcr ', en.(!üiLlr \e h rJ( enrh¡Ú(i''n'n ci.'-,' *rcrenci.' el ¡or,l( ir rer no Je JichÚ rer^nt¡slD\iai amDIrr\ D.'fu.u. on rrnlur:, Je r.'do 'ncluyer dón: se inlcclan 5 a 8 ml dc ancstésico J" i,..'.1 r .'¡".i" '",. di¿¡rdl don'le pue'irn p,'¡ ¡nestesiarel nervio plantar, seinserta la rlorar.e <\porrs Je 6c'm(ne\ -nJ\robro' <e form"J" ,euia en ta parrc 'ncaio ae ld depr e\ion cli;inr el e\cesi, con ¿lcnhol lle \ nr' el lenüun p_or'cl Iigamento .¡'pen'odo ! c rnlrltrrcron

Antstcsi¡: nor bloqu€u

Ié., i es

¡t

üit1¡

tsi. ds ¿ st¿.¡ ales

229

¡rriba de lJ afliculacion metalar\ofa¡;nsica lmenuJillo cn erlenor). atravejando Ia ta.cia

\uperficidl: \e inlec¡an 5 c 8 mt del ane\te\ico (fis. l3-199). Pari malor segu¡rdad de l¿ anes¡c\ia jegionJI. \e recomienda hrce¡ bloqueo (ircul¡r \upcrficial y profundo, liseramente ar ba de la

arliculac¡ón metacarpofalángicu o metatallsofa-

lángica. sin penetrar a la cavidad articular: lanrbién se hace infiltraciin en tod.r la zona r,ncr.,l,,rir Jondc5e\ rnciJir. prrJJi\ec.ion Jel cnlg¡iu (fiC Il-100). I'osición: decúbitu lateral. con el miembro |." ,'nc|lrr hi,cn Jrrib,'. frl.,nJulo.cn r'.,,1o Lic IL'\ drtr,( nri, n,hr^< Instrumental: dc cirugía generat. De cirugta especial: sierra de Lies. Sutura\: clrgLrl simple número l. v scda o nilón númerLJ l. Prit\, ' i, tt'p... .e -Ál¡ li, region (L' t¡ \r, bana abicrt¡ y las compresas qüe de¡imitan la zona quirúrgica. según latécnica señalada en la pági.ll lll. previa a¡rlicación de un rorDiqueie con tubo de caulho en el tercio superior de mclac¿rpo o ¡netalarso (fig. l3 201,,,1). Se c,,lo(:, ld.ie l d< Lie. en (te\prcio in. terdigitai arriba del corior o rodere queratógeno, y con movimienrcs álternos sc hace secciór del dedo por amputar. comprenrlicndo los tejidos blandos y la mitad de la segundat¡lansc ha.r, .ep!rar complerarñen.c
l¡is. 1]200. Bloquco ci'¡uhr lir.hnrc¡rc ¡úib¡ de l¡ ción d¿ Ir priner! fat,rge en el dedo ¡tuc \e !a

aÍicul

\r\

ttJ,, !¡, t po: .e ¡¿ce

hucia

dbdJ,'. a paflir Jc la anicul¡cion'ncr'i,'n nrel¡carporalanB'(u o me'.r.r¡\ofdl¿.rj:ijd. en la resión Jntc or dc la primera falange. hasla llegaialángulo

anterior de la hcrida interdigital. que comprendapiel y rejidos blandos hasta la base ósca (fis. l3 201. C).

T,t'.r

t;,

hicc ofia in.i:idn hácia "1po: 'e

abajo, en Ia región posterior de la primera falange a parlir de la articulación meracarpofalángi(a Lr mer¡,ar ,ofuldngicJ. hu\l.r llegJr al rn gulo posterior de la herida inter¡ligiral, que también ub¿rque piel y rejidos blandos hasta ia eshuclura ósea (fir. I3-201. D). Cux o ri?Dtpo: se diseca la piel profundameDte enhe ambas incisiones. conservundo el

c

riego del colg¿¡o. y así evita| nccrosis; esta Jr.c.iion.( p¡olonta hacir.rrrib pnr., descu hrii liirrj\ula.idn melacrrpot.J.¡ngi(:r(, mel:r. r¿rr5ofnlánci(¿ (fiA. ll-l(¡1. t). (r,tr,',¿?,/1,r.< J(\arriculi, l:r p mL.¡ t:F lnnEc. rciii,,nirnd(, h,! lgimenIi)) que lx uncn ¡l mclacil.po o ill metalaNo. y sc hace henrosla, sia por lilrdura dc rodos los v¡sos s:rngrirntcr (fis- ll-201../.1. S?\1a ti.ntpo: se seccionan los rendoncs. lan!o extensores como flexores cotrcspo¡dien, re\.lJeJo umpurado. ) un Jludanrc.,flúi¿ eltorniquete para haccr hemo\rtlsia de los vasos qüe aún sangrcn (1ig_

Fig. ¡J tqs. \lreTr'ñ r!t\r I, L ht,,q,reo j,ne r.i.r Jr 11.'\iñ oc u,, ,cr\iún.r¡ d. h dqu,,, ¡rJ,,rnañ 'lrt ¡eo: a. hloqueo ^. dc lós ne.vior nr.r¡rxrirnos ttrniare\.

\(rr¡.

tl

:01.(;).

En estc liempo sc puede oprar por dcsarliculación de primer ü i¡l¿n-ce. que ll ¡ues tro juicio da nrayores facilidades para suru¡:r

FiH. l320t..l c\q!¿rnr ü. h clnin r_ \iltu Jdndc \c rpli'¡ii el lorni¡lucti a recciói dc l¡ sestrnü l¡l¡ns¿' iicló¿¡¡o los rcjiJ6 b¡¡ndo\..d \ierrx ¡e Lies: ( nci\ión r r¡!ior ¡e 1¡ piel ! t.jido\ bln¡dos h¡str ln b¡t ¡ser. ¡ rirrin dc h ¡rri.úlac ón nr.rrc¡rp.rilti'rsicr o ¡relrtr*ol¡l¿insicr. h¡nn llerú ¡l tinsulo r'r¿rior ¡e h h'ri¡n nr.rdrsital:/) incrsio¡poncidrtlel pi.L)r.jidosbl¡¡dosh$hhtrr\.ú!cr.¡prrrirdcl¿r'ri'ul¡'ió¡merrcrrrol¡Lángi de h ticl cu,,,*r.i.-lll¡ns¡* ¡,"h llcsd t ¡ngirlo fost.ln dc h h.ridr inler(lilii¡l: lj. disección polundr cnt. ¡nib¡\ ineaio;s h,rra lt.r ricuh.i,jn nicrirlPofrlinai!¡ . orculrr\orlrllngica. con\e¡lrndo ¡l ieao p¡'¡ c\¡'r ¡.cro\i\ drl .oLrdo: ¡. ún.t \./ qu. \e ¡cs^ficuh r ¡ inL'J t.rl,';¡ \e l' !¿ h¿m'{ r" d¡ tutlr L zD¡a: li, \' toÍr qu'rc ¡1'r hlmun¿si¡ fi¡rl: \ecci.n-r lo\ r;ioner i¿\or.\ y e\te¡\ores ¡el ¡c"¡'rl.urrJ!J'.'n!L'l /]. rcrnrin!¡a h he¡${a\ir \. re-quhrirm lü bord.s dc lx picl P¡ | su corrclo aionramien¡o v sc iu¡urm con crrntos punr.\ \fPr!d.s ¡c¡ nece\r'ir¡s

Té c n ic as q uiútSicas

nlg.

¡'202. Resu¡tadode ámputación

dc dcdo eñ

¿ sp ¿ c

ia Ie s

231

bovino.

(Toñ¿do con aulorizació¡ de E. R. Irra¡k: ¡/¿,!¡i,arv ón¡sc,:v, Bolgess Publ¡shing Conp¡ñy, Mi¡ne polis,)

del colgajo; o secciór, co¡ sierra de Lies, de la primera falange en su tercio medio. S¿ptimo ti?mpo: terminada la hemo\la'ia. se inicia la reconstrucción de la zona.llevando el colgajo de piel hacia abajo y haciendo ¡os cortes necesarios de sus bordes, para lograr afronlarniento corTecto de dichos bordes; se colocan cuantos puntos separados de sutura sean necesa¡ios para unirlos; se emplea seda o nilón número 2 (fis. 13-201, ¡1).

Octavo tiempo: se ltmpia la zona con agua oxigenada y se espolvorea la herida con bacteriostáticos o antibióticos, y se p¡otege con gasa sostenida con vendaje de tela adhesiva imp€rmeable; vigílese bien la herida. Los puntos se retiran a los 12 ó 15 dias. Durante el posoperatorio, los pacientes operados deberán permanecer separados en locales higiénicos, en los cuales no haya humedad (fi-

gura 13-202).

AMPUTACION DE EN BOVINOS Las corsideraciooes previas paraesta operación son las mismas a las que hicimos referencia al hablar de ampuración de dedos (ver pá8. 2211. Sin embargo, es conveniente señalarque por mucho tiempo esta ¡nlervención se cons¡deró

antieconómica; los cirujanos de las primeras décadas de estesiglo se rehusaban sislemáticamente a practicarla, lanto por los riesgos que

sigdificaba la anestesia general con cloral hidrátado, como por lo apar€¡temente cruento y complicado de la técnica; la mayoría de las veces los especialistas en clínica d€ bovinos, an¡e un problema patológico cuya única soiu-

ción era la amputación de un miembro, recomendaban el sacrific¡o de los paci€nt€s, con lo cual. a través de los años, los propierarios de estos animales llegaron al convencimiento de que esa era la única solución, enviándose al ñatadero muchas hembras bovinas productoras de leche, y machos y hembras productores de carne. que bieD podían hab€r subsistido caminando rn tr€s yconestoaumentando su re¡dimi€nto económico lo que ni profesionislas ni duenos de los animales habían previsto. Fu€ en elaño de l939cuando R. Frank. médi-

co velerinario ertadorinidense, proclamó la

7é.níus.p¿ta¡orios

ñs.

13-203. Esquena de lá fcsión donde

rc hace aúIDi¡ción del mi'mbo medio co¡ clsupernrr dclradio

práctica de la misma y cscribió la lécnica en sü "Notas de Cilueia- - Aur así. en nuestro! días y en muchos países no se ha popularizado esla inlewención. pero a medida que la pobla(iL'n aumenr¿..e requiere con\ervar ma) nú^r mcro de animales productores de lechc ycame

de rala. e'p
t¡ndo su producción que l€nerlo colgrdo en la pcrcha de un maladero. Pr€paración: depilac¡ón ampl¡n de lodo el miemhro. ¡nlerior o poslErr,,r. hrila h rcFión esc¡pubhumeral o tcrcio supcrior del fémur,

inl brción endotto(ve¡ pág. ól)i en caso de

ADestesiai gener¡1. por

qucal con lrluolano

q e no

se disponga del equipo neccsario, se pueden cmplear barbitúr'icos por vía intmvenosa colocando una sonda endotr.queal con el

rr!ngui'o innJdo. prrr quc elconleniJu g:i-¡ri

co no invada las vías rcspirátorias si hay regur gitación. 1(r cual es mu!, frecuenle a pesar del ayuno total de 24 horas a que se debc sujctar

a estos pacienles.

loÉ'ico a nilel dc la u¡ioÚ

Antisepsia: después dc que el pacieñte es té anesiesiado. se hacc embrocación amplia y profusa con tinlura de yodo. qujl¡ndo elexceso Técnica: p¡evia aplicación de un torniquete por arriba de la zona opemtoria, se coloca la sábana abictta y las compresas qüe l¡ñiten la zona quirúrgica. según la lécnica señalada en la página 246. Posición: decúbilo lateral con 1()s tres micmblos fiios, y cl quc se va a operar hacia arriba sostcnido por un ay|dantc. lnst.umental: de cirusía general: con süfi cie¡tes pinzas hemoslá1icas. De c¡rugra espe(ial: cu(hilro J( Jmpula.ión. sierra de arco. Iegra curva y pinzas gubi¡ Suturas; catgut simple números I y 2l catgut crómico númerc 3. y sed¡ o nilón número 3.

,\r¡¡'t:I'\(]Io\ Dr.r. 1\r¡r.rrRRo ]f )R.i(:r(:()

Prine, ti(ntpo: secc¡ón circular de l¿r piel y dcl tcjido celular subculáneo con el cuchillo Jc rm¡u'.'cirjn ¿ n'vel LJe la unión del rercio

mcdio con el superior del radio (fig. tl-203). S¿B ¿o rienpo: seretrac al máximo ¡a piel hacia arriba. y a ese nivel con el cuchillo de amputación se seccionan en forma circul¡r todos los múscrlos hasla la base ósea. pinzando

T¿.nicas ¡tnnüryi.¿ s especialc

\

233

l. ?. 3.

Múlcuto .xrcn$r ant.rio¡ del nchcárm drenb¡ prio d€l dcdo inr.;o

4. Músculo

Músulo 6. 7,

8. 9. 10.

qrcn$

disirál

común

Mú{úlo .rténo pepio dcl d.do Múrculo cubir¿l á1c¡no M'i¡culo .ubil¡l irr..no Múlculo g¡a¡ palm¿r

cxt€.no

fl.rcr ¡up.¡rici.l dc l¡! f¿t¡n.er nqo¡ p¡otundo de Ia3 f¡lan.;3 P¡qu.lc rarulon.dio¡ cubnd P¿qu.re v¿rulon.nios r¿di¡t @ncriór (n.diañ)

Mú3culo ¡1. Múicu¡o 12. 13,

14.

Vcna lubcuránca d€l ant.brrz

Fis. 1120¡. Co¡te lra¡sversal dcl a¡tebEo en bovñr.

la arteria mediana que va incluida dentro del paquete vasculorcrvioso, así como la humeral

y la cubital profunda y todas las ramas que sangren,

Los mú.culos que se seccionan \on los !ieuien¡e\: hac¡a adelante, fl exten\or anteiior del meracarpo: lateralmente, el e\ten\or Drupio deldedo interno. e¡ extensor J¡gitalcomun, ele).lensor propio deldedo e\remo: hdc¡a atrás ] hacia lo\ lados: el cubilale\terno. el cubital interno. elgran p¡lmar. el fle\or superficial de Ias falange\ y el fle\or profundo de üs falangrs tfia. Il-204¡. 7eh ct ti¿m\': lerminada la sección de to\ mú\culos ) rea¡izada ¡a hemosta5¡a, y con ta legra curva. se separan las inserciones Je los

tendones muscuiares que se encuentren en la zOna y Se envuelven Iasestructuras musculares i:on una compresa,

Un ayudante retrae hacia arriba la masa

muscular, y con la sierra de arco se seccionan radio y cubi¡o en el límite donde se rerraio la mass muscul¿¡r (fiA. ll-205.,4). Si quedaron alguna\ esquirlas. <e coftan con . p¡nzas gubta, Olro ayudante atloja el lomiquete Dara hacer hemostasia de los vaso. que aún sancren.

camente los músculos extensores con losflexo_ res para cübrir el hueso (fie. 13-205, B).

Quinto tiempo: a conrinuacié¡ se inicia el cierre de la piel por medio de pun¡o\ \eparado\

oe arronlcÍüenlo con \eda o nilón número tcomen,,ando por ¡a pane central del muñón. ] luego haciaambos ladospara que ¡a p¡elquede dj\rribuida rn una forma más coffecta (r eáse lü

Isurá ll-205. Cl.

l\los punlo\ deberán

comprender piel. le músculos. para evitar los e\pacio. muertos qUe ' retrasen la cicatriz¿cion Cuando la \ulura ha ltegado a to\ borde\ anleflor ) po\leriorde la hcfida. con las rüerís se regutanz¡n tos extfemos. para obtener co,

Jrdo celular

r¡ecro ütrontamienlo de la piel y darle for rnr

estettca at muñón (fi9. Il_205. Dl. Se limpia la herida con agua oxigenada ! sc espolvorca con anlibióticos o bacter¡o5táticos, protcgiéndola con gasa: ést¡ se sostiene con colodton elastjcO y vendaje circular alro con tela adhesiva impermeab¡e (fig. l3-206).

avpurlcró¡

DEL MTEMBRo pÉLvrco

Despue\ de reali,/ar lodos Io\ pa\os \eñalá. iios nara el miembro tomcico. incluyendo ¡a Cttarto !i(npo: se in;cia td forma;idn det coroc:lcton ¡le un torniquele por arribr de Ia muñón muscular con puntos en X utilizando regron operi¡loria. se procede de la srAuiente

catgut crómico núme¡o 3 y ún¡endo sistemáfi,

234

Té.nicas op¿t¿bnas

/c

¡'iq.11205.,.!. se retr¡c haciaúiba l¡ masamuscular envuelr¡ cn

Aasa

v

se

scccio'an r¡dio

v!úbitoj¡

Érnirada

ctrbdr los. radios 6eosi C l¡ .;.ió. ótq y la h€noslasi¿ sc foma el nunón úus.ular co¡ puntos e¡ X paÉ sc i¡ici¡ la fornirción del ruñón cutáneo, ¡fronrando los bo es de la Fiel con puntos sep¡údos c i'iciardo la pan conrinuar hacia aúbos lados:D, munór terminado con un cdEcto áfrorrámi€'to ..,"i" r, p.n.

""

-*.¡

Fig. ¡121X. Anpülación dc ñierbro tonicico cn bovino. (Tomádo co¡ autorización de E. R. Frank ,/s¡¿¡ia¿a .trrae¡y, Bu¡sess Publishi¡A Company, Mi¡neapolis.)

\,'''

,A\:i+,,'

\i\: rl:/ l:',

,/.:^.f'.

/,.r,y I { :-.,,/.,¡'

ng. l¡207. Esquema de l¡ rcsiór do¡de se rerliz! l¿r ampurdción delmieñbrc Élvico. t-iñitc dcl rercio medio con el rcrcio inierior de ¡¡' tibia.

T¿. i.as op¿k¿ú!as

216

sos. que son los principales. ¡demás de o¡roi pcqueños quc hryan sido scccionados cn la Los mLiscrlos que

rc

)

en

se

seccionan haciaadelan

rl .:'!lr (\lernL' \,,n: lle\ü¡ J(l

p.(.

tibirl nnicrior. extensor

conrún de los dcdos. exrcnsorpropio deldedo intcrno- extenñf pro

¡,,,,rcl Lle.l ' rr'rrr. ' Tcr,'r{. :ut^: h.,.i' rtrís y hrci¡ los lrfts. fic\or strperficirl de

[rs frl¡nsc5. scnr.lo erl.¡no. gcmelo inlcnN. |I(\,r'(\' r¡.',1. 1..\ L..' (. Irl ..'l n,..r'_i l ), Ilcxor inlcrno (le lir\ litlrLngcs (1is. l.l :l{lti). 7¡r( ¿/ /¡¡r,¡/r,r \c c¡vu.l!¡:n l¡\ es¡ructur¡\ rnuscul¡rcs eon 8r\r. ,v rrrr ¡l u!l¡nte ]x\ rcLrr. hrci¿r ¡Dibrr con h lcgr¡ curvr se \rLi¡n lor len(lonc\ muscul¡res quc hubjer¡ cn lx zontt. \r sc Drocede t¡ \cccrdn¡r h tihi¡ con lrt \icrr¡ rlc xrco(ver is. l: 105.- ll. Si qued¡r1r¡ lsrrn:'\ csquirhs sc corlro co¡ tinz¿i gubil Cuutlo 1írrtt1.: otr() ¡)udanle p¡o.ede rr ¿tlqi¿r cl tdriqucrc ) se hrce hemostrr\i¡ dc f

los \asos.tuc ¡ún slnsren (lls ll:09. continuo. sc frocedc t lorm¡r ¡l muñón nlu\cular. para i. clral se .obcrn pu¡ tos en x con catgut !)óIlljlo ¡rimcro l. que

/1. Aclo

-v los fle\o res pará cLrbrir ! pr(n.ger debid¿l¡l1enle cL hueso (lig. l l-109. -Bl.

abarqucn los tnúsculos e\iensorci

tjg, l]-:08_ (,r ¡ ¡rd .r;¡t

] I 1. 5 6 7 ¡r tl I) ll ll 1r ¡I li lb

J,- prernn

e h.rino

ús.!lo riLirl Jntc¡io¡ lúúvLlo ildo. .iel pie \Iúsrülo rr¡.¡!.¡ l¡opio d.l dcdo i¡tcnro

llús.rl¡ .rtiio¡ ..¡,ú. d. Los ¿edos Mú:!'lo ¡\¡.¡sDr p¡ori. drl d.Jo.x1c¡¡o 11úrülo l3rgo tertnto \lús.rlo Íl{'\!t n,!erIi.i¡l .lc las lalansc; I{úrrl,r gcrf¡. .rrtnro \lús.ulo grnrn, trro 11úrrLi! ll.\or ¡rre¡no dr l¡s lalrnres \1,i(Ll. (il,i¡ porrrj¡rr \tú.'LL. rl.\oi n,ü 'r dr lr irl.urs.s P.(!r!, \rr,:l.nerri0r¡ ribi.¡ f,"er!io , j¡ti.! ¡Lror V,,¡r !,t),,¡rirrr

/'¡ n)r¡1 ¡n./1,/)¡,:.o d rL.uchillo dc rnrpuracntr \e lrtL.r'iüri\ji)n eirctil¡r dc l¡ pi.l y el lc.iido .elüli!. e¡ rl li¡ni1e ¡c rcrcio mcdio .on el \Lrfcrior d¡ lx rihi¡ 1\¡:N¡ h lig. ll-107).

\ " r'l

J

l

hJr"rr'

h¡. \ .n \u lirrile ie \c.eiorrn lr\ c\¡ucturas ¡nu\culrrc\ c.n c mi'¡ro.uchillo de lrmput¡ cia)¡ hx\Ir I¡ b¿re óre¡: se !inlr de iumedial!-) h ürcri¡ tihial. .1ií como hs arterias poplítel y \al¡n¿. ligándo inmedirlanente dichos v¿-

QuitúL) tü.r1tt,): s"' Lrne la piel con pun¡os separado\. co¡nenzando por el centro de 1¡r he rida y si,rui¿¡dd h¡cia los l¡dos: para estc tin se ulilizu¡ sedn o nilón núnlero l.I los puntos debenco prender piel. tejido celultt, ! músctr

lo.

prr¡ cvitar

esF:rcios ¡ruerto\ que rctf3se¡

Ii .ic¡trización. Al llegar hs

suiLLr:rs

rl

posteri(n do h herldr. con

erlrc¡no aDleri()r ! ri.ie

jxs

se

regul'rir¡n

In. e\,rrr¡..\.lF I' r..II.r.' l.rl'r1, ..r. 1..'

rl

murl(in: se li¡rpin

l¡ ronx

con rrg(rr o\igenLt

Sü cs¡olvorcr r¡i¡Lr.iri\lifrcnlc l¡ her ¡ con rnlihi(ilicos (i buclerio\1r1i((,\ \ sc pro{.!c con gl¡sa sosrcnitla con colo(1l]n clI-'\lico i urr vend¡ic ¡llo (le lch rclhe'i\rL (1ig ll 109. ( /. rorr: lis lilgic,r qrrc la aIt¡utrcir'rn dc ¡¡rienrbro lLlltl( .o o fúl\ iüd \. h¡g¡ ctrrf(k) \'rt no c{isl¡ orrr Iro.c,li¡ricnlo l¿r¡t)ér'lico prrr re\olvcr cl p¡cl..inrie¡ro q¡rc li !1¡.rc: r\1o\ .1. ".'r' . . . , ,. ¡" 'ri '¡r'', l!1,.. ' \i)lo cD 1rc. rido costunrLrre dc uro)¡r\. nricr)bros. por lo que al\cr rlnrp ¡¡Joelet'llllo. que h n {lcjrdo dc xp(r\rrr. rr no ric¡cri p|r!

^l '¡ ¡ r,r. (! .' ,<. .\. r. rr... 'r,i,r 'r En canrbio. cuándo ert¡ inlervcnción sc pr.,.ric.'(r': r,r.,r(.\'nor.qI.,. h.,n. lq'i

I

écr¡u6

quú1i ry¡

(ds ¿ spd ú !.s

237

\...

\A B

f JR,!r et rorniqurre, s€ hace hcnostasia finjl. ! h ncnrñr.,\.d. \c t¡rn., et muñ¡n

Fis, l.r-209..,4. un¡ ve7 que

- rcm.n¡dJ ,, ,c.(inn ó\'J tr.

u!cu..

m'non ¡crmrn.!J.¡.ñn.oreJlú¡frnnr ñr(nr¡dc t., oet

do Ia costumbre de apoyarse sólo en tres nricmbros. difícilmenle puede logr:rrse este acoslumbrtmiento; por ello, eslo deberá ¡omarse muy cn (uenrd (u¡ndo lr inrervención 5e rcaliz.r con práctica en anima¡es sanos (vé¿se la figura l3-210).

AMPUTACION DEL TERCIO MEDIO DEL METATARSIANO DERECHO EN BOVINO

\ o r,.,.br.r

et r.trnu

inleÉs incluir Ia hoja quirurgica condensada de l,r ú¡tima inleNención de esta índole llevad.r

a cabo. realizada por e¡ medico

cirujrno zoo.

lecnista Alfonso Alexander Brown- colxbo,¡dor €n Ia Clín¡ca del autor

ANTECEDENTES ZOOTECNTCOS

Para comprobar que Iaamputación de miem,

bros er bovinos es faclible. consideranos

a¡les dc ta foirnr¡ón d€l múñóni

cle

El bov¡noquefue in¡ervenido, perrenece ala exploracidn de ganádo bravo de lidia denomi, nada "Lo\ Varlrne,? . übicádc eh el t!.,lunicipio de Atlacomulco, en el Estado de México.

Té.nk13 op.t

ttx'id'

".@--,:-,.-

tit. Irllo. Anfuá.:o-

r" l- ir'' l¡'¡¡u \r'¡. ¡, Hurcc. P' ol I' n¿ I ol p 'nj Vilrr

Su Senealogía procede de la ganadería San Maleo. la cual fue lormada con s¿nsrc de tas famosas ganaderias espa¡oias de Miura y del Marqués del Salrillo. Sexo: Nfacho. Fu nció

n: Repr.rduc io ra para sanado de lidi a

Color: Negro bragado (manchas blancN en la resión inguinal) Edad: 4 años l'eso upro\ir1rcl.: 150 Kg

r¡

En la República Mexicaná. tienen un aito e.to\ reprrductore. de\l;nadñs d la Lidic. en virtud de que no es posible importar repro' \ ator

ductores de las razas bravas, yaque México es ur país libre de fiebre aftosa y, por 10 tanlo, d€sde hace müchos años est¿ estrictamente nrohibiJo rmpor¿r ejemplares o 'emen procedentes de L\páira, en donde e \i-ren lo. pre. de cría más famosos del mundo que son los progenitoresde estos bovinos de gran bravuray temperamento destinados a Ia lidia.

ANTECEDENT9S ETIOLOCICOS PRIMERA

Fisle cjemplar luvo la dcsgracia de que, ¡l brinc¡r un¡ cerca. se le atonru el miembro pelvi.rno dcrecho. y por el 8¡an temper¿menlo dc esll r¡z¡. hizo lr¡cción brusca cargxn&) lodo -(u pcso: se prodLüo la desarticul¿ción de

I ' ¡

I rp¡l:

E

APA

Anestesi¡: En virlud de que cslos anim¿les pcrm^necen e¡ los paslizale\ junlo con l¿s h rcgióI mclrtarsof¡lángic¿. provocándosc hcmbras. no permilcn que personas ¡ pie o tr una lcsión cxpuesla con desgarro de piel y ligr- caballo se les acerquen a menos dc 50 metrosl -ndnejo es necesario menlos. qüedando su\pcndida l¿ porción d¡slal Nr lo que para lograr .u (fig. l:l- dispar¡rles un dardo anestésico con el rifle que pol una fiacción de eslas cstrncturas se utiliza para es!e propósito. 21t, A ) El proyectil respeclivo se carSó con l0 ml, Anle la gra!cd¡d de la lesión, elúnico recur.o rr¿ dmp(lur fi frr.mr'r" " nrvel ,lcl lcrc¡c de Rompun al 2 por 100. Diez minutos después empezó a perder cl úedio del metatarso- a rcserva de cncon¡-ar equilibrio con su que cumpliendo continuara ) ¿ lo\ qurnce minu ros cdyo cn decúlaforma de lateral izquie¡do, con 10 cual pudo bilo ¡eproductora. función

Te.

¡La:

q n ¡8i.os espe.ial.s

219

acercárseie el pemonal de man€jo, el cirujano

La sujeción, paraevitar cualquier accidente, \e llevd a cabo colocando una soga que ¿barcó la base de los cuernos y dicha soga se sostuvo sujelándola a la cabeza de la sillade un vaquero, hac¡endo tracción moderada. Los torácicos se sujetaron en la misma forma, y el miembro pelviano izquierdo se sujetó sostenido por dos vaqueros, Pr€psración d€ l¡ reg¡ón: depilación amplia de loda la zona con la maquinael¿ctricaque fue accionada por una pequeña planta portátil. Asep6¡¡r Embrocación amplia con tintura de yodo y alcohol. Terminada la asepsia, se le ,nfiltró a nivel del tercio proximal d€l metatarsiano una solución de Xilocaina al2 por 100con adrenalina, así como eo los ne¡vios peroneo, tibial y safeno a nivel del tercio inferior de la tibia. Instrum€nfsl: de cirugía general. De cirugía óspecial siena Gigli. M¡teriat de sutula: catgut simple del número I para hemostasia, Ethiflex del núm. 2 paÉ la forrnación del mlmón interno, y rilón monofilamento para la sutura del muñón externo. Pttner Iiempo: se complelo ld separacion de la región disral incidiendo la: estructuras que aún la mantenían unida, y se hizo hemosta-

¡¡gurs

l!2tl' ¡.

Séptimo riempo: se colocó un apósito de gasa esté¡il impregnada en colodión,

y

se cu-

brid el muñdn.

pr imeramente con un ven¡laje ampl¡o de lela adhe\iva que, a la !ez, se cubrio

con vendas de fibm de vidrio (Sa¡oÍiact) (fig. t3-211, B). Para evitar un m¿¡ejo posoperatorio del-paciente, dada la diñcultad que r€presentaba, se le inyectaron 250 ml por vía intravenosa de sulfadinitilpirimidina sódi€a al 25 por 100 (Sul-

mel, Cyanamid), y por vía intramuscular l0 millones de unidades de penicilina, 5 g de estreptomicina y 20 000U.I. dc antitoxina t€tá-

sia por ligadu¡a de las zonas que todavía sangraban. Sesundo riempo: se practicó un lavado amplio con agua oxigenada a 20 volúmenes para destruir los gérmenes anaerobios, eliminar los coágulos y la fibrina. Tercet tiempo: Se retrajo la pi€l hacia la re-

gion distal junto con la\ e\tructuras que aun tenían vitalidad. Cua4o ticmpo: descubierto el tercio proximaldelmetarars¡ano, se llevoacabo la sección del hueso con la sierra

cigli,

se desprendieron

las fracciones de tej¡dos que no eran útiles! y se hizo cuidadosa hemostasia de la zona. Quinto t¡empo: con los l¡game ntos y eltej¡do conectivo que se pudieron conservar. se inició el muñdn para cubrir la seccidn ó:ea empleando Ethiflex del núm. 2Sexto riempo: al^piel, se le regularizarcn los bordes para formar el muñón externo, empleándose puntos en U en doble hilera para darle mayor resistencia y evitar que con los movimientos se rompiera dicha piel. A¡tes de iniciar la sutum del muñón interno y del muñón extemo. se espolvored la region quirúrgica con sulfatiazol estéril.

SECUNDA ETAPA

A los 15 días, o sea eI 2 de noviembre, en pleno campo, se le dispararon 2 dardos, cada uno con 5 ml de Rompun al 2 por 100. Una r er que esluvo derribado y en condicione. de manejo. \e proced¡d a quirar el vendaje junto con el apósito y se retiraron las suturas. l¿ cicatrización fue por primera intención (fiEura

13-2ll.C. D, E, D.

Acto se8uido se le tomó un molde del muñón empleando venda de fibra de vidrio, y antes de su solidificación complera, se retiró dicho molde (fis. l3'21I, G).

TERCERA ETAPA

Del molde tomado del muñón. se tomó otro molde intenor con yeso ortopedico. que sirvió de base para configurar el apa¡ato que se proyecló. y Irarar de que se lograra la susrentacion del miembro amputado.

La prótesis se conformó con u¡a barra de melalen cuyo extremo tenia una superficie c¡rcula¡ de 8 cm d€ diámetro y su extrcmo supe-

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T¿.ni.at operuto¡ias

242

llas, acompañado por tres loros castrados destinados a las labores del campo (se l€s denomina cabestros), los cuales generalmente no

son atacados pore\los ejemplares. y es la única forma de conduci¡los sin peligro, al sitio que se

les destine. Se lrsuio cl mismo procedimiento anlerior DJru el m¿neio del paciente. y se culocó lr ;rólesis, la cual lrabajó satisfactoriamente en ;l aDovo de estación, pero presenló dificulta'

Figun

r3_211, O

acojino con poliurelano forradocon piel: eqla f)iel se Drolonqaba hasla el terclo superror ,le la tibia. v en la abenura \e le hic'eron ojillos nara oasar r¡na cinta de piel de I cm de ancho' con lo cual se aiu.¡ariaelapamlo a la regidn de la ribia lfie. 13-211, ¡/, /, J) En la siiuiente ocasión. el pacienre se llevd al ruedo donlde se prueba la bravum de las vaqui_ rior

se

.le. par¡ Ia marcha yaqueelaparatoresullóde un Deso inadecuado. ion la exoeriencia anlerior. !e seleccionó Lrn nr¡teri¡l más lirero que el mclal. pcro de sran resistencia, y se pensó en la fibra de !i_

para la cual se tuvo que hacer un molde y vac¡ai Ia Die,,a. la cual fue colocada en un plazo de l5 dial despues lveanse la figura ll-21 l. K.

lrio,

L. M. N. O, P, Q).

Esta prótesis mejoró notablem€nte la marcha, y ties meses clespués, el 20 de febrero d¿ 197í, fecundó en el campo a laprimera vaquilla con monta directa.

RESECCION COSTAL EN CANINOS

Instrumenta} de cirugía general. De cirugía especial leg¡a curva' costótomo,

Técnica Prearcstesia: sulfato de atropina' Aneslesia: rurilál o pentolal sodico\ por via endovenosa, o anestesia por inhalación' mediante intubación tmqueal PGición: deqibito laleralderecho o i¿quier do: lre. se de¡¿n li¡os en l.t me\a

v uno libre a disposicion del anesles¡sla sr ;o 5e utilila aneslesia por inhalación medianre intubación.

Anlis€psia: región lateral del tórar. que abar' quc loda Ia región coslál del lado corre)pon.liénte a la intervención.

F¡8ur¡ l.!212.

pinzas gubia.

Primer ticnpu: para lormar el colgaJo \e hace una inci.idn en forma de U cuya base \ioá la lraveclor¡a de la 5a. o óa. coslillas. en roonlri,¿ de 12 a 15 cm sesin la ¡alla del 'i, Derro: I;s incisiones supetior e inferior parten de los e).lremo. de la Dr¡mera, y abarcan hacia adelante. uná o dos costilas (ñ9. 13-212). Es meior oue cada una de estas incisione\ ,e hasa in L¡n solo corle. que abarque ¡odos los plano\ de la lona los cuales poseen abun,lante rieeo sanguineo; se tiene la precaución

Téc í.as

q ini.eícas

R¿n6 p¿rlu

de no inciilir lo\ músculoi rnrer(o\tale\ p¿r¡ n^ le\ronrr la pleur¿ y ncnerrar a tá caviJad torácica. que sería error muy grave, Los planos de estazona son: pie¡, teiido celu_ es muy laxo. músculo cutáneo- mÍ¡scuto dorsal ancho en lrs ¡egiones media y superior,

larque

_

tes

¿spe.iaI¿s

¿4J

¡okr@iater

y las inserciones del obticuo externo del abdomen €n la región inferior. Seg! do ríempo: rna vez que se ha llevado acabo laincisión completa de todos los planos an le\ \eñalado\. se I om.n loda\ tá\ capa\ con prn/a\ de dienre\ de ralón y \e di\ecan, \eDarándola\ del ¡lano que la\ une a ta. cosriilal y a los músculos intercostates, hasra levanrar

todo el colgajo; insistimos, una vez más. en tener cuidado de no incidirlos músculos inrercostales (véase también la figura 13-211). Tercet tíempo: sehacehemostasia de todos los vasos de la zona. y el colgajo se retrae h,rcia adelante pari que se pLre¡lan vcr perfecta menle la costilla o cLrs(illas que se va\án ¿ resecar: dicho colgajo se cubrc con una compresa impregnada en solución salina isorónica

tibia.*

Cu.rlh tiempo: para resecar Ia cosrilla. cr la linea meJia de ésra y en rodJ ta tonEirud de l¿porcron de\cuhiena. se incide e¡periortio; cun Ia punla de Ia ho|a del histuri se leñata la incisión de la parre superior, haciendo un corle que va delbofde ¡nreriorulborde Do\rerior de I¡r cofilla. en t¡ parre ¡nferior s; h¡rr! lo mismo: es decir. ' la rncision del periostio lrenc l¡rma Lle H Lle brrrs verricales ljorksi

érr(s (orre\pondcn

a ¡o\ búrdes superior e infe-

lr co\li¡lal Ia barra cenrral ,ie ¡iichá lelr ,.orrcsponJe ¡ ta inci\ión medrr q e \e

rror (le

hrzo a to targo ¡tc lá coslrlt¡ (fiA.

Il_2lj¡.

Qliuto rie ¡p,': con et ¿nguto Je ta tegia crjr_ vi \e rnr(ra lr \eprracrrin Jet per iu.ti,r. d püfl if

¡Este colsdo nunca 5e deb. hacer en s.nrido in!é¡vj jrgrr1.. , \c fludu {r¿ no qu. \c inr. rumrrn,'.u 'rceu

I¿ñn¿s t'rerahúi¿s Séptimo tiempo: se ha terminado de desprender elperio.lio de

l¿

cara inlema empezan-

do en el borde anlelior de la cosrilla: ¡üora .iaue el de\prend;miento en el borde po\leriÜr I esla maniobra se facilita porque a medid¿ que a\¡n/a el de\prendimienlo en la calu internu' l¡ Dresión rlmo.férica aclúacon mayo nten\F ,r de manerr que !üando el 'i en c.ae!l¿zona. totalmente desprendido qucda berio,üo ln hucco en¡re éste v ta c¡)5tilla. formandose un vcrdaderr) puentc O(tüv') ti,Mp : p3ra resecür la costilla se inlroduce l¡ rama del Lostolomo. accrcándola to má. quc \er posible allimitc dondc re incidió cl peri,;\lro y tcnrenJñ cDrdado Jc no le\ionar la ¡lcurr: para que no.e muev¡ cl instrumenlo' .un ,n, anno rc sDjcta la rama que tiene la Dunl., r,rma y con l¡ olra (e cicr'¿ lu ramr iortante (figs. Il-216 Y ll-217) Nut¿no ttt tDo: el avuJ!nle l'm¿ cl lrumo rle . ó\r;lllcon Din,/a. Kochcr ! lo lEvunla liser'¡mcnre n"r¡ quc el eir urano I nlr oduzcc la punrr romu del cu\lotomo en lá par Ie rnlenor' há' t:t el límite donde incidió el pcriostio, v haga el corte süjeiando el costótomo en la forna

' Diútnr tt, 'np '

ion pin/ás gubi¿ en ambo\ re\to.,le co.lrllü detDro!i\lo. de peril'.lio v que no ' lieroa en el rürte del co\totomo tfis l3-ll8l. L dit;no !!,Iap,': ,ien lorma uccidenldl 'c htrbi(m nrrlora'1" la lleurr' inncdialtrmenle

exrtemu..e qu.lan lo.

dc la ilrcisió¡ mediu. rec'orrién¡lola en toda su

lürgitud (ñg:

'3-214). hacer demasi¡da presión parr Sc procura no ¡ no cncaiur l¡ lesr cn la subsr¡ncia ósea pr opra

ncnle dicha r dilicult¡r 5u ¡vltnce. v para ño ñcúi)r¡r los mfsctrlos intcrcostrles cn ca!o d€ ¡crln" ¡ I',\ lrü.r' Fl ¡(ri.*rro l',...11., 'c *.1.r,..'.'"l...lr"enr, nuc\ ¡ rrr LL'¡n m'¡r!rr tr.,¡,uulL¡ tlc L r(¡, t crr un \(nrid!' ) cr) \\lr\' L L, \c/ q,rr .( h ' .1(\¡rF Nl,' cl ncri.srrL' \le rr l. J(,. ,j h.'r( h nn\n]" tl." ' tl(\fr('rJ.rlt' i?,\/,) t¡¡r¡¡l)¡,: cua do

se

hl t.ü¡in¡d() cldcs

ic.i,^'r.." l, (.'r., (\r, nr \ ! ! p'\r(r'úr 'l(I'("'rrll: i'"i r! l'' L"'r'lc\' \r ini.i¡ el d.\peg¡nriento cn 1¡ cara inlern¡i nrrnl ,.liIrl({r"."rvr t., , rn r \, crrtrl! 'ri' \ ,r r((,'r"c l. / rr', (1n(qu.r\J' lt 1r"' nrre( ...r'',l p<,i.^ ro d. l:, Ji'-r inr.rlrir c'r:i (rr .,nl ,. .u Jirr(r" L, 'n I t ll.ur:, Jln'
nla,r,rcrl,,

LJ(l

7¿.nünr q nlirei.ús esp(ü¡!.,

\e pone una compress páfJ e\ rlat que penetrc r tr (avidad torácicd. m¡enrr¡\ ,e ci( ., r¡ shctu'ir con un pun¡o en \: c,re ,blrrc,, ro\ mu\curos rnter.o\lale\ c\rernos. nun(a el pefiostro. porque no riene ¡c\is¡cnci.r át Jey gafiarie dumentaria el ram¿ño de tr )Derturd. aire

ciÓn. Si 5e dese¡ re\ecar mas

.la lecntcil que D

(o\lr¡hs. \e sesurra

hcma5 descfilo o¿¿ttnht !irt,tp,t: recc,nslrLrccion de to\

pl¡,nos En el colgrro dc piel nú.iulos quc ) (c h.n relrardo e5 nece\rrio quc et ryudinre, con p'nzá\ \ocher. rome tos ingult)( de lor planos muscularc\ jnridido.. p¿ra cercrrlo. r su po\rcron ongin¡1. E¡ cirujanu áptir¿ unos curnt,'\ punros de füacion en tos ángu¡o. Je ürcho( plano\ muscu¡are\. con c¡rgur \imDle numcro L I-uegorproxim¿ ] tijá loJo\ to\ b;r_

¡.¡gtrn 13.220,

de. mu\cul"re.. con punrü\ (n

\.

y emplean¡1ó

(fis. B-2t9,. Icrminado el plano mu,Lr¡t:l c.,n pin,,¡. .. K oc ner \e roman lo\ á¡gUto. (orrc\pondienrr\ á lr prel ! Jl lejido sobcu¡an{,, \e fnan (un } prrnro. \ep¿rddo\ de \ed¿ o nrton num. t. .. procura que co;nciddn pd,a qu, Jd cicarri,, nu er mrsmo máreriúl

quede deforrne

Por último se ap¡ic¡n punros separados con e.le r¡t\mú mülerial. en toJd l, e\ren\ron d,. ra ner¡ua: e\¡o\ pünlo\ ¡:rmbicn hán de (om prender el plano inferior (fia. l]-220t. tn la zona de la rnrerveñcron \e nor un¿r

deprc\ron permanentc. por accron de la ¡resi(,n álmosferi.a ¡l fattar et\osten oieo dc la r o\t¡tta o \'o\rilla\ quc \e qUi¡Jron. 1.do\lusriemDo\ son asephcos. Se lim¡iir td hcrid¡ qr¡¡rulTr(a con :rrur u\j_ y (olo(a ct .rpú\i¡,, de ¡ara esrerit. H9n¡!a. 5e liJandolo ion lirJ\ dc ¡et.r nrtheriva:rt¡edeJor

RESECCION DEL LOBULO PULMONA R T\ CANINoS (LoaECTOMIAI Tócnica Prcan€stesia: \utf¿¡o de atroprn¡ y, t0 mi u_ ro\.oe\pue\. pentotato surir¿t iddi(o. cn cuntr

oao nece\áfla pará \up¡imr! el,eljeiolannce,,. . Ane{tes¡a: Crclop,op¿na o Fluorano mei¡¡a!ia endolraquedt( ver ÍE Iodo de a¡esresia por intubación, páA.58).

Posición: decú biro lare¡al derecho Anüss¡a: tod¡ h resion co\l:rt ¡Je¡ trdo ¡r_ qurerdo. Je\de h trne¡ Jor.at hasra tr trn(a

Instrüm€ntát: de ciruera peneral.

De cirug'a esperiat: seDá;adores de costi¡¡a y prnzas Duval. Aparato especiat: bomba de aspiración.

ILt i¿s ur.1 lLtin\ srpu ¡:la Iicn,p,, 'e Incide la cat rdaJ plcurdl :' rr.r;é! Jel Derio\rio de l¿ qü'nl! co'rilltr' le' nren.lo cuidaiu de no le\ronar elpulmónrligur¿ Lt-221).

ILt\,

|

lt' útp,': te colo.an

*o..i"1.. p.'i,.*llll^.

lo' \eprraJore\

con lo cudl 'e amphr

rfit l3 222r' el une'le\i¡la m rnliene Io' r"nro. n¡'enrr.. m{vimienlo' re.pitalorio'hJ'iendopre'ionen l¡ botsa de hule del apa.¡to de eneslesra' pa'a due el Dulmon izqurerdo no se colapse ' Cu¿'¡,' r,, nrr,', erp"'icron Jel lóbulo pulmoerponer c+e ló*i,ii"i*e."ii* Paru losarse deleng't lir re\pr' qu' hulo elrne\lc\rnr hace horr_ h \ol cÚn el ciruj!no r¡.ion. micnlr!\ lobulo Jicho romd hlud:!nre. ,lf¿¿¡ ¡rrmc' nor \u borJe ánle'ior h¿cicnJo lrrccron hi''rr lr '- abertur¡ torrcicu

l.lclrnre r ¿rriba tfig ll-2211

¡¡guÉ t1223

Sutnras: catrul.ir¡ple númcro I c¿tgttl c'o_ númetos u y I -i". numero l-. calqur eromi(,r númcro l' nilón o seda con asujá atrática, v qurnt! co'ri de h rese(cidn It"npó: P'ín'pr lla. \.m por debajo de.u !nrcul.'ción !e|c b,al h|rsia \u union con elcarlil¡gr co'lrl!o_ rresDonditnte; se siSue la técnica que ya describimos para la resección costal en caninos

(pi'|.242\'

7 ¿

cri:as quntu Eitas

es

p¿( íates

247

Una vez que está fue.a, el anestesisra hace lo\ mov¡miento\ re.Dirdto_ nos. con lo cual \e insufia et tobutu. y J,i ,e pueüen !er mejor cl bronquio y to\ ra\o\ co_ qUe \e re\t!blezcan

Quinto ¡iL,nru:,e hace tiserr ¡rr(cion Jet lóbulo erpueslo hacia ta región dor.at, p¡r, exponer con mayor ¡mp¡itud el hi¡io. 5rnr. ¡¡cmpoj \e incide la pleurr ) se identifi_ ca la !ena superior .la cLra¡.e \l¡ introLjLrcieu_ do l¿ sond¿ acanalada pura sepanrt¡ dc¡ teiido coneclrvo: e
Fig¡rs ¡3-227.

l¿' te(nicd Je ligádurr de !u.o\ grue\o\. em_ f¡e,,nüo c,rlgur crómic.r del númerü I ¡fig. tl

/ro'.

ras

y se \ecc(ona en medio Je tas Jos ¡iaadu-

(fia. Il-22?r.

tn alguno\ ünrmale\ exi\re Dna venl¡ apdrre, que proviene det lobuto p tmonar crrdráru; .r e.ro \ucerje. \c at\la. pará liAarla \ seccio_ Para poder ver todos los pequeños vasos que aun permanecen sánara¡tes e¡ la zona. .e rplic¿ a\p ¿¡cron con la boñba y se ti8rn Iodo. para logrur hcmo.tc.ia 66¡pl.¡o ¿. ¡, regrón. fn .cguid¿ .e localiza la vena putrnona, inte-

r¡or. p¡¡a aislarta. tigarLa y \eccionarta.

O.!¿vo

t;np.'

.eccion det bronquio. para

poder ver el bronquio pnncip¿l \e e\pone la cará ¡nlerna del pulmónl.e aptica liqera lra\.

cion del ldbulo. con ta. pinia. de-dnrt¡o\ (, de Duvrl. y \e hace to sigurenre: ,J) Se aí,li el bronqu'o ) ,e cotocJ ta pinza _ rlc pediculo liBual a la que \e emptea para nin_ /ar el conriucto cisrico en Ia colecistec¡omrür

l$

oe m¿ner:l que \u\ r¡rnas queden en ta oorción hrL,nquio (fiE. ¡J-228t_

di\lal ,lel

Sonda acanalada

Lóbulo pulmon¿r

T¿(ní.ur apeaIt.rtus

,) Se aspiraelsuero Íisiológ;co con la bomba y sc revisa olra vez Ia hemostasia. 1i) Terminadas estas maniobras se une la plerra seccionadapor medio de puntos separa' dos, para poder cubrir la región del hilio pulNowno tiempo: se inicia elcierre de la pared torácica asi: se reliran los separadores y se colocan I ó 4 punlos de aproximación. con seda o n¡lón del número ll ésios abarcan el borde anler¡or de la cuarta coslilla y elposlerior de l¡

sexta. en silios equ;distantes: de esla manera el

ci

jano. auxiliado por el primer ayudanle. tdr¡ ir(ercar los hürdc' Je lá herid¡ co'to|lcural. -ún lo crr¿l qu(ddn unr

puerle hrcer rr¿.Lion

das la cuarla y sexta cost¡llas.

se introdrce una diánetro v 30 8 mmde son¡:lade cauchode unos

D¿(:it o tienryo: er sc1Dida

cm de l¡reo, Je .n¡ne"h q're denrro d< l! c¡\idad pleur"l nu ncnerren m¡\ Je 6 i E (m ireg '

\e \uluran lo. mu-culo. inlcrco'l¡le' v !leurd. con cárgul cromrc.) nLrmero

i'

l¿

l. deiundú

.oncl, cn el anpulo;nlerior de la hrri,ih

Undécnno ¡ieipo: para lá reconstrucción de lo. plano'.iguientc.. \e.igue la lecrird Jc' c Lr con dnreriofid¿d en l¿ re\e(cion !o\lhl Duottétinr. tietnpo: ¿ntes de terminar la úl-

tima sulora de la piel. que será la del ángulo inferior. se aspira el aire que haya quedado cn lrr cr\iddJ ) el ane.le.;.ra in.una ei pulmon para favorecer la expulsión aérea extfapulmoD?cinot?rcet ticnryo: ttna vez que se h¡ eliminado todoeiaire. sequiialaso¡day se cierra la prel en e-re -itio. con un punlo üe rr\i\ren(r" arr U, parJ que.e p,re,la imtcdir lc penclr¡'

A/ Se ¡t!,(.de d \e(i,onirr el hronquio en t(queno\ IfJmo\ ilc cs¡3 m:rnc13: m.Jrirnle nlrnlo. J( .trr Fel H. ' ol' .:rrful cronlr((' nu mcr¡ | \ irluri¡ rlr,,unlirllr.r. \e t,n cer IanJu lo\ ht'r_

des dcl bronquio a m¿did¡ que se hrce la scc_

ción. pnt'¡ li)rmar el muñón correspondienle: sc prccurr quc al aplic"rr los punt()s dc surgctc. l.'. pUnlird.'. ro qrrc,jcn m,,! .

fir Il 2:9 ). a , I Lr mrnaJa

<.1¡ .urur (l,A I ¡-2.10) se inu;da l¿ cavidad pleuralcon \uero fisiológico, ¡t',¡ comp-ob.'r. con toJr \egrrriJrJ qrr< n,r h!\a 'al¡J¿' ,l( arre pur cl rnunón l-rorrquirr' Si esto succde se aplica otra sulura. pala lograr

T¿tnkas qu¡ ¡tsícds ¿sp¿tidles

2t9

TREPANACION CRANEANA Y CRANEOTOMIA EN CANINOS Técn¡ca

Pr€arcste5ia; su¡falo de atropina.

Antiseps¡{: regiones fronloparicrooccipital, auricul¿r v del m¡serern Anetesia: suriral o pentoral sódicos. Posic¡ón: decúbilo esternoabdominal. con la cabeza apoyada en una compresa. dejando li bre la región guturali se colocan dos coj¡nes de arena a ¿mbo\ Iado5. par¿ dar incl¡nilción h¡ci¡r el lad o contrario donde se va a efectuat.¡a interIDsrrüncn¡¡rl: de c;ruer¡ gc¡er¡1. l)c ciru,tÍá cspecial: legr¡ ctlf!1. tróp¡no dc Doyrn. con las l¡es¡s rerpcctilas. cer¡ p¡ra

I rc,.\. ,,\le¡t,'no J(l!,rro. n r'1.r. cr.' eJ ' I'tr ,.' ) (iefla dc Cigli rn '..*' Jr . ru <¡ro lrr.,

Suturas: catgui simple y crórnico número l: scda o nilón número l. Pos¡ció¡ del €irujano: del lado donde se va a efectuar la irtervención.

Pam.t !icnpo: in(i\ion semicirculár. rrar lela a ld insercron del pabelldn de la oréla, ¡' I cm de la línea media del cráneo; comprende piel, tejido celular subcrráneo, que es abun dante y laxo, y aponeurosis temporal superficial o fascia epicraneana, la cual se insefa, haciaatrás y abajo, en elgrupo de los músculos Sesun¿o tienpo: iñcisión del tejido subapo qLre es laminar y laxo, de la aponeurosis temporal ofasciaprofunda y dcl músculo temporal, que es muy grande y bastante erueso

neurótico

(fie. 13-231).

La incisión se hará en un solo ticmpo hasta ¡lesaralplano óseo. colocandola hoja del bisturí perpendicul¡r al hueso; en el músculo hay que evitar el cor¡e en bisel para no provocar hemofragiaen sábana, que dificultaríalos tiem, pos quirurgicos sig!ientes.

A

Ier.?t t¡enpo: se hace hemostasia de los vasos de Ia zona. los cuales provienen de las oc\.rpital. ¡uricular po\lerior ) tempo"rleria\ rrles (ramas de la carótida extérn,r Ck tln tt(mp,,::e colocan compre)r: tm pregnadas en lolucion
del hueso (véae la fic. ll-212). Se:,;to ti¿npo: para la trepanación se hace lo siguiente: ,4) Se señala la zona de rrepanación, con cual r o punto\ equidrstrnte\. empleando t¡ euru ad€cuada, montada en el rÉpano.

1¿(niLas

250

op.mt.tias

,l Se continúa ampliafldo el diámeiro de las excavaciones con fresas de calibre cada vez mayor, dc manera que al final las cuarro

Figu¡¡

excavaciones quedan ccmunicadas simétricamente y en el centro la porción de hueso qüe se va aextirDar liene forma de estrella de cuatro picos (fig. l3-234). t) Cuando estas excavaciones llesan a la capa media del bueso, o diploe, que es porosa y posee riego sanguíneo, se produce hemorragia: esla puede conlenerle haciendo pre\ión moderad! con gas¿ húmed dur¿nle unor minutos: si esto no fuera suñciente, se coloca un trozo de músculo temporal o de cera espe

l!23¡.

Eslos punlos solamenle pcrfomn la lámina .uDerñcral del hucso v no h¡n de qu(dar Jem¡ .ir.lo.eparr.lo. nr demu\i¡do lunr o': por cjcmnlo: en ur perro dc lalla medr" 'e lorm¿ un iuadrilrirero de I cn' por lado mrt o menó'

(fisura 13-233).

8J

{l i¡ici"r la- erca!acione'

con la grrí:,.

la. ñe\u\. el trer'áno hu \ de maneirle cun .u"\'ddd..in aplic¡r demb .r¿da Dre.ion.obre el plano o.eo. \ohre lodo al cúmemar v lerminar la lrepand. ron Ld Ibrma conecta tle maneia. el trépano es hacerlo xirar cn .enrrdo Je I". man("illa' Jel reloi. al conlinuarla. cL'n

con el eje siempre perpendicularalplano óseo. El ayudante quita el polvo de hueso que va saliendo. con u na com presa hurnedecida en solución salina isotónica; así permanece siempre limDir lá zona quinirsi!d C, CaJ- uno de lo' punrú. 'endlallo\ con ia guía se amplía con la fresa de menorcalibre' hasta quc la excavación tena¡ el d¡ámetro de esta última.

H¿y que lener mucho cuidrdo de nú lc\ionár l¿ duramadre con la últ¡ma frcsa: para ello el oirujáno toma la sonda aca¡alada y hace ligera presión en cada una de las excavaciones para darse cucnta en qué momenlo ya hay menor

resistencia del fondo en cada una de ellas; cuando advicrte eslo, dism¡nuye la presión v la !elocidüd d< rolacion del lrepano. iq) Las paredes de las excavaciones, ya 1er minadas, se ven corladas en bisel, ádoptando l¿ forma de ltrs fresas empleadas; es decir. el

diámetro exierno es mayor que el irterno. Para separar la porción de hueso que quedó en el centro- primero. con la sonda acanalada de punla ligeramenle encorvada, se hace la separ ¿cion de l¡ ¡iur"ma.lre .in le\ionarla: en.eguida se toma el cincel delgado y se coloca su extremo en posjción ta¡gencial al hueso para que con un pequeño golpe Je mar

lillo \e \e(cio-

ne ld union e.lrecha o puenre formado enl'e cada una de las excavaciones- Asi se separa la estrella central y queda al descubierto Ia

T¿c nic

ú

qunú¡Ricas esp. cíales

251

Para protege¡ la meninge al usar el cincel,

introducirla sonda acanalada por debajo del hueso. pero e\to no es necesario si se mant¡ene adecuada la posición del cincel y se gradúa la fuerza d€l golpe que ha de ser muy suave (ñs. 13-235). S¿ptimo tiempo: coÍ pinzas gubia se seccie nan las cuatro salientes óseas que quedaron para refinar el círculo de la trepanación (vé ase también la fi8. 13-236). Octavo tiempo: p?Ja abr¡r la duramadre se toma el bistuí como si fuera grafiol se elige una zona que no tenga riego sanguíneo, pues se puede

en esta meninge hay zonas que eslán profusa-

¡igun llr37.

t

mente regadas y, si se incide algún vaso, es diñcil la hemostasia.

Los vasos se seccionan en casos absolutamente necesarios, pero el cirujano siempre buscará la forma de incidir la d!¡ramadre en

una zona avascular (fig. 13-237, A). En ca\o de que haya hemorragia en Ia meninge, se hace lo posible por cohibirla haciendo presidn moderada con una compresa húmeda; si esto no foera suficiente. \e coloca un trozo de múrculo lempoml para hacer compresion

durante algunos minuros; tgual co\a

\e

hara

en caso de que se lesione alguno de los senos d€ la duramadr€, empleando rambién el taponamiento con un trozo de músculo. Noveno tiempo: laincisión d€ la duramadre y de la hoja parietal de la aracnoides se hace

252 Ií(ní(as 4ui1¡rcnas

tspa(¡¿l.s

Heur¡ 13.23t. /)

en forma de cruz: ésta se rmplia con tijcras de ramas angoslas. hasla el límiie con el hueso.

Irmediatámente sa¡c liquido cefalorraquíCeo. quf inv¡dc lJ zún¡ quirxrgi.a: (\re \e qurrr con una compre\¡. o 3pl'c-¡dr' ¿.pir¿ciun r| i ba del plano óseol nunca debe tocarse ¡a hc rida de lá duramadre (fiA. 13-23'7, B, C y D). Abierlas Ias ¡reninAes. se ven 1as circunvoluciones cereb.alcscubiertas por lahoja visceral. la aracnoides. la piamadre y las pulsaciones de los vasos del enéfalo. Décinlo tiet po: como I¡ finalidad de esta intervención es disminuirla p.csión del ¡íquido cetalorraquideo (trepanación desconpresiva). una vez iogradaésta se reconstruye¡ los planos incididos. En caso de que l¿ hemorragia dc la zona esponjosa dcl parietal conrinúc. se vuelve a hacerpresión con un lrozo de músculo o se aplica cera especial para huesos. que dc inmediato lá deri.ne Si se dcsea exlirpar una porción nayor de

huen,.c rjFre L, mr\m le.ni..J dc l,r rrep.rn.F \rón (n cl t,,rier.,l. ),'.(J en cl rcmpor l ,,

lionllrl y se hace lo sigr¡icnre: en¡ e una treponnción y oll-lr sc introduce l¿ guía de h sie 'a dc Cigli. condüciéndol¿r dc maner¡ que quede enlrc cl hr¡eso y L¡ duram¡drcl con movimicn-

Figuru t3-2.]9.

el

tos Írnrico\ de rrribaab¿üo seseccn)nr l¿r par.cd ,l.c:', ntr. l:,1,lu\ lr.f n.,.ji,,ne.. p .r Je.p,e

Jrr l, ¡,riior.

dc hUe\o dct !:rm:l¡i., Jcscado. Cu¡ndo sólo sc quiere ¿mpliar t¡ p.imera lrepanación. con el craneóromo de Dalgrecn

se van resccando porciones de hücsoalrededor de clla. hasta losrar la anplirud qDe se dcsee. Pará.econstruir los planos se unen los bor de. del nu,culo renrDoi¿l y d( ld dponeuro\i,

rcspec(iva. cmpleando puntos en X cor catgut cra)lnico del núnlero I (fig. l3-238). Un¿ó(itno ti?npL,: se afrontan los bo.dcs

dc picl. empleaodo punios separados. que

ab¡rqucn tejido cclul subcDtáneo y apon€urosis superllcial (véase fis. t3-2t9). Pár terminar la inlervención, se limpin Ia hcrJJ.un i,gu" ,'\igen¿d¿ I \c c,,lúi" et apo.i ro Je g".:,. rujcrando¡ó cL'n tir a. de Iel:,

rdhc\i

va alrededor del cráneo y la región occipital: se procufa que la tensión no sea excesiva piüa evitar compresión en la región sutural.

p" \^^s' G^*"^"L C.ñ,\ 'l-¡brosmv¿,blogspot.corf

Cuarta parte

Temas de terapéutica quirúrgica

'Librosmvz.blogspot.conf

Nota del autor 'l'eraÉlItic¡ quiúrgictl es lr prrtc de la ciencir nódic qr¡e cslüdia los proccdimicnlos nrrtnu les e instrumcnlales ptrra ¡liviar o cur¡r padccimientos quc lo ¡eqrieren. L¡ ter¡Éutic¡ qüiúIgica sicmpre se com plemenl¿ con la lerapeulica rÉdica y e!tudi.r un sinnúnct'o de padecimienlos que.rlcctan tanto al ¿ininal racional como a los animales iITacionrles, por lo qüe requierc bases anat¿) mica\. tisiológicas. parológicas y clínicas muy sólidas. complemcnradas con el resto de las m¿rterias que sc estudian en la preparación del médico cirujano zootecnista (ver la razón de c! te IlU lo en b ,lefi nición de l3 Te. ni(r quinir-

sica).

Comprende una in{inidad de padccimientos que requieren inteNencio{res quimrgicas. lo cüal obligaa los profesionales que se dediquen ¡ esta especialidad a eslar ampliamente p¡epar¡do. pard (.1üblecer los corecros diagnosticos. pronósticos y tralamientosDeniro de la cultura generul y de la preparación de los esludiantes que obtienen su título a nirel Je licenciatLra..e le\ dehen propL'rcio-

n r los conocimientos básicos teoricopúcticos. aprovechando los múltiples cnsos, hnto de grrndcs como de pequcñas especi€s. que lleg.rn n las clínicrs y hospil¡les d€ las tircultndcs y escuelasi los que dese€n una especitliza ción en csta o cn cualquier otra de l^s múl!iplcs I a profesión . lcnd rán quc ¡sistir. de.pue\dc gr"du¡do.. u lñrcur.o.,le l' Dirisión de Estudios Superiores p¿ra hacer la maeslía o el doclorado en cualquiera de llls

activid¿dcs dc

especi¡lidades.

Sienpre henos tenido en mente editar l¿ obra de TeraÉutica qüirurgica, pero circüns' tancias de trabajo nos Io ha¡ impcdido, por 1() que en esta ocasión solamente tratamos un grupo de padecimienios. dentro de los cu.r le\ lá Fla) úr pJrle \e pr e.entan con ff ecuenci¡ en el ejcrcicio profesional de la clínica de pe-

' E.perario'

rener la oporlunid¡d ,le edil¿r lr obrd l errpeurica qurnlrgica. donde 'e inclrrirán. si no todos. un número mayor de tcmas. que descamos sean úiiles a los estudiantes de nuestra querida profes'ón.

!L¡brosmv¿.blogspot.conl*

Capítulo 1 4

Hematoma aur¡cular

Con esta denominación. casitodos los autores de\criben un padecimienro JgudLr que resi. de en ¡a p¿rte media det pabellón auricular y

\e caracreri./a por un proce\o innamálorio. más o me¡os voluminoso, con presencia de sangre en su interior.

vasación capilar y el proceso inflamalorio. lo

(url

pro,luce dolor que \e manilieit¡ por un aullid,'. Po. palpación. en ta fase aguda, el pabellón de 1a oreja se encuentra aumentado devolumen con elevación de remperatura y doloroso a ta

presión (fig. Síntomas

Este proceso es frecuente en caninos que tengar el pabellón de 1a oreja corto, mediano olargo, eir cialmenre obliga at pacienre a sacudir la cabeza con suma frecuencia, a frotarse sobre el piso y con los muebles, así como a ra\car\e con lo. miembro\ pel\,iáno.. produciénduse escor iacioncs mulripter que cbmptican y aumentan la lesión. ceneralm€nte mantienen lacabeza inclinada det tado del hemaroma. cuando é.le e\ unila¡erJl. Tambien se pre sen ta en felinos.

A meJida que lran\cune ej tiempo, con

el

sacudimiento de la cabe¿a aumentan tr err, a-

l4-l).

En la fase crónica, que es irreversible. el pabel16n sc encuenra re¡rardo en forma canficho\4. simil¿' a la\ oreja. de (otinor de to\ bo\eadores. de con\i:tencia übro.a dura \ ,in do¡or (fie. I4-2). Diagn6stico Con lo\ -ignos anreriormenle expue\lo\. cn lü la\e aguda. el drcgnosticL' definiti\o .e es!a-

blece puncronando ab\orbiendo et tiquido que contiene Ia tumefaccidn. et cu¿l es e\léril. ' Es¡e liquido \anguinolenro. e\ \e encuentra _ a¡oJxdo cnlre el pericondrio,let cá itaao ! et legumenro mcdiall si \e ex¡rae por puncion tooo et contentdo. en meno\ rle t2 horar 5e vuelve a acumuiar. En Ia fa\e cronicu. ta simpte inspecc¡,rn, p¿lpacion de lu deformación ¿sctcro;a dct DahellJn auncular eslablece el diagnósri(o. Pronóstico

el PfocL.\u en su es¡rlo dguJD \e , CuanJo ocjr e!otuctonbr srn tn¡ervencion qurniraica, ldrda de 8 a I0 Jias par¡ pas¿r r h fd\c Lte resorción, la cual evohrciona en 8 a l0 días. con las consecuencias an¡es señáladas de de_ lorm.,jion c\clero\a perm¡¡nentc Jet Drbetk;n

F\re proce\o nuncr ie ¡hre al erterior nor \¡ ,olo: la ú nica o¡orlunrtlad de re.otr erlo. rn

beneficio de la salud y de laestéticn del pacien-

lLibrosmvz.blogspot.conf Ieñas de lerap. tica qhitu¡Bica tos cámeos crrdos, Ia fragilidad capilar y Ia falta de coagulación rara vez se presentan. Diagnóstico d¡ferencial

Fi8Ü' I'L2'

rc cs la inrervención quimrgica a la m¿yor brevedad despl]és de haberse iniciado cl proceso

inflamatorio.

L!tc proccso sc difcrcncia clínicamente del hcmrtoma lraumálico. primero: porque no lo ocasiona ningun cuerpo vulnerantc: scgDndo: la acumulación dc líquido es difüsa entre l¡ piel extern¡ y cl cardl go. y no es circunscrit¡ como cn cl lrirumático: lcrcero: en estc último bs tcjidos reaccjonan tbrnr¡ndo un rodct€ fibr)so quc delimitr cl lcjido contrndido del s no: crarlo: ]a srnSrc dc¡Tamada en el hemlr' tom., lr'¡umirli.o r)o.rumenlir i¡\¡ l,\\ T¡ttr mientos. dcsap¡rece por resotción de la parte \(r¡i., y pr! ..c.rdn l:rgúLilrrijr cn li por(iún coaeul.tda. sin prodr¡ciI dcformació¡ escleró1i c¡ dc la zona Di dei¡r huclla perman€ntc.

Etiología Hasta el momento.la formación de cste pro(., ' nú.e puede aü ib uir - rfl. ciu-J e\pe(lfiL r ' rcconocida unjversalmcntc. Tampoco corres ponde a un hematoma de origen traumático, cuyas caracleísticas son diferent€s. fl prorr.ñ c,'n e\p.'r'de a una e\trr\ !\.( ion .

Sc han reco¡rendado varios iratamientrrs quinrgicos para la resolución de estelroblema. por lo qlre solamente \enalaÉ el que a nuesrrojuicio es el más sencillo y con el c al henos obtenido los mejores resullados.

seros¿nguinoicntá pf oceden¡e de los capilarcs de la zona. concomitanles con un proceso inna

matorio de origen iüilativo. prob¿biemcnte ocrsionado por histamina. cuya pre:cnci¡ en el oreanismo es muy compleja. por l¡ intinidad de subslancias absorbidas cn l¿ ingestión de rlimeñt()s inrpropios o tóxico5l qued¡ abi€úa l¡ inves¡igació¡ a este respecto. Prra difereDciarlo de otras €xtmvasacioncs san¡¡uúre¡\ de or isen lmumálico o inf¡ccioso. eslc henr¡loma coü e slonllc ¡ un proceso infia' ¡nalorio concomit nte co¡r un derranre agudrr scrosanguinolcnto no lr.turrá(jco del pabellón Segúrr nr¡eslrr

e\pericnciit clínic¡. el nrryor

dr cnninos .on .sl. prohlcnr¡ son rqrcllds o¡ culr ¿li¡ncrr¡¡cnnr prt(t,)nrinrn los L;.ll.,. r\,in.,J.* 1, .,'ir( n \LL(r., . ) (r'.1r.:c r'(,1. . .'lr',.n.\ ür .¡ rf('r.¡r'Ir.,1 \ .,llr'rr+ nonrcr'o

tütn cocidos. d¡ndo por rr's lLrd(r un d.seqrili-

brio nuiricion¡l que !.r cle por \i lulorece l¿ lri,¡rlir{:,Ll L,.prr: r } r, ü
Posicién: cxlcrno-abdominal. Instrumenlal: bisturí. sonda ac.rnalada y una pinz¿ de Kelly. \',rm.,lmenr( no e\ nece\u.iu nrnEUn lrt,n dc rncstesia. pero en animales nerviosos o crcit¡blcs. para facjlitar su manej(r. es convcnicnte suministfar previamenle un lr¿nquili-

'Li

brosmvz,blogspót.c.nf H¿ntatoho aú¡tular

257

Pimer !i,np,,: tepitacidn amptia de ta ca¡a ¡nrerior Je¡ pabellon si hay peto. AnriseD,ia dmplia de la cara inrema y e\terna delpabeiton con trnrura de ben,,al u otro anlr\ep¡ico \imitur Scgkn¿o tianpo: incision en ,enrido longjtu drn¿|. no menor de un (enlime¡ro de lartso. sobre (l caflilago en Ia carr internr. en ¡J parLe mas promjnente de la lumcfücción {fig. l4_l). lerc.t titt pt,. cIminacrdn del !ontenido por presión digi(al y lavado de ¡a cavidad emp¡eando ¡gua ox¡genada a I0 volúmenes con un:, reringd esIfrit. y us¡ ctrminxr fihrin¡ y san_ gre y th!ñrece' la hemo.l!\ra de lo\ caDilares (fis. l4 4) ( dt!,, mp,, e{potvore$ to\ borde\ v et in'criúr dc'i, l¡ cavi¡lad con un "nrib.crc¡iiuo paru evirar la infecc;ún ,ecundariá. que compticdri¡ el rr¡r mienro. lo cuáldebe e!irar\e defi_ nitivamente, pues e¡ contenido es esteril.

B

Qdtnrú ti¿np,,: ln.rodxcir en tu (a\ itjrd edsu e.réril con lu \onJr acJnaldda..;n for¿ai h t¡es¡on. prrJ tavorecer ct drenaJ( del conteni-

oo \dngurnolenro.

. ubrir ta herida con et mis_ mo matcrial (fie. I4-5). ' Sc.r/,, 1r, mfur dohl.¡r el pabellón de la orej¿ \obre li, p rtc de la cabezr. o 5ea la 'upenor región temporal. y fijarlajun¡o con elapósito. con tlras de lela adbesiva alrededor de la cab€_ zir !un .uticrenlc ¡en5ion para que al sacudirla no hjry e\tr3v:ra(ión sanguineai solamente )e deLerá rener iuidado de que Ia presión de¡ v( nd4¡e circul;r \obrc la región gutural no irn_ pidala re\piración y l:l destución tfigura t4_6,

AvB).

POSOPERATORIO iNMEDIATO

Aplicar an¡ibacrerianos de ampüo espectro

por vra tnrrávenosa o int¡amuscular en las dosi\

apropiadas para evirar la posible infección.

f

25E

Librosmvz.blogspot-ort'-

Temas .le t.ruPéut¡co quiruryica

POSOPERATORIO MEDIATO

Reper¡r la curación por lres dias consecutivos. instilando asua oxigenada a l0 vol con menor presión cada vez, y haciendo lo mismo con la canalización de gasa, para favorec€r la

cicatrización de los tejidos internos e incluir además los antibacterianos locales y sistémicos.

Transcumidos los tres primeros días, esta curación se reDelira cada tercer o cuarto dia. seqin el volumen de secrecion. hasta lograr la-completa cicatrizac¡ón. en 8 a l0 días desbús la inlervención. ' Fn de cad¡ curación debe tenerse especial cuidado en que la penelración de Ia canalización

de la herida cada vez sea menor, y de ql¡e el vendaje cumpla su función de evitar que

al sacudirse se rompan los capilares si el pabettón de la oreja queda¡a libre. Eú estaforma la herida cicatriza normalmen_ te y el pabellón no sufre ninguna deformación volviendo a su estado normal. Debe recomendarse la alim€ntación correcta a base de productos cárneos crudos Como lratamienlo complementario se reco' mienda suministrar al paciente por vía parenteral, de preferencia intravenosa componentes del compleio B, calcio y un anticoagulantei

v nor viá intramuscular algtin corlicosteroide tenga experiencia para la inhibición d€ la histamina.

ion el que se

?Librosmvz.blogspot-onf

Capítulo 1 5

Extirpación del tejido linfoide hipertrofiado dél tercer párpado Anatomía quirú¡g¡ca

El tercer párpado, o membrana nictitante como también s€ llama, está localizado en el

A\ .f

ángulo nasal o medial de la abertura palp€bral; en su movimiento se adapta a la curvatura del globo oculfi; su cara intema es cóncava. El borde de esta membrana puede estar pigmentado o no, su supe¡ficie esá cubierta con epitelio, el cual se conrinria con la conjuntiva del globo ocular hacia adentro y la conjuntiva palpebral hacia el lado exlemoj suconstitución es la de un cardlago hialino. En la base de este caft'lago existf, una g!ándula alargadap€queñá, s;tuada superfi cialmente y adaptada a la curvatura del carrílago, la cual se denomina glándula nictitante, asociada con el lercer párpado. Esla glándula esrá ctasificada como seromucoide y su secreción pa\a al saco conjuntival por varios pequeños conductos (ñg. 15-l).' En 1694 H¿.rder, en Inglateffa, informó de

la existencia de un tejido linfoide localizado en la región interna del tercer párpado; por ello algunos autores lo refieren como glándula de Harder. Pero esre lejido linfoide es independienre de la glándula anteriormenre descrita. Síntoñss

Fr¡m l9l.

Esta formación tisular no t,s apreciable a¡ exterior normalmente, pero por circunstancias aún no perfectamente definidas, se inflama, produciendo una tumefacción que se exterioriza, impidiendo el correcto funcionamiento del t€rcer párpado y provocando irritación en el tejido epitelial, que por continuidad irita la conjunt¡va palpebral y la de la escleróti€a, producióndose aum€nto en la secreción lagrimal, que no alcanza a drenar por los condDctos oclonasales (fig. l5-2), manteniendo un derrame permanent€ hacia el exterior (epífora), el cual

T¿ñas ¿e terap¿trica

q ititgicd

a

ti,

b F¡s, r5-3. ,.{, tcjido lirfoide hip€nlofiado bil¡¡eralr fase cr'írnic.

¡

tejido ¡infoide hiperl'ofiádo 4¡ el ojo d'rchÓ'

Extirpa.ión del t¿ji¿o linfoi¿e .!et tetc& párpado aumenla o disminuye según el erado de inflamación que se ha producido en la zona (véasc

fis.\5-3,Ayts). Etiología

Como ya se düo, no se conoce una causa específica que provoque Ia ¡nflamación en e¡

tejido liofoide. pero por anrecedentes clínicos rc ubscrva que Ia mJla nurrición frvorece quE ¡icrJ¿ sL reJrstenciJ dl mediu y \c prodLr/!J unJ infl¡m¿cron \in que \ea neccsariamenre inlecciosa: al ser invadida por tejido fibroso. como reacción propia de¡organismo, se consr¡tuye en una lumefacción cÉnica de consistcncia dura. Desde lucgo. no se descarta ta posibilidad

dc que algún agen¿e inteccioso, como virus ñ ha.¡erir\..c¡n la causa iniciál o \e(undarir de l¡ inflamación. dando lugar ¡t proceso ya

261

262

Teñas .le l¿rapéuIi.a qu¡ñreicrt

Diag¡róstito

La observación, en la mayor parte de

los

casos. e\ suficienle para establecer el diagnósrico. por la pre:encia de la neoformacidn en Iá coñi\ura nasal deloio; sin embargo' en mu-

chos casos el tejido inflamado no se observa Dermaoen¡emenle. soble lodo en el proceso inrc;¿,1. v lor ¡ue¡o. ¿e los pacien(e\ le intorman al fodico cinrjano zoolecnista que de reDente aoi'rece l¿ bolila tcomo ellos la llamJn) i despue. de un tiempo deslparece volviendo a reaDarecer periodicamente Cuondo esto.ucede, es necesario lomür con mucho cuidado el borde del tercerpárpado con rnxs Din¿a\ de di\eccion v ob'ervár el xngulÜ inrcr;o del oio. donde \e podrá ¿pr eciarla innu rnacion del ieiido lsr¿ neofoimaci<jn puede \er uni o bilhteral aguJa o c'onica. pero en muchos ca\o' aparece

primero en un ojo y despús de un trempo en el otro (fig. l5-3, '4 Y B). Tratami€nro quirúrgico Parc la inter vencion es necesai"i3 la ane

local por medio de novocarna

'le'

i3

o \ilocaina-

presuDran enind. Dara lo cual h¿) que 'n'trlara ba'e golas colirio de un riamente tlo. o trc. de ietlaciclina. cloranfenicol o sulfas, y pasados cinco minutos se inyecta Ia solución aneslésica en la base del tercer párpado' tanto en el ertremo .uper ior como en el inferior' em-

núm 25: el volumen vrn. de I a Liml .egun el IJmaño del ccnino v la masnitud de la neoformación (fig. 15-4); á.r -e logra que e.tu aumente Je lamuño ) sea más iacil iu ma¡eio quiru¡gico (véanse fi' oürasl5-4v15'5,AYB)' En oaciente. mur ner\io'o\ e' convenienle Dlean,lo una ¿guir del

uplicoi preriamenre un ltunquilizJnte pur¡ f¡cililar su manejo Es necesario csperar l0 minutos para que la acción anestésica se establezc¿l. H¡v \.,fl:F rLcni(.t. pJIr c\r', intcrvcnjion. desde Ia más simple. que consistc en levanlar t,rn Lrn¡\ Din/a\ Jc drenle. Jc ri¡rón lir p¡rtc .no .toui.ro Je I I ne.rfornrrL idn ! cñn uniL' uler!r ¡e ¡unr! doblc de.prenLlerllle \u ha'e (tigura 15 6). Par¿ ouc lr ecnl.a re\ulle colrccl¿ 'c reorri.re ouc ro. borde. rncidido' del reJiJo con iunriurf.. .urrr.n q¡r\ ¡¡s' 6 ¡¿s puntos de ieda de 5 ceros, los cuales se retiran á los ocho días, pero para esta slrturahay que uriliT¿r

o¡n7a\ de coniunl¡!a y ponaagujas para offalmologra por ser muy delcado eltejido conjunlival \ mü\ fina la aguja atÉumática que (iene

la seda (figura 15-7) Cuando la resección se lleva a cabo y se deian los borde\ \in sulurar. se cone el rie\go' orimero, de una poible infección \ecund¡ria' i. seeundo. de hemorragia cuando el puciente i:,cuJa t, cabeza v havr pa\ado el efecto de la vasoconstricción de la suprarren¡na P¿ra \impliñcar esl¿ tecnrcr y evitar la rnfec_ ción, h hemorragra y la colocación de punloq cn los borde\ incididos, he empleado la lécnrca

Extitpación del rejido linfoide del tercet oátpodo

2óJ

que a continución se describe con resultados ampliamente satisfactorios. Técníca

quiútsica

Instrumental qüinirgico: pinzas de dientes de ratón, pinzas mosquito rectas o curvaspara

oftalmología, y termocauterio de hoja fina.

Ptimer tiempo: transcurridos l0 minutos desde la aplicación de la anestesia local, se toma con unas pinzas de dientes de ratón la parte más prominente de la neoformación. Segundo tiempo: se hace traccidn hacia arriba y afuera para precisar su implantación en la parte intema del t€rc€r párpado (fig. 15-8). En seguida, con las pinzas mosquito pam oftal mología, rectas o curvas (si son estas últimas con la curvatura hacia arriba), se ci€rran las

ramas a nivel de la implantación, evitando comprender el tercer párpado (véase la figura

15-9,AyB).

ngu

t5.8.

Te rcer tie mpo: conlahoja delgada del termocauterio y con calor poco intenso, se hace la

sección sobre las ramas cerradas de las pinzás, m¡entras un ayudanle baja el párpado superior

rh¡i¡

r5.9. ,{ y

t.

T¿nas de te.apéutic! qLiñútgica

Figürs 1S-10.

Erfrpdc¡ón del rcjirlo li'tfoi.te.let r¿r.er párpado

para elitar que la córnea se pueda tesiond, con la pequeña radiación catór¡ca de ta hojü

del termocauterio. Et cir ujano conr¡nuara s(,jteniendo con las pinzas de dientes de ratón e¡ ¡ugar más prominenre de la neoformación (figüra I5-10). mientras se hace lll seDaracidn de Ia misma con la hoja del rermocaurerio tfiCu.a 15-ll, A. B y q. Cuano ie,npo. Terrhinada la separación de .raneotormac¡ón. seabren las ramas de la pinzR

265

y sc retiran. qu€dando adheridos los bordes Je la herida. \in hemorrasia y sin petigro de inleccron po\le or. en virtud de hsber queda_ do esléril toda la zona del corte (fic. t5_¡2. ,4

I

B). Cualquiera que sea la Écnica que se emplee, debe re\pelarse el tercer párpado. incluiriu en la re5eccion conslituye un error grave que pri. va ¿l ojo de un medio fundamentalde defenja, por lo que siempre debe evitarce,

Capítulo I 6

Luxación del globo ocular

TECNICA DE LA REDUCCION TEMPRANA

AÍatomía q'rirúrgica

comu \e \eñalo anteriormen(e.la membran¡ nicLitrnle liene en .u b¡.e una pequeñ¿ glandu la oue \e cla.ifica de .ecreción 'eromucoi'lc: no ie¡e contun¿ine con el lejrdo linfoide del tercer parpado c.rc! de la comi\ura med;al o na\al e\rsren por en ambo\ parpados lo' orficios lagrimale\ \a'o el en unen se láarima; .l^n,le \e elimina la

l¡ El qlobo ocular se encuenrra llojado en lo( se aprecran Al e\terior cavid;d orbilaria ¡ *p..i.r..1 inferior v en eláng I'r lagrimal para desembocar en elcorducto naso_ o lerce' ""-n¿.', -",t¡ato nasal. la membr üna nictilánte \!rr¡s lacrirnal. y en -il gtobo ocut" vana de hmaDo segün la párpado. la córnea ltan\p?u-enle escleronca parte de la r¿zus, raTa Y en Proporcion con é'ta i""'"*u"o ". .n.u.nt ra sujero ¿ Ia cavidad se Dueden esrablecer cualro c¿legona\ prrna la peorbit¡ria p-or la fa'cia orbilcl a'lherida v 'u¡u. inlermedic'. que 'on: gloho nórhita. ¡n la cual lambién qe rn\erla una .iJe. v prominenle como en la\ r¿l¿s ."'.i" J. t,l.."l"t de Io' cuale' depende el ráluminoro Bo.¡on Terriei Pug Bulldog Pequine'. mo' imienro ¿el stoUo ocular' Eslo\ mu\culo' etcetera' Affenpincher' \on en numelo de neLe. de lo' cuale'cualro Chihuahueño, Globo\ \olumino'o' no promrnenle\: Cocc@Spaniel' la mavor parle ¡io rnigllo v-recro exrer ker Spaniel, Springer , rrJi¡ÍoñGñ obri- de los Srraniel. Bo\er. Bea8le, etcerera 'oi. Globo de lamdño mediano: Arredsle Pa\lor "";rnFi¡".'u'P¡nóii alemán. Gran danés. Dobcrman' etcétera 'i d-ñii\iül-us rec'o' v oblj( uo' \on ro' encarEado\ de dar la movilidud al globo ocularl .i'?iin.,or o.'t,'. un lisero de\plazamienro h^:ia ¡tras cuandu el óreano e' e5limula']il por un acente exlraño. I ,ir músculos de lor pjrpado' eltán reprc.enl.,ilo. p,,r el orbicular' que rodeir rmbtr\

;ffi

elcv¡.t,rnupldcili r m('di'l el cleel Ierri(rúrdel LrnlI l,'i"..,1 etmu.'uto rer'¿cto' .lclfirpi'lú inf(

orirou¡lo-. el

irrj,'r.upr.cilarIrreftl

'

I-n córnea transparer¡te esIá bañada por la tacr in'" ,r,e .ccrera tn glanJula lrerrm¡l üloj¡' J"'cn h p"nc 'uneriur v ligerdmenre l¡rcri ' .' . ""o.L .on.in-*so 'uprJorbir¡rru ade más de la elándula lagrimal c;gomática' quc .r lo. cuni-no. se encuentra localizada en La región orbilal del arco cigomático'

Lutación del stobo

Clobo ocular pequeño o tieeramenre hundi_ do: Collie. Selters, Staffordsh¡re, Bull Terrier. ,. en general, Ia mayor parre de toq Terrier.

de las etructuras exlernd( e inLern:¡s. como cornea lrdnsparente, iris. cristalino y hurnur Por cl interrogatorio nos enteramos de las cau.a\ reale\ o probables que han produciJo Con inspección y palpación, más el riempo rran\currido desde que \e produjo e¡ acci¡:tenle, cl ¡liagnostico esLablecerá el lipo de lrátami(rF to que se ¡equiera. .

Sesun la inle8ridad de tos reiido. det etobo la pre-encia d\. un ¿ename *aneurnco moderado ' o masi!o en ¡a cavidad rerroiavi¡u. r¡¿. el pronosl¡co sera re\ervado o grave t.un

ocular.

fn ca'o de que no se aprecien le\¡one, en e\truclura delglobo ocutur y et derrame san. gu¡neo \ea moderado. el prono\tico debe ser benrgno para la res¡auración del globo en ta la

2Cl

cavidad. pero siempre será reservado con reta. c¡On al retorno de la visidn. ya que no es posible

preci\ar hasra qué grado se ha lesionado el nervio ópt¡co y cüál sea la integridad de Ia crfcuracton sangujnea o Io que es lo mismo será un f'ronósdco reservado funciona¡ En caso deque esén lesionadas las estrucru-

Di{gRóstico

La sola presencia del globo ocular fuera de la abertura palpebral nos 5eñala de inmediato que se lrata de una luxacion de dicho ore¿no (fis. ló- 1,. E¡ globo ocular puede estar íntegro en sus eslructur¿s erternas, como la córnea y la esclc_ rótjc¿. o puede presenra¡ laceraciones o heri_ dar profundas. con de\rruccidn máyoro merul

ocutat

ras anatómicas externas e internas, o que. aun

eslando integras. el derrame sanguineb retro-

cavfario sea de tal magnttud que impida que el globo ocu¡ar iru€da

volver

a

colocarie denrro

de Ia cavidad, o que por el riempo rranscurrido

el edema sea volumjnoso y ias estructu¡as

sufran una grán infeccion. elprono¡lico rendra que \er grave funcional. en virrud de que la unica \olución seríá la eliminacron de dicho

óreano.

Etiología

Lo\ caninos de la\ razas con stobo\ ocutar (s !olumino\o\ y prominenre\ son to\ qLle e\t¡n ma\ expueslo\ a la tuxaclon o protapso del

globo ocular: les \iguen lo\ deglobos votumino. sos no prominentes, y muy rara vez se preser!a en globos de tamaño medio o pequeño. La caracteústica del problema es la salida del globo ocular de su cavidaal orbitaria: la cau.a es \iempre traumá¡ica. cuando et deenre conrundente o punzocortaflte actua \obre la cara larer al del cIáneo. produciendo una vibracron o comprestón momen¡ánea. la cual pro_

vocd la salida del globo ocular luera

de

Entre los accidentes, ¡os más comunes son: los ülropellamiento. por vehiculo.. pelea\ ). uleun¿s veces. caidrs El ordende fiecuencia. \egun nuesrrr expc_ riencla c¡tntc¡. es como siAUe: I Peleas de perros entre si. 2. -4tropellamientos por vehiculos. .1. I ruumatrsmo por puntapié5 o cuerpos vul_

4, Peleas con gatos. 5. Otr0s

Sicl drugno\trco intticr. de\pue\ ¡le to \eilr_

l¡,üo irntcriúrnentc. que

rr^c

lr

regrr.ando elglDho

t.:,idn pueLle re\tau_

a tá

(av,daJ. \e \egui.

rir ¡¿ \tgurenre úcni(r. In\tr m€nrat:4 rin,,as Je {tire. rüera\. por rrr,guJü.. prnTa\ de Jienrei de r¿ton. ¿guia. ) ter

Material quirúrgico: torundas
ra comoral.

Íilon

Ltet

n,tm o

1.ñas de l¿.ap¿nln¿.t itritgi.a

rfis. Lb -1'. I n\asod(quelJaberIurap.rlpebrdl no'permirieru el pu.o del globo oculJr hacia la c¿vida,l. 5e Duede recDrrir a la canlolonra

en el ánsult' latel !1. o sea la sección de la comi-

sur. pipcr.ral e\rern¿ con rijeras de Malo' hr\la losmr lu colocJción dcl globo en l¡ cav' d.,l úrbirarir. h.ta heriJr \e \ulurará po\reriormente con puntos separados de affontamiento (fis. l6-4).

Ll.}'\XX

%lY \ F¡aürs 161-

Anestesia: seneral. con Pentorhal sódico

Prinlü ticDlpo: depilación amplia de

toda la zona alrededor dc los párpados' incluvctrdo l¿\ pe.lui¿s. Lmp'eza cun \oluc,on \alin.r del aluho uculir. anli\:i3 con Iinlu13 de benzal

o merthiolate en la zona palpebral, sin tocar la córnea ni la conjuntivr.

StR¡ln¿o ti?np¡): sujeción dc ambos pátpa,ios (on 4 pinrá<,ie Alise (fir. l6-2)

Trr, ¡r ¡¡.,rpr. !¡Icacion en la iórne¿ Irrn\parente. y en la esclerótica, de una pomada oftálmicaco¡ antibióticos. paraacluara manera de lubrican.c y protcger de la ¡nfección.

C arb tienpo: milen:j^s un ayudante levan1a hacia arib¡ ambos párpados sujelos co¡ la. pin¿u\ de Ali\e. cl cirujuno. empleándo un" roflrnJr de alsodón húmedo. l¿ colocr \ohre la cornea rr.¡n-.parente y hace presion \obre el globo ocular hasra introducirlo en lacavidrd

Luxacióh ¿el elobo o.a ar Qa i nt o tíe mpo

269

: rnavez krgrado esre propósi,

lo. \e procede¡á a aplc.rr do\ o trc\ Dunlo\ de .utura con nilón en torna de U s;bre ta parte externa de ambos párpados, dc fnanera

que queden ceffados. cuidando de que d¡chos

puntos no jncluyan la conjuntiva (fig. 16-5). Posoperalorio Se proteSera la region palpebralcon un üposito de Aasa y liras de relr a\jhesivr ¡lreJedor del cráneo y el cuello (fig. 16-6). Dür¿rnre los

Fig¡r¡ t69,

tres días consecutivos a la r€ducc¡ón se aplica-

rán anlibióticos de amplio especrro, enzimas proteolíticas y corticosteroides. por vi¡ parenteral, segun la talla y edad del pacienl€. con objelo de evirar la infeccidn y rcducir lo mii. rápidamente pos¡blc el edema. Los puntos de sutura se retiran al cabo de cinco a ocho dias. TECNICA DE LA ENUCLEACION CON RESIICCION PALPEBRAL En caso de que el diagnóstico esrab¡ezca quc ya no es factible el tratamieú¡o anteriormcnre señalado.la enuc:eación con resección palpebral será el único tratamieúo recomendabte.

Técnica

In.lrum€nt¡l: his¡un. rijeri\ de \,tryo. 4 pin/ilr de Kocher.8pinzasde Kelly. pinTá,prru pediculo. p'n¿a\ de dienres de r¿rdn. pürra¿tsu. agujas dc {ulur¡. culsur simpte de nú mer o\ 00 y I, y nilón del número 0.

ja..

Anestesia: general con penrorhal sódico_

Se hace unu amplia Jil¿c'on y anri\eD\r! alredcdor de l.¡ zona prlpebrat, con ¡inrurá de benzal o antiseprico similar no irrir¿nre. ranro en la zona cutánea como en las esrructuras visibles del globo ocular y en et inrerior de la cá\idad conjuntiv¡j. prevro J\eo con Jsua o\ igcnada pJ' a elimrnaj- to\ coágulo\ y ta supuracron que generalmente exisre,

Ptimpr ti¿npo incr\¡on páralela de dmbo.

páDados a medio cenr¡melro de \u bor¡tc. hajtr lleCár J la conjunriva pulpebrat. Hemosrj\iu

dc lo. visL'\ de la regidn por pinzJmienro J lrs¡dura (fip. l6-7). Stpuldo tienpo: con tds rüera\ de N4alu \e rnr(ia tá separacion de ¡d conJunrirr de toda\ lus estructura\ de l:r cJvrdad orhir¡jia. ' incluyendo CIándula\ e in\ercrunes orbrta¡ia\ mu.culales. ) conrinuando dicha \epardcion ha.ta apro).ima¡se J¡ agujeru orbitano. donde vlmos r encontrar la aneria y el nervio oOtico. Hemostasi¡ en toda la ,,onii por pinzaniiento

y lisadur¿ (fie. t6-8).

Tercet tiempo: preyi^llmpieza de la cavidad con torundas de ga\t humedar, se \eccionarán Io. lejido\ a¡rededor del paquele opr¡co. Darr

Iocal¡zar la arteria. en caso de que no Éaya \rdo lotalmente de\trutda. Se tomara la arleria (on las pin,/ac de pedículo. y se seccionará el nervio. \iesú inregro o parcialmenre de\truido

(fis.

16-9).

Se seccionaran arriba de Ia

piüa

de pediculo

las estructuras que aún queden y se retirará el

274

Tenas.I. t¿ruPéütka qunútgica

F¡guÉ

lÉr0.

globo ocular con el borde de los párpados seccionados. '

"tliii,

por debajo de Ia pinza de pasará calgut de núm l v se llgara \e Dedlculo, dicha arleria (fi8 1610) E\re Drocedimiento es el que puede presenr"' mavor elado de dificullad. en v¡rtud de que ' ¡ranscurrido y la formación ¡le ".i "ii¡.'ioodi6culta idenlificar el contenidn I",l*1.'..! retraido á.ii"""i,., .a' r¡". tila aneria se ha caso\ \e que eslos en por lo o eita sangranre. alrarped¡culo de pinza la de colocar tralara cando ta lotalidad del paquete y se hara la-lrga' dura por debajo de la misma: debê.curdarse f|ndamenlalmenle que la arleria oltalmlca nn que sanere. no impora que en la ligadura haya poiible si es á"4'"...ot.i,¿i¿. il nervio. no idenrificario. ! el dolor que dicha ligadura produzca desapaiece cuando se necrosa la pale oue ouedo anrba dr la ligadura lo que gene;lm;nte sucede a las 24 horas Si el dolor persiste, se apticarán analgésicos cada l2 hor^' Dor via Darenleral o rectal lsuposltonosl '- ou¡i,ii¡"^p", u ¡ue la hemosra'ia final de loJ.up¡lur.' ianlo de ta cavidad como de los

I"lguñ rCU'

,¡"^p',

y mú\culos palpebrales por pinzamienlo Iiga-y los coagulos' dura o fuliuracion: se eliminan A iJ.'ool-"3á l^ .*iard con un an¡ibiotico las herr de borde< los suturan .^.rinu¿cion se de alron_ das palpebralescon punlos separados

rmíenio urili¿ando n¡lón monofi lamen¡o-del (lrgu núm. 0 ó l. según la lalla det pacienle ra l6-11). Posoperatorio

lelá Se pondra un apósilo con gasa y Iiras de

a¿¡e.lnu

úüii*.

I ..

¿á

aplicatun duran¡e tres dias anti-

por vía parenterai'

la herida y la lemperalura llrgura !igilandoqe "'npiio..p."tro.

lG6). ''la

cicatrización, en la mayor parte de lo! puntos caso\, es por primera inlención' y lo-s decrmo al octavo del palpebrale5 se retirarán dia.

.t

Capítulo 7

Fístula max¡lar

Esta entidad nosológica está ¡epresentada por la presencia de un orificio en la cara lateral

Síntomas

del maxilar superior, entre la región inferior de la orb¡tá. el agujero iníiaorbitario y I¡ comi suralabial, con secreción purule rita perman ente, que algunas veces aglutina €l pelo de Ia

Este problema se pr€senta en forma uni o bilateral. y.e inicia con una ligera inllamacion d€l carrillo, o sea un pequeño absceso, que posteriormente abre al exterior, secretando un exudado sanguinopurulento, que aun tratado localmenle y con medicamenros anlibacleri¿nos por vía pareüteral. no cede, o manifiesta unafalsa mejoría, que no resuelve el problema.

región formando falsas costras; al desprenderlas, se aprecia el orificio de la fistula, que tiende a persistir y no a cicatrizar (fie. l7-1, A y B).

Diagnóstico Se establece por la simple presenciadel orificio en la región maxilar supenor que elimina secreción sanguinopurule¡ta o purulenta; en la mayor parte de los casos, si se inyecta a ligera presió¡ agua oxigenada diluida por el orificio maxila¡, se nota la salida de la misma a nivel del cuarto premolar (fig. l7-2). Cua¡do la lesión es muy antigua, se produce gran destnicción de tejido, con exposición del seno maxila¡debido a la infección (véase figura 17-3, A-C).

*r., j

¡,

Nl'. :!

/ )

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272

Tenas de terup¿ tka qaínirei.a

c Ftg, r7-3.,! yr, fisrula oaxi¡arcon anrisüedad de un áño, congra¡ def.ucciónde tejid¡o y exposi€ión de¡ s.@ náIilar, C, exrácción de¡ primer mold y segundo, te.cero y cuarlo prenoláres. Después de hab.r érraido 14 pinzas dc¡larias, sca¡ravesó clnaxilara nivcl de los alvcolos d€lcuarto premolá¡cor Dn clálo deSteinñann D¿r¡ establ€c.run cdnducto d€l seno maxila. a la boca y drenar la súpnración, ádeúás de ¡a curación ex¡e¡n¡ cor áeua ox¡eenada y

273

Etiología

Esla ñ\tul¿ proviene generalmenre de inte.cion de uno o \ arios atveolo\ Jet cu:¡r-to Dre In,r. lar. (uyas rarcer e\¡án en rntrma re¡¡ción (o¡

IJ bá.e del antro que corre.p.nde a ta Drne rnleriñr del .eno ma\j¡ar. Lu infeccion inva¡le ¡a,/onae,ponjosá Jet ma\itrr v de¡ propio \eno, \ el lugar de menor resiitencia lo encuen.ra en b pared l¿rer¡t \üperior ¡let propio \e ú, periotundo el hue\o v. po\leriorn inle. h Diel ¿ lraves dcl ah\ceso suhcutáneo tl p'oce\o infeccioso s.. inic,a po, acumuta_ cron de \arro ¿jrededorde ta corondde ta prc,/a

oen¡ar ra. to que produce uná grne¡vit¡\

croni a;

al perder resisrcncia et lcjido rins¡vat con ta rnrlam¿cion \ausüda por et sdno ácumu¡rdo,

ros aermenes penelrsn en la rcaion atveolar I lorman un absceso en ta cú\pide de dicho rl\ eolo. Erte ab\ceso pidEeno Droduce uná ,\ ¡e¡lis: al progresar ta infeccidn. penerre en el

\eno maxi¡ar buscando la zona de menor resii_ tencir. le\iona la pared o\ea y busca satidu r traves de ia piel. Erre |adecimiento e\ cronico y puede persi_ lrr en lórmá indefinidá. o proJucir cetutiri\ o inlección de to\ rejido. circunvecino,. con m¿_ yor desrruccion de rejido óseo v eoireliat. T

"¡cumulaciondesar¡oentaspiezasdenra_

r¡a\ obedece a un¿ al menracidn inconectLr de lo. carniroro\. cuajdo \e tes sumini\rran üli menlo\ que lraran de masricar tara poderlos deglurrr. como lo\ mal ltámado5 balánceaoo\ pe¡eli,/ado\ o en trozo: para poderto. deglut;r, el c¿lrnivoro lLr\ muerde lritLrrandolos \ s¡an pane Je e\e atimenro \e adhiere atredeáoi de lo. dl!eolo\ lánto en la zona inrerná como cn lb e\¡erna de la\ pie¿as denraria\, pues fi\ioló_ grcamente lo\ carnitoros estan incapdciladoj parr ta ma\¡icación. que sotamente e\iste
qur

in\ aden ¡os alveolos y form.n elá¡siero api'cul en et extremo Lie los mismo\. Tratámiento Como Ia fuente ate infección causn de este problem¡ re.ide en ¡a,?ona ¿picat det cuaflo prenrolar.e( indi\pen\abtecrrráer ¡aprc.,¿,\c. gun la e\ploracidn que \e háy¿ pricticado,.iguiendo el travecto de tá 6stutu con un e.ri¡ele

.

n4

TenN\ de lcr¿Fxtic¿

,! i ¡rqi1l Sepundo tiznpo: exploración del trayecto

con ei estilete e infiltlación de agua oxigenada diluida, para precisar el orificio gingival v co noccr cual e. la pie./ oriPen dc la inlec.ron

(fisura l7 4).

7,:hct tictnr": unle\ Je c[e.(uar la erlrac'

.ion de

la

Dieza..on la hou del bisrur i \e 'epura

la cncía ul;ededor de la

pi€zaqucseva¡extrder

En \eruida .e divrJc la pic/n u lr mii:,d oor me,iro de un corle centrul con el

rhr. l7-5,.

.-'-.--

Fisür.

-+--\

17-6.

delgado e irstilando agua oxigenada diluida tfig. l7-4). l,¿ exlracción del cua¡lo premolar \üpe¡ror constituye r¡n problema dificil debido a que liene dos míces anteriores y una posterior' La técnic¡ má! satisfactoria consiste e¡ dividir la Darle e\leina del premolai a la milad enlre iu. rorce. anteriore* y elpo.¡erior' hd'ta llcgar a lacorona y extraer cada mitad por separldo. Para resolver esle problema quirúrgica_ mente. se ligue el siguiente procedimienlo Técnica Anestesia: geneml con Pentothalsódico fraccionado pur vcnoclisis Insrrumf nt¡l: cslilele de exploraciún. jcrinS¡r de cristal, bisturí, clavo de Steinmann del diámetro apropiado, esmeril rotatorio, fórceps de dos o tres picos, elevador dental y martillo

dental.

Pfimer tiempo: depilación y antisepsia del orificio exlerno de la fistula-

e\mcriirol lorio. .:tlvo que e:la pie/a ] e'te luxada y pueda extraerse con el fórceps por

simole (r¡cción (fie. l?_6) ¿La ú Ii¿tttDu: !n^ vcz qrr. c'tá Ji!idida la pie/tl dentrr ia. con cl elevsdor Jen(al en forms Je rllhiir '( lu\;, 13 r¿il dc la parre pó\rerl'r ' n.¡i lo cu¡l se introdu¡c cnr re é\r" v el¡l! eolo t.,..'\mu.rrem! \e emr\lea pard lu\3r la' J,r\ rarLe' de la Dsre antcrior' f
I.ísttta pues de la anterior. empleando el lórceps o galrllo para ertraccidn de caninos o el de ¡res prcos, ) por lracción extraer ambas fracciones de la pieza (frq. t7-71. No

se

recomienda hac€r movimientos latera_

le5 por elpeligro de romper ¡as raiceq y comDli-

carla extraccidn. pues sialguna permanece.n

el alveolo la infeccidn conriñuará y no se resol_ verá el problema. además de co;p¡icar la tec_ n¡ca por Io dificil de su extre(ció;. Qu¡hto tienpo: instilar nuevamenre asua oxigenada a l0 volúmenes para comprobar;ue orcna p,eza tue la causa: para exlraer ñeior el ex!dado de¡ seno ma\¡lar hacia la cavid¡rd bu_ cal se debe introducir por elagujerode¡carrillo un clavode Steinmann de diameko apropirdú, y con go¡pes mode¡aJos de mar¡illo. alrávesar

harital

2is

la zona de lo\ alveolos, lo cual logra que et drenaje \ea fácil y la cicarrización rápida 1fi_ guras I?-3, D, y I7-8¡. ( on üna pequeña torunda de algoddn impregnada con lrntura de yodo. se hará la anti_ seps¡a de las cavidades al!eolares y.,ona\ ve_ Posoperatorio

Durante jos tres dtas posteriores a la inter_ vencron se inslilará agua oxigen¡da di¡uida en ellrayecto de Ia fírru¡a, y poivia parentera¡ se sumrntstrarán ánlibacterianos de amplio esDcc-

lro \ormalmente e\ta listula cicatriza __ dirs despues de la inrervención_

a los ocho

U \^X (l^^ "Û c-\

Capítulo 1 8

Quiute salival sublingual y qu¡ste salival submaxilar o mandibular

Estas entidadcs nosoló8icas cstán representadas por elacúmulo de saliva cn cl tej'do sub

mucoso o conjuntivo subcutáneo al rompcrse el conducto tubular principal de la glándula

sublingual produciéndose cl quiste sublingual. o por rotura del conduclo lubular de laglándrrl¡

mrndihultrr pr,,ducrenJu\c El qui\(e.uhm¿\iIar o ma¡dibülar (s'alocele o mucocelc) Para tratamiento de estas entidades nosoló g;cas es coÍveniente hacer unrecordatorio pre vio de los datos más imporlantes de las eslruc turas anatómicar relaciona¡l.rs con las glándulas y sus condüctos. ANATOMIA QUIRURGICA GlÁndula sublingual

Lr ghnJLrh ruhlingual er lJ má'

pequeñJ

\Jlr! rle\ ( prro lida. m ndibulü. cigomática y sublingual)¡ l¿ constituycn dos cueryos. el caudal, o poste' rin . y cl cr¿neal. o anterior. lormado por Ióbulos en númcro de 6 a l2 (fi8. ltl-l). L.r parte caudal de dicha glánd(la eski en contircto con el polo craneal de la glándul¿r m¡ndibuLu:ambasesl¿inincluid scnltmisma i.ip.ul.r: rr distinguc por \u cdlor mu(ho mii\ obscuro: lienc rclac¡ón con el bordc posteromedi¡l del músculo miNetero y. cn su parte posrerior. con l¡ cara anlerolaleral dcl músculo digáslrico. En su curva anlerior, htrcil aniba. rlcanza l.r cara laleral dclcstilogloso, así como l¡ c.,ru m(dirl Llel (u(:rpo,lc la mandibuh. Los lóbulos de csta glándula €stán directamente cn o con ¡a submucosa bLlcal, doñdc cx¡si€ el pliegue formado por la mandi bula y la lengua. de lo\ (u.'rru rurcs de glandul15

EI conducto sccretor princip¿l parte de la /ona venr !l ,lcl ldbulo po.¡eri,,r de drcha glan dul¿ por un conduclo monoestomático. El lóbulo anierior descarg¿ la secr€ción salival por varios pequeños conductos próxinos a la sali J" del conJu('o ¡[ncipal: por lo que e.ra glin dula se denomina poliestomática. EI conducto secretor principal está intima mcnte relacionado con el conducto de la slándul:r mandibul.rr y ambas sigucn el mismo cur so dentro del elpacio inrermandibular. Segun los estudios de Muchel (1956) en 30 perros. en dos terceras partes de los mismos los conductos se abúan individualmenle y una tercera p¿rtc tcnían una abertura común. En los caro! donde se obscrva se parada men te l salida dc los conductos, el mandibular es ánterior al canal principal dc la sublingual El rieso sansuineo eslá reprcsentado por ru mas dc la

artcri¡ lhcial en su porción monoesto-

málica. y cn su pequeña porción poliestomátic^ por ramas de I arteria lingual. arterj¡s que

276

Quistes srlliral subl¡hsüa!! subnl¿ritat o ñatdibutar

ran acump¿ñada por la. rama\ cor¡e\pún.

rimpanic¡ J dc tas ramas de ta divnrón m¿ndr büt¿ll .lue tro!ienen del ¡rigemino \..onli \ nuJn , un rrmr\ trnrurtes. (\l:rht€ciend(,!e \i napri, (un lJ párle post\.rior Je lJ,,on¡ EJnEtrn_ nar neuronr!a. HLr fibra¡ nervior¡. quc (\linrul.,n la \ecrcLión), qur van iun el c nuucro

drente\ de la vena maxitar exrernr

lo-. linlalr.o\ rienen.u

retrnfürinAeo

origen en elaanAtio

Glándula ¡¡andibutar

mrndibülüj halia k gtanduta lambien hr) tt_ hrL¡. del .impatrco quc Ile8an a la gtándut.r \ia üe un plexo perivalculJf alrettedor duporla

L¡

glánduia s¿tivat mandibut¿r e\ de r¡rma olorde con un polo caudal y un polo crnneal; está localizada ent¡e las vena\ m;xilar lnte¡.na y marilar erterna en elángulo donde \e unen con la yug-ular y Justamente derrás dcl ángulo de Ia m¿'ndjbula. Se disrtngue porque su cá;su_ ¡a.cs mas densa que la de ld párórida. su color es crema mate_ ' gl¿ndula e\ui regad¡ por var¡a. peque.násEs¡a ramas de ¡a aneria aLrri.ular. que tiene su ongen en la ateria fáci¡l

¿

la,cia buLofanngea. la cuá¡ no en! las al interior de ta\ standuta\.

El quisre sub¡ingual es una acumutación de secreción saliva¡debajo de la membrana muc¡! sa del piso de ta cavidad de ta boca. a un tado

d€l fienil¡o; desp¡aza la ¡engua hacia el lado

de

d!

Fn su paÍe ¡nferior guarda ret¿cidn (on los grn8iio\ linlárico. v con tá !en" ma\rlar

En su parre inier¡a suarda retación con el tenJon ] par'e del muscüjo e.ternocelalicú ] en .u pJrte jnrema y med,.r con los grngtios de ¡cflngc y rüsculo dicas¡ricn Fl conducto secrelor d'e e\ta gtdndr,f J se dcs prende de la crra medi¡ y ventrat pJ\ p(,r ) ¡" res,L'n media de ta standutr.ubti;-e;ath¿,ra oc\embocar en el pi.o dé la hoca;suardu retJ cion con el mú\c'rto maserero ] et Jieá\trico en lr pa-rte media. y por delrá\ de r; .utidi

rene retacron con ettej¡do que repara ct múscu_ ro e\rrlogloso del mu\culo mi¡ohroidcL,. Lsre cundurto y el de Ia gt¿nduta :ubtinsurt de.!:rr_ gan su -.onrenido en el prso de la bocr. en una regron n¿pilar denomrn¡d¿ (¿,nin(uli,. dl lado üe la br5e del frenrtt,, EI conduclo 'ecreror de la glánduta mandr. butar trene un ,oto uÍlicio. por lú que .e denu_

mrna monoe5tomárica . Unaa enl¡ de (aübre reSutar rieg¿ e\ta Alan_ oura e\ ramá de la a eria facral; en.u oane dorsal' recibe ramas de ta arreria auricutir. ¡

crrcutacron veno.a

e\ú

contrario de la neoformación_ SINTOMAS

rá rr ¿óecLr

Su borde do¡socraneal esrá cub¡erro en una pequeña pdrre pur et tobuto infcrior de ta pdrol -

\u

¡renen su origen en el ángulu

Quisae salivat sublingüal

La parre caudát de ta elándüta \ubtinguJt

la

eria gldndular.

lo-, linfalicos

retroianngeo.

eslá en conraclo con et poto c,ane¿l de ta Etan ou¡a mandtbulár v en esa zona e.tan uniJas

(n una cáp\ula re\isrenre. e\peciatiz:rcion

277

repre\enrada

Dor

ramás de la vena maxi¡ar errern¿. Tiene ñblar

paras¡mpar¡ca\ que provienen det nervio facial; argunas terminacrones defivan de ta cuerda

E.le qui\te es.;empre vr\ibte cLrandu etcrnjboia: vana de Lamdno .egun la tali ,,

no ¿bre lu

y,su rormacron puede ser ten¡a o rap,da \eerin cl lrempo lran\cürrido desde la rorüra de ro. conduclo. etiminaoores

E.rc qu¡.le puedc lencr fo,mae\léricao¿lal gaoa rong¡lud¡naimente: e\ de cons¡.renrra blcnda. llu.luanre. de .dperficir tiqd cubierür

por ta mucosa 5ubtinAUul. Scglin el tamani, de la neL,formacron. \era mayoro menor ta dificü1tad para comer y romar

ugua.

DIAGNOSlICO P¿ia cunñrmJr

t¡

lr e{i\tencra

de e:lc qui,re.

ncoformación cun una aruja üc núm. l\ ó 16. ) por r\pirxc¡ón .t')n "un¡ lerrnga.< cum¡rucba h erislenciJ Je un lior¡id,' mucujdc cl¿ro o ligerrmente ¿m¡nllenlo, guc sc rdenrifica comt) sccreción \ütival. Je cons¡(lcncta más densa que ¡a nurm¿1. . ^Con e\le hechD. \e establece el diaAno\rico drlercncirll \j t¡ neofornación fücra d; oriacn lumoral. \u con\i\tenci¿ .ena dura y la .uoelli_ cre rregutar. püdienJo estar ulcerada, ieeun

rucr¡ benrgná o matigna. y at puncionarlino \e encuenlra Lquido sativalt además, (uando e\ máligno. hav una ¿oná dotoro\á alrededor

qe sü tmp¡ant,¿¡c,ón. , Todos lo\ áulores esun de acüerdo en que ra

onsruccron de lo\ conJucro\ \ecrelore\ de

u8

TLúas

Jt terup¿

'iLaqri

¡tRica

Marsupialización Tecnica

.

rjgür. l&2

l¿, |rlanJulu', ¡l ob\rrurrs(. sc rompcn pr\r l¡ \(crecion tlandular' lo o*i¿" q,. ejcrce ldque la \rhvr \e rcumule ;xe da Dor r..ullldo y e-n.t rcil¡u 'uUrnu."'o torme la bol\¿ quir-

lu' .,t*. n-

las que se Puedcn

oh\l

rir

,r¡Á,^ c,n^le' .on vrria.: .e hJn \endltrdo lomo Do\ihle\ l¿ l¡rr¿'i{ \aliv¿1. Ir¡um¡li'mo\ oca.ionado\ nor l:r Iri'ura(ion dc lu' hu<:o'

que inLlebidamcnte .e (umlni\lran con allmenracron ü lo\ cániJo. v. cún menor lrecuencr:r' D.oce\os inlecc¡osos

' tambien\ehanseñdáüL'comopo'ihlescru .i. dc.b'lrucLidn anomrlí:r' iongenrtar' qur del pueden e!oluci,'nar dur¿nle el

de'rrrollo

individuo. Tratam¡ento de los quist€s sslivales en general

La incisión delquisle. su drenaje y cauteflTación con varios med¡camentos' enlre ellos la lintura de yodo, ha s¡do lo ñás común; pero Jesgraciadamenle sin el éx¡lo qrre se buscr' En cambro. en vrrios ca\os han \urgido com_ Dlicaciunes de lipo infecciosc que compromeien el trutamientol más aún, cuJndo el proble_

Instruñcntal: pinzas de dientes de ratón' bisrun, porluagujas y tijeras Material de sulura: seJa atraumática 00 Anestesia: general con Pentolhal sód¡co. Pim¿ Ii(nP¿ se coloca un abreboca' que óermita la ¡berrura necesari¿ de l¡r mandtbu' i.r- o un .vudante abre la cavid.rd buc¡l por metlio,le r.rna venda cotocada en cada mxndbula, alrás de los dientes caninos S,:s n¿,' lL mP,': $evi6 a\epsra de l¿ muco.r,lcl oui'lc. con el histun se hace una inc¡\ion ¡le 2 ú -¡ cenumelro\ longitudinalmenle sohre la pared delquiste próximaa la base del mismo

{fiq. l8-2). 1,,,n ti¿npo. de.puéc de vacihr el qui'le con mániobrá\ digitrle\. se introduce el horJe crrncal Je la heridá en la ca!i,lad 'lel qui\re y se fÚa por medio de punlos separados con seda atraumá1ica del núm.00 (fig. l8-3). A los ocho días se quitan los puntos. con

lo cu¿l se ha logrado una fistula permanente por donde fluye la saliva, y el quiste desapa-

Orro\ ciruiános han recurriJL' á lhimple in(isión Je lc pared del qui\re cun bl'lun pára eliminll ru contenido 'in mal\u¡idli/Jcion: Derd h¿n infnrmado que en muchos cu'os \e ir" cerrado la herida. v por (onsigurenle \e hc formado nuevamente

Esla lécnica es la que hemos empleado con mayor frecuencia en la practica clínica' y con

la rotura del conducto sect¿tor, mientr¡s la

slanJulu siga secrelando. con el proceLlimienlo ;nres \eñalado {:le caulerizacion de la bolsa del qur\le ¡ sobre lodo lr¡1|ándose Jel quiste mañ'lihülar) e\(e no ilc\aDarecerS.

Afortunadamente este es el quiste cuyo rráa extirpar la glándula sublingual. Pueden \eguirse dos diferentes lécnicá'.

tamiento no obliga

ránula.

listulización con t€rmoc¿ut€no

ma no reside en la pared del quiste sino en

Tr¡tamicnto quirúrgico para cl quisle sublinguál

1a

/¡ ,(

Quis¡es salirat sublinsual

\ skbDleilat

o man¡lihula.

279

la cual hemos obtenido buenos resDlt¡dos. El procedimienlo lambién se refiere a establecer un trayecto fistuloso hacia la cavidad bucal que permita la climinación de la sativa. Técnica

Instrumental esp€cial: termocauterio con hoja de 5 mm de ancho. Anestesia: general con Pentothal sódico. Pritner f único ri¿¡¡¡p.).. un ayudante abre la cavidad bucal colocando una venda enrre ¿mhr\ mandíhula\ Jetr¿s dc los Jienres caninos (fig. l8-4). Con el quiste ampliamente visible, se tom¿ el mango d¿l termocaulcrio y con la hoja se perfora dicho quisre en la zona próxima a su imp¡antación en la base de la cavidad bucal. Por presión se elim¡na el contenido salival y .e repá.¡n liSeramenre lo\ burJe\ con la hoJá del termocauterio.

Figuru I&4,

fluye por el orificio realizado €n la mucc'sa ev¡tando la retención de la secreción salival-

RIiSULTADOS P/trn¿¡¿r Laheridanormalmentc no se infe! ta. porhaber sido realizada con un insrrumento

esteril, que a la vez destruyó los eermenes de la zona donde se perforó. S¿gaf¿oi se logra un conduclo permanente

por donde drene la saliva hacia la cavidad bu cal, puesto que los bordes d€ l¡heridarealizada con el termocauterio no cicatrizan fácilmenle y con elpaso permanente de salivase establece un conducto de eliminación que casi nunca se

r¿¡.g,?. la cavidad del qu¡ste se reduce

Generalmente no es necesario sujerar al pa cienre a ningun rraramienru loJal. excenlo vigi. lar ia zona intervenjda y, como prevención de

cualquier pu\ible inleccion. .umini.¡rar por ! ra parenteral anlibacter¡anos de amplio espectro por tres días consecutivos. Debe rener.e e.pecial curdaJo en propotcion,¡¡ alimentos propios de un carnívoro, como músculos y vísceras en frozos pequeños crudos, paraque iadeglüc¡ón de losmismos seade

inmediato, a

medida de que no se acumu¡a la saliva, ya que

y no dar ningún otro tipo de ali-

mento que pueda dejar residuos €n la cavidad bucal; nunca dar huesos de ninguna clase.

Capítulo 1 9

Quiste salival mandibular El ouisle mandibular, o submaxilar' \e loca liza en la reeión media de la 7oná posmaxil¡r

s¡nroÁai: Esra entidad nosológicá e5lá re-

nresentada oor una distensión gradual de la piel

l" l, ."sion anret'te¡rlada

(mucocele o \ialo

cele,l a;edid¿ qire pa(a el (ie'npo !a aurnen_ tando de tamaño, produc¡énJo'e una delbrma' cidn en la regron..umamenle nolable lfigura l9-1). DIAGNOSTICO

Por palpacion. se aprecia

hl,rdá

'uencon\i'lencia el tnleror

' con Eeniación de Lquiüo no dolorosa; la piel perman ece íntegra y la temoeratura es normal (18 5"C)

' p're diasnostico

5e complemenla efec_ Iranoo u¡a ouncion aseplictr con agujú del nurn. l4 o lb, y por aspiracion con je¡ingá 'e comprueba la.al¡da de \alva con den-id¡¡l mavor de la normal. úos datos anteriores son suficientes para comDrobat la cxistencia del qui\le mündibul¡r' se localiza cdsi \iempre en la n"to .orno de Ia región gutural. no indici'n ;¿rtc central"tt. ¿uálde los do. conduclos es ori8en delqui:le' :alvo cuando:e aprecle Iranlumente del l¿do

derecho o del lado izquierdo. lo cual rlguna' veces sucede, Por lo tanlo. es necesario com-

Drobar sielconducto derecho o elizquierdo e' el oue se ha rolo por la ob\trucción. e\peclal_ me;te cu¡ndo el lratamiento se orienta hacla la exlirDacidn de la gtandula mandibular. por lo que il procedrmiento más preci'o es ld \ialogrb-

fia (fis. l9-2).

Esta consiste en inyectar' bajo alestesla gcneral. un líquido opaco a los rayos X, como el Lioiodol. oár medio de un caleler d€ I mm de .ii;metro. o con una aquia delnún. lSyl5mm

.le la¡po. con Dunla roma, en el oriñcro del .onduito mandibulutl prrmero en el lado derecho- Lomando de inmedialo una r¡drografia dor\ovenl'al, después laleral. empleando 13 recnica Dara los leiidos blanJos ceneraimente con I o I.5 mlde l¿ sub.táncra radioó¿c! es suficienle para que llegue ha'rz ta elandula. si elconducto es permeable Efl ca5ñ de que el conduclo no \ea per me¡ ble.l no oermira el p¿so del üqüido radiop¿co .e de¡luce que es el cau.anre del qui\'( i \¡: lle\a¿cabo el mismo procedjmienro en el con_ ducto izqüierdo, dorde el líquido deberállegar

Sr la;bstmcción .e encuenlr¿ a le \¿lida

de Ia qlándula. €l Iíqui¡io se desvianá hacia el quistt comprobándose que es ]a glándüla la causa de su formación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

L5le oadecimienlo puede confundirse con una tumolacion o un ab\ceso cronico \ie lo' llamados f'íos. En el primer caso' la oonsisten-

I :

t

'

tib rosmvz.blogspotcorrf . euiste sativat

cia \€na fibrosa. v por punción no satdna nm_ sun üqu¡do \imitrr a ¡a saliva. tn ca.o de at r. \'e\o f io. dl puncionar.e no¡an¿ la fresencir

ETIOLOGIA Lsle quisre \alivat (e produce po, obstruc_ L¡on-del c,xdLrcto.dc la glándut" mandibutar, argüna\ recel ramblen det conducro principrl oe ra gtandula subma\il¿r. independie;tementc oe ra mnula: ambos desembocan cerca de ¡¿ rnserc,on det freni¡to en la canincula ¡ublin_ Como en el quisre salival sub¡ingual, exisren

vafla\ oprnrones respecto a la ob,truccion de \u conducJo cccrelor. como:on rr ümarismo! ar.¡nlurar lo\ huesos que indebidamenle \e \¡,

mrnrstran con ia alimentación, produciéndosc

Frg. r9-2. Sialogafia

,ornal

de la stándu¡á

nandíbutú

zat

infldmaciones que Iavorecen estenosis de lo\ ). ro¡ura de los mj.mospor la prc,ion ae ta ,ecrecrón salival: ¿¡jgünos ja o¡rqrruc,Jon por calculo.. autores sedul.¡n de maneri qu(
conducto.

lgual.que prr¡ et quis(e \ühlincu¿t,:e haü rnrenládo múlt¡ples tratamrenros. enlre cllos er ya citado de ¡r cau¡erizacion con tinturir d( yodo concen¡rada. pero l¡s mo¡estia. y comDlts

cacro0es son rguales a las desc.rras E\ indi5cuüble que el procedrmicnro de elec. crcn que radicalmente te\uelve e¡ problema es. ra e\rrrpacron de l?, glanduta mandibLrt¿r. Dara ro c¡.ial se s¡gne el siguiente procedimienró. Técnica

. Anerre,i¿

6¡¡ p"n'n,¡al ,odico por \eno(tr.

srs. o rntubación con Fluothane

nandibu¡ary su conducro, uri¡izando Lipiodal.

I

Ttña\ ¿. t.LtrcuI¡La qttin¡'Si¿d las durante lodo el tiempo a medida que la senJrrcion .rv¿nza lfiE. l9-4) S, pti'no tiptnpo le\ptenJr.l, ld tollliJ¡Ll de la 8lá¡dula. respelando el polo inferior de la rurorida \ el rolo caud l Jc la glánilul¡ 'rrbl¡n gual, que está cubierla por lr misma cápsula, sc diseca con cuidado elconducloque se loctLliza en elpoio aDlerior de dicha glándula mandibuli'r. por Jchdjo de lJ Clan,julir \ubhnsurl O, t,tvo ti, tt,' \e colocJn do\ Pinz!\ de l(elly en cl conduclo manú¡büi:rr y se secc¡ona entre dos pinz¡s. se relir^ la glándul¿t y por Jeh¡iu de l.' ninra que (icrti el (onducrú 'e Jolocr unir ligrdura cún cdlgut del num l (l-i!ura l9-5). Nowtto tienpo: sc seca co¡ esponja toda L¡.Éó¡ ooro lo rÉ0oro. ó^ de lo bo so de qúÁr. 1., /onr v curd.,Jo\amenle \c hace hc'no\ld'itr cle bs vasos que pudicran sangrar: iucso se Figtrrr l9-3, rcion de l bol\r qui.ri(! nrr rreninirr-r la ' 'e¡¡r d" ,lc lr ,,o¡" de .u rmpl:rnlación ,lei"n,lo la piel necesaria para afrorrlárlos bordes con pünInstrumeotal: de cirugía gcneral. tos separados (fig. l9 3)números Material de sutura: catgul simple {)' del núm. y y nilón monofilamenlo l, 0 00 Posición: dorsal o dorsolaleral Pinü ti(npa: depil¿ción anplia v antisepsia de la zona correspondienle cervicoctaneogutur¿i. S e Eun.lo tienpa:incisión liger:rmenle curva h¿icia

la resión bucal. de piel. tejido celular

subcutáneo y fascia. principiando ed ia mitad de la region del md\(rero a niv
resio¡ cüudal ha.ra llesdr : ,' I centimerro' ab;i,. de Ia phrle craneal de l¡ ho.\u qu¡ric¡ (fig. l9'3). a estuntope¡etrar Tercar lie¡npo:

abrir dicha bolsa, v por excon el bisturí para^llleg óresn'n frl¿nual elimrnar su conteniJo ' C att,, ti¿úDo: iîciar lu Jiseccion ,lel (eiiJo celular con rijiras y corle romo a ambos lados de la herida. hasla descübrir la bifurcación de

h

yugular en sus ramas principales maxilar

interna y m¡xilar externa: conlinuar con corte romo hasta descubr¡r la cápsul¡ de l¡ glándula mandibular. haciendo hemost¿s¡a cuid^dosa por pinzamrenlo ) l¡gddDra cn lod¿ lr zona U int., tkmpo: idenrificada la capsula de la

slándul¿ mandibular. incrdirla rralan,lo de no penetrar en Ia glandula. y con,lisección roma separarla de la glándula. se rrl, tpmpo: unz vezlogrado e.te propo\ito, se loma con una pinza d€ Kocher el polo caudal de lá glándula y .e Iermina ta \epdración de su cápsula en la parte interna, haciendo

cuidado\á hemd\la.ia de las areri¿s ) arlerio-

Q!íste sah'al mandibulat

283

Décinb tieüpo: se procede al cierre de la herida cutánea de ]a región mandibular con puntos de afrontamiento, empleando n¡lón del núm. 0 ó I, seeun convenga, y continuando dicha suturacon los tejidos subcutáneos sobre ¡os labios de la herida donde se desprendió elquiste, dejando una abertura de u¡ centímetro en la parte de mayor declive de la herida. Und¿ciño tieüp,': aunque la membrana inlerjor del quisle no es secretora. y no siemp¡e se puede quitar la tolalidad de dicha membranA de neoformación, para evilar la formación de un reroma \e drena con gasu esÉril a lravés de la aberturaque se dejó en la región de mayor declive, y se coloca el apósiro de gasa y teh alrededor del crán€o sin pr€sión excesiva(fisura I9-ll). Esta misma técnica se sieue en caso de que

extirpartambiénlaglándulasublinsuá|. haciendo un corre \obre la piel I rejisea necesario

dos que cubren dicha glándula. Posoperatorio

Si no se dispone de los medios necesarios, o no se pued€ precisarcuál es la glándula man-

dibular qDe debe extirp¿rse. hemos empl€ado un procedimiento que casi s;empre nos ha re, suelto el problem¿. Lo hemos denominado for, m¡cion Je un¿ ñsrul¿ de eliminacionr e\ el .i guiente:

Por tres días consecutivos se aplican al pa ciente antibacterianos, y se cambia la c¿naliza ción hasta que ya no est.á húmeda. Esta intewerción quiruryica es la de elección, porque resuelve definitivamente el pro-

Tecnica

lns.rumental de cirügía general: bisturí, 4 pinzas de Kelly, tijeras, portaagujas, pinzas de dientes de ratón y agujas semicurvas delgaInstrumental especial clavo de Steinmann de a 4 mm o de mayor diámetro, se$ín la talla del paciente, al que previamente, con el esmeril rotatorio, ya un centímetrode su extremo aguJo, \e le hace unJ rdnura en \entido contrario a dicho extremo en ánsulo de 45 grados, con profundidad de 1/4 deldiámetro de dicho clavo

I

(fig

l9-6). Msteri¡l d€ suturar nilón trenzado de¡ número l, y nilón monofilamento del núm. 0. Prim¿t ¡i?¡npo: depilac¡ón y ant¡sepsiá amplias de la piel que cubre el quiste. Segundo t¡empo: incisión de un centímetro de largo en la región más prominente del quiste, y por presión eliminación de su cont€nido(figu-

ra l9-7). Tetkt ri(mpo: instilacion en Iacavidad quística de agua oxigenada a l0 volúmenes, para extraer por presión el máximo posible de fibrina y saliva.

Cuatlo ti?mpo: al clavo de Steinmann se le insertan en la ranura ya señalada dos hebras dobles de niló¡ trenzado de unos 30 a 40centimetros, según la talla del pacient€ (fig. l9-8).

2U

Tetías de te.apéutica qttirútei.a

Qüinto tiempo: se introduce el clavo por la

herida cutanea y paulatinam€nte se va condu-

ciendo, por palpación, entre la rama maxilar y la inse¡ción del frenillo de la lengua, atravesando los músculos milohioideo y geniohioidco, con trayecto hasta la carúncu la o próximo a ella, que es el sitio donde normalmente desembocan los canales secre¡ores de ambas glándulas. Localizado este punto, se atraviesa la mucosa sublingual y se conduce el clavo hastala salida de la ra¡uraque lleva insertadas las hebras de nilón (fig. l9-9). S¿xto liempo: las hebras se cortan a nivel de dondg fueron insertadas en la ranura del clavo, por lo que qu€dan cuatro hebras de 15 o 20 centímetros cada una, qu€ se sujetan en su extremo de la cavidad bucal con una pinza de Kelly; enseguidase exfae el clavo por donde se introdujo. Séptimo tiempo:tos extremos de las hebras que salen por Ia h€rida cután€a se fijan atravesando la piel d€ dentro afuera ahededor de

ta herida cutánea, dejando libres los bordes de drcha herida cuúnea para lavorecer su cica trización.

Quisl¿ solíval ñañ¡libülar

r' Octato !ietnpo: alas e\trefrtos de las hebras de Dilón sujetos con las pinzas denrro dc la cavidad bucai, se les inserian. una por una, una aguja. y se fijan alrededor del odficio sublingual. tomando por lo menos de 0.5 a I centímel¡ o Jel lei¡do que rode" drchu orillcio. Dartiendo,lel intenor del orific,o htrcra ta r¡,uc¡!!. distribuyéndolos en forma eqDidisranre alrede dor del mismo y haciendo presión sobre la piet del qu'ste para acortar ladislanci¡cntre elorifi cio de la piel y el de la nucosa (tigura l9-10)_ Los ext¡emos sobranres dc los nudos alrededor

del orificio bucd se cort¿rn a I mm rte cada nudo para facilitar su extracción posicrior. Nor¿no tientw: se espolvorea la herida de la piel con antibiólicos y se pone un apósilo

Djrí con gasa estéril que se fija con vendas circula, rcs de telaadhesiva alredcdor de cabeza y cue-

llo. h¡. ien,lo pre.ron .ob.e ¡ hñl\¡ Jel qbr\te

para forzar la salida dc la saliva al rravés del orificioquc hemos e stabiecido en ia región sub, lingual. (l (r,d¡ no puede.errar\e por la e\i\-

lencia de las cuatro heb¡as de nilón que 10 conservan abierto (tis.l9-t 1). Si ia bolsa quística es voluminosa. ni con el proceso de fistulización se va a lograr su reducción iolal. por lo qire en esos casos es con\ (nienrc reducrrlj quirurgrc¿menre. etiminando piel y membrana quística hasra lograr un afrontamiento de los labios de ta herida: y en todos los casos dejar la abertr¡ra de un .enlimcrro en lJ p ile centralde t her id a pJr., '(guir eIminando ld.ati!a en rdn¡o 5e e\rabtc ce ¡a salida por el lrayecto fisluloso.

Dulilnte ¡os tres días siSuierit€s la intervención, se ¿plicarán an¡ibaclerianos de ¡mplio

cspectro, pof via inrfavenosa o intramuscula¡.

y sc repetirán cuan(as veces se considere nece sar¡o. hasta que haya cicarrización dc la he.ida

I l ¡po.i¡o de lr herida curanea.e cambidri cada 24 ó 48 horas se$1n la mayor o menor (rnlidad dc {hliv¿ que \e \relr ( liminandu ¡or drrh¡ henda. Aj volver a lüar et rpú.iro c,'n liras de tela adhesiva, se le imprimirá a la boisa Jel qui.re pre\iun par" obligar d quc ld.dli!i

I Teñas .le te4Péurica quitútqíca

elimine por el trayecto tistuloso, y la herida cutánea Dermanecerá abiela en tanlo la ñslula que he;os formado no descargue el loLal de la saliva en la cavidad bucal Cuando ya se haya logrado este propósilo. o sea que ya no se apfecie acúmulo de saliva en laregión donde se había formado el quiste, y que háyan transcurrido por lo menos ocho dias de que la herida de la piel cicatrizó, se se

qu¡arán lo\ punlos de n¡lón cortando primero Io\ de la rea¡ón sublingual; a continuación. lo\ que se fijaron alrededor de la zona culánea. extrayéndolos hacia el exterior prev¡a asepsia de la región. Estatécnicano es complicaday hapermitido que et quisle, cualquiem que sea el conduclo mandibularrolo, en la mayor pá¡tedelos casos no se vuelva a formaf,

I I I¡ I

D.,

L^g ei^-*"¡" Gt

.

Capítulo 20

Hernia umbilical La hernia umbilical es dc origen congénito. nrú!ucadd nL'r la falri de unidn de tr tr\cr., transversalis y los músculos reclos del abdomen cn el arillo natural por donde sale €l cor don umbilica¡l e\rr rni¡lo normalmenle se cie rra cuJndo dicho co! Llon queda sin circutacion al romper la madre las envolturas fetales. Esla hemia lambién se le denomrná omenrocet€

en edad se hace fnás manifiesta. sob¡e lodo si 1as cslructuras muscularcs son de consisten cia débil. porlo que con el pcso de ¡.rs víscerás puede ampliarse elánillo herniario dando h¡sar a una protrusión mayor. En la mayoría de los casos, ta presión diei tal permite reg¡esar las estrucruras a la ca, v¡dad abdomiúat y, en pdncipio, apreciar la magnitud del anillo mulcular.

SINTOMAS ETIOLOGTA Al no cerrar\e esre rnillo. I iene ld prolnr,idn de epiplón e irtestinos, segÍn la amplitud de Ia abertura, dando lügar a que s€ aprecie un

abuhamienro en la zona correspondienle a cicatriz umbücal (fis. 20-l).

la

DIAGNOSTICO Esta hernia se aprecia a los pocos días de nacido el producto, y a medida que avanza

Como en todas las hernias abdominales no traumáiicas, congeniras o adquiridas, la falta de resisterc;a de las estructuras musculares es

la cau.a más comun de erra enüd¿d parológi-

ca. En las hernias congénitas pu€den actuar Jo. lacrore.: la he¡encid y la mala nut'i(ion de las madres que. a la vcz. provoca debilitamiento en las estft¡cturas musculares de los fe-

Este fenómeno hcrniario, que es el máS común, se ha observado en uno, en varios. o en todos los fetos de un solo parto, y se repite varias gener acione\, aunque lus madre\ teng¡n una alimenración apropirrLtr. estos hechos hacen pensar en un factor

l]*

'r\-,i¡

..i,. ,#].i Figúá 2Gr.

hereditar¡o.

La hemia umbilical solamenr€ se resuelv€ con la inter\encidn quinirgica. que :e recomrenda. en [erminos generales, entre los tt€s y cinco meses de edad. con objero de que lus rcjido\ mu\culare\ abdom;nater adquierrn mayor re\isren.jia y el pacienle tolere mejor los tranqutltzánlei o la anestesiá Aeneral. Alguno\ aulores reconiendan la ¿ne\tesia loc¿rl, pero como no evita los movimientos abdomindie. y lo\ cachoffos \e de\e\peran al eslar \uJelos. srempre hemo\ con\rderado preferible la anesresia genera¡ bien dosificada.

't¿mas de t¿to1éu¡ica quinúryi'a

rnillo herni.rrio \obre lu\ mutculos rec¡o\ ' F¡r¿ eliminrl rt)¡rlmenle dicho anillo fibrosd {figura

'I

ÉcNtc^ QUIRÚRolcA tsN CANINOS Y Í-EL¡NOS

lnstrum€rlál: de cirugra generul

Málerial de \ulürá: catgut \implc 00 pjrru

rnu.i,riu

I

.,rgur crómico alraumárico

20-6). he_

del

..

ti nn,': climinado el anillo lrhro'o' petilonto.c¿. r.urr.u' lo\ mu\culo\ y el

Cu¿rto

neó p¡,r ietal con un .urgere continuo emplean-

Ane\te\¡a: Eeneral (on Penrolhul 'ódrcu en ¡lo.i. ffrccionaddq medranre venoclrsr' Ln re l,n.^ ltetalür (ver el caprlulo de Ane\le\ra en rec nica qurnjraica). Denrlajion ) anli.ep\ra dmpl¡ de la Tona' Pó(i.ion: 'p,i,,,i, decubitodorsoventr|1l inri.ion ehprica de lar¡iel '¡,,,t", que cbarque el saco hernrario cuúneo llrgura

]r_t)

\,p hti¿'

D,' lomür con Pin/d\ de d¡en d; rrlon ld ftaccion Jc piel in\rdiü¡ 'uJelJ v,odeadd oorIeiiJL'concclrto ltr cu¡l'e'epar" oor,li.ection pura llc8ar h¿\rh el rnilL' hcr-

re.

ni¡r'io v e:.pl"ra|lo: con tijera' de lt'f r) o 'eparar

.i -..i' pé,',.*"t d( l¡ adhcrencia' qu' I' hernitrrro rlig lr)-l) unen - ¡l anillo ir",, ri",,¡,' liherrdo cl \:rio perrrnne'l \i lir hetnia es peqrreñr ) 'olrmenlc (\rnlrcne eniDlon. hacer Irrccron h¡crtr irrrllrr \ nonrr

,'n,iti*"aur".on.n,gu, 'rmple 'lel núnr' I nltctlcdor del peticulo mes':n{éIico y seciron:'r .ii"¡" oe.liiur.' r ih¡t Je l" ligtrJurJ inrroduca nini" con ¡re"i¿n ¡igitulen l'r c¡r id¡d rt'do-

min:,1 lunlo con cl conlenido hcrni¡rio se enlalcil".ntli l" po'.'¿" cauditl Jel lig'rnrenlo i ume. clcu¡l pue¿e 'ec(ionirr\e inillllenJolo en el Dedreulo del mesenterio ltig l0-4) Siel s¡,:o ocntoncal udem¡t de i¡lún conrienc tnle(rr;o\. se ¡br¡á para libcr'r lo\ orgdnos ¡le las adherenci¿s peritoneales € introdur) cirlo. en l" cáviJad ab,jomin¡l (lig l0 herma saco del Unavez libera¡lala totalid¡d .i,r .n uno v en olro caso ha(er un colle dc ,'t.¡'o cenlrmelto áhedeJor del

". "r"no

\

--:-

¿

29ff

Tenos.le t¿ruPéúica qútútqíca

r* 20-7\.

con nilón monofilaúento del Íúm 0 ó I (figura 2G9\.

fficurá ' 3exto2&8). tienoot pa¡a wroximar los bordes de la herida cutánea seempleanpurtos separados

PosoFrstorlo Se recomienda la alimentación apropiáda para los camívotos, adicionada de hígado de bacalao y vitaminas del complejo B. Los puntos cutáneos se quit¡n a los ocho a 10 días.

do catgut crómico ataumático del núr¡¡. 0 (Iigu-

Suinto liempo: te.nin do el swgete, se cG locan DDntos en X en los músculos rectos, con cargu; cróoico del múm. 0 para cubrir lodo el surgete y dar mayor resistencia a la zona

Capítulo 21

Hernia inguinal

La hemi¿i inguinal puede ser diecta o indi-

lamente por la aponeurosis del músculo obli-

La hernia inguinal directa. que es la

La comisura caudal es resistent€. a niv€l del origen del tendón del músculo p€ctineo. En la comisum caudal salen la aÍeria y la vena pudendas extemas. La comisura craneal es mucho más débil, pues la rodea t€jido colágeÍo, y Ia limitan los músculos de la pared

más

frecuent€, se refiere al paso del epiplón y parte de las visceras abdominales a tmvés del conducto inguinal. por debiiitamienro de los Ínisculos que lo constituyen. La hemia inguinal indirccta es el páso del epiplóneintestinos através delatúnicavaginal del paquete hguinal, pudiendo llegar hasta el escroto er los machos.

CONJUCIO INGTJINAL Anatomis quinÉrgic¡

El conducto inguinal en ambos sexos esLá situado en la región del mismo nombr€; es un pequeño conducto lle¡o de tejido conectivo entxe los músculos abdominales,la aponeurosis inguinal y el ligamento inguinal lligamento

de Poupart). En el macho el conducto inguhal

da paso al proceso vaginal del peritoneo, al músculo cremáster y al cordón espermático, En la hembra solamente aloja el ligamento redondo del útero con acrimulo de grasa. El a¡illo inguinal profundo está formado al final de la región venrralporelligamenro inguinal, en su borde caudalporel músculo oblicuo abdominal interno, y en su borde lateral por el músculo recto abdominal, El anillo inguinal interno está cubierto en su part€ extema por la aponeurosis

deloblicuo externo abdominal. La porción m€dia de la pared del conducto inguinal está fomada po, la parte superficial del músculo oblicuo interno. También ayudan a la formación de esta pared interna el músculo transverso y el recto abdominales. La pared lateral está formada so-

abdominal. La fascia tran\verlalis. que retuerza el peritoneo y se fúa en los r¡úsculos abdominales y diafragma, corre por la cara pe¡itoneal del músculo tansversohastael conducto inguinal. Po¡ el conducto pasael paquete que incluye las siguientes estructuras: la fascia espermática que rodea las estructuras que salen del anillo inguinal y es continuacióü de Iafasciatransversa¡is, la vaginal parietal que es un divertículo del peritoneo, el mesorquio que contiene arteria y vena espermáticas, rodeado por la técnica vaginal y visceral, el mesoductus deferens que

contiene el conducto deferente y la arteria y vena deferentes rodeadas tambÉn por la vaginal visceral y el músculo cremáster que corTe siguiendo Ia porción posterior y fuera de la vaSinal parietal y rodeado por la fascia espermálica. al igual que rodo el conrenido del pa.

quete, El músculo cremásrerde ambr5lados se inserta sobre las fibras por debajo de la vaginal común, ,igeramente a un lado de los testículos. Cada músculo se or¡gina e¡ et bord€ libre caudal del oblicuo abdominal, y corre entre laparte interna y Ia externa d€ la fascia espermát¡ca. Lafunción del músculo cremást€r es retraer el escroto para acercarlo a la pared abdominal. La vaginal €s un div€rtículo del peritoneo, como ya se düo, que existe €n ambos sexos. La vaginal parielal es la capa por debajo de la fascia espemútica, que se extiende desde

292

rib rosmvz,blogs pot.com.

l¿nas de terap¿utica quitt¡rgic!

M lronsverso

obdominol

lnierno obdonrinol obllcuo

i.:i

Apo¡eurosis del €xtremo obdominol

S:-

s\

Epidídlmos

'lI

!l

.:1t

Túnico voql¡ol Propio Túnico vosinoi común

el anillo profundo hasta el dartos en la parte inferior del escroto. Lavaginal visceralse halla

estrechamente fus;onada al testículo v al epidí dimo; rodea el conducto deferente y los vasos y n€rvios que terminan en testíciculo y epidí-

dimo. El me\urquio e.lr pat te de la vasrnalvisceral oue conliene Io. vr\os y nervio\ de lo\ te\liculn.: el mesoducto'jeferen' ei Iu parte de Ia vaginal

v

co tenido está constituiqüe e" igualmente parielal. do por l taginal del un diverhculo oetiloneo. ) da paso en 'u narre caudal a lo' ra.os sangurneos pudendo' no' r al nervio aenilocrurdl en \u qalida "*r"' del anillo inguinal externo La vagin¿l va acompañada del ligamento redondo d;l útero. Estas dos estructuras están

turas muscDlares. Su

envueltas en la aponeurosis y rodeadas d€ gra-

isceral que sefijaal conducto deferen-

y ll 2). L¿,irterru y ta ren" pudendrs externar salen del anillo insuinJl \uperficisl por detrás de la\ e*tructuru. Áue rneruan elteslrculo en lu comi le

(fiss.2l.l

i

,rervio senrtocr

urrl quenLrcedcla'r¡ma'

uenrrate. de] rercero \ cuallo nervios lumbr_ res, se halta unido por una aponeuros¡s a la vena DUdenda exlern¿. por dentro del cÜrdón e\permárico. e incrva lr pielque (ubre la regidn inguinal en ambos sexos. y la del escroto y parte del pene en los machos

CONDUCTO INGUINAL EN LA HEMBRA lgualque en el macho. se locali/a en la mi\_ ma región y corre a través de las mismas estruc_

TUNICA VAGINAL VISCERAL

_

Mesoductus deferens Conduclo deferente erio y veno deferentes Aponeurosis esPerrnótico

293

sa, que puede extenderse desde la salida del anillo inguinal €xtemo hasta la vulva (figura 21-3).

HERNIA INGUINAL DIRECTA EN LA HEMBRA Síntomas

El primer signo que s€ aprecia es un abultam¡ento en la región de la ingle, en la zona del triángulo femoral, qu€ con el tiempo vaaumenrando de lamaio. aunque el paciente no manifie'la njngun trastorno especifico. Lo\ propietarios de los animales consideran que dicho abultamiedto no es normal y acuden aconsulla, En algunls ocasiones, por fortuna no muy frecuenrcs, en ambos sexos estah€rnia se puede estrangular, con aumenio de temperatua, inapetencia, algunas veces vómitos, polipnea y, a la palpación, dolor, con aum€nto de tempeDi1gnlístico Por observación se aprecia un abultamiento en la región inguinal, que puede variar de tama-

ño segun la porción de las vísceras abdominales que se encuentran en el saco herniario. Por palpación, en decúbito dorsal, se aprecia la consistencia blanda: con presión paulatina y moderada se logra introducir a tmvé s del anillo herniario el contenido visceral, lo cual permite palpa¡ dicho anillo (fig. 2l-4). Cuando cesa la presión digital y se oprime el abdomen, o se pone de pie al paciente, vuelve a aparecer el abultamientoque corresponde

al saco herniario.

Seún las estadísticas de varios autores, que coinciden con las nuestras. e\ra hernia e\ má\

+ F¡guE 2r-4.

frecuente en las hembras mayores d€ cinco años que en los machos, en proporció¡ del 90 por 100: en cambio, en los machos es más f¡ecuente la hemia perineal que er las hembras, en igual proporción. La herÍia de origen coréniro se puede apreciar a los pocos días de nacidos Ios cachorros. Diagnóstico diferencial Este abultamiento puede confundirse con un

fibroma o un tumor maligno. En el caso del fibroma. \u con\istencia puede ser dura o semiblanda, no se reduce con la presión ni se palpa ei anillo herniario;en elcasode un tumor maligno, no

h

ay desplazam iento por no estar pedicu-

lado. no se puede reducir. ) se aprecru su rica implantación de tejido fibroio alrededor de su base,

Etiología

Al igual que en torlas las hernia: de origen no lraumático, cldebiLiamienlo de tos múrrulos de Ia p¿red abdominal es ¡a causa predisponente d€ las hernias, y coincide con una ma¡a nutrición d€ los pacienres cuando se les han suminjsrrado álimenlos impropio\ para carni-

eüo\ que \e ob\erva ta mayor liecuencia de los problemas hemiario\. (on el metabolismo de minerales y prótidos alrera-

Tenas de taúP¿üti.a qu¡tútgi.a

294

Con maniobras digitales int¡odr¡cir en la cavidad abdominal los ó¡ganos contenidos en el saco, para poder palpa¡ ampliamente Ia ampli_ !\d (e\ r\i\\o helRia¡io . La mayor parte de eslas hemia( son cróni_ cas, y hay adherencias múltiples del peritoneo con el Ieiido celular vecino, que es necesario seDar¿r;n tiiera!. haciendo la hemoslasia por pi;zamienlo t ligadur¡. A !eces lambién exrsten adherencias del epiplón y de lo5 órganos conlenidos en elsaco, que es neces.rio \eparar por el mismo procedimiento para que la: visceirs queden libre. y se puedan inlloduc¡r libre-

¡igún 2r'5.

Técnica quiñrsíca en las hembras DeDiiacidn ! anlisepsid ampüa de la ¿ona' Atr€stesia: Penlolhal en dosi\ lraccionada. Dor !enocli\is, o inlubacidn con fluolhane' lnstrumetrlal quinirsico: de c¡rugra general' Princ, tienpo: incidi¡la pielen loda la longitud del diamelro craneoLaudal, procurando no

Drofündi/ar para no abrir el saco peritoneal bue se encuenrra debaio de la piel(figur a 2 l-4). SunJ, t¡cmpo. con Iijera' ) disecc¡on roma. \epafar en toda su exten\ión ) pfolundi dad cl saco peritoneal. ha't3 llegdr ¡l anillo herniario, teniendo cuidado de no cortar los del anillo en su comir a.os pudendos que 'alen sura cau¡lal (fig. 2l-5).

f.

¡a

Dinzas

,rr¿r tom¿ndo un pliegue con dos liellt cn ld p¿r(€ prominente dcl s¿c.) ile

r/

ri.

ironerl. hace. un pequeño corte con biqluri. prolongar dicho corte (n lúJo ¡i"-crro del s¿co DeriloneáI. prúrcgrendo "l h. vr\ccra\ Jomr en elca\o de l¿ hparolomrd abdominal (fi8. 21-6) o

i .on riier"t

Cu an o r iti Dlpo: ide*;Frcar los órganos co ntenidos en el saco herniario que pueden ser' además dc epiplón e inlestinos. vejiea v cuerno uterino. Los vasos pudendos se localizan en la comisura caDdal (fig.21-?).

Ep¡plón

295

mente en la cavidad abdominal con maniobras digitales. Quinto tiempo: rna vez libre el saco de las adherencja\ y visceras, se rnrcia la eliminación del aniilo herniario. seccionandoel límite fibroso del mismo a medio centímetro de su borde

en toda su extensión, cuidando la comisura caudal por donde salen los vasos pudendos. La e¡iminación de este borde fibroso es de fundamental importancia. pues de Io contrario Ia reproducción de la hernia es obligada (figura 2l-8). Sexto liempo: se ñicid^la sutura de los músculos en el ángulo craneal por medio de un surgctc continuo anclado, empleando catgut crdmrco atraumatico del rnim. 0 d l. segun el grosor de dichos músculos, y procurando tomar peritoneo parietal: rermina el surgere a

F\ E

+

\i

nivel de la salida de los vasos pudendos, evitanJo que ¿stos queden comprimidos. y asr persi+

ta una buena circulación (fie. 2l-9). Séptimo tiempo: ter'l]jrado el surgete, se cubre con pu¡tos en X tomando músculos de ambos lados, con catgut crómico atraumático del núm. 0 ó I; si los tejidos lo permiten, se pone una segunda hilem de dichos puntos en X que cub¡an 1os anteriores, para dar mayor resistencia a la zona (fig. 2l-10). Octaro tíempo: se reseca €l lejido cutáneo sobrante hasta afrontar los bordes de la piel, los cuales se suuran con puntos separados en toda su extensión, empleando nilón monofilamenlo del núm. I y uniendo dichos puntos con el tejido muscular para evitar la formación de

un serona (fig. 21-11).

FiCtrú 2t-9.

Técnica quíútsíca en los mdchos

La técnica quirúrgica para la hemia directa en los machos es Ia misma descrita para las hembras has¡a el cuarto t¡cmpo. Quinto t¡empo: lna yez libre el saco peritoneal de las vísceras abdominales conte¡idas, e identificado plenamente el paquete ingui¡al, con (ijer¿s se ¿bre el saco haitn \u in)ercion cefálica del borde del anillo, y lo mismo s€ hAce hacia el extremo caudal hasta llegar a l¿r sal¡da del paquetc y dc los vasos pudendos. cuidando de no les¡onar las esrructuras. Sexto tienpo: con tijeras de Mayo se hace rn cor(e Cel anillo a la salida del paquere, de ¿proximadamente medio cenlímerro. perpen,

dicular a dicho borde, y se continúa par¿le¡o al borde del anillo fibroso sobre los músculos en toda su circunferencia parn eliminar tolal, mente dicho borde fibroso junto con el saco peritoneal adherido al mismo.

2ñ

Teüas de t¿rapéutíca qui.útgica

Fb@ 2r-U,

Scuimo ri?mpo: eliminada l¿ loralidad del

¡nill; fib.o\o

hemr¿rio. el cual nunca se debe dejar, porque impide la correcia cicatrización, se inicia Ia sutura muscular en lacomisrra craneal por medio deun surgete continuo anclado, empleando catgut cróm¡co alraumático del núm. 0 ó l. según el grosor de los músculos! procurando tomar peritoneo pariet¿|. ) lermindndo dicho \ursete a nivel de la ialid¿ del p¿quete inguinal. Hay qu€ dejar el espacio necesario para no estrangularlo. y así permitir una buena circulación de los vasos pudendos Octaw t¡enpo: terñinado el surgete, se cubrc con punlos en X tomando músculos de ambos lados empleando catgul crómico atrau mar¡co Jelnum. 0o l. y. si los (ejidos lo permi ten. se pone una segunda hilera de dichos puntos en X que cDbran los anleriores. para darle mayor resistencia a la zona.

Noveno tiempo: se reseca el tejido cutáneo hasta aproximar los bordes de la piel, que se

sulura¡ con puntos separados de afiontamiento en toda su exlensión empleando nilón monofilamento del núm. I y uniendo dichos puntos con el lejido muscular para evitar la formacron

Posopem¡orio qunque \e han tDmado lodas l¿s precauciones l.igurosas de asepsia, es conveniente inyectar antibacterianos tres días seguidos. La alim€nlación debe ser la recomendada para los carnívorosi se evitarán ejercicios inne-

Los puntos dc la piel se retiran al cabo de 8 a l0 días.

U \^-6 C^,"û añ,¡

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Capítulo 22

Hernia inguinal indirecta

Herniá ingúinal indirecta €n el ¡¡acho

siguiendo elproceso vaginal del paquete esper-

Esta hernia Ia constituye el paso de epiplón e intestinos a través de laaberturadel peritoneo

gar hasla los tesdculos, comprimiendolo\ con-

r '\n

malico: dichos órganos herniado\ pueden lle

tra la pared del escroto, por lo que algunos autores tambén la llaman hernia €scrotal. Estaherniase puede r€ducircon cierra facilidad, conservando las funciones del testículo. cuando su formación es reciente; pero en los ca\o\ crónrcos muy avanT¿do\ \e Droduce gran número de adherencias. con atrofia del lesliculo. por Io que entonces es conveniente

la extirpación del órgano. á¡Jema\ de re,lucir la hernia inlroduciendo Las vrscera\ en ta ca\i dad abdominal (fis. 22 1).

)

I

Tiempos quinirgicos

Ptimet tiempo: incisión cutánea hasra llesa. al paquete espermárico, que se identifica pr_rr la la\cia estermatrca de color mas pálido qür el lesto Je las es¡ructuras 1fig. 22-2i. S¿tunA' !icnrc: incidir ta fa\cia e\permáli-

cr ulrl¡7indo rüera\ Je Mayo hastr et uni Eeur¡ ¿¿1.

o

intuinal inrerno. cuidando de no le\ionrr los

ótgano\ conlenido\ en el paquele esnermarico

(fiA.22-l). T¿rcu t¡ctnf': digir?lmente ertruer la\ \isceras herniadas del escroto, con lracción moderada. € introducirlas en la cavidad abdomina¡

(ñ2. 22-41. Cuaúo.tieñpo: en caso de que por el ti€mpo transcurrido las vísceras esteo adh€ridas a ias estrucluras dei paquetc tesricular. incidir la frsciá e.permatica en rodü \u tongirud, y si es necerario el escroto. p¿ra \ep -ar ta\ Lrdherencias haciendo hemo\k\ia en roda ta zor¡a. há\ra inrroducir¡¿s en la cavrdrJ abdonin¿I. Hacer un cierre dejaretá cn la la,cia e\permári ca corrada a nivel del ánit¡o inguinal externú, y cerrarla cn toda su longitud con un surgete

294

Temas de terup¿utia

quiñtgica

El posoperatorio es igual al descrito para la hemia directa. Hcrnia inguinal inürecta en la hemb.a Lsta hernia es poco frecuente, y la operación se simpliñca en las hembras porque el paquele

inguinal sólo contiene el ligamento redondo. Prinet tiempo: se incide Ia aponeurosis que rodea el paquete y se introducen las vísceras herniadas en Ia cavidad abdominal junto con el ¡¡gamentoredondo, en elcual se deb€colocar un punto de transfixión para fÚarlo a la pared muscular y no dcjarlo suelto en la cavidad abdominal. Segun¿o tienpo: xnavez que se han introducido las vísceras en la cavidad, se cierra el sa-

lntroducción de los vísceros en lo covidod obdominol

cont inuo

e

mpleando catSut crómico del nú mero

0ó 00con aSuja atraumática, dejando suficienle cspacio para la libre ci.culación dentro del conducto cspermático (fig. 22-5). Quinto tiempo: reforz t las estructurás ¿lrededor del conduclo inguinal con puntos en X empleando c¿taut cróm (o Jel num 0 o l. .in conslreñir las estrucluras del c¿n¡] espermático, ni los v¿sos pudendos (fig. 22-6). S¿.rtu ri¿mp¿j suaurar la piel con puntos separados de afrontamienlo r¡tilizando nilón monofilamento del núm. l.

H¿.nio ineaínal

co he¡riario del paquete coD puntos en X o surgEte.

Tcrcer r¡empo: se sl¡itra el conduc!o ¡nguinal cuida¡do de dejar libres los vasos pud€odos. Cua o tiernpo: se refr¡ena con puntos en X el anillo inguinal exremo, poniendo una hilera o dos de los mismos, según Demitan los tejidos.

inü.ecta

299

Quín¡o t¡empo: se rcseca la piel sob¡ante hasta aproximar los bordes, y se sufura con puntos de afrontamiento, tomaDdo pafe de los tejidos inferiores para eütar la forúación de ur seroma, utilizándó nilón monoflamento del

nim. 0 ó l.

EI posoperatorio es similar a los ya descri-

Capítulo 23

Hernia per¡neal

La hernia fjerineal en caninos corresponde a la prolrusión, en la fosa isquiorectal dé los organo\ contenido\ en lr cávrdad pelvica hacia la región caudal, sostenidos por la piel deb¡do a una separación anormal de las estructuras musculares,

ANATOMIA QUIRURCICA Según ladescripciónanatómica de vaíos t€xros. enlre eUos de Chnslensen Evans. la cat i-

dad pelviana hacia laparte caudal está cermda porvarias estructurás anatómicas que, en €onjunto, se denominar diafragma pélvico, que

permite el paso del recto y órganos genitales. Los dos principales rnisculos qu€ forman el diafragma pélvico son los músculos coccígeo (músculo coccígeo laieral) y el músculo eleva dor del ano (músculo coccígeo med;al). cuyas fibras se mezclar con el músculo esfinter inter-

alas apófis¡s de laterceraa la séptimavértebras coccígeas por mcdio d€ un fr¡erte tendón. Este músculo eslá dividido €n varias part€s, iliococcígea, púbica e iliopubiococcígea, en mediode las cualespasael músculo obturador' La superficie profunda de este músculo está

firmemente cubierta por la fascia pelvia¡a, y conectado con el músculo esfinter intemo del

El músculo retrococcíeeo, que es par, igual qu€ los músculoi anteriores, es delgado, formado por la musculatura longitudinal extema del recto. Sus fibras corren hacia la región caLrdodorsala los lados delreclo. y pasan a l,aves de la fascia en el ángulo formado por la inserción del esñnler exlerno anal hacia la fa\cia de la cola. El músculo derecho y el izquierdo re fu'ionan debajo de la lercera vélebra coccigea. La partc media de los músculos va entre

El músculo coccígeo es fuerte, y se inserta por un estrecho tendón en la espina craneal isquiáticay laparte interna del músculo obturador; hacia la región dorsocaudal se inserta en las apófisis transversas de la segunda a la cuar-

ta vértebras coccígeas. EI músculo elevador del ano. conocido como coccígeo medial o ilioisquiopubicoccigeo es ancho, plano, de forma triangulari se inserta en la salienae del ilion hacia la cara dorsal del pubis y en la sínfisis pelviana. Está situado bildreralmente e irradia \us libra\ hacia alra' sobre la base de la cola. Además, en su pa e central existe una masa de tejido grasoso que rodea el recto y los órganos genitales. A medidaquereduce su tamaño, este músculo se aproxima a la región caudal del músculo coccígeo pasando dentro de Iafascia y llegardo 3{10

Heraia

la

pale neutral de los mu\cuto\ \acrococcr-

geos. pa\ando caudalmente para insenar\e en ¡a qurnta y sexta vértebras coccíseas. La insúrcidn de e\te mú\culo en ta cola \ir!e p¿ra tijür

el recto y permitir su tracción en ei a(lo Ia defecación.

de

Los músculos del esfinter anal, el interno

más delgado y el externo más desarrollado, con fibras musculares estriadas. se insertan en los músculos y en la fascia que los circunda. Están inervados por ¡as ramas ventrales del tercer nervio sacro y el prime r nervio coccígeo, y las ramas del plexo pelviano. a través del

nervio pefineal.

El riego sanguíneo es por las arterias puden-

da e\rerna y hemorroiddl. de donde arleria perineal (fig. 2l- l).

pa e

lu

SINTOMAS Esta entidad patológica se localiza. tanto cn el lado derecho como el izquierdo, en ta zona lateral compr€ndida enrre la inserción de ta cola. la p¿rre laterál delano. lr insercion posrenor del escroto. y la lubero\i¡jad i\quiali(a

lfo\a isqLriorrecral).

Se mcnfiesLá por uná tu meláccion cuvo tám¿no vána segli n el conreni-

do de lo\ o'sano\ ¡lojados en el \aco herniario.

Por palpación es de consistencia blanda, y haciendo presióú hacia la región pelvianaeeneralmenre \e reduce con facitidad. pero dt \Lrprimir la pre\ión. el contenido regresa, y !uetve a \er manifiesta la neoformacion, Tanlo la oal

pacidn superficial como ta profunda no son

dolorosas, salvo en caso de la hernia estrangu-

lada. cuando la reduccidn no es po\ib¡e dolor a la palpacón es manifiesto.

r

el

peineal

30t

Los p¿ciente5 con e\la her nia rienen problemá para defecar. en virtud de que at haücr e¡ esfuer/o para erpuhar el excremenro. cumL, falta la resistencia normal del tado del saco herniario, se forma un divertículo recral que penetra eo el saco herniario, acumulándose el excremento e impidiendo la evacuación. Cuando lavejigay lapróstata están incluidas en e¡ s¿co herniario. se produce anunü o di,uri¿. por lo que es urSenti pa<ar una .onda urelr¿l del drámetro apropiadol de lo contrario, la rcumulacion de orina en I¿ vejiga puede dar lugar al estrangulamiento de l¡ herni:r v a un

proceso ufim¡co, En caso de no poder pasar la sonda uretral. por la posición anormal de la urerra, debe punc'onurse la vejiSa a rravés det \¿co herniario con un aguja de catibre 20 p¿ra vaciar tá o¡ inr, y dc inmediato reali¿ar la intervencion ouirúreicu (fia. 2l-2).

DIAGNOSTICO Lá pre,encia de la neotorm¿ción en la reoión perineal. lá palpacion. Ia reducción man-uat. la eri\rencrá de un anitlo por et que \e puede de\pla¿ar \u contenido hacia ta reeion oeh ianá. la dillcültad pára defecar, Ia exDloracion digitala rravé\ del ano pará idenrifica; atd¡verl¡culo rectal. generatmenre eno de ercremcn_ to. \on dáros \uficiente\ pára estáblecer el diagndstico de hernia perineatrfigura 2J-¡) El conrenido det ,aco herniarió to consriru_ )en la Cr¿\a retroperitoneal, epipton. asJ\ det jnre\tino delgado y. muy frecuentemenre, prostata y vejiea. Fn caso de una hernra erqtrangutada. el pro_ ce\o e\ agudo, con manifest ciones de dolor a.l¿ pa¡pación: no es po\ibte su reducción. hay ele!acidn de temperatura y el paciente mani_ lresta un estado de sufrimiento DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Esta neoformac¡ón puede confundirse con

un proceso tumora¡, pero la consis tencia fib rosa.l3 impo\ibilidad de reduccidn hacia la cavi_

dad pelvjana, la eliminación urinaria normal, ¡a temperatura normaj de 18.5.C v la IU exislencia del diveñículo recral. definin que \e tráta de una neoformacidn tumoralcrdnica.

Frgn 112.

T:rmbié n puede sospecharse un absceso. per o, como es \ab¡do. \us ctu"acren\ricas patológjca\ \on: dolor a la pálpacidn. aumenro de tempemtura en la zona. de(ptazamiento lareral de su

302

Temas rle re.apéutica qüirúrgi.a

¡isd 2l¡. contenido, imposibiiidad de reducirlo hacia la cavidad pelviana, ausencia de divertículo rectal, y lemp€ratura corporal su perio r a 39"C. Esle es un proceso agudo que evoluciona en ocho días, necrosando una región de la piel y dando salida a un coDtenido purul€nto Cuando existan ¡as €aracterísticas patognomónicas de absceso, y su contenido es fluctuante, se puede confirma¡ la presencia de pus

por punción.

ETIOLOGIA Al igual que en lodas las hernias (no rratandose de traumáticas ni coneÉnitas) el debilitamiento de las paredes aponeuróticas o musculares que rctienen las vísceras abdominales o pelvianas es la causa de que no resistan la presión que sobre ellas ejercen las vísceras, como en el caso de las hernias abdominales, inguinales y perineales. Cuando exisleeste debilitamienlo de los teji' dos, las hernias son producidas por los esfuerzos para defecarsi son mayores que los norma-

les, d€bido a una aliúentación equivocada, o porel aumento de larepleción gástricaointestinal y, en muchas ocasiones, por s de Este proceso d€ debilitamiento de los tejidos guarda estecha relación con una ñala nut¡i_

Eeñia

peineal

303

ción de los pacientes qr¡e. siendo camívoros. por capricho del hombre se pretende volverlos omnívoros, dardo por resultado un estado de mala nutrición permanente. El estado de malanutrición provocadiferen,

tes alteraciones en el organismo y proviene de un deseq¡ilibrio hormonal ocasionado por alteración del balance de prótidos y minerales, que favorece el debil¡tamiento de los tejidos; eslo provoca con cierta ffecuencia, en los machos, la hernia perineal, y en las hembras la hernia inguinal. Este desequilibrio hormoñal en los machos gencralñente s€ corr¡ge suprimiendo la fun-

I

Soco

I I

herniorio

¡

I I I

cidn endocrina y proporcionando alimenracidn equilibrada bara evilar Ia recidiva de la hemia

t

o l¿ formacion de olra en el lado contrario,

a

I

por Io que, además decorregirquirurgicamente la hern¡a, es iÍdispensable efectuar laorquiec-

tomía, En Ia hernia inguinal d€ las hembras (que €s muy rara), también debe suprimirse la función endocri¡a practicando la ovariectomía. FRECIJENCIA Según la literatu¡a existente, y nuestra exper¡encia cünica. es¡a hemia se prodüce principaimenle en machos: en algunaocás¡ón podria presentarse en hembras, pero es poco probable. Por regla general, este proceso es frecuente en perros adultoso viejos, pues según nuestras estadísticas los casos tratados estin comprendidos en pacientes entre 7 y 15 aros.

Cu¡d¡dos preop€r¿aorio¡ Someter al paciente a un ayuno de 36 horas antesde lainlervención. Dos horas antes, aplicarle un lavado con sonda rectal para eliminar el excremento del intestino grueso y evitar la defecación durante la operación. PreDaración amplia de la regron, según Ia récnica icostumbrada. Anest€sior Pentothal sódico €n dosis fráccionadas por venoclisis, o anest€sia inn¡badacon

Fluothane. Instrumental: de cirugía general Inslrumentál esp€cial: aguja de Cooper iz. quierda.

Mat€ri¡l de sutüa: catgut simple núm. 0, crómico atraumático del núm. I con aguia semicurva, o Ethiflex d€l nim.

t

l.

Posición: decúbito estemoabdominal, inclinando la m€sa hacia la región cr¿neat y levantando ia región caudal; se coloca al paciente en el extremo levanlado de Ia mesa pafa qüe lo\ miembro\ pelvianos queden colgando, con lo cual \e logra que t¡5 visceras se desplacen hacia la zon¿ diafragmáüca. y se proporcrona

mayor comodidad a¡ cirujano. Se desvía la extremidad caudal hacia arriba y latemlmente, fijándola con rela adhesiva. Inroducir una sonda rec¡al. de cajibre apropiado segin la ralla del pacrente. Dara identificar Ia paled del recro duranre lainte¡vencitjn, f¡ando el extremo libre de la sonda con teta adhesiva al miembro contra¡io (figura 23-4). Al colocar la sábana abierta y los cdmpos, teler especial cuidado en lrjar ion pinzal de campo la parte que cubre el ano. Darü evitar una posible contaminacrón.

Pinet ttnpo: incidir la piel en su diámerro enlre el recto y el angulo de, isquion. ligerañente más cerca de¡ isquion que del ano (figura 23-5).

SegLndo tiempo: disecar cuidadosamenre los bordes de la herida paraencontrarelperironeo. siaún exi\te, pues en muchos de los casos

f¡e roto al producirse la hemia, y apareceran de inmediaro la vejiga ! órganos contenido\ en el saco hemiario, por lo que si aún exisre peritoneo. hacer un pliegue con do( pin.,as de Kocher y una incisión central que Derm¡ta el paso de una de las ramas de la tüera de Mayo;

304

q inirgicd

Tends de rerup¿u¡ica

:\ -

r/

,l

/,

Á

\\\\l

incidir el peritoneo en loda la longitud de la herida cutánea, protegiendo la rama interna digila¡menle, como \e describe en la Écnica quirurgica de las laparotornias (fig. 23"6). Terc?r tiempo: explorar digital y visualmenre los órganos conlenrdos en el \aco herniar io y lás adherenciar que se hayan formado. a\i como precr\ar el diamelro delanillo herniario (fis. 23 7). Cuarto ticmpo: tesecar la grasa relropelrianay las adherencias qüe impidan que los órganos regresen integra y libremente a la cavidad Élvica (fis. 23-8).

Quint o rie mp:o . En todos lo s ti€mpo s an teriores identificar visualment€ o por palpación las

arterias pudenda exlerna y hemonoidal, para no comerer elerrorde cortarlas. ya que atravie

inferiori hacer hemos¡asia cuidadosa de toda la zona, profusamente regada por pequeñas ramas de estas arterias y de su rama perine¿I. Terminar de seccionar las adherencias que hubieran quedádo alrededor del anillo hernidrio y de toda la zona, ligando todos los cortes de epiplón para introducirlos en lacavidad Élvica. Si es necesario, se haceunligero raspado san la zona

30s

FiBüm 2!.8,

con la hojadel b¡sturi alrededor del anillo, para favorecer la cicatrización. Serto ¡íempo: se inicia la surura del anillo en el ángulo dorsococcígeo por medio de un

\urgere conrinuo áncladu. con cargu! cromico de largaduración del núm- I y aguja semicurva: o, mejor aun, con material d€ sutura no abso.-

bible como Ethiflex atraumático del número I - Esta sutu¡a debe set colocada lo más prcfundame¡te posible y comprende músculo retractordelano, elcoccíg€oy el borde del esfin, ter hasta ilegar ¿l músculo obturador interno. suturándolo a dicho músculo (fie. 23-9). Este tiempo es el que liene úayor diñcultad. por lo profundo y estrecho del ani o. En algunas ocasioü€s, para facilita¡ esta sutura, se puede empl€ar la aguja de Cooper, ya que es difícil manipular las agujas semicu¡vas o curvas con el portaagujas de Heger Mayo.

FE. 2-19. Súlura profünda. sufs€tc arclado,

S é pt imo tie mpo: rerminada la primera sutura y elcierre del anillo, se colocalasegunda sutura con el mismo malerial y puntos en X (figura 2l-10)l \e ponen tantos como sean necesarios para aproximar los tej¡dos, aptovechando la

lascia perineal y parle del Ínlsculo obturador interno. arí como lo que se puedd localizar del ligamento sacrociático y de tos reiidos circunvecino( que favorezcan el cierre de la cavidad (fis. 23-ll). Si con los puntos anteriores se considera que ha qu€dado debidamenre obliterada la zona. inc¡uyendo los restos de ta fascia pelviana. re paqará al siguienre iiempo; de lo conr¡ario, \e pcndrá una tercera capa de puntor en }. empleándo los mismos mareriates (fis. 23-

t)l óaa|o tiempo:

como la piel se ha dilatado, conveniente resecarel borde sobranre pró\io al isquion. empleando tüeras de Mayo para eÜmrnar el e,,ceso hasta loglar que tos bordes es

Fic.

2U0.

Se*urda surum.

106

Tems .k terupéa¡¡ca quírúrgica

Fls.

rlu.

Diafrasma Élvico

rho¡a 2+r2.

308

Temas de te.apéunca quí.útsica

coincidan (fie. 23-13). Se suturan con puntos sepa¡ados de afrontamiento empleando nilón del núm. I y unÉ¡dolos co¡ el tejido subcula_ neo para no dejar: espacios muertos, favorecer Ia

e.Él¡cade

Ia región y aumentarla resislencia

de la zona (fig. 23-14). Se retira la sonda rectal (fis. 21"15). Noreno tiempo: se cttbre la herida con doble tira de gasa iinpregnada de colodión elástico,

ya que la proximidad del ano impide otro tipo de vendaje prolector. Posoperatorio

Dc inmediato se efectuará la orquiectomi¡r. pues de no hacerlo lo más probable es qúe se reproduzca la herniá, o aparezca en el lado cont¡ario, como ha sucedido en infinidad de casos. Por rres dras consecutivos, el pacienle recibirá ant¡bióticos de amplio espectro. La alimentación deberá ser a base de carne

cruda picada sin huesos, hígado crudo, yema de huevo sin claral y por tres o cualro días consecutivos. se le suministraráí cuatro cucharadas de aceite mineral retidas en el día, para lubricar el intestino y favotecer el acto de la defecación con el menor esfuerzo.

I-os puntos de la piel se quitaÉn a los 10

o

12 días.

Capítulo 24

Hernia diafragmática

La hernia di¡fragmáiica es unaenridad parológica representada por la rotura del diafr.agma y penetración dc las visce¡as abdominales en ia cavidad torácica.

su forma cóncava. y €sia concavidad suele ser

ANTIiC tiDENTF,S Anies dci advenimiento de los rayos X. clinrcamente no se detectaba con opo¡runidad la

existencia dc ¡a hernia diafragnática. pues la sintomáto¡ogía que presenraban los pacienles daba lugar a diferenies diagnósricos. para los cuales se empleaban tratamicntos médicos qüe no re\olvi¿n elp¡ ublema. solJmcnre \e conoc¡á

h

\erdader¿ (au\a cuando el rrci(n(e

Y se practicaba la necropsia.

del abdomen. Tiene la forma de cúpula y se componede una partc muscular y orrn tendino, .a. Vr\r.' pof l¡ caviddd áhd,,min¡t. re aprcjiu

moÍ"

An¿aomia quini.gics

Como es sab¡do. cl diafragma es cl principat músculo de la insp¡rdción que separ¡ el lórax

ligeramente mayor del tado derecho que del izquierdo. En el cenlro de la estructura existe una por ción tendinosa eD forma de V. d€ donde parrc la porción muscular. que se puede dividir en tres parles segun lus inserciones: lumbar. cos lal y csternal- Ticne rres ¿beturas que coneJ, ponden al paso de ia aorta caud¿I. de la vena cava caudal. y del esófago. La abefura por donde pasa ct esófago estir entre las fibras musculares y et tendón que coresponde a la región lumbar. ligeramenle a la izquierda del centro; csra zona recibe et nombre de hiaro esofágico. Lap¿rte pordonde pasan aortay veña ácisos se e¡cuentra cn la parte dorsal y cenlrat, y !e denomina hiato aór1ico. El agujero por donde pasa la venacavajunto

con el nelvio frénico derecho sc encuentra a la derecha y a un Iado de la parte central del tendon lfig. 24-l). La parte cóncava del dialr¡rgm., e\rá cn conraclu üon el hi8rdo. quc ocupr ¡oJrl la norcion dcrecha ) una ligera p:lrle de li, lzquicriia. Tamb¡en eíi en c(\nt cro

con cl estómago en su porción izquierda. y rmh3\ vr\ccfar e\rán reve'trd s pür Ia hoja ! r.ccr l Jel perilúneo: la hqra paricrrt esra en o con el diafragrr'a \ñ8. 24,2\. Como es sabido. la c¡vidad rorácica tiene presión neaativa. po¡ ¡o quc al producirse la roturr deldiafragmá penerran en ella tos .rrgano\ ¡hJominales ma\ prurimo\l cl votum€n de los mismos conesponde at tamáño d€ la solución de conti¡uidad qüe se producei pueden ser estómago, jntestinos y algunos lóbulos hepátícos.

¡10

Tetnas .le t¿taPéutí.a

qü¡¡irei.d

N\\\

1{Ln44;Á1A

Túnico voginol Porietol

SINTOMAS Los sinlomas clinicos de lahemiadiafragnáii(ü -e ,leben al ¿umealo Jc pre\ron en h '!vidad rorác;ca por los óreanos abdomin¡les .que

han comprimido el pulmon r 'uprimido llr oresrón nce"ti'¡ que l! cdvi'l¡d loracrc¿ clehe rcner. oro'or¡nLl,' nL' 'úlamenle colapso ,lel nulmon cuffesDonJienle a la hernir' 'ino romorrmiendo el nLlnon del ld'1" 'onlrrrro' .n'irru¡,t"qu.en.,nino\) lelrno'el mediu''

Muchos de estos perros se resisien a bajar esc¿lera. como nor malmenre lo hrcrdn en \ iÉ

qu( -,enr(n má)or pre'ion 'ura(ica 'ud Jc c¡rndo camrnan cn Jeclire Olro de lo' \rnlu nr.a e' lJ ro.. rlue bumenl¡ con el eJer(icro: con Irecucncid m¡n;ñesldn cJn'dncio e indrfe-

rencia. \ en lr md\or pJrre Je lo' c¡'t'' ¡" rr'lcran cl decubrlo lLlerul ) hacen lu po\ible por dormir de pie o sentados sobre los miem-

Ot; caracletíslica sinlomática es lu reducción manifiesta de la cavidad abdominal con liAero Jumcnro de l¡ crvidad tor¿cica Trmbien \c oDscrva que con liecuen(ra vonal al tamaño de la abertura diafragmática v mitán v tienen dificultad paru i¡ger¡r alimenlos ¿l r úlumcn de 1,. vrscer r\ que .rcupJn la cx\ i p a losr¡r lacorreclu dige\tion' que herla dad toúcica. Sin embargo. a menos 'óhrloi..omo Dt oJucié nJo\e esrado\ de anure\ia: cuanJu innrr sct¡ muy exlen\., los \rnlom¡s no ion m¡nique. p.,r solú\ o pur fermen'r frc.lns h nJ despue\ Je v¡ri"\ 'em¡nir\ o me- lier
tino no es tan resistente comoen oiras especles I ., ser eridaJ dc lo. \rnroma' 'erá prop.rr cio

r"¿o'

mrcmbros

esr

de ¡ edu,irr

'u' '"üre rratun tbrm,

pelviano' pues cn fre\ión rntr ülorJ-

lLr

cica que están ocasionando las vísceras

Ceneralmenle gran

p¡re del inteslrno delg

,lo .e encuenlra denlro de la cavidad toracicu.

He y esto hace que a Ia auscultación del tórax se escuche burbujeo como coÍsecuencia del peristaltismo, sonidos que pueden confundi¡se con fenómenos bronqui¿les. También los latidos cardiacos son más apreciables del lado contrario a la hernia, y los ru¡dos pulmonares no se escuchan en el pulmón colapsado, por la compresión que eiercen las vísceras. Cuando aumenta la disnea, por ejercicio o por ingesrión de aümentos. se produce cianosis de ¡as mucosas debido a la hipox¡a.

DIAGNOSTICO Segin los síntomas expuestos antes, el diagnóstico clí¡iico es muy difrc ; sólo en casos avanzados, la característica r€ducción abdominal, sofocación, respiráción acelenda, tos peculiar, tendencia

a

cansarse fácilmente, indi-

ferencia en su compofamiento, y €I adtecedente de algun accidente, pueden sugerir la existencia de una hemia diafragmática. También la exploración del tórax con el esteroscopio algunas veces puede dar datos para sospechar de ¡rá hernia. Mient¡as los síniomas sean debidos a la p¡esión en Ia cavidad torácicainterfiriendo las fun ciones normales de coraán y pulmones, la h€rnia diafragmática sugiere otras entidades patolósicas. El estudio radiolósico será el que confirme o niegue la eris¡encia de la hernia. Para tal propósito, se hace ingerir al paciente de l0 a 150 nü. segun la talla. de la \uspensión de bario utilizada en radiología. Transcunidos

Diofrogmo

tia

.liaÍastnática 3ll

l5 minútos se coloca al sujeto en decllbito dorsoabdominal y se toma la primera placa. De inmedralo \e ap¡ eciar

á

en el esrómago la opaci-

dad de la solución de bario y su avance en el trayecto del duodenoi si estos óryanos son los herniados se ercontrarán en parte o en su lotalidrd denlro de la ca!idad rorácica, confir. mandose el diagnóslicol si el bario no llegó la región duodenal se tomará la segunda placa a los l0 minutos; si el peristaltismo es muy lento setomarála terceraa Ios l5 ó 20 minutos, a

Con una lé cnica correcla. en caso de existir la hemia la presencia del estómago y de los inteslinos en la cavidad torácica €s manifiesta; por las sombras opacas que se aprecien, se puede detectar si parte del hígado también está incluido en la hernia (fig. 24-3). Por la experiencia lograda con los casos tra-

tados quinirgicamenie, y los hallazgos en las necropiia\. ie eslablecen tres puntós del diai tiagma que se consideran los más débiles; el agujero de lá vrna cáva, lá inserción del d¡aftagmacon la región costal y el hiato esofiágico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Como la sintomatología de la hemia diafrag-

mática es debida a la crecierte presión sobre los órganos del tórax, varias entidades patológicas pueden contundifse clínicamente con este proceso. Los pad€cimientos con síntomas

similares más comunes \on: pericarditis crdnicas, esclerosis valvular, distensión de aorta o cava, edema pulmonar, fracturas de costillas, neumonías infecciosas, dilatación de esófago; por lo tanto, el diagnóstico solament€ lo esta-

blece el estudio radiológico.

Pulmón

lntestino

ETIOLOGIA Lacausa más frecuente de hernia diafragmá-

Higodo

tica

es un

traumati smo; la acción violenta sobr€

relión abdominal proyectalas vísceras hacia la ca\ idad torácica, rompiendo el diafragma la

y dando paso a las vísceras abdominales hacia

Frym 241.

dicha cavidad. lln caninos y felinos, los atropellamientos por automdviles son las causas más comunesr pero también hay otro tipo de traumatismo, como sonlos puntapiés €n la región abdominal, las coces de los equinos; fill:a vez se ha encontrado esta hemia de origen conénilo.

112

T¿nas d( t¿tap¿

tút qunútsnd endotraqLrea:

e iniciar el surninistro dc rna

mezcla de Fluothare y oxígeno. {Para nrayores detji¡c\, ver este lipo oe anestesia en la parle

de lécnica quirrlrgtca. y su aplic¡ción ¿ l¡ resección pulmonar') Ptrnü Ii, nr". I ¿ rnci\on Je t" piel r mucul¡, se ¡ractica enrr, (t .e\t,, ! \éntimó. , 5cDIrmo \ oc¡a!o e\naci,* rntere.'tale' .i no te qLrere climin¡r 1a .c\la ,' .éltimh, o5lilla L:, rnctston dclper,'slro de l¡ c,,.tilla 5c h.rra \rbr. toda la cara externa de la misma en tbma de quc ¡Dürqucl,\lalb e\len"ron de lacorl¡ll t (Ón h técnrcd o,ie \e de.,jribc en el capirulo c,{ t c* ¡,,ndrenl( rVer lecnica dc la Reseccron !o\ correspondientc

Esta tócnica permite mayor espac¡o dentro de l¡ ca!idad. 1.:obre rodo. cnn hem'rragia mrnrmd. fortrue nu \c rnctden

FAüd Zl4'

'rÉcNIcA qLjIRÚRGrca

Etectuar ia preparac¡ón acostumbrad¿ de rodd ld Dar Ie ldl(t dl dcl lora¡ donLlc se en(uen rr"n 3l;i:"1a. la' vrscera! ibdomtnále. v de toda la ;e8ión abdominal para el caso de qu€ lea ne!esarro ¡nlervenir IambÉn por e\u ca!i dad, guardando las más estrictas reglns de asepsia seÚn se descrjbe en elcapituio corr€s_ pondiente. Posición: laleral contr¡ria a la zona donde sc

lnírümenisl: de cirugia

general

De cirugí¡ especial: separador de Finoquito. ialadro manual o eléctrico. broca del8ad¡ y alambre de acero inoxidable, instrumental para

toracotomía y resección coslal (ver estos temas en Tecnica qurrurgica) Malerialde sutüra: cdlguL.rmple delnum uo

00. crómico atmunático del núm. 0 ó 00. o Ethiflex de los mismos números AnGstesia: Pentothal sódico ]'F'luothane lnF ciarla con Penlothal sódico y. una vez que es_ tén dominados los refl€jos. introducir la sonda

lo\ mrr\culo' in

tercostales sino que la incisión sc hace a kr lrrer' del Deno\tto co\lal. L. inciir"n en cl e'pocro ¡nlerco\l¿lentrc lir 5e\ra ! la \ép¡ima coslilJa\ rmptrca corlar lo' mu.. ulo. rnler co.llles que eslan brcn retad'' v en muchas ocasiones seccionar el extremLi ¡nferior dc la sexta o sép¡ima costilltr p4ra am pl¡Jr con elsep.{ad.,r l¿ aberura lora..rcd.11ci litar las maniotlras rnternas. y posteflormentr ó.fo'¡' lo. erlremo\ co'iado' de ¡J co'till" paro hacer l" \rnle\i\ con un a'a cle ¿l¿-nbr( Cudlqurera que \e¿ la le(n;c¡ parc penelra' en la ca\iJad roracr(u, e\ rndispen.able emplear un separador de costiiias de Finoquilo y proteger con nuevos campos dicha abe¡tura. De i¡medialo se llega ala p¡eura. y por trallspa' rcncia se veñ las visceras abdomin¡lcs que han Dá\!do a la !avrdad torácica.

5.,:

!I¡Dtp".ln(idir la pleura en lnda ltr lonailud de ld heriü¿. e inlr,'duci' digilalmenre l¡.vr'cerasenb car rdad abdomrnaia trJte'Je n(lo

la abertura que se produjo en el diafragma (fi_ pur^ 24-41.

Tü(L,r ti?ntpo. Si la he|nia es recrenle. esta ñaniobra es relativ¡mente fácil: perc si hao lranscurrido rnás de 30 dias de haberse produ c¡do. se pueden encontrar adherencias que es rnJr\pen\able .uprirnir . h¿(iendo la hemo\r:r\i¡ (orrespondienle t.rd libersr l¡' vr\ccrit' e in_ troduc¡ as en la cavidad abdominal C a o tiempo. Cuando han transcurrido más de 30dias después del accidente laredücción que se haoperado€n la cavidad abdominal dificulta la introdDcción de las viscerasi en tai

oaso es neccsario hacer una laparolomía sobre lo. reclo5 a Ddrtir de la aDdfi\r\ xiforJe\ ha\la l:,

.,c¡rri¡ umlihcal:

sr tambien esla rncluido el

Hentia diaftaRnáti.a

¡13

híg.rdo. la incisión se hará en ángulo obtuso ¡ pariir dei músculo reclo. incluyendo los oblj-

cuos y el tmnsverso del lado derecho. (Ver Téc¡ica de la colecistectomía.) Enestas condiciones se hará tracción modenda para extrael Ias vís ceras de la cavidad torácica yalojarlas en

Qkinto ti,'tnpu. Una vez logrado esrc propasilo. se conocerá la localización y el t¡maño exaclo de ¡a aberlura diafragmática. Scxto tiempo. En seguida, por ¡á cavidad ¡orácica. con materialde su tura atraumático de calgul crómico o Ethiflex de num. ll ó 00. según la talla del paciente, se in¡cia un surgete conti-

nuo anclado (ver capítulo de,t¡¡tl.r¿r) que

abarque íntegramente la aberlura del músculo diafragmático, y se refuerza con tres o cuatro puntos de sutura equ¡d¡stanles en forma de U. con el mismo malerial, en el trayecto del surgete (ñg. 24-5). S¿ptitno tiempo. Dttrarle estas maniobras, el anestesista insufla¡á penódicamente los pul mones, plra favorecer la oxigenación e ¡r dila' rdndo paulalrnamcnre el pulmón colap.ado Octu\jo t¡¿mpo. Antes de cerrar la herida rorácica sr ¡ocaliza ele\pacio inrercosrala mi tad del tóÉx, eÍtre tercer y cuarta costillas, o cntre la octava y la nov€na. Se desplaza la piel hacia un lado ) se h¿ce una pequeña inci\ion. Por dicha incisión se introduce una pinza de

Koche¡ con sus ramas cerradas, y por presrofi se atraviesan músculos intercostales y pleura.

-7--,N\

Se introduce por la herida torácica u n tubode goma de 4 mm de diám€tro inierior, y su extremo se loma con las pinzas de Kocher, Se cjcrce tracción intensa para conducirlo po¡ el túnel que se hizo con la pinza a través de los músculos intercostales hasta exteriorizarlol el otro extremodel tubo. alque se ledeberáhacer pr€viamente un corte en forma de V invertida. y un agujero cerca de su exlremo. quedará alojado entre la pleura y elpulmón paraque posreriormenle se pueda elimtnar el neumotora\ qut-

n¡rgico (fig. 24-6, A y B).

Novano ticnpo. Se comprobará que los bordes del diafragma hayan quedado perfect¿rmenle \ururado\ y \c inrcia el cierre de la c¡vi dad torácica aproximando las costillas quinta y séplima, pasando sobre el borde cranealy caudal deambas,las asasde aproximación necesa' rias, que compr€ndan la pleura. empleando Et' hiflex del núm. l Si solamenle \e seccronó la parte cartilaginosa de la sexta costilla, se per¡orarán ambos extremos con unabroca de pequelo diámeho y

Jl4

7?t as de l./apéu¡í.d q núry¡cd bomba á\Diranle po\o inlen\a o unaJeringu Je

50o l00ml: meioraún,conun'elladardedPUá {fis. 24-7,, pari.uprimir el neumorórax quirúrmienrras cl anesle\i.(a mantiene la in\u"":o ñacion oulmonur. Se pone unajaiera akeJedol de la herida cutánea por donde penelro el lubo de soma. sin anudarla Üna vez comprobado que s€ \uprimro el hacra elexlerior el lubo de n.umororax. te 'aca jareta. goma Y se cierra la

DrcimotlP

¿o

lieüoo

En caso de que se

hav¡ efectuido laparolomra. se cerrará

5i-

guiendo les normas establecrdas para l¡s inlervenc¡ones de abdomen. Decimotercü tietnpo. Al pacient€ se le mantendrá con ventilación intubada hasta que aparezcan los movimientos de la lengüa que indican el reflejo laríngeo.

Decimocuarto t¡¿rrpo. La herida se protecorre\pondienre. y \ endaje i¡rcular.le lela adhe.iva que sáran¡ice la ex pansión amplia del tóüx. D..;noq intu ti.mp¿. Como precaucr¡n. en el po\uperalor to .e aplicarán por tt e' dia' consecutivos anljbióticos de arnplio espectro, según la talla del paciente. l-a dieta será la normdl. a ba\e de cárne cruda. a la que 'e ágregrr¿ hreado cruJo o \ema de huevo. \in clara Si el risu. 2:17. oa:ienIe lrala de quilar.e el vendaje. \e le colo_ iam un bozal para fine. quirurgico\' t-os puntos cutáneos se retiran a los l0 días se unirán los extremos co¡ uú asa de alambre de acero inoxidable. D¿cino tienp: Ias suturas de los bordes mrNc late\ \ cutáneos \e haran en la forma REFERENCIAS de'crita en iecnica quirurgKa. para re\ección Evars. M. C.; Disección del p€ró. Nueva Ediro.ial I¡te¡_ costal. El cierre de estos planos debe ser her_ 2mericana- México. 19 mético. Dara cvitar Ia penelrac¡ón Je aire. Tavlor. J. A.r ReEioúar and Appüed Analonv of the DG ;€sdcAnimals: HeadddNect J B L¡ppincottcom_ Dainopriner tit:npu. Telminada la sulura ser a con el aposiro

cutánea, se conectará el tubo de goma con una

paúy, MontÉal, I955.

Libros mvl.

bt@ip6lióñ:

Capítulo 25

Traumatología y ortopedia

CONSIDERACIONES GENERALES Dentro del capíaulo de la traumatología. l¡s fracturas y luxaciones ocupa¡ el primer lugar, ya que son las que con rhayor frecuencia se presetan en clínica. Entre los escritos que dejó Hipócrates, se encuenlran las pfimeras observacion€s sobre fracturas y su restauración. P€ro se sabe que en lo referente a fracturas y corrección de de lormidade\, el horrbre ) re nia alguno. cúnoci " mientos en los siglos anteriores. Durante el s¡glo

xvxr el perro empezó a ocupar

Dna parte

importante en estudios de fracturas. y hasta nuestros días continúa en el primer plano de investigación la reparación de las mismas. El caprlulo de lc Ir¿umarologia en med¡cina animal trata fundamentalmente de la restauración de las fracturas y luxaciones, incluyendo Ias grandes especies. y parr este propósito las técnicas día a día se están superando. La palabra olopedia (del griego orto-recto y pais o paidós-n¡ño) etimológicamente se refiere a la posición y marcha rccla de los n¡ños, pero dentro de la terminologí¡ ÍÉdica actual.

tanto en el hombre como en los animales. es la especialidad que se encarga de conservar y restaurar l¡ función normal del sistemá esquelético. sus articulaciones, y estructuras asociadas. y está relacionirda con la sustenla' ción y marcha normal de los individuos, jóvenes. adultos o viejos. El profesor Nocholas AndÉ fue el primero en utilizar la palabra ortopedia en 1741, cuando publico ,u obra in'itulaüa El rrte de prevenir y corregir deformaciones en los cuerpos de los niños".

En la Medicina y C¡rugía Zootécnicas (entiéndase medicina de los animales) ha habido destacados investigadores que han ido modiñ-

c¿ndo las 1écnicas tanto p¡.a la resolución de

problcmás traumáticos. como para la orlope' dia. y han ¡portado valiosos conocimientos. Ante la imposibilidad de cirarlos ¡ todos. men cionaré alsunos. como so¡r Dibbell, Schroeder. Stad€r. S¡einmann, Kirschner, Hickman, Elmer, Thomas y Leonard. masníficos ciujanos inves¡igadores, cuyos trabajos han senlado las bases de la traumatología y La ortopedia modcr

l-n e\lc cJpr¡uli' 'nclulo n'i. erpericnciá. *'n p' oduclo de mi ini, iJ rir.r. ofia. son apegaJa. r: Lécnicar ¡ a ,ono. i das. Alsunas de estas técnicas, modificadas a través de mi ejercicio profesional durante l5 año\ en clinic" y iILgia. en pracricJ pri\u d!. (omo en la Jocencir. Lo\ crsos de pa.ien per.onales: alguna.

tes traumalizados se observan con mayor fre cuencia donde hay srandes núcleos de pobla ción y, por ende. caninos y felinos son numero sos así como lacirculación de vehícu¡os. Según los casos que hemos tratado. me he permitido modifi car algunas técnicas.* Como sabemos. para establecer los lrata n,ientos en traLrm¿tología y ortopedia es indispenslrble elconocimienlo analóm¡co y fisiolósico Je huesos. carlrlJSor. Irg¡mcnlo.. músculos. vasos y nervio:. r.i comu el metrboli.mo de pótidos, vilaminas y minerales, principalmente delcalcio y elfósforo, intimamente relacionrdo con una correcta nutrición. de la que dependen Ia formación del callo óseo y la restauración normal de lasdemás estructuras ¿natómicas; por lo lanto. nuestros esludiantes de-

ben recordar los conocimientos obtenidos en

I La ciudad de México. D. F.. cápiral de la Répública Mexicana. teniaenelano de 1978doceúillo.esdehabiran 1es con I 500 000 vehícülos que circüla didimenre. El pais tiene 60 nilones de babira¡res. 315

ll6

Tenús de terapé¿ti.a 1uittirpi.o

l¿s cáiedras que han cursado y poCcr interpre-

flexión, lracturando el hueso en el lugar de mcnor resistencia. Cua¡do actua tangenciai

tratamientos respectivos.

mentepuede producir ademá\ de las fracturas. arrancamientos de tejidos blandos. Respecto a la velocidad y la masa, cuando son reducidas, las ¡esiones son mí¡imas, pero cuando aumentan, las ¡esiones que producen

lar los proccsos patológicos y establec€r ios Los huesos, articulaciones y varias est¡uctu. ras anatómicas con fiecuenciase ven alterados portraumalismos de diferente índole, que pueden producir lesiones. Estas. se8ún €l d;agno\tico yel pronóst¡co, se pueden clasificarcomor lcve funcional y leve vital, grave funcional y grave vital, grave funcio¡al y lev€ vit¿l Consideramos cofiveniente recorda¡ la definición de traumatismo propuesta por €l profe-

so¡ E. Forgue. Por lesiones traumáticas o

son de mayor magnitudl así enconlramos ma-

sas pequeñas con graD velocidad. como los proyectilesde armas de fuego, y masas degrall peso €on minimo de velocidad. como en caso de machacamiento por algin vehículo, herramiertn o cuerpos inanimados que se d€spl¿zan

traumatismos se entienden los desórdenes pro-

ducidos accidentalmente, de modo rápido e instanláneo, por agentes mecánicos cuya acción vulnerant€ es superio.a la r€sisienciaprcsentada por los tejidos de los órganos con qoe

La tracción resulta de alargar, en sentido longitudinal o por rotac¡ón, más de lo quc permirc la e,(ren.rbilidad de lo\ lejid().. rompóndolos o arrancándolos. Esta acción puede ser transmitida a dislancia de do¡de actuó la ener-

Elcuerpo vulneranre puede ir bacia el indivi duo o el individuo hacia e! cuerpo vuln€rante, como en el caso de las caidas. Se dice que hay contusiór cuando los tejidos le\¡onados esran cubieros por regumento\ ma\ o menos allerado\. pero sin pre\enrar solLrcion de contiouidad. Si la conlusión presenta solución de continuidad, seá üna heiidacontusao

gia mecanjcr. dando lugar. seglin la re\i\lencia desigual de los fejidos estirados. además de fracturas o luxaciones. a efecios lejanos comll son rotura de vasos capilarcs y múscuios, por lo que se producen hemorragias en hgares distantes de donde actuó el agente vuinerante. Los huesos que constituyen un tejido vivo. son seccionados de acuerdo con su grado de resistencia y la veiocidad y masa del agente

Etiología general de las fractura5

A pesar de ura infinidad de agentes vulne_ rantes de 1()s que pueden ser victimas los seres vivos, eú este caso los caninos y felinos, todos obr n \olamenle dc do\ modos: ¡or presion y lraccion. lo cual puede producir compresioir llexión, rolación, arrancamie¡tos y. desde luego, fracturas y destrucción de t€jidos blandos. l-a presión, cuando se ejerce sobre una su peificie y supera Ia resistencia de los tejidos, lcchllTa ] comprime lJ. estruclura. anaromr cas. después las estruja o magulla. y finalmente l¡\ bFlr{rr, o deJrro¿¡. Cuando e(la pre\roo se eicr.e sobre una p.ominencia o relieveagudo con gran ifltensidad. acaba por seccionar los lcjidos En los rraumîismos óseos se deben considcrar varios factores con relación a los ¿gcntes vulncranles: la dirección. que puede ser perpendicular aldiámetro mayor o menordel hue' so, transversal o tangencial. la v¿locidad, y la masr del agente. Con relación a lavelocidad y la masa, puedcn producir frácluras simples, complicadas o con minutas. La presión puede actuar producien do

wlnerante. I-osaccjdentes más comunes son los atrope_ llamientos por vehículos, los machacamientos poragentes de gran peso,las caídas,Ios golpes con diferentes cuerpos contundentes. y ios dis pafos con armas de fuego.

La. fracturas liener la sigurcnle cla\ifica ción.

l.

Cerradas, cuandcj los tegumentos que rc y articulaciL,ne\. como muv culos y piel. esiár contundidos pero no presen' lun solución de continu¡dad.

(ubrrn lu' hueso\

2, Expuest¡s, cuando los tegümentos que r(.iubren eslds e:(rucll¡r'.r\. pt esentirn rolucion dc conlinuidad. po¡ lacu¿l.puede hrbere{p.,sición de fragmentos de hueso. 3. lncompletas, cuandc' hay separación p,rr' cial de los radios óseos. 4. Completas. cuando hay separación total d- los fragmentos óseos. 5. Simples, cuando la separación ósea repre senta solamente una sección del hüeso. 6. Complicadas. cuando cn la zona de sepa ración ósea existen uno o varios fragmentos 7. Conminulas cuando en lazona de fractDra ha habrdo de'rruccion y el lejido dseo \e \cfaró en múltiples partículas.

Ttuumatología y

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

S€Bin el

oftope.lía

317

nin€ro de fr¿amentc

¿) Bif.dcmerlarias (2 frasnenbt á) Trinagnenrúias (l Aagmerms)

Los dos p.imeros smnd€s snpos so¡:

.)

Terr¡rraqmentüias (4frasmerios)

{p€quenos frasne¡los in-

¡¡. Patolósic¡s (osrcoDorcsis) No paiológi.as (ac.idénles) DespÉs üe esu er¿n división. k's f¡acturas se cldsificdn seg¡n dilesos panámelrcs,lantop raelgrupode lascctrddAs como el de l¡s expueslas.

¡.

3.

¿l Tr¡nslcñ¡les ó) Oblicuás .) Loneirudir¿¡es ¿, En pico dc naulá f) Espircidales (o helicoida¡ct

Sesjr su l@aliaciótr

.l /r

Intraüiicu¡árcs Corpor¡l€' (cüerpo verebá|. cuerpo del

¿)

8alo, del calcánco) Cervicales (cuello d€ fému¡, de húñero. dc rá_

,

r{ni-

Apoftárias (añfisk rranslersás, espinosas, ril.ide\ dél ¿úbito- elc.i

Segjn el tr¿o dc fmctüru

4.

De ¡cuerdo

,J

¡

¡a

e¡ación quc.x¡sl€ ent¡e loslragmcn-

No despl¿adas

es

Fls. 2s-1. F.actüÉ de la diáñsis de fénur derecho en ün caniror ce.ndá, bif¡ás.Enreia, i¡a¡sv.6al. cab¿lsadá, aneulada hacia la región caudal. por impacro direcb.

,temas .l¿ ¡6opc tica qui¡útgica

318

Si\ Fto,2t2. Fractu¡a dc la {ti.fisis

5.

hac¡a la fedur izquierdo er u¡ felino: cerÉda rifragmertdia' tmrsversal cab¡lsa¿2 quddl d¡rec¡o imp¿clo recron Po'

SINTOMATOI,oGTA

Sca¡¡ los .j€s dé 16 ftaencntos

ó) 6.

de

No a¡sülad¡¡

Seg¡n

l¡

a@ió¡ dé ¡a prcsió¡ o lorsión

,) Por 6ñDrés¡ó¡ d) Por atucaúier¡o ¿)

For iúDeto dir..to-

En las liguras 25- I , 25-2 y 25-3

forma de eiemplos de fi'acturas presentadas en ^patecen radioe¡añas.

Dolor, incapacidad funcional. movilidad

anorm¡l de Ia ¿ona traumatizada' inflamación. creDitaciófi ósea si aún permanecen en con' tacio los extremos fractuiados y deformación de las extremidades si en ellas reside el pro' blema.

DIAGNOSTICO GENf,RAL

El estudio clínico por la si omatología y la explorac¡ón puede establecer el d¡a8Éóst¡co inicial de fiacturas y luxaciones. abierlas o ce-

Truumatolo gia y o tto pe.1ia

319

Fls. 25-¡. Frac¡iÉ dialisdi¡ de húnerc e¡ uñ caninor t€lrafta8D.ntüia, cabalgadá hacia la régió¡ c.¿.eal por ¡mpacto

lm

Temds .le l¿tdpéutica quirúryica

A ¡is,

25-4,

r,

diafis¡ria fractu¡a diá6sdia rranslersal despl¿zada cabalsa¡te v sus na¡iobras deredtcción- a'. f¡actü¡a oblicua y sus maniob¡as de r;ducción. C fracrura diafisaria helicoidai ¡ransversal

\ilro. oosriion de los exlremor [raclurddos. lat

n irda!. Der o con los ¡ avo\ X se preci.an el

t"

Fre'rnm diofÉiorio hdnsveEol despiozrdd .obolsonie y sus mo¡iobrdsde r€d!!ció¡

urriculali,,nes; y por la evulución de l¡\ fraclu |?s anres de su ú¿lamiento \e puede aple(l¿r si se trata de un caso recienle o uná lhse del callo de consolidación. TRATAMTENTO GENERAL

l.o( tratamientos quiruraicos pa'a reJucciún delasfracturas son dos: elcerradoy elabierto El cerrado es el conjunto de maniobras ex_ ternas para lograrla coaplación y fÚación de los extremo' fra(lurados. con aparato\ de fij¡cldn

i¡cidir tos tejidos Los

abiertos establ€cen la necesidad de cortar los tejidos hasta llesar al foco de fractura Las mániobra' lundamentalr\ para la reduc ción de fracturas de huesos largos son cuatro:

exrerna, sin

extensión. contraextensión. coaptación y fua ción (fig. 25-4. ,4, B y C). Como !a dÜimos. el caprlulo de fraclura\ y luxacione. e. mu! amplio. caJa una,le ella\. \egun su tocaliz¡cion y formade ' 'eparación de lo: hue.oi, requiere método<. in\llumenlol v rDaratos muhiDla:. si el lec¡or quiere mayor informacion ai respecto. puede consullar al_ guno de los textos especializados en ortopedia p¿¡r¿. O hopedrc Suryery of the Dog ^nimalesj ¿ñ.1 Car. de Leon¡úd, o Vetetinary C,tthope' d¡cr, de Hickman, enlre otras Y, se há recomendado. al hablar en la léc_ nica quirúrgica. el manelo delicado de los Ie.ii_ dos. TraLándose d€ ortopedia. debe €xtremarse el maneio de las estructr¡ras óseas. ligamentos' musculos. vaqos y nerv;os. ya que la\ manio' bras de tracción, rolación y liberación de los extremos fracturados enca.iados en los múscu_

T ra

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!13\d. d¿ s¡.,inr¿.d.j .drra¡¡¡

¡. hue\o' Sr'rlr l-iior I rriadlo n¡nual:,i.

l€s¡x.

asuja d€ aoope. dc

.uiva¡!r-

". ¿ñpl'¡ ! püora .¡orar / Ll.s6..¡l¡.!.r¿sr ¡/ a¿rul! tiÉ Slader ni.dia¡¡i ¡ pla.aj de Slei¡ma.n ] sus lomillrrsir hcrani.nras Di{n ¡rusa¡ Iá terüli de S[de.ir l!¡uh de St¡dcr FeqLena (eriien en dit¿r¿dtes ran¿not

4.25-8. tco,tituotü^.)

3U

Teñ6

.le lerapéuríca qiirúrq¡ca

los, requieren emplear cierta energia. pero no debe ser excesiva para no complicar la lécnica lesionando estructuras innecesari¿mente (li_ sura 25-5). En esta edición solamenle se incluiran las fracturas más comunes de la diáIisis de hú_

mero, cúbito y radio, fémur, tibia y peroné, v luxaciones de ¡ótula y coxofemoral. Segin las estadislicas exislenles sobre distribución defracturas, que coinciden con nues-

tra práctica, se distribuyen en la siguiente

DISTRIBUCION DE LAS FRACTURAS (Basada

por

.

llion

€r I

200

c¡soo

100

r0.0 4.2

0,¡

5.1

6.9

5,t

l.t

Lt

I 1.2

24.4

tm

100

8.8

15.0

t.¡

1.0 5.1

3.9 0.1

I1.7

23.0

¡00

100

Radio (tliáú-

0.2 8.6 1.0

2.O

0.8 0.4

Cúb¡¡o y mdio (diáf¡sis)

0.t 2.O

0.4 5.9 t00

0,5 ó.1

lm

Capítulo 26

Fracturas expuestas Para no repet¡r, en este capfuulo de ortoped¡a, procedimientos comunes a diferenles tipos

de fracturas expuestas. señalaremos de una sola vez los procedimientos de asepsia y el lratamiento posoperatorio en estos casos. An!es de inici¿r la intervención quimrgic¡ rc hará depilaciór y limpieza amplia de piel, músculos lesionados y porciones de hueso ex-

Si la contaminación es muy grande. y hay cuerpos extraños y coáaulos abundantes, la herida debe lavarse, primero conaeuaoxigenáda a l0 volúmenes. eliminando dichos eleme¡Lo. para e!ildr la proÜleracion de la\ bacreria. anaerobias. En segu ida, por iniSación, se lava

rá el interior y el exterior de la he¡ida con solucion \alrna rdrc'on¿d:l con .ulla! o ¡nr'brd ticos de acción local comprobada, como la t(a-

Rcducida la fractu¡a- y antes de iniciar la \urur¿ mu\!ulocuúnea. \e e\pol!orea amplidmenle la zona con el antibiótico senalado. o sulfas. y en el ángulo inferior de la herida se coloca una canalización de gasa estéril o tubo de goma, y además el apósito de gasa correspondiente.

Al aparalo de fúación externa se le hará una

venlana para curar y vigilar la heridr diuri.rmenle. hasla comprobar que no ha' infección. reduciendo cada vez la penetración del dren,

Sr la heridae\ muy¡mpla. y noresulra práctico emplear las vendas enyesadas o de fibra de vidrio (Sanofract) para lúáción ex(€rna, se puede recurriral emp¡eo de laférula de Thomas parr lener liben¿d de cambia' el ipó\iro diuriamente y la canalización. La férula de Thomas se descíbe en el capítulo 27. Estas heridas generalmente cicatrizan por segunda intención (ver capítu¡o sobre cicatrización en la Técnica quirúrsica).

En el po$peratorio, se requierc la aplicación local y parenleral de antibacterianos, hasru comprobar que la rnfeccron hr \ido Jrm'nuda, y así evitar la osteomielitis y favorecer la co ecla evolución rlel callo óseo. En todos los casos de reducción de fracturas. y principa¡mente en las expucstas, se pondrá a los pacientcs un bozal quinlrgico para que no de\rruyan el aparuto Jc lü¿ción exlerna ni contaminen la hcrida.

FORMACION Y EVOLUCION DEL CALCIO La correcta tormacion delcallo o\eo en caninos, felinos y otras especies, está relacionada con valios factores: edad del paciente. estado de nutrición. coaptación y ñjación correcta del foco ¡le fr.rctura. aparato que evite lamovilidad de todas las articulaciones del miembro, y su-

prcsión de

I¡

infección en caso de fracturas

Cuando todos estos factores han estado cubiertos. la formación del callo en las fracturas no expuestas se logra en 15 a 20 días en los pacientes de edad qLre estácomprendida desde el nacimiento hasta los cinco añosi de los 5 años en adelan!e, la formación del callo se termina entre 20 y 30 días, según la edad. Tomrndu en cuenta e)ta! consideraciones el apararo \e lúacion exrerna se suprimir¿ a los l2 a l5 días, oeñtrelos días l5 y20. Encaso de haber colocado un clavo intramedular se extraeriá entre los 20 y los 30 díás, según laedad del paciente.

TECNICAS ORTOPEDICAS Es ind¡scurible que existen varias récnicas aplicables a¡ tratamiento y reducción de fractu325

rk

Temas ¿Ie tdopáutica qaínúryica

ras, según la experiencia y los conocimientos de cada cirujano,.pero como se señaló en la Técnica qüirúrgica, es preferible que al estudiante se le enseñe la éc¡icacon la que mejor résultado se ha obtenido; si se ¡ntenta informarl€ de varias écnicas a lavez, a¡ final se descon-

cierta y se establece la desconfianza sobre cuál deberá eñplear. no teniendo c¡nfianza en ninguna,

Con este motivo expondremos las Gcnicas que, segín nuestra experiencia, han dado mejor resultado.

t¡brosmvz.blogspot.conf

''Librosmvz.

blogspot.-onf Capitulo 27

Férula de Thomas

La férula de Thonas es un aparato externo confeccionado con alanbre de aluminio que \e utili.,a par¿ inmL'vilizrr el miembro torácico o pclviano en caninos y felinos. El alambre de aluminio, de calibre diferente,

Esta férula lleva en la región d€l ani¡lo un cojín de algodón o guata sostenido con tiras de tela adhesiva, donde apoya en la región de la axila o de la ingle.

tiene la ventaia de sermaleable. para adaptarlo

MIEMBRO TORACICO

a la forma que mejor convenga, resistente y

En principio, comta de un aniilo que apoya en la región de la axila o en la región de la ingle, con dos ramas que se prolongan hasta

el final del miembro a una distancia de dos o lres centímetros de los dedos. Estas ramas pueden ser ajustables por medio d€ uni¡ correderá en cadá una, las cualer .e fúun con lot ni llo. larerale.. lo que per mile aumenl¿r o di.minuir de longilud. o de longitüd fija, en cuyo c¿so los extremos inferiores se doblan enángu-

.e unen cún (inl¿{ Je lelu aJhe.i\ J. En ambos casos ¡a parte inferior da la forma de una horquilla en la cual se fija el extremo del miembro (fis. 27- l). Para hacerel anillo. existen patrones de dif€renle ¡iiámetro. a lo! cuales se enrolla el al¡mbre para formarlo (ñ9. 27-2). Cuando no se dispoñc de este patrón, se lo re(lJ

)

puede enrullnrellthmhre in un:, borell o lr.,co de .Lrero.:egún el diamctro qu(.rcquicr:, el miembro del p¡cie¡¡te; es poteslativo m^ndaI hacer en un t¡ller mecánico l¿s correder1!s l¡{erales con agujeros de diámetro ¡propiado p¡rr pasar cl ¡lamb¡c con sus tornillos respectivos, _ para ¡largar o ¡corlar la horquilla. o simple' mente corlarlo a la longilud conven;enle y dobhr Ios extremos en ángülo recto pam fiiarlo con lcla adhesiva. como ya se dijo.

Colocado el anillo en la reg¡ón.de la axila. se da ¿l miembro la posición de €xtensión o flexión que se requierai el metacarpo y las falanses se Trian ál e\tremo de Ia horqurlla con tirá. de tela adhesiva. Luego se lúa con esle mismo fl1aleriai. en forma circDlar,la región de la articulación humerocubitorradial, pasando por la sup erficie cutánea dichas tiras y l'¡ándolas a las ramas de la férula. A continuación se huce lo mismo con la región del camo; posteriormente se fijan las regiores de la diáfisis de húmero, cúbito y radio (fig. 27,3).

MIEMBRO PET-VIANO Se fija Ia región de los metatarsianos y lalanges al extre¡no de la horqüill.r: en seeuida la

región de arliculación femorotibiorrotuli¡n¡, ¡ conliDuación la diáfisis de húmero y tibia

y

fis.17-4).

Est¿r lén¡h se puede improvisar con ¡lantbre dclgado, cle bs usirdos cn los g¡nchos D:trir colgar ropr. cuando sc tftrte de Minos o cacho-

La iénrla de Thomas ofrecc bucna inmovili drd si cslá bien colocáda: se cmplea cuando la zona quirúrgica rcquiere lraiamiento. cambio dc apósilo o de c¡nalizaciones. dejando libre dicha zona al efectü¡rr la sujeción-

324

Te

nas .le terupé utic a

.tu

irti4i

il ti, T 1,,

¿

- \J"v a*"ó

ClNrô^^\.

C"ñS-

Férula de

figur!

27-¿.

Thonas

129

330

Te,nas de terap¿utica

quiútgrcd

Capítulo 28

Miembro torácico

Frsctures dl¡flss¡ias de húmero

muy rara vez. crepitac¡ón (por ¡as razones anteriormente expuestas). En las fracturas expuestas se apfec¡a solución de continuidad en piet y rejidos blandos correspondientes al foco de fractura, así como mortificación d€ los mismos-

En las fracturas completas. cenadas o abier-

las, complicadas y no complicadas, del segmento medio del húmero, o sea la diáfisis. sc recomienda ¡a reducción ab¡erta, ya que generalmenle los extremos óseos se desplazan debidoala gran masa muscularquelos rodea. y al espa\mo de estos músculo\ producido por el do¡or : cuando hay lragmentos ó\eo¡ agudo\, \e encajan en los músculos. Eneste tipodefracturas quizá no se aprecie la critación. pues no srempre permanecen en o las supeffi cies fracluradas, ya que la contmcción muscü lar ge¡eralm€nte las desplaza en posición qu€ se denomina cabalgante. Cuando el cuerpo vuln eranl e choca conlra el exlremo inferior del húmero. es muy fiecuenle ¡¿ \eccidn del nervio radirl. lo cu¿t prL'LtuJe

Por las múltiples formas de fracrura y la inse-

guridad de diagnosticarlas por Éalpación, y la posible existenciade fragmentos óseos, el esrudio radiológico es el único que va a precisar estos detalles. Por lo tanto, el diagnóstico ¡o será completo sin dicho estudio. La reducción cerrada nunca ha sido recomendable pa.ra estas fracturas (fig. 28 t). TECNIcA QUIRURGIC^ PARA LA R¡:DUccIÓN ABIERTA

Ancstesia: generai con Pentothal sódico en

ndr;li.is en neiión de ¡a purre inleriL'¡ Jel

dosis fraccionadas mediante venoc¡isis. o inru-

miembroi por lo lanto. es indispens¡blc com probar la integridad de dicho nervio. y hacer l¡ neurosínlesis en caso de que efé leccionado. Si Ia fr¡clura es rran\vej\al. dilsojri,l o cn

bada con Fluothane. En felinos. Kelalar. Instruúental: de cirugía general.

De cirugía espGciat: clavos intramedular€s de doble punla de Sreinmann, conductor ma nUal de cldvo\. rmpacl¡Joi. ma,,a Je aluminio.

e\piral. c\t; indi(rdL' empleilr el cir!,, rntramedular. ya que con él hemos oblcn¡do bs

c.párult, plana o espárula de Jonas. p¡nz¿ (orl:F

Jorr de chvos u esmeril clrcular. ) rlümh¡e de ircero inoxidable. Mslerial de sutura: cargul \imple 0() y 0. nilon monofil¿¡menlo del núm. 0 ó L

mejores resultados. Sínlomss

Por inspección. tanlo en estación cofno en m¡rrcha. no hr) irtoyo Llel nI(morl, tr. rmdti. zado. provocando la claudicación del mismo v nolflndo\e angu¡r(idn ilnnrm¡l cn cl \i u fr rr:Diágnóstico Por palpación. se aprecia dolor si ja fractum es recjenle. mov'¡idad anormal de ¡a zona. y.

Mcdio,

L' Lle

d€

fij ación erterna: ! endasenye.rJJ\

lihr! Je viJrio (Sanotf¿cl). y f¿ rt¡

de

Thomas si la fracrura es expuesra. Posición¡ decúbilo lareral conrrario al m¡erF

* vc¡d.s d€ acetalo dc celulosá y fibr¿ ¡le vidrió Da¡¿ rnñuvrll¿acrone\ orop.dica.,le secadn r3pidú. rmp.r Teable\, v de mdyór rejitencr¡ que et ye,o. apeai,* ¡l in\lrucr'vD inclu'do en el m:r.ñ"t

13r

Tenas ¡le terapéutica qunúryica

332

3 at

a

Fis. 2a-1, Fracitrr¡ di¿fisari¡.lc húmero Reducción ceradr con apararo de yeso Consolidación delect¡osa'

tl

primet Iicmpo que se Je\cribe para en¡ intertcnción c\ valido para la\ ;nter\encione' de cúbito. radio, fémur, t¡bia y peroné, por lo oue al hrblar de lr\ Gcnic¿\ de ¡educiit¡n ubióna para e\tos hue\o. no ¡epeliremo\ l¿ descliDeion

Ptuit, ti, nno. Deprlacron dc lo,lo el miemh¡o ulili/ando nsvaja Je rasur¡r o maqurn¡ eléclrica con hoja de 0000. Anlisepsia de la zonx qLrirurEicu y de todo el miembro. prrrr lo (udl, Dn ryudante \in equipo crteril :ujel:r

al miembro tomándolo de los dedos hasta term¡rar la asepsia. Luegoel cirujano. conla cola_ bonrción del prirner ay Lrdante. envolverá elextremo de dicho miembro €mplcando una compresa esté ril, al ai empo que el ayudante no esté -

ril retira su mano. evita¡do

cualquier contaminación, y dicha compresa se fija con pinzas de campo. Si se prefiere, puede usarse un cal_ cetín o media quirúrgica estériles.

A continuación se introduce el mi€mbro

a queabierta de la sábána través de la abenura dando su comisura inferior a nivel de la ¿xila.

v se colocan los campos eslériles protegiendo ia zona quirurgica. en la forma acoslumbrada ScE n.t" tie¡nr,'. Sc hace una rncrsron que aburque piel ) aponeurosi\ en la regidn comprendidá entre el borde craneal y el trayec¡o det húmero. tan amplia como sea necesarlo

(fig.28-2). Ter(er rienpo. Aparece la cara superficial del músculo tríceps en su porción o cabeza l¡teral; con t¡jeras, y haciendo disección roma, encontrar el borde anterior de la cabeza lateral del tríceps, que está íntimanent€ unida al bra_ quiali e.le. a \u vez, e\lá en intima relacion con el húmero. Con disección roma separar ambos múscDlos paraevitar hemorragias inne_ cesarias. Si el tipo de fiactura lo r€quiere, o s¡ se lrata de una fracturaexpuesfa, paramayor

Mi?nbtu visibiljdad y favorecer 1as maniobras puede in cidirse el líceps y el braqu¡al cuidando de no tocar la arteria colatera¡. ni el nervio radial que cruza el humero en el e\tremo inlerior

totóc¡.n

331

\.ri

1a diáfisis en dirección oblicua descendente. si se encuentra íntesro {fis.28,1). Cu.ttto ¡iempo. Si se trata de una fractura

de

transversal o helicoidal, liberar los extremos del hueso que gener¡lmente eslán encajados cn los niúsculos. E xter¡orizar ambos ex¡remos Iomándolos suavemente con ganchos separa-

dores o pinzas de Kocher. ayudándose con la espátula plana o €l mango del bisturÍ para

Conducior

FiAüra 28_4.

deslizar los extremos dgudos del hueso y que no lesionen las estructuras musculares. Se hace la hemosta5'a por pinzamienro y tieadura de toda ¡a zona. Quinb ti?npo. Se roma la fracción Droximal Jel hueso con el errremo de un ganchá seDar ador de Fa¡abeuf, se introduce disitalmenle un cla\,o. de calibre' apropiado, en elconducto medu¡ar, hasta encontrar resistencia. lo cual indica que se ha llegado a la epifisis proximal

(fis. 28-4).

Nervio rodio

Serto tiempo. Se golpea con la maza de aluminio o se insefa el extremo distal del clavo en el conductor manual, y con movimientos d€ rotación d€ un lado a otro, flexionando ligeri¡mente el hueso para no lesionar la supelficie articular de la e\cápula. se arraviesa ta epífi5is

di\lal.

antes de perforar la

piel.é\la

se

desptaza

ligeramenre hacia abajo para que al ler minar el corte del clavo y retraerse la piel el extremo

cubiefo. Se retira el conduclor de clavos y. con la maza de alumin¡o (la cual evita que al golpear se deslice, como de dicho clavo quede

i! ,!',it' ,t /i, / -

/'.-"r¿

\.

sucede algunas veces con el marlillo de acerol ¡demás. no destruye elextremo agudo del cla' vo) dandogolpessuaves se sigue introduc¡endo

el clavo hasla nivel de la sección fracturada del hueso. de-jándolo a me¡]io centímctro del trorde fr¿cturado. lo cual en muchos casos es útil pa¡a tacilitar la coaptación posterior (fi_ sura 28-5). S¿ptino tieñpa. Se ejerce tracción del miembrc. )r digilalmenie o con ayuda de la cspáluh pl¡na. o la ¡le Jonai. para vencer la rc*r'renri.r m,A"rrl"'. \e ha.e lr coaplácion. Logrlldaó\1a. se golpea el ckvo en su extremo slllicntc en sen!ido retrógrado para regres.rlo , rntroducllo ha\ta la milad de la epífisi\ dislai. ! que quede satisfacloriamenle enclavado. Para la maniobra de regresar el clavo también puede utilizarse el conductor: p€ro, en la práctica. para f¡arlo y enclavatlo debida' mente er la epifisis dislal. es preferible util¡zar la maz a de aluminio. que le da mayor fijeza (fis. 28-6. ,4 y B).

!

I

.",N$!' i ,rtP- j j'

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l

3:b

o.tov,t lipnpo. EI cirujano se cerciora de que la coaptación de los ex¡remo. oseor seu buena en loda ta superficie fracturada. €n caso de haber esquirlas. se colocardn en .

ellugardondesehayandesprendido) 5e fiiaIlán ctfcularmente con alambre inoxidable, seeún el ramano de Iaesquirla. En caso de utilizarábm_ ¡rre, al cerar la ligad¡rra por lorsión debeÉ ejercers€ presión moderada. pues de locontrano puede diliculrar la proiiferación del perroslio.ev¡rando la formación del callo y hc;Dsotl_ oaaron dettnflva. Noven¿ 1¡¿¡¡0,'. A conrinuac¡ón se h¿¡ce Ia .hemosh\ia final, se elimin¡n los coágulos y (e rururá la (ep¿'ración o lu incision de lós mús_ Lulos coh puntos en X u¡ilizando carAut simpte " del num. 0 d l. .l)c, ¡no tienro. Se sutura Ia herida de la pret con punlo\ \epardos de afronlamrento emp¡eando nildn monofilamenro del ndmero

0ó

I

Fiaüra 2&8,

D e cimop rímer ti empo. TeIminaala esta su¡u_ ra. se cona el e\tremo sobrante del claro empreando pin/b especial. o e.meril crrcutur. Si .ermp¡ea ele\merit. un ayudd¡re in\titard a8ua e\lefll con jeringa \obre Ia linea de corte del e\meril pará que el ctrvo nu se calienre. Ante5 de rnrctar e\t¡ maniohr¡. empleando una Dnza de c¡rmpo con sus ramas abiertar en medio del cluvo. se hará prerion sobre la Diet Daa

que el davo se aura

28-71.

co e a nivel más'bajo'(fi_

. AI terminar el corte 5e none en el e\rremo dcl clavo el impacrddor. que se Éolpea con la mata de aluminlo mienrr¡\ el ayuda;re rc apo. ya en lá regidn det codo par¡t in¡roJucirlo sin que rompa la piel, pero dejando la porción nc, ceiarr ptla dpoylr ¡as ráma\ de ta pinzx con r¿\ qLre poiterjormentc se harj la exlraccidn

llr8.28-8).

D-..ino*Bual¡ r¡"mp¿. Se romu ta rrdro. gralra de con¡rot p¿ra cerciorarre de¡é\ito de ra opc¡acron o. en su defecto. reoper r anre\ de que haya terminado la anestesia {fig. 28_C).

Teñas de terupá tica quiútsico

F¡g. 2&9. Fraclu.a diafisaria de húmero Rcducción con clavo de Steirmann

DeLinorercet tiempo. Comprobada la eñca cia de la intervención, se pondrá un apósito en la ¡ esión de la herida v se colocara un apdraro con vendas enyesadas o de fibra de vidrio' que abar que desde Ia I e8ión cerv'codorsul hasra lr re8ion metac¿rpirna para inmo!ilizJcion ¡olrl Jel miembro. uon liger a flexión del hu me-

ro con el fin de que la porción distal del clavo no tenga o con la superfic¡e arlicular de la escápula, dejando Iibres las falanges para

ca un bozal de tipo quin;rgico para que no deslruya el aparato de lÚación externaEl aparato externo y los puntos de la piel se quilanenlre los l2 y los l5días. velclavo se errfaerá a los 20 dias como minrmo. 'rÉcNrcA D¡: LA !:x]-RAccróx DE Los

cl^vos

¡NfRAMEDULARES

menos pres¡ón (fig. 28-10).

Instrumentrl quinírgico: Bistud, fórceps o galillo denLal para e{tr¿ccrón de dienles crni_ nos. aguj¿ de (utura con nilon monofilamenlo. ptnz¿1s de dienles de ratón. porlaaSujas. I úe ra! o grapas de Michel con sus pinzas en lugar de la sutura. Se bloquea la zona que aloja el extremo sa'

Además de vieilar si hay inflamación o cdelo\ d€do\. por lre\ diái seguido\ se inyectan antibacterianos. y alpacientese le colo-

Pimer tiempo. Por palpación se localizadebajo de la piel el extremo sup€rior del clavo y. previa asepsia de Ia región, se ha€e una pequeña incisión de aproximadamente un cen_ tímetro.

cr,mprobar \i ta presidn del ¿pafato externo no el eicesiv¿. pues cu¡ndo esto )ucede. ¿ las 24 horas hay ¡nflamación de los dedos, lo quc oblig¿ b abrir longitud¡nalmente el apdranr prra favorecer la circulacidn y 3juslarlo con

ma de

liente del clavo. con Xilocaina

o

procaina_

337

fi¡p 28'r0

Fracr üra

d¡¡fin¡¡i¡ de hú.enJ Rcducción.on cr¡vo de srcinmMn..sq irh sosrenid¡ con ar mbf.d.ac€R) ino\idrhtc y rpr¡rb cxterno de r.$

Stgün¿o !i¿npo.

Se

roma el extremo delcl,r_

v,',c,'n el S¡rillo parc dicnte\ canino\ ] . Airan_ uoto \u¿vemente. se hrce Ia exrraccion_ titr.f tí(t4p¿. se pone un punto Je.ulr¡r" ¡.un¡¡ o do\ grapas Je lúichet. que .e quilJrl u lo\ ocho d'¡<

Si ,c hrn cumptido .lr n\ep\ja\ Je Iá

todoL lo\ requi\iro. Je Écnica en di(.há inrer! encion, er prono\lr\ L' e\ farorab¡e. r8udt que I! re(unen,cron Je lá funuion det m,emhró

Capítulo 29

Fracturas completas de la diáfisis de cúbito y rad¡o

Al igual que lo señalado en las fractums de húmero, las de cúbito y radio se presentan en la misma fo¡mai en esta ocasión consideraftmos la écnica de lás fracturas completas en sección transversal, diagonal y helicoidal, que son las más comunes.

Cuardo un traumatismo actúa sobre la diáfisis de estos huesos, ge,,eralmente fractura los dos, y sólo en pocas ocasio¡es el afectado €s uno de ellos. principalnente e¡ radio, por su

situación, el más expuesto (véanse figs. 29-l 29-5\.

^ Cuando el estudió clínico y radiológico establece el diagnóstico de fracrura completa en

nib;to y radio. Ceneralmenle al reducir el rádio s€"reduce el cúbilo por la íntima relación que guardan añbos huesos. Para la reducción de la mayor parte de las a las que hacemos ¡eferencia. es recomendable llevar a cabo la reducción ai'ierl¡.

faacluras

¡{ERO

t 1uAR77 Flg, 291.

Frerua irconpleta

diafisaria

rasve$al

dél rádio en

u

ceinó

de seis ñeses. Ojb¡ro

í¡teFo.

Ftdctulas conpletas de Ia dióJ¡sis de cúbito

flg. 2!2, FrácluÉ conplc¡a transveKal d€t radio .c¡nino

vadío

en un

¡dullo. Oibiro integ.o,

Flg. 29-3. Fhctu¡a di.so¡alde la diáfisis det.ádio. Cúbilo íntesrc.

yo

Teños .le ferupéufta quinútsíca

I i

I

I

Fig. 2+5.

Fr"cr'j¡ n¡n.\

dc cuh¡o J r¿,lio en;n3ülo

Fractur(s .onpletas de ld d¡áftsis de ¿úbito

!

tudic

34r

Sin cmbargo. puede llevarse a cabo ¡a reduc-

ción ccrrada \iempre que se cumphn como minimo lus sisuientes condicrones:

L Que el pacie nte r€nga edad menor de cinco

2. Que la reducción se efectue durante las primeras 24 ó 48 horas después del acc¡dentc. 3. Que la fracrura sea simple. transve¡sal o ligeramente diagonal, y que los fragmentos permanezcan en o (fi8. 29-ó). 4. Que las maniobras de extensión y conlraextensidn garanticen que la coaptacion h¡ sido correcta. comprob¿da por palp¡ción. Comprobado que la coaptación es correcta, se pondrá un apa¡ato externo de yeso o de venda de fibra d€ vidrio qu€ inrnovilice tos e\rremos fráclurados, ápararo que débera abarcar desde las primeras falanges hasta Ia región escapulocervicodorsal para garantizar la inmovilidad de las articulaciones; va fijado por un tirante a fravés de Ia región axi¡ar con-

trafia. Terminada la coiocaciór d€l aparato externo, se tomará radiograña para comprobar la correcta coaptación (fig. 2q7).

lla.2l7. FÉ¡rB

Fig. 29-ó.

Frctra

ransveBat de cúb¡o y mdio no despla7ad^

di¿fisüia d€ o¡bito y rádio. Füac¡ó¡ @¡ .pmto extmo y fom@ión de

elos

óseos_

342

Temas de tetupéutica

qui itgicd Posición: declibito lateral contrario at miem

Pimtr t;cnN. Yr de húmero.

'enalado en la Ieduccion

SeEuntlo tiempo. Se coloca la sába¡a abierta pasando el exlremo del miembro envüelto en

lr compr(\r po' la abcrlura Je l¿ \ábJn"

\

prüleEicndo con !umpresa\ de campo I.t region humcroescapuloax¡lar. 7-!fter t¡cn1po. Selocaliza la zona de fractura

\ \e incrdc l¡ piel..on la amplitud necc'rti!. \ieuienJ,' una line¿, par3lela a lx venr cctáli(4. .n-rre¿\rr \ elborde intcrno o exlerno delirlnle_ br¿zo (fis. 29'8). Cuurto lienpo. Con tijeras se incide la ¿poneuro\i\ \uperficr¡l par ¡ locrli?ar h¡cralmenlc clmDs(ulo e\tensur r cdi¿lJel c¿r po y. ¿lccn' rro ! lxter:imentc. el exlcnsor Jisilil iomún ) el c\ren\or ¡ligil¿l laleral. Con di\ecc¡on loma. oára e! il¡r hemo'rá8la' lnnece\arra'. 'c Lr¿tar¡iJe locali/ar lr unión Je ámbLr. muscul'^ para separarlos hasta lleg¿r al radio. Si no es faclible la separación, o se trata de unafractura e\Due5lJ. se DUede incidir cualqutera dc e'lo' mri.euro', . uva. tiUr .on longrludincle\ rfi8' 29-9).

Cuando el desplazami€rto de los extremos oseo\ no Dermile la con ecla (oaprccion o hay terido mu-cul 'r o lenJ inoso inler pue\lú impide et abierta lF

¿icha coaprccion. o h lrdclurr reducción abierta es oblisada.

REDUCCION ABIERTA Prra la fiiucion Je Ios exr remo. oseLrt. segi

n

nue'lra erperiencr,. la pluca me¡ali.u \imple

o de JomDresion. sobre et radio. es lu ¡ecnica con lo cuil mei.,r resullLrdo h(mo\ obtenidt' y será la que se describa. Tecnica Aneslesia: qener¡l con Penlúlhal 'oJ¡co en dors fraccioiaLlas, t, ¡ntubacion con Fluolhr_ ne. En fclinos, Ketalar.

Instrumentsl quirúrgico: de ci¡ugía general De cirugia especial: placa de Sherman y Iornrllo. de Iamaño aprop¡adoi o pla(a de compre

.ión, broca y raladro del diametro de lo\ rornts llos: destomillador. M alerial de irtüre: calgut\imple 00.0 nildn ' monofilamento del ln;m.0 ó l.

"'

Fract r.rs conpl¿tas .Ie la di¡ifisís de cúbito

t údio

Se hace la hemos¡asia por pinzamiento y ti sadura de toda la zo¡a. Quinto tiempo. Descrbierto el foco de f¡actura, se p¡ecisalaforma de la misma, su desplazamiento y cualquier otro der¿lle que no se aprecie en la radiograña; ésta debe estar en el negatoscopio frente al cirujano (fig. 29-10). Strtu tiempo. Se separan cor gran amplitud

los músculos con los separ¡dores de l.ar¡beuf o incluyéndolos junto con Ios nervios y vasos

en el anillo que forma el extremo de una o varias pinzas de campo €n el trayecto de la heridi. procurando no lerionar los vasos ni los nervios, Siguiendo los métodos acostumbrados de extensión y contraextensión se hace la coaptación de los extr€mos óseos.

Se mide la pláca que mejor convenga. cuidando dequelas perforaciones pordonde pasa-

rán los ¡ornillos más próximos a la fractura queden por lo menos a u¡r centímerro de Ia sección del hueso (figura 29-ll). S c pt i nn t i p m po. C on taladro ) broca del diámetro apropiado, segin los tornillos que se

F&ür¡ 2911.

van a empleary laplaca puesra sobre et hueso. se perfora perpend;cularmente, a través ¡te los

arujero\ de la placa. que srñen como sura, sostenida firmemenre por el ayüdaíte, o con las pinzas de Lowman. Los tornillos deben atravesar la corteza su-

perior e infelor del hueso (o tabla superjor e inferior como las llaman muchos cirujanos); eliu tiene por objelo que al comprenaer los Iornillo) lüs Jos l¿bla\. ¡r placa se ¿jusle mejor contra el hueso (fiAura 29-12).

Octdvo tiempo. Con el destornillador se ¿tornrlan Io{ dos má( pró¡imos a I¿ rección del hreso y posleriormente los dos o tres de los extiemos de la placa (fig. 29-13)_ l'ovp t' ri?,np,. Comprobado que ta fijación ) ¡ir co¡pracidn son cor¡eclas. se sururan los músculL'\ con puntos en Y empleando calgur simple de num. 0 para que cubran toratmenre la placa (véanse figuras 29-t4 a29-tü. Décimo tieüpo. Terminada la surura muscular ylahemostasia, se sutura lapielconpuntos

Fiq. 2qrs, Frac¡ura de cúbllo y radio, ñj¿da co¡ apmto ertedo. Fo.úación de callo bla¡do

Ita, tL,¿, ,aqt.t.!,,¡ Jc t,t ¿¡aJisi\ Jc "uhin j ,ad;¡

¡¡g- 29-ló' El mismo c¡so de ra fisura29 I5, a¡ado con placa d€ sreinnarn previa erjminación der rejido caniraginoso.

¡ ñE rte 2!ú

Fraclura de o¡bi¡o v .ad¡o v füació¡ con plác¿ de

sleirnun v

¡¡ EXANOER

asas rte

almhre de ácero üox¡daue.

346

Tenos

¡1¿

ter¿¿tica quittitsíca

CLIUIü' OR ¡LEXiHDTñ

B0r¡Y ¡t!.

o

2918. Fraclura de oíbilo y r¿dio Fiiación con phc¡ de Slcinnann y

afronLamierto. empleando nilon del núm. 0, y se coloca un apósito de gasa v rela lhesiva sobr€ la herida (fis. 29-19). Deciní)pimer 1íenpo se coloca el aparato de fijación extema empleando vendas de veso o las deñbra de vidrio(Sanofiact), que abarque separados

¿le

riostitis

de intolerancia, por lo que es neccsano

bro (fis. 29 20). Posoperatorio

de

y los puntos de sulura

cutáneos

FI <0 por 100 de pacienre. cun lu¡mncidn normal del callo dseo toleran la permanencir indefinida de Ia placa; el otro 50 por 100. aproximadarne¡te, a pesar de t€n€r bien formado el c¡llo con esludio radioló8ico, presentan claudi€ación o inflamación crónica de la zona coÍespondieÍte debido a laplaca, por una pe_

) 'i-

güiendo los tienpos quimrgicosque seemplea¡on p¡ra su colocación.

primeras falanges. t¡jándolo con un tirante del mi\mo malerial deba¡o de la ¿\ila conri¡ria. para lograr una inmovilización totaldel miem

de fij¡c¡ón

de ¿cero ino\id¡ble

e\rr.,er la plac! bájo anene\iü general.

desde la reeión escapulodorsocervical hasta las

Se visila que no haya ¡nflamación o edema lo\,lEdo\. de lo (onlrxrio. es nece.ffio abrir el !p¡ralo Je frr|lcion exlcrn¿ lüngiludinalmenre pa'd reducir la pi(sion Por lres dia\.eEui,lo\ \e invcclan an¡ibirclerianos, Y irl pr''ienle se le col;ca un bozal de tipo quirurgico para que no destruya el apar¡to de fijación externa. A los l2 a 15 días se retira el aparaio externo

a\ñ de al¡nbrc

,l

Frocruñt @nel¿fas de la diólisis

d¿

úbíto r rad¡.)

/¿t.,

Itg. 29-2r. U¡a de

ls

priúems rcduc.io¡es de r¿dio coú elRenpteo de la féruta de Stader, reatiada por Alexarder

348

Temas de terapéutica quiniryica

Si se han cumplido todos los requisitos de la asepsia y de la lécnica, el pronóstico de consolidación es favor¿ble, igual que larestau' rac¡ón de la tunción del iniembro. FERTJLA DE STADER

El empleo de la Érula de Stader para la reducción de fracturas cada día es menos frccuente, debido a las dificultades que presenta sl¡ uso, tanto para el cirujano como para el pa-

externos bajo la observación radioscópica, d€ manera que los extremos óseos queden debidamcnte coaplados y fijos. Como es sabido, la radioscopia sólo debe emplea¡se en casos ab-

solutamente necesarios, por el peligro de la radiación para el cir¡¡jano y el personal auxilia¡. Para el pacienterepresentauna incomodidad permanecer con un aparato externo, que aunque se protege con un vendaje de yeso para evitar su movil¡zación, muy frecueñteñente se desajusta y se afioján los clavos, ya que los

ciente.

animales se mueven y caminansin ningu'na pre-

La técnica consiste en iritroducir los clavos de los extremos de la férula a través de piel y músculos para f¡a¡los en los extremos del

caución.

hueso fract¡¡radb. Para que est¿técnica resulte corrccta, el cirujanotiene que hacer los ajustes

En tal virtud, si el cirujano no dispone de otros medios, puede utiliza¡ la lérula de St¿der

I I t I t

I I I

I I I I

I I I

tomando las precauciooes necesarias y haciendo la revisión permanente (fig. 29-21).

II I

Capítulo 30

Miembro pelv¡ano

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

gos en el cuadro de clásificación de las fracturas (ver pás. 317). En €sta ocasión solamente trataremos de las fracturas del segmento medio o diafisarias, las más comunes tantoencaninos como €nfelinos.

Como se señala en el cuadro estadístico de 3 18, las fracturiis de fémur en canino s y felinos ocurren m¡ás frecuentemente que las lracluras de cualqu¡er otro hueso del organiL

la página

Síntomss

Las fracluras de €mur pueden presentarse

A la insp€cción, tanto en estación como en marcha, no hay apoyo del miembro iraumatiza-

con los aspectos señalados para los huesos l¿r,

do, provocardo claudicación rotal del mismo. Gener¿lmeÍte se aprecia aumento de volumen €n la región d€ la fractura, y acorramienro de dicho miembro. D¡agnóstico

Desde el punto de vista clinico, por palpació¡ se aprecia dolorsi ¡a fractura es reciette.. movilidad anormal de la zona. acortamiento del miembró; la crepitación no se aprecia porque los extremos óseos siempre es¡ín desplazados. generalmente con aponeurosis o fibras müsculares entre Ios extremos fracturados tfig.

r). En las fracturas expuestas se apreci¿ solución de continuidad en lu piel y tejidos correspondieÍtes al foco, así como mottificación de 30-

los mismos,

Ante las múhiples formas de fracura v la inseguridad de diagnosticarlas cor.ectaménte €n su forña y en la presencia de lragm€ntos óseos por medio de lá palpación,laúnica forma de prec¡sar estos detaües es med¡ante el estu-

dio radiológico, por lo que el diagnóstico no será completo si no va acompañado con dicho

estudio. ¡ra@ 3l¡.r.

Dilerenles !ipos de bacturas epiñsarias del -_ remur se presenlan en la figura lG2. 349

Temas ¿e

knpéut¡ca .luiniryicd

: lt .:

o

:¡,

!.

B

Fig. 3G2,,.1, fÉctuÉ dc la epífisis dislal del Emur inpactad¿, ¡, fr&tura ircomplcla de la epifis¡s distal d¿l 6nÚr' c, fractü¿ cabalganre de lá epílisis dislal del léo!r'

Mí¿mbrc

Pmnóstico

3Sl

la enorme masa musculár que rodea al fémur

La consolidación de los segmentos óseos y

el funcionamienro normat posrenor det miembro e\rán condicionados por eltipo de fracrura, la oponunidad con que se reduzca. el tiempo lranscurrido desde la misma. tc morrificücion de los rejidos blandos. vasos y nervios, elüontrol de la ¡nfección en fracturas expuestas, la nguros¿ aseps¡a y lacorrecta coaptación y fijc-

cron y la permanencia del aparato de inmovili_ zacron extema de todo el miembro. durante el t¡empo necesario.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Por mucho tiempo se trató de reducir est¿s fr.rcturas por procedimienros cerrados. oero lodos lo\ inrenlos fraca\aron. pues en esú re. gran er¡sten ¡o\ núsculos más podqrosos del organismo, yal conFaerse porel dolor, es ine, vitable el desplazami€nto de los extremos frac, rurado\. cualquierá que sea el tipo de fracrura de la diáfisis. Por esla

pelvi.t,to

ra.z

on no son posibles la coaDtncron

ni la lúación correctas empteando sol;menre aparatos extemos que no dan resultado, pues

¡jg. ¡¡!3. Férul¡ d.

no permite üna Itación sarisfactoria de los c¡_ tremos. y el desplazamienro es obl¡sado. Anre eslas circunstancias. se recufie a pro cedrmrenlos semiabiertos, como la férula de Stade¡, la cual ti;ne dos clavos de Steinmann en cada uno de sus extremos para lúarlos ¿l hueso atravesando piel y músculos; con manio-

brar exlernas y bajo conrrol radioscdoico \e hace Ia coapración y fijación. pero al ienir et

clavo ¡ntramedular. qu€ es el que presta ma' or seguridad. esra férula se ha empléado con me_ nor frecuencia (fig. 30-l). En lal vinud. se e,(pondrá la récnica mas

a menudo usada y ampliam€nte difundida

en la actualidad, como es ta reducción abierra empleanJo el clavo de Steinmann por vir rnr¡ amedtrlár

TrtNrcA

p

RALA RrDucc¡óN ABTERTA

Anestesia: general con pentothal sódico cn do\is lraccionadas. emptea¡do venoc¡i\is o in. tubación con Fluothane. En felinos. Ketalar. Instrum€ntal de cirugía generat. De cirugía €special: clavos inframedular€s de S¡einmánn con doble puntá y del ramano

stad€r pah ¡a rcducció¡ de ra ftáclm disrar n€ emu, &crada e¡ rá di,áfisis de €mur y en L ep,r¡\is prc\rñatde ribia.

Tenas de terapéklica qknúryi.d

J52

Iigur,.lU.l.

l¡ r¡llu del prcicntc; r,r. .'1i.., r.' (1qu.1,.i.'r

y grosor lrpropiu¡lo\ \,:!rú n

r,! l,'r'r-.\, ,\

rotación y lftcción establecer la fülura coapla ción. En cl caso de fracturas oblicurs o con csqu¡las. lihcr:ülas de su penetrnción en los músculo\isilasesquirlas-v noe\lr'!n¡dherida\ ¡1 hucso. extmerhs y colocarlas cn unr com prcs¡ húmeda libiit par¡ su re¡comodo e i¡¡pl¡ntrci(in poslerior €s {iis. :10-8) S?.tt. t¡(Dtr)o. tln¡ vez erpuest(r ei e\lrenr(¡ proxim l. sc seleccionr¡ el .l¡\o d€ .¡libre y 1¡ rno p¡o¡irdo\ ! se rnlro(lLrcc en cl con_ duclo r)re(lr¡lú digitalmcnlc hrt\li¡ qtrc sc cn cucn(rc rcsrslcncr¡ r niv.l (le l¡ lo\¡ lroctlnleri nit. I.ln scaui(1, sc in\crr¡ cl clrt!o co'r cl condüclor nrrnuul.,v cl)n r o!rnri.nto\ Iolrlork)s ¡e LrD luclo x orro se rlr¡\ i!stt l¡ ii)s¡ l11)cr¡n terirD!r. 'l'rmhién !c pltcdc cnrplerr la nr¡ztr ru. \r r(. J, .,l r e Jl.'\" I \ .'( '1,r1,

'\'

con!cns¡. .oncl cror ¡nu¿ldc cl¡vos. imp¡crddnr. ¡r1,/. dc urrnro. ,rl,rmbrc Je :,rer.' rn " oxidable del nú¡n. m.0 ó l pinza para cor!¡r clavos o e\ncril .or¿torio cléctrico. Malerial de sutüra: catgul simple núneros 00. 0 ó 1. resún l¡ lalla d.'l r¡cicnte. calgut cróDico dc lxrga duración dcl núl¡. 1. Posición: decúbilo later¿lc(rn elmienrbro le sionado h¿1cia arriba. Ptin'r t¡.npo. Senalado en la lécnica de

húmc,o (fis.

J.s¡r¡lo

l0-l).

¡i¿,,¡pr,. Inciiión que rbarque desde

cl rrocánler h¿st¡ cerca del cóndikr exlerno. .igir
¡r

cs

c¡puesl¡. \cguir cl lr¡)eclo cic lx hcrid¡ \c considcra conv.nienlc (figura

mr¡scril¡r si

rdttt, 1¡.rtpt). Ll.clu¡r l¡ hcm,)\t¡sia por ,'r.' l' / .1.r ) r inrir lr. fr'/.¡1,r(nr.¡ '.1,,r. 't . r '.A.,'.'L,r'.¡. fr.\hr.("'. |.'r L|(c'u.,rri.' .1.( .¡ ,\r,r¡rr cl r.' ¡ .i .n,,' lr'r n. lrr,. ún. loc¡lizur los e \tr.nro\ lr !.rrr¡dDs segúr n la rr.lr,'! :,r... J, ( f( ' ,r'.. r., ( n. 1c! 'l'\!úpi,r ñenle Lrl eirüj.rno (ils. i{l 7). (

Qlinlo 1ú!D1po. Si la liacrura es lransversrl, rom¡r cad¿ e{t.emo con ganchos separxdores delgado\ de Fárábeuf p¡raexteriorizar pimero el exl¡emo pror{inal. después cl dist¿i, y por

I

Foscio

loio

Biceps

lolerol

__.

--/,

---.-

'4

de l¿ prcl. e\ra.r rerr¿e haciá Jbajo pá¡a qu(, JI rermtn¿r etcofle delchvo. ertremo auede "u cubrer¡o pur ta piet. tn e\lá maniobrd se debe

curdar que la pár(e drsral del femur quede (n

ali¡eamienro normal. Se retira el conducto, v. |or medr.' dc golpe. noJer¡du\ c.rn I. n,.,/J \e rn¡roduce et cta\o n:,... ..,r . 5Lr e\¡remo rntenor quedc a n¡ve, ,r.J r., L.

lrJclur¿. L' .ülidu en un" por\iorr rJ ¡.. de mcüto centimetro para t"r\ore(cr . . . cron

(lljr.

.,1 ,

.10-9r.

:t.prit,, ti.Dtpo. Ierminrdll l¡ rnrr,rJ (\.i.,n ctivo en et crtremo plorimdj Jet h,re!(,. \e rnr. r¡ ll codplilcion hlcienJo un liAcr,, r . ti,

oer

r.,mrenlo Jel mi{mhrL,. to que j., e\ten\ron. hi¡\tr uolocar

c.rrcipun,l..,

l,rr J,^ c\lrcmo, I.,r., ..luc roincitt.,n ,on ta tiner Je fr.,clIr l,'¡'r.rdL,i.rco,rpl,rCion,,cso\¡ien(n Iirmem(n. rc r(rn l\). JcJu\ .rn,ho< c\rrcmo\ sr cl p.,cicntc c: rrc lirlt:, neq¡rcnir. i, c,,n 1.,. prnzr,. je Lr* m,'n. ron lir nr.rzr Je,rlumrniñ.c rolne.r cl (\l c'rñ,f ro\im¡¡t J(r.tuuo p,,r" ¡".u,Loit..grn
ln ciô

de que ti,

i!(ruftr \e:r ¡rnn\\cr.\dt

'' helrcútürr. p:lr r lIj,!or firÍe,/r J< I,r coj,¡r,,. ! ron.' naj. evjt.,r l, ror-¡ion,te lns erlrem,..

.

354

Temas ¿le |eruP¿utica quirútgica

Octaw tiempo. Terminada la coaptación v Triación por los procedimienlos ante. señalados. \e hace la hemosta\ia final v se el¡minan los coágulos que haya en la zona; se suturun

los músculos y la fascia lata con puntos en X empleando catgut simple del núm 0 ó I (fig 30-12).

Not.n¿ tiemDo. A conlinuación se surura la piel con puntbs separados de afrontamiento empleando nilón monofilamento del núm.0 ó I

F¡g!ó

3GE.

éstos se fiiaráo con u¡a ligadura circulár a modo de ábrazadera, €mpleando alambre de acero inoxialable en ambos,con lo cual se logra mayor 6jación. Colocar las esquirlas que se hayan de\prend¡do y fijarlas circular menle con

alambre (fig. 3G1l).

(fisum 30-13). Décimo li¿mpo, Terminada esta sutura' se cortael extremo sobrante del clavo empleando Dinza esDecial Dara es¡e obieto. o el esmeril iireular.'Si se emplea el esmeril. un ayudante instilará agua esÉril por medio de una jeringa sobre la linea de core del esmeril. para que el clavo no se caliente Antes de inicia¡ esta

manrobra. emDleando una pinza de campo con sus ramas abiénas en mediodelclavo. se hará presión sobre lapiel para que el clavo se corte al nivel más bajo (lig. 30-14).

conduclor de

¡iguE !Gr.

I I

I

Flgúr¡ $-10.

.'..:

Ftün

$rr,

tibrosmvz.blogspot,co 356

Te\l¿s de teruPéutica

qu¡ú¡qí'o

-a\

Al terminar el corte' se pone en el extremo del clavo el impaclador el cual se golpea con l¡ maza de aluminio mienlras el ayudanle \e para ¿poya en la región de la epifisis distal piel' h que no rompa nlvel ií"áá""¡.lo a u-n óero deiando la porción necesaria para apoyar i,s ramis de la pinzacon la cualposreriormenle se hara la ex¡racción (fig. lGl5)' D?,:itoDrim¿t tie,np¿ Se loma la radrogra' l¿ na ¿-e conirol para cerciorarse del éxi¡o de de antes lo.iacián o, .n .u ¿"t cto. reoperar qüi haya terminado la anestesia tfi€ 30'16)'

t¡trosmr.¿dlbgii¡oi.cóm

Fls. 3G16. Contrcl r¿diosráfi"o p"."p","to.io.

F¡grE 3Gr5.

Tenas .l¿ teruPéuti.a quitútsica

"o'TlL*lfi1?.1"i*fl;llH;?;TJ:::1*i**?fii",13?,i,,Ir::'i":H;',J'#"'lS?$il"'t:lill'*

n';;

,t+

$lIO l a,r..f,rl !h..y!¡9.Fru[Ediafei¡¿npi!¡3dcft¡ur¿,cabalssftchaci¡larcgióncaud¡ll,!),6jad¡@c¡¡go.t.st.i¡. _ m¡ntr).

Tends de terapéutft¿ quírúreíco

VIOLE¡O r

3 A60

lt

13

Fig. lG!o. ,4, fractuÉ d¡afsriá de féóur de ün felino: rriftagñentdia, cá¡alea¡le haciá lá resió¡ cÉneál t, cl¡vo dt SteinMnn y ligadum de alambre de acero inoxid¿ble etr los ext@nos asudos pda f¡d v evire la ó1&ión

361

Fi8. 3021.

Fretuñ

€n pico de fláüra. cabalgante hacia la reEión caudal. ,rt, qia.ta co¡ ctavo d€ Steinnánn y apar¡ro eireúo de yeso,

t

D¿cimosesündo ¡ienpo. S€ prorege la herida con apósito estéril y se inmoviliza todo el miembro con un apar¿Lto de yeso o de fibra de vidrio. que abarque desde las primeras falanges. dejando libres los dedos. hasta región coxofemoraldel lado opueslo, sujerándolo con un tirante del mismo material a través de la región inguinal contraria.

Aunque la intervención se ha realizado coil todas las reglas de asepsia, es conveniente 0plr carle a¡ paciente antibaclerianos por tres dias

consecutivos. Si la fractura ha sido expuesta, observar lo establecido en el capitulo corrcs-

pondiente.

El aparato extemo puede suprimirse l0 a l5 días despues de la intervenciónl la extrac-

PoSop€asúorio

Se coloca al paciente un bozal quinirgico aefectode que no destruyael aparato extemo, Se manliene en obs€rvacidn duranre las

de que esto s ucediera, abrirlo longitudinalmcnte y volver¡o a cenar con la amplitud neces¡ri:,.

pri-

m€ras rE horas, pa¡a comprobar que el aparato

ext€rno no ha dificullado lacirculación, lo cual se manifiest¿ por edema de los dedos. En caso

ción del clavo se puede llevar acabo del vigesimo al vigésimo quinto dia, segin la edad del paciente. con la m¡\ma tecnica \eñalada en el caso del húmero (fig. 3Glr.

Diferedtes tipos de fracturas diafisariás d€

fému¡ fúadas con clavo intramedular de Steinmann se presentan en las figuras 30-16, 3G18, 30-19, 30-20 y 3G21.

Capítulo

31

Fracturas diafisarias de tibia y peroné

Las fractLlras de tibia pueden ocunir sin qüc

lraum¡tismos de esta regió¡ €asi siempre se fracturan ios dos huesos (ñ9. 3l-1,,4-C). A reserva de tratar en otro lugar' como heños señalado. las fiactüras de las epifisis' se describirán las fracturás de ia diáfisis, que son se lesione el peroné; sin embargo, con

Rc'Decro a la linea J( fractuia la' fráctu¡d\ n,re.le;.er lran.ver\alet. diaeonáles. helicoi

\er ce' pági en l. parametro Ve' rradr. o e\pue-las.

i"te.

o conminuras. A.imismo, pueden r

na 317.) Si bien es cierto que el peroné es un hueso que cumple una luncion. en la prácl icLr.la mav,,r óreúcuoacion de loi lraumaróloco\ y orlooe¿isra' e. reducir l"' lr¿crura5 de la ltbia por

proce.l,mienro. ce¡radu' o abieros (on locü31 se establece h funcion del mtembro. Sin embargo, cuando lareducción es abierta conviene poner los extremos del peroné en o'

Diagnóstico

A la palpación se aprecia dolor' movilidad ¿normal e inflamación de lazona' generalmente con crepitación, ya qu€ casi siempre los extremos fracturados permanecen en o

o parcial. En el c¿so de fractufas expuestas se aprecla la solució¡ de continuidad en la pi€l v tejidos vecinos del foco de fractura, así como mortificación de los mismos Anre la\ múlltple. lormas de fraclura. es indispensab¡e recurrir alos rayos X para precisar la aorma, extensión y fragmenlos, ya que la .imple palpacion no e..uficienle: el diagno\li_ complelo .i no va acompdnado del co no told I

'er;

estudio radiológico Pronóstico

La consoljdación de los segmentos óseos y

aunque no sefrjen En caso de fractura expues-

el funcionamiento normal del miembro depen-

los extÍemos de la fractura, unidas con un asa de alambre inoxidable. ResDeclo a las fr¿cturas expuesta5. en gene-

un Deriodo de consolidación más tardio que las de ios otros huesos largos con médula ósea de los que se ha hablado. por lo que se requiere

ta feciente, y con muy poca contamlnaclon' den de los factores descrilos al tratar de las en que el peroné haya salido al exler¡or, es fracturas diafisarias de fémur. Sin embargo. que las fracluras de tib¡atienen conveniente f,jarlo mediante perforacioíes en sehaobservado

ral se iecomienda no colocar ning¡in m ¡eri¿Ll extraño er tanto no se hayadominado la int'ección. Síntoma¡

emoiear et metodo más conven¡enle para la coúecu reducción v fijación. y el liempo de inmovilización debeá ser mayor. Vamos ade-cribrrl¿s técnicas que en la pracüca nos han dado mejor resultado.

Tanto en estación como en marcha, s€ apre' Tútamiento cia angulación de la zooa de fractural no hay

reduc_ aDov;del miembro Üaumatizado, provocandó En €slas fracturas se puede recurnr a especon
"i_li"*¡¡.

aa

Ftu.1utus diajisatias ¡le tíbio

CL¡¡¡ICA Di

.l.

ÉX AÑOER

PlC0 ABR

0

1?

I

petuñ¿

3(A

1?nas .le terapéuríca qan¿iryica

1 ¿

MAY tsi¿.31-t,

tc.¡tiutuiú.)

C, frac¡lra diaEonal de libia v perc¡¿ For caida (r¡emb¡o izquie¡do).

citicadas para la redrcción cerrada del cúbito

y radio. sin embargú. lo. lraca'o\ dc

lr

reduciron

cerrada han obligado a no emplear casi nunca este sistema. pues el co¡tach de ios extremos fraclundos no es tan sól;do corno en los proc€ dimientos abiertos: con frecuencia se producen callos blandos que deforman el micmbro e il]r

piden su corecio funcio¡amiento (fi8. 3l-2).

REDUCCION ABIERTA T€cnica

Depilación y anlisepsia de todo el micmbro, cl frÉlod. descrito ant€rior mentc. Ar¡cstct¡a: P¡nl,,th:rl \odrco c1 Jo\'\ ltr(ci.! nrdas por vcnoclisis. o con Fl¡olhrnc iniub do. En felinos. lietalar. Insfrumc¡!¡l dc cirugía general. De cirugía espccial: brocx y t:Lladro. placa de Sherman o similar. tornillos. deslornillador. ¿,hmbre dc accro ino\rd¡ble o cl:,vú Jr sr(rn man¡. conductor de clavos, imp¿ctndor y maza scguD

Materiat de srtu¡a: catgut simple número 0 ó l. nilón monofilamento del núm. l. Polición: deoÍbito laler¿I. con el miembro .fectado sohre la mes2

Aplicación de la placa de Shernan: Púmet tiempo.lncisión de la pie¡ en la cara internade lapierna, qüeabarque desde laepifisis superio¡ a la inferior. Siempre que no haya una indicac¡ón específica, es ¡ecomendable el acccso por la cam inlema, más accesible por scr la zo¡a con menos músculos, vasos y ner-

Sctundc ti.ntpa. Sec(ionar lu ¡poneuro.i. supeúcial eÍ la amplitüd necesaria. a nivel dc lafractura. parafacilitar las man¡obras. Retraer las estrüctür¡¡s musculares y tendjnosas. lrsí como vasos v nervios. comprendiéndolos cn cl lnjlld d( unr. nin.¿r' dc camto. \in le5io-

nirrios, como cn cl caso del cúbito y radio. 7 !rcar tí.npo. Desctbrir el foco de ftuctura y cxplorarlo digil¡lmcntc según lo que informe la radiogmña puesta en el negatoscopio (figura 3

r-3).

Cuatto tienpo. Efecluar la reducción con exlensión, contraextensión y coaptación. Quinto 1iü1po. Seleccion¿r l¿ pl¿ca quc dé ¡a fijación necesaria y marcar con la placa los agrjeros por donde van a pas¡r los tornillos. quedando los dos centrales a una distancia no menor de Dn cenlimetro de la lín.a de fractura

(fis. ll-4). S?xto ¡ietnpo. Con la placa puesta sobre la rib¡a, ráladrár el hueso (frg. 1l-5. 4, ¡ Irav¿\

Fmctutos diafsañ8 de ¡íbia

t

peroné

Fig. 31-2, FRctum de rjb¡a y peroÉ rmrada con apdalo exlemo. Consolidación def@ruosa sütad¡ (90 por . de funcionaliddd del

fig.3t-3. Fracrun

nienb.o).

en diasonal. sin escuirlA.

rO0

366

Temds de terapéutXa 4uiñrsica

Séptüno tiempo. Hacer hemostasia por prn_ zamiento y ligadum de los vasos que antes o despús se hayan pinzado. En presencia de esquirlas, colocarlas en el lugar de dondc se desprendicron. y fijarlas con alambre de acero inoxidable por medio de un asa. a modo de abrazadera alrededor delhueso

F¡gura

¡r¡.

de los dos primeros ag!¡jeros de la placa comnrendiendo \us dos curas. lntru¡lucrr loL lornF

llos de tamaño apropiado (fig. 31'5, B v C) y hacer lo mi\mo cón lo. lomillo\ de los e\lre mos (veanse tis\. 3l-ó. ll 7 Y 3l-8).

(fiss. 3l-9 y ll-10). oclt!1,o ti¿,npo. Cubrir la placa con la aponeurrrqi\ y \ulür'irrla con calgut \imple del nú_ mcr(r t emplerndo punlos cn X. ) lJ piel con qon nrlon puntos Jcn¡rados de "frrntamiento del núm. 0 ó I (fis. ll'l l). Nowno i?mpo. Poner el aÑsito con gasa estér¡lsostenidocontelaadhesiva, yelaparato exlcrno de ftacion que abarque desde la\ pIi' meras falanges, dejando libr€s los dedos, hasta

la región coxofemoral del lado contrario, sos_ tcnióndolo con un tirante que debapasarpor la región ¡nguinal de ese lado (véas€ la figura 3l-

l2).

Iig. 3r-5. Pb¡a su fijación, soldéúte tu€ posible allicd I to¡rilos

c.)

v se

@mllenenli co¡

ss

de

a@6 ¡noxidable l'4

'

!

turturat

c!rNrcA

dtutrtatias ¿¿ tibin

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percn¿

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I E9P

I ¡¡sP

Fig. 3¡"6, F¡áclum di.ñs i¿ de tibia y p€roné l,-l), fúada

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Y

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placa de Steinnadr y abrazádems d€ eero ¡.oxid¿_

3óE

lemas de te.apéuttca qunútsica

claNtc^ Di

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cLrNtc¡ !JR ¡!FX^*OÉi

SONY

I olc rig.ll"?.,1,lircrur¡

úon múl¡i¡¡€s esqui

O

77

_,

rsporiúp¡crodi¡rclocDlilri! y pcroú.r. fii¡cnin co¡ pl .¡ dc S¡einmrnn

y rbraz¡dcr! con ¡lan1brc dc ¡ccro inoxid ble.

Fracttras dialstrías de tibia

r.

!

percn¿

¿¿ ¿15 tl 0 s0

r:

crrrra¡ l]€ ¡L€¡¡ñr)€d

0s

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77

B

Fig. 3r.3,,-1, lfuclur¿

¡i4on¡l

d€

ribir y p.roÉ por cdd¡ (micmh,o i¿quie¡lo). B, t¡ación con pi.cr dc Sl¿inmun y €liminrción de un¡ fr¡cción ncl

púoú.

Teñar de ter¿utica quiúrg¡ca

Di ¡!EXlnoa¡

lzLt

oct ¡ts.3l-9. FÉctuÉ

?,

helicoidal de la dialisis de la libia con peroe í.tesro, 6jada ¡céró inox¡{table.

ún abr@derd

de al¡mhr€ de

Fracturus d¡afrsatias de

7¡

tibiat

peron¿

RXDUCCION CON CLAVO DE STEINMANN O DE KIRSCHNER Y FERULA DE STADER Cuando no se dispon€ de las placas de Sher-

man. la má\ recomendable, o cuando el ripo de fractura no justfica la aplicación de dicha placa. puede emplearse el clavo ngido de Sleinmann o el clavo semiflexible de Kirschner. según las características de la fmctura y el tama,

ño y la edad del paciente. S¡ el cin¡jano dispone de férulas de Stader \ liene e\periencia en \u aplicación. también puede ser otro recurso que ¡equiere, desde luego, la r€ducción abierta para constatar la correcta coaptacióni si se utiliza el sistema ce¡rado paraapl¡carlaférula, ha de ser bajo cor. trol radioscópico, técn¡ca poco recomendable por el peligro de radiación.

.TECNICA

DE LA APLICACION DEL CLAVO DE STEINMANN

El primero, segundo y tercer tiempos so¡ iguales a los ya descritos para esta tócnica. C ano tiempo. Descubierto el foco de fraclura. se libera el e\lremo proximal de Ia ribia, flexionándolo para que el clavo no lesione la

Temas .le te.oúutíca quíniryico

Fkuo 3l-13.

¡tr,

3l-14. ,{, tractu¡¡ di¡tisarit de übi¡ v pemn¿'

F,¿chtur di¿tr,rius de tib¡o

Fig- 31-!¡. (Co ¡in ación .) B, tijada co¡ clavo de Stein

super ficie articular ¡lel fémur. Se irtroduce el clavo en cl conducto medLrl¡r. y con el conduc-

torde clavos se perlbra la epífisis, procurando en el borde de lr aficulacidn de la ribia

'alir

(fig. I

l-ll).

\

p¿nn¿

f73

m.¡.

En caso de que esto no sea posible,

e. nece\urio alra\ esarcon el clavo la supeñlcie |liculur de la l¡bia. poniendo l¿ aiti(ulación en semiflexión para que el clavo no tenga con' raclo con la\ \uperficie\ añiculare\,le lo\ con dilos del fémur. Ct|afldo sea neccsar¡o recurrir a este proce dimierto, siguicndo todas Ias reglas de Iaasc,)

sia no debe ser motivo de preocupación; la objeción pensando que podíahaber un proceso

degenerativo o necrótico del cartilago de la supedicie urticülar, en la aclualidad se ha desEn clínica henros observado, por más de un año, a pacienles en quienes fue necesario quc cl c¡avo de Slei¡mann ¡lrrvesa¡a un¡ o algunas de l¡ssuperficies articulares,y se ext¡4io enlr€ los l5 y los 20días. sin que hay¡mos obs€rvAdo cambio alguno cn el funcionamienrc ¿rticul¿rr

(fig.3l-14). Qüinto |ienp.. Por medio de e{tcnsión y Jorrri,<\tersirln \e llev|1,r c¡bú lá co¡plrcidn de los extremos fractur:rdos. y elc'avo se regreepífisis dislal y que quede sa para lija.b cn

l

debidamente ¿nclavado. Se\to t¡enlpo. Se corta el extremo sobrante

del cl.vo con

l¡ Écnic{ rnres señalad¡. v se

374

Temos de terupéutica qui.ú¡cico

PELUZA

29

ris.

OR

SEP 65

!l¡6.

F.a.run transve6al

AB

1c

de libra Reducción con clavo flexib¡c de Kitschoe¡.

feconstruyen los planos musculares ycutáneos conforme a la técnica ya esiablecida Dur¿nte las maniobras ant€riores, y al colocar el aparato extemo, la tibia debe quedar semiflexionada, para que el extremo del clavo

Dro\rmal no lengá contaclo con la \upeficie ddicular del Iemur. Esle deralle debe cuidar.e

Se coloca el aparato ext€rno con el miembro en posición normal.

EMPLEO DE LA FERULA DE STADER Como ya se dijo, el uso de e sta férula (figuras 3l-17 y 3l-18) es restringido, substituido por

esp€cíficamente.

REDUCCION CON CLAVO SEMIFLEXIBLE DE KIRSCHNER

EI primero. \esundo y Iercer liempo\ \on iguale\ a lo. ya desc¡ito. paru e\la Écnica. Cu tlo !i(np,'. Descubierlo el foco de fractura. se libera el extremo proximal de la tibia ) en Iu epifisi\ di\lal se hace un¿ perfotacron oblicux hacia el conduc(o medular del mismo sro.or dclcln\ o, que debe lener diámetro ¿pro;iado parr inlr L'duci' Io y pJ.arlo por lr perlor a-

ción oue hemoJ hecho en la eprfi<js. de maner¿ que l:i punl¿ di5tal del clavo quede ! nivel Je la zona de fractura (fig l I'15).

Quittt,, utnryd Por mcJio de extension ) ronúaextensión \e llcva a crbo lr coaplac¡on de los extremos fraclurados y elclavo se introduce. en sentido retrógrado, hasl¿ fijarlo en L rfi\i. di\ral. v ,ruc quede det"dJmente lÚa do. Se:rto tiempo. Se corta el extremo sobrante del clavo con la técnica antes señalada, y se reco nstruyen Ios planos musculáres y ctttáneos

conforme al procedimiento ya establecido (fi sura 3l-16).

Flg. 3ln?. Dr. Otlo Slade., néd¡co veterinario eslari} nnnlense invenror de l¿ férula oue üeva su nonbre v de h fj;ció¡ de la rólula con üna brida de láscia lata

Fructu.as díalsaias de tibio

t

percné

Fig.3l-16. Dife.enres ripos de férulade Sl¡der para frac¡urs de huesos lúgos y pelvis.

t.

i:

:]i

\ii,

FA. 3!19. Fmclura lmsveEal dé libid y pe.o¡é. Reducció¡ couñnnade Slader.

Tend' ¿e Ierur.tti(o qunúreka

316

.n cl Dúma 1-{i por AleYlld(r' a\LJédo po \u\ a'u nnt ' ¡ic.3t-!0. a. "pLLrcioo Je 13 ttul¿ Lle \rrde, ::,',,.', ,e.' ,t' r ido Je r" r,".r,t, Je remJ t0 d'c de'p c' J1,,,", Jc lolT i (; rnu ¿nlreun con\u torru rn. rn

rp h ,ñ tLrcn'n dc la lerulr de Srrdc.

cl empleo Jr pla(r\ ) clir!o\' ('rn lo\ cL¡ale\ \e L'crn una co'rccrl1 fii.(ion ! 'e e\irrn lL'5 ¡elis;L'. de infe(.ion pi,rr el t.,(ienrc ) rrLli.F .,on o"n' cl ('irul¡nu )r qu{ rl iÚu\rú de lr r'r'¡ota. ion ron t., lirrtrl., d
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I a ¡lllcn prrede ¡crmrnccer indefinid rmen rp: .n c¿so de inlolersncla por perjoslltl\' feoDerar al enfefmo y exlraerla '

F\ i(on.eillbl( Jplic,t.,nribro¡ico\dc.rmpli"

cspcctlo duranle los tres dias posteriores a la ;nterveDción. D^ ros

nnlodosloscasosuliliz¿relbozalplrrdfincs quiúryicos. cvil¡ndo asi que cl pacicnle desüuv¡ cl .rnru"ro e\tcrrlo: e'rc ,ieb( rh 'lJrr ro.l" cl rnie¡'bro n¡ra evir!! cl mo\imrenl" de lJ..,rri.ul:,(ione( y l3 ruujron Je l,'t t¡Ji.^ En el caso de los clavos inllanrcdularcs. ex_ traerlos al cabo rle 20 a 25 días, v rctirar el apúatodcfijación erterra ylos pLlntos de sL¡1D ra dc la picl-

Fll

H rs r

óRtc:os

aukt ¡plicó por primer¡ vcz en

1947 en

Móxico I¡ férula de Sladcr en animales Uno de los primero\ casos tue el del pum¡

dc nombre Casli . m¿scota del equipo

de

fú tbol ¡meric a¡o de la universidad' atropellado con fr¿ctura lransversal de fémur (véase fis

:11-20).

El clavo de Sleinfnann fue aplicado por prL mera vez en Mérico por el aütor. en 19'18

Qn \*g.

'Librosmr¡¿ .blogspoiiónf

6,t

""^^[. (ño

Capítulo 32

Luxaciones

Los érminos luxación y dislocac¡ón son sa nonimo{: \e rcficren ¿ lñ \epar¡cidn,' (umhio de rclación de las superfici€s articulares de los huesos. El terminoluxación viene dellatin "lt¡xare". que signiñca dis¡ocación o despLazamiento, por lo quc estámos de acuerdo con gran número de autores que prefieren utilizar

cl termino lu\ación en lusrr dc di.loc¡cion. I a sepdración anormal. Lonséniri o adqurr!du, dc lus.u¡erficirs turiculare\. se cla.ilic.' en .ublu \aciones ) lu\aclones. Se usa el le rmi no de sübluxación cuando las superficies a¡ti culares son desplazadas de su alineamie¡rto

normal. pero permanecen parcialmenle en corltacto. Se dice quehay luxación cuando I a sepa-

ración de las superficies articulares es tolal. Laseparación momenián€a, s in desplazamiento permanente, sc llama esguince. Las luxaciones se clasifican en consénitas. agudas. crónicas y recunentes. También las hay simples y complicadas. Las lüxaciones congenitas son las menos frecuentes (no confundirlas con las displas¡as); Ias más comunes son las agudas,las crónicas y las recurrentes. Las agudas son las susceptibles de reducirsc dent,o de Ias 48 horas despues del accidentc, las recurrentes son aquellas en las que, a pesar

de haberse reducido. vuelven a separarse

¡as

superficies articulares; Ias crónicus son las que nunca se han reducido, o las recurrentes que a pesar de haberse reducido no se h^ logrado

que conserven las superficies articulares €n contaclo permanente. Las Iuxacioncs simples son aquellas en l¿s cuales las superficics articulares permanecen í¡tegr.rst las complicadas son las que presenlan fracturas de üna o ambas supeúcies ¿rlicula'

res. Afortunadamente, tanto en los caninos Lomo en lo\ fel¡no\. la, simple,.on ld. md.

L¿s luxaciones tambión pueden complic¿rse

por destrucción de los leiidos próximos a l¡s arliculaciones en las cDales hay roturr de lig¿'nen.o.. mú.culo\. ! a\o. y nervio.. pr,,d,r. ie n dose hemorragias; en caso d€ rolura dc Dcr vios, se presenta la parálisis. También puede existir desprendimienlo de fraccioncs dc hueso en las zonas donde se inserlan los ligamentos, drndo luedr. cn ulcuno\ Ju\r'.. i la "nqurlo-i. o la disfunción de las rrticulaciones, a pesar de haberse logrado la reducción. El capítuto de displasia. subluxaciones y lu xaciones congénitas. y de fracturas jntraarticu l!r(r o nrorim". a la. ar liculacione\. .e lr ¿lrrii en otro lug r. DIAGNOSTICO GENERAL Ante las múltiples formas y circunstancias

di¡gnóstico clínico no es suficientc para precisar los en que se producen las luxaciones. cl

delallcs de las mismas, pues en múltiples oca' siones tiacluras próximas a l¡s ar¡icul ciones pueden dar un falso diagnóstico de luxaciones. y viceversa, varias lux¡ciones puedcn d¡r la impresrón de fracluras. En ral virtud, el d¡¡gnóstico correcto deberá hac€rse por medio de los rayos X, para precisar las modificaciones que realmente exist¿n cn la zona. y dc las cuales dependem cl tratamicnto a seguir.

ETIOLOGIA Las luxaciones agudas se prodrcen cuando una fucrza directa o indirecta obra sobre los radios óscos y la flexión o rracción es superior a la rcsistenciade los ligamentos de Ia articDlación que lamantienen en posición normal, provocando laroturaparcial o totál de los mismos.

.

37E

Tertas de t¿npéunca quiúrgica

TRATA}IIENTO El tratamiento de las luxacio¡es comprende la reducción y la ñjación de las mismas. Para logra¡ estos fines es necesario establecerun correcto diagnóstico mediante el €studio radiológico; de acuerdo con el mismo, será la

écnica que se deba seguir. En las luxaciones agudas, cuanto más temprano se haga la reducción, mayores serán Ias probabilidades de funcionamiento correcto de la articulación: a mayor tiempo transcurrido, mayor problema para la reducción, dism¡nuyendo las posibilidades de éxito. Los procedimientos de reducción son dos: el cerrado y et abierto. El cerrafu consiste en efectuar maniobras, perfectamente meditadas, para poner nuevamente las superñcies en o. Ello exige suprimir el espasmo muscular por medio de lracción y rolación modera da, emplear una anesLesia de corla duración.

como es la aplicación intravenosa de Surital o P€ntothal. La reducción abierta se deberá emplear cuando no sea posible la reducción cerrada, o haya compljcaciones de lipo articular. La Gcnica que se siga pará la reducción abierta variará según las características de cada caso, y se empleará aquella con la que el ciruja¡o tenga experiencia y haya logrado

éxito. I a f'jación de la.luâcione. esrará condic¡onada a la técnica que se haya €mpleado; pero, como normagene[al, en ¡as luxaciones agudas \imple\ ba.lan de c¡nco a ocho Jías parr permitir el movimiento de la articulación. En reducciones abiertas, el térInino defiiación dependerá de la tecnica empleada, Ia cual, en todos los caso\, ¡endra por objelo dejur rrun¡currir el tiempo necesa o en t¡nto exista estabilizacidn de la arliculación esperando la [ormücion de tejido fibroso periart¡cular. En todos los casos la inmovilización no debe ser demasiada para evitar la forrnación de anquilosis. PRONOSTICO POSOPERATORf O

El pronóstico

se eslablece lomando como

ba.e !urio\ faclores. como edad y nutrición del paciente, características de la luxación, écnica empleada, y tiempo adecuado de la inmo-

vilización. El pronóstico puede ser favorable cuando la luxación es simpl€ y su reducción se lleva

a cabo en menos de 48 horas. Reservado cuando la reducc¡ón se efecrua después de 48 horas. crave cuando han transcurrido más de l0 días o se trata de una luxación complicada

con fractura de supe¡ficies articulares,

o

cua¡do exista atrofia muscular por el tiempo transcurrido.

LUXACION DE LA ROTULA La luxación de la rótula se presentacon suma frecuencia; cons iste en su desplazamienlo late' ral. fuera de Ia tróclea de¡ fémur, que imp¡de

el correcto func¡onamiento del miembro pelviano. Puede ser congenita o adquirida; cu an do es conÉnita puede ser uni o bilat€ral. Esta luxación es más fr€cuente en caninos de talla reducida, como son los French Poodle, Tny y viniatura. Chihua}lueño. Pincher Minia tura, M¿ltés, Pug, Pome¡ania, Schnawzer Miniatura y tallas similares.

Anatumía quirúryica Los anatomistas consideran la rótula como un gran sesamoide que tiene como función evi-

Tendón del cuodríceps

Ligor¡enlos loleroles

Rótulo 'rendón

379

tar el desplazamiento delatibia haciala región craneala parir de la arliculación femororibio-

rotuliana. Este hueso tiene forma lig€ramente alargada, semirredondaen su cara craneal; en su cara

caudal su superficie articular se adapta a la tróclea del fémur. La ró¡ula está intercalada y os¡ficada en el tendón de inserción del músculo cuadriceps femoral. el cua¡ se prolong¿, ha5l¡ lr tuberosi' dad tib¡ai, denominándose esta última porción ligamento roluliano. Este ligamenlo está separado de lá cápsula art¡cular por un acúmulo de grasa, es más voIumjnosoqn su partedistal. Entre Ia parte distal de¡ ligamento rotuliano y la tuberosidad tibi¿ , cercade la inserc¡ón. es frecuenle localizaruna pequeña bolsa sinovial. La ró1ula permaneceen la tróclea tanto por€l tendón del cuadúceps que se prolonga hasta la tuberosidad tibial, como por la fascia f€moral lateral y por la fascia m€dia femoral, de menor consistencia. Agregados a estas fascias, están los ¡igamenlos [emorofioluliano\ e\temo e interno, constituidos por bandas estrechas de fi bras no muy resistentes, que pasan sobre la

¡ig. 32-3. Luxación bilater¿l de la rótulá por raquit¡smo. con pé.dida casi rotal de la tócleá y cuFalura heia la f¡ea me¡li¡ del féñúrdé añbos lados. Pmnóslico d€sfavor¡ble.

fascia feñoral y se inserlan en el bordc de la rótula y en el tejido colágeno dc los scsamoides a nivcl de la parte lateraldel múscolo gaslrocnemio, A Ios ¡ados de la rótu¡a las fasc¡as femorales externa e inlern¡ se conlinúan con los rudimenlos call i¡aginosos pararroruli¿nos ril(ádos so-

brc los hordes dc la tróclcá, los cuales ayudan ¡ ev¡tar el desplazamienlo laleral de dicho hueso

(fig.3I-l).

En lalDxacióndcla rórula el miembro pierde su alineamiento no' mal Uevándolo en semifle

¡ts. 3¿2. lisanen¡o roruliano

xnin. con la arriculacióD vuclta hacia afuera

380

Tenas ¿e t?rupé

tiú

quírúreica

;

: ¡'

:

x' óf

¡

ñjación d€ la rutulá po' el né_ Fis. 32'4. ,,I, lukción rccie.te dé la .ó1ül¡ .lel mieñbrc d€recho haci¡ el cúndilo inlerno t;do ¡le Slader cmpleando alañbrc de ac€ro inoxidable nún 00conrijaciónintemavex¡ern¡delabndadcl¡rcislará

(ge¡u varum), lo que establece unaclaudicacion ñ¡rcial del miembro. ' [n la rnaior nar¡e de lú5 ca\o\ Je lrr\J.ion congénita. laDlo el fómtrr como la tibia present¿n un¿ curvalura hacia afuefa (genu vafum); en los casos adquiidos, et alineAmienlo de {mbos huesos cs normal (fig. 3l-2)

En las luxacioncs congénitas hay d€sde el nacimicflto un¡ deformación dcl fémur y dc la tibiJl gcner¡lmenlc no e\iste lrr tro(le¡ o c.lti mxl definiLla. Iu rólulir \e encüenrr¡ reJucida de lamaño y desplazada haciá el cóndilo inlerno o hac¡a el exlcmo (fig. ll-3). tn las lu\¡ciünes rdquiridas operán Lltl' tuc lores. lo\ nadecimiento\ carencrale' como el rxquirismo. generalmenle en lo\ \eri pr¡mero\

y la acción traumát¡ca 'rdirccta. Como consecuencia del suministro de ali' nreses del desarrollo.

mentos impropios paru carnivoros, tanto cn la madre como cn los cachorros. lo cual los man-

tiene en cstado de mala nutrición, el r¡quilismo cs casi siempre obligado. sobre lodo en razas pequcñas como las que hemos señ¿l¿tdo; ade_

mírs, es un faclor adqui¡ido dominAnle que se puede transmi¡ir Por herencia AI inc¡rvarse el fémur, y en Ia mayor parte de los casos la tibia. se pierde el alin€amicnlo noamal del miembro. de manera que al contÍaerse el cuadríceps. para extensión, provoca quc Ia rolulLr.clga de la troclea. Iompiend.J cl liprmenlu lJlerrl externo v desplaz,indo\e hd_

cia el cóndito inlerno. En el caso de los caninos con alineami€nto normal de los radios óseos y. por lo tanto.

'l

381

exentos de raquitismo. la luxación dc l¡r rólula obedece a una fuerza indirectai las c¡usas de ln lu\aiidn \on el pe\o del individuu y h roln. iLln de la tibia. De e ste modo, ocurre cuando el canino corre a gran veJocidad y en el momento de la senrillc' xión del m'embro. gira rápidamente sobrc algún lado, lo que oblig¡ a un desplazamiento lateral de la arliculación. que rcñpe el liga-

mento exlerno, relativamente débill la útr¡la sale de l¡ tróclea hacia el cóndilo intemo a consecuencia de ld lracción que h !e el lcndon d€l cuadríceps. Tamb¡én se produce luxación de la rólultr cuan do una fuerza directa opera sobrc l¡ articulación originando fráclura de la €pífisis de la tibi o de un cóndilo del femur: cslo \c con'idera una luxación complicada. PronGtico DIAGNOSTICO

La polició¡ de la articulación hacia afuera (genu varum) o hacia adentro (g€nu valgüm), laflexión más o menos acentuada y permanen tedel miembro, y el apoyo limitado del mismo, son signos clínicos qüe hacen presumir de la luxación rofuliana. Por palpación se comprueba que la rótula estáfuera de la tróclea, sobre el cóndilo inter no. o, menos frecuente, sobfe el e\lerno lfig, 3Z-4).

Cuando los radios óseos no están deiorma_ dos y Ialuxaciónes r€ciente, conpresión dieital .e puede elevd-r la rólula y colocarlu en la lróclea; asíla aniculación adquiere sü movimien_ to normal lanto en er(ten.ión como en llerion,

Por

1o

que respecta a las luxaciones congeni-

la\ donde se ha perdido la lrdclea. los radios óseos no están en corrccto alineamiento, y existe una retracción musculary terdinosaque no \e modilicá con la lracción digital elprono\

tico es d€sfavorable (véanse ltss 32 2 y 32-l) En Io. ca.o: de raquilismo con Jeformacion moderada de lo\ rad'o! ó\eo\, 5in de\apat icidn de la tróclea, y losníndose llevar la rótulahasta colocarla en la tróclea por pr€sión digital, es posible reducir laluxación y restablec€r lafuncióo normal del miembro. En caso de alineamiento normalde lu\ rudios d.eo, con la rróclea inlegra. sin complicaciones de fraclura, y haciendo la reducción tem prana, el pronóstico siempre es favorable.

pero al momento de rctirar la suj€ción digital TIatemiento y flexionar la articulación la rótula vu€lve a Los ap¿.ralo\ de fúación exlema para reducir su estado de luxación. Existen casos de luxación intermitente. en la luxación de la rótula nunca han dado resultalos cuales uno de los bordes de la tróclea ha do. por lo que el tralamrento de esla luxacion perdido su conformación normal (generalmen- siempre es quinirgico, para lo cual se han em' te el cuando el canino core, se luxa, pleado varias tecn¡cas. Señala¡emos aquellas provocando y marcha en tres con las que hemos obtenido mayores éx¡tos. claudicación 'ntemo); En primer lérmino. la técnica del Dr. Otto , pero cuando disminuye la marcha, vuglve a su posición normal, estableciendo el Stader para los casos de alineamiento normal de los radios óceosi en segundo lugar,Ia t€cn¡ca apoyo coÍecto de¡ mi€mbro, Para diagnóstico de la tuxación de la rótula del despl azamiento de la tuberosidad de la tibia bastan los signos objetivos y subjetivos que para los casos d€ deformación ósea, según la hemos señalado, y generalmente no €s necesa- descripción del Dr. J. Hickman. Latécnicadel Dr. Stader se basa en la retenrio el estudioradiológico; sin embargo, enakunos casos puede ser útil tomar una placa ante_ ción de la ótula sobre la tróclea empleando roposterior para conlirmar el diagnfutico (Ii- rrasplanle de un colgajo o brida de la fascia lata. sura 32-4).

s2

Tenas de tetupéatica quiúrgica

Técnica

Instrum€ntal: de cirugía general. De ci¡ugía especial: agua de Cooper derecha de curvatura amplia y punta roma, o gancho

vateriat de sütura: calgul simple número ó I, cargur crdmico atraür¡álico de largaduración del rnim.0ó I, y alambre de ace¡o inoxidable de núm. 00. Anesl€sia: Penlolhal sódico en dosi\ fraccio nadas por v enoclisis; o inlübación conFluotha-

0

ne. En felinos. Ketalar. Preparación; depilación y antisepsia amplia de la zona. Posi.ión: decúbitodorsai. colocando un saco de arena debajo de la articulación femorolibrorotuliana en semiflexión. Pin?r 1i?mpo. lncisión cuüánea en la línea media craneal, que abarqu€ desde el tercio distal del fémur hasta €l tercio proximal de la t¡bia. Se separa la piel y la fascia femoral con tijeras de Mayo, y los colgajos se sostienen a los lados con pinzas d€ campo (fig. 32-5). Segundo t¡empo. Extendiendo el miembro, Ilevar la rótula digitalmente para colocarla en Ia lróclea. y regresa.r la aíiculdción a su posición de semiflexiónTercet tíempo. A partir de la inserción de la fascia lata sobre la rótula y del tendón del

cuadúceps, con tijeras de Mayo obtener Dn

colgajo o brida en foírla de cinta de 0.5 a 1 cm de ancho, separáDdola de los lejidos inferio-

res con los que tenga o; su longitud deberá ser suficiente calculando que a partir de su inserción rotuliana pase por el cóndilo externo y porlacara caudal del fémursaliendo por lo menos a la altura del sesamoide interno o un poco más (fig. 12-6). Cudtlo tiempo. Logmda la obtencion de e\le colgajo, se atraviesa en su extremo libre con un asa de a€ero inoxidable de núm.00, el cual. a la vez, se pasa por el ojo de la aguja de Coopero del ganchopara aneurismas. Acontinuación, con unas piozas curvas de Kelly, o con tteras de Mayo con sus ramas cerradas, se hace un lunel a través del tejido fibroso que rodea la región caudal de los cóndilos a nivel de los sesamoides. Quinto tiempo. Con la agüja de Cooper, el gancho de aneurismas o la misma pinza curva de Kelly, se pasa el asa de alanbre del cóndilo externoal interno por €l ur nel de la parte posterior del fénur, y se hace tracción para pasar compleramente elcolgajo de la fascialata haciá el lado interno (fig. 32-7). Serto tiempo. Comprobado que la rótula eslá alojada correctamente en la tróclea, se hace tracción del colgajo, no excesiva, para dejar libertad normal a la rótula; el extremo

del colgajo se fúa a nivel del tejido fibroso, al que se une el sesamoide intemo, empleando

calgur cromico arraumático de larga duración de núm. 0 ó l, o alambre de acero inoxidable de fnrm. 00. Además, es recom€ndable pon€r unoo dos puntos en X con este mismo material, en el t¡ayecto del colgajo sobre la fascia del cóndilo erterno,a nivel del sesamoide del mismo lado (figs. 32-4 y 32-8).

Séptimo tiempo. Terminada la fÚación de

/

la brida, se suturan lob bordes de la fascia lata

( \ \ na. J!9. su$ta de

lÁ

¡poncwsú fcnbral súp.rfcial de

l¡

v

oicl.

donde se obtuvo la bnda. para evilaruna hernia

muscular; en seguida, se sutura la piel junto con la aponeurosis femoral süperñcial y se colocaun apósito de gasa sostenido con tela adh€Ils. 3¿7.

ColsBjo dé

fdcia.

siva (fis. 32-9). En esta intervención no es necesario em-

plear aparato de inmovilización; solanente debe evirarse que el paciente haga ejercicio\

Como en todas las intervenciones, a pesar de haber quedado satisfechas todas las reglas

-l

l,/

\

deasepsia.es conveniente aplic ar antibac I erianos por tres días, y retirar el apósito y los puntos cutáneos a los ocho días, TÉcNTcA DEL TRASPLANTE DE LA TUBEROSIDAD DE LA TTAIA

Esta Gcnica, descrita por el Dr. J. Hickman, es útil para coregir la luxación de la rotula en caso de anormalidad de los radios óseos.

Técnic¡ Po6tdón: deo¡bito dorsal, colocando un saco

¡lg. 32{. Fúación.

de arena en la región caudal del m¡embro afec-

3E4

Tenas

¡1¿

reftpéut¡ca quiútgica

I las, una de cada lado, desde su inserción rotu_ liana hasta la tuberosidad libial (fie. 12'10). Tercet t¡enpo. Co¡l¿sierra, hacer ur corte perpendicul¿r al radio óseo en la zona de la tuberosidad dond e termina la inscrción del ligamento rotuliano. Terminadoéste- se hace otro en la tuberosidad. paralelo al radio óseo, para ,lc\prender dicha ruberosidrd. la cuül llcva inserto el ligamento rotuliuno (fig.32-ll). Cuarto t¡empo. Lograda la separación de Ia luberosidad, se coloca la rótula sobre la tróclea y dicha tuberosidad se trasplant¡ hacia el lado externo de la zoña donde estuvo implantada. tÍrtrndo de que el ligamenlo y la ró¡ula queden alineados sobre la lúclea. En esa posición se imprimcn movrmientos Jc fllrxion y e\len\ión de l¡r articulación, para cerc¡orarse de que con

I

I

dichos movimientos ya no se va a provocar la Iuxación.

Fis.3!n0. Libe.¡c¡ór dct te¡dón rotüliano-

tado. para mantenerlo en semifl€xión (tigura l2-5). Instrumental: d€ cirugía general. De cirugía especial: taladro manual con broca de 2 mm tornillos o clavos de Steinmanr

del mismo diámetro. destornillador, mattillo o maza de ¡1umin;o, s¡erra de Stryker o sieüa p¡fa amputacioncs con hoj¿ fina y legra. Mater¡al de sutura: calgut simple núme¡o 0ó 1, y nilón monofilamento del núm.0.

¡¡qüra l2-11.

Anestesiar Pentolhal en dosis f?ccionadas por venoclisis, o intubación con Fluothane. En

lclinos. Ketalar. Prep¡raciónr depilación y antisepsia amplia de la zona. Pr¡nct tic¡npo. Exposición de la tuberosid¡d ribial y aislamiento del ligamento rotuliáno. Incisión en el borde anterior craneal de ln ¡rticulación, que abarque el tercio distal del fémur al rercio proximal ile la tibia. El lejrdo subcutáneo se separa para exponer latascia de la articulación. que envuelve¿latrócleay al ligamenro ruruliuno hasra Ia lubero\idad de la libiá. s, gundo tieñpo. ñslar el ligamenro rolulia- ¡tg. ¡t12. Zo¡d no de lafascia mediante dos incisiones parale-

I I

i de .aspado dé elini¡rión de la de hueso-

tÉcc'o.

AB ¡¡g. 3t13.

,,1,

lo¡eió¡

recienr€ de Ia ró¡rla hacia cl cóndilo i¡terro en el mi€nbro tquierdo, ¡, lr.splante de Ia púa al¡ned el tendór rctuliano

rubércsidad de la t¡bia y f¡ac¡ón en el lado extemo con to.nillo

Auinto tieñpo, Pa¡a iúación del trasplante de la tuberosidad tibial, con la legra se raspa el periostio enel sitio e¡ donde se va aimplantar o se extirpa una fracción de hueso y en la oquedad se implanta ¡a tuberosidad (fig. 32l2). La fracción de hueso eliminada se coloca donde se separó la tuberosidad, EI Dr. Hickman recomienda fijada cor tbmillos, para lo cual hay que perforar lá tuberosidad coÍ la

broca antes de s€pararla con la sierra, lo cual facilila la colocación posterior de los tornillos (fis.32-13). Es indiscutible que la fijación enlos trasplantes óseos con tornillos es la mejot lécnica, Pero si no se tienen medios para hacer las perforaciones con Ia broca, o la tuberosidad de la tibiaresulte demasiado pequeña, o para simplificar la técnica, el traspla¡te de la úisma lo heños lijado con dos fracciones de un clavo de Steinmann delgado, lo cual también logra una fúación muy eñcazde dicho trasplante (fig. 32-14\.

¡g. ¡2 L. f¡do eit mo.

Setto tie po. Al ¿lesprcnderse la rótula hacia la posición la¡eral (externa) o medial (intema), se ha roto el ligameúo lateral, por la que debe restaur¿irse segútr la téctrica del Dr. S1¿der descdta en la trág. 381.

386

Tenos ¿e terup¿utica quiniryícd

I

Séptit o r¡enpo. Terminada la fÚación, se suturalafascia femoral con puntos separados, o en X, utüzando catgut simple del núm 0,yen sesuida se sutura la piel con puntos de afrontamiento empleando nilón del rúm. 0 Esta opcrac¡ón tampoco requiere aptrato de fiiación cxterna: basta pouer un apó sito degas.r itela adhesiva. y rerirar 1os puntos cutáncos al cabo de I a l0 días. Al pacientc no se le debe obligar .l h¡cer ejercicios o movimienlos bruscos. Aunque .e hJn .egutdr rodr\ lrrr reglu.,l, :r,ep.ia. c\ conr enrcnle rplic¡r :,nliha(l(riJn,'' por tres ciías conseculivos.

LUXACION COXOIEMORAL Como su nombre indica. esh luxación con_ siste en el desplazamiento de la cabcz¡ del fómur l¡era de su alojamicnto normal, que es la cavidad acelabular. local¡zado enlrc ilion. i\quii'n y pubi\ üel hueso (oxi,l E.le capilulo \e refier( I lr lrr\r'(iiin Je i"r gcn rraumálico. a lo. de\pl¡rlrmiento. que pue-

.lc.,,fri, I.c:'hezrdcll¡m r.vu,urri,l.rmrcnlo cenado y abierro-

A atonío q i its

a

El fémur. o huc\o del müslo, es el mayor d€ los que integran el esquelelo y tiene dos

articul¡ciones: la superior. con el hueso coxal'

v lr inlerior con tibia v la rórula El

ángülo

áe flexión de la aniculación coxofenoral es de xproximadamente ll0 srados. v cl de l¡ articulación ftmorotibionotuliana de 130 a I l5 sr:rJu.. I t, r:he/t del lémur ricne fñrmh c1\i ,.le',.., \,1\o r nr!el ,le dn¿ pequena lrt!' \u¡r¡1i(i.'l que .. 'oc¡h/r ccrcd de ld mr á'l dc lr -rber.'. S( rrdtJ Je unu lotill r de lx cat'e/tr dondc se inserta el li8¡menlo redon¡lo Ade' m¡\. (\r\r( rl ligumenlt' :rnul¡r o r¡p\ulirr tlue *: in'(rta rlredeJ,'r del(uellL' ) en lur m r ptr! L¡. x lr c I idaJ :,cerJhulrr en un fcqu(ño 'er r0¡lcte cafilaeinoso En el bordc dorsal del que acctábulo existe un¡ pcqueñ¡ cresta ósea (lr\ f¿mur d€l quc la !irhe¿tr 'e ] uLi.r i, c\ irJr plrce hrciil lJ region ,jur'nl En la región caudal del rcel¿ibulo p¡srr cl nervio ciálicoi está ¡cgad. por las.rterins glúrei,. ¡o\leri,rr'(\. Sluleac ¡n(criores ) l¡mar.,l irnlcrifr'. ( inLrvirJir p('r tl netvro ltmorirl. L¡ c bczr dcl lómur se une a h ílisis de dicho hucrr por cl cuello. que eii cork). y se continúr. cn su parte distal. con cl lrocánler nry.r h¡crJ ¡ruer¡r. (l lr,)c,rnler mrn.q h¡cirr en el cenlro con l¡ fos¿ trocantérea. ^dcntro. parn conlinualsc con l¿ diáfisis dc dicho hueso que prc\enta un pequeño bor¡le a cortr dislan ci¿ del lrocánrcr rr,ayor en su cam l¿teral. que se denomina tcrcer trocánler.

En el trocánter mayort y en su parte mas Drominente, \e ¡n\erlan lo\ músculos glúleo medio y slúteo profundo. y cerca de su base el slúteo suDerficial. Cerca de la base de la region

iraneolate¡al

se

porciún

iniciala in\ercion de

tendinosa del vasto later¿I.

'a

Lo más nol.rb¡c en las luxaciones es la Érdi' da dc la fu¡ción dcl miembro. dcfd m¡ción en

el rlinc¡miento normal. desproporción en l¡ longilud del mismo comparad.r con cl noünal. n ,'r rl d"d re.rrileidri y dolrr .,1 elLctuilr mir-ripul¡ciones. cuando el caso es rccicnte. Tanrbión se ¡precia dcformación de l¿ zona afecta' da. comparada con la normaL.

Lo. propierrFñ. de lo- p¡rjicrre. .r¡el(n rnformar que sufrió un alropcllamiento, ca;da, o que después de que elpaciente efectuó un sal_

to ya no pudo apoyar el mi¡mbro Lr lu\¿cron co\ofenoral e\ mu\ lrecuenre en los caninos. menos frecuente en los felinos. Por inspección se aprecia claüdicación total o parcial del ñicnbro. con liscra flexión. SLr po.;. un frede -e. anreriñ,'pú.reri,,r''ep1¡n el dclplazaniento que haya sufiido la cabez:t del lémur. Con e!ta sintomalolosí4. al explorar ln zona articular cn decúbito hlcral y dorsovcntial. se precia un acofamienlo o un alarganricnto del nricmbro luxa¡io. !e!rn el desplaz¡nricnto de

la cabeza (fig. 12-15). Por palpación, y en compar ción con el lado opuesto, hay aumento de volumen en la zona de ¡a arliculación. por des plazamiento anormal del trocánter. Cüando el desplazamicnto de la cabezucs mterior o dor

aprecia una separación mayor de dicho

sa1 se

trúcxnler.on relacion d lJ rühcrn\idrd del i.-

quion; cuando el desplazamiento de la cabeza c' tns¡crior. ene e:pa( rL' \( (niucnu ! reduci do, lo cualse compRrebl por el cspircio normal dcl mienrbro conlr.rrio (,j9. 32- ló). Bl dcspl.rzamienlo de l cabczr hrcia cl inte' rior de Ia cavidad pelvjc¡ \ó10 se pr€senta curndo h.ry liactura dcl cerábulo (fis. 32- t7).

La posición del micnbro luxado

depende

de la posición que guardc la cabeza (fig. l2-18).

Curndo Ia luxación cs anlerior. el micmbro ri<'r< un J(.nlr,/!micnro con 'or.'Liún h!ri:' adenlro. se nota l¡ elcvación del trocánler vucl to hacia afucrai cn dccúbito y en dorcovefltral se ap.ccia un acortamiento de dicho micnbro. y el mov;miento es llevado hacia adelante (figs.

32

19

y 32

20).

En la luxación dolsal. el miembro se encuen-

rr.'
y 12 ll). En la lüx¡ción inrrrpelvica el nricmbro se encuenl'n cn abduccii)n con roltrción v:rrirhle: el lroc¡rnlcr cslá hundido \ har Ii!¿ero alarg¡ nrienlo dcl rniembro: u \cccs lLt longitLrd del misnr() p¡rccc nornirl (lis. ll-17). Ill prci.nre sieürprc \c dcbc c\alniniti ¡riDlc' r'r"( rl, .11 Ir,-'.r.r'r L\L'Ii.., ) llr'1,, r'r Jirr.' rr)ic¡r. nul1r c\linl¡r cl gr¡!lo de !poyo .tLrc prc \ent¡r cl mic br(). o su clxLrdicaci(in t(rlul. y vcrilic.r h delormaeión d. l¡ región rrticulxr corrprrindoh con h dcl l;ido opueslo. si cl

3l-ll

Iri-IrL'r¡..,1r'.J,'

h,

rr.' 'J(lr¡r,

h'Ji

si cslá en rbducción o cn aduccjón. y cl sr¿rdo de fle\ión qLrc m¿nitieslr. Por prlp¿ción. prcci\ar la dislrnci¡ cntrc el l|ocánter nrayor !' h tuberosidtd dcl is.l ion. mayor o nenor. girando el miembro hucia un tlrrt:rs.

-

f,¡cil¿: tie. 32-17. Aftiha. rünción inrfapérvica ¡or

¿"i":::ii:lj:

por fÍactütas ¡¿¿Jr, luxación irtraÉllica

I¡C. 32-¡9. Lüxación con despl¿zanienro anieno. de la cabeT¿ del lémur.

F¡gurr 12.¿0,

Ienas de terup¿utico qui¡úrgica

Fls.3¿-21. I u\ac'ónconde'pla/ámienrotnrerodor\aldP

l¡

Flgtm 32-22.

.rrF7, .l.l fémur.

z

3 o g

¡t¡. 3¿23.

Luxación con désplazamierlo poslerior de la abez¡ del fémur'

Dia

s

ó s r ¡c

o .l i.fe k

n ( ie

I

Todos los signos señalados antcriormente suelen pr€sentarse en Ias fi.aciuras del cuello del fémur. por Io que en todos los casos. pam e.r.'hleccr un Jiltgnú.rh,' (r'rr<(r,.. e\ indi.ten.rhle el c\¡uJrú rrLIiL'logi..o rn r!..i.ioI dolsoventral. con bs pelvianos sos, tenidos hacia atrás en posición paraleh liigurn 'l:-14)

Los nrecanismos dc la hrxllción son de cxcc, siva rbducción o ¿iduccióni en .tnrbos cAsos. .u.rnJ, \i,n e:\ce\ivo. y.( r (nLc l:r re.i\lr ri., del ligamcnto c¿psular y del ligrmcnto rcdondo. l¡ cabcza delfé¡rur sale dcl¡cctábulo. rortF piéndo\c ambos ligrmentos. Estc l¡nómcno también puede ocür.ir por unr rotación brusca de la región pelvi¡na sobrc el nriembro. y en varias ocasiones la salid¡ violcnt¿ de la cabeza ¡¡eia romnc l;, nrüu(nr, . re, rá r¡. "rrih:, 'lioi\q

Dependc del tiempo transcuúdo desde €l accidentc. ¡jelgrado ¡le desrruccióñ dc rc:iones vecinas de la articular. de la existenci¡ de fr aeluras inlra rticularcs o próximas a las superlicies rticulares. dc Ia técnica que se emplcc, del con cclo ¿pruato de tij¡ción. y del tienpo que ésle deb¡ cumpl¡r su t¡nción. En la reducción ccr.ad¡ de las lux ciores comDlic¡d s. y aun dc las simples. .r p€srr dcl lrpIll1rto de fij ción apropiado..las hx¿ciones

T¿(I¡( ¿( h rc¿¡tcció

r?tft1¿u

Para rcducción de la luxación coxofemoral existen dos procedimientos: el ceüado y el El procedimiento cen ado debe intentarse en

luxácioÍe! recientes. de un tiempo no mavor dc 48 horas. o sea e¡ et plazo más breve después dcl accidenre: de lo contmrio. la contrac-

i la Íormacron de Jdherencia. dificultan la maniobra: además,la cavidad acetabular se reduce por la p¡esencia de coágfllos, fibrina y tejido de smnulación, con lo cual. al reducirse- sc favo¡ece la recurencia. Cuand,r no e, po.'hle re¿17¡r l¿ 'cdu((run ceÍada. o se produce recurrencia dc la luxa cidn. es necesariü llevdr a cabo la reduccion c,or rfu.cul!r

abierta.

'hnto en cl procedimiento cerrado como en el abicrto, el cirujano. co¡ l¡ radiosrañaal fren-

tc. dcbe precisar la situación que au rda la cabez¡ con ,elación al aceiábuio. En la rcducción ce ada. es necesario em plear la ¡rncstesia generalcon Pentothal sódico, pdft elimrnJr el e\pu\mo musculrr y \unrimir

lécnica Ya hcmos dicho quc cuanto más pronto se hag¡ h reducción. mayor facilidad p¡ra lograrlr. y .r mryor tiempo ¡ranscurrido, mayor dificultad. En lodos bs casos. un¡ vez que cl paciente (.ré Jne\rc\irJo, es necesário húccr muvimientos de ligera lracción y rotación del miembro para climinar la res¡stenc¡a muscular, que por el dobr ha mantenido al m¡embro en con¡-¡s. 12-24. Posición

dorsovcntd par¿ roñrr l¡ pt¡ca

esrDdio

radiolósico.

de

La luxación relativamente más fácil para rc ducción. es la dorsal; se coloca al paciente

392

Tenas ¡[e ¡eruPéu¡ica

q|i iteíca

er decúbito lateral con el miembro luxado hacia arriba y se rujeta el miembro conlrario a la mesa oor medio de uoa venda colocada en

la reg¡óninEiuinal, a efeclo de anclar la pelvis' y olra ligadura. en su extremo inferior. sujel¡ a la mesa (fie. 32-25)-

Est¿blecida esla sujeción del miembro no afeclado. el ciruiano toma por su exlremo el miembro luxado v hace lracción con cierta energía hacia la zona del acetábulo' siguiendo la di¡ección del propio miembro, mientras un ayudante apoya los dedo! pulgares en el tro

cinter oaraionducirla cabeza hacia la cavidad acetab;lar: asi casi siempre se logra que la cabeza w;lvaa su sit¡o, apreciándose el ruido clásico al chocar las dos süperficies aficulares tfie. l2-36). Cr¡ando el desplazamiento de la cabeza es hacia la región cmreal, el miembro se lleva hacia arriba, adelante y hacia la región dorsal' v se imDrimc un movimiento de rotación hacia átu.to y ¡acia Ia regidn caudal. pára que la cabeza se desplace hacia elacetábulo lfig. l227\. Cuando se trala delaluxación posterior' me¿liant€ rotación del miembro v haciendo pre_ sion sobre el trocánler, \e lleva la cabeTa hacra la residn dohal del acelábulo Lograda esla

posic¡ón..e qi8len las maniobras de lracción

¡¡g¡ra

32-26.

393

195

yu s€nalad¡s ¿ntcr¡ormenle para Ix lux¿!c¡on

No \iernpre \e

lorr

Je prim<'r inr(nji.'r

Ia reducción. por lo que hay quc insi\tir v{rirs v.ces con l¡s nran;ohr¡s bien nre¡lirr¡lls. h¡stx elimin r Ia rcsistenci¿ muscular y logrrr h re.

ducción. l-ograda ésla. debe colocarsc el miemhro en flexión. comprot'flndo por nrcdio de ]os rayos X. aún b¡jo neslesir. que Lr re d!¡cción cs bucn¡.lcnicndo cuidado de no po-

ner cl nric bro eí extcnsión. pues lo nrás pruhr\lc c. que..\i.c pr(,Ju./(ir lrr tcr¡flcnti:,. El mcdio de lii¿rción pir¡ l rcducci¿)n ccrr¡dil. anlericlr-. dorsill o poslorior. consiste en

mante¡eI el miembro en fle)r¡ón por nredio dc Inr'. rrri,. Je tel:, rrih<,ir¡r quc.c i,,l,,J r.,I en forma dc S lii¿indol¡\ ¡l nru\lo y nl lrre¡¡t¿rso

(fi8. l:28). F\rc \enJ.,i(. ti(nJc :, rn)p(L|r 1.. e\r(n.i,in Jcl mremhru ! ( i'¡.,\¡, l. irl J
la

lel

,v do

A reserva de lrala¡ con m¡yor ¡mplitud en o|olug¡r h. rJ(rJrr.úrli,(cr¡.Iluodelili,'r'

próxinas ¿ la ¡¡ ticulación. produ de ésta. en cicndo hrndimiento posible rccuperar la fLrnbs c¡$s recientes es 'n0aÉlvico ción de la rricul¡ción h¡cicndo presión disilal tor vr., r(rlJl hrr,, i,ne\le.id. hJ{! empujrr dirlu JrrrrulJrrin r \u p{*rc,ón no' mi'1. u prü xim¡ ¡ clla. colocando lueso un vendaie de yeso quc abarque tod.r la región pelviana y l,',,1,^ nrienl-ro\. quc ,l
Figu.!

ior ye 32_29.

o del i!quion

.ron pi r.,rclJ. uaiJú. :, nivcl dc lü.r'r;(ulx(ion libiomeiatarsiana. colocando ün crrtón enro lado a nivet dc csa arliculac¡ón qúe dcjc un esD cio de dos ¡ lres centímetros ! nivcl de l,'. J.Jo.. lu cuJl f d mi,i¡:, un! iger¡ elc!rcion de la zona arlicular p¡lr cvitar el hündiniento postcrior de la mism¡ {fia. 12-29).

X InÉn de gut

f

RrD'r(:cr(tN

a¡r!r¡¡a

D¡:

L¡ LU\acrói

cia riel

COXOFEMORAL

Curndo l.rs m¡niohras para l¡ redr¡cción cchlln lr¿rc¡sldo. se h¡ prcdúc¡do h recünenciir. o por cl licnrpo llrnscurrido se han ti)ffi¿rdo ¡dherenci¿s lredcd()r de l¿r cabeza ,l(l Icr, ur . li, .olu(i,'n c\ h reJuccion 'nevil:thtc ab crtr . r:i(isten dil¡rcncirs tócnisas prra resolver l{)s I,roblcm¿rs quirírrsicos. por lo quc. siguien, do cl nrismo criicrio cxpuesro. considef¿¡mos que el cirujano debe cmplear la tócnica con Lr .uai ha obtcDido los mejorcs resü¡rados en crda crso. Sin cmbargo. cs conveniente cono, ccr k)s procedifnienros quc oi.os cirujanos han enplc¡¡lo para el f)ismo propósito, o. lo que cs lo misnro. eslar pfep¡rado con varios recur, €

nr(ir

ión

écual Jos

hle

394

I

Tenas de retup¿rti.a qunúrgi.a

i fis. rZ.ro:'soponc

conaucror de Knowles Pds la p.¡foración d.l f¿mür'

det cüello Y la cabeza

rit M¡terisl de sutüra: catgut simPle número ó l. cateut crómico alraumático de larga dura' cion del ;ú m. L o Elhinex. nilón monoñlamento del núm. 0 ó l, y nilón trenzado del número 0

0óL

\o\

Exposición de ta aúiculacíón coxo|¿ñoral

Las técnicas qu€ hasta ahora se han enlpleado para reducción abierta y fijación de la luxacion coxofemoral. varian en cuanto aI porcentaje de éxitos, por lo que continúa abierta la invesligación para encontrar la que mejore el

Prin.r ücnpo.lncidir la piel sobre la Tona del lrocánler, con lieera curvatura hacia la re sion cau¡lal, que se prolongue hasta cerca de lo. tuberculo. tra¡.ver\ales del \acro. y hac¡a abaio hasta el tercio medio del fémur. Esta incisión comprende, además de lapiel' la apo-

para re\olución de los problemas que se pfesenlcn en rraumalología y ortopedia

tn lo\ Ir¡lados de orlopedia. como .on Orl hopedic Surgery of the Dog and Cat, de Leo ftard. y Veterinary Or¡hopaedics. de J. Hickman. entre otroi. se citan diferentes técnicas qre tucden con\ullar!e. y enrre ellas la del nr. kno$le\. que se describ. a continu¿cion Tétnica de Knotl'les pañ substüuír el li?amenlo rcdondo lnstrumentat de c'rugía general. De cirugíaespecial: se descnbe en las fiSuras esquemáticas l2-10.32-3J y t2'12 an6(esia: Pentothal €n dos¡s liaceionada\ mediante venocl¡sis o inlubación con Fluotbane. En felinos. Ketalar.

rE. 32,Jr, Botór

alarga¡to y

cárul¡ que

se

neuro*i..uóerficial glúlea y la aponeurosis profunda, con tejido graso entre ambas apo' Sppundo ti?mpo. Separadas e¡las estruclrts de la fascia lala -r .¿ rte'cubre el tenlor al borde caudal unido cuvo borrie crane¿l está se separa el rieras, femoral. Con dei bíceps borde de la fascia lata del bíceps femoral, y empleando sep¡radores de Farabeul \e retrae ia fascia l¿la hacia la regidn craneal. y el bicep' hacia la región caudal. Se descubre el glúteo

n ¿, ticnpo. v iswli¿ado elglúteo super ficial se inciden sus fibras ttansversalmente a dos centímetros de Ia inserción del trocánter

i,

mavor. leniendo curdado de no lesiooar el ner-

vio;iárico,.ituado cn la región caudal del ace-

üliliza¡ en la lécnicá de Knoeles para

rúp¡aa

al ligañenlo rédondo

I

I

I

395

32.32. EI boton, jüñtó con el nar¿rial utilizado, es colocado en el éxrcmo d. la cá¡ula y empujado cor m¡ndril hasta qüé qiga.r l¿ c¡üdád Élvica, qüe ál reirar la cárula y rñccionar cl mare.ial empleado, el botón queda anclado, y alfúa. los ext.emos en la base del rocántcr. se substnüy. el li8¿ñ.nto redúdo.

t¡g.

e¡

ribulo. Se separael glúteo medio con disección .oma, y se retrae el colgajo de dicho músculo. Se inciden a la mi\ma altura el glúteo medio y el g.lúteo profundo. Cua o Iienpo. Al separár lo. músculos glu teos se observa d€ inmediato el acetábulo y se localiza la cabeza del fémur. Se hace la reducción coloca¡do la cabeza en el acetábulo. Quinto tienpa Realizada Ia reducción, se inicia la técnica para substituir al ligamento

que caiga en la cavidad Élvica y se reti¡a la cánula, según esquema de la figura 32-32. Sép¡imo riempo. Se tira de los extremos del materiái empleado, sin muchafuerza, paraper rnitir la movilidad de la cabeza del férnur. y sefijan en el t€ndóndel vasto lateral, insertado en ei trocánter. El botón queda anclado €n la pared interior del acelábulo, y en esa forma s€ substituy€ el ligamenlo redordo. Octaro tiempo- Se colocan puntos en X

Para tal objeio, se procede a taladrar el fémur a partir de la base del trocánter por medio de

en la región dorsal del ligamento €apsular, em-

una broca que atraviese el centro del cuello, la cabeza del fémur y la superficie acetabular, a nivel del sitio donde se inserta el ligamento redondo- Para efectuar el lo se e mplea el soporte conductor diseñado por el Dr. lbowles, dibujado en el esquema de la figura 32 30. La broca debe ser de un diámetro ligeramente mayor que el de Ia cánula que se va a usar, según el esiuema de la figura 32-31. Sexto tiempo. Se prepara una cinta delgada de fascia lata obtenida de su borde caudal, o una fracción de nilón tre¡zado, que se pasa por el ojo del botón que queda¡á dentro de la cavidad Élvica. Este botón es de metal in-

oxidable. su formaes alargada. del mismo diámetro de la cánula, y en uno de sus extremos

pleanJo cargut crómico del num. 0 o l. se$in la talla del pacie¡te. ' Novno tíempo. Se sutura¡ los bordes de los gúteos incididos con puntos en X y catgut

cromico.

D¿(int' !i¿mpo. Se une el borde de la fasc¡á lata con el borde del bíceps empleando puntos separados de catgut simple. y se sutura la piel

junto con la fascia glútea. Pronóstico posoper¡torio

En general, elpronóst¡co es bueno, y la arti culación puede rrabajar normalmente. Has'a ahora no se ha observado que la perforacion delcuello y de lacabezahaya producido procesos degenerativos por falta de circulac¡ón.

t¡ene una pequeña prolongación para empujar-

Io a la cavidad Élvica con el mandril de la

cánula. S€ introduce el botón en la cánula para que quede a nivel de su extremo de salida, quedando los extremos del material que se va

a usar fuera d€ la cánula; se conduce ésta a través de la perforación d€l hu€so hasta la pa-

red articular del aceüábulo. En seguida, con el mandril de lá cánula se €mpuja el botón pa.ra

REDUccIóN DE LA LUxAcIóN coxoFEMoRAL Y sr-J FUAcróN

coN DESPLAZAMIENTo DEL TRoCÁNTER Fn esta ocasión haremot referencia a la Itcnica que hemos desarrollado, y con la cual se ha logrado hasta 60 por 100 de ¡esuliados favorables. Esta écnica no es recomcndable

39ó

Tenas ¿e krdp¿ tica quirúryi:a

.tc la Diel. lr ¡Don€uro\i\ sutrcrficirl glútea: é.ta I la iponeurosis profunda se halla "¡¡¡g reiiJL' grrsu.o ma. u menos Jbun,lanle. \e!:un c\rrdo de nulrijion del nacienre llig ll-{lr'

Tetrcr ti?n1po. lncid¡das estas estructuras. se descubre el tensor de la fascia lata. cuyo borde caudal está unido al bord€ craneal dcl

It,

tp,'. Contijetas \e sarn li,l¡'ci:r Ct; ulo lata del bíceps femoral. y empleando sarado-

lx la
FiAü.¡ 32'33.

cuando sc haya roto la cresta il¡acaque retiene la caheza del fénür en la resión dors¿l del acetábulo. Afortunadamente. esta lesión oo e!

T€cnica

lnstrumentalr de cirueía sen€ral. De ciroera esDecial: siei ra eleclrica de S¡ryr.' ¡or i¡,nilios o clavo\ ¡ie sre¡nmann Jc calibre apropiado scgún la talla del pacientc' hroca v taladro manual o eléctrico en caso de aplicai tornillos. destornillaalor' espátula plana, legla, c'ncel de I a 2 cm de ancho en caso

de no utilizar la sietra eléctlica, y mas¡ de aluminio.

Materi¡l de sutüra: catgut simple número

Oó I . calaut cróm¡co atraumático de largadura-

ción del núm. l. o Ethiflex y nilón monofilamenlo del núm.0 ó l. An6iesia: Penloth¿l sódico en .lo.is fr¿ccionadas med¡ante venocl¡sis, o intub¡ción con Fluothane. En felinos, Ketalar' Posición: decúbito lateral contÍiria ¿l miem-

Prinet tienlpo. Depilac¡ón v antisepsia am-

plia de h ¿ona. Spp nJo I¡¿npo Incidir13piel'obrela,/onc del ¡iocanrcr con una ligera curvalura haciá

lo\ Iube'_ hast¡ lá mitad del sacro culoa transve$¿ies del femur. L..ta incrsión comprenJe ¡dem3' la region craneal. que abarque desde

L'.,c;nLer.on l¡t inscrcione' del v:r\to lalerul y del glúlco superficial (fi8.32"34) Q inb rienpo. Con bisturí se inciden per nLnJicührmenle la. librds dcl mú\culú vir\lD i.rer¡,1 h,.r:, Ilcerr ¡l temrrr. s I ú I cm 'le la base del trocántcrl en cad¡ exlremo de la sección dcl músculo se coloca un asa de seda por unJ pin,'r de Kellv paru o (utgut '^lenidr y sI rdenrificdcion \ulu':r po\lcr ror: igu¡l iJrntificaciór se hará para cualquicr músculo que lcnga quL ser \cccionrdo lfig ll-15) Parü Dre(i\:rr meior la bd\e del 'roc;nref' \ f.,(;lir;r -u de.prendimrenlo. \e pucde L'rili/4r ando .e¡aror con\er\ p¿ra penostio el i¡ lcera 1,. rnser cione' rcndrno.a\ de lo\ mú'culo' quc sL: inscrtan en c¡ mismo. Sexto tiempo. Descubierta ]a base del tro(dnler malor. con la \ien¡ de slrylet d con un cin(el, empleándo la m:r,/a Je aluminio 'c hace una osteotomía. sarando la base del mi.mo. pL'nicndo el ( incelo la hoia de la 'icrra pdrulela..rl borde larer¡ldel lémur v prolundi-

zando ligeramente. (Técnica similar al des prendimiento de la tuberos¡dad de la tibia en la reducción de la luxación de la rótula.) (Fisura 32-36.) Desprendido el trocánter de su base, con las insercio¡es tendinosas de los mriscDlos vas-

FiC,

l2-¡7. Brse del rroLúnrer

sepnradd

to lxtcral. glúteo superficial. medio y profundo. se retraen lcvanlándolos haciu la rcgión dorsal. para ver el acetábulo. quc a veces e\lá ocullo por el , uellL' Jcl femrrr..úbr e r uLlo ,i lr lll \ ¡cioa es dors¡l o anlerior (fig. 12-17).

S¿p|íino tientpo. Con movimientos de ¡otación y ligera flexióÍ dcl mienrbro. se desplaza la cabeza del fémür h¡cia la rcgión más conve, Fq. 3'35.

S.prd;li: & r! L-.:€ J.¡ rñr¡.r

nicnte para obseNar la cavidad acetabular. En de que és1a tenga en su coágulos

ca$

'nterior

398

Teñas d¿ teruP¿urica

q

irulcica

\unerficie de don¡je se desprendió Se hace tricci<jn moderada para desplazarlo hacia aba_ i. ,nrorimadamente de '/2 a t/' de cenlimelro L Ju i.pruntrci"n orisinal. 'esin la talla del nh.ienle- con lo cual se est¡ran los musculo' Llúreos, superficial medio v profundo loque i...it" tiiut ta.u¡"tu ¡el fémur en el acelábulo 'v de.pla¿amienlo siempre que no evitur 'u ¡sÉ rola la cresta iltaca que retiene la c¿tle7a ¿"if¿*rt .n la región dorsal del acelábulo' Dtt ¡nopiñcr r¡?mpd A conlinuacrÓn \e berforL¡ el lrocánter en su parte prominente' lsi como la b.rse de su implantacidn con broca segun de Dn diámelro no Ílayor de 2 a 2 5 mm la lulla del paciente. par¡ inlroducir do\ tolnrllo\ dc Sleinmann del tamaño aproprado_.que oueden enclav3dos debrdanenle en larprll\rs i.io.,oinirro" p,.¿.n permanecer indeñnidr .."'. .i" qr. planreen ninerin ploblemr {fig 1,2-t8).

tn caso de que no \e dionga del equrpo ,nle{ seiralado. \e pueden \ub\lituir lo\ lomF ir,"' r- ¿.. clá!oi de Steinmann lo\ cu¡le\

¿elrrocánler por me'lio 'tr".. hast¿ enclav¿rlo' en de atuminro. de la ma¿a f^ -it.¿ ¿"1 espesor del tejido esponjoso de

."

i"i..¿"..',

i..liñ;". ¡..1 .r"'*

Fig!¡¡

32-34.

contrnuacron se .'uo"n ln. ."*r r..o* teccionados del ! aro lalerrlcon Dunlo. en X, emple¿ndo culgul cromt D?,:imot?Pundo

rerido de sranulactón limpiarla curdadosamenie con una esponjade g¡s¿ húmeda ev'lanla supe¡ficie articular para ño

o

deben corrarse a nivel

,le ia.uoerficie del Irocánter. dejándolo' permanent;mente sin que creen problemas'-

..J"i *ii'.

!iPnpo A

r,r.i-rn.cualquierotromúsculo

do traumatizar vecino que hubiera sido incidido anquilosis nrovocar -oi,"i,,' ' ,¡"^p. con maniobrrs de rolrción nacra ! exten.ión, ltevar lu crbe¿d del lémur las ddde ir á."iûrrl, pr.'io ¿*prendimiento leJrdos c'r los con tener que pudiera herencia. runvecinor' En alPunos ca'oi cuando lu re' rr,cc;ón mu\cular no permite llevur la cabeza .u $rio. * n.."-riJ"mplear la e5parula pl F Bíceps -nu. " ti del acetábulo' femorol "pov".n.lborJe "utt.. ta cabe¿u sobre l0 mi)ma ha
"''B)",-o ,,"^r"- ,r,,sr

*l.pir"tr.¡" -ie"J

I

L

e\a elt¡ocanter hacia

ha\ra colocarlo en la

Fisüm 3139.

Foscio

loto

L@ac¡okes D e c imo te rc e r ti ? mpo.Terminada la sürura muscLrlar. se sutura €l borde de la fascia lata a la c.r a del b¡ceps femoral de donde se ,epáró.

empleando t¡mbien punto\ en \ con calgul simple de¡ numero 0 ó I (fis. l2-t9 ). D¿tinocu t!o ltcnp¿ L:rprel' laaponeuro,i, \uperficial. se \u¡urun con puntos \eparado\ de dfronlamienlo. emple¿ndo nitdn monofilamento del núm. 0 ó t. Decimoqü¡nto ti¿npo. El miembro se inmoviliza en tod¡ su extensión en posición normal

co¡ un yeso que abarqu€ la región lumbosacra contraria a Ia intervención: sostenido dicho

399

apafalo. como de costumbre. Dor ün riranre en la reg¡on insuinat det tado cóntrario. Se aplicarán antibiólic os por tres días conse-

cutivo\.

)

se coloca el bozal

qu'rurgico aco\

El apararo de fij¿cion e¡rerna ! tos punlo\ de la piel se quilan al cabo de 8 a t0 dias. Para precisar los tiempos de esra intervención, es recomendable una práctica en cadáver. lo cual da mayor confianza al estudiante o al c¡ ujano.

Capítulo 33

Errores en ortopedia y forma de evitarlos

y sus ayudantes, y Ia caída accidentalde gotas dc sudor en cl campo quirurgico. Con cierta frecDencia se han encontrado los

F.évención d€ las infeccion€s pre, arans

La infección de las h€ridas quirursicas

i

es

una complicación con diferentes grados de rie.so. que el cirujanñ y el pc'\onal que inlcr' !ienen en un acloquinirsicu rienen obliga(ion Los riesgo! pueden ser: bajos, como en el caso de las in fecciones c¡rtáneas sin reaccio¡es fet lesi medios, en cualquier lugar de la zona quirurgica superficial, conreaccionesfebriles; allo\ o grave\. en inleccrone\ de caviJade'. centros nervio\L's, vrsceras y medula ósea Por lo que respecta a las intervencion es ono Édicas, el riesgo mayor se establece cuando se presenta osteomielitis en los huesos largos' u ot¡o tipo deinfección en huesos de otra natu-

Los pronósticos acerca de las infecciones pueden ser: grave funcional y grave vital, o grave funcional con Ér'dida de algún miembro o parte de la estructura esqLrelética. El agente más común que interv¡ene en este tipo de infecc¡ones €s el es¡afilococo dorado

delque. como es sabido. hr! cepas allJmente re<jsiente. a 13 penicilinc y a olros ¡rntibióúco: lgualmente se ha¡ encontrado levaduras. hongos y, ajgunas veces, virus asoc¡ados. El origen de las infecciones quilrlrsic¿s, cn general, está en pequeños o gr¿ndes descuidos en la esterilización de instrumentos, material quiruryico. material de curaciones, guantes. ropa Jel cir uj¿no ) :.yudanIe\' u.í como quiro fanos y muebles que no se someten liecuentemente a limpieza y desinfección. Otra de las

fuentes de cont¿r¡inación más comunes son las secreciores bucales y nasales del cirujano

aermencs de conramin¡crdn de ht heridn\ qüir. en faringe y fo"as na\ale\ del per \onál

-ru'gi.

que interviene en cl acto qujmrgico, en lorma

saprófita o no virulenta; tales gérmenes se vLlelven virulentos al tener o con las heridas, por lo que muchos cirüjanos utilizan con su personal doble cubrebocas. Cuando por desgracia llega a infectarse una herida quinirgica, corstituye un desprestigio para el cirujano y grave nesgo para la vida del pacienteSiempre se debe tenerpresente que "ungramo rlc prevención vale más que on k¡logramo de curación". RFCOM}:NDACIONES PARA EVI I AR L^S INFECCIO¡"ES

L Leer cuidadosamente el €apítulo de asepsia en Técnica quirurgica. 2. Cuando sea posible, utilizar doble cubre-

bocas por todo el persónal del quirófano. 3. Si lá intervención se prolonga más de dos hom(. el crruiano <us ryudsn(es ,leberán qurlirrsc los guantes 'y las bahs. lav¡rsc nuevamenle las manos. y volve.sc a colocar balas y guanter estériles. 4. I u\ c,'n"lizacion.s rpi,rrot ) venJajes utilizados en la curación posoperatoria no se deben dejar en las cubelas dcl quirófano o salas de curaciones, sino qLre se co¡ocarán en una bolsa de plástico p¿ra env¡arlos al i¡cjnemdor. lgIálmenle \e hard con las pare\ 3n¿tómica\

oue se desDrendan o eliminen quirúrgicaiomaran lo. mue\lra\ de labor¿¡o menre. y 'e 400

--!

Enorcs ea onopedia

rio

I

fonnu

¿e

er¡t.l.las

¿10¡

necesarias fuera del quirófano, antes de

e¡'viarlas a la incincración.

Trctuüí(nto ¿e la osteomielítis !.1e ottús it{e(íot1es oftop¿dies El Dr. Eduard L. Compcre informr que des1962 se estableció con éxiro el tratrmienlo

de

o\lcomielilis y hur.ú piógeno posoperrlorr, e infeccione\ arliculJres. mcdr:,nte pertir\ion prolongadr de_las herid¡s con solución qüe cr\nliene un detergenre irni\intco ! unú u mas Lrn¡ihidlico<. Lr mrlor prrrc dÉ I:rs hrcrcnil\ cullivad¡,s de c\tr\ hefidLr\ lucron cepi. rc,i\\je

lentes de eslafi¡ococo. La función del derergente. en el tr-nt¿rmienro

tópico de las infecc¡ones. ha sido csrudi¿rda por v.rrio\ aul,,re\. segri4 \cn¡rll el Dr. ( ,,mf(re: demo\rrnron qu( el láviJ,t con Alevaire, Jelergenr! liSero. rnhibe o e\ il3 lJ lormJcion de penicilinasa. favorece la etiminación de los tejidos necrosados, es un humedecedor muc(F lítico y así pernire que los ¿ntibióricos alcan,

cen la. br(teria\ que de

o

a

EI tratamiento por perfusión sostenida desgraciadamente no es fácil lograr en nueslros pacientes de especies pequeñas, como peno

y aato, por Io dificil que es martenerlos una misma posició¡ por más de

2.1

en

horas; la

instilacjón de las soluciones rcn¡üáque hacersc

con lk mayo' frecuencid posib¡e empte¡ndo jun ro cL'n anlihiori(oi probado\ pu'd ti. cepa\ re\i\lenles. como el Clorpactrn, la [ánamicin o lagentamicina: elprimcro es el má! rccomen dáhle. porquc e\ efica/ cúnrra t., m.r!or Darre Lle las bucteriar y rus e.poror, ir u,. ie',ju, o, ' y hongosLasoluc¡ón detergentc que se denomina AIevaire; por desgracia. se ha rerirado det mcrc¿üo en Estados Unidos. Canadá y México. puede

sub\lilurr\eporl.r\okjrronde Tllo\:lpol.(u)., fórmul¡ e\ la sisurenle: Clicerin¡ (80

ml)

Bicárbonaro de

sodio

100.0 e

,10.0g

I

000 ml llevan 50 ml ¡:lc agüa por la Érdida de ésta durantc la esterilización e¡ aulocl¿ve.

*

R Cnemicál Co., lrvinslo. on Hudso., N,

31.1 .

Forma de hacer csta sotución:

l. Agrésuese e¡ Tyloxapol a la eticerina 2. D;ue-lvasc el bíca;á"*. i.-."¿i" .' l" mitad del agua_ 3. Agítese bien para hacér Ia solución. 4. AsÉgucse el resro d€t agu¡. 5. Esterilícese en autoc¡ave a 120.C duranre 2U

minutos.

Para hacer esra solución utilícense boteltas rcsistentcs a los álcalis para evirar ia intcraecion del bjcarhonaro de .odio sobte el udr iú que produce un precipitado.

con c\ra \olucion re irng a td herida, .i

cs posible dos o tres veces al día. Antes de iniciar los traram¡enros locales de

Io\ hueso\ Inleclado.. no se lrcon.ejá a¡l,cul anlibiótico\ IL'Lales o prrenrer.,tc, \in h.,.Hr

la prueba de laboratorio denominada antibioricograma. para no crear o dumentar la resistencia de los sermenes existentcs con antibióticos

El tratamienllj local de las inlecciones ¡os huesos represenra el 80 por I00 miento sistémico el 20 Dor tm.

)

de

el lrara-

To,i.¡: l¡: herLl¡s rnfecu.lrr. de to, huesos Jcben c¡n¿liz¡r.e con s¡,nd(,< de pta\lrco nr, ¡rogen,' mullinerfor"da\ {Jc I mm Jc diiimerl1,l y cn i¡io dc que nu.e Jispongr Lle e\tc m:,teriLrl dehc sub\ri(uir\c pñr rrs¿ c\1érit. Aplica]. por vía intramuscular los ánribióri cos que son r€comendados por el antibiotico_

r\gu. d€slilada csterilizada I 050.0 nt

Cada

¡'i*ura

y.,

grama. Fn la prd( licá hemos en(Lrntrido que ta comhinac¡on con \ullanilámidar ¡ur via end,,r eno !. paf¡ e,te ripo de infeccrone\ \ otra\ cru\á-

o¿\ por ge rmencs grampo\ rvo\ y grámncg ti_ vos. es altamente eficaz. En nuesrru prácrica

q2

T¿nas de teréutica qunúryica

clínica utilizamos Sulmet* al 25 por l0O, que es una \ulfadimelilpir¡midina sódica de baja toxicidad aplicada en las dosis convenientes. de la cual utiüzamos I ml por cada 5 Kg de peso, hasta 15 Kg; de 15 a 15 Kg. 3 ml, y de 35 a 65 Kg, de 4 a 5 mli estas últ¡mas dosis son totales por paciente y 24 horas. El lraramiento lo empleamos por tres días consecutivos por vía intravenosa. y según la persistenc¡a de Ia infección y la fiebre, Ias disminuimos o las soslenemos en aplicaciones

menta por la movilidad incontrolable de cani nos y felinos. En la figura 33-l se señalan los sitios que deben protegerse con guata, por seren los que más frecuentemente se producen escaras ne-

con menor frecuencia. considerando siempre el factor tolerancia individual de los

cación de los tejidos si oportunamente no se toman las medidas necesarias. Para t¡l objeto, como ya se ha explicado, cualquiera que sea ¡a región inlervenida en el miembro deben inmovilizarse todas las articulaciones delmismo hasta donde Ias circunstancias lo permitan, para evitar rot¿ciones y d€s-

enfermos,

Dolor y necrosis por presión de .paratos ext€rnoc

cróticas. Al colocar aparatos externos, también debe preverse la compresión de arterias. venas y nervios, ya sea por una presión ¡nadecuada del aparato o por extravasación sefosa de las heridas. dando por resultado unagrave mortifi-

plazamientos de los extremos fra€turados o lu-

Los apa¡atos externos de yeso o de fibra

xados, dej¡ndo siempre libres los dedos, en

parainmovilizarlas extremidades de\pués de una inrervención quirurgF ca. con bastanle frecuencia producen dolor y escaras necróticas en los sitios prominentes donde las estructum\ óseas \olamenle es(an recubiertas por fascia y piel, y en las regiones

los cuales, si existe algún problema circulatoo, se produce edema. lo que obliga de i!mediato a abrir el aparato con Ia sieira de Stryker en toda su longitud, y volverlo a cerrar con menos presión empleando rira\ de tela adhe\i va en forma circular para no aumentar el p€so del mismo si se agrcga más y€so. Cuando no se toma esta medida oportunamente, los dedos y otras partes del miembro se gangrenan por falta de circulación, complicación muy grave.

de v idrio (Sanofract)

blandas del organismo donde se apoyan o sos_ tienen los sopones de dichos aparatos. Esta es una complicación que, si no se toman las medidas oportunas, además deproducir doIor e incomodidad, con sumafrecuencia puede acompañarse de infección. producie¡do reac-

ciones febriles, anorexia y secreciones que manchan ¡os aparatos. lo cual hace dudar al cirujano acerca de si dichos problema\ provienen de la zona quiniraica o son s€cundarios;

sólo con la abertura o la supresión del material utilizado se puede definir la situación. Estaes una complicac¡órque sepuede evitar protegiendo debidamente con guata las salientes óseas o regiones prom¡nentes susceptjbles de mayor presión del aparato, presión que au-

i

Labor.rorios Cya¡rnid. México. tt. F.

BIBLIOGRAFIA

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liUrosmvz.ElógsPot'conr'

l-ibrosmvz'blogspot.cont'

lndice alfabético

cors¡deracioncs .nalónic¿s,

ABDoMiNAL, pare¡j. su¡u!a

cn lorma de 8 para cerar.

instrumcnral pa¡d, l0

1t-72

en equinos. bovinos, porcinos. caninós y ieli nos. 99

Accid€r¡es y coñplicaciones en la aneresia €pidural. 73 Acido polislicólico. marerial pan su

tu¡6

hecho

con,9l

ist.ación de elecúóhos como medid! complcmeniaria de¡ ¡.atamiemo quiniF

glco. I ¡Gll

pab€llón de la oreja en peÍos. Ú1 Analgesi¿, periodo de. 48

ll?

Anas¡oñosis terminolcrninal en resección

inlesli¡ale¡

rros, 164

169

bulbar. periodo de,,l9 con. barbitúricos, 5(!5l clo.oformo oélcr. periodosde la.

cons €raciones senerales.

carnivo.os,'ll

Alise, pinas dc. 26?. ?6li Alojanienro. de los animal€s- condi

.iones del- duran¡e

el

preop€ratorio. l6 y patio de ejercicio para. s¡andes

4?

con anesÉsicos fiios.5l epidural, dccidenles y complic¡cio-

lécnica d€ la inyección para. general, definición de. 4ó

anpuración ¡jel pabe'

cióf endo¡¡qucal

llón dc

bovinos

l oreja y la e! lremidadc¡udalendii€¡enres r¡zas de peÍos.

.18

de

micñblo, ante!ior J. po{erior

!. l:8 boYims. :lt

.n iupl.men¡dios ¿n p¿ros. ri¡a en. lll-117

7l

por inha¡ación mediantc inlub¡-

esté-

¿\tr¿oid:J.!Jd¡l en caninos. ins -¡Jr¿¡Él pán. :10

.ir¿E¿!.l¡ I I f.il nientr.¡! -::a¡. i 4.r.nordel F- ::l:l-

y por inhalación, 5l sobredosificación, neddas que de ben eúplearse en caso

,

de la resión ope¡ato.ia, 8:-85 Apositos y v€ndaj€s, €mpleo de, l+15 Anicülación melatarsofulánsica, 219

Asnos. orqriectoúía en. 184-187 Atraunár¡cas. aeujas, 92

Auricúlar. hematoma. 155-158

cn

equinos. 6l-

ind!cción (e l¡. por inr!bhon cn' dorrúqucalcn ho!i¡osy

134

Aopu¡áción de, dcdos. bloqueo

Anestésico(a)(s), empleo de,seell¡ las especies, 52 Itos. enpleo de. etapas y pe.iodos

del nervio l¡g.iúal. 71. ?,1 enelperro, elapas y p.riodos de la.

especies. .ll 43 pequcñ¿s espccics.-11 American kennek Club- eslándares depe.fección de . pdra

l

ovinos y caprinos. 60

pe

I

Asuj¡s arÉuñíicas,92 Aliñe ación. imtodancia de Ia. en cirugia.43 Alinenlos que no dcben suministruse a los

supcrfic¡alo por co¡tacro, 74-?5 récñicas para aplicación'le. 5l-61 cn, bovinos,6l-61

tiempos,ll1-218

Ayunó, divcnos riposde, según l¡e$ p.cie y el ripo de inrcr

!cnción.l?-38

cq!inos,6?-69 BANQU¡LLO de m.t¡l pa¡a quiRifa, .n ¡crvi.s de otr.s resnhes del ors¡nis'no.7l-74 via inrr¡ñuscular,55 quinr8ica. fasc nedular o de,49

Aarbiúricos, ¡nesresi¡ con, 50-51 B¡la para cnl¡8iá. descnpción dc la,

l6

B¿o del perro,

descripción án¡ró

mica del. 148

co.sid.raciones analónicas. 7t11 .eeion¿l o de conducción. 69 72

40f

Bece¡rcs, espleneclomía.n, l5l-155 Bolásparacirueia, des¡ipción de las.

Librosm\r¿.blogspot.cord'

.10¡ tn¿¡t.ulli1b¿tit. tso!inols). ¡ninul¡crón. ¡e ¡edos cn.

o

ttt

ll rneresia

ll8 ctioló!ico\. ll8

derecho en.

Cor-sulación. l¡scs d¿ l¡. l8 l¡nstornos ¡c l¡. cn cl h.nrhre.

ovrr¡c1u¡ir cn.

csr¿rico\

¿ .¡,i

ri,

Btrl o(\) ¡e

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Il

r'rn nrrr

cuel|) Cind¡i(nr

cl:iri.d.

¡ t¡ ¡enos. lr!9-

.rl (\)trrhcl¡n. ¡.si1l.únn1 ¡c, on dile rcfrcs cstccie\. ,1N

(

d,q!ie.()trrir ¿n. ^BALLOS.r8i

Cr¿ri¡. pcn.\ d¡. \ ¡.n.

Ll¡

¿1.

(r¡ninor orquieclomia eo. l8i l8l

y f¿lldos. hi{¿re.tiJ¡i¡ r.ral d.. l0t.lil9 Caprin.\..v,roi ! la,\ inot. orquiec rllJ

Carníloi.s. ¿llmcnros quc no dch.n sumini rar. ¡ lü. ll

poro\. ll.1

L.

¿n

ir.ntn

dc

Lle

lli

Carreras par¡ sunnie:. dcs.i

rn¡10¡i¡ csquc ,iri.¡ prr¡ r¡e\ ¡rDin.r \ ri'ln¡\.

ll¡

l¡\, ll

ról¡no.

Co¡rrnre\

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dile.enres

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es¡eci¡1. ¡rsúum¿n¡¡l p¡r¡.

r

r0 rl

.n.¡

a*,

l¡D. llt.l

e hih¡n]o nrtr. 187

l:l

li$rlerillxs pnr¡ qüiróf.no.,lc\.lr) eión . hr. ll Esplcn¿cro.ri¡ c . bovin¡\.¡óvenes.

pc

c.loc..ión ¡e l¡. 8.1 Ereriliración. ¡e solucion¿r.d ¡ub Esré.i1. rop¡.

Crr¡eoroñí! en c¿n;nos.

pon)peqkrios. 40 ,1¡ Íe ) posopci¡toi¡x.

rr¡.0'.\.

'rlerirl

¡$nrúr

(¡c

L\)silicr.ór ci

l,r

77

sobsran.i¡s ¡ttrimi.¡s- 79

¡ ¡resió¡ -i6 i9 hst¿ri.!s operaciones. ll7-119 É:rer

I

1.17

Cu¡Ito pcriodo dc l¡¡ncfcsia. ¡rúli sh bulb,r o.,19 Cúbiro. rli¡iisis ¡c. fractur¡s com¡le r¡s ¡id. llit Cubreboca. dcs.rit.úr dcl. 15 Cunl¡dos. durante la opei¡ción. r9 (

cla\e. 76

qunnrgico pa.a.

Cofil. r.sccclón. cn clnü¡os, lll

Duvd. ¡rnrr¡r.

g.ncral. iDrru'ncnr¡l Prr¡. 19 Cbroturmo. erap!\ I r..ri.d.r de l¡

¡n.sr.\id con.

l!trind\ (c¡b¡ln).

n¡r¡. 7l-

Erómaso ¿ int.stino. instrumenral

cuatro fases de la.,1l Coopcr. ,cui¡ de. 301. 105. :l8l

Dier¡.

str\ híbriJos. l9l

td$cro.. l3li. lll9

ln r¡y.ccnin

lapo¡ Je ag!¡

¡ninrales.:18

ll

clorolormo. p¡.cuNore\ dc la anestesia quinlr-!ic¡. 4¡l

r:rri'!!ción

del bazo cñ

¡rdo\.

FARABE\F. sep¡ra¡ores de.

148

14?.

:r¡1. 19.1.196

l¡se ñe ular o ¡e aneresia quirúr. :16-{,1

p¡r¡.

ll

l5

Felinos. orquic.tonria ¿n. 177 180 Fénrur. irrcrufui di!fisa¡¡s de. 1,19

Fractur^r. com¡lct s de ¡iiifisis

de

cúbito y ¡¡d0. 118

l:und¡. ¡c\critci()n dc la.

\l{o::l

p¡'¡ mc{

l¡ r¡rrorir oJoo¡\ ¡c os. ll¡,1

CAS^S \iD hil!\. c.nl!..nñ ¡lc

ane\rerin erniur¡1.

Cr\rr¡i¡tro¡¡D.rnr.,ir en pcrD\.

ror¡ir en

¡e\vi¡.ióD.. l

¡.

lll lll

heDálicas

DIil)()S tlerienl{ios cr n¿n¡5. r ¡ r¡.ión ¿slélicr Ll.. ¡)cIr . o.\.irr!nid. ncrn,do ¡c. a8 l)rcr.\i\. id\(¡r {fr¡l t n. l(l l)i,¡lr¡sritni.¡. b!ni¡. 0()

lll

Oo\i.i(rn.\. :l:1. I13. Il'). l.Ji Cirusi¡. Jr p.n..

r¿cnicr

Concicnci¡ ¡lt.r¡d¡..lli Co¡ducla del p.rsondl den¡o dclqri-

Ccsti¡e¡. o¡.r¡.ió¡r. l(r9 resi¡ idnrrl

¡e.

Con! cccn.i¡ en el pos.p!¡¡rori..

llr

CaróliJ¡ priinltl\r. llrrdur.

l¡\.

mlner¡ cor'r.r¡ dc dobl¡r

1

Ct rro qni.ú¡sic.. iorrunr.n¡al ¡e.

e lllr

.onrFlic¡cioncs.71

c¡mFo.ll

C¡¡bies de 4uj¡s IrruDári.¡i. tl C¡nrisr d¿ qun¡lrno. ¡r.\cripció¡ d.

b'nrr

vrr ¡lc rJminisri¿rción.,17

(oorpr.srs. dc\crincnnr Ll!

lll

¡.djr\

d ful, nc!tcsi¡. ¡c.iL1.nrc! t

op.hcióD..\Ár.!. l:lr

rcnid('

nú¡rcrd

nrcdi¡n¡..66.69

I':p

cdrnLco do.

¿sr¿riLl2rr,..D-

¡¡ h\, ls uno. )¡¡.r¡ d¿ rr¡shr

úbrción. en bo!inos

equinos- ¡nesresi¡ 3c-

ner¡l p.r inhrlr.ión

Fnr?

s¡¡ndcs cspecles. l5 \lccl(,i1in fLbschsr dcfondo

I ..of()nric¡s

úrsiro. :l¡

i

I

lin¿\

n.ndt!¡ir ¿¡. l5i li,

-(i.o_ t10

19

qúirú¡sico ¡e s¡andcs

hulc\nr rr. ¡escripción dul-

le8.:()¡

c\c..ión ¡¡ cr¡'n.\

del rraranriento
.p.rr.nJn cesaren en. :r7

ll(i/rl frrr

Elecl¡óhor. ¡dmnr¡t¡.nin de como

( olchóñ ¡c. derribo p¡ia ti¡r¡nricnto especjes.

Bov nos.

con.

medida con¡plcnreir.ria

¡cl rercio nre¡n, ¡el nrerxl¡rsi¡no ¡nlcccdcolcs.

¡tcr. pctudos ¡e

l4l. l,l5

EBULLICION. c{eriliz¡ción p.r.

79

Eda¡delann¡¡1,i porran.i¡d¿l¡... clrueia.16

Fl¡l¡crción qui.úr8ica. operacione\ con fines de. 140

li\.

C¡ir(i). \irh.rón údomid¡l tl¡ l(\ ¡iion¿s.n ¿1. ll.l ! pen. c.,¡cr¡ridilr ¡c los ovrrios dc. l9l l9i ClAli. sierm dc. l¡?. 15l Co.r.

¡te

qun¡la¡o. ¡escripcn

¡l¿1.

tibrosmvablogspoTcoF

qF

Gnrdes esrecies. alojamiento y painducción de l¿ anesrcsia por.6119 \IANDIBULAR. qu¡re salilal_ t¡O. tios de ejcrcicio pa¡a. Inyeccioncs, insr.umenlat par¡_ lO ]st 42 4l Uanipulación delicada de tejidos_ n\rnn€nlal qü'ru¡srco pr¡ .8 ¡0G10, ñELL,i. pin/l\ ue. lrü, ¿82, 28¿, :' 294 t¡t m¿ncra Jccoloc¿.lu!. en l¿c¿ er¡ Ker¿lcr. cnen¡\tco. dph(¿cio¡ inrra tl-:4 ñoft ifi.aciór por rraumatismos. HEñ{Olrll.IAS cn el hoñbrc.

caractcrñli.as y vcntd¡s. 55 insc¡sibili¡rd ah¡mcnle satisfdcrória.55

39

por. caulcriza.ión.89

liirschner, .lavo dc. 371, 174 Koch$. pinzas dc. 142. 141, 169, l8t. 3i3. t3l linoNlcs, tócnic¡ de, t94

ljibrido mular. oqui€cbmia en.

18.1-

Hifercctoñtu rolll c¡ c ninos y lcti,

nos.l0l,l(r, Hoja quirúrsica.

iúr,¡iancia

de l¡..16

IDIOSINCRASIA del aninral. inrpor lancia de la. en cúuAí¡.

lndlcció¡

l.

de

¡-ACRIMAL, ner!io. aneslesi! dct. 13-74

L¡p¡roromí¡, ¿nlerouorbilicat pará lcla ¿ la úllina corilt,. en la rcCión hipocondrial. para.olecisrcc to¡rírenpcrrós. t69-t7l later , izquierd¡ (fosa p¿¡alum-

bat. en bovinos

(bcce

flot_ l5l-t55

anesresia. pénodo de.

.a por irlubación endo¡raqDeal, en bovi.os y equinos. 67

resión ante.io. dc

p.ác(icas qüirúrcicas.

l]2-r23 Instrumental quinirsico, de. campo.

t8 cirueía. especial. 10.

fosa pa-

,¡lumba. e¡ bovinos, 155-159

sección inlerinatcn pe r¡os, ¡6416,1

pam la esplenecromia peíos, 148

en

t

caninos. t9t-

romia lotalen clninos y

par¡, ampütación de mieñbros, t0

fclinos,20t-l04 l,igadura d¿ th carótida primiti!a cn

¡ohia,

32

reral por inhal¡ción ncdi¿nre, 63-ó8

especi.s. t5-t7

ll

lequenas especics.

pa.a instrumcnra¡, t7 scrvicio del anesleshr¡. t9 rÜcras de, i68. 288, 295, 297, 182, para g¡anLl€s especies.

t8 Máodo paradete.toinarcl i¡empo de

henoffa8ia y coagula Michcl. túeras de. 116.ll7

111-411

Munores, formaciór dc, una vez hecfi¿ ¡a sección rte ¡os tiB¡meúros ancho y redo.do en hisrerectonia tolal en caninos y felinos. 205-207

petrbs, 144- t4? LirañentoG), ¡ncho y Édondo. sección de los. yfo¡mációr de muñoicsenhisrerec-

lomÍa totrl en cárinos y felinos, 205-20t

lrepa¡ación de cÉreo y cranco, Inlrañedu¡a.es, clavos, ticn¡c¡ de ta extracción de, 116 lntraouscular, aneslesia por via, 5J ¡ntübación efdotráqueal, en bovinos y equinos, áneslesia ge-

anesr¡sicá. 5l Mesa. dc ope.¿ciones p¡ra. grandcs

Llobiliário dc qüirólanos t7 tl Movil¡dad. supr€sión ircompleta de la, con elanefésico Ke-

ünbilicop¡jbic., para hisrere.

costat.l0

de súbredos¡tic.ción

en el músculo .ecro izquie.do

felinos

resección

Mcdidasquc deb€¡cñ¡lersc cn caso

Mieobrcs antcrior y pore.io. det perro. anputación dc tos

umb¡lical. para ovariectodía en

ovariecromia en bov¡nos, 12

Itlcdicina y ci¡trgia znor¿o icrs,conro ¡cnoúinNión correcta,

media, anleroumbilicat. Esión hi po.ondria¡ en perros. t59-t64

ll

cróm¿go e int€slino. l2 gr¡ndes especics. l0

t0?,10¡t

M¡reri.l rrie cur¡cioncs. ll-15

381 ta

posunbilicalen los reclos. cn re

Inslruclivo püa el personál er las

pi¡zañicnro. ¡(r8-l09

scnara.ión de rejidos incidirlos,

Liñpica

s€ncral ¡je ¡os ánimalcsqüe van ¿ seroperados, j6

I¡cales paÉ la recuperación en posopcrarorio,40 Lownan, pinz6 de.

l4l,

153

NECROPS¡AS, I2J-126 Ncfrecromía tombar e¡ perros, I?1. t17

Nedioc), an.sresia por i¡ültncióo €n, d€ ot.as

r€eio¡csdcl o.C¡risño,73-74 ¡a8¡¡máI, aneslés¡a d€l_ 7l-74

planla. deslesia de¡.

22R

No.m¿s, de al¡nenr&ión de acü¿rd. co¡ ¡á consduc¡ón an¿,

tomofisio¡ósica del aninal,

43

4m

In¿¡.e afabéti.a)

Nomhs, fisiolós¡cas qm ban de

'

ralorioé I

se-

Párpado, ietcer, extirpaciór del iejido

' lirfoide hipertrofiado

aüi6e antes d.l p.€ope-

lécnica de ¡a .nucleaión con resección palp.bral, 269

Opdáción(€9. c¡asil¡cación dc, I l6 I

miniatlm, eránddes

histerectomia total en c¿rinós y felino¡,204

ánribiólicos en. l9¡-192 asepria cñ medio ruBl, 192 bacl$iostáticos en. l9l jl92

ll7

que

dc

oÉjd

t3¡

l¡ cducación d.l.ló

prcvia

¡n.tructivop.ra el,

,t

inslrumeñtJ.

Picma

.n

d.. P¡anós

pc.iodo de a¡esrcsia qüi¡úr8¡ca, 43

denpos, I88-lq¡ cebús y sus hturidos, I9l lios de ejerc¡cio párá. Periodo,

Orquieronia, cúacterísricas araré

Po¡¡el¡cólico, á€ido, matenal pam surués h@ho cor. 92

Pequenas especies, alojamie¡to y Fa-

l,l0 c¡idados duBn¡é.39

cudlo, de la

Porc¡¡os, orqui@toúía e¡. !8Gl8l

4l

ánestesia o pa-

rálisis bülbar.49

lécnicás Dan oD€ración cesáreá

2ll ,t0

anestesia. bulbar. 49

117

caprinos, ovinos y boviros,

!, r. r. ,p Ir .,r

l8l.

Prep ac¡ón del cirujano, aJuda¡te e insirunentista pa.a el acro qúinirsico, 8G82

), l8,L¡87

felinos. TT lao pdrcinos. 180- l3l

OropeJi¿. erorescn.

brcsa¡te.iorypósienor y

foma

de evi

larlos. 400

y tráum¿lología,l15

i¡rrru¡enulpáÉ, 3: felinos y cari¡os. 19?,196 Ovarios de. galát pem. cdactcíri, cas anaiómicas. 192 porc,.os. cúac€ñ cas araronf

v¡ca. caracte.ísli.as ¡n¡lónicas-

Primerc y

*g¡ndo, planos,

p..iodo de

.olecisleclomía subserosa de fo.do a cuello en. I69172 de, comp!óí¿. esLi.darcs de !Erléoción

er qu.

e¡co'le

de orcjas

se basan

ycola,

PABELLON de l¡ oreja, anputacióú ¡

27,lll

quinif¡¡o, d€scrip.ión d.l, ¡

Parálisis bülbü o cuaro pcriodo de lá anesrésia, ¿9

del rér@r anesresia

qu¡¡irs¡ca, 4¡¿9 la cirusía. 45- l l5 Pulmo¡ar, ¡óbu¡o, rcsecció¡ del, en

Princioios básicos d€

@ninos, 243

Pule yprcsió. a¡t de,

.

Éal,

cüacte¡íslica

cr cl pr¡ñer plaro

d€l ¡e¡cer pe¡iodo de anesl.s¡a quirurgica, 49

Pulv.riz¿ciones de malc¡ial plásti@ estéril par¡ prcl.g.r hc-

rid¡s,

35

p¡esa, erándáres de pcrf€cció¡

qle sc basan.l cori. dc or€i¡s y cola. 134.

€n

de orc.iás y co¡a,

l3a

.splén.cloní¡ er, ¡48151 etápas y periodos de la á¡eltesiá conclo¡oformoen€1,J0 gslroduodenostomia en, 159-164 jóv€nes (cachorot, añpulación de la

extenidád caüdal en.

ll-t3l

QUIROFANO(S). ¡b¡.do, t3 conducra

¡35

rrabqjo, esúánda.és de pcrfección en quó sé basan elcofle

t98.l0t

del. en €l p€rrc,

del.212-227 esrélica de dedos suplenertúios

en. t33-t36

distribuc¡ón de ld fEcru¡as.124 Ovariecromía e¡. bovinos. 19&201

Pán1alóú d€

lercer. de anestesi¡ quinj.eica, 49 Percné, f.áciuras diaf sarias dc, 362

PerrcG), ¿úpulación. de los mien-

Dorcj¡os, l9Gl98

hi

cor cloroforno o éter, 49-50 delino o exciláción.,13

r82

equinos (caballo. asno e híb¡ido

dll

e¡.

PosopeF¡orio(s), cuid¡dos, 4G44 l@ales paÉ la recupeÉc¡ó¡ en el,

m¡cas de los bsliculos,

Lr(

236

pnm.rc y sgundo de¡ tercer

preanesresia, 188

sütu¡?s. 188

con fines de educacid quin¡rs¡ca,

eú las prácticas

quin¡rgicas. 122-123 bovino- corte l¡ansve¡sál

¡AR

posiciores, 189

ll?

resladá o clásica,

l2l.l2l

qu¡¡5fano,

.¡cúsado d.l ñ¡iejo d. a¡imales, .obj.ro de

anestéria. 133 asepsiadel prepucio, lE8

.

y @la, I l4

F¡qrcosloñia cn, 140-143 Pcrsonal. @¡ducr¡ d.l. deñrtu del

hisienc. l9l hisloria. 187

¡o, resladd o de g.rio, l¡7 lrSentc o d. rieñ@, ll7

perfección

b.san cl corte

llón dc l¿ orcj¡en, 127-

.

bovinos para det€cr¡r

elencnralo s¡mpl.,

de

s

er

¡etectomia lumbár.n. l7l-l?? lanica d. la amprtac¡ó¡ del p¿be-

Pelviano, miembro,149 Pér.. ¿esviación quirureic! del. cn,

l?

en,

t44t47

del. 259 Pedicúló ovárico, fo.naciói del, en

37

OCULAR, globo, luxación del, 266

complicadá.

l¡gduñ de csótida priniriva

d.l pc.sofal d.ñró

del,

t2t-t23 Pá8, sÉúdes.sD€c¡.s, lGl3 p€qüeid csp.cies. l0l2 Quirúrsico(¡Xs), hojs d. datos, ob-

jéio de, I23

p.ácl¡cas, ¡úsrrudivo pa¡a el p€rsonal .n ld, l22,l2l récnicas, esp€cisl.s. 127

Ieri¡iúolqía énpleada .n,

Lo6

dé rer¿pÉutica,

¡3

116

Rr

In¿¡.?

fhctum conpteias sis de.lt8 R¿Cuidea. d.sresia,tl RADIO.

34 71

de diáfi-

(octave. 73

conside¡ac¡ones a¡atóm¡cas 7t-72 Razas de penos a tos que se tes am-

püta et pabe¡tór de Is or.ja y ¡a extr€ñjdad

t27_

caudal,

Soluciones. esteriiización de. en au-

¡l4t lJ

RecüpeÉcióo er cl posopérarorio. toca¡cs pará ta. 40 Rceión, comcal. a¡atomís dc ta. r36 op€raioria. an¡irepsia de la, 82-E4 Resiona¡ o dc cord¡eión. a¡csr.sia.

3?ó

:84, 358. 359.ló¡,368,

l?t,

372,373. 38¿, t96.

39E

Sryker, siera de, 384,39ó.402 Subl¡neual, quisle sativat. 276

Subñaxjl¿r, q!isre sütival, 2?6 SururaG), 90- t05

co¡sidchcioncs an¿rómic¿s. 70 Rcsecció¡1 cos¡at,

l16,t 19 estétic¿ de cu€¡¡os en bov¡nos. in$

il

truneniál pa6,32 iú¡esrin¿l en perrcs, r64-tó9 Resena de

loi enfe¡úos, impo.lancia de ¡a. 16

Riñón del pem, cdcterísl¡cas anaónicas del. t7:l

Roñpún, lmnquitianre. 63 eñFleo y dos¡ficacióú e¡. 6óv; can¡nos. 66

de, Con¡ell. I0t-

l" 19

úedidas de precaüción,

6j

tipo de op€.¡cjo¡es en que

s€

eDp¡ea, 65 Ropa. del pebos¿t que iniervi€nc en el ácb quini¡aico, 25-?8 esléri¡, co¡ftrció. de la R,r qüe x €ñpleaen e¡ actoquinirsico.

inledump¡'jas o aisladás. 9j-99 nane.¿ de, ánudarel na¡eriat de. 95 enhébra¡ la asujá, 95

l¡0.¡13 de, anpu¡ación de, exrrenidad

porerior ¡jel pero. 225p217 pabelló¡ de ta oreia en peros, t27

t3l

colecisrectomía súbserosa en p€

rros. ¡ó9-t72

esple.€clomí¿ en, beceúos. l5l-t55

hisler.ctonía lotal en carinos y SABANA abicn¿, des.ripción de

ra,

21

m¡rch comcla d. dobla.

ta. 22

Sécción de. Iig¡menlos ancho y r€_

do¡do

.¡

hhtcrecro;ía torat e. ca¡jnos y fcli, ¡os. 205,20t vagi@

er hisrerectonía toraten

. l¡¡os

fe_

y caúinos, 207,209

Sobredosificación ¿n.st¿sica, médidas qle debe¡ emplqBe .n ce d€. 5t

Shem,pleade,3ót

6{)

pri.cipios aencdles de_ 5-44 lermi¡oloeia empleóda en, 116 Tc¡a adhesiva (espará¡jmpo), caracre-

ístic¿s que ha de tene¡

ta,3l

qu¡nírgicas. 49

TECNICA(S). complenenrarias,

east¡oduodenoromía en pertus, t59-t64

insFuD.ntat púa. l2

J5

cr, bovinos.6t-62

Temp€ÉluÉ, d¡ninución de lá. dnranre Iá s interenc ione s

poraa8ujas,9495

¡9-28

Rumenoionía. e¡ bovi¡os, t5J

par¡ l¿ aplicación dc ancstcsia.5l_

r27_l I ¡

227-127

IJ

t59 traqueostomía e¡ p€rros. ¡40-t43

104

caüdal en perrcs jóvenes. r3l 133,134¡j5 mieñbro. anterior det perro.

2

intesti¡at en F€rrcs, t6.4-¡69

rünenolomí. en bovinos. t55-

porcinos.60,6¡ quin¡rsica{s), defi niciór, 6-9 Técn jca(s). quini.sica(s), espéció¡es,

i6¡¡uñ.¡¡at paÉ.

¡éticos y econóúicos.

.

ovims y.¡p¡inos,

l0 dc cuemos en bovi.os con tircs €s-

20r

felinos y can¡nos. t92,¡96 porcinos, l96.l9A

c¿ni¡os.56-ó0 .quinos.62-67

(9-11

I

ovariecromía en, bovinos. 198-

Soporle Dara laeana¡os. 2t Stader. férula de. 148, j7t. t74. l?5 Steirmsnn, ctavo de. 172. 274. t75

alfab¿¡ico q7

felinos.20¡-209 iny¿cción par¡ ancsr.sia épidu-

t.t,72-73 ¡igadur¡ de ¡á carótj¡la primi!iva

.ñ perbs,

¡44- t4?

.eftectomí¡ tumba¡ en p€rrcs, 111-111

orqu¡etoóia en, canj¡os. l80 caprinos, ovinos y boli¡os.

Tercer pe.iodo de adestesia qüitur, eica.49

Terminolosia empfeada en réc¡ica quini.gica, Il6-tr7 Terieñ. eslí¡d es de perfeción en q¡e se basan elcorte de orcjas y ota de tos. t:1,1 Testicu¡os. cdacre.isticas anatóña cas de tos, ¡98 Thotus. féflla d€. 12? Tib¡a. f.¡ctums di¿fisdias de. 36: Tienpo de hemrraeia y coagutación, 38

Toall¿s pala eloperador, ayudánre e insrrunenüsra, descrip_ ción d€ l¿s- 24 ToÉcico. ñiemb¡o. 33t

Tomiqlel€. rcgióñ y sjrio dc a¡licación d.¡, .squcña de, 230

Torundas d€. a¡sodón, confección de. 12

g¡s¿, confecció¡ d€.32

T6nquili¿n¡es, dcf¡ni.iór de, éopleo de, c¡ ¿nio¿les,4?

Tr¡nsfus¡ór coño nedida compl€-

úe¡taria del

. mierro It0 ttl

l8t_¡84

equióos (cába[o, ásno e híbrido Dü¡¿d, t84-¡87

47-48

trál¿_

quirú.sico,

Tranvet, fárnaco, dosificació. d€,

.

s.gún tas dif.edres

tÉci.si ¡a

s-

*

.'

, )40E I

I

lndi.¿ alfabético -

r¡nrer. f¡rmaco. fórmul¡ qritr:. J,

Utero de caninos yfelinos, caracteís,

inodo dé acc¡ón, llE

lTraqueo;romia. €n. p€roi, -a0.

'

I

UMBILICAL, bernia,287

,a14:

irsirumerlal paÉ,

ticas analómicas del,

'rl,

20t

l0

'Traüóatoloaia y ortopcdiá., llJ i¡epán¡ción ¿raneará. 24" ¡rf¡umertal pa¡a. 3! Trozos de sasa. conl¡cción d{ Ji.33.

.,

vAGINA. sección dc la, e¡ histerec-

'

roñía tótalen caninos y feljnos;207 Vasos grucsos. lighdurá d€, 144.14?. t4ll

34

i

apa¡ato de, 54 Veterinari¡, deñn¡ción d€, 6 mol¡vos par¿ abardora. €l término, G9

ZOOTECNICAS, nedici¡a), ciruein, 8

zoorecricoeconónicas, aclivid¿des,

6'

Zoor6nk¡a, ñédico vererina¡io, 7

23053,

.'

1

BA

- r

obr.

r:¡¡!,

ú

se

loa

rcrnnró de impnmir el dia 14 de abril de dler€s Pubünex, S. ,{., Óalz Sú l¡r¿Do

No. 2?9, U. lndusrial, lxtapalapa.

ta

3dición consta de ? 000

eiemplüe

SEGUNDA REIMPRESION

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